Infarto agudo del miocardio en el Iván Portuondo (página 2)

Enviado por Mar�a Eugenia P�rez P�rez

Partes: 1, 2

Existen también un número relativamente grande
de causas no ateroscleróticas de IAM, como son: artritis,
traumatismo de las arterias coronarias, engrosamiento mural de
las coronarias con enfermedades
metabólicas o enfermedad proliferativa de la
íntima, estenosis coronaria por otros mecanismos, embolia
coronaria, anomalías congénitas de las arterias
coronarias, desequilibrio entre demanda y
aporte de oxígeno
al miocardio. Aproximadamente el 6 % de los casos de IAM
presentan las coronarias normales angiográficamente. Es
más frecuente en personas menores de 35 años sin
factores de riesgo
importantes y su pronóstico es mejor que en casos de IAM
con lesiones obstructivas. Se cree que dependen de:

Causa no aterosclerótica.
Espasmo severo y prolongado.
Lesión de pequeños vasos.
Lesiones ateroscleróticas pequeñas, que al
lisarse el trombo, no solo son apreciables en la
angiografía. (5, 7)

Una estenosis severa, que se alcanza por el crecimiento lento
y progresivo de una placa de ateroma, puede llegar a provocar una
oclusión completa de una arteria coronaria
epicárdica, sin provocar lesión miocárdica,
debido al desarrollo de
una rica red de vasos
colaterales. (5, 7)

La obstrucción de un vaso puede provocar IAM a
distancia, cuando la viabilidad de ese tejido depende de vasos
colaterales que fallan bruscamente. Sin embargo, placas
más pequeñas, que obstruyen menos del 50 % del
área luminar pueden presentar una transición
súbita, por una ruptura o fisura y exposición
de sustancias que promueven la formación de un trombo
obstructor en su superficie y motricidad anormal de la pared, con
el consiguiente deterioro del flujo sanguíneo distal. (5,
6, 7)

La necrosis producida en el IAM es un proceso
dinámico, y su extensión definitiva va a depender
de la distribución anatómica del vaso
ocluido, determina la cantidad de miocardio prefundido por la
arteria afectada, desarrollo y eficacia
alcanzada por los vasos colaterales, presencia y severidad de
lesiones estenóticas en otras arterias coronarias de las
que parten dichos colaterales, estado del
metabolismo
miocárdico, requerimientos de oxigeno y
tiempo de
exposición al fenómeno isquémico por la
posibilidad de reperfusión espontánea y
terapéutica. (5, 7, 9)

En los últimos años aparecieron numerosas
estrategias para
el tratamiento del IAM, que permitieron que del tratamiento
meramente expectante se pase a la terapéutica activa que
intenta desobstruir la arteria responsable del cuadro,
además de limitar el tamaño de la necrosis y
mejorar la supervivencia. (3, 11)

Como esta afección evoluciona con mortalidad elevada,
se han realizado múltiples estudios en busca de mejores
métodos de
tratamientos y medidas destinadas a prevenir y detectar
precozmente las complicaciones del IAM. En la actualidad, en
numerosos países se han realizado estudios y
aplicación de agentes trombolíticos en las primeras
horas de diagnosticado e instalado el infarto, con
el objetivo de
recuperar la reperfusión coronaria y preservar el
músculo cardiaco. (12, 13, 14)

En nuestro país se producen alrededor de 12 000
infartos por año, de los cuales se espera, de acuerdo con
las estadísticas nacionales de mortalidad por
esta afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de
tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado
disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200
fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud
Pública en Cuba. (11, 12,
13, 14, 15)

En la era del tratamiento trombolítico tanto la
mortalidad precoz como la tardía parecen haberse reducido.
La mortalidad individual decreciente del IAM (3) (posiblemente
debida a una detención más precoz, a la
disfunción de las unidades coronarias, a los avances del
tratamiento farmacológico, a la reperfusión con
agentes trombolíticos ó a la angioplastia con
(balón), puede verse reducida por el envejecimiento
general de la población. Estos pacientes ancianos con
riesgo de cardiopatía aterosclerótica forman un
grupo en que
la mortalidad del IAM sigue siendo elevada. (16, 17)

Durante los primeros años de la década del 80 en
que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada ampliamente,
se acumuló una valiosa información sobre las
características clínicas y angiográficas de
la terapéutica trombolítica y se pudo observar el
proceso de lisis del coágulo mediante angiogramas seriados
en la arteria responsable del infarto; se obtuvieron cifras de un
67% de permeabilidad del vaso aproximadamente a los 30 minutos de
iniciada la infusión del fármaco, con observaciones
ocasionales de embolización de los trombolizados, pero que
el angiograma subsiguiente demostraba que esa oclusión
distal se resolvía. (13, 18, 19, 20)

El mayor logro en la historia de la
terapéutica trombolítica se produjo al demostrarse
que la estreptoquinasa utilizada por vía intravenosa se
asociaba a un porcentaje elevado de permeabilidad precoz de la
arteria relacionada con el infarto, esta realidad, unida a los
altos costos de la
vía intracoronaria. (19, 20)

En 1992 se comenzó un estudio de validación de
la estreptoquinasa recombinante cubana obtenido por técnicas
de DNA recombinante en el centro nacional de ingeniería
genética y biotecnología (CNIGB) en el que se
demostró la eficacia del fármaco medido mediante
variables como
la permeabilidad del vaso, efecto sobre el sistema
fibrinolítico, niveles de degradación del
fibrinógeno circulante y el grado de antigenesidad a
través de la titulación de los anticuerpos
circulantes generados, resultados que mostraron la calidad del
fármaco y dio lugar al inicio de un estudio
multicéntrico nacional de extensión de esta
modalidad de tratamiento de nuestro país en el que se
logró reunir 2923 pacientes, estudio que definió la
introducción masiva y sistemática de
la aplicación del tratamiento en los pacientes con IAM.
(20)

A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento del IAM, a lo
largo de las últimas tres décadas continúa
siendo un problema principal de sanidad pública en los
países industrializados y comienza a ser un problema
creciente en los países en vías de desarrollo. En
Estados Unidos
casi un millón de pacientes al año sufren dicha
patología y más de un millón de pacientes
con sospecha de ella ingresan cada año en unidades
coronarias (2, 3). Así también en Europa del este,
Asia y parte
de Latinoamérica se ha fomentado la
ateroesclerosis lo que hace que se espere un drástico
incremento en cardiopatía isquémica. (20)

La unidad coronaria (UC en lo adelante) se introdujo
por primera vez en 1962, creándose simultáneamente
en varios países, en un intento de paliar la importante
mortalidad del episodio coronario agudo. Más de la mitad
de las muertes de los pacientes con IAM hospitalizados en salas
generales se producían súbitamente por arritmias
ventriculares, principalmente porque para el equipo reanimador ya
era demasiado tarde. Rápidamente se demuestra la eficacia
del nuevo sistema. Aproximadamente 5 años después
de la creación de las UC, la mortalidad oscilaba entre el
17 y el 21 % en los hospitales de referencia, por tanto, ya
existía la primera evidencia de que las UC se
habían fundado sobre una base firme, aceptándose
plenamente esta idea y creándose numerosas UC en los
hospitales de todos los países desarrollados. (20, 21)

La creación de la UC tuvo su fundamento en el
tratamiento más apropiado del IAM, en especial de las
complicaciones eléctricas de las primeras horas y del
fallo de bomba. Si bien la mortalidad del IAM se redujo y otros
cuadros como la angina inestable ganaron lugar en los ingresos de estas
unidades, el IAM todavía constituye una de las causas
más frecuentes de admisión en las áreas de
cuidados intensivos y es responsable de gran parte de las muertes
de causa cardiovascular, ya que su prevalencia oscila alrededor
del 0.5% de la población general. (19)

La primera unidad de cuidados coronarios se creó
en Cuba en 1973 en el Instituto de Cirugía Cardiovascular
de Ciudad de la Habana, en el 2003 el gobierno haciendo
gran sacrificio se propone la tarea de expandir las UCC, las que
en estos momentos están en todas las provincias del
país ofertando sus servicios
especializados y elevando así el nivel de atención a los pacientes con SCA, en la
provincia, la Habana, se encuentra ubicada en el Hospital General
Docente "Iván Portuondo" de San Antonio de
los Baños, la cual se inauguró en octubre del 2003,
asistiendo entonces a diez municipios del oeste de la provincia
de la Habana.

Objetivos

Objetivo general:

Contribuir al estudio del comportamiento
del infarto agudo del
miocardio en la unidad de cuidados coronarios del Hospital
´´ Iván Portuondo ´´ de San
Antonio de los Baños desde octubre del 2003 hasta julio
del 2008.

Objetivos específicos:

1. Identificar el número de IAM según
sexo y edad.
2. Precisar la evolución clínica del
IAM con relación a la localización
topográfica.
3. Evaluar la utilidad en la aplicación del
tratamiento trombolítico según
topografía del IAM.
4. Determinar las principales complicaciones
según la localización topográfica de los
pacientes estudiados con IAM,
5. Identificar el número de fallecidos por IAM
según topografía y sexo.
6. Aplicar el protocolo de actuación
científica de enfermería en los pacientes con
IAM.

Resultados

El número de IAM según el sexo y la edad
es uno de los factores de gran importancia a estudiar en nuestra
investigación pues como se puede observar
en la tabla 1, Se estudiaron 482 pacientes para el 100% de
la muestra.
Encontrando que el intervalo de edad más representativo
fue el de 60-69 años; con un total de 112 pacientes para
un 23,25%, siendo el sexo masculino con 79 pacientes el
más afectado con un 16,4% y el sexo femenino en menor
cuantía aportó 33 casos para un 6, 85%. El
intervalo de 30-39 años de edad tuvo una relevancia de 26
casos en total para un 5,4%, fue el menos afectado con solo 17
pacientes del sexo masculino para un 3,53% y solamente
encontramos 9 pacientes para el sexo femenino con 1,87%.

De lo anteriormente expuesto se puede concluir que el
intervalo de edad más representativo fue el grupo de 60-69
años, siendo el sexo masculino el más afectado y en
menor cuantía el intervalo de edad de 30-39 años y
el sexo menos afectado dentro de este grupo fue el femenino. Los
resultados obtenidos guardan relación con respecto a la
literatura
nacional e internacional revisada en nuestra
investigación. (1,2)

La evolución clínica del IAM con
relación a la localización topográfica
según la zona anatómica afectada se expresa en la
Tabla 2. En el estudio se obtuvo una muestra de 482
pacientes para el 100% de la misma, donde se observó que
los pacientes con IAM de cara anterior del corazón
tuvieron mayor relevancia con un total de 361 casos para un
74,89%: dentro de ellos el resultado que mayor
significación nos brindó fue la evolución
clínica no satisfactoria con 226 pacientes para un 46,89%,
no siendo así en el infarto de cara inferior donde el dato
mayor fue para los pacientes que evolucionaron
satisfactoriamente, donde se obtuvo 78 casos para un 16,18%.

Por lo que se puede plantear que el IAM de cara anterior fue
el que nos brindó los datos
significativos en la
investigación, siendo la evolución
clínica no satisfactoria del IAM la que aportó el
mayor número de casos afectados con un total de 269
pacientes para un 55,8% y en menor cuantía obtuvimos la
evolución satisfactoria para un 44,19% de los 213
pacientes afectados con dicha patología. Pues existe 1.80
veces más riesgo relativo (RR) de evolucionar
clínicamente no satisfactorio en pacientes que sufrieron
un IAM de cara anterior con relación a los que sufrieron
IAM de cara inferior. Los resultados obtenidos en la
investigación se corresponden con la bibliografía revisada
nacional e internacionalmente. (11, 16)

La aplicación del tratamiento trombolítico
según la localización topográfica del IAM,
reduce el RR de muerte
intrahospitalaria, así como el tamaño del infarto,
limita la disfunción del ventrículo izquierdo y
disminuye el número de complicaciones graves, como bien se
observa en la Tabla 3. Se obtuvo un alto
número de pacientes no trombolizados, con un total de 265
casos para un 54,98% y en menor cuantía los pacientes que
recibieron tratamiento trombolítico con un total de 217
casos para un 45,02% de 482 pacientes con IAM que hacen el 100%
de la muestra, Siendo el IAM de cara anterior el que
aportó el mayor número de pacientes no
trombolizados con 188 casos para un 39,00%.

Por lo que se puede plantear que hubo un bajo número en
la aplicación del tratamiento trombolítico, donde
fue el IAM de cara anterior el que aportó el mayor de los
casos no trombolizados en la investigación. Los resultados
expuestos anteriormente se relacionan con veracidad de acuerdo a
las literaturas estudiadas nacionales e internacionales. (16, 17,
19, 20)

La trombolisis es el método de
más utilidad en el
tratamiento del IAM según su topografía, pues mediante la misma se logra
que el área del miocardio afectada se reduzca a
través de la reperfusión del vaso coronario y de
esta manera se les brinda calidad de
vida a los pacientes, como bien se plantea en la Tabla
4. Hubo un bajo número en la utilidad del
tratamiento trombolítico donde solamente 77 casos tuvieron
una trombolisis útil para un 35,5%, siendo el IAM de cara
inferior el de menor significación con 13 pacientes para
un 5,99%, del total de 44 casos para un 20,3% y en mayor
cuantía obtuvimos 140 pacientes para un 64,5% de
tratamiento trombolítico no útil. Siendo el IAM de
cara anterior el de mayor relevancia ya que aportó un
total de 109 casos para un 50,2% de los 173 pacientes sometidos
al tratamiento trombolítico para un 79,7%. Los resultados
fueron obtenidos de la muestra de los 217 pacientes en estudio
que recibieron la aplicación del tratamiento
trombolítico.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto se puede plantear que
el IAM de cara anterior fue el que mayor número
ofreció a los resultados obtenidos, donde la mayor
significación fue para la trombolisis no útil y en
menor cuantía el tratamiento trombolítico
útil. Guardando relación los resultados obtenidos
con los revisados anteriormente por la autora en las bibliografías nacionales e
internacionales acerca de este tema. (1, 2, 13,14)

En la Tabla 5. Se observaron 269 pacientes implicados,
que fueron los que no evolucionaron satisfactoriamente para el
100% de la muestra trabajada en dicha tabla; siendo el IAM de
cara anterior el que mayor caso aportó con 163 pacientes
para un 60,6%. Las principales complicaciones encontradas en la
investigación, de acuerdo a la localización
topográfica del IAM fueron; del tipo isquémicas,
eléctricas y mecánicas. Las que mayor
significación brindaron fueron las isquémicas y de
ellas se obtuvo la angina post IAM con 84 pacientes para un
31,23% y en menor cuantía se observó el
tromboembolismo con 6 casos para un 2,23%, dentro de las
mecánicas. En el IAM de cara inferior se obtuvo un total
de 106 pacientes complicados para un 39,4%, de estos 57 fueron
por causas de arritmias severas (FV, TPSV, TV); que se encuentran
dentro del grupo de las eléctricas, siendo esta la que
aportó el dato relevante en la investigación y en
menor cuantía fueron las mecánicas las que
aportaron el menor resultado con 2 pacientes complicados con
pericarditis para un 0,74%.

De acuerdo a los resultados obtenidos en la
investigación se puede concluir que el IAM de cara
anterior fue el de mayor significación, dentro de las
principales complicaciones obtenidas en dicha
investigación, fueron las isquémicas; la angina
post IAM fue la que mayor significación nos brindó.
No siendo así en el IAM de cara inferior donde fueron las
eléctricas; las arritmias severas (FV, TPSV, TV) las que
aportaron mayor significancia en el estudio realizado por la
autora en la investigación. Hay un riesgo relativo 1.29
veces mayor de sufrir complicaciones generales en un IAM de cara
anterior que de cara inferior. Al comparar la localización
topográfica del IAM con las complicaciones más
frecuentes, utilizando proporciones se observó que existe
un (RR) de 2.66 veces más probable tener complicaciones
isquémicas de cara anterior que de cara inferior, pues en
este ultimo serán las eléctricas las más
probables. Después de haber realizado una amplia
revisión bibliográfica tanto internacional como
nacional en la investigación, se puede plantear que los
resultados obtenidos concuerdan con las mismas. (11, 14)

Los fallecidos por IAM según topografía con
relación al sexo se observó en la Tabla 6.
Donde el número de pacientes fallecidos que se obtuvo fue
bajo, pues de un total de 482 pacientes con diagnóstico de
IAM fallecieron solamente 54 pacientes para el 100% de la muestra
utilizada en esta tabla, de ellos 33 fueron de cara anterior para
un 61,1% y fue el sexo femenino el que aportó el dato de
mayor significación con 21 pacientes para un 38,89% y en
menor cuantía se obtuvo el IAM de cara inferior con
solamente 21 casos para un 38,89%; siendo el sexo femenino
también el que mantuvo con datos significativos de 16
pacientes para un 29,63%

Concluyendo el estudio se puede plantear que la mortalidad fue
de baja significación, que el IAM de cara anterior fue el
que aportó el dato significativo. Donde el sexo femenino
se mantuvo con 37 fallecidos para un 68,52% y en menor
cuantía el masculino con 17 casos para un 31,48%. Puesto
que existe un (RR) de 1.24 veces mayor probabilidad
del sexo femenino fallecer por un IAM de cara anterior, que el
sexo masculino. Los resultados obtenidos en el estudio guardan
relación con la bibliografía revisada nacional e
internacional. (16, 17, 17,21)

La atención de enfermería
juega un papel importante en el manejo de los cuidados del
paciente con afecciones cardiovasculares, en la UCC. Creando para
el desempeño de la tesis un
Flujograma 1. Protocolización de la
actuación científica de enfermería, que nos
permite organizarnos en el trabajo, tener en cuenta las
prioridades a realizar y brindar una mejor calidad en la
atención al paciente grave con SCA, en cuanto a la
efectividad del tratamiento, asistencia médica y
atención específica e independiente de
enfermería. Este personal debe
tener un especial entrenamiento en
el cuidado de enfermos agudos y críticos;
reanimación cardiopulmonar; identificación de
arritmias; control de
marcapasos; monitorización hemodinámica; manejo de
equipos de ventilación; catéteres y aparatos de
asistencia mecánica cardiocirculatoria; conocimiento
de la sintomatología de la cardiopatía
isquémica y de la insuficiencia cardiaca; administración de los tratamientos
habituales a los pacientes ingresados en UCC y finalmente,
brindarles apoyo psicológico a los pacientes y a los
familiares. Esta protocolización científica de
enfermería se les brindó a los 482 pacientes
ingresados en dicha unidad en el periodo de estudio, para el 100%
de la muestra, Lo cual guarda relación con la
bibliografía revisada. (22)

Discusión
de los resultados

Tabla 1. La edad y el sexo: Comparando los resultados
con un estudio realizado en la terapia de cuidados coronarios de
la provincia de Pinar del Río donde se comprobó que
el sexo masculino fue el de mayor incidencia en el transcurso de
2 años de estudio en dicha unidad.

Datos epidemiológicos recogidos en nuestro país
a partir del año 1997 analizaron que es mucho más
frecuente cualquier forma de cardiopatía isquémica
a partir de los 60 años de edad fundamentalmente en los
hombres (16) aunque en el caso de las mujeres,
prácticamente se iguala después que éstas
alcanzan la menopausia debido a cambios en el influjo hormonal,
estudios internacionales recogen resultados similares a los
mencionados. (17)

Según la bibliografía revisada se muestran
similares resultados, existe acuerdo unánime en la
aparición más tardía de la
cardiopatía coronaria en la mujer, por
tanto el mayor interés e
información acerca de lo que sucede en los varones se debe
en parte a que la enfermedad es mucho más frecuente en el
sexo masculino en la edad media de
la vida. Al plantearse el grado de diferencia entre ambos sexos,
lo primero que se constata es la existencia de las complejidades
endocrino metabólicas ligadas al ciclo
menstrual, a la menopausia y al embarazo,
cuando se estudia la cardiopatía coronaria en la mujer. Así
también el pronóstico aparentemente favorable del
ángor de la mujer puede retrasar el diagnóstico.
(17)

En cuanto al sexo, los varones tienen una
predisposición neta, la proporción global entre uno
y otro sexo es de 2:1. Este factor de riesgo biológico
está reconocido a escala mundial,
ya que la mayoría de los investigadores aceptan que los
varones son más susceptibles a las manifestaciones
clínicas de la arteriopatía coronaria que la mujer,
antes de la menopausia, se plantea que en éstas los
estrógenos constituyen un factor de protección en
la etapa reproductiva, pero después de esta etapa
disminuyen estas diferencias entre los sexos. (18,19)

Un estudio japonés revela que es más frecuente
la aparición de esta afección en la
población vieja (12). Menotti, et al. (17) en un estudio
de la incidencia de la enfermedad cardiovascular isquémica
reportan que la edad avanzada y el sexo masculino son los
factores más relevantes de riesgo no modificables
encontrados en el 51.3 % de sus pacientes. (17)

Otros estudios arrojan resultados como los de Framingham y
Milis que demuestran que la incidencia de IAM en mujeres tiene un
lapso de alrededor de 20 años después de los
hombres, probablemente debido a un efecto protector de los
estrógenos. (16)

En un estudio realizado para diagnóstico de CI en el
servicio de
cardiología del Hospital ¨San Carlos en Madrid¨ se
detectó enfermedad coronaria significativa en un 74 % en
varones y un 42 % en mujeres. (11)

La edad es uno de los factores de riesgo más
predisponentes en la CI, donde coincidimos con el planteamiento
del Doctor Carrillo Sáez P. Que existe más
discusión para el grupo de edad superior a los 60
años, fundamentalmente por la falta de datos disponibles.
La tendencia actual es la de desplazar los esfuerzos de
prevención primaria también a dicha
población (11)

Se puede plantear que el IAM es más frecuente en
pacientes en este rango de edad coincidiendo con la literatura
revisada, que plantea que la edad avanzada constituye un factor
de riesgo independientemente de mayor mortalidad en pacientes con
SCA. (21)

Es conocido el hecho que el envejecimiento afecta al sistema
cardiovascular, se ha demostrado que las arterias, en
especial la aorta se tornan muy rígidas a edades
avanzadas, esto se debe a modificaciones en la estructura de
las paredes arteriales, que presentan cambios en la
distribución y un aumento del tejido colágeno, lo
que a su vez incrementa la resistencia al
vaciamiento ventricular, lo que puede contribuir también a
un deterioro de la reactividad vascular y a disfunción
endotelial. (3)

En cuanto a la bioquímica, se ha demostrado que se produce
una alteración de la homeostasis
del calcio intracelular, lo que favorece la prolongación
de la contracción y la dificultad de relajación en
diástole.

Los individuos de edad avanzada presentan una enfermedad
coronaria más severa, a juzgar por la mayor incidencia de
antecedentes coronarios previos, como se demuestra en el estudio
de Bertolasi. (13) Por tanto, frente a un accidente agudo de una
placa ateroma tosa coronaria los pacientes mayores tienen una
menor reserva cardiocirculatoria. La enfermedad coronaria
más difusa contribuye a una mayor incidencia de
manifestaciones de isquemia en el EKG de ingreso y episodios de
isquemia recurrente o de infarto en la evolución
intrahospitalaria y a largo plazo. (13)

Tabla 2. La evolución clínica del
IAM guarda relación con la ubicación
topográfica del mismo, según la zona
anatómica el IAM de cara anterior expresa mayor incidencia
de afectación que el de cara inferior del
corazón

Pues como bien plantean algunos autores los infartos de cara
anterior tienen mayor incidencia y complicaciones que el de cara
inferior.(15, 17) La forma de presentación de un IAM puede
ser tan típica que es a veces más difícil
equivocar el diagnóstico que hacerlo; sin embargo, otras
en pocas veces, plantean este diagnóstico con una
clínica dudosa, un electrocardiograma con alteraciones
equívocas y si no dispone transitoriamente de
determinaciones enzimáticas fiables, lo cual nos ha
ocurrido durante los últimos años, se hace
realmente difícil.

En cuanto a la localización topográfica del IAM,
es evidente que para establecer este diagnóstico el
método más sencillo y eficaz es el análisis del EKG de 12 derivaciones.
Existen otros estudios realizados en Valencia donde en un 80 % de
los pacientes la localización del infarto fue anterior y
solo en el 20 % fue Inferior, correspondiéndose con los
resultados obtenidos en este estudio. (16)

Autores como: Martín Huerta y Aros hacen igual
planteamiento en relación con la topografía del
IAM. (12)

Conociendo que el tamaño del IAM es una variable de
importancia pronostica ya que la cantidad de miocardio
dañado representa directamente una disminución de
la función
ventricular. Siendo esta el marcador fundamental de mal
pronóstico, encontrándose fundamentalmente en los
IAM más extensos donde entran los de cara anterior (20),
podemos plantearnos que se trataron IAM de alto riesgo en el
mayor número de nuestros casos.

Tabla 3. El tratamiento trombolítico de
acuerdo a la localización topográfica es el evento
principal y actual dentro del IAM. Teniendo como objetivo la
lisis o ruptura del trombo produciendo reperfusión
coronaria, esta acción
debe lograrse antes de las 6 horas de evolución (ventana
terapéutica) ya que su principal función es el
restablecimiento inmediato de la permeabilidad de la arteria
coronaria. Sin olvidarnos que es el IAM de cara anterior el que
mayor cantidad de tejido y masa muscular aporta, expresa el Dr.
Carlos Manuel Barrero (13) por lo que el área afectada
será la mayor si no se realiza una aplicación de la
trombolisis. Como bien se plantea en la actualidad el problema
fundamental de la reducción del número de pacientes
trombolizados es debido al no uso del tratamiento
fibrinolítico en el área de la urgencia debido a
que no se realiza un diagnóstico precoz del IAM.

El tratamiento trombolítico puede reducir el (RR) de
muerte intrahospitalaria hasta un 50 porciento si se administra
en la primera hora desde el inicio de los síntomas del
IAM, este efecto se mantiene durante 1 o más años.
Este tratamiento administrado de forma apropiada reduce el
tamaño del infarto, limita la disfunción del
ventrículo izquierdo y disminuye la incidencia de
complicaciones graves.

Los consejos de diagnóstico y tratamiento precoz del
IAM se asocian al ingreso y tratamiento en la UC, pero teniendo
en cuenta que más de la mitad de los fallecidos por IAM
ocurren antes de llegar al hospital. El tratamiento pre
hospitalario correcto del paciente con sospecha de IAM es
extraordinariamente importante y en la mayoría de los
casos debe comenzarse en policlínicos que pertenecen a la
atención primaria de salud, donde el personal no
es especializado. (18)

Así también, la labor educativa en pacientes con
CI conocida, debe estar encaminada a brindar instrucciones
precisas sobre su actuación en caso de presentar
síntomas que indiquen que se encuentran en fase aguda de
la enfermedad, de igual modo a los pacientes sin CI conocida, con
el objetivo de buscar atención médica inmediata, ya
que el tratamiento trombolítico se utiliza con mejores
resultados y beneficios en las primeras horas de presentado el
evento, después de 12 horas no se reportan beneficios por
lo que no se utiliza pasado este tiempo, a menos, que el paciente
continúe sintomático. (95, 104, 105). A pesar de lo
antes expuesto nuestro servicio se encuentra con resultados
similares a los encontrados en las estadísticas
internacionales.

Tabla 4. Cuando la trombolisis es útil se
reduce el área del miocardio afectada.

En nuestra atención primaria de salud contamos en los
policlínicos principales de urgencias (PPU) con los
servicios de cuidados intensivos (UCI) para pacientes con
urgencias médicas, donde las patologías
cardiovasculares ocupan el primer lugar y donde ha sido posible
tratar precozmente con terapéutica trombolítica a
pacientes con IAM, evaluando la efectividad del método,
mejorando la supervivencia y la calidad de vida, disminuyendo las
complicaciones del paciente con un SCA.

La no utilización del tratamiento trombolítico
priva a los infartos de los beneficios de lamisca, favoreciendo
la aparición de complicaciones graves como la
insuficiencia ventricular, arritmias malignas, ruptura del septo
o choque cardiogénico (16). La restauración del
flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la
función miocárdica, disminuyendo el riesgo de
aparición de complicaciones no fatales. (14, 15, 16).

El sexo femenino y la no utilización del tratamiento
trombolítico tienen riesgo de ocurrencia de eventos durante
la evolución al año con relación al sexo
masculino y a la aplicación del tratamiento
trombolítico, sin tener una significación estadística por presenta una p mayor 0,05.
Así se refleja en la literatura internacional de algunos
autores. Después de comenzada la era fibrinolítica
del tratamiento de reperfusión en el IAM tanto con
fármacos como intervencionistas, se ha reducido el
número de complicaciones, ya que al lisar el trombo
oclusivo y restaurar el flujo sanguíneo coronario, hace
que reduzca el tamaño del mismo, preserva la
función ventricular y de esta manera el pronóstico
y la supervivencia del enfermo. (5, 1, 3, 17)

La reperfusión miocárdica se puede lograr
mediante la trombolisis, y la angioplastia primaria, alcanzando
esta última mejores resultados, a pesar que conlleva una
mayor complejidad organizativa.

En estudios multricentricos se ha comprobado que disminuye el
área de necrosis, la extensión del infarto, las
complicaciones y la mortalidad. Este tratamiento ha sido
estudiado frente a placebos, en estudios como él: GISSI-I;
ISAM; AIMS; ISIS-2. 3 entre otros. Obteniéndose mejores
resultados con la trombolisis (17, 18, 19). Creemos que la baja
cifra de tratamiento trombolítico impuesto se debe
a que se requiere del diagnostico precoz para su
utilización.

Tabla 5. Las complicaciones dependen en gran
medida de la localización topográfica del IAM. Un
estudio realizado por J frote expresa que, en las complicaciones
presentes ante un paciente con infarto del miocardio podemos
encontrar las isquemias (anginas, reinfarto, isquemia silente),
la pericarditis, las insuficiencias cardíacas (ligeras,
edema agudo del pulmón, shock cardiogénico), la
ruptura cardiaca, las arritmias (supraventriculares y
ventriculares), las trombosis, las afecciones respiratorias, la
insuficiencia
renal y la muerte
súbita, etcétera. El gran número de
complicaciones fue de causa isquémica (anginas post-IAM).
En la bibliografía revisada encontramos que la angina post
IAM incide de un 10 a un 20% de los casos, de acuerdo a la
relación con el IAM de cara anterior y constituye un
criterio de mal pronóstico (11, 14, 20). Coincidiendo con
los resultados de nuestro trabajo, antes
mencionados.

Es bien conocido que los pacientes ancianos presentan una
mayor incidencia de complicaciones durante el curso del IAM (29),
esta evolución más tórpida tiene un origen
multifactorial en el que interaccionan tanto las condiciones
previas al evento explicado anteriormente en el análisis
de la edad, como aspectos intrínsecos al proceso de
envejecimiento cardiovascular, a los que se suman la existencia
de una actitud
clínica frecuentemente conservadora e incluso
discriminatoria. (13)

La localización anterior del infarto con
relación al riesgo de las complicaciones anteriormente
mencionadas, está dada en gran parte por la
aceptación de que la cantidad de miocardio lesionado
conlleva consecuencias y pronósticos importantes, se ha despertado
el interés por el cálculo
preciso del tamaño del área dañada. La suma
de las elevaciones de los segmentos ST, medidas en
múltiples derivaciones precordiales guarda relación
precisa con la magnitud del daño
del miocardio en personas con infarto anterior. Así se
plantea en las estadísticas internacionales y nacionales
por algunos autores. (1, 18)

Tabla 6. De acuerdo a los fallecidos sigue
siendo un factor de riesgo la localización
topográfica y el sexo. Resultado que concuerda con
relación a los datos obtenidos del resto de las UCC del
país (19), que nos mantuvo en el primer lugar con el menor
índice de letalidad por IAM a nivel nacional, en el
período de octubre del 2003 hasta abril del 2005. En estos
momentos nos mantenemos dentro de los tres primeros lugares de
baja mortalidad en la red de cardiología a nivel
nacional.

Respecto al sexo femenino la mortalidad intrahospitalaria es
más elevada en la mujer que en el varón siendo
atribuible fundamentalmente a la edad más avanzada y la
mayor prevalencias de riesgos
asociados (19), este análisis coincide con los resultados
de nuestra investigación.

Los Infartos de cara anterior según la
bibliografía consultada (15, 17), tiene una mortalidad
mayor que los de cara inferior, esto está en
relación con la mayor cantidad de miocardio necrosado con
las alteraciones estructurales que siguen como son el remodelado
ventricular que puede llegar a la disfunción
contráctil del ventrículo izquierdo, en muchos
casos llega al shock cardiogénico seguido de la muerte.
Esta valoración coincide con los hallazgos obtenidos en
nuestra investigación.

La cardiopatía coronaria es, al igual que para el
varón, la causa más frecuente de muerte en la mujer
en los países donde la enfermedad coronaria es
común. Por el contrario, las otras diferencias entre ambos
sexos aceptadas habitualmente resultan menos evidentes y plantean
numerosos interrogantes.

Estas diferencias se centran de forma aparentemente
paradójica en la mayor mortalidad de la mujer en la fase
aguda del IAM y, por el contrario, en su mejor pronóstico
a largo plazo después de la fase aguda y en las formas
inicialmente crónicas. Al plantearse el grado de certeza y
la causa de estas diferencias lo primero que se constata es la
existencia de numerosas lagunas en nuestros conocimientos
respecto al diagnóstico y tratamiento de la
cardiopatía coronaria en la mujer y se tratan
superficialmente las complejidades endocrino metabólicas
ligadas al ciclo menstrual, a la menopausia y al embarazo, cuando
se estudia la cardiopatía coronaria en la mujer. (19)

En la edición
de 1992 se añade una discusión acerca del papel
ambivalente de los estrógenos respecto al riesgo coronario
y han desaparecido los pacientes de edad avanzada del grupo de
casos especiales para la hipertensión, en el que sólo
permanecen los pacientes de raza negra y las mujeres.

Un estudio multicéntrico, realizado en España que
concluyó 58 hospitales con 6,221 pacientes diagnosticados
de IAM mostró una mortalidad intrahospitalaria de un 9,6%,
resultado este muy similar al obtenido por nosotros (19). El sexo
femenino y la no aplicación del tratamiento
trombolítico presentan mayor riesgo de muerte
intrahospitalaria con relación al sexo masculino y a la
utilización del tratamiento trombolítico
respectivamente, a pesar de tener menos significación
estadística tiene una p mayor 0.05. (19)

Resulta notable la falta de atención prestada hasta muy
recientemente para las diferencias entre ambos sexos en la
cardiopatía coronaria y otras enfermedades
cardiovasculares. Son de menor precisión
diagnóstica durante la prueba de esfuerzo, lo que se
atribuye a la menor prevalencia de la enfermedad coronaria, la
menor frecuencia de la muerte súbita, la mayor mortalidad
del bypass coronario y la mayor benignidad de la
hipertensión. Lo último permite que las mujeres
formen parte del grupo de casos especiales de hipertensión
junto a los pacientes de raza negra y a los de edad avanzada.

Flujograma 1. Protocolización de la actuación
científica de enfermería para nuestro trabajo
como licenciados en enfermería, tiene gran importancia.
Este planteamiento guarda una estrecha relación con los
datos obtenidos en la bibliografía revisada.

Un estudio nacional sobre las UC plantean la necesidad de
mantener una asistencia constante, el empleo
correcto de las técnicas, el cumplimiento de las acciones
dependientes e independientes de nuestra profesión, la
vigilancia estricta de la aparición de las complicaciones,
el cuidado estricto de la hemodinámia de los pacientes
implicados con IAM, el cumplimiento estricto de las medidas de
asepsia y antisepsia de estos pacientes, el amor y la
dedicación que ellos tanto necesitan de nosotros, con el
objetivo primordial de garantizar una mejor atención
integral al paciente con SCA. Hay que resaltar que el personal de
enfermería de la UCC presenta un alto nivel de
preparación, de responsabilidad en la toma de
decisiones frente a situaciones agudas y graves, por lo que
se estima conveniente la posibilidad de la creación de la
especialidad de enfermería en cardiología, con los
programas de
formación adecuados. Es deseable por parte de los
enfermeros adscritos a la UCC rotar por otras dependencias del
servicio de cardiología, con el objetivo de ganar nuevos
conocimientos, de perfeccionar cada vez más nuestra labor
como licenciados en enfermería y de esta manera brindarle
al paciente coronario una atención de enfermería de
excelencia, para continuar obteniendo resultados tan alentadores
y positivos en nuestro trabajo como los que hemos obtenido en
esta investigación. (21, 22)

Se concuerda una vez más con el colectivo de autores
del servicio de cardiología del Hospital General
Universitario Gregorio Marrañon. Donde se plantea que el
Enfermero es el eslabón fundamental para la
recuperación del paciente con cardiopatía
isquémica. (22, 23, 24)

Conclusiones

El estudio realizado permitió declarar que la mayor
relevancia en cuanto a edad y sexo, fue el masculino, entre
las edades de 60-69 años.
El IAM de cara anterior de acuerdo a la
localización topográfica de este, fue el que
mayor significación presentó en la
evolución clínica no satisfactoria.
La demora en efectuar el diagnóstico de IAM en su
fase inicial condicionó el alto por ciento de no
aplicación del tratamiento trombolítico en los
pacientes que sufren esta patología en la
localización anterior; en cuanto a la utilidad del
proceder terapéutico de forma global fue muy baja,
siendo más significativo el fallo trombolítico
en los IAM de cara anterior dada la extensión del
área cardiaca afectada.
Existe una estrecha relación entre la
localización topográfica del IAM de cara
anterior con las complicaciones, isquémicas,
eléctricas y mecánicas, siendo la de mayor
significación la angina post IAM.
El número de fallecidos en el estudio fue bajo,
aunque el IAM de cara anterior fue el que más
aportó, siendo el sexo femenino el que
clasificó por encima del masculino.
La actuación científica de enfermería
jugó un importante papel en la protocolización
de los pacientes con IAM, creándose un Flujograma de
trabajo en nuestra UC.

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