Panorama de los sistemas de salud en América Latina y el papel del médico y el Estado (página 2)

A pesar de que los orígenes de los sistemas de
salud de América
Latina hayan sido a partir de premisas de otros sistemas de
salud más desarrollados, los problemas, y
por ende los retos que afrontan actualmente los mismos son
similares.

Además, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), los sistemas
de salud de América
Latina y a escala global,
tienen cinco grandes objetivos
finales: 1) buena salud, 2) buena distribución de ésta en la población, 3) financiación
equitativa, 4) mejor respuesta y 5) respuestas más
equitativas a las expectativas de la población en cuanto a
la atención en salud.

Estos objetivos que plantea la organización mundial de la salud son
basados en las condiciones actuales de los sistemas de salud y
que por ende deben afrontar retos en cuanto a la estructura y
la forma de cómo se brinda la atención en salud a
la población, por supuesto, a cargo de los principales
actores del sector salud, el estado y
los médicos, que son quienes directamente asumen la
rectoría y dictan los parámetros en este
sector.

La rectoría es definir la política y reglas del
juego para el
sistema en su
conjunto. Su función es
la regulación tanto en el área financiera, como en
la calidad
asistencial y la capacitación o recertificación de
los profesionales. Ésta función, que puede parecer
la menos impactante, suele quedar en el saldo de muchas
gestiones. Hoy existe una cultura global
de rectoría, de determinar las políticas
que se entienden necesarias.

Actualmente los sistemas de salud en América
Latina tienen retos que afrontar en relación con los
objetivos que plantea la OMS, ya que la dinámica de la sociedad
actual y la
globalización generan un nuevo contexto en el cual los
papeles del médico y del estado
requieren mayor intervención en el sector
salud.

Entre los principales retos están:

1. Extender la cobertura

Cuando se habla de cobertura en salud, se debe
distinguir entre la cobertura geográfica y la cobertura
financiera. La primera hace referencia a los hospitales,
clínicas, tecnología, sin
preocuparnos si la gente la utiliza o no. La cobertura
financiera, en cambio, es la
verdadera protección del afiliado por medio de un sistema
de financiación basado en impuestos
generales, específicos o una afiliación formal a un
seguro, sin
cuestionar tampoco los servicios a
cambio. El real desempeño en ésta función es
«proteger o asegurar a más gente» contra el
riesgo de
afrontar costos
médicos tan altos que los empobrecería al ser
atendidos o, en el peor caso, quedarse sin la asistencia
requerida.

Este fue un fenómeno que ocurrió con la
ley Nº
100 de 1993 en Colombia, en la
cual se dictaban todas las disposiciones legales y reglamentarias
para la constitución de un sólido y adecuado
sistema de salud.

El objetivo es
incorporar a la población más pobre, a quienes el
sistema público no ha podido proteger adecuadamente.
Aparentemente, el sistema colombiano de salud lo tiene resuelto a
partir de la ley Nº 100 de 1993. Ésta establece que
todo colombiano debe afiliarse a un seguro nacional o municipal,
privado o público, con o sin fines de lucro. Lo que no
dice la ley es que antes de ponerse en marcha dicha
solución, hubo que dar dos pasos previos: eliminar la
discriminación, y subsidiar a los que no
tenían cómo pagar fondos provenientes de los
contribuyentes.

Pero dadas las condiciones políticas y
económicas de un país como Colombia, con un
conflicto
interno desde hace mas de 50 años, subsidiar a toda la
población era casi imposible, lo que generó
deficiencias en la prestación de servicios de salud en los
seguros
sociales, que fueron las instituciones
del estado destinadas para atender a la población en base
al régimen al cual pertenecían, ya que en Colombia,
las personas se aseguran de acuerdo a su capacidad de financiar
parcialmente su seguridad
social, ya que el estado financia la otra parte para
completar el 100%.

Este aseguramiento se divide en cuatro, régimen
contributivo, que es en el cual se asegura la mayor parte de las
personas activamente laborales, el régimen subsidiado, que
es en el cual se aseguran las personas que no tienen la capacidad
total de financiar su seguro, el régimen especial, el cual
cubre a los miembros de las fuerzas militares y algunos altos
funcionarios del estado, y el régimen de los vinculados,
que en realidad no están vinculados a ningún tipo
de servicio,
simplemente el estado les da un reconocimiento a estas personas
que son de muy escasos recursos, el cual
les brinda el "derecho" de ser atendidos en cualquier centro
asistencial publico.

Pero que en realidad en la practica no se cumple y es
uno de muchos aspectos que evidencian la ineficiencia del sistema
de salud colombiano, cuyo destino esta quedando en las manos del
sector privado, el cual tiene como principal interés la
rentabilidad
de los servicios de salud, es decir las ganancias que este
produzca a costa de la atención en salud que se brinda a
la población.

También Brasil da
indicios de mejor cobertura financiera a través de la
reforma constitucional del año 2000. Ésta obliga a
los diferentes municipios a gastar cierta fracción de sus
rentas en el área de salud. Esto conduce a dirigir parte
del presupuesto hacia
los menos protegidos.

El gobierno de
Brasil, el cual trató de solventar los problemas de salud
con la implementación del SUS (sistema único de
salud), ya que la Constitución define la
responsabilidad del Estado en la atención
de la salud
pública.

Aparentemente lo logro en cierta medida, pero la gran
cantidad de fondos que el estado destina para la atención
en salud a las poblaciones mas marginadas muchas vences se quedan
en el camino y estas comunidades no pueden recibir este beneficio
y derecho a la vez por parte de su gobierno, el cual es uno de
los problemas actuales que brasil esta enfrentando
ahora

Pero desafortunadamente, y como sucede en muchos
sistemas de salud de países latinoamericanos, muchas de
estas reformas no llegan a cumplirse en su totalidad,
evidenciando la fragilidad o la falta de voluntad del estado y
del médico como profesional de la salud.

2. Estabilidad de la cobertura financiera.

Las crisis
económicas constituyen una característica de los
países latinoamericanos. Y éstas generan
indirectamente inestabilidad en los sistemas sanitarios, provocan
ineficiencias en la inversión y en la producción de servicios.

El ciclo marca una fuerte
disminución en la renta pública que provoca la
caída del gasto
público, luego tras un ajuste y una
estabilización de la macroeconomía los gastos se
recuperan. El ejemplo más cercano lo marca la crisis de
Brasil que comenzó en 1991, se estabilizó en 1993,
y hacia 1994 la economía se recuperó.

En el sector de la salud es fácil comprender que
en los tiempos de recesión, las necesidades de la
población se incrementan. La capacidad de pago disminuye
al descender los ingresos y eso
trae la pérdida de cobertura de los seguros
médicos. Entonces, parte de la población del sector
privado pasa al sector
público; y todo ello se produce en el momento de mayor
demanda del
servicio estatal, generando inestabilidad ineficiencia en la
calidad y la atención en la prestación de los
servicios de salud.

El reto de mantener estable la protección de la
salud es un desafío que debería incluirse en las
políticas económicas. De esta forma, se observa
como la salud, trasciende más allá de la
prestación de un servicio, involucrándose en el
ámbito político y económico, que son
sectores fundamentales de la vida del estado.

Hasta el momento, se desconocen experiencias de reformas
sanitarias que permitan evitar o ajustarse sensiblemente frente a
éstas situaciones de inestabilidad. Solo se conocen
ajustes imprevistos y de última hora, que producen
reacomodaciones superficiales pasando por alto muchas veces el
verdadero problema.

3. Equilibrio en
la inversión de los recursos

El exceso de médicos, la escasez de
medicamentos, las instalaciones poco usadas por falta de equipos,
reflejan errores en las decisiones sobre la producción de
médicos, la construcción de edificios, las compras de
materiales. El
problema es que estos errores son graves porque sus consecuencias
son duraderas, y todas estas responsabilidades están en
manos del estado, ya que es el estado quien dicta las
disposiciones a través del sector de la educación, en
algunos países llamados ministerio de educación
superior, acerca de la formación de médicos de
calidad y de profesionales de la salud, de regular la oferta y la
demanda en función de una buena calidad en la
atención brindada por ese médico que viene siendo
formado por esas disposiciones inicialmente tomadas por el
estado.

Y aquí es uno de los aspectos que evidencian el
papel rector del estado y el papel orientador del médico,
y de cómo todos estos aspectos de confabulan, relacionan
entre si y se reflejan en el sistema de salud y finalmente se
evidencian en el nivel de salud de la
población.

Entonces, el reto para la inversión es generar un
nivel de recursos coherente con la capacidad de financiar
servicios y crearlos en las proporciones requeridas para dichas
prestaciones.

Recientemente, se ha registrado un cambio que facilita
una inversión más racional y que puede ser
estudiado como ejemplo: la reforma sanitaria llevada a cabo en
Costa Rica.
Ésta ha eliminado la competencia entre
la Caja de Seguro Social
Costarricense y el Ministerio de Salud, que ejerce una
función de rectoría y planificación de las políticas de
salud, lo cual permite una administración más eficiente de este
sector.

4. Eficiencia de los
servicios.

Las críticas más serias y más
comunes a los sistemas de salud latinoamericanos apuntan a la
ineficiencia de su producción pública,
caracterizada por el exceso de personal, la
falta de medicamentos y otros elementos asistenciales, el pobre
mantenimiento
de las instalaciones y el uso inadecuado de los equipos,
así como la deficiente prestación del servicio de
salud.

No se trata de un problema de financiamiento. Supone una fuerte base social y
política que se refleja en la conducta de
quienes dirigen el sector y que desafortunadamente en muchos
países latinoamericanos, no es el estado quien lo dirige
totalmente, si no el sector privado.

El reto es encontrar los incentivos
adecuados para generar servicios eficientes. Es necesario partir
de la base de que muchas reformas planteadas generan la necesidad
de especificar un conjunto de elementos asistenciales al cual
tengan derecho todas las personas, independiente de su
afiliación.

Queda claro que no se debe abandonar la responsabilidad
pública, pero bien se puede aprovechar los incentivos de
un mercado funcional
y cambiante, y de un fenómeno muy importante en el siglo
XXI, la globalización.

5. Rectoría

Desde el inicio de los años noventa, la
mayoría de los países latinoamericanos se han
embarcado en una serie de ambiciosas reformas del sector salud,
un claro ejemplo es la ley 100 del 93 en Colombia, que
aparentemente dio solución a las problemáticas en
salud que afrontaba el país en aquel entonces, pero que
desafortunadamente se quedaron escritas en el papel, y que
actualmente son la consecuencia de la crisis del sector salud que
esta sufriendo Colombia, y cuyo supuesto auxilio por parte del
gobierno fue la ley 1122 del 2007, la ley del talento humano, que
amenazan con disminuir la calidad de formación de los
profesionales de la salud, y la atención que estos brindan
a la población colombiana.

Estas reformas incluyen la redefinición de las
funciones y
modalidades del Estado, y el objetivo es obtener una
rectoría efectiva, que como se mencionaba anteriormente
con el ejemplo de Colombia, muchas de estas se quedan solo en el
papel.

Se hace especial énfasis en ese reto a partir del
crecimiento del sector privado y en el ineficiente papel del
sector público a la hora de financiar, invertir y proveer
servicios.

La experiencia de reforma en Europa demuestra
la necesidad de que los Ministerios de
Salud adopten con mejor vigor el papel de rector del sistema.
Esto implica que se ocupen más de manejar la capacidad
técnica y política de los procesos de
cambio, de regular el sector privado y negociar con todos los
principales actores del sector salud.

La preocupación por la función rectora es
universal, también en América Latina existen
ejemplos de ello: la reforma constitucional en Brasil, la
superintendencia en Argentina y en Colombia mencionada
anteriormente, una especie de «defensas del pueblo»
en una actuación entre médico y
financiero.

Estas reformas en general proponen reforzar el papel
rector de los ministerios de salud. En la mayoría de los
casos (13 de los 25 países) ello implicó cambios en
la organización ministerial, aunque sólo una
minoría de los países (5 de los 25) refiere haber
creado nuevas estructuras o
instituciones de regulación, dependientes de los
ministerios en todos los casos.

Pero afortunadamente no todos los países de
América Latina están inmersos en las mismas
condiciones adversas, ya que por ejemplo, chile, se muestra como uno
de los sistemas de salud con mejor desarrollo del
continente.

Las primeras leyes de
política
social se promulgaron a comienzos del siglo XX, y a
principios de
la década de 1970 el programa de
bienestar nacional chileno era uno de los más amplios del
mundo.

Actualmente la mayoría de la población
recibe tratamiento sanitario gratuito en el marco del Servicio
Nacional de Salud. Los trabajadores deben afiliarse a
instituciones privadas para percibir pensiones de
jubilación, cobrar el desempleo, cubrir
gastos por invalidez y otras prestaciones.

Pero de igual forma se evidencia el papel rector en este
sistema, como regulador e interventor en el sistema de salud
velando por una atención equitativa y adecuada y justa
para todos, eso si mediando en conjunto con el sector privado,
que como en la gran mayoría de países
latinoamericanos, juega un papel importante en el sector salud,
Cuyo principal objetivo es la rentabilidad del mismo a costa de
la calidad en la prestación de los servicios de
salud.

También esta el caso de Cuba, un
país de tercer mundo con características de un
país de primer mundo, en cuanto a salud se
refiere.

Cuba es uno de los países con una de las tasas
mas bajas de mortalidad infantil y materna, que son los
principales indicadores
del nivel de salud de la población y por ende de las
políticas de salud dirigidas para ello. Para el 2008, cuba
se ubicó en 6 niños
fallecidos por cada mil nacidos vivos, superando a países
de primer mundo como estados unidos, y
los emiratos Árabes.

En 1959, con el triunfo de la revolución, el gobierno realizo una
serie de reformas específicamente al sector salud, que
dadas las condiciones de un éxodo masivos de
médicos, en aquel entonces, la situación de salud
se agravo mas en el país.

El gobierno unificó los más de 50 planes
de jubilación, enfermedad e incapacidad que operaban en
varias industrias y
actividades profesionales durante los regímenes
anteriores; gracias a este programa se extendió su
cobertura a otros sectores de la población. La totalidad
del programa es financiada por empresarios y trabajadores, y
administrada por el Banco para los
Fondos de la Seguridad Social.
El régimen de seguridad social concede prestaciones
monetarias (subsidios y pensiones), en servicios (asistencia
médica y otros) y en especie (como
medicamentos).

El sistema sanitario cubano es gratuito
en su totalidad y en él tiene prioridad la medicina
preventiva; todo ello ha contribuido a reducir el índice
de mortalidad infantil en el país, que hoy presenta una de
las más bajas de Latinoamérica. La política de salud
del Estado cubano no sólo considera la actividad
médica, sino que incluye la preservación del
medio ambiente
y de los recursos
naturales, el mejoramiento de las condiciones
higiénico-sanitarias, así como la protección
de trabajadores y ancianos. En 2004 había 1 médico
por cada 169 personas, más de 70.000 camas hospitalarias y
1.305 establecimientos de salud.

Cuba es uno de los mejores ejemplos en donde realmente
se evidencia la importancia del estado como promotor, interventor
y ejecutor de las políticas de salud publica,
y no solo eso, si no que también evidencia que la salud no
es solamente una cuestión económica como afirman
muchos autores alrededor del mundo (principalmente autores de
países capitalistas) si no que es una cuestión de
voluntad política, y su comandante en jefe Fidel Castro
así lo ha expresado y así lo ha hecho realidad, en
trabajo
conjunto con el pueblo cubano.

Conclusiones

Los sistemas de salud de America Latina tuvieron
diversos orígenes, porque se gestaron en condiciones y
épocas diferentes, lo que marcó en gran medida el
desarrollo y la calidad de los mismos en cuanto a la
prestación de los servicios de salud, que es muy
deficiente en gran parte de los mismos, ya que las
responsabilidades tanto del estado como de los médicos en
cuanto al la orientación, desarrollo e
implementación de los sistemas de salud, en muchos de los
casos es pobre e ineficiente, lo que se traduce en una mala
calidad de salud, que afecta fuertemente a las poblaciones mas
marginadas de las sociedades que
son aquellas que no tienen la capacidad económica para
pagar por un servicio tan vital como lo es un servicio de salud,
y que generalmente los mejores servicios están a cargo del
sector privado, que siempre busca una rentabilidad del mismo y
que por ende solo aquellos que tienen la capacidad
económica e incluso política pueden acceder a
ellos.

Se evidencio además, que no en todos
los países se gesto ese mismo fenómeno, y en
ejemplo por excelencia es el sistema nacional de salud cubano,
fruto de la revolución que asegura una atención de
calidad y equitativa a todos los cubanos, tal y como lo
señala la constitución de cuba en el articulo 50:
"todos tienen derecho a que se atiendan y se proteja su salud, el
estado garantiza ese derecho".

Esa frase nos evidencia la importancia del papel del
estado en el campo de la salud, como institución que debe
velar por una adecuada disposición y aplicación
política referente a la salud publica a través de
sus instituciones (generalmente es el ministerio de salud
publica), en contraste con algunas situaciones que se gestan en
países de América Latina, y que no es solamente una
cuestión económica, sino que es también una
cuestión de voluntad política.

Recomendaciones

El autor plantea que este trabajo es de vital
importancia para el profesional de la salud en formación
de la escuela
latinoamericana de medicina, ya que como futuros médicos
integrales,
con formación científico-técnica y
humanista, se verán afrontados a los diversos sistemas de
salud de América Latina, y es fundamental que los
estudiantes conozcan acerca de los mismos, con un enfoque
histórico y contractual para que puedan comprender la
dinámica social y el sistema de salud a los cuales se
verán enfrentados y los puedan abortar de forma eficaz
innovadora y transformadora, para que finalmente puedan cumplir
con los objetivos para los cuales están siendo formados,
ya que estos estudiantes se están desarrollando en un
contexto y en un sistema de salud totalmente diferente al del
resto de América Latina, tal y como se evidenció a
lo largo del desarrollo del trabajo.

Bibliografía

• ALMEIDA, Celia, BASAN, Roberto,
  PITTMAN, Patricia. Investigación sobre Reformas del
  Sector Salud en América Latina y el

• Caribe, e-Books, Internet Explorer,
  2009.

• Salud, OMS, 2009, ®.

• 84 REVISTA ANTIGUOS ALUMNOS DEL IEEM,
  e-Books, Internet Explorer, 2009.

• Sistema de salud colombiano, Microsoft
  Encarta 2009, centro de consulta virtual. Reservados todos
  los derechos.

• Brasil, SUS (sistema único de
  salud) Wikipedia, 2009, centro de consulta virtual.
  Reservados todos los derechos.

• Sistema nacional de salud, Chile, 2009,
  www.Google.com.cu
  ®.

• Sistemas de salud de America latina,
  Wikipedia, 2009, centro de consulta virtual. Reservados todos
  los derechos.

• Sistema nacional de salud cubano,
  Wikipedia, 2009, centro de consulta virtual. Reservados todos
  los derechos.

Autor:

Andrés Felipe Izquierdo
Riascos

ESCUELA LATINOAMERICANA DE
MEDICINA

"AÑO DEL 50 ANIVERSARIO DEL TRIUNFO
LA REVOLUCION"

LA HABANA, 2009