Los talleres de Educación no formal en el Centro de Salud Mental Agudo Ávila (página 3)

La figura del loco es importante en el siglo XV: es amenazador
y ridículo, muestra la
sinrazón del mundo y la pequeñez humana, recuerda
el tema de la muerte,
muestra a los humanos una alegoría de su final seguro. La
demencia es una señal de que el final del mundo
está cerca.

Esta concepción va cambiando con el tiempo. En el
mundo literario, la locura sirve de sátira moral: la
presunción (el loco se da atributos que no posee), el
castigo (la sinrazón le sobreviene por los excesos de la
pasión), la verdad por la doble mentira… Se la
empieza a considerar irónicamente, como un mundo de
ilusiones, como una figura conocida y menos temible.

Poco a poco cambia el antiguo panorama amenazador del loco, su
fluir en la barca incontrolada. El espacio del Hospital es
crucial en este cambio; el
loco es ya retenido entre las cosas y el mundo, y encerrado, a
comienzos del siglo XVII. La experiencia clásica de la
locura se está forjando. La locura está entre
nosotros, dócil y visible.

Foucault, que dedica a la "Stultifera navis" el
capítulo primero de su "Historia de la locura en la
época clásica", considera que de todos los
navíos novelescos o satíricos, "el Narrenschiff
es el único que ha tenido una existencia real, ya que
sí existieron estos barcos que transportaban de una ciudad
a otra sus cargamentos de insensatos"[74].
Cree posible que estas naves de locos hayan sido navíos de
peregrinación, navíos altamente simbólicos,
que conducían locos en busca de
razón[75]

Para el filósofo francés el curioso sentido que
tiene la navegación de los locos y que le da sin duda su
prestigio radica en que: «Por una parte, posee una
eficacia
indiscutible; confiar el loco a los marineros es evitar,
seguramente, que el insensato merodee indefinidamente bajo los
muros de la ciudad, asegurarse de que irá lejos y volverlo
prisionero de su misma partida. Pero a todo esto el agua agrega
la masa oscura de sus propios valores; ella
lo lleva, pero hace algo más, lo purifica; además,
la navegación libra al hombre a la
incertidumbre de su suerte; cada uno queda entregado a su propio
destino, pues cada viaje es, potencialmente, el último.
Hacia el otro mundo es adonde parte el loco en su loca barquilla;
es del otro mundo de donde viene cuando desembarca. La
navegación del loco es, a la vez, distribución rigurosa y tránsito
absoluto»[76].

El potencial simbólico de esta navegación es lo
que, con independencia
de su discutible historicidad, otorga a la Stultifera
navis su condición de mito. Luego,
se desprende una integración: la locura interesa, no en su
modo abrupto sino domesticada, asimilada, conjurada,
incautada.

El manicomio es, desde el comienzo, "la torre de los
pobres"[77]el lugar donde separar y
ocultar lo que afectaba el espacio público de la ciudad.
Limpiar, equivalió, limpiar de locos y extravagantes la
ciudad, desalojar mendigos de las estaciones, extranjeros de la
geografía
nacional, prostíbulos de los centros residenciales,
niños
abandonados, villa miseria, entre otros.

Chartier (1996) dirá "Comprender por qué el
encarcelamiento es colocado en el centro del sistema punitivo
moderno – esta es las pregunta de Vigilar y
castigar– conduce a determinar un dominio de
objetos específicos y a construir una temporalidad propia
que no debe nada a las periodizaciones clásicas. La
formación de la "sociedad
disciplinaria", que inventa las tecnologías de
sujeción y los dispositivos de los que la prisión
es, al mismo tiempo, ha de ser situada en efecto, entre la edad
clásica y mediados del siglo XIX"[78].
A comienzo de siglo XIX una queja se generaliza entre los
psiquiatras: se mezcla en el mismo sitio a los locos y a los
criminales. Una nueva conciencia de la
"locura" surge de la experiencia del confinamiento.

En este periodo, reconocido como el moderno o de la
ilusión pinelaniana de la locura, se
caracterizó por un presunto cambio "positivo" en el
tratamiento del "loco".

El Dr. Pinel, médico francés, quiso humanizar el
tratamiento de los locos. Comenzó planteando que
no toda la locura era heredada, o por defecto orgánico en
el cerebro asumiendo
que podía ser adquirida por "defectos morales".Intervino
con sus pacientes con lo que se llamó "terapia moral" en
la que usaba terapia de aversión intensiva, incluyendo
tratamientos como duchas heladas y el uso de camisas de fuerza que,
para Foucault,
equivalía a maltratar repetidamente al paciente hasta que
éste internalizará los patrones de juicio y castigo
moral de su sociedad. A pesar de que Pinel aporta la idea de que
algunas enfermedades
mentales son curables, por cuanto eran aprendidas, para Foucault no
deja de ser un acercamiento fundamentado en el control social,
violento e inhumano, que determinaba la forma en que todo el
mundo debía pensar para ser considerado como normal.

Foucault dirá: "La historia de la penalidad en
los comienzos en el siglo XIX tiene relación
fundamentalmente con la historia de las ideas morales, es
más bien un capítulo de la historia del cuerpo.
Dicho de otro modo, al cuestionar las ideas morales a partir de
la práctica y de las instituciones
penales se descubre que la evolución de la moral es
ante todo la historia del cuerpo, la historia de los cuerpos. A
partir de aquí se pueden comprender dos cosas:

a) que la prisión se haya convertido en la forma
general de punición y haya sustituido al suplicio; el
cuerpo ya no debe ser marcado, debe ser domado y corregido; su
tiempo debe ser medido y plenamente utilizado; sus fuerzas deben
aplicarse continuamente al trabajo. La
forma-prisión de la penalidad corresponde a la
forma-salario del
trabajo;

b) que la medicina, en
tanto ciencia de la
normalidad de los cuerpos, se haya instalado en el corazón de
la práctica penal (el fin de la pena debe ser
curar)"[79]

III. 3) Sobre Derechos sociales, civiles y
políticos

III.3.1) Los derechos
humanos

Con respecto a los antecedentes que surgen de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos surge una
polémica: ¿Es posible en un mundo completamente
heterogéneo implantar un criterio universal de moralidad?
¿Se puede realizar el sueño kantiano, implementando
un imperativo categórico que a través de sus
artículos estipule mínimas reglas de convivencia
pacífica entre los hombres? Las Naciones Unidas
han apostado a que si. Esta concepción parece apoyarse en
el pensamiento
antropológico basado en el relativismo cultural donde
ningún valor es
superior a otro, sino que todas las creencias de las diversas
culturas están en pie de igualdad unas
con las otras.

Analicemos sus antecedentes:

El 10 de Diciembre de 1948, fecha que en la actualidad se
celebra como el Día Internacional de los Derechos Humanos,
la Asamblea General aprobó la Declaración Universal
de Derechos Humanos. En la misma que se plantea que todos los
seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y
derechos, sin distinciones de raza, color, sexo, idioma,
religión,
opinión política o de
cualquier otra índole. "Entre los artículos 3 a
21 se comprenden los derechos civiles y políticos. Entre
los artículos 22 y 27 los derechos económicos,
sociales y culturales. En los dos últimos artículos
se plantea que toda persona tiene el
derecho a que se establezca un orden social e internacional en el
que los derechos humanos se hagan plenamente efectivos, y que las
únicas limitaciones a esos derechos individuales
serán para asegurar los derechos de los demás y del
bienestar general en una sociedad democrática"
[80]

Por otra parte, los derechos sociales se entienden e
incluyen dentro de los derechos humanos pero no gozan de
la misma protección ni de la misma fuerza en su
fundamentación que los derechos políticos
o civiles, por diferentes razones.

Si entendemos por derechos fundamentales "los que
reconoce expresamente el texto
constitucional de un Estado,
podemos encontrar muchas diferencias de garantías entre
los diferentes derechos, disminuyendo progresivamente mientras
más prestaciones
económicas por parte del Estado requieren su
efectivización. Así, para poder entender
qué son y qué implican los derechos sociales, es
recomendable reconstruir un concepto de
derechos sociales desde la historia"[81].

Las expresiones más utilizadas para referirse a ellos
son "derechos sociales", "derechos económicos y
sociales" y "derechos económicos, sociales y
culturales".

Los derechos sociales surgieron en el siglo XIX como
consecuencia de la progresiva toma de conciencia de clase del
proletariado y de las exigencias de la clase trabajadora que
perseguían la participación igual, pero
también efectiva y real de todos en la vida
económica y social. Esta cuestión social pone de
manifiesto las disfuncionalidades del sistema capitalista en
relación con los derechos y las vidas de los más
desfavorecidos, y plantea radicalmente la formalidad que
habían logrado las conquistas de los derechos civiles y
políticos, tan necesarios pero no suficientes para
permitir una vida en condiciones mínimas de
satisfacción de las necesidades básicas de
todos[82]

Los derechos sociales –como todos los derechos- "son
explicables desde un concepto histórico, como introdujimos
anteriormente, pero que en el caso de estos particulares derechos
ayudan a explicar no sólo su concepto sino su deficiente
eficacia. Ahondar en los orígenes de los derechos
sociales, tampoco es una cuestión pacífica. Se
puede retroceder en la búsqueda de los antecedentes de los
derechos sociales hasta Grecia, aunque
es mayoritariamente compartido que estas ideas se desarrollaron
en siglos posteriores con el estoicismo y el cristianismo,
y que finalmente comienzan a emerger en la concepción
clásica de los derechos humanos tras la modernidad"[83].

Aunque hay grandes discrepancias en los intentos por ubicar al
nacimiento de los derechos sociales en un concreto
momento histórico.

Algunos entienden que esa partida de nacimiento podría
estar en el última década del siglo XVIII, ya que
el proyecto de la
Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano
incluida en el proyecto de Constitución Francesa de 1793 ya aparecen
articulados algunos derechos sociales en los artículos 17
(que ningún tipo de trabajo, de cultivo, o de comercio
podía ser prohibido como actividad de los ciudadanos) ,
artículo 21 (que la beneficencia pública era una
deuda sagrada y que la sociedad debía asegurar la
subsistencia a los ciudadanos desgraciados, sea
proporcionándoles trabajo o garantizando los medios de
existencia a los que están incapacitados para trabajar) y
el artículo 22 (que la instrucción era una
necesidad de todos y que la sociedad debía favorecer con
todo su poder los progresos de la razón pública y
colocar la instrucción al alcance de todos los
ciudadanos)[84].

Otros, argumentan antecedentes de los derechos sociales en el
pensamiento utópico, principalmente en el texto
Utopía de Tomas Moro, donde se reconocían
derechos sociales, como la salud, la educación, la
vivienda, vestido y alimentación, entre
otros[85]

Para ello, se pueden mencionar muchos autores ya que la
caracterización de los derechos sociales comprende una
precisa analogía entre los derechos y las instituciones,
focalizada especialmente en la necesidad de un Estado.

En relación a ello, Castel (2005) menciona que tanto
las convenciones colectivas, las garantías colectivas, el
derecho al trabajo y a la protección social serán
un rol cumplido en forma creciente por el Estado como
instancia de lo colectivo por excelencia: "Éste es el
tipo de regulación que progresivamente fue prevaleciendo
en el desarrollo del
capitalismo
industrial, donde se estableció una suerte de
correspondencia entre la
organización del trabajo bajo la forma de la gran
industria, la
existencia de sindicatos
poderosos y la intervención del Estado que da carácter legal a los compromisos y a las
negociaciones elaboradas por los partenaires sociales"
[86]

III.4) sobre el concepto de Salud mental

El término salud mental fue introducido con
una multiplicidad de sentidos que para algunos significó
oposición radical a la psiquiatría y
superación modernizante. Para otros contribuyó a
alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y
normalización de la vida cotidiana.

Con tendencia más bien administrativista hay quienes
redujeron el término como referencia de un conjunto de
establecimientos estatales y públicos específicos.
Sin embargo, en ese conjunto heterogéneo de
significaciones se destaca su capacidad especialmente rica para
desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la
psiquiatría aborda los problemas de
enfermedad mental. Las críticas al modo en que la
Psiquiatría, como medicina encargada de lo mental, ha
significado e intervenido sobre las problemáticas de la
salud mental,
permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a "lo
humano", al lugar del sujeto y a su padecimiento.

Las profundas renovaciones en el campo de la salud mental
durante las últimas décadas del siglo XX
modificaron conceptos y prácticas hasta entonces vigentes.
Sin embargo, los fructíferos esfuerzos que transformaron
los modos de comprender, explicar e intervenir sobre los
problemas de salud mental no han sido apropiados por el campo
epidemiológico. El cuerpo teórico –
metodológico que se encuadra como epidemiología
psiquiátrica parece desconocer tales transformaciones y
continuar amarrado a los modelos que
hegemonizaron la disciplina
psiquiátrica[87]

Resulta interesante el recorrido que hace
Foucault (1996) en su texto "La vida de los hombres infames"
donde aparecen cuatro momentos que caracterizan a la medicina en
el siglo XVIII [88]

• Aparición de una autoridad médica, que no es
  simplemente la autoridad del saber, una persona erudita que
  sabe referirse a los buenos autores. La autoridad
  médica es una autoridad social que puede tomar
  decisiones colativas a una ciudad, un barrio, una
  institución, un reglamento. Es la manifestación
  de lo que los alemanes denominaban "Staatsmedicin", medicina
  del Estado.

• Aparición de un campo de intervención de la
  medicina distinto de las enfermedades: el aire, el agua, las
  construcciones, los terrenos, los desagües, etc. En el
  siglo XVIII todo ello se convierte en objeto de la
  medicina.

• Introducción de un aparato de medicalización
  colectiva, a saber, el hospital. Antes del siglo XVIII el
  hospital no era una institución de
  medicalización sino de asistencia a los pobres en
  espera de la muerte.

• Introducción de mecanismos de administración
  médica; registro de datos, comparación,
  establecimiento de estadísticas, etcétera.

Es así como la medicina fue llamada a ejercer un papel
de ordenador en nombre del bien de los sujetos y del desarrollo
de la sociedad. Esto es lo que Jaques Donzelot muestra en su
análisis del policiamiento de la familia:
" hay un polo médico higienista que no trata de
contener la demanda
inflacionista del papel del Estado, sino, al contrario, de
utilizarla como instrumento directo, como medio material para
conjurar el peligro de la destrucción de la sociedad por
el debilitamiento físico y moral de la población…….la tendencia médica
es la consecuencia necesaria de la tendencia industrial, ya que
la influencia que esta última ha ejercido sobre la
salubridad está fuera de toda duda, en el sentido que ha
multiplicado el número de peligros a los que las
poblaciones manufactureras están, por lo general, mucho
más expuestas que las poblaciones agrícolas"
[89]

Aquí comienza una fuerte intervención
médica, esta se transforma socialmente en un agente de
regulación y control por parte del estado, que ya en este
siglo ha comenzado a intervenir en la salud de la
población fijándolo como un objetivo
general, que le permite garantizar un cuerpo social sano para la
producción.

Sin embargo será recién a principios del
siglo XIX, que se comenzará a confiar en el diagnóstico médico. A esta
repercusión de la medicalización de la vida, se le
suma el nacimiento de la medicina moderna (a fines del siglo
XVIII) y la creación del estetoscopio (1818) que llevan a
la certeza y confianza en el diagnóstico médico de
la muerte.
Así es que en el siglo XIX se apacigua el miedo a la
muerte aparente y aparece la figura del médico como
fiscalizador, como quien comprueba y diagnostica la muerte del
sujeto.

La muerte deja de ser patrimonio de
la religión, de la filosofía y pasa a ser una cuestión
de la ciencia
médica[90]

Por consiguiente, desde el análisis de las
consecuencias negativas que la institucionalización
produce se postulan un abanico de propuestas alternativas:
internación en hospitales generales, centros de salud
mental, hospitales de día, casas protegidas
participación comunitaria, etc. Nuevos dispositivos de
atención y cuidado que enfatizan el
protagonismo del sujeto en el proceso de
recuperación de la salud.

Durante los años "60 se sitúa el inicio de una
línea de pensamiento que rompiendo la hegemonía de
la disciplina médico – psiquiátrica
constituye el nuevo campo de la salud mental. El desarrollo de la
psiquiatría comunitaria americana, la psiquiatría
democrática en Italia, y las
posiciones más radicales de
desinstitucionalización inglesa, sumado a la
extensión y difusión que cobra el psicoanálisis, contribuyen a hacer de la
salud mental un campo particular de las prácticas
sanitarias y sociales en sentido más amplio, con criterios
mucho más abarcativos que la tradicional concepción
disciplinar que la psiquiatría conlleva. El sector de
salud mental se extiende sobre los principios de lo que se
llamó estado benefactor, y que albergó en su seno
un conjunto de propuestas y políticas
que incluían tanto la prevención, que retomaba los
núcleos temáticos de la higiene mental de
las primeras décadas del siglo hasta propuestas
alternativas al dispositivo manicomial psiquiátrico, con
todo un abanico de propuestas tecnocráticas y normativas,
modernizadoras del mismo [91]

La aproximación conceptual entre epidemiología y
psicoanálisis hace evidente la distancia entre ambos toda
vez que la
investigación y la práctica
epidemiológica han privilegiado la noción de
individuo, en
tanto unidad independiente, racional y conciente, mientras que
desde el psicoanálisis se señala un sujeto
escindido, excéntrico en relación a su conciencia,
e ignorante de gran parte de las determinaciones de sus actos y
sus afectos[92]

Cornelius Castoriadis afirma que el psicoanálisis
permite realizar tanto una reflexión sobre la
subjetividad, como sobre la sociedad, a partir de considerar que
la psique y la sociedad se encuentran anudadas por
significaciones imaginarias sociales (enunciados,
conscientes e inconscientes, que dan sentido y orden al
funcionamiento de una sociedad), que son transmitidas por las
instituciones en las cuales los sujetos participan, para ser
interiorizadas por cada individuo a lo largo de su
vida[93]

Por otra parte, entiende Castoriadis que las instituciones
sociales existentes no se conservan tanto por la violencia y la
coerción explícita sino especialmente gracias a su
interiorización en los individuos. Y si bien ellas mismas
son creaciones colectivas y del imaginario social, aparecen, sin
embargo, casi siempre, para la colectividad, como dadas (por los
ancestros, por un dios, por las leyes del
mercado,
etc.). Así es como se vuelven rígidas, fijas,
sagradas.

Para el psicoanálisis la subjetividad del niño
es efecto de un deseo del Otro (parental y de crianza), que se
legaliza no en el sentido jurídico sino en el
funcionamiento de la ley que ordena
los procesos
psíquicos. No es una idea sustancialista ni de ninguna
esencia. Esta ley ordena los linajes, establece el orden de las
generaciones, instaura la prohibición del incesto
promoviendo en la declinación del universo infantil
una salida exogámica, regula las significaciones y los
lazos del sujeto con el otro y por último estabiliza la
relación del sujeto con la palabra y el
lenguaje[94]

Al incorporar la noción de sujeto a su ámbito
teórico la epidemiología en salud mental se
debería revisar la división clásica entre
individuos sanos y enfermos. La perspectiva nosográfica
clásica ha trabajado con un criterio de enfermedad
objetiva, considerando como tal sólo aquello que se puede
ver y comprobar porque produce signos y
síntomas. La mirada clínica que la
epidemiología adopta para delimitar el caso pone la
enfermedad en un primer y exclusivo plano, sin dar lugar siquiera
al enfermo.

Brant plantea que al privilegiar los signos y síntomas
se han despreciado las representaciones o puntos de vista del
paciente o las significaciones socio- culturales de los grupos humanos.
Produciendo esta delimitación objetiva de la enfermedad
queda excluida la dimensión subjetiva de quien la
padece[95]La percepción
y enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no
ser acompañada de signos y síntomas discernibles
por terceros; así como la formulación de un
diagnóstico conclusivo en relación a una
patología puede no comprender al sujeto.

Por su parte, Augsburger sostiene que el avance del conocimiento
sobre el cuerpo biológico del individuo, sobre los
métodos
de diagnóstico y reparación, no puede sustituir la
expresión de formas de la subjetividad y la experiencia de
sus aflicciones que se rigen por coordenadas distintas de la
perspectiva biomédica, y que remiten por tanto, al plano
de la constitución desiderativa y social de los
sujetos[96]

Ayres plantea que avanzar en el reconocimiento del sujeto
obliga a la epidemiología en salud a replantear la
dicotomía entre salud y enfermedad, que son trabajados en
la epidemiología como situaciones estáticas,
postulando la categoría de sufrimiento. El sufrimiento
coloca a la par de la mirada técnica, pretendidamente
neutra, al sujeto concreto en su dimensión singular. Si el
juicio clínico (médico, psiquiátrico,
psicológico) es capaz de afirmar la presencia o ausencia
de una patología en función de
sus criterios de verdad, también es cierto, y no menos
verdadero que la percepción o expresión de
padecimiento depende de los sujetos, de su voluntad o su deseo de
vivir o de sanar, y también está allí dando
señales, con independencia de la voluntad o
la decisión de los sujetos [97]

La lógica
dicotómica de estados de salud o enfermedad no permite dar
cuenta de todo un conjunto de situaciones que afectando la salud
mental no consiguen ser encasilladas en uno u otro polo. Acentuar
la noción de sufrimiento, y distinguirla de la enfermedad
permite recuperar la dimensión temporal, historizar el
proceso que le da origen, dándole visibilidad a las
relaciones que lo ligan con el proceso de constitución del
sujeto singular, con las vicisitudes y eventos de su
vida cotidiana, así como con las condiciones objetivas de
vida en el seno de su grupo social
de pertenencia. Sufrimiento, malestar, padecimiento son nociones
que cuentan con una buena producción teórica en la
que participan autores con experiencias
diversas[98]

Duarte afirma que los giros que se han ido señalando
son sin duda complejos, y constituyen un material conceptual
todavía no concluido: considerar individuos
autónomos o sujetos en conflicto;
elaborar diagnósticos técnicos conclusivos o
indicadores de
percepción subjetiva de sufrimiento, considerar individuos
independientes de sus condiciones y vicisitudes de vida o sujetos
sujetados a sus experiencias singulares y sociales de vida, son
algunas de las controversias que señalan la tensión
entre paradigmas
epidemiológicos divergentes frente a los cuales se
sitúa la indagación de los problemas de salud
mental en su dimensión colectiva[99]

Es en este contexto de la reflexión que incluye tanto
las renovaciones teórico- metodológicas en el campo
de la salud mental, como las nuevas formas de pensar la
producción de conocimiento y de intervenciones de salud en
el ámbito de la salud colectiva, que la
epidemiología de los procesos de salud – enfermedad mental
continúa siendo adjetivada como psiquiátrica.

III.4.1) La salud mental como derecho

"La salud es un derecho no un servicio. Es
decir si fuese un servicio, como correos o la recogida de
basura,
dependería del estado de la economía. La diferencia entre derecho y
servicio es, que los derechos tienen que prestarse
independientemente de que la economía vaya bien o vaya
mal. Puede comprenderse que en momentos en que la economía
no tenga buena salud, una carta llegue
más tarde, sin embargo no puede repercutir en la salud de
los ciudadanos"[100].

En el artículo 25, de la Declaración
Universal de Derechos Humanos, aparece lo siguiente:
"Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que
le asegure, así como a su familia, la salud
y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido
la vivienda, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios" [101]

En relación a ello, la Declaración de los
Derechos Humanos y de la salud mental (1989), en su
artículo 5 dice así: "Todos los enfermos
mentales tienen derecho a ser tratados
según los mismos criterios profesionales y éticos
que los otros enfermos. Estos incluyen un esfuerzo orientado a la
consecución por parte del enfermo del mayor grado posible
de autodeterminación y de responsabilidad personal. El
tratamiento se hará en un marco conocido y aceptado por
toda la comunidad, de
la manera menos molesta y restrictiva posible. En este sentido,
será positivo que se aplique lo mejor en interés
del paciente y no en interés de la familia, la comunidad,
los profesionales o el estado. El tratamiento de las personas
cuyas posibilidades de gestión
se hayan visto mermadas por la enfermedad, incluirá una
rehabilitación psicosocial dirigida al restablecimiento de
las aptitudes vitales y se hará cargo de sus necesidades
de alojamiento, empleo,
transporte,
ingresos
económicos, información y seguimiento desde de su
salida del hospital"[102]

Cabe destacar que el Plan de Salud de
Extremadura entre 2001-2004 estableció once enfermedades
de las cuales se destacan: Enfermedades
Cardiovasculares, Cáncer,

Procesos respiratorios crónicos, VIH/SIDA, Salud
Mental, diabetes,
etc.Dentro de las enfermedades mentales, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
contempla a las siguientes definiéndolas
conceptualmente:

1. Esquizofrenia: se caracteriza por una profunda
perturbación de las ideas y los sentimientos, que afecta
al lenguaje, al
pensamiento, a la percepción y al sentido de la propia
identidad. Con
frecuencia va acompañada de elementos psicóticos,
como la percepción de voces o el
mantenimiento
de ideas fijas anormales, conocidas como delirios. En todo el
mundo, unos 45 millones de personas mayores de 15 años
sufren esquizofrenia en algún momento de su vida.

2. Trastornos depresivos: se caracterizan por un estado
de ánimo deprimido y la pérdida de interés y
gusto por la vida. Cuando alternan con euforia o irritabilidad
exageradas se conocen con el nombre de trastornos bipolares (un
polo, depresión;
otro polo, euforia o manía). Su gravedad, los
síntomas que acompañan a menudo al estado de
ánimo deprimido y la duración del trastorno los
diferencian de los cambios de estado anímico normales que
forman parte de la vida. Las causas de estos trastornos son
diversas: hay factores de riesgo
psicosociales que influyen en la aparición y persistencia
de los episodios depresivos, así como factores
biológicos de distintos tipos.

Los estudios demuestran que, en un solo año, una de
cada siete personas adultas en los Estados Unidos de
América
padece un trastorno anímico, el 7% en el Brasil, casi el
1% en Alemania y el
4,2% en Turquía. En los Estados Unidos se observó
que el 5% de los niños y adolescentes
de edades comprendidas entre los 9 y los 17 años
padecían depresión, trastorno que, según se
creía, no afectaba a los jóvenes.

3. Alzheimer:
es una forma de demencia caracterizada por la destrucción
de células en
el cerebro, con la consiguiente alteración de los
transmisores, en particular los encargados de almacenar
información en la memoria. Es
uno de los tipos más comunes de demencia en todo el mundo
y representa entre el 50 y el 60% de todos los casos. La demencia
es un síndrome cerebral degenerativo y progresivo que
afecta a la memoria, el
pensamiento, el comportamiento
y el estado emocional. Entre los síntomas pueden figurar:
pérdida de memoria, dificultad para hallar las palabras
apropiadas o comprender lo que se dice, dificultad para realizar
tareas antes rutinarias, y cambios de personalidad y
de estado de ánimo.

4. Estrés: Es el resultado de la
relación entre el individuo y el entorno, evaluado por
aquel como amenazante que desborda sus recursos y pone
en peligro o bienestar.

5. Ansiedad: Estado emocional con sensación
subjetiva desagradable provocada por una amenaza potencial, real
o imaginaria y que se manifiesta con síntomas
físicos y psíquicos. En ocasiones, sin embargo, el
sistema de respuesta a la ansiedad se ve desbordado y funciona
incorrectamente. Más concretamente, la ansiedad es
desproporcionada con la situación e incluso, a veces, se
presenta en ausencia de cualquier peligro ostensible. El sujeto
se siente paralizado con un sentimiento de indefensión y,
en general, se produce un deterioro del funcionamiento
psicosocial y fisiológico. Se dice que cuando la ansiedad
se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera
que interfiere con las actividades normales de la persona,
entonces se la considera como un trastorno.

Tipos de trastornos de ansiedad

Existen diferentes tipos de trastornos de ansiedad, cada uno
con sus propias características:

• Trastorno de ansiedad generalizada: se
  trata de una tensión crónica aún cuando
  nada parece provocarla. Esta preocupación o
  nerviosismo excesivo es casi diario y se diagnostica como tal
  cuando tiene una duración mínima de seis
  meses.

• Trastorno de pánico (o ataque de
  angustia): el paciente experimenta crisis
  recurrentes de angustia que surgen espontáneamente. Se
  trata de una ansiedad aguda y extrema en la que es frecuente
  que la persona que la padece crea que va a morir. Estos
  ataques repentinos de miedo intenso no tienen una causa
  directa. En ocasiones, los pacientes que sufren este
  trastorno desarrollan angustia a experimentar el
  próximo ataque, cuya ocurrencia no pueden prever, es
  la llamada ansiedad anticipatoria.

• Trastorno fóbico: trastorno que
  tiene como rasgo esencial la presencia de un temor irracional
  y persistente ante un objeto específico, actividad o
  situación con la consecuente evitación del
  objeto temido. Según el manual de diagnostico de los
  trastornos mentales (DSM-IV), las fobias son consideradas
  dentro de los "Trastornos de ansiedad". Algunos ejemplos:

• Espacios cerrados: Claustrofobia

• Espacios abiertos: Agorafobia

• Alturas: Acrofobia

• Oscuridad: Nictofobia

• Lo nuevo: Neofobia

• Muerte: Necrofobia

• Suciedad: Microfobia

• Multitud: Oclofobia

• Volar: Aerofobia

• Soledad: Eremofobia

• La fobia social es un miedo intenso de
  llegar a sentirse humillado en situaciones sociales,
  especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una
  situación vergonzosa frente a las demás
  personas. Frecuentemente es hereditaria y puede estar
  acompañada de depresión, de alcoholismo, o de
  abuso de psicofármacos. La fobia social frecuentemente
  comienza alrededor del principio de la adolescencia o
  aún antes[103]

Como se ha sostenido históricamente, el tratamiento de
cuerpo médico y sus auxiliares, con poca o ninguna
participación de los familiares, hacía
difícil la integración ulterior del paciente
recuperado a su entorno natural[104]En las
últimas dos décadas se ha estado empleando el
concepto de "Comunidad Terapéutica", donde la toma de
decisiones sobre la situación de cada enfermo y el
tratamiento a seguir es hecho en conjunto por los profesionales y
técnicos, con participación del paciente y sus
familiares[105]

La noción de salud enunciada por Canguilhem (1990) nos
recuerda que en la medida en que todos nosotros compartimos esos
hechos propios de la condición humana, como son el
padecimiento del dolor y el sufrimiento, y en
la medida en que todos vivimos silenciosamente ese
fenómeno al que le damos el nombre de salud,
parece que nos encontramos inevitablemente con una de esas
cuestiones en la que necesariamente estamos involucrados, en la
que necesariamente nos ponemos nosotros mismos en
cuestión[106]

Esa salud sin idea, "presente y opaca", es de todos modos lo
que valida y soporta las intervenciones que el saber
médico puede sugerir como artificios para sustentarla. Mi
médico será, entonces, aquel que me auxilie en la
tarea de dar un sentido, que para mí no es evidente, a ese
conjunto de síntomas que de manera solitaria no consigo
descifrar. Un verdadero médico, dirá Canguilhem,
será aquel que acepte ser un exégeta
más que un conocedor.

Si consideramos la tesis de
Canguilhem de que no existe un "concepto científico" de
salud, entonces deberemos intentar esclarecer qué es lo
que entiende por aquello que llamó de "concepto vulgar".
Creemos que la delimitación de este concepto nos
permitirá llevar adelante un cuestionamiento de esas
definiciones de salud, que parecen ser en menor o mayor grado
aceptadas por todos para poder señalar así cuales
son sus límites y
dificultades.

La relación entre lo médico y lo jurídico
se fortalece en torno a la
voluntad de diferenciar y jerarquizar entre los sujetos en virtud
de su salud mental, anormalidad y peligrosidad. El dispositivo
médico-judicial, con sus efectos en los cuerpos de los
peritados, permitirá pensar en la produccón de una
suspensión de ciertos derechos de manera naturalizada ya
que ponen en marcha mecanismos de "tutela" y
"protección" sobre esos psicóticos, peligrosos,
esquizofrénicos o, en términos de Foucault,
anormales. Hay una ruptura, un quiebre de ese sujeto
jurídico racional, autónomo, libre a favor de un
sujeto desvalido, incapaz de valerse por sí mismo a causa
de su "patología", en definitiva
minusválido"[107].

En la actualidad y desde hace algunas décadas, los
organismos internacionales enfatizan la necesidad de establecer
un cambio de paradigma en
el sector salud que se oriente desde un sistema
hospitalocéntrico a otro de tipo comunitario. Algunas de
las características de este nuevo modelo
consisten en la disponibilidad de servicios cercanos a los
domicilios de los afectados, la atención en la comunidad,
respuesta a las múltiples necesidades de los pacientes,
una amplia gama de recursos y servicios para grupos especiales
(como las mujeres, niños y ancianos) y población
general, servicios coordinados entre profesionales de la salud
mental y organizaciones
comunitarias[108]

Según la Organización Mundial de la Salud
(O.M.S), se calcula que los trastornos mentales y del
comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el
mundo; sin embargo, el presupuesto para
salud mental de la mayoría de los países es
inferior al 1% del gasto total en salud. La relación entre
carga de morbilidad y gasto en salud es claramente
desproporcionada. Más del 40% de los países no
disponen de una política de salud mental, y en más
del 30% no existe un programa dedicado
a ella. Más del 90% de los países carecen de una
política de salud mental que incluya a niños y
adolescentes. Es frecuente, además, que los planes de
salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la
misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes
problemas económicos para los pacientes y sus familias. De
este modo, el sufrimiento persiste y los problemas
aumentan[109]

Los costos sociales y
económicos de estos problemas son altos, particularmente
porque afectan a personas jóvenes en edad productiva y
porque la situación suele implicar e insumir recursos y
esfuerzos de las unidades familiares en forma prolongada. A estos
costos directos se suman los indirectos por pérdidas de
producción que exceden a los directos en una
proporción de dos a seis veces
mayor[110]

Es aún más grave el hecho de que las personas
que padecen problemas tradicionalmente abordados por la
psiquiatría son víctimas de exclusión y de
falta de garantía de derechos agregando a los costos
económicos los costos sociales y simbólicos de
naturalizar procesos segregativos[111]

La definición de salud que enuncia la
Organización Mundial de la Salud en su nacimiento (1946)
sostiene: "Salud es estado de completo bienestar:
físico, psíquico y social, y no solamente ausencia
de enfermedad". Se trata simultáneamente de una
definición teórica y política que, en la
fundación de un organismo de concertación
internacional, propone asumir la salud como un objeto complejo y
como una responsabilidad
social. Señalemos, casi anecdóticamente, que si
se omite las palabras "de completo", salud se define como
"estado de bienestar" o wellfare-state.

Dentro de los presupuestos
de Salud Mental en los Documentos de la
Organización Mundial de la Salud se sostienen los
siguientes puntos:

• Centrar la atención en el concepto de sufrimiento
  psíquico o padecimiento subjetivo y no en el de
  enfermedad mental.

• Romper el supuesto o representación de peligrosidad
  asociado a la reclusión. Modificar las reglas
  jurídicas al respecto.

• Proponer formas ambulatorias e integradas a la sociedad de
  atención a las patologías psiquiátricas
  tradicionales.

• Trabajar sobre la producción social de padecimiento
  subjetivo en las esferas de la vida social comunitaria en
  actividades de promoción de la salud.

• Incorporar la conceptualización de
  ciudadanía y de derechos como componente de la
  práctica curativa y preventiva.

• Reconocer que la complejidad de la problemática
  implica un abordaje interdisciplinario e intersectorial.

En 2004 la OMS plantea "Los trastornos mentales
están inseparablemente vinculados al tema de derechos
humanos. El estigma, la discriminación y las violaciones de
derechos humanos que sufren las personas y las familias afectadas
por trastornos mentales son intensos y profundos..Sin embargo,
los problemas de derechos humanos van más allá de
las violaciones específicas a las que están
expuestas las personas con trastornos mentales. En efecto, las
limitaciones en los derechos humanos básicos de individuos
y comunidades vulnerables, pueden actuar como poderosos
determinantes de los trastornos mentales. Por lo tanto no es de
sorprender que muchas de las medidas de prevención
efectivas estén en armonía con los principios de
igualdad social, igualdad de oportunidades e igualdad de
atención de los grupos más vulnerables.No se debe
permitir que la búsqueda de mayor evidencia
científica sobre la efectividad y la rentabilidad,
se convierta en una excusa para dejar de implementar la urgente
necesidad de políticas sociales y de
salud"[112].

Vezzetti señala la ambigüedad que, desde su
creación, atravesaron estos establecimientos, en la
relación entre el enfoque médico y el previo de la
reclusión. A finales del siglo XIX ya el hacinamiento era
su característica y el mismo cobraba un valor "en acto"
simbólico: en el estrechamiento del espacio
reaparecía la vieja imagen del
encierro[113]

Desde un informe llevado a
cabo desde la Organización Mundial de la Salud se sostiene
que "los avances en neurociencia y
medicina conductual han demostrado que, al igual que muchas
enfermedades orgánicas, los trastornos mentales y
conductuales son consecuencia de una compleja interacción de factores biológicos,
psicológicos y sociales" [114].

Las intervenciones para el manejo de trastornos mentales y
conductuales se pueden clasificar en tres categorías
principales: prevención, tratamiento y
rehabilitación. Estas categorías corresponden
aproximadamente a los conceptos de prevención primaria,
secundaria y terciaria:

• La prevención (prevención primaria
  o protección específica) comprende las medidas
  aplicables a una determinada enfermedad o grupo de
  enfermedades para atajar sus causas antes de que afecten a la
  persona; en otras palabras, para evitar que se produzca la
  afección.

• El tratamiento (prevención secundaria)
  comprende las medidas encaminadas a detener un proceso
  patológico ya iniciado, a fin de prevenir ulteriores
  complicaciones y secuelas, limitar la discapacidad y evitar
  la muerte.

• La rehabilitación (prevención
  terciaria) comprende medidas dirigidas a personas
  discapacitadas para restablecer su situación anterior
  o maximizar el empleo de las capacidades que conservan.
  Abarca tanto intervenciones a nivel individual como
  modificaciones del entorno[115]

III. 5) Nuevos abordajes de la Salud Mental en
la actualidad

III.5.1)
Desinstitucionalización

La desinstitucionalización es un proceso complejo que
conduce al establecimiento de una red sólida de
alternativas comunitarias.

Los objetivos de
las terapias son mitigar los síntomas, prevenir las
recaídas y, a la larga, conseguir la remisión
completa. El tratamiento de primera línea para la
mayoría de las personas con depresión consiste hoy
día en medicación antidepresiva o psicoterapia,
o en una combinación de ambas
cosas[116]

Un proceso de desinstitucionalización debería
contemplar al menos tres componentes esenciales:

• la prevención de ingresos injustificados en
  hospitales psiquiátricos mediante la dotación
  de medios comunitarios;

• el reintegro a la comunidad de los pacientes
  institucionalizados de larga duración que hayan sido
  debidamente preparados;

• el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo
  comunitarios para los pacientes no institucionalizados

En 1991 la Asamblea General de las Naciones Unidas
adoptó los Principios para la protección de los
enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de
salud mental, en los cuales se hace hincapié en la
atención en la comunidad y los derechos de las personas
con trastornos mentales. Ahora se reconoce que puede haber
violación de los derechos humanos tanto porque se
desatienda al paciente por discriminación, irresponsabilidad y falta
de acceso a servicios como por la práctica de
intervenciones intrusivas, restrictivas y
regresivas[117]

El informe de la Organización Mundial de la Salud en el
año 2001 expone con claridad que los gobiernos son tan
responsables de la salud mental de sus ciudadanos como de su
salud física.
Uno de los mensajes fundamentales a los gobiernos es que los
hospitales psiquiátricos, allí donde todavía
existen, deben cerrarse y sustituirse por una atención
comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatría en
hospitales generales. Los días en los que se internaba a
las personas con trastornos mentales o del comportamiento en
lúgubres instituciones psiquiátricas de aspecto
carcelario deben terminar. La inmensa mayoría de las
personas con trastornos mentales no son violentas.

Sólo en una pequeña proporción de
trastornos mentales y del comportamiento existe un mayor riesgo
de violencia, que puede reducirse con una asistencia
psiquiátrica integral[118]

En la actualidad, la desinstitucionalización no siempre
ha sido un éxito,
y la atención comunitaria aún tiene que resolver
algunos problemas operativos. La falta de mejores resultados se
ha debido, entre otras razones, a que los gobiernos no han
asignado a la atención comunitaria los recursos que se
ahorraban al cerrar los hospitales; a que no se ha preparado
adecuadamente a los profesionales para asumir sus nuevos
cometidos, y a que el estigma ligado a los trastornos mentales
sigue siendo fuerte y se traduce en actitudes
públicas negativas hacia estos pacientes. En algunos
países son muchos los enfermos mentales graves que acaban
en prisión o sin hogar[119]

III.5.2) Casas de Medio Camino

En nuestro país, los primeros antecedentes registrados
son la experiencia realizada por la Dra. María Catalina
Gimeno, pionera en esta alternativa de externación.
Posteriormente en 1986, el Poder Judicial,
con la colaboración de la Fundación Navarro Viola
genera un proyecto para la creación de una Casa de Medio
Camino.

Ambas se hallan en la ciudad de Buenos Aires y
albergan mujeres en condiciones de alta y con limitaciones
socio-económicas y/o familiares.

Esta última Casa (dependiente del Poder Judicial) en su
reglamento interno determina que: "La casa se destina para la
vivienda de pacientes interdictas o comprendidas en la Ley
Nº 22.914. Los requisitos para el ingreso son:

1) Que estén en condiciones de cuidarse y
administrarse a medicación.

2) Que posean aptitudes para integrarse al grupo
pre-formado.

3) Que cuenten efectiva posibilidad de reinserción
social para dejar su lugar dentro de los plazos fijados.

4) Que cuenten con ingresos o que puedan
desarrollar algún tipo de actividad laboral que le
garantice el auto-abastecimiento.

También establece que el plazo de alojamiento va de
seis meses al año y medio. Las alojadas deberán
considerarla como su propia casa, observando cuidado de todos sus
aseres y mobiliario y deberán proceder a su higiene.

También deberán asistir a todas las reuniones
grupales en donde se tratarán los temas de la convivencia.
La autoridad la
ejercen los integrantes del equipo técnico que conforman
un consejo cuya función es la Supervisión y control de todas las
actividades de la Casa.

El reglamento antes mencionado regula los horarios nocturnos
de llegada, la participación obligatoria de actividades
grupales, horarios y lugares de recepción de las visitas,
así como también la obligación de abonar una
cuota mínima para los gastos de la
casa, (luz, gas, elementos de
limpieza, etc.)

Lo certero es que las guerras, los
conflictos, la
urbanización anárquica y la pobreza son no
sólo importantes factores determinantes de la mala salud
mental, sino también obstáculos relevantes para
reducir la brecha de tratamiento. Por ejemplo, la guerra y los
conflictos pueden destruir las economías nacionales y los
sistemas de salud
y seguridad
social, y traumatizar a poblaciones enteras. La pobreza conlleva
una mayor necesidad de servicios de salud y comunitarios, pero
también un presupuesto limitado para desarrollar servicios
integrales de
salud mental a nivel nacional y una menor capacidad de costear
esos servicios a nivel individual[120]

III.5.3) La
desmanicomialización

Antecedentes

Discutiremos este proceso histórico caracterizando su
impacto – como fundador de una utopía esencial y de
una nueva institucionalidad en el campo de la psiquiatría
– llamando la atención para la construcción de alianzas, conflictos,
redes y
vehículos de comunicación para la constitución y
ampliación del Movimiento
Antimanicomial.

El Movimiento de Lucha Antimanicomial comenzó como un
movimiento de psiquiatras. Con el tiempo, tiende a incorporar a
laicos, usuarios de los servicios psiquiátricos y sus
familiares; otros profesionales – como enfermeros,
sociólogos, artistas, asistentes sociales, etc. -;
voluntarios; otros movimientos sociales y operarios; y otras
asociaciones de profesionales, etc. El movimiento gana un
carácter inclusivo, además de tender a un
deslocamiento desde la condición de forum de especialistas
para la de un forum ampliado de lucha por los derechos humanos.
Ciertamente Franco Basaglia es el nombre más importante de
todo el conjunto de actores sociales y políticos que
participaron del Movimiento de Lucha Antimanicomial en
Italia en los años 60 y 70. No se puede hacer referencia a
esta historia sin remitirnos a su trabajo[121]

Sin embargo, la Reforma Italiana supone por lo menos
diferenciar tres periodos del recorrido de Basaglia: Gorizia,
Trieste y la Ley Italiana 180.

Los italianos se cuestionaron fundamentalmente no solo la
Institución Psiquiátrica, sino también el
orden psiquiátrico montado por la medicina mental.

En 1961, Basaglia tiene su primer encuentro con la dirección de la estructura
manicomial de Gorizia.

Basaglia habría sido también influenciado por el
libro
Historia de la locura de Foucault y por la crítica
de Foucault a las ciencias
humanas. Percibe que el concepto de enfermedad mental estaba
relacionado con el ejercicio de poder de la psiquiatría,
con un proyecto racionalista que no admitía la diferencia
y la fragilidad humana.

III.5.3.1) Los Gorizianos

Los Gorizianos fueron los profesionales que
conformaron el equipo de trabajo constituido por Basaglia, en los
años 60, en el manicomio de la provincia de Gorizia.

La experiencia se convirtió nacional y mundialmente
conocida por medio de la publicación de encuentros entre
profesionales y del libro La institución negada,
de 1968, una colección de artículos escritos por
los psiquíatras e intelectuales
que se concentraron el Movimiento en su forma inicial.

La clínica psicoterapéutica, o la
técnica, ocupó un lugar secundario en esta
experiencia. Los Gorizianos estaban apoyados en una
fórmula de acción
que producía resultados subjetivos (de curación y
rescate de la identidad) y de emancipación (ofreciendo una
posibilidad de reinserción social).

La construcción de ciudadanía para lo irracional, para la
locura, fue ofrecida como respuesta crítica por el
Movimiento de Lucha Antimanicomial. Aquí el psiquiatra
invierte el "mito de la omnipotencia" de la práctica
médica a favor de sus pacientes, en un proyecto de
liberación. Esto constituiría un proceso de
transformación que se iniciaría desde la
negación del mandato institucional de la
psiquiatría a la construcción y oferta de
derechos civiles y políticos para los portadores de
sufrimiento mental. El carácter antimanicomial de este
movimiento social de profesionales de la psiquiatría y de
la salud mental, se traduce en todo un conjunto de redefiniciones
y arreglos discursivos que aproximaron los conceptos venidos de
la cultura de
izquierda de los años 60. De ahí resultó la
invención de la Psiquiatría Democrática y la
necesidad de verificar status de ciudadanía a la locura y
de recuperar la subjetividad del enfermo[122]

La unión entre psiquiatría y la democracia
tuvo efectos objetivos y subjetivos también para los
psiquíatras y, extensivamente, para los profesionales de
la salud mental.

El trabajo en Gorizia contó con la
participación, mayor o menor, de muchos profesionales, por
períodos diversos, a lo largo de 10 años de su
existencia. Los Gorizianos fueron muy frecuentados por
profesionales, estudiantes y laicos, que hacían visita o
trabajaban voluntariamente por un cierto período. Este
equipo inicial, no fue constituido por casualidad. De su conjunto
se destacan los nombres de algunos profesionales que se
convirtieron en los principales responsables de la
sustentación de la experiencia como: Slavich; Pirella;
Casagrande; Schittar, Jervis; y Comba.

Los Gorizianos, una vez agotada su experiencia en
1971, siguieron para otros frentes, construyendo espacios de
expansión del Movimiento Antimanicomial en Parma (1969),
Arezzo (1971), Reggio Emilia (1969), Ferrara (1971), Trieste
(1971), Pordenone (1972), Venezia (1972), además de
Génova y Torino (al final de los años 70)
[123]

Para el caso de Trieste, el proyecto de
desinstitucionalización se experimentaba en el
desmontaje de los saberes y prácticas que conciliaban la
objetivación y estigmatización del loco. A partir
de 1971 se emprendía la constitución de los
primeros dispositivos de la ciudadanía del loco
que tendría su conclusión simbólica en 1978
con la Ley 180[124]Esta ley prohibía, por
primera vez en el mundo, el ingreso en los Hospitales
Psiquiátricos y obligaba a las administraciones
públicas a desarrollar servicios comunitarios, con
diversos resultados en los distintos territorios italianos.

La ley Basaglia es identificada con el líder
de las reformas, a pesar de que no participó directamente
en su producción. Esta Revolución
legislativa reponía en su estatuto de ciudadanía al
loco, pero la misma abría más contradicciones de
las que resolvía, potenciando el papel del territorio: la
descentralización en términos de
asistencia y la condición de la libertad en
tanto terapéutica.

Rotelli, discípulo de Basaglia, sostenía:
"Con la ley 180 por primera vez en el mundo, todos los
ciudadanos readquieren pleno derecho de ciudadanía
política y civil. Un contingente significativo de los
excluidos del derecho de ciudadanía lo retoman por primera
vez plenamente, y a partir de ese momento, todos los ciudadanos
pueden considerarse dotados de derechos políticos y
civiles"[125]

III.5.4) Las Reformas psiquiátricas en
Argentina

"al ver la realidad de la vida de
los

locos o tocados en este circo de fieras,
pierdo el

vago temor, el miedo a eso. Y poco a poco
puedo

llegar a considerar la locura como cualquier
otra

enfermedad"

Vincent Van Gogh
"Últimas cartas desde la
locura"

En Argentina se pueden diferenciar una serie de movimientos
que marcan la emergencia del orden psiquiátrico.

Vezzetti comenta que el primero de los manicomios, el de
mujeres, se inaugura en 1854 y en 1863 un hospital para hombres.
Nace en esa matriz ambigua
que superpone la libertad -para las que antes estaban encerradas
en las cárceles- y el encierro para las que deambulaban
por los suburbios. Las actividades se centraban más en la
regulación religiosa y moral de la conducta que en
cuidados médicos, el trabajo era
ya considerado una condición de la cordura.

El Hospicio de Hombres fue creado en 1858 por la Legislatura de
la Ciudad y se inauguró en 1863. Las condiciones de
reclusión y hacinamiento no lo hacían muy distinto
de las cárceles donde antes estaban los internos. En 1876,
con Lucio Meléndez como director, entra la doctrina y la
tecnología
del alienismo inspirado en Esquirol. El aumento de las
internaciones obligó a sucesivas ampliaciones en las que
trabajaban los internados, también se realizaban tareas
agrícolas. El trabajo era considerado el eje central de la
cura, con una fuerte connotación moral
[126]

La temática de la salud mental quedaba vinculada a la
higiene social. Se trataba de combatir a aquellos agentes que
perturbaban el orden social y que podrían provocar un
daño a
la Comunidad. La prostitución, el alcoholismo,
la vagancia, la indigencia era englobado junto con las
enfermedades infecciosas y debían ser controladas.

A principios de siglo, en el área de la salud mental,
se destaca el Dr. Domingo Cabred, quien realiza de algún
modo una revolución con la habilitación de colonias
con el sistema de "Open Door", donde los pacientes
internados realizaban actividades de fabricación y
producción para consumo
interno y para la venta. Se asiste
así, a una nueva liberación de los
pacientes[127]

Durante las décadas del ´20 y ´30 se asiste
a un reflujo de políticas institucionales de liberalismo
reformista. En el campo psiquiátrico, al poco tiempo, se
declaraban como insuficientes por la imposibilidad de responder
al aumento de los alienados.

Con la consolidación de lo que se dio a llamar
"Estado Benefactor" se promovía una
orientación universalista en la configuración del
campo de la salud; esta adquiere el status de un derecho social
del cual el propio estado era garante.

En 1949, al frente del Ministerio de Salud
Pública se hallaba el Dr. Ramón Carrillo que
consideró reorganizar los establecimientos de
internación aplicando conceptos terapéuticos
más modernos.

En el año 1957 se crea el Instituto Nacional de Salud
Mental que comienza a regular las actividades de los
profesionales, promoviendo institucionalmente, políticas
que iban permitir a los "Psiquiatras Reformistas" realizar
algunas modificaciones en la estructura de las Instituciones
manicomiales.

En 1966, con el gobierno de
Onganía, se disuelve la Dirección de Salud Mental,
pero en los `70, reaparece la preocupación por mejorar la
calidad de
vida de los enfermos. Se comienzan a implementar modelos
basados en la Psiquiatría Comunitaria de Maxwell Jones
promoviendo nuevos abordajes como la creación de servicios
de psicopatología dentro de los Hospitales Generales; el
Dr. Mauricio Goldemberg marca un gran
avance de estas nuevas políticas en el hospital de
Lanus.[128]

En el corto periodo de la vuelta del peronismo al
poder (1973-76), se renovó las esperanzas de llevar a cabo
las transformaciones estructurales, mas su fracaso
determinó una nueva crisis
política.

En la dictadura militar
se desestructuró el campo de la salud mental. La
mayoría de los movimientos reforzados en periodos
anteriores fueron violentamente resistidos, desarticulados o
sencillamente clausurados. Solo permaneció en pie la
organización psiquiátrica tradicional: el
Manicomio, que reforzó su presencia institucional como
símbolo de una política de exclusión y
anulación de toda diferencia.

Con el retorno de la Democracia y la recuperación de
las instituciones, la salud encuentra un espacio, el Gobierno
instaura la política de salud mental como una prioridad
especifica del sector salud.

Se implementa desde la Dirección Nacional en Salud
Mental una estrategia que
implicaba un profundo cambio ideológico, incorporando
entre las nuevas problemáticas todas las referidas al
sujeto-paciente inserto en su cotidianeidad, la vida relacional y
sus lazos sociales.

En los planes y proyectos que
circulaban durante los ´80, la interdisciplina se
constituyó en la pieza central para la
reconstitución de la salud mental. Los servicios sociales
hospitalarios consiguieron su mayor nivel de inserción
cumpliendo con las tareas en consultorios externos, de
psiquiatría o psicología o en la
producción de servicios de diversas especialidades, con la
rehabilitación o tareas grupales-institucionales y/o el
acompañamiento de pacientes
externados.[129]

En la Provincia de Río Negro se desarrolló una
de las únicas experiencias bien sucedidas de la
transición democrática. Los principales
dispositivos de la desinstitucionalización eran
la externación vía equipos de patrulla, la
refuncionalización de los Hospitales para la
atención de pacientes psiquiátricos vía
psicología institucional y el tratamiento de la crisis y
la extensión comunitaria vía los casos
sistemas.

Existe un segundo momento de la Reforma rionegrina que
comienza a perfilarse con el fin del proceso de
deshospitalización en el manicomio de Alen, determinado a
principios de 1989 y que se reafirma con la sanción de la
ley de promoción sanitaria y social en septiembre
de 1992.[130]

Las externaciones habían posibilitado que el colectivo
de pacientes psiquiátricos se reinsertara en su
Comunidad.

La temática de estas grandes Instituciones
Psiquiátricas retornan a la arena de discusión en
el campo de las políticas de la salud mental y la
desmanicomialización se constituyo como el objeto
principal de dichas políticas.

La cuestión del Manicomio en los ´90, levanta las
preocupaciones para diferentes autores. Desde sus diversos
posicionamientos epistémicos y políticos abren las
puertas para el análisis de las condiciones de la salud
mental y la "producción e subjetividad" en el final del
siglo.[131]

En Rosario, y más precisamente, en el Centro Regional
de Salud Mental Dr. Agudo Ávila, el desarrollo del
Programa de Desinstitucionalización, incorporó a
los pacientes al fresco de la ciudad y les devolvió la
posibilidad de volver a construir su lazo comunitario.

Según explica el Director del Hospital, Horacio Bucci,
el proyecto pretende la recuperación de los sujetos para
que dejen de ser un objeto de la
Institución[132]

Stolkiner (2003) sostiene que la internación prolongada
en establecimientos de reclusión nació con el
Estado Moderno y su concepción de sujeto. En una ciudad
pensada para el libre deambular de los ciudadanos en los espacios
públicos y en una sociedad donde se suponía que los
sujetos regidos por la razón realizaban las elecciones
necesarias para posicionarse, fue necesario definir un espacio
material y simbólico para alojar la "locura" y tutelar a
quienes no podían ejercitar la libertad por hallarse
"alienados". Con base en ello, nació una rama de la
medicina, la psiquiatría, destinada a dar
convalidación científica a ese
espacio.[133]

El lineamiento general del proyecto es la subjetivación
de las personas internadas y las que viven en el Hospital, ya que
la mayoría ha perdido sus vínculos. Lo que
está en cuestión no es la Institución como
Institución en sí misma, sino las prácticas
en su interior.

Para llevar este trabajo a cabo se han incorporado abogados,
trabajadores sociales, talleristas, que se sumaron a los
psicólogos, psiquiatras, médicos clínicos, y
a todos los que se desempeñan en el hospital, para que
cada paciente sea atendido por un equipo interdisciplinario.

En la actualidad a partir de resolución Nº 2002
del secretario de salud del 09/11/05 (Boletín Oficial
Nº 2328) se apunta al cierre de los
neuropsiquiátricos y establece la creación de un
Programa de atención comunitaria de pacientes con
trastornos mentales  severo, trasladando la
atención de los pacientes con graves trastornos mentales a
los CESAC (centros de salud y acción comunitaria
barriales) y la internación hasta un máximo de 20
días[134]

Según el informe, "la legislación argentina
está muy lejos de cumplir los requerimientos establecidos
por los estándares internacionales", ya que "las leyes
nacionales permiten la internación de aquellos que
pudieran "afectar la tranquilidad pública" y no establecen
mecanismos que les garanticen una audiencia dentro de un
período razonable, el derecho a ser representado por un
defensor, ni el examen periódico
de las internaciones por parte de un órgano independiente
e imparcial"[135]

III.6) Alcances de la ciudadanía en los
neuropsiquiátricos. El caso A

"Desde el punto de vista formal de la
sociedad, los internos de un hospital psiquiátrico se
encuentran allí porque padecen enfermedades mentales.
Empero, si se considera que el número de "enfermos
mentales" no internados iguala y hasta excede al de los
internados, podría decirse que estos son victimas de las
contingencias, más que de una enfermedad mental".
Erving Goffman (1970) "Internados. Ensayos sobre
la situación social de los enfermos mentales

Los inimputables

El art. 34 del Código
Penal de la
República Argentina (Título V
 -Imputabilidad) establece que  NO SON PUNIBLES:
"1) el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por
insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las
mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de
hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir
sus acciones.  En caso de enajenación, el tribunal podrá
ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que
no saldrá sino por resolución judicial, con
audiencia del ministerio público y previo dictamen de
peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se
dañe a sí mismo o a los demás. En los
demás casos en que se absolviere a un procesado por las
causales del presente inciso, el tribunal ordenara la
reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta
que se comprobase la desaparición de las condiciones que
le hicieren peligros[136]

Cuando un sujeto es culpable penalmente, es imputable y se
aplica sobre él una pena de prisión que tiene unas
características bastantes delimitadas en cuanto a la forma
de ejecución y al tiempo de duración. Cuando un
sujeto como consecuencia de un padecimiento psíquico
realiza un hecho lesivo, no estamos en presencia de un delito, ya que no
hay 'culpabilidad',
ni tampoco en presencia de un 'delincuente', sino que este sujeto
que emerge aquí es un 'loco peligroso', peligro que
habilita a la justicia penal
a la reclusión de esta persona por un tiempo indeterminado
en una Institución hospitalaria. Decimos indeterminado
porque según el texto del art. 34, del código Penal
sólo podrá salir de la institución
psiquiátrica cuando se compruebe que ha desaparecido el
peligro de que se dañe a sí o a
terceros[137]

Para que exista culpabilidad se requiere que la persona haya
tenido la posibilidad de comprender que la acción
realizada es antijurídica, contraria al orden
jurídico y, además, un cierto ámbito de
autodeterminación más o menos amplio. Si concurren
estos dos elementos, esa persona es culpable y, en consecuencia,
imputable, esto es, ese hecho ilícito cometido es un
delito que se le imputa a su autor [138]

Es sabido que la sociedad actual poco se responsabiliza por la
salud, la educación y el
equitativo reparto de los recursos, pero siempre han surgido
movimientos de reinvención de formas humanas y sociales de
existencia y resistencia, es
decir, espacios de subjetivación y de construcción
de relaciones sociales que obligan a los sectores de poder a
reconocer su existencia. 

Incluso "los enfermos mentales cronificados en asilos han
podido sumarse a experiencias resocializadoras y generar un
espacio donde, con gigantescas dificultades, van logrando
instalar su problemática en la conciencia social. La
única manera de convertir a cualquier persona, pero
especialmente a un enfermo mental auto o hetero agresivo en un
ser social, cívico y político es comenzar
reconociéndolo como un ser humano, respetando su dignidad
y sus derechos, utilizando los recursos del estado para su
diagnóstico y tratamiento, dándole fácil
acceso a la psiquiatría preventiva para evitar brotes
totalmente previsibles. La sociedad actual lo "deporta" al
interior de una cárcel de la "que no saldrá sino
por resolución judicial, con audiencia del ministerio
público (o sea, del representante de la "vindicta
pública" –claro ejemplo de la filtración del
inconciente en el lenguaje) y
previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el
peligro[139]

La mera existencia de estos lugares previstos para el
confinamiento sin término, hace imposible pensar una
sociedad justa en la que pervivan. Es necesaria una verdadera
revolución de subjetividades que desplace al inimputable
de la otredad (que etiquetándolo de peligroso, lo
invisibiliza en su celda) y lo integre al colectivo
social[140]

Por otra parte, cuando se habla de vulneración de
derechos humanos Aucia y Ragone afirman que esto se
asocia a cierto grado de derechos denominados civiles y
políticos[141]"Por lo tanto, si en la
comisión de un delito, el individuo es culpable, en las
llamadas enfermedades mentales el sujeto es peligroso; ya que no
será culpable/responsable de un delito (un hecho singular)
sino irresponsablemente peligroso: irresponsable de su
patología y peligroso a causa de ella. La
declaración de inimputabilidad habilita a la aplicación de
una medida de seguridad con
internación psiquiátrica tal como lo dispone el
artículo 34 del Código Penal y el artículo
568 del Código Procesal Penal de la Provincia de Santa Fe.
Por otra parte, la declaración de inimputabilidad
parecería sostener, a través de las nociones de
peligro y de individuo peligroso, una cadena
ininterrumpida de instituciones médico judiciales". El
perito responde al llamado del juez desde un lugar en el que
oficia como "técnico", realizando las tramitaciones
necesarias, cumpliendo con los rituales pertinentes y los
procedimientos
propios de la burocracia
judicial (.) También juega un papel importante el
cumplimiento de los plazos procesales, así como el
señalamiento, claro y preciso de algunos puntos de pericia
encuadrados en el marco de las disposiciones
penales"[142]

Como puede verse, las personas con trastornos psíquicos
severos se encuentran marginadas del sistema socio productivo de
múltiples maneras: estigmatizados por su padecer
psíquico, excluidos de la competencia
laboral por el gran compromiso de sus habilidades sociales,
producto de
los efectos de la irrupción de la enfermedad en la
juventud
temprana, por no poder tolerar las exigencias del sistema
productivo. A su vez, son capturados por el Sistema de
producción, subjetivación, que vuelve a la locura
un Capital Alienado. Es así que este "anudamiento
donde la alienación define y otorga pertenencia, es el
marco en el cual se inscribe como Dispositivo Clínico
Alternativo.[143].

Tanto el derecho como parte de la doctrina penal, entiende que
las finalidades son: la rehabilitación,
readaptación y resocialización del sujeto peligroso
y la defensa de la sociedad[144]

Según el texto del Código Penal y la doctrina
penal, la declaración de inimputabilidad tiene como
fundamento jurídico el hecho lesivo cometido; la persona
es inimputable sólo respecto de ese hecho o, al menos,
así debería ser. El concepto de inimputabilidad se
apoya en la idea de que hay sujetos que son imputables, de
sujetos que saben lo que hacen, que no han padecido
perturbación de su conciencia, de su razón al
momento de actuar. Podemos pensar, tal como lo piensan Conrad y
Disanto, que la inimputabilidad al pensar a los sujetos como
irresponsables de sus actos, los coloca por fuera de la ley,
fuera del campo social[145]

En la provincia de Santa Fe, el código de procedimiento
penal (C.P.P.) expresa que, la internación
psiquiátrica de las personas declaradas inimputables se
hará bajo la modalidad de una Medida de Seguridad (M.S.)
[146]

Para aplicar una Medida de Seguridad, así como para
hacerla cesar, el derecho penal
establece que debe existir un dictamen de peritos para evaluar el
estado mental de la persona.

La noción de peligrosidad nos habla de una cualidad
inmanente al sujeto, pero sólo se trata de imputaciones,
es decir, de "hipótesis de que existe una relación
más o menos probable, entre tales o cuales síntomas
actuales y tal o cual acto futuro"[147].

Para aplicar una Medida de seguridad debe existir el peligro
de que la persona se dañe a sí o a terceros.
Asimismo, para el levantamiento de la medida debe demostrarse que
dicho peligro ha desaparecido.

Caso A

"(.) hoy, 12 de octubre, hace 12 años que A
ingresó al hospital por la orden penal de
internación. Si A hubiese sido declarado imputable del
delito de daño por el que se inició la causa penal,
le hubiera correspondido como máximo un año de
prisión. Y, probablemente, ni siquiera hubiese cumplido un
día de condena, ya que se habría beneficiado con la
libertad condicional por la exigüidad del monto de la pena.
A. lleva 26 años de internación; en su caso, de
haber existido condena hace ya unos seis años
aproximadamente, que estaría gozando de la libertad
condicional (.)"[148]

El Cuerpo Medico Forense (C.M.F) señaló que A se
encontraba "compensado", concluyendo que estaba "en condiciones
de ser reintegrado a la sociedad".

Sin embargo, las medidas de Seguridad que, según el
derecho penal tienen un carácter tutelar, protector, y en
consecuencia, benévolo a diferencia de las penas
privativas de libertad, han confinando a personas como A a la
cronificación en la institución.

Es así como el dispositivo penal ha generado la
violación algunas garantías procesales.

El juez ya no es la boca de la ley; el juez habla, pero dice
con su hacer y con su silencio otro saber que no es el
jurídico; regula, si se quiere, otro procedimiento que no
es estrictamente el penal, conduce otro proceso que no tiene
sólo reglas jurídicas[149]

Estos efectos de la medicina de lo social y lo moral dentro
del campo de la salud mental, indican que las prácticas de
normalización tienen preeminencia en los procedimientos de
la justicia. El silenciamiento de la justicia ha demostrado que
ante el conflicto entre las reglas jurídicas y las reglas
psiquiátricas, lo jurídico termina teniendo
prevalencia sobre los aspectos clínicos.

El juez ejecuta la "jurisprudencia
clínica" donde se afirma para el caso de A, este no puede
ser responsable de sí mismo: otros deberán hacerse
responsables de él. No obstante estos otros
–familiares directos- han señalado la imposibilidad
de ser responsables.

En este caso, las medidas de seguridad han dejado de jugar un
papel tutelar, si es que alguna vez lo jugó.

Esto implica según Aucía que alguien comete una
infracción penal a la que no le sigue un debido proceso
sino un juicio de probabilidad
respecto de lo que su "esencia", su "ser" contiene en potencia y que,
en cualquier momento se puede llegar a activar. Como su vigencia,
está en relación con lo que la persona es y puede
llegar a hacer de acuerdo al juicio de peligrosidad que la
sustenta, las medidas de seguridad podrían no cesar nunca.
Más que una medida de seguridad curativa, se
trataría entonces de una medida de reaseguro de la
reclusión por tiempo indeterminado en las instituciones
psiquiátricas[150]

CAPITULO IV

Marco
Metodológico

IV) Aproximación al trabajo de
campo

IV.1.) Unidad de análisis.

Tendremos como unidad de estudio el Centro de Salud Mental
Agudo Ávila de la ciudad de Rosario, ubicado en el
macrocentro de la ciudad con una población hospitalaria de
86 pacientes.

IV.2.) Herramientas
de recolección de la información

Dentro de este proceso, de aproximación al trabajo de
campo aparece el momento operativo que se constituye con el
establecimiento de la relación inicial, instancia
en la que comienza a constituirse un espacio de trabajo. Esta
instancia permite informarse, conocer y acercarse a la realidad
de los distintos actores intervinientes, y posibilita hacerse
conocer por ellos. En este recorrido se presentaron
incertidumbres, temores respecto a lo desconocido, a lo que
representaba el "loco" como producto del imaginario
social[151]a la mimetización con algunos de
ellos, lo que permitiría realizar lo más correcta y
objetivamente posible el rol de observadora.

Las técnicas
que han ayudado a transitar por este proceso de inserción
dentro de la institución psiquiátrica Dr. Agudo
Ávila, fueron la observación, la
entrevista, un diario de campo
cuyos registros fueron
volcados en los anexos de la presente investigación.

La observación como técnica
sirve para adquirir conocimiento acerca de la realidad,
constituye una experiencia vital presente en la vida cotidiana.
Permite observar a los distintos actores en su propio lugar, para
captar aspectos significativos de cara al fenómeno a
investigar. Es una manera de mirar detenidamente a personas,
cosas y ambiente
sociocultural en que los hombres desarrollan su vida, para
explicar conductas, acciones, situaciones o para poner en
evidencia problemas que requieren solución. Para que la
observación sea científica, debe
estar sustentada por objetivos precisos y por mecanismos que
posibiliten ver lo que se tiene que ver.

Existen diferentes modalidades de observación:
documental, no estructurada, estructurada o sistémica,
no participante y participante. Estas dos últimas
fueron las que se llevaron a cabo; en primera instancia
observación no participante y en segunda instancia
observación participante guiada por el equipo
interdisciplinario.

Durante el primer día de comienzo de este trabajo
recorrí el lugar, intentando captar la "realidad de la
vida cotidiana" del mismo. Acercándome poco a poco al modo
de funcionamiento del equipo, su dinámica, sus actividades y modos de
intervenir, participando en todos los espacios que el equipo me
abría.

Cabe destacar que en la primera aproximación a la
institución los primeros encuentros en los talleres fueron
en primera instancia como observadora. Mi función se
limitó a tomar notas y tratar de pasar un tanto
desapercibida con el fin de no generar distracción en los
distintos espacios. Si bien ya conocía el Hospital
necesitaba enfrentarme al problema de acceder a él.

Un primer momento, fue para mí el de inserción,
reconociendo que me involucraba en un equipo que se encontraba
trabajando y que era en ese trabajo cotidiano el que me iba a
permitir empezar a conocer un universo de esta
investigación. Reconocí la importancia de poder
visualizar esas prácticas en un contexto particular, el
cual también me era desconocido. La apertura del equipo
fue un facilitador en todo el proceso y me posibilitó
transitar esta primer etapa sin dificultades.

Se encontraban familiarizados en cuanto a la presencia de
pasantes (estudiantes, residentes de otras especialidades),
aunque la presencia de alguien nuevo despertaba temores en cuanto
al cuestionamiento que podía generar al mismo equipo.

Lo cual me llevó a explicar qué estaba haciendo
allí. Luego de transcurrido un tiempo y habiendo podido
explicitar mis intenciones en cuanto a realizar este
diagnóstico de situación se abrió una nueva
etapa de intercambio. El equipo sostuvo sus actividades
cotidianas incorporándome a partir de ellas en su propia
dinámica.

Paulatinamente me fui incorporando activamente en
múltiples y variadas actividades con el equipo tales como
los talleres de Educación No Formal.

En la investigación cualitativa es preciso que el
investigador se integre en la situación estudiada, lo cual
quiere decir que debe permanecer de forma prolongada en el
escenario donde suceden los hechos, convivir con los
protagonistas para acercarse a su modo de ver o entender las
cosas. También debe definir y adquirir su propio status y
su rol (como investigador, como participante o como
investigador-participante) y ponerse en el lugar de las personas
cuyas ideas o acciones trata de comprender.

La técnica de la observación proviene
de la Antropología en la que el observador asume
uno o más roles en la vida del grupo, comunidad o
situación determinada, es una herramienta que posibilita
captar el sentido subjetivo de muchos comportamientos. Al
principio la recolección
de datos pasará a segundo plano, porque se
esforzará más en conocer el medio y las personas
con las que se relacionará, procurando dejar sentado
cuál es su rol especifico. Deberá ingeniarse para
estar siempre en el lugar adecuado y en el momento oportuno,
atento a todo lo que sea importante; saber formular
interrogaciones, aclarar dudas, brindar apoyo y someter a control
su propia actuación y la de las personas comparando
respuestas y significaciones de símbolos verbales y no verbales, de
actitudes, acciones y relaciones, para poder captar la
dinámica del contexto donde se desarrollan los universos
sociales y culturales. La capacidad de observar se va adquiriendo
con la práctica, la que posibilita la captación de
lo más significativo y esencial.[152]