Patrón de consumo alcohólico en gestantes del Policlínico "Ramón López Peña". Año 2007 (página 2)
El cuadro sindrómico malformativo que hemos descrito
puede variar en relación directa con los niveles
cuantitativos de ingestión de alcohol,
estadio de exposición
prenatal, grado de nutrición materna y
labilidad del genotipo, razón por la cual se puede afirmar
que el alcohol cumple con los principios
generales acerca de la acción
de los teratógenos (10, 12).
De lo expuesto hasta aquí se deduce que el consumo de
alcohol por las embarazadas es peligroso para el embrión
en desarrollo y
el feto. Los
efectos fetales se pueden clasificar como primarios cuando se
relacionan con una acción directa de esta sustancia sobre
el feto, o secundarios, cuando son mediados de manera indirecta a
causa de un efecto sobre la madre (13).
La verificación de la exposición fetal al
alcohol que se base solamente en el informe de la
gestante, produce errores considerables de clasificación
del estado de
exposición. Esto puede deberse al mal recuerdo de las
exposiciones, y a situaciones relacionadas con la veracidad
materna resultante de los estigmas y prejuicios que se aplican al
uso de sustancias durante el embarazo (1,
14, 15).
Además de las anomalías del Sistema Nervioso
Central antes mencionadas, se pueden presentar trastornos en
otros sistemas
como el cardiovascular, donde es frecuente el defecto fetal
ventricular; el genitourinario, donde se pueden presentar
hipoplasia de labios, hipospadia y defecto renal;
trastornos cutáneos como hemangiomas o hirsutismo en
la infancia; o
trastornos musculares como hernia diafragmática y
diastasis de rectos (14, 15, 16).
Como explicamos con anterioridad se ha utilizado el
término FAE para señalar menor severidad en el
cuadro clínico del SAF y esto es debido a que como se
sabe, los efectos de un teratógeno dependen de distintas
situaciones, que pueden expresar sintomatología variada
ante un mismo agente (17).
Recientemente se ha reconocido una nueva categoría
denominada Trastorno del Neurodesarrollo Relacionado con el
Alcohol (ARND, por sus siglas en inglés)
(18, 19) para definir a los niños
que tienen alteraciones emocionales y de conducta como
hiperactividad, incapacidad para concentrarse, reacciones
impulsivas y ansiedad, descritas en el FAS, pero sin que en este
caso se presenten las alteraciones físicas y del
desarrollo.
Sabemos por estudios realizados en Estados Unidos y
Canadá (10), que al menos la mitad de las mujeres de estas
naciones beben socialmente y la mitad de los embarazos no son
planificados. Se calcula a partir de estas estimaciones que la
cuarta parte de todos los neonatos (casi 100 000 niños por
año), están expuestos a alguna cantidad de alcohol
durante las primeras etapas del embarazo. Como refieren estos
estudios, durante las décadas de 1970 y 1980 se hizo
evidente que el conjunto de signos que
conforman el FAS era relativamente poco común, fuera del
ámbito de las gestantes muy bebedoras (sólo entre
el 4 y el 5% del total de gestantes).
Se estima que entre el 30 y el 40% de los hijos de las mujeres
muy bebedoras, el daño
cerebral se manifiesta con disfunción cognitiva leve
más que grave, y con un patrón complejo y poco
visible de problemas
neurológicos del comportamiento, a los que pueden o no sumarse
signos clínicos de FAS. El término más
amplio de Síndrome Fetal Asociado a Consumo de Alcohol
(SFACA), se ha utilizado recientemente para describir la amplia
gama de efectos adversos del etanol sobre el feto. Globalmente se
estima que el SFACA afecta hasta el 9..1 de cada mil neonatos en
los EE.UU. y Canadá (10, 20).
Si bien los niveles de alcohol seguros durante
el embarazo son difíciles de definir, los cuestionarios
pueden identificar mujeres que presentan mayor riesgo de tener
un niño con SFACA. Se han establecido varias
categorías de la patología alcohólica fetal,
desde los casos completos con historia alcohólica
materna, retardo del crecimiento intrauterino y postnatal,
cambios faciales típicos y disfunción cerebral,
hasta los casos con trastornos neurológicos del desarrollo
pero sin cambios físicos. Las normas permiten
el diagnóstico de FAS sólo cuando
existe evidencia de ingestión alcohólica materna,
excepto cuando son evidentes los trastornos faciales
patognomónicos (20).
Los signos faciales del FAS se hacen más evidentes
entre los 8 meses y los 8 años de edad, por lo que la vaga
apariencia en el neonato no debe ser mal interpretada; por la
misma razón cuando se examina a un adolescente o a un
adulto, las fotos de la
primera infancia pueden ser de utilidad, debido
a que los signos faciales pueden haber desaparecido.
Los complejos problemas del desarrollo neurológico
pueden manifestarse en forma insidiosa. El trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, diagnosticado en
casi la mitad de los niños con SFACA, se hace aparente
cerca de la edad escolar.
Frecuentemente estos niños presentan trastornos en la
capacidad de adaptación social que reflejan la
disfunción en la corteza cerebral prefrontal. Las
afectaciones secundarias se cree que ocurren como resultado de
los trastornos primarios y se revelan por los problemas de
salud mental, las
expulsiones escolares y los problemas con el acatamiento de las
leyes.
Otros autores encontraron que entre los factores protectores
contra la gravedad de la evolución del FAS la edad del
diagnóstico es importante, ya que un diagnóstico
temprano mejora el pronóstico de estos niños y
disminuye la aparición de las afecciones secundarias.
Los consejos para las mujeres que bebían
pequeñas cantidades antes de saber que estaban
embarazadas, constituyen una tarea importante pero compleja; se
estima que el 25% de todas las mujeres gestantes canadienses
están en este grupo.
Aproximadamente el 90% de ellas sabe que el alcohol no es bueno
para el niño, y muchas piensan que aun la
exposición breve y moderada al alcohol plantea riesgos para
el feto.
Estudios recientes sugieren diferencias significativas en la
exteriorización y agresividad del comportamiento en
niños de 6 años, con exposición prenatal a
cantidades tan bajas como 1 bebida alcohólica por semana,
cuando se comparan con un grupo control sin
exposición.
El umbral para la embriopatía por etanol es
desconocido, ni siquiera se sabe a ciencia cierta
si este umbral existe y el mejor consejo, es evitar la
ingestión de alcohol durante la gestación (21).
Konovalov y colaboradores (22) a partir de un estudio de escasa
casuística, establece que en el grupo de consumo habitual
(100-200 ml, 2-4 veces por semana) el daño cerebral se
produce en el 83% de los casos, descendiendo a un 28,5% cuando la
ingesta fue ocasional (35-100 ml tomados en 3 ocasiones durante
el embarazo).
El motivo por el cual un niño puede resultar
afectado y otro con exposición similar no, también
se desconoce, aunque debe existir variabilidad
farmacogenética para el metabolismo
del etanol, para la transferencia placentaria o el manejo
molecular del alcohol por el feto.
En nuestro país, a través de su Sistema Nacional
de Salud, se le da
gran importancia al Programa de
Atención Materno Infantil, dentro de este se tiene muy en
cuenta el concepto de
riesgo obstétrico o materno-fetal. Este puede detectarse
durante la atención prenatal o el trabajo de
parto
(23).
A pesar de que como ya hemos visto, el consumo de alcohol
durante la gestación ha sido ampliamente identificado como
un factor de riesgo de gran importancia en los resultados finales
desfavorables de un embarazo; en la práctica no hemos
observado que se tome en cuenta en su justa medida este
aspecto.
La base para evitar riesgos maternos y neonatales radica en la
adopción
de medidas preventivas desde antes que la gestación tenga
lugar y seguidas de un adecuado control durante el embarazo y
parto. Estas medidas van destinadas a disminuir la morbilidad y
mortalidad materno-fetal y a prevenir las alteraciones
funcionales o malformaciones del feto.
Los autores del presente estudio nunca hemos tenido en la
consulta una embarazada relacionada con la exposición al
alcohol ni hemos remitido uno de estos casos, por esta
situación, ni tampoco hemos podido valorar un
recién nacido con defectos congénitos en el que se
mencione la palabra alcohol como causa. A nuestros colegas sucede
otro tanto.
Por siempre hemos asociado el consumo de alcohol a la
dependencia alcohólica y sus gravísimas
consecuencias sociales. Incluso nuestra forma de preguntar a las
gestantes puede parecer una pregunta del todo o nada, o es adicta
o no lo ingiere.
La profundización de la
comunicación entre los médicos de la familia y
sus pacientes puede contribuir a que esta situación no se
mantenga igual, comenzarán a aparecer respuestas
afirmativas en mayor frecuencia que en la actualidad si somos
capaces de promocionar las consecuencias negativas del alcohol
durante la gestación. Si mostramos al alcohol como lo que
es: Un teratógeno, cuya ingestión en este
período, especialmente en los dos primeros meses
después de la concepción, representa un riesgo
incrementado para el feto y el recién nacido.
El desconocimiento de este peligro hace que no sea
tomado en cuenta por las mujeres que están planificando un
embarazo, ni por aquellas que lo han concebido de manera no
planificada. Es muy probable que las mujeres a las que ya
se ha diagnosticado el embarazo se abstengan de ingerir alcohol,
pero este diagnóstico ocurre casi siempre después
de las ocho semanas, durante las cuales es posible hayan
consumido en alguna cantidad, precisamente en la etapa en que es
más riesgosa esta práctica.
El Test de
Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo de
alcohol (AUDIT) (24) es una encuesta
semiestructurada que consta de 10 preguntas, que se
puntúan según la frecuencia de 0 (Nunca) a 4
(Diariamente) en las ocho primeras preguntas y de 0 a 2 en las
dos últimas. La puntuación de la escala oscila de
0 a 36. Una puntuación de 8 o más revela la
existencia de problemas relacionados con el alcohol; una
puntuación superior a 20 es ya señal de
dependencia.
Teniendo en cuenta los resultados prácticos muy
alentadores que se han observado mediante la aplicación
del AUDIT no sólo para detectar a las personas con un
patrón de consumo de riesgo o perjudicial de esta
sustancia sino como propiciador de un marco de trabajo para
la intervención breve, nos motivamos a realizar la
presente investigación para determinar el
patrón de consumo alcohólico que presentaban las
gestantes del Área de salud "Ramón López
Peña" del municipio Santiago de Cuba.
OBJETIVOS
1. Determinar mediante Cuestionario
AUDIT el patrón de consumo de alcohol de gestantes
del Policlínico "Ramón López Peña"
durante el primer semestre de 2007.
2. Determinar si el
patrón de consumo presentado se asocia significativamente
con algunas variables de
interés.
3. Aplicar la
Intervención breve propuesta por el Cuestionario AUDIT
para influir en el cese del consumo de alcohol.
Material y
método
METODO
Características de la
investigación
Se realizó un estudio observacional y descriptivo donde
incluimos las gestantes que fueron captadas durante el
período comprendido desde el 1 de enero hasta el 30 de
junio de 2007, en todos los consultorios del médico de la
familia del
Policlínico Docente "Ramón López
Peña", del Distrito "Antonio Maceo", en el municipio
Santiago de Cuba.
El universo estuvo
integrado por las 93 embarazadas que fueron captadas en el
período antes especificado. Estudiándose todas, por
lo que nuestra muestra es igual
al universo. Se valoro que las mismas cumplieran con los
criterios de inclusión y exclusión de la
investigación.
Criterios de inclusión:
-Que la paciente resida en el área de estudio.
-Que la paciente desee cooperar con la
investigación.
-Que la paciente reciba atención prenatal en los
consultorios de la localidad.
Criterios de exclusión:
-Que la paciente no desee participar en la
investigación.
-Que se traslade fuera del área de estudio.
Ninguna de las pacientes objeto de estudio salió del
mismo, por lo que el total de pacientes estudiadas se mantuvo en
93.
Metódica
Para cumplir el objetivo No. 1
se procedió a aplicar el Cuestionario de
Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de
Alcohol (AUDIT) (Anexo I). Este cuestionario fue desarrollado por
la
Organización Mundial de la Salud como un método
simple de screening del consumo excesivo de alcohol y como un
apoyo en la evaluación
breve. Proporciona un marco de trabajo para la
intervención dirigida a los bebedores de riesgo, para que
puedan reducir o abandonar el consumo de alcohol. Es una encuesta
semiestructurada que consta de 10 preguntas que se puntúan
según la frecuencia de 0 (Nunca) a 4 (Diariamente) en las
ocho primeras preguntas y de 0 a 2 en las dos últimas. La
puntuación de la escala fluctúa de 0 a 36. Fue
aplicado a todas las gestantes en el momento en que se realizaban
la consulta de Genética.
De acuerdo a la puntuación obtenida pudimos clasificar a
las pacientes de acuerdo a su patrón de consumo de la
siguiente manera:
0 puntos: Abstemias.
1 a 7: Consumo social.
8 a 15: Consumo de riesgo.
6 o más: Adictas (Incluye las dos formas
clínicas actuales de
alcoholismo:
Consumo
perjudicial y Dependencia alcohólica).
Para cumplir el objetivo No.2 se procedió a recogieron
a partir de una encuesta confeccionada al efecto (Anexo II),
otras variables de interés:
Edad: Se consideró el número de
años cumplidos según el carné de identidad. Se
ubicó posteriormente a la gestante dentro del grupo
etáreo correspondiente:
13- 19 años.
20- 29 años.
30- 39 años.
40- 49 años.
Escolaridad: Se valoró el nivel educacional
terminado: primario, secundario, preuniversitario, universitario
y técnico medio (Establecido por el Ministerio de Educación para el
régimen de enseñanza vigente y comprendida en niveles
terminados).
Ocupación: Se precisaron las siguientes
características ocupacionales: obreras, técnicas,
cuenta propistas, estudiantes, profesionales y amas de casa.
Estado civil: Se recogió de acuerdo a la
ley 1289 del
14 de febrero de 1975 en su artículo 2 que promulga
las siguientes categorías:
Soltero: Persona que en el momento en que se recoge la
información no ha contraído vínculo
matrimonial.Casado: Unión voluntaria concertada de un hombre y
una mujer con aptitud legal para ello, a fin de hacer vida
común, lo cual producirá efectos legales cuando
se formalice y reconozca de acuerdo con las reglas
establecidas en la ley de registro civil.Viudo: Cónyuge que sobrevive a la muerte del
otro.Divorciado: Persona que ha finalizado la unión
matrimonial previa.Unión consensual: Personas que conviven en pareja
bajo un mismo techo.
Percápita familiar: Variable dada por las
siguientes características:
Declaración personal de la
cuantía monetaria disponible para los gastos mensuales,
considerándose la suma de todos los salarios del
núcleo familiar divididos por la cantidad de habitantes y
determina las categorías:
Sin salario
Bueno: Más de 104 pesos.
Regular: Entre 50 y 104 pesos.
Malo: Menos de 50 pesos.
Antecedentes Patológicos Personales (APP):
Incluye todas las patologías tanto físicas como
mentales padecidas por la paciente.
Antecedentes Patológicas Familiares (APF):
Incluye todas las patologías tanto físicas como
mentales padecidas por los familiares vivos o fallecidos de la
paciente.
Paridad: Se establece según el número de
partos anteriores:
Nulípara: No ha tenido parto.
Primípara: Un parto anterior.
Secundípara: Dos partos anteriores.
Multípara: Tres o más partos anteriores.
Estado nutricional de la embarazada: Se adquirió
el dato a través de la Historia Clínica individual
de la embarazada, teniéndose en cuenta el índice de
masa corporal (IMC) en el momento de la captación de la
misma. Utilizamos la fórmula de Queletat que se expresa a
través de la división del valor del peso
corporal (en kilogramos) por la talla (en metros cuadrados) y
para mejor estudio se enmarcan en las siguientes
categorías según el Instituto de Medicina de
los Estados Unidos:
IMC= Peso en Kg.
Talla en m2
Estado nutricional:
Bajo peso: < 19,8.
Peso normal: > 19,8 – 26.
Sobrepeso: > 26 – 29.
Obeso: > 29.
Tipo de familia: Para su
determinación tuvimos en cuenta los criterios de
clasificación estructural, específicamente el que
toma en cuenta la ontogénesis de la familia y que
establece:
Familia nuclear: Presencia de hasta dos generaciones
(padres e hijos, matrimonios con hijos o sin ellos y hermanos
solos.Familia extensa: Presencia de dos generaciones o
más. Incluye hijos casados con descendencia o sin
ella.Familia ampliada: Cualquier tipo de familia que rebasa las
estructuras anteriores, puede incluir otros parientes y
amigos.
Conocimiento previo: Con esta variable se recoge el
dato de lo referido por las pacientes, al ser abordadas acerca de
si con anterioridad habían tenido información de que el alcohol pudiera
provocar daño al feto y de que constituye un factor de
riesgo preconcepcional. Se clasifica como:
Conocimiento informal: Si habían escuchado hablar
de este tema pero sólo por familiares o amigos y no
por ningún medio oficial.Conocimiento formal: Incluye la información
recibida de medios oficiales como instituciones de salud,
escuela, medios de difusión masiva, etc.Conocimiento nulo: Nunca antes habían recibido
información acerca del tema.
Para cumplir el objetivo No. 3 (El cual quisimos
incluir como un segundo momento metodológico de nuestra
investigación, a pesar de tratarse esencialmente de un
estudio observacional y descriptivo, por la importancia que tiene
modificar patrones de consumo muy riesgosos) se procedió a
realizar la Intervención breve (Anexo III) propuesta por
el propio AUDIT a las 93 pacientes, incluidas las abstemias, en
este caso como medida de promoción de salud. Se volvió a
aplicar el cuestionario, en la consulta de Reevaluación de
Genética, en esta ocasión solicitando que se
refirieran al comportamiento respecto al consumo de alcohol, en
el período de tiempo
posterior al encuentro previo que tuvimos con cada una de las
pacientes.
Técnicas y procedimientos
1. Recolección de los datos.
Para la recolección de la información se
asistió a cada una de las consultas de Genética del
Policlínico "Ramón López Peña", ya
que cada gestante captada en su consultorio del Médico de
la familia debe asistir a esta consulta antes de la
evaluación por el obstetra.
Elegimos la consulta con el genetista por ser
única para todo el policlínico y por ser
considerado el alcohol como una sustancia
teratogénica.
Solicitamos la cooperación de cada una de las
pacientes (Anexo IV) y luego se le aplicó el AUDIT (Anexo
I) en su modalidad de entrevista y
la planilla encuesta (Anexo II) confeccionada con las otras
variables de interés. Estos documentos de
recolección del dato primario fueron llenados por el
investigador en la medida en que fueron asistiendo las
pacientes.
Dado que el AUDIT es un cuestionario que se aplica
rápidamente y es fácil de puntear para la
determinación del patrón de consumo, se
logró realizar la intervención breve a las 93
pacientes el mismo día en que se recogió el dato
primario. En el caso específico de las pacientes que
fueron clasificadas como adictas, además de la
intervención breve se realizó referido a la
consulta de Psiquiatría del Área de Salud para
garantizar tratamiento de deshabituación y un seguimiento
más estricto.
A punto de partida de que Genética debe volver a
valorar a todas las gestantes a las 26 semanas de edad
gestacional (Aproximadamente 3 meses después de la
captación), elegimos esta reconsulta para reevaluar
nosotros la posible modificación del patrón de
consumo, un significativo período de tiempo después
de la aplicación de la intervención breve y del
seguimiento por Psiquiatría (En el caso de las adictas).
Para cumplimentar este objetivo se volvió a aplicar el
AUDIT pero solicitando que se refirieran sólo a dicho
período, como señalamos con anterioridad.
2. Procesamiento y elaboración de los datos.
Los datos primarios se procesaron en microcomputadoras,
empleándose el sistema operativo
Microsoft Word
para editar el texto y
presentar las tablas. En nuestro estudio empleamos variables
cualitativas y cuantitativas y como medida de resumen el
porcentaje.
3. Presentación de los resultados.
Los resultados se llevaron a cuadros de doble entrada a
los cuales aplicamos el método porcentual para su
presentación con el objetivo de lograr una mejor
comprensión de la información.
Análisis y
discusión
El consumo de alcohol durante el embarazo entraña
riesgo para el embrión en desarrollo y el feto, no
existiendo un límite de consumo seguro, por lo
que los diferentes autores recomiendan la abstinencia durante
este período. Las acciones de
promoción y prevención de salud encaminadas a
evitar el consumo inadecuado, sólo tendrán éxito,
si las medidas orientadas con ese objetivo se derivan del
conocimiento
profundo de los factores que explican su génesis.
Como han señalado Ricardo González y
colaboradores (25), el consumo de alcohol presenta notables
especificidades según el medio etno-socio-cultural y
momento histórico en el que se evalúe. Tomando en
consideración estos principios decidimos, conjuntamente
con la determinación del patrón de consumo de las
gestantes objeto de estudio, determinar el comportamiento de
otras variables de interés, tradicionalmente vinculadas
con los patrones inadecuados de consumo de alcohol, y determinar
si se relacionaban significativamente con los patrones
encontrados.
El primer hallazgo significativo de nuestro estudio fue la
determinación de que el 95.7% de las gestantes estudiadas
presentaba un patrón inadecuado de consumo de alcohol,
durante esta etapa de la vida, es decir sólo el 4.3% eran
abstemias (Ver Tablas). Porciento inferior al determinado por
Guibert y colaboradores (26), quienes en dos consultorios del
médico de la familia del Policlínico "Reina" de
Centro Habana en Ciudad de La Habana, durante el año 1996,
encontraron que de un total de 13 pacientes, con edades
comprendidas entre 15 y 20 años y de uno u otro sexo, el 15.4%
eran abstemios, presentando este mismo patrón un 9.8% de
un total de 92 pacientes con edades entre 21 y 45 años,
también de uno u otro sexo. Es válido hacer notar
que nuestro porciento es mucho menor, a pesar de que evaluamos
exclusivamente a mujeres, las que tradicionalmente han ingerido
bebidas alcohólicas en menor proporción que los
hombres.
Torres y colaboradores (27) encontraron en un total de 224
pacientes mayores de 20 años y de uno u otro sexo, que el
11.1% presentaban el patrón de abstinencia,
elevándose este hasta 61.1% cuando se consideraba
solamente el sexo femenino, pero el número de casos era
muy pequeño ya que en este estudio sólo
participaron 18 mujeres. Se encontró además
que la mayoría de los pacientes (83.4%) presentaba un
consumo social, lo que sí se corresponde con el 74.3%
encontrado por nosotros. En cuanto a la presencia de
adicción nuestro hallazgo fue superior (6.3%) con respecto
al 3.4% informado por ellos.
El hecho de que en nuestro estudio se haya evidenciado
que el 95,7% de nuestras pacientes consumía alcohol por lo
menos socialmente, resulta llamativo si tomamos en cuenta que en
el Programa de prevención y control del alcoholismo y
otras fármaco dependencias, elaborado por el MINSAP en
1997 (28), se estima que el 45.2% de la población consume bebidas
alcohólicas. Esta diferencia se explica en parte por el
hecho de que este último porcentaje se aplica a la
totalidad de la población mayor de 15 años,
mientras nuestro estudio aborda un grupo específico. No
obstante nos sigue pareciendo relevante este hallazgo.
Estudios españoles (29) señalan que el 36% de
las mujeres adultas de esa nación
consumen de forma habitual bebidas alcohólicas pero sin
que especifiquen que consideran ingestión habitual e
incluyendo a mujeres que sobrepasan la edad fértil
(Mayores de 49 años), resultándonos lógico
suponer que la ingestión tienda a disminuir a partir de
esta edad o en edades posteriores.
En la Tabla I podemos observar que predominaron las gestantes
entre 20 y 29 años que manifestaban un consumo social
(38.7%) y las que tenían entre 30 y 39 años
también con un consumo social (25.8%). Consideramos que
esto se debió a que estos grupos
etáreos son los ideales para que se desarrolle una
gestación y nuestro Sistema Nacional de Salud, a
través de su Programa de Atención Materno Infantil,
recomienda cotidianamente la planificación de la descendencia durante
este período de la edad fértil, de hecho
ésta ha sido el comportamiento tanto a nivel provincial,
como en nuestra propia área en otros períodos (30,
31, 32). Este predominio no se diferencia significativamente de
los otros valores
encontrados, por lo que podemos afirmar que en nuestro estudio la
edad no esta relacionada causalmente con la presencia de patrones
inadecuados de consumo de alcohol.
De manera general los grupos etáreos predominantes son
el de 20- 29 años con 48.6% y el de 30- 39 años con
36.6%. En estudios recientes realizados en gestantes, se ha
encontrado que la mayoría de ellas se ubican en el grupo
de 20-29 años, por ser como hemos señalado, el
período considerado como idóneo para la
concepción, y donde el riesgo de presentación
de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio es
inferior con respecto a otras edades (33, 34); así tenemos
que Berdasquera (35) y Montoya (36) encontraron que el 80% de las
gestantes se encontraban en este grupo. Ibáñez (37)
encontró un 76% y Rodríguez (38) obtuvo un
56.4%.
En concordancia con el elevado nivel educacional que se ha ido
alcanzando durante los últimos años en nuestro
país, se observó en nuestra investigación
que predominaron las gestantes con nivel de escolaridad
preuniversitario (37.7%) (Tabla II), seguidas por el nivel
técnico medio (26.8%). Precisamente en estos subgrupos fue
que se ubicaron las pacientes adictas con 4.3 y 2.1%
respectivamente. En un estudio de 30 años concretado a
pacientes con dependencia al alcohol o Consumo perjudicial,
Ricardo González y colaboradores (39), encontraron que el
80% de estos pacientes superaba la escolaridad de 9no. grado.
Estos hallazgos corroboran nuestro criterio de que
independientemente del nivel educacional de la población,
los elementos socioculturales de la misma, pueden influir
positiva o negativamente en la salud; en este caso inciden de la
segunda forma pues estos resultados apoyan nuestra
presunción de que el comportamiento ambivalente frente al
consumo de alcohol manifestado por la sociedad
cubana y consistente en la práctica, en el hecho de
relacionar toda actividad festiva con el tóxico y luego
despreciar al enfermo alcohólico, facilita que las mujeres
consuman alcohol en el período en que todavía
desconocen que están embarazadas, exponiendo, como ya
hemos señalado, la salud fetal a un alto riesgo. La
posible asociación significativa entre esta segunda
variable considerada y el patrón de consumo fue
descartada.
La ocupación tampoco se relacionó
significativamente con el patrón de consumo que
presentaban nuestras pacientes (Tabla III), lo que nos aporta una
nueva evidencia de que la actitud social
permisiva ante el consumo de alcohol favorece el consumo cada vez
más generalizado de este tóxico.
La Tabla IV nos muestra la distribución de pacientes según
valoración nutricional y patrón de consumo
predominando las pacientes normopeso que tenían un consumo
social pero nos llama la atención que el 21.5% de las
pacientes eran bajo peso con un patrón anormal de consumo
alcohólico. Esta valoración nutricional representa
alto riesgo para la salud fetal (40, 41).
En nuestro estudio predominaron las pacientes que
tenían pareja estable (Tabla V) específicamente las
que vivían en unión consensual (51.6%), no
hallándose no obstante que esta variable influyera de
manera significativa en el patrón de consumo que
presentaron las gestantes.
El patrón de consumo tampoco se vio influido por el
percápita familiar (Tabla VI). Predominaron las gestantes
con un percápita regular (50.5%) a la que siguieron las de
percápita bueno (31.2%). Como se señala en la
bibliografía, esta
variable influye de manera significativa en la salud tanto
materna como fetal (42).
La paridad tampoco modificó el patrón de consumo
(Tabla VII) lo cual nos parece es una prueba más de que la
conducta que estudiamos no es tomada en cuenta en su justa
medida, ni cuando se planifica una gestación ni una
vez iniciada ésta, porque de ocurrir lo contrario, lo
esperable sería que las pacientes que ya habían
tenido embarazos previos consumieran menos alcohol, porque
hubieran recibido información previa sobre los efectos
nocivos de este tóxico.
La mayoría de las pacientes de nuestro estudio
convivían en una familia extensa (44,1%) o ampliada (43%)
(Tabla VIII), las que a su vez son el tipo de familia que
predomina en nuestra Área de salud. No encontramos
asociación entre esta variable y el patrón de
consumo. Debemos señalar que la exploración de
eventos
vitales y su posible significación patogénica
dentro del alcoholismo, han hecho evidente la mayor relevancia de
eventos vitales como la convivencia en familia disfuncionales
(43, 44, 45). Precisamente las familias extensas y ampliadas son
más frecuentemente disfuncionales (46). Por lo antes
expuesto nos parece importante señalar que a pesar de que
no podemos atribuir un papel causal a esta variable si
consideramos que entraña un factor de peor
pronóstico que el convivir en una familia
nuclear.
El 66.7% de las gestantes objeto de estudio tenían un
conocimiento nulo acerca del efecto nocivo que puede producir el
consumo de alcohol durante el embarazo (Tabla IX), lo cual si
resulta significativo y nos alerta sobre la necesidad de
emprender acciones de salud tendentes a modificar este indicador
desfavorable al menos en nuestra área. Posteriormente
consideramos deben llevarse a cabo estudios que determinen
cómo se comporta esta variable en otros medios. Las
pacientes que poseían conocimientos previos respecto al
tema se dividen de forma similar en las que lo obtuvieron de
manera formal (17.2%) e informal (16.1%).
La Tabla No. X nos muestra la evaluación realizada a
nuestro grupo de estudio con respecto al patrón de consumo
presentado antes y después de realizada la
intervención breve. Debemos señalar que de las 89
pacientes que presentaban un patrón inadecuado al
principio (Como ya hemos precisado con anterioridad no se ha
determinado una proporción de consumo de alcohol que no
constituya riesgo para el feto, por lo que el consumo social
también debe ser considerado inadecuado en el
período de gestación) 82 dejaron de consumir el
tóxico, es decir el 92.1% modificaron el patrón
inadecuado.
Las 4 pacientes que se clasificaron como patrón
adecuado o abstemias se mantuvieron en esta categoría,
mientras que sólo 7 pacientes habían persistido en
el consumo en alguna proporción, válido sea
señalar que aunque no se recoge este dato en ninguna de
las tablas, 5 de éstas 7 pacientes se habían
mantenido consumiendo de una manera social y 2 con un consumo de
riesgo.
No podemos demostrar que esta significativa
modificación de los patrones inadecuados de consumo que
experimentaron nuestras pacientes, sea directamente atribuible a
la intervención breve realizada, dado que no utilizamos un
grupo control para comparar los grupos y poder hallar
significación estadística y nos parece probable que una
vez diagnosticada la gestación las mujeres se abstengan
del consumo espontáneamente; no obstante no nos
pareció razonable dejar de intervenir ante un
comportamiento que entraña tanto riesgo de afectar la
salud fetal y de la futura persona de forma
irreversible. Esa fue la razón por la que a pesar de haber
realizado un estudio esencialmente observacional y descriptivo,
incluimos un segundo momento metodológico en el que se
aplicaba la intervención breve.
Como se señala en la bibliografía consultada
(47, 48) las intervenciones breves han demostrado ser efectivas y
están siendo cada vez más valiosas en el manejo de
individuos con un consumo de riesgo y perjudicial de alcohol, por
lo que creemos que la aplicación de la Intervención
Breve para el Consumo de Riesgo y Perjudicial de Alcohol
propuesta en el AUDIT contribuyó al menos a reafirmar la
decisión de nuestras pacientes de modificar sus patrones
inadecuados. Estudios posteriores deberán confirmar
nuestra creencia.
Conclusiones
1. El consumo social (74.3%) fue el
patrón de consumo más frecuente presentado por
nuestras pacientes. Siguiéndole el consumo de riesgo
(15.1%), las adictas (6.3%) y las abstemias (4.3%).
2. Sólo la variable
conocimiento previo estuvo asociada significativamente al
patrón de consumo ya que el 66.7% de nuestras
pacientes tenían un conocimiento nulo respecto a los
efectos dañinos del consumo de alcohol durante la
gestación. Predominando las consumidoras sociales dentro
de este grupo de pacientes (52.7% del total).
3. Luego de la aplicación de la
Intervención breve se modificó favorablemente el
patrón de consumo inadecuado presentado por el 95.7% de
las pacientes.
Recomendaciones
1. Tomando en cuenta la baja percepción
de riesgo evidenciada en la muestra para el consumo social de
alcohol en mujeres embarazadas, consideramos seguir enfatizando
en las medidas de prevención y promoción a todos
los niveles (Divulgación masiva, charlas educativas, cara
a cara).
2. Sugerimos la
generalización del uso del cuestionario AUDIT tanto como
método de investigación de los patrones de consumo
como de intervención breve y efectiva. Se trata de un
método de fácil aplicación que posee
fiabilidad, consistencia y ha sido estandarizado
internacionalmente, lo que permite:
-Coherencia en el diagnóstico de
categorías de de consumo.
-Validación científica de los
resultados, tanto del diagnóstico como de las
intervenciones.
-Fluidez en los estudios comparativos y comunicación nacional, regional y
universal.
3. Consideramos además
que no basta hacer campañas de promoción y
prevención contra el consumo de tóxicos durante
el embarazo, sino en todas las mujeres en edad
fértil y vida sexual activa con posibilidades de resultar
embarazadas (incluyendo los métodos
falibles de planificación
familiar). El embarazo suele diagnosticarse a mediados del
primer trimestre, cuando el embrión es más sensible
a los tóxicos y a las teratogenias físicas y
conductuales.
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Psicodiagnóstico Clínico. Facultad de Psicología. Universidad de la
Habana. Ciudad de La Habana.
Anexos
TABLA No. I DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN GRADO DE
ESCOLARIDAD Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2 = 4,55 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. II DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN GRADO DE
ESCOLARIDAD Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 6,85 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. III DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN OCUPACION Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 3,56 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. IV DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN VALORACIÓN NUTRICIONAL Y PATRÓN
DE CONSUMO.
?2= 4,69 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. V DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN ESTADO
CIVIL Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 16,49 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. VI DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN PERCÁPITA FAMILIA Y PATRÓN DE
CONSUMO.
?2= 7,38 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. VII DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN PARIDAD Y
PATRÓN DE CONSUMO.
?2= 7,37 p > 0,05 (no
signif.)
TABLA No. VIII DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN TIPO DE FAMILIA Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2=16,76 p < 0,05 (estad.
signif.)
TABLA No. IX DISTRIBUCION DE PACIENTES
SEGÚN CONOCIMIENTO PREVIO Y PATRÓN DE CONSUMO.
?2=13,97 p < 0,05 (estad.
signif.)
TABLA No. X. GESTANTES EVALUADAS ANTES Y DESPUES
DE
INTERRVENCIÓN BREVE
?2 de Mc Nemar= 80.01 p< 0,05 (estad.
signif.)
Anexo IV
Santiago
de Cuba, ___, ___, ___.
Carta de consentimiento informado:
Por este medio comunico a quien pueda
interesar, que después de ser informada por el autor
acerca de los objetivos de la presente investigación,
brindo mi aprobación para participar en la misma,
plasmando mi firma a continuación.
Firma:
Anexo II
Planilla – encuesta
I- Datos generales:
1- Nombre y apellidos
2- CMF ______
3-Edad ______
4- Nivel de escolaridad:
a)
Primaria____
b)
Secundaria ____
c) Técnico medio
____
d) Preuniversitario____
d) Universitario ____
5- Ocupación:
a) Obrera
___
b) Técnica ___
c) Cuentapropista
___
d) Estudiante ___
d) Profesional
___
e) Ama de casa ___
6- Estado Civil:
a) Soltera
____
b) Unión consensual ____
c) Casada ____
7- No. de personas que conviven en el hogar
____
a) Salarios devengados por los que trabajan:
8- Antecedentes patológicos
personales:
9- Antecedentes patológicos
familiares:
10- Conocimientos previos sobre efectos
dañinos del alcohol:
a) A través de familiares o amigos
___ ) Por medios formales ___
c) Desconocimiento
___
II- Datos relacionados con el embarazo
actual:
1- Partos anteriores:
a) Ninguno
___
b) Uno ____
c)
Dos
d) Tres o más ____
2- Evaluación nutricional a la
captación:
a) Bajo
peso
b) Peso normal ____
c) Sobrepeso
d)
Obeso ____
ANEXO I
Test de Identificación de Trastornos por consumo de
alcohol: versión de entrevista.
Lea las preguntas tal como están escritas. Registre las
respuestas cuidadosamente. Empiece el AUDIT diciendo "Ahora voy a
hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas
alcohólicas durante el último año". Explique
qué entiende por bebidas alcohólicas utilizando
ejemplos típicos como cerveza, vino,
vodka, etc. Codifique las respuestas en términos de
consumiciones ("bebidas estándar"). Marque la cifra de la
respuesta adecuada en el paréntesis de la derecha.
1. ¿Con qué frecuencia consume
alguna bebida alcohólica?
(0) Nunca (Pase a las preguntas 9-10)
(1) Una o menos veces al mes
(2) De 2 a 4 veces al mes
(3) De 2 a 3 veces a la semana
(4) 4 ó más veces a la
semana
( )
2. ¿Cuántas consumiciones de
bebidas alcohólicas suele realizar en un día de
consumo normal?
(0) 1 ó 2
(1) 3 ó 4
(2) 5 ó 6
(3) 7, 8 ó 9
(4) 10 ó más
( )
3. ¿Con qué frecuencia toma 6
o más bebidas alcohólicas en un solo
día?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
Pase a las preguntas 9 y 10 si la suma total de las preguntas
2 y 3= 0
( )
4. ¿Con qué frecuencia en el
curso del último año ha sido incapaz de para de
beber una vez había empezado?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
5. ¿Con qué frecuencia en el
curso del último año no pudo hacer lo que se
esperaba de usted porque había bebido?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
( )
6. ¿Con qué frecuencia en el
curso del último año ha necesitado beber en ayunas
para recuperarse después de haber bebido mucho el
día anterior?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
(
)
7. ¿Con qué frecuencia en el
curso del último año ha tenido remordimientos o
sentimientos de culpa después de haber bebido?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
(
)
8. ¿Con qué frecuencia en el
curso del último año no ha podido recordar lo que
sucedió la noche anterior porque había estado
bebiendo?
(0) Nunca
(1) Menos de una vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
(
)
9. ¿Usted o alguna otra persona ha
resultado herido porque usted había bebido?
(0) No
(1) Sí, pero no en el curso del último
año
(5) Sí, el último año
(
)
10.
¿Algún familiar, amigo, médico o profesional
sanitario ha mostrado preocupación por su consumo de
bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de
beber?
(0) No
(1) Sí, pero no en el curso del último
año
(5) Sí, el último año
( )
Registre la puntuación final aquí
( )
DEDICATORIA
A mi hija Camila María,
Mi
reparadora de sueños.
AGRADECIMIENTOS
Un proyecto como
este jamás llega a feliz término sin la
colaboración de muchas personas, en el orden en que fueron
sumando voluntades para que finalmente viera la luz este trabajo,
los menciono, dejándoles saber que para siempre les quedo
agradecido:
? Janet Selva, mi esposa, quien me ha amado
y apoyado sin pedir nada o casi nada.
? María y Oscar, padres ejemplares.
? Dr. Alberto Cutié y Dra. Adela
Sánchez, por siempre esperar más de mí.
? Dra. Deysi María Bory y Dra.
Josefina Bestard, por ser ejemplos de entrega incondicional al
ejercicio de nuestra profesión.
? Lic. Pedro Irán
Hernández, mi hermano incondicional..
? Dra. Karina Sánchez, Dra. Alina
Garrido, Dra. Reyna Benavides y Dr. Ricardo Boyé,
inspiradores a pie de obra.
? Dra. Alina Pérez, por todo su
apoyo.
? Téc. Isabel Garzón, un
amor
difícil.
A todos: ¡Muchas gracias!!!
Trabajo para optar por el Título de
Especialista de Primer Grado en Psquiatría General
Año 2008 "Año del 50 Aniversario de
la Revolución"
Autor:
Dr. Santiago Alberto Cutié
Marrero.
Tutor:
Dr. Alberto Cutié
Bressler.
Especialista de Segundo Grado en
Psiquiatría.
Instituto Superior de Ciencias Médicas
Hospital Psiquiátrico Provincial
Comandante Gustavo Machín
Santiago de Cuba
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