Pie plano flexible (PPF) (página 2)

Partes: 1, 2

El pie plano
adquirido del adulto (PPAA) abarca un amplio abanico de
deformidades. Conocido inicialmente como disfunción o
insuficiencia del tendón tibial posterior, el PPAA fue
descrito al principio como una insuficiencia tendinosa. Sin
embargo, también se produce el fallo de los ligamentos que
soportan el arco plantar, ocasionando a menudo una deformidad
progresiva del pie. Las deformidades son variables en
cuanto a su intensidad, grado de progresión y
localización en el arco plantar. El paciente con PPAA en
la etapa I acude a la consulta con un pie plano que ha estado
presente durante su madurez pero sin deformidad. Puede haber
tenosinovitis y/o inflamación tendinosa. Un subgrupo de
pacientes en estadio I presenta espondiloartropatía. En la
etapa II, el PPAA causa un cambio en la
alineación del pie (es decir, aparece deformidad). La
característica distintiva del estadio II es una deformidad
corregible pasivamente. La articulación
astragaloescafoidea se puede colocar en posición inversa y
corregirse así pasivamente la alineación del
talón. La etapa II se divide a su vez en las etapas IIa y
IIb. El PPAA en etapa IIa implica deformidad con abducción
mínima del medio (es decir, < 30% de la cabeza del
astrágalo no está cubierta en la radiografía
anteroposterior [AP] hecha en bipedestación). En la etapa
IIb, los pacientes presentan generalmente más deformidad
clínica, quedando sin cobertura > 30% de la cabeza del
astrágalo en la radiografía AP en
bipedestación.

A medida que la deformidad de la articulación
astragaloescafoidea se hace más extensa, la
abducción que tiene lugar en esa articulación es
mayor. Puede observarse cuando se inspecciona la alinea
ción AP del pie clínicamente y en las
radiografías, que muestran la parte medial de la cabeza
del astrágalo sin cubrir. En la radiografía AP se
puede ver si existe incongruencia de la articulación
astrágaloescafoidea. Los márgenes laterales de
dicha articulación muestran rotación/desplazamiento
del escafoides con respecto a la cabeza del astragalo. La
radiografía AP en bipedestación puede infravalorar
el grado de abducción si el paciente sostiene el arco
plantar mientras se está haciendo la radiografía o
si la colocación no permite el apoyo completo de la
extremidad inferior directamente sobre el pie. Por lo tanto, es
importante evaluar también la alineación completa
con el paciente en bipedestación.

En la etapa III, el PPAA presenta una deformidad fija, lo que
significa que no es posible la inversión pasiva del complejo triple
articular (es decir, articulaciones
astragaloescafoidea, subastragalina y calcaneocuboidea)
más allá de la posición plantígrada
del pie. Lo más frecuente es una deformidad fija en valgo
del retropié y abducción del medio. En la etapa IV
del PPAA, según la definición de Myerson, el
paciente tiene una deformidad de la articulación del
tobillo además de la del pie. Una radiografía AP
del tobillo muestra una
inclinación lateral del astrágalo, lo que indica
insuficiencia del ligamento deltoideo. En la etapa IV la
deformidad del pie puede ser flexible o fija. Lo más
frecuente es que la deformidad sea fija, aunque puede ser
flexible.

Esta etapa se puede subclasificar en IVa (es decir,
deformidad flexible del pie) y IVb (es decir, deformidad fija del
pie), lo que permite diferenciar estos dos tipos diferentes.
(2).

La deformidad del pie plano adquirida del adulto puede causar
significante morbilidad. Su etiología permanece oscura
aunque la condición ha sido asociada con las
perturbaciones del tendón del tibial posterior que incluye
tendinitis, inflamación, isquemia y ruptura
traumática dentro de una pérdida vascular del
14-mm, divida en zonas del maléolo distal al medio, las
anormalidades anatómicas, como la presencia del navicular,
adicional de un retináculo, del flexor medio maleolar poco
profundo, los pies planos, congénitos y las perturbaciones
mecánicas. La patología cambia con la vascularidad
aumentada, la celularidad del fibroblasto aumentado, y
aumentó de mucina en el tendón, pero no hay ninguna
tesis que
ajuste o modifique estos cambios. Un evento clínicamente
activo, como un daño
mecánico repetitivo que estira o tensa el tendón,
debe reflejarse por los cambios en el histopatológicos en
los rasgos del tendón del tibial posterior. Por
consiguiente, la patología ofrece
microscópicamente, incluso los grados de
angiogénesis y la hiperplasia celular y postula que este
daño mecánico repetitivo puede relacionarse al
tendón a que la hiperplasia celular se una a la
angiogénesis a la capa celular de la línea
subtenosinovial. (3).

La elongación de la columna lateral a través del
calcáneo ha mostrado ser eficaz en el tratamiento
sintomático de la deformidad del pie plano valgo. Mosca
mencionó que la subluxación dorsal del fragmento de
calcáneo distal puede ocurrir durante la disección
del sitio de osteotomía del calcáneo y, por
consiguiente, recomienda la fijación de la unión
del calcáneo-cuboide para prevenir la subluxación.
La elongación de la columna lateral a través del
calcáneo para la deformidad del pie plano
sintomática mejora significativamente la alineación
radiográfica del pie. (4).

El pie plano valgo infantil debe ser tratado desde los dos a
los tres años de edad, condición que se puede
valorar porque disminuye la grasa y laxitud ligamentaria del
niño. Se considera una «enfermedad de la
civilización», debido a la inactividad, marcha en
terrenos planos y uso de calzado rígido, por tal motivo el
tratamiento conservador se encamina, a fortalecer la musculatura
intrínseca y extrínseca del pie, con ejercicios,
calzado fisiológico y amplio, que permita el libre
movimiento de
los dedos, con contra fuerte resistente, pero no rígido
para que limite la movilidad del tobillo y antepié,
flexible para que permita la funcionalidad de las articulaciones
metatarsofalángicas. Las plantillas ortopédicas
están encaminadas a corregir el retropié,
construidas y adaptadas para cada paciente corrigiendo la
pronación del retropié, con el punto más
alto de corrección a nivel de la articulación
astragaloescafoidea, permitiendo el movimiento libre de las
articulaciones metatarsofalángicas, sobre todo el primer
rayo. El tratamiento quirúrgico está indicado en
deformidades mayores o si las molestias del pie plano persisten a
pesar del manejo conservador. Se divide en cuatro grupos: 1)
Modificaciones al nivel de las partes blandas, 2) Artrodesis, 3)
Osteotomías de los huesos del tarso
con o sin injerto y 4) La combinación de cirugías
de partes blandas con óseas y articulares. Se recomienda
desde los diez años de edad. (5).

La selección
del cazado se basa fundamentalmente en tres consideraciones: el
proceso o
enfermedad que afecte al paciente; la forma y el tipo de pie que
tenga cada enfermo y las actividades cotidianas que lleve a cabo.
Para un paciente con un pie estructuralmente normal y sin
antecedentes de neuropatía puede ser adecuado un calzado
hecho en serie que se adapte bien al pie. Sin embargo, en el
enfermo con pérdida de sensibilidad protectora y/o
antecedentes de úlceras, con artropatía de Charcot
y/o con amputaciones, será necesario prescribir un calzado
más complejo. Dicha prescripción consistiría
en un zapato hecho de un material blando de mejor calidad,
moldeable y con espacio suficiente para albergar una ortesis de
pie hecha a medida. Para el paciente con pies planos muy
flexibles, se recomienda un calzado de apoyo, rígido. A un
pie óseo, rígido, le puede ir bien un zapato
blando, cómodo, con suela capaz de absorber impactos, como
el calzado de marcha o carrera. La profundidad del calzado es
importante en los dedos del pie y en el empeine.

El diseño
del zapato tiene que evitar la presión en
el dorso del pie. Los pacientes con neuropatía o con
afecciones del antepié lo encuentran útil para
evitar los zapatos sin cordones que, a menudo, son demasiado
bajos y estrechos. Los zapatos con cordones o con cierre de
velcro suelen ajustar mejor. Los zapatos se modifican por una o
más de las siguientes razones: para ayudar a la
propulsión hacia delante o hacer más eficiente la
locomoción, suplir la pérdida de movimiento
ocasionada por el dolor, fusión,
artrosis, lesión o deformidad; restaurar la función
perdida, aumentar la estabilidad y la cinestesia; descargar
áreas de gran presión; y para ayudar a que el
zapato se adapte mejor al pie. Otras modificaciones frecuentes
son los refuerzos, las alzas, las suelas en balancín y el
ahormado (es decir, remodelado). Un refuerzo actúa como
estabilizador, complementando la estabilidad medial-lateral del
zapato y el pie. Consiste en una tira de material consistente
añadida a uno o ambos lados del zapato, que proporciona
una base de apoyo más amplia para el pie. Puede ser
útil en el paciente que haya sufrido una amputación
parcial del pie o tenga una deformidad fija del tobillo en varo o
en valgo. También ayuda a estabilizar un pie o un tobillo
inestables. Las alzas se hacen de acero o una
mezcla de carbono y
grafito. Se encastra entre las capas de la suela, desde el
tacón hasta la puntera, pudiendo colocarse en casi todos
los tipos de calzado. El alza de fibra de carbono es más
ligera que la de acero; sin embargo, la fibra de carbono es
más sensible a la rotura cuando se la somete a una
fuerza extrema
repetitiva. Una de las modificaciones más frecuentes del
zapato es la suela en balancín. Su función
principal es equilibrar el pie desde el contacto con el
talón hasta el despegue de los dedos sin doblar el zapato
ni el pie. Hay cuatro tipos principales de ortesis de pie hechas
a medida: adaptables, semirrígidas, rígidas y
prótesis parciales de pie. A excepción de estas
últimas, todas ellas están disponibles en
versión genérica. Los ocho objetivos del
uso de una ortesis son los siguientes: 1) absorber y atenuar
impactos; 2) almohadillar las zonas blandas del pie; 3) aliviar
áreas de gran presión plantar redistribuyendo
incluso las cargas cubriendotoda la superficie plantar; 4)
sostener, entablillar y proteger focos de fractura consolidados
mediante el concepto de
contacto total; 5) controlar, estabilizar, sostener o corregir
deformidades flexibles mediante combinaciones de materiales
blandos y semirrígidos; 7) limitar el movimiento de las
articulaciones mediante combinaciones de materiales blandos y
semirrígidos; 8) acomodar las deformidades fijas mediante
materiales blandos y moldeables. (6).

Conclusiones

El pie plano flexible, es considerado una variante normal y
tiende a la mejoría espontánea sin producir dolor o
limitación funcional alguna, es una variante
fisiológica común y normal en el niño,
adolescente y en el adulto, abarca un amplio abanico de
deformidades. Conocido inicialmente como disfunción o
insuficiencia del tendón tibial posterior. Puede causar
significante morbilidad. Su etiología permanece oscura
aunque la condición ha sido asociada con las
perturbaciones del tendón del tibial posterior que incluye
tendinitis, inflamación, isquemia y ruptura
traumática dentro de una pérdida vascular. Mosca
recomienda la fijación de la unión del
calcáneo-cuboide para prevenir la subluxación. El
pie plano valgo infantil debe ser tratado desde los dos a los
tres años de edad. La selección del cazado se basa
fundamentalmente en el proceso o enfermedad que afecte al
paciente; la forma y el tipo de pie que tenga cada enfermo y las
actividades cotidianas que lleve a cabo. Considero importante
esta revisión ya que esta entidad se debe identificar en
el primer nivel de atención, para referir al paciente a
temprana edad para a un tratamiento oportuno, evitando secuelas
en los posteriores.

Bibliografía

1. Martínz-Lozano A. Pie plano en la infancia
y adolescencia. Conceptos actuales. Rev Mex Ortop Ped. 2009;
11(1): 5-134.
2. Deland J. Pie plano adquirido del adulto. J Am
Acad Orthop Surg. 2008; 7(7): 453-460.
3. Fowble V., Vigorita V., Bryk E., Sands A.
Neovascularity in Chronic Posterior Tibial Tendon
Insufficiency. CLIN ORTHOP REL RES. 2006; 450: 225-230.
4. Adams S., Simpson A., Pugh L., Stasikelis P.
calcaneocuboid Joint Subluxation After Calcaneal Lengthening
for Planovalgus Foot Deformity in Children With cerebral
Palsy. Pediatr Orthop. 2009; 29(2): 170-174.
5. González-Trujano A., Fuentes-Nucamendi M.
Valoración radiológica del pie plano flexible
tratado con endoprótesis cónica. Act Ortop mex.
2008; 22(3): 169-174.
6. Janisse D., Janisse E. Modificación del
calzado y uso de ortesis en el tratamiento de las afecciones
del pie y tobillo. J Am Acad orthop Surg. 2008; 7(4):
234-240.