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Diagnóstico diferencial de los síndromes repiratorios 1 (página 2)




Enviado por Julio Alberto



Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra
colaboraron en la realización de este trabajo,
especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su
preocupación, entrega y ayuda incondicional.

DESARROLLO

Sindromes
respiratorios

La agrupación en síndromes de los
distintos síntomas y signos
facilita, y a veces permite establecer, el diagnóstico nosológico de una
afección de este sistema.
Además nos demuestra el valor de la
semiología estudiada anteriormente y constituye la
verdadera esencia de la clínica, que nunca
desaparecerá, ni podrá ser sustituida por la
tecnología.

1.1.- SÍNDROMES BRONQUIALES

Cuando ocurre una inflamación u obstrucción de un
bronquio por espasmo, aspiración de un cuerpo
extraño, o cualquier otra causa, se produce por supuesto,
una disminución del calibre de la luz bronquial que
trae por consecuencia la dificultad para la entrada o salida del
aire, en cuyo
caso puede ocasionar la formación de vesículas
enfisematosas, si el bronquio no se obstruye totalmente, o de una
atelectasia, si la obstrucción es total.

Entre los síndromes bronquiales
trataremos:

  • 1. Síndrome obstructivo
    bronquial.

  • 2. Síndrome enfisematoso.

  • 3. Síndrome bronquítico
    agudo.

  • 4. Síndrome bronquítico
    crónico.

  • 5. Síndrome de asma
    bronquial.

  • 6. Síndrome
    bronquiectásico.

1.1.1.- SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

Se caracteriza por una obstrucción total o
parcial de los bronquios, que puede aparecer súbitamente o
de forma más lenta, de acuerdo con la causa que lo
produjo.

Cuadro clínico

Si se trata de una obstrucción aguda, como cuando
se aspira un cuerpo extraño, la sintomatología es
ruidosa con tos paroxística, disnea y a veces cianosis o
rubicundez exagerada de la facies. Si la obstrucción es
lenta, el cuadro es al comienzo menos llamativo; aparece una tos
no tan pertinaz, pero que puede llevar a un enfisema o a una
atelectasia localizada, en dependencia de si la
obstrucción es parcial o total.

El examen físico variará de acuerdo con la
causa de la obstrucción, la forma de instalación y
las consecuencias de la misma.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO SEGÚN
LOCALIZACIÓN

  • Vías áreas altas:
    Parálisis lateral de la cuerda vocal, estenosis
    traqueal, tumores traqueales, policondritis
    traqueal.

  • Vías áreas de tamaño
    intermedio
    : Bronquiectasias asociadas con bronquiolitis,
    que puede ser idiopática o asociada con fibrosis
    quística o discinesia ciliar (a veces con situs
    inversus
    ).

  • Bronquiolos: Bronquiolitis fibrosa
    obliterativa asociada con infección (como en el
    síndrome de Sweyr-James-Macleod), inhalación de
    tóxicos (dióxido de sulfuro, dióxido de
    nitrógeno), enfermedades del tejido conjuntivo o
    transplante. Panbronquitis difusa. Bronquiolitis de la
    bronquitis crónica. Asma.

  • Parenquima: Enfisema, linfangiomiomatosis
    asociada o no con esclerosis tuberosa.

El enfisema, la bronquitis crónica y el asma causan
>95% de la morbilidad y mortalidad por obstrucción
crónica de las vías aéreas. (Ver más
adelante). Otras causas incluyen las bullas gigantes (enfisema
bulloso), la bronquiolitis, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), la linfangiomiomatosis y la bronquiolitis
obliterante.

Las bullas gigantes, que afectan al menos a 1/3 de uno o
ambos hemitórax, pueden alterar gravemente la función
del lado afectado y pueden llegar a comprimir el otro
pulmón; la cirugía para resecarlas puede aliviar
los síntomas y mejorar la función pulmonar. En
general la resección se considera más beneficiosa
cuando los pacientes tienen bullas que comprometen >1/3 del
hemitórax y un valor de FEV1 aproximadamente
correspondiente a la mitad del valor normal teórico. Las
mejorías en la función se relacionan con la
cantidad de pulmón normal o con enfermedad leve. Las
radiografías seriadas de tórax y la TC resultan las
técnicas más útiles para
determinar si el estado
funcional del paciente se debe a la compresión del
pulmón viable por bullas gigantes o a un enfisema
generalizado. En pocas ocasiones, las bullas se infectan por
organismos piógenos u hongos, como
Aspergillus spp., que producen los micetomas. Las
infecciones piógenas deben ser tratadas con antibioterapia
apropiada, mientras que los micetomas no suelen requerir
tratamiento salvo cuando existan evidencias de
invasión tisular por el hongo, en cuyo caso se necesita un
tratamiento antifúngico, o cuando se acompañan de
una hemoptisis que amenaza la vida; entonces se debe considerar
la resección quirúrgica o la embolización de
la arteria bronquial.

Bronquiolitis. Infección vírica
aguda del aparato
respiratorio inferior que afecta a lactantes y niños
pequeños y que se caracteriza por sufrimiento
respiratorio, obstrucción espiratoria, respiración sibilante y estertores
crepitantes. La bronquiolitis suele aparecer en forma de
epidemias, afectando principalmente a niños menores de 18
meses de edad, con una incidencia máxima en los lactantes
menores de 6 meses, las edades predilectas del VRS y del virus
parainfluenza 3. Se calcula que la incidencia anual durante el
primer año de vida es de 11 casos/100
niños.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):
es un estado de
enfermedad caracterizado por la presencia de obstrucción
en el flujo aéreo debido a lesiones bronquiales
crónicas o a enfisema; dicha obstrucción es, en
general, progresiva, puede acompañarse de hiperreactividad
de la vía aérea, y es parcialmente reversible. Para
algunos, aquí deben incluirse la bronquitis crónica
obstructiva, el enfisema pulmonar, el asma bronquial de larga y
mala evolución, la bronquiectasia y la
mucoviscidosis. En la práctica clínica un paciente
con EPOC habitualmente es mayor de 50 o 55 años y ha sido
o es un fumador importante (30 cigarrillos/ día) por largo
tiempo. En
ciertos países en desarrollo
existen otros factores ambientales ligados a la inhalación
continuada de humos, polvo, etcétera, que son
determinantes en la aparición de la enfermedad.

Linfangioleiomiomatosis. Es una enfermedad
infrecuente caracterizada por la proliferación de
músculo liso en vasos linfáticos, bronquiolos y
vasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres
jóvenes en edad fértil. Las manifestaciones
clínicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis,
neumotórax recurrente y derrame pleural quiloso. En raras
ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria, quilopericardio,
quiloptisis y linfedema de las extremidades inferiores. A
diferencia de la mayoría de las enfermedades intersticiales,
la exploración de la función respiratoria se
caracteriza por un patrón ventilatorio obstructivo o
mixto. El diagnóstico puede establecerse por biopsia
transbronquial, aunque en muchos casos debe practicarse biopsia
pulmonar abierta.

La bronquiolitis obliterante es una enfermedad
inflamatoria que afecta de forma selectiva los bronquiolos y
cursa con un cuadro obstructivo de las vías aéreas
de rápida instauración. La bronquiolitis es el
resultado de la reacción inflamatoria producida tras la
lesión del epitelio bronquiolar y del subsiguiente
proceso de
reparación, que da lugar a una proliferación
excesiva de tejido de granulación. Clásicamente se
ha reconocido que la bronquiolitis obliterante es una
complicación que se presenta tras la inhalación
de tóxicos
o tras infecciones víricas
del tracto respiratorio. Sin embargo, una de las formas de
presentación más frecuente en la actualidad es la
que se asocia a los trasplantes de médula
ósea
, de pulmón y de
corazón-pulmón.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Obstrucción de vías
respiratorias altas:

a) Compresión extrínseca: Neoplasia de
mediastino, Bocio retroesternal, Absceso retrofaríngeo,
Mediastinitis fibrótica, Aneurisma torácico de la
aorta.

b) Obstrucción intraluminal:
aspiración de cuerpo extraño.

c) Trastornos estructurales intrínsecos:
Enfermedades infecciosas, Tumores orofaríngeos,
laríngeos o traqueales, Disfunción de las cuerdas
vocales, Parálisis de las cuerdas vocales, Crecimiento de
amígdalas y adenoides, Tejido de granulación
faríngeo o traqueal, Artritis cricoaritenoidea,
Amiloidosis traqueobronquial, Sarcoidosis, Laringomalacia,
Traqueomalacia, Estenosis traqueal o laríngea,
Policondritis recidivantes, Laringospasmo funcional.

2. Enfermedades
cardiovasculares: Tromboembolismo pulmonar, Insuficiencia
cardiaca congestiva, Hipertensión pulmonar primaria.

3. Enfermedad endobronquial: Estenosis
bronquiales, Cuerpos extraños endobronquiales.

4. Síndromes aspirativos.

5. Síndrome carcinoide.

8. Fibrosis pulmonar.

9. Fibrosis quística.

10. Sarcoidosis.

11. Eosinofilia pulmonar.

12. Aspergilosis broncopulmonar
alérgica.

13. Síndrome de
Churg-Strauss.

14. Tos crónica.

Causas frecuentes: Estenosis cicatrizales,
Aspiración de cuerpo extraño, Insuficiencia
Cardiaca congestiva, Fibrosis quística, Neumonía eosinofílica.

Las estenosis cicatrizales constituyen la causa
más frecuente de obstrucción crónica de las
vías aéreas superiores en adultos. Merecen especial
atención las asociadas a la
intubación endotraqueal o la traqueostomía,
producidas por la presión
que ejerce el balón inflable sobre la pared traqueal o por
el roce y la presión de las cánulas sobre el
estroma. Cuando esta presión se mantiene durante varios
días ocasiona inflamación de la pared, seguida de
fibrosis y retracción, que es la responsable de la
estenosis. Las lesiones producidas por quemaduras o
inhalación de humos tóxicos pueden
originar estenosis laríngeas por edema, que se manifiestan
en las primeras 24 h, o bien estenosis cicatrizales,
preferentemente localizadas en la tráquea, que aparecen de
forma tardía y tienen una evolución
crónica.

La obstrucción por aspiración de
cuerpos extraños:
Cuadro de carácter agudo, con tos, disnea, cianosis
con rubicundez exagerada y antecedente de haber ingerido cuerpos
extraños.

La insuficiencia cardíaca, de cualquier
origen, puede también producir síntomas
respiratorios similares a las enfermedades que acabamos de ver.
Consiste en una dificultad del corazón
para bombear la sangre de forma
adecuada para las necesidades del organismo. Los síntomas
más frecuentes de esta enfermedad son variados. Existe
disnea al
realizar ejercicio físico, limitando las actividades de la
persona
enferma. La disnea suele empeorar al acostarse, y el individuo
necesita habitualmente elevar la cabecera de la cama para mejorar
la sensación de ahogo. Es habitual la aparición de
hinchazón inicialmente en los tobillos y después en
las piernas, sobre todo a últimas horas del día.
Por la noche, en la cama pueden aparecer crisis de
ahogo e incluso sibilantes, simulando ataques de asma, debido a
una acumulación de líquido en los pulmones. Es lo
que en medicina se
denomina asma cardiaca o pseudoasma. Esta
situación puede llegar a ser grave si llega a convertirse
en un edema agudo de pulmón.

Fibrosis quística (Mucoviscidosis,
enfermedad fibroquística del páncreas, fibrosis
quística pancreática). Enfermedad hereditaria de
las glándulas exocrinas, que afecta fundamentalmente a los
aparatos digestivo y respiratorio y que suele caracterizarse por
EPOC, insuficiencia pancreática exocrina y niveles
excesivamente altos de los electrólitos del sudor. El 50%
de los pacientes tienen manifestaciones pulmonares que consisten,
en general, en tos y respiración sibilante crónicas
asociadas a infecciones pulmonares crónicas o
recidivantes. El síntoma más molesto es la tos, que
suele ir acompañada de expectoración,
náuseas, vómitos y trastornos del sueño.
Cuando la enfermedad progresa, se observan retracciones
intercostales, uso de los músculos accesorios de la
respiración, un tórax en barril, acropaquias y
cianosis. La afectación de las vías respiratorias
altas se traduce en poliposis nasal y sinusitis crónica o
recidivante. Los adolescentes
pueden sufrir retraso del crecimiento, retraso de la
aparición de la pubertad y
disminución de la tolerancia al
ejercicio.

Las neumonías eosinofílicas se
suelen asociar con asma bronquial. Entre las causas se incluyen
parásitos (p. ej., nematelmintos, larvas de
Toxocara, filarias), fármacos (penicilina,
ácido aminosalicílico, hidralazina,
nitrofurantoína, clorpropamida, sulfonamidas),
sensibilizadores químicos (p. ej., carbonilo de
níquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej.,
Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis
broncopulmonar alérgica). La mayor parte de las
neumonías eosinofílicas, sin embargo, son de
etiología desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de
hipersensibilidad.

1.1.2.- SÍNDROME ENFISEMATOSO

En el enfisema generalizado de tipo obstructivo hay una
dilatación anormal y permanente de los alvéolos
pulmonares con disminución de la elasticidad
pulmonar secundaria a obstrucción bronquial,
acompañado por destrucción de sus paredes (tabiques
interalveolares) y sin fibrosis obvia.

El rasgo fundamental de la destrucción es la
ausencia de uniformidad en el patrón de agrandamiento de
la vía aérea; la apariencia ordenada del
ácino y sus componentes está alterada e incluso
puede estar perdida.

Clasificación según la forma
clínica del enfisema:

1.1. Enfisema bulloso o enfermedad bullosa:

Bullas congénitas:

Bullas adquiridas:

Únicas

Múltiples: Localizadas o
generalizadas.

Unicas.

Múltiples: localizadas o
generalizadas.

En pulmón sano o enfisematoso.

1.2 Enfisema obstructivo difuso. Según su
distribución: Homogéneo o
Heterogéneo.

1.3 Enfisema compensatorio: No es un verdadero enfisema
por no haber destrucción pulmonar. Ej. Hiperinflación pulmonar post
resección quirúrgica o atelectasia.

  • Enfisema unilateral (Síndrome de Sawyer-James
    o de Mc Leod): Se ve en el adulto, existen antecedentes de
    una importante infección en la niñez o juventud
    y a veces se acompaña de bronquiectasias en el
    pulmón comprometido, hipoplasia del pulmón,
    arteria pulmonar pequeña del lado afectado y cambios
    quísticos en los bronquios proximales. La
    obstrucción al flujo aéreo es debida a
    obliteración bronquiolar más que al enfisema.
    Si éste está presente, es del tipo
    panacinar.

  • Enfisema senil: Depende de la edad, no hay
    pérdida del tejido elástico ni
    destrucción del tejido pulmonar.

2. Clasificación anatómica:
según localización en el acino
pulmonar:

2.1 Enfisema acinar proximal o centroacinar: Frecuente
en lóbulos superiores y pacientes fumadores.

2.2 Enfisema distal acinar o paraseptal: Aparece junto a
las zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasia y suele
ser más intenso en la mitad superior de los pulmones. Es
el responsable de muchos casos de neumotórax
espontáneo de adultos jóvenes. Los espacios
respiratorios aumentados de tamaño y continuos de 0.5 mm a
más de 2cm de diámetro pueden coalescer y originar
bullas gigantes subpleurales.

2.3 Enfisema panacinar o panlobular: Toma todo el acini,
progresa irregularmente de forma más agresiva y altera la
estructura del
pulmón apenas reconocible originando el enfisema difuso,
apreciándose igualmente en pacientes fumadores y en el
déficit de alfa-1 antitripsina donde siempre es más
severo en las bases. También puede verse en ancianos no
fumadores.

 2.4 Enfisema irregular: Afecta irregularmente al
acini, se asocia casi invariablemente a procesos
cicatrizales; estos focos habitualmente son
asintomáticos.

En la mayoría de los pacientes no se acostumbra,
ni es necesario hacer un diagnóstico preciso del tipo de
enfisema. En algunas situaciones clínicas particulares o
cuando se considera un tratamiento quirúrgico puede
requerirse un diagnóstico preciso. 

3. Según número de bullas y calidad del
parénquima pulmonar de base:

  • Grupo 1. Unica en parénquima
    normal.

  • Grupo 2. Múltiples bullas en uno o ambos
    pulmones con parénquima normal.

  • Grupo 3. Múltiples bullas en
    parénquima enfisematoso difuso.

  • Grupo 4. Múltiples bullas en enfermedad
    pulmonar difusa no enfisematosa: histoplasmosis, fibrosis
    pulmonar idiopática, neumoconiosis, escleroderma,
    silicosis.

Las que asientan en tejido pulmonar normal son grandes,
bien demarcadas y ubicadas preferentemente en los lóbulos
superiores, las que asientan en parénquima enfisematoso
son pobremente delimitadas, a menudos múltiples,
bilaterales y de variable tamaño. Se consideran una
exageración del enfisema panacinar.

Cuadro clínico

Puede arrastrar una historia de disnea de
esfuerzo al principio, y constante, después; con poca tos,
que aparece cuando han transcurrido varios años de
evolución de la enfermedad, y escasa producción de esputo mucoide. La disnea
puede ser de tipo espiratoria como en el asma bronquial. Las
infecciones
respiratorias la empeoran, pueden aparecer fiebre, tos y
expectoración. Pocas veces se presenta cianosis, y esto,
unido a la disnea, constituyen las razones de la
denominación de "soplador rosado".

Examen físico:

El hábito corporal es asténico, con
adelgazamiento porque el gasto energético excede las
calorías ingeridas. La polipnea con espiración
relativamente prolongada a través de los labios fruncidos,
es la regla. Con frecuencia el tórax es como un tonel; su
expansión está disminuida, con tiraje intercostal
inferior y es evidente el empleo de los
músculos accesorios de la respiración. Las
vibraciones vocales también están disminuidas. Hay
aumento de la sonoridad percutoria pulmonar, reducción de
la matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares. A la
auscultación se aprecia una disminución acentuada
del murmullo vesicular. Pueden aparecer estertores sibilantes y
hasta de tipo húmedo cuando se asocia un cuadro
infeccioso. Las venas del cuello suelen distenderse durante la
espiración y colapsarse con la inspiración. El
latido de la punta, de verse, sería en la región
xifoidea o subxifoidea.

Factores de riesgo

Factores genéticos. El déficit de
a1-antitripsina (también denominada
a1-antiproteasa). La tasa de a1-antitripsina está
determinada genéticamente por el alelo Z, y su
concentración está marcadamente disminuida en los
individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La
presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor
genético más importante para el desarrollo de
enfisema.

Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos
estudios sugieren que pueden ser factores de riesgo individual
que aumenten la predisposición a padecer enfisema si estos
individuos se exponen al tabaco o a otros factores
ambientales
.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con otras causas de
disnea.

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1.1.3.- SÍNDROME BRONQUÍTICO
AGUDO.

Se origina por la inflamación aguda de la mucosa
bronquial, por diversas causas (infecciosas, irritativas,
alérgicas) y casi siempre se acompaña de
inflamación de la mucosa traqueal
(traqueobronquitis).

Cuadro clínico

Suele presentarse como un cuadro catarral de vías
aéreas superiores que cursa con fiebre, rinitis y tos
seca. A los 3-4 días la tos comienza a ser productiva, con
esputo claro o purulento, y puede aparecer un dolor urente
retroesternal. La tos, principal y a veces único
síntoma, puede permanecer hasta 3 semanas en el 50% de los
casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante
más de un mes. Esta situación de hiperreactividad
bronquial tras la bronquitis, o síndrome de
hiperreactividad bronquial postviral o postinfección,
aparece también en individuos no asmáticos y,
además de la tos no productiva, se puede acompañar
de disnea y sibilancias.

Examen físico.

Inspección: normal. Palpación: en
ocasiones, frémito bronquial, en especial por los
estertores roncos y vibraciones vocales normales.
Percusión: sonoridad pulmonar normal. Auscultación:
murmullo vesicular normal o rudo. Estertores secos roncos y
sibilantes, escasos en la fase inicial y luego abundante, en
ambos hemitórax. Ya en el período de estado pueden
aparecer, de modo especial en las bases, estertores
subcrepitantes, sobre todo grueso y mediano, en relación
con la movilización de secreciones. Auscultación de
la voz normal.

Clasificación
etiológica

A. Primaria. Es muy rara; no existe ninguna
lesión respiratoria previa.

B. Secundaria. Es más frecuente. La bronquitis
aguda (BA) aparece como una extensión de un proceso
primario de la nariz, faringe, laringe o tráquea, en
pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), o una bronquiectasia, o la complicación de una
enfermedad infecciosa general, como sarampión y fiebre
tifoidea; dentro de ésta se encuentra de manera especial
la posviral.

1. Infecciosa

a. Viral: Entre el 50% y el 90% de los episodios son de
origen viral. El virus parainfluenza (tipos 1 y 3) es el
más frecuente, seguido del influenza (tipos A, B y no
serogrupable), virus respiratorio sincitial (VRS) y adenovirus.
Otras causas frecuentes son rinovirus y coronavirus. Por el
contrario, los enterovirus, y los virus del sarampión y la
rubéola son agentes etiológicos más
raros.

b. Bacteriana: suele aparecer tras lesiones focales del
epitelio respiratorio, en ocasiones debidas a una
infección viral previa. Los organismos más
habitualmente implicados son Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus
, Haemophylus influenzae y
Moraxella catarrhalis. Menos frecuentes son las
infecciones bacterianas primarias por Bordetella
pertussis
, Corynebacterium diphtheriae y
Legionella sp.

c. Otras causas: Mycoplasma pneumoniae
(más frecuente) y Chlamydia pneumoniae puede ser
una causa frecuente.

2. Irritación bronquial (Traqueobronquitis):
exposición a tóxicos, irritantes o
contaminantes atmosféricos.

3. Inflamación inmunológica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La Bronquitis Aguda (BA) y la neumonía
pueden presentar un cuadro clínico semejante. La
radiografía de tórax ayudará a diferenciar
ambas situaciones, especialmente ante un cuadro de fiebre alta,
expectoración purulenta, disnea, afección del
estado general y auscultación anormal.

El asma y determinadas enfermedades
ocupacionales
o exposiciones ambientales también
pueden confundirse con una BA. Además, puesto que los
pacientes con BA pueden desarrollar una cierta hiperreactividad
bronquial –transitoria o no–, y la infección
es una causa frecuente de exacerbación del asma,
ésta siempre debe considerarse en pacientes con episodios
recidivantes de BA. En estas situaciones puede ser necesaria la
realización de una espirometría con prueba
broncodilatadora o la prueba de hiperreactividad
bronquial.

También deben incluirse las infecciones de
las vías aéreas superiores, la sinusitis
y
otras causas de tos y disnea de origen no pulmonar, como la
insuficiencia cardíaca o el reflujo
gastroesofágico.

1.1.4.- SÍNDROME BRONQUÍTICO
CRÓNICO.

Síndrome clínico originado por
inflamación crónica de la mucosa bronquial, a punto
de partida de diversos factores infecciosos e irritantes. Se
caracteriza por la presencia de tos productiva crónica por
lo menos durante tres meses al año y durante dos
años consecutivos.

Calsificación:

La bronquitis crónica simple es un
proceso caracterizado por la producción de un esputo
mucoso.

La bronquitis crónica mucopurulenta se
caracteriza por la presencia de purulencia persistente o
recurrente en el esputo en ausencia de enfermedades supurativas,
como bronquiectasias.

La bronquitis crónica obstructiva es
aquella en la que hay obstrucción. Ésta se
determina a través de la prueba de la capacidad
espiratoria forzada.

Existe un subgrupo adicional de pacientes con bronquitis
crónica y obstrucción que experimentan intensa
disnea y sibilancias tras la inhalación de irritantes o
durante las infecciones respiratorias agudas. Estos pacientes
padecen de bronquitis asmática crónica o
asma crónica infecciosa.

Cuadro clínico: (Síntomas)

Tos, el primer síntoma que aparece, es
frecuente y a veces paroxística, más intensa en
horas de la mañana y de la noche, casi siempre productiva
(mucosa o mucopurulenta). En caso de infección
sobreañadida puede ser purulenta y con estrías de
sangre o francamente hemoptoica. Durante los accesos intensos de
tos, el enfermo puede perder el
conocimiento y hasta tener convulsiones o sufrir una
relajación de esfínteres (ictus tusígeno de
Charcot).

En los primeros años de evolución de la
enfermedad, el paciente no aqueja disnea, pero cuando el
proceso avanza y se produce hipoxemia e hipercapnia, aparece
falta de aire al esfuerzo (ahora ya existe un grado importante de
obstrucción). Cuando se añade un episodio
infeccioso, la disnea suele ser grave, lo que demuestra el severo
compromiso respiratorio. Estos estadios presentan
cianosis.

Con frecuencia los enfermos son pícnicos y
obesos, tienen poca o ninguna alteración en el
tórax, la amplitud respiratoria y las vibraciones vocales
son normales, y la sonoridad pulmonar a la percusión
está poco modificada. La auscultación permite
percibir estertores bronquiales, especialmente roncos gruesos y
sibilantes. Puede verse el latido de la punta en el borde
inferior izquierdo del esternón, debido a la hipertrofia
del ventrículo derecho. Con frecuencia se aprecia
abotagamiento facial, que junto a la cianosis han dado lugar a
denominar al paciente "abotagado azul".

ETIOLOGÍA

1. La bronquitis crónica, per se, está
dada por hipersecreción bronquial (hipertrofia de las
glándulas mucosas), metaplasia e inflamación, que
se puede definir en términos clínicos por la
presencia de tos y expectoración diaria, o casi diaria,
por tres meses al año, por lo menos durante dos
años consecutivos, en ausencia de otras enfermedades que
puedan explicar estos síntomas. Es un proceso asociado con
la exposición a irritantes bronquiales (tabaco, contaminación ambiental, exposición
laboral) e
infección respiratoria. Tiene dos grandes extremos del
espectro clínico:

a) Bronquitis crónica simple, sin
limitación crónica al flujo
aéreo.

b) Bronquitis crónica con limitación
crónica al flujo aéreo.

2. Bronquitis crónicas sintomáticas,
acompañantes o secundarias a enfermedades respiratorias y
no respiratorias, como son:

a) Causas respiratorias: fibrosis pulmonar,
neumoconiosis, bronquiectasias, tuberculosis,
absceso del pulmón, estenosis bronquiales, tumores
broncopulmonares.

b) Causas no respiratorias: algunas cardiopatías,
nefropatías, enfermedades diastásicas, como la
diabetes, la
obesidad y la
mucoviscidosis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse con la bronquitis aguda, el asma bronquial,
la tuberculosis
pulmonar, la neumonía y el cáncer
pulmonar.

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1.1.5.- SÍNDROME DE ASMA
BRONQUIAL

Esta afección se expresa clínicamente por
un síndrome obstructivo bronquial con
características especiales, ya que en el asma bronquial,
además de la obstrucción de las vías
aéreas, reversible espontáneamente o con
tratamiento, existe inflamación bronquial e
hiperreactividad de estos a diversos estímulos.

Cuadro clínico

Se caracteriza por una bradipnea súbita de tipo
espiratorio sin relación con los esfuerzos, a veces,
acompañada de tos molesta y seca que obliga al paciente a
adoptar la posición sentada, la cual le permite ampliar lo
más posible la caja torácica; en la fase final de
la crisis puede expulsar esputos mucosos adherentes, perlados,
coincidiendo su aparición con el alivio del
paciente.

Examen físico:

Inspección: inspiración corta y
espiración larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y
tórax en inspiración forzada con presencia de
tiraje. Palpación: disminución de la amplitud del
tórax con ronquidos palpables y vibraciones vocales
normales o disminuidas. Percusión: normal, ligera
hipersonoridad con disminución de la matidez cardiaca por
distensión de las lengüetas pulmonares.

CLASIFICACIONES DEL ASMA

SEGÚN CAUSAS

  • Asma alérgica, atópica o
    extrínseca.

  • Asma estacional.

  • Asma producida por esfuerzo. Entre 40% y
    90% de la población asmática infantil, presenta
    broncoconstricción durante el ejercicio, de breve
    duración.

  • Asma nocturna. Es otra presentación,
    más frecuente en pacientes mal controlados cuya
    mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada.

  • Asma ocupacional.

  • Asma inestable o caótica.

POR NIVELES DE GRAVEDAD.

  • Asma intermitente: el síntoma
    aparece menos de una vez por semanas con síntomas
    nocturnos menos de 2 veces cada mes. Las exacerbaciones
    tienden a ser breves y entre una crisis y la próxima,
    el paciente está asintomático. En las pruebas
    de respiración pulmonar, la PEF o FEV1 son mayores de
    80%

  • Asma persistente: tiene tres
    variedades:

  • La presistente leve con síntomas
    más de una vez por semana y PEF o FEV1
    >80%,

  • La persistente moderada con síntomas
    diarios y PEF o FEV1 entre 50%-80% y,

  • La persistente grave con síntomas
    continuos, limitación de las actividades
    físicas y un PEF o FEV1 <50%.

POR NIVELES DE CONTROL (Paciente
ya diagnósticado):

  • Controlado: sin síntomas diarios o
    nocturnos, no necesita medicamentos de rescate, sin
    exacerbaciones y un PEF normal.

  • Parcialmente controlado: síntomas
    diurnos o más de dos veces por semana, algún
    síntoma nocturno, a menudo amerita uso de medicamento
    de rescate > de 2 veces por semana, con 1 o más
    crisis por año.

  • No controlado: 3 o más
    características del asma, con exacerbaciones
    semanales

Existen varios factores de riesgo ambientales que
están asociados al asma:

  • Aire de pobre calidad, producido por
    contaminación automovilística o niveles
    elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un
    aumento en la morbilidad asmática y se ha sugerido una
    asociación con la aparición por primera vez de
    asma en un individuo.

  • Humo de cigarrillo ambiental, en especial
    por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de
    prevalencia y morbilidad asmática incluyendo
    infecciones respiartorias.

  • Infecciones virales a una edad temprana, junto con
    exposición a otros niños en guarderías
    puede resultar protector en contra del asma, aunque los
    resultados son controversiales y puede que esta
    protección aparezca en el contexto de una
    predisposición genética.

  • El uso de antibióticos temprano en
    la vida puede causar la aparición de asma al modificar
    la flora microbiana normal de un individuo, predisponiendolo
    a una modificiación del sistema inmune.

  • Las cesáreas tienden a asociarse con
    el asma con más frecuencia que el parto vaginal,
    aparentemente por razones similares a los
    antibióticos, es decir, una modificación del
    componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por
    una cesárea.

  • Estrés
    psicológico.

  • Infecciones virales. Varias infecciones
    virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con
    diversos tipos de asma.

ETIOLOGÍA

  • Extrínsecas. Iniciada en la infancia
    con antecedentes familiares positivos para alergias y se
    asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras
    manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por agentes
    alérgenos como el polen, lana, polvo, etc., o
    contaminación atmosférica, materias irritantes,
    variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros. En
    aproximadamente 50% de los niños con asma y un
    porcentaje menor de adultos, la exposición a
    alérgenos es responsable parcial o sustancialmente de
    la inflamación asmática por medio de reacciones
    de hipersensibilidad. Las crisis son súbitas,
    autolimitadas y breves en duración. Cursan con buen
    pronóstico, responden a la inmunoterapia y a
    esteroides a largo plazo por vía inhalada con
    absorción sistémica minúscula, de modo
    que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente
    inexistentes.

  • Intrínsecas o idiopática. Por
    lo general comienza en mayores de 35 años y sin
    antecedentes personales ni familiares. Se inicia por
    estímulos no inmunológicos, sin elevar IgE,
    representados por microbios, hongos, tos, trastornos
    psíquicos, estrés, etc.

  • Mixtas. Combinación con frecuencia
    de naturaleza bacteriana de factores intrínsecos y
    extrínsecos.

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Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
. Reacción alérgica
contra Aspergillus fumigatus, que se produce en pacientes
asmáticos como una neumonía eosinofílica.
Otros gérmenes menos frecuentes, como Penicillium,
Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir
síndromes idénticos, que se denominan de forma
más precisa micosis broncopulmonares
alérgicas.

Síntomas y signos

El paciente suele presentar una exacerbación del
asma bronquial y puede referir fiebre intermitente de poca
intensidad y síntomas sistémicos. En la
exploración torácica se reconocen signos de
obstrucción aérea (prolongación de la
espiración y sibilancias).

Las radiografías seriadas de tórax
muestran sombras transitorias que migran de un lóbulo a
otro. Los tapones de moco pueden producir atelectasias. La TC
puede detectar las bronquiectasias, que suelen afectar a la
porción proximal de las vías aéreas. No se
deben realizar broncografías. El estudio del esputo puede
demostrar pequeños tapones o copos amarillentos o
parduzcos que contienen micelios de A.
fumigatus, espirales de Curschmann (cilindros mucosos),
cristales de Charcot-Leyden (cuerpos eosinófilos elongados
formados por gránulos eosinófilos), moco y
eosinófilos. Todos estos hallazgos, excepto los micelios,
se producen también en el esputo de los asmáticos.
Los cultivos de esputo pueden ser positivos para
Aspergillus, pero de forma inconstante; en algunas
ocasiones puede resultar difícil demostrar la presencia de
hongos. Las pruebas de
función pulmonar muestran un patrón obstructivo con
disminución de los flujos. La eosinofilia en sangre suele
ser >1.000/ml y los niveles de IgE total y del anticuerpo IgE
específico contra A. fumigatus pueden ser muy
elevados. Las pruebas serológicas suelen detectar
anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus. Las
pruebas cutáneas con antígeno de
Aspergillus pueden producir una reacción positiva
bifásica con una reacción evanescente inmediata de
tipo I, seguida de una reacción tardía (eritema,
edema y dolor máximo a las 6 a 8 h). Se desconoce el
significado de esta reacción tardía, aunque se
considera tanto innecesaria como insuficiente para el
diagnóstico.

Diagnóstico

Las características diagnósticas incluyen
el asma extrínseco (atópico o alérgico), en
general de larga evolución, los infiltrados pulmonares, la
eosinofilia en sangre y esputo y la hipersensibilidad frente a
Aspergillus u otros hongos importantes, como se
demuestra por una reacción cutánea evanescente,
presencia de anticuerpos precipitantes en suero y niveles
elevados de IgE total y específica. La presencia de estas
características hace que el diagnóstico sea muy
probable.

Las características de presentación
recuerdan a las del asma no complicada y pueden parecerse a las
de una granulomatosis alérgica y otras neumonías
eosinofílicas crónicas. En las neumonitis por
hipersensibilidad las alteraciones siguen un patrón
restrictivo, más que obstructivo y la eosinofilia es poco
frecuente.

La aspergilosis invasiva se suele producir como
una neumonía oportunista en los pacientes
inmunodeprimidos. Los aspergilomas se producen sobre una
cavidad antigua (TBC) o, en menos casos, en pacientes con
espondilitis reumatoidea por colonización de los espacios
aéreos de los lóbulos superiores.

Asma ocupacional. Es el estrechamiento variable de las
vías respiratorias relacionada de manera causal con la
exposición en el ambiente de
trabajo a polvos, gases, vapores
o humos contenidos en el aire, o como enfermedad caracterizada
por limitación variable el flujo de aire, con
hiperreactividad bronquial o sin ella, por causas y trastornos
atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a los
estímulos encontrados fuera del sitio de
trabajo.

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1.- En general se piensa que los compuestos de alto peso
molecular inducen asma profesional por un mecanismo
alérgico.

2.- Los compuestos de bajo peso molecular inducen asma
al actuar como haptenos, existen otros mecanismos que
todavía no se conocen con precisión.

Se han reconocido dos tipos de Asma
Ocupacional:

1) Asma Ocupacional en la que el período de
latencia es más frecuente
y que requiere un intervalo
de exposición para que ocurra sensibilización
y

2) Asma Ocupacional sin período de
latencia
que es aquella que se produce por la acción
de los irritantes y que incluye a su vez al denominado
síndrome de disfunción de vías
respiratorias reactivas (RADS).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA
BRONQUIAL

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL EN
NIÑOS

Se debe valorar la obstrucción por un cuerpo
extraño
, sobre todo en niños con
sibilancias unilaterales o de comienzo súbito sin
antecedentes de síntomas respiratorios. La
radiografía de tórax en inspiración y
espiración ayuda a diagnosticar la aspiración de un
cuerpo extraño, ya que los opacos se ven con facilidad en
la radiología, mientras que la radiografía en
espiración muestra
alteraciones en la salida del aire del pulmón afectado,
siendo de especial importancia cuando el cuerpo extraño no
es opaco. La presencia de un cuerpo extraño no opaco se
puede establecer por los antecedentes de tos y sibilancias de
instauración brusca en un niño previamente sano,
combinado con el movimiento
diafragmático asimétrico o el desplazamiento
mediastínico en las radiografías de tórax en
inspiración o espiración.

Las malformaciones congénitas del
sistema vascular (anillos y bandas vasculares) o de los tubos
digestivo o respiratorio (fístula traqueoesofágica)
pueden comprimir la tráquea y los bronquios, produciendo
sibilancias en los lactantes y los niños pequeños.
Se debe realizar un esofagograma como parte de la
valoración de un lactante con sospecha de asma para
descartar estas malformaciones.

Las IRA víricas que afectan a la
epiglotis, la glotis y la subglotis suelen determinar
síntomas y signos de crup (estridor inspiratorio, tos
aguda y ronquera; que son diferentes a los signos y
síntomas de la vía respiratoria baja presentes en
el asma. Cuando se sospecha una epiglotitis, se debe valorar la
epiglotis directamente con mucho cuidado y con la posibilidad de
realizar una intubación inmediata si se produjera una
obstrucción aguda de la vía aérea durante la
exploración.

En los niños, los virus, sobre todo el virus
sincitial respiratorio (VSR), pueden causar
bronquiolitis, cuyo cuadro clínico es
prácticamente idéntico al del asma. La
bronquiolitis, sobre todo la debida a VSR, puede ser un indicador
de asma en el futuro. Cuando se pregunta a niños mayores,
muchos de los que refieren antecedentes de bronquiolitis durante
la lactancia
tienen alteraciones en las pruebas de función pulmonar y
en las respuestas bronquiales frente a la provocación con
histamina y metacolina y durante el ejercicio. Los lactantes y
los niños pequeños no suelen desarrollar más
de uno o dos episodios de infección por VSR, de manera que
los antecedentes de síntomas de obstrucción de la
vía aérea recidivantes y desencadenados por una
infección viral respiratoria deben sugerir el
diagnóstico de asma.

La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que
se transmite de padres a hijos, aunque no es necesario que los
padres presenten la enfermedad para que puedan tener un hijo que
la padezca. Afecta a las glándulas del organismo, por lo
que hay muchos órganos que se ven involucrados: piel,
bronquios, páncreas, hígado, intestino, etc. La
enfermedad se suele diagnosticar en los primeros años de
vida, ya sea por problemas
digestivos o respiratorios. Las manifestaciones respiratorias
vienen determinadas por alteraciones en el moco bronquial.
Éste es demasiado espeso y difícil de eliminar. Se
producen infecciones bacterianas recurrentes, a veces
neumonías y a la larga las bacterias
acaban viviendo permanentemente en los bronquios de estos
pacientes produciendo una inflamación persistente similar
a la que ocurre en la bronquitis crónica. Se pueden
producir bronquiectasias como secuelas de estas infecciones. Los
pulmones se van deteriorando hasta que finalmente se llega a la
insuficiencia respiratoria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN ADULTOS

Bronquitis crónica. Se caracteriza principalmente por
producir tos y expectoración mantenidas a lo largo del
tiempo. Las glándulas productoras de moco de los bronquios
aumentan en número y se hacen más grandes debido al
efecto irritante del tabaco sobre las paredes bronquiales. Esto
produce un aumento del moco bronquial que para ser eliminado
fuerza la
producción de tos. Los enfermos que la padecen suelen ser
obesos y presentan congestión facial y torácica. En
ocasiones tienen una coloración azulada de los labios y
los dedos, que traduce el déficit de oxígeno. Suelen tener abundantes
infecciones respiratorias en forma de catarros intercurrentes que
se acompañan de aumento de la tos y la
expectoración, fatiga, percepción
de ruidos en el pecho (sibilancias y roncus) y en ocasiones
fiebre. Con frecuencia tienen también edemas
(retención de líquidos) en las piernas, apareciendo
éstas hinchadas, sobre todo en las últimas horas
del día.

Enfisema. Se caracteriza por una destrucción progresiva
del pulmón, que hace que se formen pequeños
agujeros llenos de aire, que impiden un buen funcionamiento del
mismo. Los enfermos que lo padecen suelen ser delgados, a veces
marcadamente desnutridos. No presentan tos ni
expectoración llamativas. Tienen un tórax muy
voluminoso, debido a la gran cantidad de aire atrapado en sus
pulmones. Tienen más fatiga o dificultad respiratoria que
los enfermos con bronquitis crónica, y menos infecciones
respiratorias. Por ello la evolución es más
uniforme, sin altos y bajos, hasta que en fases terminales
presentan una fatiga muy llamativa e incapacitante. Existe una
forma de enfisema, muy rara, no producida por el tabaco, sino
debida a un defecto genético, que es por un déficit
de una proteína llamada "alfa-1 antitripsina". Esta
proteína protege a nuestros pulmones de ser destruidos a
consecuencia de distintas agresiones. Los enfermos que carecen de
esta proteína, padecen un enfisema con unas
características similares a lo descrito, aunque a una edad
más temprana de la vida: hacia los 30 años.

La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
(bronquitis crónica o enfisema pulmonar) es, el
diagnóstico más difícil de excluir, porque
en los momentos que estas enfermedades se agudizan, hay cierto
grado de obstrucción reversible, aunque en general, en
menor grado que en el asma. Otro elemento que se debe tomar en
cuenta es que en el asma de larga evolución hay
componentes de obstrucción irreversibles, por lo que los
antecedentes de ser fumador, sufrir episodios respiratorios
frecuentes, la presencia de tos productiva, tórax
hiperinsuflado, etc., ayudan.

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Las bronquiectasias son dilataciones anormales
e irreversibles de los bronquios. Pueden ser producidas por
múltiples causas. Generalmente son secuelas de alguna
enfermedad acontecida previamente; por ejemplo, una tuberculosis
o alguna otra infección producida preferentemente durante
la infancia
(sarampión, tosferina, neumonías, etc.). Suelen
localizarse en una zona concreta del pulmón, respetando al
resto. Las dilataciones de los bronquios se llenan de secreciones
mucosas que no pueden ser totalmente eliminadas mediante la tos.
La expectoración suele ser abundante, de aspecto
mucopurulento y a diario, principalmente por la mañana
tras levantarse de la cama. Sin embargo parte de las secreciones
quedan retenidas en las dilataciones bronquiales, dando lugar a
la aparición de infecciones recurrentes. Es habitual que
distintas bacterias aniden en estos lugares de forma continuada,
aumentando el daño ya
existente sobre los bronquios. Estas bacterias pueden hacerse
cada vez más resistentes a los distintos
antibióticos, siendo muy difíciles de erradicar con
el paso de los años. Es relativamente frecuente que la
expectoración contenga sangre, sobre todo en los momentos
en que se reactiva la infección bronquial. Raramente se
puede producir un sangrado intenso, aunque cuando ello ocurre
puede llegar a suponer una auténtica emergencia. En esta
enfermedad es muy importante la fisioterapia respiratoria para
intentar eliminar esas secreciones que quedan retenidas mediante
distintas técnicas, así como el tratamiento de las
infecciones recurrentes. También es posible el tratamiento
quirúrgico, extirpando el trozo de pulmón
más afectado cuando se considere adecuado.

Con el pseudoasma cardíaco (la edad, el
antecedente de enfermedades cardiovasculares, la forma de
comienzo y evolución, así como la presencia de
alteraciones del ritmo cardíaco y la aparición de
humedad pulmonar, permitirán establecer la diferencia),
aunque la presencia cada vez mayor de asma entre los ancianos
(4,5 % pobremente percibida, reconocida y mal tratada), complica
el diagnóstico.

Los pacientes con neumonitis por
hipersensibilidad
tienen un cierto parecido clínico
con los asmáticos, pero en general refieren más
síntomas constitucionales tras la exposición al
agente responsable y no suelen desarrollar sibilancias, salvo en
la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Los pacientes con obstrucciones bronquiales
secundarias
a tumores malignos, aneurismas de aorta, TB o
sarcoidosis pueden presentar en ocasiones sibilancias.

Neoplasia del pulmón y
adenopatías
: Se observan síntomas generales
como anorexia y
perdida de peso, astenia, puede dar manifestaciones de enfisema,
atelectasia, dedos en palillo de tambor, se observa en pacientes
de edad avanzada, sobre todo fumadores del sexo
masculino.

Síndrome carcinoide. Los tumores
carcinoides constituyen un grupo de
neoplasias procedentes de las células
neuroendocrinas, potencialmente malignas, pero de crecimiento
lento. Por la amplia dispersión de estas células,
los carcinoides tienen una localización muy variada (tubo
digestivo, páncreas, bronquios, gónadas, timo,
etc.). Sin embargo, la mayoría (90%) surgen de las
células enterocromafines de Kulchitsky, por lo que su
asiento preferente es el tracto gastrointestinal, particularmente
el apéndice, íleon y ciego. De los carcinoides
extradigestivos los de mayor relevancia clínica son los de
origen bronquial. Este tipo de tumores segregan aminas
vasoactivas, como cininas y serotonina, que son causantes de
diversas alteraciones como el enrojecimiento facial
súbito, diarrea,
broncoconstricción y labilidad de la presión
arterial.
Las crisis de broncospasmo con sibilancias y
disnea suelen asociarse a las de rubor y sólo aparecen en
el 10 al 20% de los casos, pero pueden ser graves. Su origen
parece ser la bradicinina y la histamina, por lo que son
más frecuentes en los carcinoides del intestino primitivo
anterior.

El Síndrome de Churg-Strauss o granulomatosis
alérgica
es un trastorno poco frecuente caracterizado
por una inflamación de los vasos sanguíneos
(vasculitis) autoinmune que puede conllevar a muerte celular
o necrosis. Por lo general, afecta a los vasos sanguíneos
en los pulmones, comenzando de manera insidiosa como una forma de
asma o del tracto gastrointestinal. El epónimo viene de
los médicos Jacob Churg y Lotte Strauss, quienes
describieron el trastorno en 1951.

Las neumonías eosinofílicas se
suelen asociar con asma bronquial. Entre las causas se incluyen
parásitos (p. ej., nematelmintos, larvas de
Toxocara, filarias), fármacos (penicilina,
ácido aminosalicílico, hidralazina,
nitrofurantoína, clorpropamida, sulfonamidas),
sensibilizadores químicos (p. ej., carbonilo de
níquel inhalado en forma de vapor) y hongos (p. ej.,
Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis
broncopulmonar alérgica). La mayor parte de las
neumonías eosinofílicas, sin embargo, son de
etiología desconocida, aunque se sospecha un mecanismo de
hipersensibilidad. Las formas asociadas con asma y las de
etiología desconocida se pueden clasificar en tres
grupos
generales: asma bronquial extrínseco con
síndrome de infiltrados pulmonares con
eosinofilia
(IPE), que con frecuencia es una aspergilosis
broncopulmonar alérgica; asma bronquial intrínseco
con síndrome IPE (neumonía eosinofílica
crónica), con frecuentes infiltrados periféricos característicos en la
radiografía de tórax, y granulomatosis
alérgica (síndrome de
Churg-Strauss
), una variedad de poliarteritis nodosa
con predilección por los pulmones
(síndrome de Löffler), se
pueden asociar en ocasiones con un asma leve.

La disfunción de las cuerdas vocales
puede simular un episodio asmático pero la
localización de las sibilancias en el cuello, el
componente inspiratorio de la disnea, la presencia de
antecedentes de trastornos psíquicos y la
visualización del estrechamiento en el ámbito de
las cuerdas vocales con un fibrobroncoscopio, confirman el
diagnóstico.

1.1.6.- SÍNDROME
BRONQUIECTÁSICO

Son dilataciones bronquiales permanentes de uno o
más bronquios, de distinto tipo que suelen
acompañarse de un proceso infeccioso, debida a
destrucción de los componentes elásticos y
musculares de la pared bronquial.

CLASIFICACIÓN

En las bronquiectasias cilíndricas los
bronquios tienen un contorno regular, el diámetro distal
está algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida
por tapones mucosos. Afecta los bronquios de sexta a
décima generación

Las bronquiectasias quísticas o
saculares
reciben este nombre porque los bronquios se
dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en
estructuras
redondeadas que se rellenan de moco. Afectan principalmente los
grandes bronquios proximales

En las bronquiectasias varicosas los bronquios
están más dilatados y tienen un contorno irregular,
parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de
constricciones fibrosas localizadas. Intermedia entre las dos
anteriores

Cuadro clínico

Pueden dar lugar a tos con expectoración que es
abundante por las mañanas al levantarse y que es de
carácter purulento y a veces fétida. Este tipo de
expectoración no se presenta en las llamadas
bronquiectasias secas hemoptoicas que con frecuencia asientan en
los lóbulos superiores. Como toda bronconeumopatía
crónica que se acompaña de anoxia mantenida, puede
dar lugar a dedos en palillos de tambor.

El examen físico variará de acuerdo con la
localización de la bronquiectasia, el tipo de la misma
(sacciforme, tubular), el grado de infección del bronquio
o del parénquima circundante (neumonía
peribronquiectásica) y el grado de repleción de la
misma por las secreciones.

La radiografía de tórax puede ser
normal o mostrar imágenes
sugestivas de bronquiectasias. Entre éstas, cabe mencionar
la pérdida de definición de los márgenes
bronquiales, la presencia de líneas paralelas que parten
del hilio y las imágenes quísticas, a menudo
formando grupos, con niveles hidroaéreos en su interior.
La TC de tórax proporciona mayor sensibilidad y
especificidad en la detección de las bronquiectasias y ha
sustituido a la broncografía como principal medio
diagnóstico. En la TC las alteraciones bronquiales se
distinguen más fácilmente, observándose con
claridad los bronquios dilatados, las áreas
quísticas y las alteraciones parenquimatosas
peribronquiales. La realización de
broncografías sólo está indicada
cuando se considere la posibilidad de resección
quirúrgica de las bronquiectasias, y su práctica
requiere que la función pulmonar del paciente sea
adecuada.

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