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Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica en Unidades de Cuidados Intensivos Santa Clara 2004-05 (página 2)



Partes: 1, 2

El período de estudio comprendió
desde el 1ro de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2005 y
su objeto el total de las muestras de secreciones bronquiales
útiles para diagnóstico que fueron enviadas al laboratorio
procedentes de las UCI de los centros hospitalarios
señalados en el período referido, las cuales se
recibieron como secreción fluida o simplemente un
fragmento del catéter dentro de un tubo de ensayo. Se
utilizó como criterio de exclusión las muestras
procedentes de pacientes con traqueotomía.

Método: En este estudio se empleó
la técnica de ATC, la cual se realizó mediante
sonda de aspiración directamente en tubo colector. En la
aspiración de secreciones se utilizaron sistemas cerrados
de aspiración, sondas para un solo uso, se ejecutó
siempre entre dos personas, utilizando guantes estériles y
mascarilla así como lavado de las manos previo a la
aspiración y manipulación del paciente.

Las muestras se diluyeron en 1ml de caldo y se
agitaron, esto en el caso de recibir el fragmento de
catéter; las que llegaron como secreción fluida se
midió la cantidad y se anotó al reverso de la
indicación. Posteriormente fueron sembradas en tres
medios de
cultivo: Agar Sangre, Agar de
Mac Conkey y Agar Chocolate.

. Una vez sembradas las placas, se incubaron a
37oC por 24 horas. Al término de este tiempo se
procedió a la lectura que
se interpreto como sigue:

-1 ml – 500 colonias -5 ml – 100
colonias

-2ml – 250 colonias -10 ml – 50
colonias

Los posibles informes de la
lectura se
interpretaron como sigue:

  • 1. Sin crecimiento bacteriano: Aquellas
    placas donde no se visualizó ninguna UFC.

  • 2. Menos de 105 UFC/ml: Cuando el conteo
    de colonias se quedó por debajo de los valores
    descritos. (Ambos resultados se consideraron negativos.)

  • 3. Más de 105 UFC/ml: En este
    caso se alcanzó el punto de corte aceptado y el examen
    fue positivo.

Después de realizada la lectura inicial se
procedió a la identificación de los
microorganismos. Esta se basó en: características
coloniales, y coloración de gram.

En las muestras donde se aislaron bacterias gram
positivas se utilizaron para diferenciarlas: Morfología
Colonial, Prueba de Catalasa, Bilis Esculina y Cloruro de Sodio,
así como la utilización del disco de Optoquina.

A las muestras en las que se aislaron microorganismos gram
negativos, se les realizaron pruebas
bioquímicas para su identificación, se tomaron
colonias aisladas (por observación estereoscópica). Una vez
logrado el crecimiento
bacteriano, se inocularon en los diferentes medios. (Kligler,
Citrato de Simmons, Motilidad, Urea, Indol, Lisina y Sorbitol).
Se reconocieron las diferentes especies de la familia
Enterobacteriaceae y los bacilos no fermentadores; a estos
últimos se les realizaron diferentes pruebas para definir
género
y especie como: Prueba de Oxidasa, Medio OF de glucosa, y
Crecimiento en medio de Mac Conkey.

Una vez identificado el microorganismo, se realizó antibiograma por
el método de
difusión en disco de Kirby y Bauer, utilizando tres
baterías según su clasificación.

En el procedimiento
para el análisis de los datos obtenidos,
los resultados fueron llevados a tablas de frecuencia y de
relación de variables
expresadas en números y porcentajes. Se aplicaron las
siguientes pruebas estadísticas:

  • 1. Prueba de Independencia y Bondad de Ajuste con la
    distribución de Chi- cuadrado. (Se utilizaron los
    niveles significativos de 0,05-0,01-y 0,001 de probabilidad
    de cometer error alfa, los que llamamos significativo,
    altamente significativo y muy altamente significativo
    respectivamente).

  • 2. Prueba de t de Student.

  • 3. La distribución binomial (p+q) n.

Resultados

De las 634 muestras de secreciones bronquiales procesadas en
el laboratorio durante el período estudiado (2004-2005)
resultaron positivas 216 para un (34.1%) como muestra la Tabla
No1. Al comparar los resultados positivos y negativos en el total
se halló que la diferencia entre ambos fue muy altamente
significativa [Xc=64.360; gl = 1 (p<0.05)]. En tanto, al
comparar los resultados de cada año estudiado, mediante la
prueba de independencia con la distribución de
Chi-cuadrado, arrojó un valor no significativo [Xc=0.610;
gl =1 (p> 0.05)], por lo que se consideró que los
resultados son independientes de los años; la
pequeña diferencia se atribuyó al azar.

Al analizar el comportamiento
de la positividad de las muestras en los cuatro hospitales
incluidos en el estudio (Tabla No 2) pudimos observar que las
muestras procedentes de la UCI del Hospital Clínico
Quirúrgico obtuvieron el más alto porciento de
positividad (63.4%); en tanto las muestras enviadas por la UCI
del Hospital Ginecobstétrico resultaron las de más
baja positividad con 8.2%.

Se apreció una notable diferencia entre los resultados
de los cuatro hospitales y la prueba de independencia
arrojó un valor para
Chi-cuadrado muy altamente significativo [Xc=12.260). Se
consideró que existe una gran dependencia entre hospitales
y resultados.

Analizando el aislamiento de los microorganismos por cada
hospital (Tabla No 3) en la UCI Pediátrica los
gérmenes más frecuentemente aislados fueron P.
aeruginosa (29.0%) y St. maltophilia (27.4%). En las del Hospital
Ginecobstétrico nuevamente la P. aeruginosa con el 58.3%
de los aislamientos y en las del Cardiocentro y el Clínico
Quirúrgico coincidió el Acinetobacter sp con el
48.6% y el 48.5% respectivamente, en sentido general este fue el
microorganismo más aislado, con 33.8%.

Aplicando la Prueba de Bondad de Ajuste de Chi-cuadrado: el
aislamiento de P.aeruginosa en los distintos hospitales
arrojó diferencias significativas (p<0.05); en tanto el
Acinetobacter y la St. Maltophilia diferencias muy altamente
significativas (p<0.001). Los aislamientos de Klebsiella no
muestran diferencia significativa y al resto de los
microorganismos no se les realizó la prueba por escaso
número de observaciones.

Al enfrentar las cepas de Staphylococcus aureus aislados, con
los diferentes antimicrobianos (Tabla No 4) apreciamos que la
penicilina es inefectiva ante estos microorganismos ya que el
100% de ellos mostró resistencia "in
vitro", la mayor sensibilidad se presentó ante el disco de
cloranfenicol con el 84.6%. Para analizar los resultados por cada
microorganismo se aplicó la distribución binomial (p+q)n para medir la
probabilidad
exacta al tratarse de una muestra pequeña n<30.

Al comparar el comportamiento de la sensibilidad
antimicrobiana de las cepas de S. aureus aislados según el
hospital, observamos que en el Hospital Pediátrico la
mayor sensibilidad se presentó ante el cloranfenicol
(87.5%), en el Hospital Clínico-Quirúrgico"
resultaron más sensibles a oxacillina (100%) mientras en
el cardiocentro se aisló S. aureus en una sola muestra y
fue sensible a todos los medicamentos excepto penicilina. En el
Hospital Ginecobstétrico no se aislaron gérmenes
gram positivos No realizamos análisis estadístico
por pequeño número de observaciones.

La tabla No. 5 nos presenta el comportamiento de la
sensibilidad de los gérmenes Gram negativos a los
antimicrobianos utilizados (incluye enterobacterias y bacilos no
fermentadores).

De forma general para todos los Gram negativos, la cefazolina
resultó el antimicrobiano con menor sensibilidad in Vitro
con el 4,8%, demostrando efectividad nula ante los bacilos no
fermentadores. La mayor susceptibilidad se mostró ante los
carbapenems con el 80,7%, que resultaron muy efectivos in Vitro
ante las enterobacterias aisladas (97,9% sensibles) y entre los
bacilos no fermentadores, al acinetobacter (95%), no asi con la
Stenotrophomona maltophilia con susceptibilidad nula (resistente
en 24 casos aislados).

El segundo mejor antibiótico ante los gérmenes
Gram negativos resultó la ciprofloxacina con
susceptibilidad general en el 49% aproximadamente de los casos,
resultando efectiva ante el 70,8% de las enterobacterias
aisladas, y ante los bacilos no fermentadores con baja
susceptibilidad del 20,5% ante el acinetobacter, pero muy buena
susceptibilidad (91,7%) ante la stenotrophomona malthophilia,
siendo el único antimicrobiano realmente efectivo ante
este bacilo.

Los gémenes Gram negativos aislados fueron sensibles a
la Amikacina en solo el 34% de los casos, sin embargo estos
porcentajes se elevaron al 68,8% de las enterobacterias aisladas
y declinaron ostensiblemente con los bacilos no fermentadores
(20,5%).

El análisis estadístico, con la prueba T de
Student para cada agente antimicrobiano, demostró
diferencias significativas (p<0,05) para los
carbapenémicos en relación a su efectividad in
Vitro con respecto a la ciprofloxacina y a la amikacina y muy
altamente significativa (p<0,001) en relación al resto
de los antimicrobianos.

Al analizar los resultados de los antibiogramas en el caso de
cepas positivas de enterobacterias según las UCI, la mayor
sensibilidad fue frente a los carbapenems en el Hospital
Pediatrico (90%) y la menor ante la cefazolina con solo el 10% de
efectividad, en la UCI del Hospital Gineco-Obstétrico solo
se aislaron dos cepas de enterobacterias ambas sensibles a
carbapenems y ciprofloxacina. En la UCI del Cardiocentro
resultaron los más efectivos los carbapenems con el 100% y
el de menor sensibilidad la cefazolina l5,2% y en el Hospital
"Celestino Hernández" se aislaron solo dos cepas de
enterobacterias, una sensible a ciprofloxacina y amikacina y otra
resistente a todos los antimicrobianos utilizados.

Las Pseudomonas aisladas mostraron mayor sensibilidad ante los
diferentes antimicrobianos que el resto de los microorganismos
estudiados, siendo la Ciprofloxacina el mas efectivo in Vitro con
94,4% y la menor susceptibilidad la mostraron frente al Aztreonam
con solo el 58,3%.

Al aplicar la prueba T de Student se encontró
diferencias muy altamente significativas (p<0,001) en la
mayoría de los agentes antimicrobianos, excepto para
ceftazidime cuya diferencia fue altamente significativa
(p<0,01) y el Aztreonam, la Carbenicillina y Ticarcillina en
que no se demostró significación estadística
entre cepas sensibles y resistentes (p>0,05).

Por Servicios,
resultaron más efectivos ante las pseudomonas, la
amikacina y ciprofloxacina (100%) en pediatria, ciprofloxacina en
UCI ginecobstétrica (95,7%) y la ciprofloxacina y
carbapenems en UCI de cardiología y del Hospital
Clinico-Quirúrgico con alrededor del 90% de
efectividad.

Discusión

Aproximadamente la tercera parte (34,1%) de las muestras de
secreciones bronquiales analizadas resultaron positivas,
correspondiendo a la UCI del Hospital Clínico
Quirúrgico la mayor frecuencia relativa. No se
demostró significación estadística entre los años.

Otros trabajos revisados destacan diferentes valores
porcentuales de incidencia de NAVM en pacientes ventilados.
Así, en estudio multicéntrico internacional
(EspañaBrasil) realizado
en 17 UCI con pacientes ventilados esta fue del 23,6% (14). En
tanto en Buenos Aires en
2003, al estudiar pacientes ventilados en las UCI de seis
hospitales se reportó 14,7% de incidencia de NAVM (17) y
en España en ese propio año la incidencia se
comportó entre 18 y 23 episodios por 1000 días de
ventilación mecánica (2).

Analizando el comportamiento de la positividad de las muestras
por hospitales, el mayor porcentaje correspondió al
Hospital Clínico Quirúrgico. Algunos autores
coinciden en asociar este hecho, a que en este tipo de servicio se
presentan pacientes con mayor cantidad de factores de riesgo (edad,
enfermedades
crónicas, antibióticoterapia previa, entre otros).
Otros difieren de nuestros resultados, si bien analizan pacientes
y no número de muestras procesadas (3).

El acinetobacter es el germen más frecuente aislado en
nuestro estudio en sentido general, aunque en la UCI
Pediátrica y de neonatología lo fue la Pseudomona
aeruginosa. En los dos años estudiados este último
germen se comporta de forma similar. Sin embargo el Acinetobacter
y la Stenotrophomona maltophilia duplican aproximadamente en el
2005 los aislamientos del año anterior, mientras que las
enterobacterias y el Staphylococcus aureus disminuyen su
incidencia de un año a otro.

Algunos autores coinciden con nuestros resultados y
señalan la Stenotrophomona un patógeno nosocomial
de importancia creciente (11). Varios estudios destacan a la
Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus como los
principales causantes de NAVM y a la primera como responsable de
entre el 20-45% de ellas en Estados Unidos,
mientras en España según el estudio ENVIN su
incidencia fue del l5,9% (2, 8, 10, 17).

En cuanto a la resistencia antimicrobiana, las cepas de
Staphylococcus aureus fueron más sensibles a cloranfenicol
y oxacillina por ese orden, los carbapenémicos resultaron
los medicamentos mas eficaces de los enfrentados a la familia
enterobacteriaceae, en tanto la ciprofloxacina lo fue ante las
cepas de Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter solo mostró
valores adecuados de sensibilidad frente a los carbapenems,
mientras la Stenotrophomona maltophilia fue más sensible a
la ciprofloxacina.

La resistencia creciente de los Staphylococcus ante los
antimicrobianos es reportada desde hace varios años con
más del 98% ante la Penicilina (18). Los
glucopéptidos son el tratamiento de referencia en las
cepas de Staphylococcus aureus meticilín resistentes
(SARM), no obtante puede valorarse también el uso de
rifampicina, clindamicina, fosfomicina y preferencialmente la
vancomicina (19).

La familia Enterobacteriaceae se mostró muy resistente
a cefazolina y al resto de las cefalosporinas, siendo más
sensible a carbapenémicos, ciprofloxacina y amikacina,
resultados que coinciden con los de otros autores (3,4).

Con relación a las cepas aisladas de Pseudomonas, el
medicamento menos efectivo resultó el aztreonam, seguido
de carbenicillina y ticarcillina, en tanto la mayor sensibilidad
se presentó ante ciprofloxacina. En cuanto a Servicios, el
mayor porcentaje de cepas sensibles a todos los antimicrobianos
utilizados resultaron las procedentes del hospital
pediátrico y las de mayor resistencia las del hospital
ginecobstétrico.

Otros autores plantean excelente actividad de la
ciprofloxacina frente a pseudomonas, así como de la
ceftazidima y cefepime entre las las cefalosporinas (18).Entre
los bacilos gram negativos no fermentadores se presentó
una alta resistencia antimicrobiana in Vitro. Así,
Acinetobacter fue altamente resistente y se aisló
básicamente en servicios de adultos (solo dos cepas en UCI
pediátricas) y solo mostró niveles adecuados de
sensibilidad ante los carbapenémicos. Varios autores
coinciden en afirmar su cada vez más frecuente resistencia
a Beta-lactámicos, aminoglucócidos, y quinolonas e
incluso a Imipenen por producción de carbapenemasa, considerando
la alternativa antibiótica amplicillina-sulbactam
(20).

Con respecto al otro bacilo no fermentador: la Stenotrophomona
maltophilia, su sensibilidad ante carbapenémicos fue nula
y muy pobre ante el resto de los antimicrobianos. Solo fue
sensible ante ciprofloxacina. Algunos autores (2, 18) la
describen como un microorganismo multirresistente. Se considera
el Sulfaprín el antimicrobiano de elección ante
dicho gérmen, siendo las alternativas las
fluoroquinolonas, así como la ticarcillina con
ácido clavulánico (20).

Bibliografía

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    a ventilación mecánica en pediatría.
    Trabajo para optar por el título de Especialista de
    primer grado en Terapia Intensiva Pediátrica. Santa
    Clara. 2002.

  • 2- Maciques Rodríguez R, Castro Pacheco B.L,
    Machado Sigler O. Neumonía nosocomial asociada a
    ventilación mecánica. Rev. Cubana Pediatr,
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    Tratamiento de la Neumonía Asociada a
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    Estudio nacional de Vigilancia de Infección en
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    Med. Intensiva 2002; 26(2):39-50.

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  • 10- Nodarse Hernández R. Estafilococos
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    Meropenem and sulbactam against clinical isolates of
    Acinetobacter baumannii. Diagn Microb and Inf Dis Sept
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  • 12- Hart Casares M. Identificación y
    susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Acinetobacter
    baumanni aislados en el hospital
    Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
    Dic/2005.

Anexo

Tabla No 1- Resultado del aspirado traqueal cuantitativo en
el laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana
Grajales" de Santa Clara. Años 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de
registro del
Laboratorio (P<0.05)

Tabla No 2- Positividad del aspirado traqueal cuantitativo,
según la UCI de donde proceden las muestras. Laboratorio
de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa
Clara. Enero 2004 – Diciembre 2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio
(P<0.001)

Tabla No 3- Microorganismos aislados en
muestras de secreciones bronquiales de las cuatro Unidades de
Cuidados Intensivos seleccionadas. Santa Clara 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 4- Sensibilidad de los Staphylococcus aureus
aislados ante los antimicrobianos utilizados. Laboratorio de
Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa
Clara. 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 5- Sensibilidad antimicrobiana de gérmenes
Gram negativos aislados en muestras de secesiones bronquiales.
Santa Clara 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio
(P<0.05)

 

 

 

 

Autor:

Dra. Odalys Fernández Marrero

Especialista Primer Grado Microbiología

Dra. Emma Truffin Truffin

Especialista Primer Grado Microbiología

Dr. Rafael Gómez Marrero

Especialista Primer Grado Microbiología

Lic. Laureano Prado Romero

Licenciado en Bioestadística

Dr. Jorge Menéndez Carrasco

Especialista Segundo Grado Medicina del
Trabajo

Lic. Evelyn Menéndez Alonso

Licenciada en Ciencia de la
Computación

MSc. Daniel Castro Morell

Máster Computación Aplicada

Partes: 1, 2
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