Algunas reflexiones sobre el problema diagnóstico en clínica (página 2)

Enviado por Dr. Jorge Luis González Pérez

Partes: 1, 2

Segunda reflexión:

El problema diagnóstico es una categoría de las
ciencias
clínicas que trasciende el nivel
sindrómico.

Se puede plantear el problema diagnóstico en
términos de un síntoma o signo, también a
partir de un planteamiento más complejo, compuesto por los
síntomas y signos
relacionados a través de elementos bioquímicos,
fisiopatológicos o anatómicos, es decir de
síndromes. Habitualmente se prefieren los llamados
síndromes duros o los síndromes sombrilla (3). Un
síndrome ¨duro¨ es aquel que tiene causas
mejor definidas y un cuadro clínico muy propio, por
ejemplo el síndrome insuficiencia hepática, que no
aparece en muchos libros de
semiología. En el caso del síndrome
¨blando¨, este no permite una orientación
etiológica rápida y su cuadro clínico es
poco específico, o sea, muchos de sus síntomas y
signos son compartidos con otros síndromes, por ejemplo,
un síndrome general. Los síndromes sombrilla son
aquellos que agrupan en su seno otros menos orientadores. Es el
caso del síndrome de insuficiencia hepática, que
abarca a los síndromes ictérico,
hidropígeno, diarreico, febril, etc, según el
paciente en particular. No vale la pena plantear cada uno de los
síndromes mencionados por separado si tenemos otro que los
engloba.

La práctica ha demostrado la conveniencia de no siempre
reducir el problema diagnóstico a la categoría de
un síndrome. El criterio de los autores es que parece
más correcto y útil, hablar de problema
diagnóstico en general, pues permite incluir un rango
amplio de subcategorías, sean signos, síntomas,
síndromes o por ejemplo, exacerbación o
descompensación de determinada enfermedad crónica,
definición del estado de
salud (mediante
un chequeo médico), etc.

Por otro lado, parte del diagnóstico general son los
diagnósticos topográfico, evolutivo y
etiológico, que aportan rigor al proceso,
aunque no siempre son necesarios.

El diagnóstico topográfico resulta de la
aplicación del método
anátomo clínico, es decir, a partir de los signos y
síntomas, tratar de establecer mediante argumentos
fisiopatológicos y anatómicos la
localización de la lesión. Cuando se trata de un
paciente con manifestaciones neurológicas es posible
distinguir si la base anatómica de la enfermedad es
localizada en el sistema nervioso
central o periférico, si la lesión es unifocal
o multifocal, si afecta solo la vía motora o la sensitiva
o algún haz extrapiramidal o de la via visual, etc. En el
caso de las enfermedades vasculares se
puede hablar además de topografía vascular y de topografía
parenquimatosa. Con el
conocimiento de la anatomía y función
del sistema nervioso,
no solo de la función de las diferentes áreas
afectadas al ocurrir una oclusión vascular, sino de las
manifestaciones dependientes del fenómeno de
diásquisis, es posible plantear un diagnóstico
topográfico más abarcador. El diagnóstico
topográfico es aplicable también a enfermedades
cardiovasculares, a enfermedades sistémicas que no
siempre tienen la misma combinación de órganos
afectados, como puede ser el Lupus Eritematoso
Sistémico.

El diagnóstico de la evolución de una enfermedad también
resulta de suma importancia. Aquí el propósito es
definir si se trata de una enfermedad aguda, crónica
progresiva, secuelar, recurrente, etc., también si se
trata de una enfermedad compensada o descompensada. En muchos
enfermos definir este elemento es de gran importancia, por
ejemplo, en el paciente con insuficiencia cardiaca existen causas
de cuadros recientes que pueden diferir de las de cuadros
crónicos agudizados. En cada uno se plantea un problema
diagnóstico diferente que en consecuencia exige una
conducta
diagnóstica y terapéutica diferente.

El diagnóstico de la etiología es la
identificación de la cadena de eventos causales
del cuadro clínico actual del enfermo. Esto implica la
necesidad de establecer si las relaciones de asociación
entre los problemas del
paciente son de orden factual o causal. Véase el ejemplo
de la insuficiencia
cardíaca descompensada. Tomando como ejemplo un
enfermo que tiene una insuficiencia cardiaca izquierda
crónica de origen hipertensivo, que se descompensa por
abandono del tratamiento por falta de ayuda familiar para
conseguir las tabletas de furosemida o digoxina. Se puede definir
como causa básica de la insuficiencia cardiaca a la
hipertensión arterial; como factor de
riesgo de
descompensación la situación familiar y como factor
precipitante de la descompensación el abandono del
tratamiento. Es este un ejemplo de la importancia de buscar la
cadena de acontecimientos causales ya que la labor del
médico y el equipo de salud, no se puede restringir a
imponer tratamiento con medicamentos y medidas higiénicas
sin tomar conducta con el resto de eslabones de esta cadena como
sería en este caso, el actuar sobre la familia. De
manera que se puede hablar de tres componentes en el
diagnóstico etiológico, que son la causa
básica de la enfermedad, el o los factores de riesgo y el
o los factores de descompensación o precipitantes. Es
importante mediante la entrevista
médica definir estos tres elementos y ello exige buscar
información de orden biológico y
psicosocial.

A la entidad nosológica fundamental hay que ponerle los
apellidos, constituidos por la topografía, el estadio
evolutivo, el grado de descompensación, si viene al caso,
y la etiología. Siguiendo el ejemplo de la insuficiencia
cardiaca, un diagnóstico más completo en este
enfermo sería plantear insuficiencia cardiaca –
izquierda – crónica – estadio III – de origen
hipertensivo – descompensada por abandono del tratamiento –
asociado a mal funcionamiento de la familia.

Todo lo hasta ahora mencionado es importante, pero no completa
la visión que sobre el diagnóstico debe tener el
médico clínico, pues el médico debe
además, diagnosticar el padecer y la afectación del
enfermo.

El término enfermedad se refiere a las alteraciones de
la estructura y
función normal del hombre que
llegan a constituir un patrón clínico definido por
los médicos con el nombre de determinada entidad
nosológica.

Por su parte el padecimiento, es la traducción del problema de salud en
símbolos de significado social. El
padecimiento tiene que ver con la cultura de
cada paciente y por ende con la influencia social en él
comienza cuando el paciente detecta un problema de salud y cambia
durante el proceso diagnóstico e incluso después
que sabe que enfermedad tiene y está bajo tratamiento.
Llegar a conocer el padecimiento del paciente exige una entrevista
médica profunda y dirigida a los elementos psicosociales,
a la esfera afectiva y por tanto, exige habilidades
comunicativas que garanticen el acercamiento empático
al paciente.

La información clínica a recoger para
diagnosticar el padecimiento proviene de tres áreas
fundamentales en las que la persona se
relaciona con su problema de salud y el diagnóstico
médico nosológico, denominadas: terreno o cuerpo,
biografía
y ambiente
(4).

De forma sucinta el término terreno se refiere a las
bases biológicas que predisponen a padecer determinadas
enfermedades. Esta base biológica está determinada
durante toda la vida por la interacción de la dotación genética y
la influencia ambiental. La biografía es la historia de las relaciones
del individuo con
su ambiente social natural. El ambiente se refiere al medio donde
se desarrolla el individuo, entendido en todas sus aristas,
ecológica, social, política,
económica, familiar y de redes de relaciones
interpersonales.

La historia psicosocial que en la actualidad se realiza debe
aportar los datos
fundamentales para el diagnóstico del padecer que a juicio
de los autores debe centrarse en la caracterización de la
reacción psicológica del paciente ante su problema
de salud como adecuadas o no y como convenientes o
inconvenientes. Cualquier reacción que sea coherente o
adecuada con la magnitud del problema y no afecte su
enfrentamiento y solución puede considerarse aceptable. El
"tratamiento" en este sentido se dirige a lograr una respuesta
psicológica de forma que esta sea adecuada y
conveniente.

El cómo impacta la enfermedad en la relación del
individuo con su medio es lo que se denomina afectación.
El diagnóstico de la afectación se ha visto
facilitado mediante la utilización de escalas que no son
más que herramientas
para cuantificar de forma fiable y eficaz diferentes aspectos de
una enfermedad, incluida la afectación que esta
última produce. Ejemplo en las enfermedades cerebro
vasculares escalas que permiten cuantificar el déficit
neurológico, la discapacidad
funcional y la calidad de
vida, aunque estas últimas rebasan el
diagnóstico de la afectación.

Como vemos es un problema complejo al que en la actualidad los
médicos se deben acercar, pues no se trata de atender solo
la enfermedad en el enfermo, sino al paciente en tanto persona
que la padece. Se debe abordar la dimensión
psicológica del paciente para acercarse a la persona que
sufre la enfermedad, cómo la vive, qué significado
tiene para él, y como reacciona ante la esta y la
afectación que le produce. Lograr ese acercamiento implica
empatía y tiene un efecto terapéutico integral.

El médico que se empecina en diagnosticar solo
enfermedad cae en desgracia o maltrata cuando se encuentra con
pacientes sin signos objetivos
tanto al examen físico como en el estudio complementario.
Estos son los llamados enfermos problema, a los que se suelen
calificar de supratentoriales, funcionales,
psicosomáticos, hipocondríacos, neuróticos,
etc.

CONCLUSIONES.

No debe restringirse la discusión diagnóstica a
síndromes y entidades nosológicas, se trata de
problemas diagnósticos más complejos que incluyen
también a la afectación y el padecer. Estos
conceptos se deben incorporar al proceso diagnóstico. Ello
exige tener elementos desde la primera entrevista sobre las
costumbres de un enfermo y su reacción frente a la
enfermedad para elaborar hipótesis diagnósticas más
integrales
antes de hacer la propuesta de plan
diagnóstico y terapéutico. Reconocer la real
complejidad del problema diagnóstico es básico para
una correcta aplicación del método clínico
en correspondencia con la verdadera visión biosicosocial
del proceso salud enfermedad en cada individuo. He aquí
uno de los valores
incalculables de la entrevista médica y de la
relación médico paciente. Toda esta visión
integral de los enfermos es imposible obtenerlos por otra
vía que no sea ésta. Estas reflexiones y otras
provenientes de los propios clínicos deberían
traducirse en el currículo pensado y vivido del pre y el
postgrado.

Referencias
bibliográficas.

1. Burki NK: Evaluating dyspnea: A practical
guide. J Respir Dis 2003; 24:10-15.
2. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka
GR: Respiratory sounds: Advances beyond the stethoscope.
Am J Respir Crit Care
Med 1997; 156:974-987.
3. Moreno Rodríguez MA: El diagnóstico
médico. Principios seculares y problemas actuales. La
Habana: Ed. Científico-Técnica;
2001:122-124.
4. Vargas LA, Casillas LE. El efecto del padecer
sobre el individuo-persona y el riesgo de transformar al
paciente en sujeto u objeto. Facultad de Medicina del
Instituto de Investigaciones Antropológicas.
Artículo consultado en Curso virtual
Introducción a la Antropología Médica.
2004. En: http://www.uvirtual.sld.cu.