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Normas de procedimiento en hemocultivos (página 2)




Enviado por Lic. Eric Caballero J



Partes: 1, 2

  • petequias

  • equimosis (se manifiesta con frecuencia
    con lesiones grandes, planas y purpurinas que no palidecen
    cuando se presionan)

  • gangrena (se presenta con cambios
    tempranos en la extremidades sugiriendo que hay
    disminución o ausencia en el flujo
    sanguínea.

Un examen físico puede
mostrar:

  • Presión sanguínea baja
    (hipotensión)

  • Temperatura corporal baja (hipotermia)
    o fiebre

  • Signos de enfermedades asociadas tales
    como: meningitis, epiglotitis, neumonía, celulitis u
    otras.

Los síntomas clínicos de la
sepsis son debidos a los productos
tóxicos de las bacterias. El
huésped responde a éstos tóxicos o a ambas.
El shock es visto mas comúnmente en septicemia por
Gramnegativos. La porción lípida A de la
endotoxina, la cual está por fuera de la membrana del
lipopolisacarido, inicia la cadena de la reacción,
incluyendo la producción del factor tumor-necrosis ( TNF
), interleucina-1 ( IL-1 ) y la activación del
complemento, lo cual contribuye a la respuesta del shock que se
observa en el paciente.

La Bacteremia, la cual es la presencia de bacterias en
la sangre, puede ser
transitoria, intermitente o continua.

La bacteremia transitoria , es la
presencia de bacterias en la sangre por un periodo de pocos
minutos solamente. Un ejemplo común es la
extracción dental y la cateterización urinaria. La
bacteremia transitoria también está asociada con
focos de infección localizada como la pneumonía por
pneumococos y la pielonefritis.

La bacteremia intermitente es
realmente recurrente y transitoria y característicamente
está asociada a drenaje y abscesos intra-abdominales. Esto
ocurre el inicio de una variedad de infecciones sistémicas
y localizadas. Los cultivos pueden no mostrar la bacteremia, ya
que las mismas pueden ser despejadas del torrente por los
mecanismos de defensa del huésped.

La bacteremia continua, sugiere una
infección severa que ha traspasado las defensas del
huésped. Es característico de infección
intravascular como la endocarditis y la tromboflebitis
supurativa. En pacientes inmunocomprometidos, la bacteremia
continua puede ocurrir de fuente no vascular.

i. Bacteremia Relacionada a Cateter
:

Confirmar que el catéter es la
fuente de la infección de la bacteremia relacionada a
cateter es un tanto difícil. A menudo no hay evidencia en
el sitio de la inserción del cateter y los

organismos implicados son con frecuencia
parte de la flora normal de la piel y
contaminantes comunes de los cultivos de sangre.

El diagnóstico de la bacteremia relacionada a
cateter usualmente consiste en :

• Aislamiento del mismo organismo de
la sangre y del sitio purulento de la inserción del
cateter intravenoso o la punta del cateter.

• Sepsis clínica, resistencia a la
terapia antimicrobiana, que se resuelve con el retiro del
catéter

• Cultivo cuantitativo diferenciado
(diez veces más organismos en sangre obtenida a
través del cateter que de una vena periférica).
Esto tema es muy conflictivo y será desarrollado mas
adelante.

  • El tiempo diferente de positividad para
    el cultivo de sangre a través de la línea y la
    sangre periferica , incubados en sistemas automatizados,
    pueden ser útiles en el diagnóstico de
    bacteremias relacionadas a cateter.

ii. Sepsis en pacientes
inmunocomprometidos :

Los pacientes inmunocomprometidos son
particularmente propensos a infecciones severas en la sangre, que
en muchos casos son la causa de su muerte, debida
a infecciones secundarias.

Los defectos en la fagocitos, el
complemento, la formación del anticuerpo y la inmunidad
mediada por células,
se asocian a menudo a un desorden o a una enfermedad particular
tal como malignidad, síndrome de inmuneodeficiencia
adquirida (SIDA) o anemia
falciforme y en los pacientes que han tenido trasplante del
órgano, terapia inmunosupresora o esteroides. El riesgo de la
infección es más grande en el caso de pacientes con
neutropenia.

En los pacientes immunocomprometidos se da
una alta incidencia de la infección causada por organismos
que son no-virulentos en el huésped normal y que forman
parte de su flora normal. Éstos microorganismos
serían considerados generalmente como contaminantes en el
anfitrión immunocompetente. Ejemplos son los estafilococos
coagulasa negativa, enterococos y estreptococos
viridans.

Los pacientes esplénicos son
susceptibles a septicemia fulminante causada por una variedad de
microorganismos, particularmente bacterias capsuladas tales como
S. pneumoniae, H influenzae y N. meningitides,
pero también organismos menos comunes tales como la
Capnocytophaga sp.

El espectro de los organismos detectados ha
cambiado en años recientes. Esto se debe probablemente a
la duración de la estancia del hospitalaria y un uso
creciente de catéteres venosos centrales ( CVC ) y a los
antibióticos del amplio espectro. Las infecciones
polimicrobianas son más comunes en este grupo de
pacientes. Los aislamientos incluyen :

  • Bacilos Gram-negativos no
    fermentativos

  • Listeria
    monocytogenes

  • Corynebacterium sp

  • Candida sp y otros
    hongos

  • Mycobacterium sp

  • Virus

iii. Endocarditis
infecciosa:

La endocarditis infecciosa es la
infección de las válvulas
del corazón
y/o de otras áreas del endocardio. Ocurre generalmente en
el sitio de una lesión cardiaca o de un defecto
congénito donde hay flujo turbulento de sangre, daño
endocardial y adherencia de plaquetas. Un coágulo de
fibrina es depositado en la superficie endocardial dañada
y se coloniza con los organismos que han entrado en la
circulación sanguínea, formando una vegetación infectada. Las bacterias viables
pueden estar presentes en lo profundo de la vegetación
así como en la superficie, lo que hace el tratamiento
antimicrobiano difícil.

La enfermedad es usualmente clasificada
como "aguda" o "subaguda" en referencia al curso de la enfermedad
no tratada. La endocarditis aguda fue utilizada para describir la
colonización de las válvulas normales del
corazón por bacterias virulentas, que conducen a la
destrucción rápida de la válvula, focos
metastáticos extensos, paro
cardíaco y muerte rápida. La endocarditis subaguda
se refiere a la infección de válvulas anormales por
organismos menos virulentos, a menudo siendo un proceso
insidioso, con focos metastáticos menos
frecuentes.

Colección de
la muestra

i. Momento de la obtención de la muestra.

Se ha documentado que el mejor momento para obtener la
muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico
febril, lo cual fue demostrado por el trabajo de
Thompson y Evans. Dado que no se puede predecir el momento del
pico febril, se recomienda de forma arbitraria obtener tres
hemocultivos en 24 horas, tomados cada 30 a 90 minutos. Si se
trata de un paciente grave, se recomienda obtener los 2 a 3
hemocultivos dentro de un período corto de tiempo e
iniciar precozmente la terapia antimicrobiana.

ii. Toma de muestra :

Se recomienda una limpieza primaria del área a
puncionar con Povidona-Iodada ; luego se quita el exceso del
iodóforo con alcohol al
70%. A continuación se extraen de 5 a 10 ml de sangre si
es un adulto, o de 1 a 5 ml si es un niño, para una
dilución de 1:10 con respecto al medio de cultivo . La
sangre se vierte en el frasco evitando producir hemólisis;
el tapón de caucho debe
desinfectarse previamente con yodo al 1-2%, si se trata de
frascos convencionales. La muestra se envía inmediatamente
al laboratorio de
microbiología, debidamente identificada.
Esto es particularmente importante para el caso de frascos para
sistemas
automatizados, en los que la computadora
requiere hacer una lectura
inicial de los niveles de CO2 en la botella, aunque en ellos
también hay un margen de tiempo para la incubación.
El promedio de muestras es de 2 por paciente en una hora, en
extracciones diferentes.

Para información adicional sobre la
colección de la muestra, recomendamos el Manual de
Colección y Transporte de
Muestras Microbiológicas
del Lic. Eric Caballero
y el Dr. Silvio Vega.

iii. Volumen de la
muestra :

Se considera que el volumen de sangre cultivado, es el
factor más importante para aumentar la sensibilidad de los
hemocultivo. Dado que la mayoría de las bacteremias son de
baja magnitud (< 1 a 10 ufc/ml), a mayor volumen de muestra
obtenido, mayor es la sensibilidad. Se sabe que por cada ml
adicional de muestra que se inocule en la botella, aumenta la
positividad entre un 2 a 5%. Es por esto que la recomendaciones
son obtener el máximo de volumen que la botella sea capaz
de tolerar, manteniendo la relación 1:5 a 1:10 entre la
muestra y el volumen de medio de cultivo, para contrarrestar la
actividad bactericida y celular de las defensas del
huésped. Para la gran mayoría de los sistemas
automatizados, este volumen de 10 ml para adultos y de 3 a 5 ml
para niños.

Algunos autores recomiendan los siguientes
volúmenes :

  • Neonatos a 1 año, 0,5 a 1 ml
    .

  • Entre 1 y 6 años, 1 ml/
    año divididos en 2 frascos.

  • Jóvenes, 10 ml. divididos en 2
    frascos.

  • Adultos, 20-30 ml. divididos en 2
    ó 3 frascos

iiii. Número de hemocultivos.

La recomendación general es 2 a 3 hemocultivos en
un período de 24 horas. Se ha demostrado que en un
episodio bacteremico la positividad de uno, dos y tres
hemocultivos corresponde a 80%, 90% y 99% respectivamente. La
obtención de 2 a 3 hemocultivos en 24 horas no sólo
aumenta la probabilidad
de recuperar las bacterias a partir de la sangre, sino que
también puede ser una guía para diferenciar una
bacteremia verdadera de una contaminación.

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Recibo de las
muestras

Las muestras deben ser recibidas con el nombre del
paciente claramente legible, cédula de identidad
personal,
procedencia, nombre del médico, número del
hemocultivo y hora de la toma de muestra. Estos datos deben
coincidir con el formulario enviado. La muestra que no cumpla con
alguno de los datos, será devuelta a la sala para
completar los mismos. Todo frasco sin nombre debe ser desechado
inmediatamente e informar a la sala. Igualmente no se
aceptará el recibo de hemocultivo de adulto en frasco
pediátrico. En caso de recibirse dos frascos con indicios
de haber sido tomados con una misma punción, se
anotará la observación en los formularios.

A la muestra se le asignará un número de
entrada en un libro especial
para hemocultivos; éste número será continuo
por el año en curso. En el libro se debe anotar cualquier
dato de interés
como hora o turno en que se recibe, si se trata de pre o
post-exanguíneo transfusión, médula
ósea, inmunosuprimido, etc.

Factores que afectan
el aislamiento de microorganismos

Un número de factores
clínicos y técnicos pueden afectar el aislamiento
del organismo de infección, sin importar el sistema empleado
:

Clínico:

  • Método de
    colección

  • Número y tiempo de
    muestreo

  • Terapia antimicrobiana
    anterior

Técnico:

  • Volumen de la muestra

  • Medios usados

  • Neutralización de agentes
    antimicrobianos

  • Tiempo y temperatura de
    incubación

  • Agitación de medios

  • Atmósfera

Periodo de
incubación

Los frascos rutinariamente se incuban a 35(C
inmediatamente a su llegada al laboratorio, hasta por 4
días. En éste aspecto, gracias a la alta
sensibilidad de los sistemas computarizados y la
optimización de los frascos de cultivo, se ha recomendado
disminuir gradualmente el tiempo de incubación. En este
aspecto lo más importante es dejar claro que la alta
eficiencia de
los sistemas automatizados nunca debe ser limitada por la
programación que le puedan establecer los
operarios según sus consideraciones personales. En la
actualidad, la mayoría de los autores recomiendan un
periodo de incubación máximo de 72
horas.

i. Referencias que avalan el periodo de
incubación  requerido:

  • a) Clinical Infectious Diseases,
    volume 41 (2005), pages 1677–1680.

No es necesario extender el tiempo de incubación
con organismos fastidiosos como Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella y Kingella
(i.e.,
HACEK)

  • b) distinguís coagulase-negative
    staphylococcal contamination from infection in pediatric
    blood cultures
    . J. Pediat. Infect. Dis.
    22(11);968-973, November 2003. El tiempo de
    positividad de =15 horas tuvo un valor predecible positivo
    (VPP) de 84% para diagnóstico de infección, y
    un tiempo de positividad de

= 22 horas, tuvo un VPP de 87% para el
diagnóstico de contaminantes.

  • c) Galo P, Rodríguez M, Garrido J , et
    al. Time to positivity in blood cultures of adults
    with S. pneumoniae bacteremia.
    BMC Infectious
    Diseases, 6:79, April 2006. Usando BacT/Alert entre 1995 y
    2004, se estudiaron 105 pacientes con bacteremia por S.
    pneumoniae. La mediana de detección fue de 14.1 Horas
    (Rango de 1.2 h a 127 h.).

  • d) Lim H, Bint AJ, Fenton A and Moss S.
    Incubation time for clinical significant positive
    neonatal blood cultures. Poster. ECCMID, April 2006
    .
    Fueron estudiados 229 cultivos positivos en pacientes
    neonatos y se detectó significativa bacteremia en los
    que 22 aislamientos (58%) fueron detectados en las primeras
    12 horas de incubación, 36 (95%) en las primeras 24
    horas y la totalidad en 36 horas de incubación. El
    estudio invita a hacer cambios en los periodos de
    incubación de los sistemas automatizados.

  • e) Vilas A, Fontanals D, Sanfelieu I, et. al.
    Is it necesary to incubate the BacT(Alert blood
    cultures more than 3 days ?.
    16 th European
    Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
    (ECCMID), Poster. April 2006.
    Estudio de 94,303 set de botellas de hemocultivos, fueron
    evaluados por BacT/Alert, de los cuales solo el 10% (9,432)
    tuvo significado clínico. De estos, el 97.9 % (9232)
    fueron detectados en los primeros 3 días de
    incubación. La incubación por más de 3
    días, solo representó un 0.3% de aislamientos
    con significado clínico, por lo que recomiendan
    reducir el tiempo de incubación a 3
    días.

  • f) Journal of Clinical Microbiology,
    Vol. 43, No. 5 , Mayo 2005.
    Un estudio sobre 35,500
    botellas de BacT/Alert FA y FN, muestra que el 97.5% de los
    aislamientos con significado clínico, requirieron 3
    días de incubación, por lo que más de
    ese tiempo parece no ser necesario.

  • g) Journal of clinical Microbiology,
    Vol. 39, No6, Junio 2001
    . Estudio sobre 17,887 set
    de botellas BacT/Alert, el estudio sugiere que no es
    necesario mayor tiempo de incubación de 3
    días.

  • h) Revista Argentina de
    Microbiología. Vol.33, No.3, del 2001
    .
    Soloaga, et al. El estudio concluye que los subcultivos
    terminales a ciega y la incubación prolongada de
    hemocultivos del sistema BacT/Alert proveniente de paciente
    inmunocomprometidos, no son necesarios y representan una
    sobrecarga de trabajo y un gasto innecesario. El 94.5% se
    hicieron positivos a las 72 h de incubación. El
    estudio incluyó hongos levaduriformes.

J) Paediatric infectious diseases.
Abril 2006
.

Sobre el tiempo de detección de
microorganismos de importancia neonatal con
BacT/Alert, indica que el tiempo promedio de
detección fue de 12 horas, y la totalidad en
las primeras 36 horas.

l) Clin Inf. Dis. 2005. January
1;40(1):2002

Estudio sobre 37,568 botellas con Bactec
9240, escrito por Washington JA, indica que al comparar esta data
con los protocolos que
él escribió en la década de los 1970 y 80,
se hace necesario una revisión de los procedimientos de
cultivo de sangre, especialmente el tiempo de
incubación, el cual debe ser acortado.

  • m) Indian Journal of
    Microbiology. 2005, Vol. 23, No.4, P. 270-271
    . Un
    periodo de incubación de 4 días es suficiente
    para detectar los microorganismos de importancia en sepsis de
    neonatos. La incubación por más de este tiempo,
    no justifica el tiempo y costo utilizado.

Los frascos que actualmente se usan para hemocultivos,
son capaces de detectar la presencia de hongos en un
periodo de tiempo casi tan rápido como las bacterias. Sin
embargo, queda a discreción del laboratorio dejar por un
tiempo no mayor de 5 días los cultivos específicos
por hongos y/o de pacientes inmunocomprometidos. El frasco se
descarta luego para su posterior incineración. En el caso
de los frascos para la detección de micobacterias, el
mismo debe dejarse en incubación el tiempo que recomiende
el inserto correspondiente.

Procedimiento en caso
de hemocultivos positivos

Una vez que la alarma del equipo detecte la posibilidad
de un hemocultivo positivo, se realiza el frotis por Gram y
transplante a Agar sangre y agar chocolate. Si el frotis del
frasco de hemocultivo revela la presencia de microorganismos, se
hace un informa primero telefónico indicando lo observado
y un informe escrito
en el que se indica la morfología
y reacción al Gram del microorganismo, anotando que se continuará
con la identificación etiológica y el antibiograma.
El laboratorio enviará el original del informe preliminar
a la sala, guardando una copia y entregará la otra al
Comité de Infecciones Nosocomiales.

Reporte de los
cultivos negativos

El formulario de hemocultivo se reporta y envía a
la sala como "Negativo en 96h" o "No hubo crecimiento en 96h", si
se cumple ésta condición.

Sistemas
automatizados para la
evaluación del
hemocultivo

Los sistemas automatizados han tomado ventaja del
monitoreo continuo y automático de las botellas de
hemocultivo, lo cual ha traido un gran impacto en la
detección temprana de bacteremias y como un soporte en la
cobertura microbiológica las 24 horas del día.
Existen en el mercado varios
sistemas de evaluación
automatizada de los hemocultivos, entre los que
sobresalen:

  • Bactec 9240 ( Becton Dickenson
    Diagnostic)

  • BacT/Alert Microbial detection system (
    Organon Teknika Co.)

  • E S P Culture System (Difco Laboratories
    ).

  • BacT/Alert 3-D ( Organon Teknika )

i. Bactec 9240

Fundamento: Cuando los microorganismos
están presentes, metabolizan los nutrientes del medio de
cultivo, produciendo CO2. Un tinte en el sensor reacciona con el
CO2. Este mide la cantidad de luz que es
absorbida por un material fluorescente en el sensor. El
fotodetector del instrumento mide el nivel de fluorescencia, lo
cual corresponde a la cantidad de CO2 producido. Esta medición es interpretada por el sistema de
acuerdo a los parámetros positivos
pre-programados.

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Sistema Computarizado Bactec
9240

Conceptos de Utilidad:

a) Falso Positivo: Se refiere a las botellas que
el instrumento llama positivas, pero que no muestran
microorganismos en el frotis ni en el subcultivo.

b) Falso Negativo: Ocurre cuando el instrumento
no detecta crecimiento, pero el organismo crece en el
subcultivo.

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BOTELLAS DE HEMOCULTIVOS DEL BACTEC
9240

ii. BacT/Alert

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Fundamento: El sistema utiliza un sensor
colorimétrico y una luz reflejada para monitorear la
presencia y producción de CO2 disuelto en el medio de
cultivo. Si existen microorganismos en la muestra, se genera CO2
producto de
que los microorganismos metabolizan los substratos del medio de
cultivo. Debido a esto, el sensor gas-permeable
instalado en el fondo de cada frasco de cultivo cambia de verde a
amarillo, indicando que está positivo. Esta positividad es
captada por el sensor del instrumento, que activa una alarma y se
enciende una luz en la celda del frasco respectivo.

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iii. Consideraciones Técnicas:

  • 1. Un estudio en base a 11,476 botellas
    subcultivadas después que el BacT/Alert las
    reportó negativas en 5 y 7 días dio como
    resultado solo un 0.2% de positividad, lo que hace el
    subcultivo rutinario innecesario. (Ref.
    J.Clin.Microbiol.1992. Vol.30, N(10).

  • 2. Un extenso estudio utilizando botellas
    aeróbicas y anaeróbicas a la vez,
    demostró una adecuada recuperación de
    microorganismos aeróbicos estrictos en el frasco
    anaeróbico, inclusive Pseudomonas sp,
    Stenotrophomona (Xanthomona maltophilia ) y Candida
    sp,
    lo cual indica que se pueden utilizar éstos
    últimos para aeróbicos, si es necesario. El
    frasco anaeróbico solo falla en aislar el
    Campylobacter jejuni. (Ref. J.Clin.Microbiol.1995,
    Vol.33, N(5).

  • 3. Gran parte de los falsos positivos se deben
    al sobrellenado de las botellas cuando son extraídas
    dos botellas a la vez, con la misma punción. En
    éstos casos la primera botella casi siempre tiene
    más sangre de lo recomendado.

4. Porcentaje de falsos positivos encontrados con el
sistema BacT/Alert: 1.2 a 1.8%.

Porcentaje de falsos negativos encontrados con el
sistema BacT/Alert: 0.4%

(Ref. J.Clin.Microbiol.1995, Vol.33,N(5 ).

5. La botella aeróbica FAN que contiene
infusión de cerebro
corazón y partículas de carbón, es superior
a la botella estándar para el aislamiento de
microorganismos fastidiosos, bacterias y hongos y útil en
pacientes que reciben antibióticos. Teniendo el
único inconveniente en la lectura del
frotis cuando hay cocos grampositivos, los cuales se pueden
confundir sobre el fondo de partículas de carbón.
Su rata de falsos positivos fue de 0.6%
(Ref.J.Clin.Microbiol.1995. Vol.33, N(4 ).

6. La presencia de antibióticos en la sangre,
puede provocar que los microorganismos no produzcan suficiente
CO2 detectable por el instrumento.

7. Algunas cepas de H. influenzae,
N.meningitidis, N.gonorrhoeae y P. anaerobius
, pueden ser
sensibles al anticoagulante SPS, por lo que puede resultar en
falta de crecimiento o baja producción de CO2 no detectada
por el instrumento.

8. Al igual que el sistema Bactec, una
cantidad elevada de leucocitos en la sangre, puede ser causa de
falsos positivos.

9. Hay que retirar los frascos positivos
inmediatamente lo indique el aparato, para evitar la
autólisis del microorganismo. S. pneumoniae es un
ejemplo de bacteria que hace autólisis.

10. Los frascos irrompibles eliminan los
costos y la
pérdida de tiempo asociados a la limpieza por
derrames.

11. Los frascos BacT/ALERT FA eliminan la
necesidad de un frasco destinado al cultivo de hongos en cultivos
de rutina.

12. Se sugiere que el uso rutinario de
frascos de cultivo anaeróbicos raramente resulta en un
diagnóstico de importancia clínica o de beneficio
terapéutico. Estos frascos solo deben ser utilizados
cuando el paciente muestra un riesgo real de infección por
anaerobios. Am J Med. 2000 Apr 15;108(6):445-7.
Routine use of anaerobic blood cultures: are they still
indicated?

13. Un artículo sobre el efecto de
la demora en la entrada de los hemocultivos a su
incubación, con los sistemas BacT/Alert y Bactec,
concuerdan en que la demora en botellas mantenidas a 4? C
ó a temperatura
ambiente hasta
por 24 horas, no afecta la sensibilidad del sistema. Journal of
Clinical Microbiology, April 2006, p. 1245-1249, Vol.44, No.414.
La colección de sangre a través de cateter venoso
central (CVC) para el diagnóstico de bacteremia, es un
sistema muy sensible, específico y con alto valor
predictivo, especialmente si se hace cultivo cuantitativo
utilizando un punto de corte de 15 UFC/ml. Journal of Clinical
Microbiology, May 2006, p. 1834-1835, Vol. 44, No. 5.

Acción ante
resultados inconsistentes

En ocasiones pueden observarse condiciones
confusas e inconsistentes en los que el técnico debe
evaluar las circunstancias para la toma de
decisiones. Éstos incluyen las botellas
con:

Apariencia Positiva / Alarma positiva,
frotis por Gram positivo y subcultivo negativo:

Esto ha sido visto con S.
pneumoniae
que han experimentado algún grado de
autólisis, y en organismos fastidiosos que no pueden
crecer en medios de
cultivo sólidos. Medios adicionales o suplementos,
incubación prolongada o necesidad de crecimiento en
atmósfera especial, se debe considerar, dependiendo de la
microscopia y las indicaciones clínicas. Algunos medios
han reportado reducir la autólisis de los S.
pneumoniae.
Si se sospecha la presencia de pneumococos por
microscopia o clínica, puede ser útil inocular algo
de la mezcla del lisado del hemocultivo, a una botella de
hemocultivo nueva en una tentativa de recuperar organismos
viables o se puede considerar la utilización de pruebas de
antígeno directo, por un método
validado en botellas de hemocultivo.

Apariencia positiva/Alarma positiva, con
frotis por Gram y subcultivo negativo:

Es importante examinar la curva del
crecimiento en el sistema automatizado para excluir la
posibilidad de un cultivo falso negativo, antes de asumir que es
una alarma falso-positiva.

Las razones de la falsa positividad son a
menudo multifactorial. En sistemas automatizados pueden incluir
problemas con
el equipo, sistema de valores de
umbral demasiado bajo, volumen de sangre excedido al recomendado
o sangre con altas cuentas del
leucocito. En sistemas convencionales, la turbiedad se puede
relacionar con aspecto del suero del paciente, más bien
que con crecimiento microbiano. Sin embargo, si las curvas del
crecimiento indican la posibilidad de crecimiento microbiano,
entonces una tinción de carbol- fuchsin o Giemsa puede ser
requerido para demostrar la presencia y la morfología
físicas. Esto puede dar la dirección para la selección
de los medios de subcultivos apropiados.

Apariencia negativa / alarma negativa,
con frotis Gram positivo y subcultivo positivo:

Los organismos pueden estar presentes en la
botella, pero mostrar mínimo o no criterio de crecimiento.
La
investigación se basa generalmente en un alto grado de
suspicacia clínica.

Éste puede ser el caso de
Brucella, Francisella o Legionella
sp.

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Botellas de BacT/Alert Positiva y
Negativa

Diferenciación
entre infección versus contaminación

Uno de los mayores problemas en la
evaluación de la infección sanguínea, es la
interpretación del resultado, tomando en
cuenta la posibilidad de contaminación de los hemocultivos
con microorganismos propios de la piel del paciente,
especialmente estafilococos coagulasa negativos.

Se acepta un porcentaje de
contaminación que varía entre 2 a 3%, el cual
representa costos muy altos para las instituciones
y los pacientes. Esta contaminación se atribuye
principalmente a problemas durante la toma de la muestra, ya que
con los sistemas de hemocultivos automatizados, la probabilidad
que se contaminen en el laboratorio es remota. En la actualidad,
la tasa de contaminación de los hemocultivos constituye un
indicador de calidad en la
toma de muestra,

Se han propuesto algunas recomendaciones
que permiten predecir una bacteremia verdadera, sin embargo la
interpretación de un hemocultivo positivo depende en
última instancia de la presentación clínica
y del curso de la enfermedad en un paciente determinado. Cuando
el microorganismo aislado corresponde a flora de la piel, es
necesario diferenciar si se trata de una bacteremia verdadera o
de una contaminación. Se ha establecido que en el caso de
los Estafilococos coagulasa negativos aislados de un sólo
hemocultivo, un 94% corresponden a probable
contaminación.. Lo mismo ocurre con el 94% de los Bacillus
sp, 99% de los Propionibacteriun acnes, 79% de los
Corynebacterium sp y 48% de los Streptococcus viridans. Estos
microorganismos pueden ser considerados probables
patógenos cuando se aislan en hemocultivos
múltiples, cuando corresponde a pacientes inmunosuprimidos
o a pacientes portadores de dispositivos protésicos, como
catéteres venosos centrales, prótesis
ortopédicas, prótesis vasculares o válvulas
de derivación ventrículo-peritoneal.

Un trabajo
aparecido en el Pediatric Infectious Disease Journal.
22(11):968-973
, Noviembre 2003, sugiere que el tiempo de
detección en la incubadora del sistema Bactec 9240, puede
separar la posibilidad de infección de una
contaminación con Estafilococos coagulasa negativa.
Así por ejemplo, la mediana de detección fue de 11
horas. Un tiempo de detección de positividad de = 15 horas
tuvo un valor predictivo positivo de 84% para diagnóstico
de infección y uno de = 22 horas tuvo un valor predictivo
de 87% para diagnóstico de
contaminación.

Interpretación
de los resultados

Aún con los mejores sistemas para
hemocultivos, no siempre se obtienen cultivos positivos de los
pacientes que cumplen con los criterios clínicos de alta
probabilidad de bacteremia. Ello significa que en un importante
porcentaje de estos casos de bacteremia clínica no es
posible identificar el agente causal, lo que puede deberse a la
presencia de bacteremias transitoriaso intermitentes, al uso de
antimicrobianos antes de obtener los hemocultivos o a la
presencia de agentes infecciosos de difícil
aislamiento.

Por otro lado, la presencia de un
hemocultivo positivo debe interpretarse a la luz del cuadro
clínico, el agente aislado y el número de cultivos
positivos, para así decidir cuan significativo puede ser
un resultado determinado. Cuando se aislan agentes como
S.aureus, enterobacterias, S.pneumoniae ,
micobacterias u hongos levaduriformes , la probabilidad de
representar una infección verdadera es mayor al 90%. En
cambio,
agentes tales como Corynebacterium sp.,Bacillus spp. o
Propionibacterium acnes no constituyen una bacteremia
verdadera en la gran mayoría de los casos.

En bacteremias por más de un agente,
debemos utilizar para cada microorganismo aislado los mismos
criterios antes mencionados, para así decidir si
constituyen o no verdaderos patógenos. En situaciones
tales como abscesos intraabdominales, infecciones de
catéteres, neutropénicos febriles con mucositis
intensa o grandes quemados, es frecuente aislar más de un
agente infeccioso en hemocultivos; sin embargo, en la gran
mayoría de las situaciones clínicas, las
bacteremias o fungemias son debidas a un solo
microorganismo.

i. Cultivos percutaneos Vs a
través de catéter vascular
:

Una de las áreas más
conflictivas en microbiología es la sepsis relacionada a
cateter y el papel del microbiólogo en su
diagnóstico. Posiblemente el método más
usado en la determinación de cuando el cateter ha sido
colonizado o contaminado por microorganismos, es la
técnica semicuantitativa de Maki, que establece un punto
de corte de 15 ó más UFC/ml como evidencia de
colonización.

Cuando los cultivos de sangre obtenidos a
través de un cateter vascular son positivos, los
resultados podrían indicar una de tres posibilidades:
Bacteremia, colonización del catéter, o
contaminación del cultivo. La colonización del
catéter puede o no progresar hasta causar síntomas
de infección o de bacteremia verdadera. Los estudios han
demostrado que de 15 a 25% de catéteres venosos centrales
son colonizados rápidamente, generalmente por los
estafilococos coagulase-negativa, sin que los pacientes tengan
alguna evidencia de infección.

Debido a las incertidumbres que rodeaban
los cultivos de sangre obtenidos de los catéteres
vasculares, la utilidad
clínica de estos cultivos ha sido evaluada. En un amplio
estudio realizado por un equipo de infectólogos, los
cultivos de sangre obtenidos a través del cateter,
tenían una sensibilidad del 89%, comparada con el 78% para
los cultivos periféricos, con un valor predictivo
positivo de 63% para los cultivos a través del cateter,
contra el 73% para los cultivos percutaneos. Los resultados de
ese estudio eran similares a los de otros, conduciendo a sugerir
que si los cultivos se obtienen de un catéter, por lo
menos un set de hemocultivos debe ser tomado
percutaneamente.

Se ha determinado que los cultivos
obtenidos de los catéteres vasculares pueden ser
difíciles de interpretar; sin embargo, esta técnica
sigue siendo una práctica muy común por muchas
razones. En algunos casos el clínico no quiere infligir
más dolor al paciente con otra punción percutanea,
o tratan de disminuir la probabilidad de inducir bacteremia
transitoria al paciente con la flebotomía, especialmente
en inmunocomprometidos, pero lo que si es cierto es que en
pacientes neonatos el acceso venoso es un gran problema, que en
recién nacidos de bajo peso puede causar
disminución del volumen sanguíneo producto de
muchas extracciones o profundizar la anemia de estos
pacientes.

Algunos estudios han demostrado que los
cultivos que se convierten en positivos en más de 3 a 5
días, con mayor probabilidad representan una
contaminación.

Lo cierto es que a pesar de las buenas
intenciones del uso de los hemocultivos a través del
cateter, éstos pueden provocar que se tenga que ordenar
más cultivos para comprobar, más estudios
diagnósticos, el uso innecesario de antibióticos
con la potencial asociación de reacciones
alérgicas, interacción de drogas o
eventos
adversos, etc.

El Cumitech Blood Culture III de la A.S.M
reconociendo la complejidad y lo conflictivo del tema, se permite
hacer las siguientes recomendaciones:

  • En lo posible, los hemocultivos no
    deben ser tomados a través del cateter, a menos que el
    cultivo sea tomado especialmente para evaluar la sospecha de
    un de un episodio de sepsis relacionada a cateter.

  • Cuando se sospecha sepsis relacionada
    al cateter, el cultivo de sangre periférica debe ser
    drenado a través de una punción venosa
    independiente, para documentar bacteremia o
    fungemia.

  • Si el método semicuantitativo de
    Maki es utilizado con éste objetivo, la sensibilidad
    del punto de corte debe ser considerado como 5 ó
    más UFC/Ml como evidencia de
    colonización.

En última instancia, la
contaminación de los cultivos de sangre es un problema
complejo y desafiante, que requiere una respuesta
multidisciplinaria.

ii. Cantidad de crecimiento por
botella

Otro método que se ha evaluado para
determinar el significado clínico de los resultados de los
hemocultivos es la cantidad de crecimiento en el cultivo. Este
método ha sido utilizado para distinguir la
colonización del esputo, de una pneumonía; la
colonización de la orina, de una infección del
tracto urinario; una infección sanguínea
relacionada a cateter, de una bacteremia
clásica.

Sin embargo en la actualidad los datos
existentes son muy limitados para apoyar el uso de esta metodología para distinguir cultivos de
sangre contaminados de los verdaderamente positivos en adultos.
La mayoría de los autores consideran que el cultivo
cuantitativo en conjunto con la información
clínica específica, puede distinguir sepsis de
contaminación con los Estafilococos coagulase-negativa en
infantes jóvenes, pero advierten que los conteos bajos de
colonias no se deben tomar como evidencia de contaminación
en poblaciones de alto riesgo.

iii. Doble aguja o una
aguja:

El efecto de la técnica de la doble
aguja en la extracción y llenado de la botella de
hemocultivo, contra la técnica tradicional de una sola
aguja, con el objeto de disminuir la rata de
contaminación, ha sido evaluado por diversos estudios
controlados. Los meta-análisis realizados sobre el tema concluyen
que la técnica de la doble aguja produce en efecto una
disminución de la rata de contaminación entre 2.0 a
3.7% (P < 0.001) .

iiii. Consideraciones
generales:

1. No existe diferencias importantes en cuanto a la
ventaja que tenga el tipo de medio en el frasco comercial sobre
otro, pero sí en los suplementos. Los medios recomendados
son el infusión de cerebro corazón, caldo de
trypticasa y soya y Columbia.

2. En el caso de que se sospeche sepsis generalizada por
H. capsulatum, tomando en cuenta que vivimos en un
país endémico, se recomienda utilizar el sistema
ISOLATOR de lísis-centrifugación, de Du
Pont, para ayudar a recuperar el microorganismo intracelular,
cultivando luego la muestra en Sabouraud-dextrosa agar hasta por
un mes.

3. Los microorganismos más relacionados a
septicemia guardan relación con el tipo de hospital:
Geriátrico, pediátrico, general, oncológico,
etc.

4. Los microorganismos asociados a septicemia
están relacionados a su vez con la infección
primaria; las infecciones del tracto genitourinario producen el
25% de las septicemias, el tracto respiratorio el 20%, los
abscesos el 10% y las heridas quirúrgicas el
5%.

5. Las infecciones localizadas provocan bacteremia en
forma variable: Hay septicemia en el 50-80% de las meningitis; en
el 5-30% de las neumonías; en el 20-70% de las artritis
piógenas y en el 30-50% de los pacientes con
osteomielitis.

6. Los estudios han revelado que el volumen de sangre es
importante en la recuperación de los microorganismos. Un
aumento de 2 a 50 ml de sangre, produce un incremento en los
cultivos positivos de 30 – 50% .

7. Si un frotis muestra bacilos Grampositivos finos, es
necesario realizar inmediatamente un frotis por Ziehl-Neelsen
para descartar la posibilidad de Mycobacteremia, la cual no
crecerá en agar sangre en menos de 96h de
incubación.

  • 8. En aquellos pacientes con enfermedades que
    afectan el bazo, como la anemia falciforme,debe
    tener presente la posibilidad de microorganismos encapsulados
    como N. meningitidis, H.
    influenzae
    y S. typhi.

  • 9. En todo momento hay que tener presente que
    puede haber otros patógenos en el hemocultivo, no
    detectable por métodos rutinarios, inclusive los virus
    de la Hepatitis B y de la Inmunodeficiencia Humana (HIV), por
    lo que deben seguirse las precauciones universales en el
    manejo de cualquier hemocultivo.

  • 10.  Se deben observar los frascos antes de
    enviar a la sala, por indicios de contaminación o
    deterioro, tales como: Turbidez, tapón hinchado o
    hundido, decoloración, oscurecimiento, etc.

En éstos casos no se deben utilizar.
Esterilizar en autoclave.

  • 11. En caso de que se haya demora en el
    envío de los frascos desde la sala y se
    observen evidencias macroscópicas de
    crecimiento ( Observar el fondo del tubo por cambio de color)
    , el frasco no debe colocarse en el instrumento, sino
    proseguir con el frotis y subcultivo.

  • 12. Una posible causa de falsos positivos,
    puede ser debido a un recuento alto de leucocitos.

  • 13.  Los aislamientos de
    Salmonella aislados de sitios estériles con MIC a la
    Ciprofloxacina de = a 0.125 &µg/ml
    ó resistentes al Acido Nalidíxico, deben ser
    considerados con reducida sensibilidad a la Fluoroquinolona,
    y el médico debe ser notificado de fallas
    clínicas o demora en la respuesta en el tratamiento de
    la infección.

  • 14.  En bacteremias no reportar la
    sensibilidad a las Cefalosporinas, Penicilinas o
    inhibidores de betalactamasa (BLEE) debido al
    "efecto inóculo".

  • 15. Los resultados obtenidos de
    hemocultivos post-morten han sido reportados como de
    uso diagnóstico, si son tomados bajo
    condiciones controladas, particularmente si el mismo
    microorganismo es aislado en hemocultivos ante-morten; sin
    embargo, estos estudios deben ser interpretados con
    cautela.

  • 16. Los métodos
    rápidos de identificación a partir del caldo de
    cultivo en las botellas de hemocultivos, no han
    sido estandarizados, mostrando gran variabilidad en
    sensibilidad y especificidad, por lo que su uso debe ser
    visto con cautela, a menos que el método haya sido
    validado para éste uso. El test de antígenos,
    particularmente en S. peumoniae a partir del caldo,
    podría ser utilizado para confirmar un cultivo,
    especialmente si se sospecha de autólisis del
    microorganismo.

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Updated Review of Blood Culture Contamination Clinical
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4

 

 

 

 

 

 

Autor:

Lic. Eric Caballero J.

Partes: 1, 2
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