La escotadura congénita como diagnostico en el examen de carácter ginecológico (página 2)

Algunos diagnósticos son elaborados por
profesionales que no saben nada de medicina legal
y se aventuran a dar mal diagnósticos por parte de los
profesionales de la salud .En varias ocasiones
médicos son enjuiciado por dar un segundo diagnostico que
es correcto, por tanto estos médicos y autoridades
desconocen sobre las escotaduras congénitas este trabajo
informa sobre la presencia de esta variedad que si es frecuente
en el himen.

Esto me llevó a interesarme en el presente
trabajo, que tiene como objetivo
básico conocer la importancia que tiene un a escotadura
congénita en el diagnostico de una experticia medico legal
en relación a los desgarros recientes o antiguos, que se
presentan en los procesos
judiciales a los detenidos, estos exámenes se realizan en
el área del departamento medico legal de la ciudad de
Guayaquil.

Se requiere conocimiento
de la existencia de estas escotaduras para que en un futuro no
ocasione problemas
legales y nos permitan diagnosticar a tiempo y
evitar problemas legales a los peritos que laboran en estas
aéreas.

En la actualidad se están realizando
instrucciones a peritos por no concordar con el
diagnostico.

1.2 FORMULACION Y DELIMITACION DEL
PROBLEMA

CAMPO: Examen medico legal de carácter ginecológico.

AREA: Departamento Medico Legal de la
Policía Judicial del Guayas

ASPECTO: Presencia de la Escotadura
Congénita el Himen.

TEMA: Correcta interpretación del examen de la escotadura
congénita en la inspección medico legal
ginecológica.

PROBLEMA: La escotadura congénita
como diagnostico en el examen de carácter
ginecológico.

1.3 OBJETIVO GENERAL.

Estas actividades están orientadas a identificar
y dar el correcto diagnostico sobre las escotaduras en la
anatomía
del himen a las personas que fueron agredidas sexualmente,
apoyados con el
conocimiento y practica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Determinar la prevalencia de escotaduras en los
exámenes médicos legales en el Departamento Medico
Legal de la Policía Judicial del Guayas de la ciudad de
Guayaquil- Ecuador
durante los meses de Enero – Diciembre del 2009.

Determinar la presencia de la escotadura
congénita que se relacionan con los desgarros recientes y
antiguos.

Determinar por este examen si es desgarro o una
escotadura congénita por medios de
técnicas de diagnósticos.

Justificación e
importancia

La intención de esta antítesis es hacer
una investigación de la presencia de la
escotadura congénita en los hímenes de las personas
que fueron agredidas sexualmente y que se realizan el
reconocimiento medico legal de carácter
ginecológico en el Departamento Medico Legal de la
Policía Judicial del Guayas, y con esto lograr disminuir
el índice de error de diagnósticos y problemas
legales a los peritos.

Mediante estos análisis y el conocimiento de la existencia
de la escotadura nos permitirá enfocar un mejor
diagnostico.

El estudio es para poder
relacionar la escotadura con desgarros recientes o antiguas que
se presentan en el himen, su diagnostico y buscar
beneficios.

Aportando un buen reporte para las personas que
están inmersas en estas aéreas medico legales y
podrán realizar la experticia y evitar malos diagnostico
por parte de profesionales médicos y puedan dar un
diagnostico y de esta manera ayudar al desenvolvimiento de los
casos penales.

Metodología

3.1 DISEÑO
DE INVESTIGACION, SUJETO, TECNICA E
INSTRUMENTOS.

Motivado por el creciente numero de malos informes por
parte de profesionales en medicina que
no realizan medicina legal, personas del sexo femenino
que son agredidas sexualmente o injuriadas decidí dirigir
este estudio de la población urbana marginal de la ciudad de
Guayaquil para lo cual me guié en los siguientes
pasos.

• Presente una solicitud a la director del la
  Departamento Medico Legal del Guayas de la ciudad de
  Guayaquil.

• Presencial los exámenes medico legales de
  carácter ginecológico en las
  reconocidas.

• Recolectar toso los datos posibles, llenando los
  borradores para seleccionar las muestras.

• Bajo supervisión del Dr. Juan Montenegro
  Clavijo procedí a ingresar a base de datos sobre las
  escotaduras congénitas.

El universo de
trabajo estuvo constituido por muestras de todas las personas de
sexo femenino agredidas sexualmente de la ciudad de Guayaquil
Ecuador. Los criterios de exclusión fueron los resultados
de reconocidas de varios sectores de la ciudad, como la
perimetral y sus alrededor y aéreas urbano marginales de
la ciudad. Las muestras fueron tomadas y examinadas durante el
mes de Enero del 2009 hasta Diciembre del 2009. Las muestras
fueron tomadas durante el día en los dos turnos de 08: am
a 12: am y de 14.pm a 18: pm durante los siete días de la
semana. Cada diagnostico era almacenado en la base de datos
del Departamento Medico Legal.

3.2 TIPO DE ESTUDIO O DE INVESTIGACION.

El presente estudio es de tipo  cuasi prospectivo,
una investigación
de campo ya que se realizó en una escuela de la de
la ciudad de Guayaquil.

3.3 NIVEL DE ESTUDIO.

Universitario.

3.4 POBLACION.

Reconocimientos Legales de Carácter
Ginecológico de las personas de sexo femenino agredidas
sexualmente de la ciudad de Guayaquil.

3.5 MUESTRA.

Exploración del himen en el reconocimiento medico
legal de carácter ginecológico.

3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

Esta técnica de la rienda, observación, unión de bordes del
himen.

3.7 RECOLECION DE LA INFORMACION E INSTRUMENTOS DE LA
INVESTIGACION.

Investigación

• a) La recolección de las muestras e
  información se realizó en el consultorio N. 4
  lugar donde se realiza un epicrisis del presunto delito en el
  Departamento Medico Legal del Guayas.

• b) Se utilizó para su estudio el Examen
  Ginecológico de carácter Legal en el
  Consultorio N. 3

• c) Autorización por parte de la
  reconocida si es mayor de edad, si es menor de edad
  autorización por parte de padres de familia o
  tutor.

• d) Meza Ginecológica

• e) Lámparas

• f) Colposcopio

• g) Guantes

• h) Hisopos

• i) Cámara Fotográfica

• j) Cámara de Video

• k) Perito que puede ser masculino o femenino
  debidamente acreditado.

3.8 PROCESAMIERNTO DE LA INVESTIGACION, TRATAMIENTO,
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS.

Estudio de observación de himen, que me
permitió observar la presencia de escotadura
congénita que esta presente en el himen en los
exámenes ginecológicos de carácter
legal.

Se basó en la observación de los pliegues
del himen, que están presentes en todas las
clasificaciones de los hímenes que se encuentran en las
mujeres.

La presencia de las escotaduras en el momento del examen
medico legal de carácter ginecológico, se procede a
unir los bordes de los repliegues que están en el himen y
si estos se adhieren esto quiere decir que es un desgarro que
puede ser reciente o antiguo y si estos bordes no se adhieren
estamos ante una escotadura congénita.

3.9 CRITERIOS PARA ELABORAR LA PROPUESTA DE
SOLUCION.

Los programas
educativos deben generar mejoramiento de sus conocimientos,
actitudes y en
lo posterior una modificación de sus prácticas
higiénicas sanitarias se debe implementar un programa de
capacitación continúa en las
escuelas tanto para niños
como para padres.

PREGUNTAS:

No se puede aumentar y ni disminuir las preguntas ya
establecidas lo que se tiene que ejecutar es elaborar un sistema cerrado,
conformado por peritos especialistas en estos reconocimientos
para evitar la re victimización de las personas que han
sido agredidas sexualmente.

Marco
administrativo

4.1 CRONOGRAMA

Se realiza los exámenes médicos legales en
los meses de Enero a Diciembre.se la toma del departamento de
archivo, en
medicina legal previa autorización, realizada ante el
Señor General de la Policía Judicial Nacional, como
laboro en este departamento y estoy constantemente en la
mayoría de exámenes médicos
ginecológicos, y son de carácter confidencial,
tengo presente que las escotaduras se presentan.

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

4.2 RECURSOS

Los recursos para esta investigación son a titulo
personal ya
que me servirá para realizar mi proyecto de
antítesis.

4.3 CONCLUCIONES

Los resultados obtenidos hasta el momento demuestran la
presencia de la escotadura en el anatomía del himen, lo
que demuestra que sigue siendo un desafío para el medico
perito legal.

4.4 RECOMENDACIONES

La presencia de la escotadura congénita en la
anatomía del himen se presenta, y el medico que labora en
esta área debe percatarse de la presencia de la escotadura
para el diagnóstico.

Elaborar cursos o talleres de profesionales
especialistas en esta rama de medicina para que disminuyan los
malos diagnósticos. Que se forme un sala dependencia
medico legal y que no estén separadas como en la
actualidad, una unidades prestan servicio en la
Policía Nacional y otras en el Ministerio
Publico.

Se desarrollen mejores condiciones de ambientes de
trabajos de los peritos médicos legales.

Marco
teórico

EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL
FEMENINO

Tal y como queda reflejado en los
artículos referentes a la embriología del aparato genital masculino
el determinante de la diferenciación sexual de los
genitales internos es el sexo cromosómico, definido en el
momento de la fecundación según el embrión
resultante sea XX o XY. La presencia del testículo o del
ovario definirá los caracteres sexuales propios del
hombre o de
la mujer,
respectivamente. Por lo tanto, las primeras fases del desarrollo
embrionario sexual son comunes para los dos sexos.

Dicho esto, queda claro que podemos dividir el desarrollo
embriológico en la mujer de la misma
forma que en el hombre: una
primera fase indiferenciada y común a los dos sexos y una
segunda fase en la que se produce la evolución propia hacia el sistema genital
femenino (el hecho de que el origen del rincón sea
también común hace que algunos autores se refieran
al aparato genitourinario).

Sistema genital indiferenciado

Ya se habló en el artículo dedicado al
aparato genital masculino del origen común de las estructuras
que posteriormente experimentarán una
diferenciación en cada uno de los sexos. Además, es
curioso resaltar que algunas de estas estructuras se comparten en
el desarrollo embriológico del aparato renal. Remitimos al
lector a los artículos de embriología del aparato
genital masculino. Lo más fascinante de esta fase del
desarrollo sexual es el hecho de que el embrión sufre los
mismos cambios en el aparato genital independientemente de que
sea masculino o femenino. Es como si la naturaleza
hubiera diseñado un mecanismo mediante el cual se consigue
la máxima eficacia con el
mínimo gasto: hasta que no comienza la secreción
hormonal, con un mecanismo común es más que
suficiente. Posteriormente, las hormonas se
encargarán de incidir de forma diferente en cada uno de
los órganos diana haciendo que la evolución sea muy
diferente aunque el origen inicial sea exactamente el
mismo.(8).

TRANSFORMACIÓN A SISTEMA GENITAL
DIFERENCIADO

En la etapa 2 continúanos estudiando la
formación de los genitales externos e internos,
llamándose a esto "transformación al sistema
genital diferenciado". Veamos cada parte. Genitales internos:
durante la séptima semana de gestación, la
gónada empieza a asumir características de ovario o
testículo, en el caso de que el feto posea
cromosomas XX
(sexo femenino). En su evolución hacia ovario,
tendrán lugar una serie de cambios celulares en su
interior. A los 3-4 meses de gestación, la masa celular
interna se convierte ya en óvulos jóvenes. Se
formarán una capa externa nueva y una capa interna
permanente. La capa externa se transformará para dar lugar
a los folículos ováricos que contienen los
óvulos. Es importante señalar que la mujer nace con
una dotación determinada de folículos, lo que hace
que llegue un momento en que estos folículos se "gasten".
Esto coincide con la menopausia. El hombre, en cambio, puede
fabricar espermatozoides toda la vida. Esta programación respecto al número de
folículos se realiza durante esta fase del desarrollo
embrionario. Por su lado, hacia la séptima semana (cuando
el embrión mide entre 10 y 15 mm), los conductos de
Müller empiezan a desarrollarse. Alcanzan el seno urogenital
hacia la novena semana y sus extremos se fusionan dejando un
lugar que formará la cavidad útero-vaginal. Al
diferenciarse la gónada hacia ovario, el sistema de
conductos de Müller formará los tubos uterinos o
trompas de Falopio, el útero y gran parte de la vagina. A
su vez, el ovario se desplaza temprano desde su lugar de origen y
se sitúa junto al canal útero-vaginal en desarrollo
(canal que se está formando a partir de los conductos de
Müller), al nivel de lo que serán las trompas de
Falopio. Se creará un sistema de ligamentos a partir del
tejido que queda entre dos estructuras cercanas. Estos ligamentos
impedirán el descenso del ovario más allá
del abdomen, quedando situados en el interior de la
pelvis.

Genitales externos:

Si bien hacia la octava semana se produce la
diferenciación sexual, no es hasta el tercer mes cuando el
desarrollo progresivo de los genitales externos adquiere
características, en este caso femeninas. A partir de las
mismas estructuras comunes se obtiene finalmente la vulva (que
contiene aberturas separadas para la vagina y la uretra) y la
vagina. Los labios menores se forman a partir de los pliegues que
forman los bordes del seno urogenital. El himen es el resto
embrionario del conducto de Müller. El clítoris se
forma a partir del tubérculo genital, protuberancia del
seno urogenital; los labios mayores se constituyen a partir de
las protuberancias genitales, situadas a ambos labios del seno
urogenital. El aspecto de los genitales externos se completa
alrededor del tercer mes. No sólo durante el desarrollo
embrionario) sino también durante el resto de la vida,
muchos sistemas influyen
y/o, se relacionan con el sistema sexual reproductor.

El himen también denominado "membrana virginal ",
es un lamina mucosa de forma circular que separa la vulva de la
parte inferior de la vagina. No es un órgano que
intervenga en la fisiología de la respuesta sexual y
desaparece o es desgarrado con las primeras relaciones
sexuales; no obstante, su estudio es clave en el campo
médico forense para determinar casos de violación
en mujeres vírgenes.

Desde el punto de vista sociocultural y
sociológico, su análisis reviste también
gran interés al
asocial los conceptos de doncellez y castidad y castidad hasta
hablarse de un cultura de la
"himenolatria ", definida por factores culturales y concepciones
"marianas" de pureza y virginidad, para asumir el desgarramiento
del himen como el peor de los males que le puede suceder a una
mujer soltera, todo lo cual concluye en toda una sociología de la desfloración. Sin
duda el estereotipo ha cambiado para hoy afirmarse que "si antes
las jóvenes cifraban su honor en permanecer
vírgenes, hoy son muchas en las que cifran en no serlo
.

En algunas mujeres indican, la perdida de la virginidad
las deja indiferente o inclusive les produce complacencia porque
les haber las puertas a un mundo nuevo, porque expresa le
reivindicación de un derecho o porque les quita el peso de
la preocupación constante de tenerla que defender. La
virginidad debe considerarse que la importancia que se considera
de la virginidad proviene de la enojosa costumbre de aislar la
sexualidad del
resto del ser humano, y añade que solo una mayor madurez
permitirá al adolescente adquirir los problemas de la
conducta sexual
en términos menos fragmentarios y más
humanos.

Por otras consideraciones , el problema físico o
anatómico se torna de validez relativa , pues no se debe
olvidar que existen hímenes dilatables , denominados
"complacientes" , en los cuales las membranas es elástica,
muy laxa o muy amplia, o puede estar constituida por varios
segmentos que se introduzcan , de tal forma que la introducción viril no se sigue ninguna
ruptura o desgarramiento ,por todas las anteriores
consideraciones la trascendencia del himen se ha visto reducida
tanto en el orden sociocultural y sociológico como en su
valor
médico forense , pues el estado de
dicha lamina no prueba en grado de certeza, ya que no siempre y
en todos los casos puede concluirse que su laceración
implica consumación coital, ni que su integridad
manifiéstala inconsumación ; el himen puede no
desgarrarse por la penetración pene al o puede serlo sin
mediación de la cúpula ,aun por causas fortuitas o
terapéuticas .También se citan casos en que la
inspección del varón refleja que por ser un miembro
viril muy pequeño puede realizar la penetración y
subsiguiente eyaculación seminal dentro de la vagina sin
lacerar el himen .En el culto a la virginidad , uno de sus
propósitos latentes era evitar la irremediabilidad de un
matrimonio
causado por un embarazo.
(14)

El examen genital

Tanto el examen genital como el anal son los aspectos
más delicados de la pericia en casos de delitos contra
la integridad sexual. En estas circunstancias, la experiencia del
observador es un factor muy importante, como lo es también
el ordenamiento y la metodología empleados .Las observaciones
deben realizarse lo más pronto posibles, ya que el tiempo
es un factor que contribuye a modificar los hallazgos. En general
tanto para la región genital como para la anal es
conveniente seguir el siguiente método.

1.- Se observa la región involucrada buscando la
existencia de lesiones

2.- Se obtienen las muestras para
laboratorios.

3.- Se procede a la maniobras instrumentales, por
ejemplo colocación del especulo.

Técnicas
de observación

En la mujer adulta se acotara en la camilla
ginecológica en posición supina y las nalgas
estarán a nivel del borde las camillas, poniendo sus pies
en el estribo de las misma, lo que permite la exposición
de la región a explorar, resulta útil colocar un
papel blanco debajo de las nalgas, para eventualmente recoger en
el mismo pelos ajenos .La luz tiene que ser
optima, provista de ser posible, por un fósforos. Con las
manos enguantadas con los dedos pulgar e índice de mano
izquierda se separan los labios mayores .En caso de que la
exposición de la región genital no fuere
satisfactorio, se procederá a la "maniobra de las
riendas", que consiste con ambas manos tomar los labios mayores y
traccionarlos hacia abajo y afuera.

Otra maniobra para lograr mejor visión es
realizar "la maniobra de Simonin", introduciendo el dedo
índice de la mano derecha en el recto, se presionan los
tejidos de la
pared vaginal hacia adelante, con lo cual se logra que la
membrana himeneal se ponga tensa. Si la mujer se encontrara
menstruando, se postergara el estudio, Se han empleado balones,
que se introducen desinflados por el orificio himeneal, luego se
inflan y los mismos empujan la membrana hacia adelante y la ponen
tensa .Con la misma intención se utiliza la sonda de
Foley, instrumento que se puede disponer
fácilmente.

Para la niñas mayores puede aplicarse la misma
técnica que para las mujeres adultas .En niñas de 8
semanas a seis años , es beneficioso colocarlas sobre el
abdomen de la madre que está sentada, que la sostienen y
separan las piernas. Es útil para la observación en
las niñas colocarlas en posición de "piernas de
rana", en la cual los talones se colocan sobre la camilla y las
piernas se separan.

Si el reconocido o la reconocida ofrecieran resistencia al
ser examinado, conviene suspender el examen, recordando lo
manifiesto por Vibert. "Si todas las exhortaciones fracasan es
mejor suspender el examen y no sacar conclusiones de
descripciones de órganos que se ha percibido
incompletamente y durante los instantes de inmovilidad del
niño ".Respetando el grado de desarrollo de la
niña, puede utilizarse la escala de Tanner,
que tiene en cuenta las características el vello pubiano y
de las mamas.

Empleo del
colposcopio.

En muchos institutos de medicina legal de varios
países utilizan el colposcopio este aparato que permite la
observación a través de un sistema óptico de
aumento ,provee de buena luz y permite sacar excelentes
fotografías , de no disponer de este aparato, como sucede
habitualmente en otros países , es necesario contar con
buena iluminación , lupa y equipo
fotográfico con flash circular
,adaptando a la fotografía
de aproximación y trípode .Las fotografías
deben ser identificadas con sistema automático de fechas y
hora de la toma , de las cámaras que disponen de este
dispositivo o bien colocando un autoadhesivo con la información de la piel de la
examinado .

Ordenamiento de la observación.

Es conveniente seguir este orden en el examen de los
genitales externos:

-investigación de pelos extraños en el
pubis,

-clítoris

-labios mayores y menores

-horquilla

-himen

-perineo

-finalmente, tacto vaginal y / o aplicación de
especulo.

En estas zonas podremos observar lesiones de diverso
tipo y categoría, pudiéndose tratar de
enrojecimiento de la vulva, pequeños desgarros, hematomas,
excoriaciones, heridas de mayor significado (por
desproporción del himen, por su importancia, merece un
tratamiento especial. (15)

El
himen

La palabra "himen", proviene del griego y latín y
significa "membrana", por lo tanto es incorrecto llamarlo
"membrana himeneal".

Desde los tiempos antiguos y en diversas civilizaciones,
el lego en la materia y
muchos médicos han considerado o consideran aún
actualmente que la integridad del himen es un signo infalible de
virginidad. Sin embargo, como veremos, la moderna
sexología médico legal así no lo considera y
estima que dicha integridad no es prueba absoluta que no hayan
tenido lugar relaciones sexuales o bien que su desgarro sea
necesariamente el resultado de los mismos.(1)

Se trata de un examen de un examen que puede ser
complicado , ya sea porque la observación sea dificultosa
en las niñas y en las mujeres pusilánimes o bien
con actividad sexual previa y antecedentes de partos .En esta
circunstancia , insistimos , la experiencia del médico
legista adquirida en la observación de numerosos casos ,
en el consultorio del Tribunal , es fundamental , al respecto ,se
debe tener en cuenta la opinión de Achával cuando
manifiesta "Es de aconsejar que ningún médico sin
experiencia y conocimiento médico – legales
extiendan certificados afirmando desfloración , porque la
desfloración no es un diagnostico médico- legal
pues no es anomalía ni enfermedad , sino que un
diagnostico médico-legal hecho exclusivo por una necesidad
judicial.(16)

Descripción del himen

El himen en su cara externa está cubierto por un
epitelio pavimentos estratificado, en su interior se encuentra
tejido fibroso y pequeños vasos sanguíneos, siendo
de un espesor de aproximadamente por tener mayor desarrollo las
fibras o la presencia de tejido cartilaginoso.

La observación el mismo se hará con lupa,
colposcopio, luz de Wood (útil para diferenciar tejido
normal del cicatricial teniendo en cuenta los siguientes
detalles:

Forma del orificio: en tal sentido y desde la medicina
clásica, se han descripto numerosos formas del mismo
.Bonnet los clásicos y típicos y atípicos.
La mayoría de los autores comparten esta opinión ,
entre los típicos se hayan el anular , que es el
más frecuente (orificio central ,que puede ser uno
ligeramente excéntrico ) ; el semilunar (en forma de
medialuna , en cual en el borde superior limita con el orificio y
el inferior se une a la pared vaginal), y el labiado ,forma rara
(el orificio es vertical y el himen tiene dos segmentos , a
derecha a izquierda unidos de arriba y abajo ); en las formas
atípicas se describen el criboso (con muchas perforaciones
), el imperforado (exige cirugía al ocurrir la
menarquía ) , el coroliforme o en coliflor (tiene
múltiples prolongaciones que se superponen , lo que hace
dificultoso establecer desgarro o escotadura .consideramos que
cada mujer tiene un himen que le es característico y no
típico.

Borde libre: Se investiga la presencia en el mismo de
escotaduras o desgarros.

Las escotaduras son características
anatómicas normales, congénitas, tratándose
de entradas en el borde, que no llega a la base de la
implantación del himen en la vagina, único o
múltiple y simétrico, sin procesos inflamatorios ni
cicatriciales, siendo imposible poner en contacto los labios de
la misma.

Los desgarros, en cambio, son rupturas de la membrana,
resultando de un traumatismo, como la penetración del pene
u otras causas, que lleguen a la base de la implantación,
y que presentan procesos inflamatorios o
cicatriciales.

Se describen la escotadura y el desgarro se ubica el
orifici0ok del himen se utiliza el cuadrante horario, recurso
empleado internacionalmente que permite, por otra parte una
localización exacta de los mismos y facilita la
comparación con el estudio realizado por otro observador,
los desgarraos cicatrizan de 10 a12 días, bajo condiciones
de buena higiene, los
desgarros pueden ser también incompletos. (2)

Conceptos utilizados en relación al examen
himeneal.

Virginidad se refiere a una mujer que tiene su himen
intacto.

Desfloración (quitar la flor de la virginidad) el
hallazgos de desgarros himeneales. Supone la existencia de la
ruptura de la membrana por coito u otro factor,

Desfloración antigua o data reciente: los
desfloración reciente los desgarros muestran sus bordes
sangrantes, rojo, con exudado fibroso con signos
inflamatorios, la penetración y ruptura de la membrana ha
sucedido 10 – 12 días antes. En cambio si en la
desfloración de antiguas data, han transcurrido más
de 12 días y el desgarro se encuentra completamente
cicatrizado, en esta circunstancia es imposible determinar el
tiempo que ha pasado desde la desfloración ya que puede
tratarse de días o años.(9)

El Himen Estudio Medico Legal

La escotadura congénita, muesca, fisura o
membrana congénita, es un accidente que se presenta en el
himen a nivel de su orla, caracterizado por la falta de una
porción de la misma, siempre de una forma mas o menos
triangular, que no permite por ello que su bordes o labios
contacten entre si, debido allí que podemos denominar esto
con signo de la V.

En el caso de los desgarros, que si permiten que
contacten con sus bordes, conforman lo que puede denominarse
signo de la U. (17)

Clasificación de los hímenes

Preferimos la distinción clásica en
hímenes típicos e hímenes atípicos,
que ha probado su gran utilidad en la
práctica médico forense.

Hímenes típicos. Son aquellos en los
cuales el orificio está en el centro, hacia arriba o en la
línea media. Así, se reconocen tres tipos de
hímenes típicos: dilatable, anular, semilunar y
labiado. Tal como se observa en la figura 15 el himen más
frecuente entre los examen médico legales
ginecológicos es el dilatable.

Himen anular. Presenta un orificio central, rodeado por
membrana con un ancho más o menos igual. Sus puntos
débiles están en 2, 5, 7 y 10 de la carátula
de reloj.

Himen semilunar. Tiene el orificio desplazado hacia la
porción superior, de modo que por debajo queda una
medialuna de membrana. Sus puntos débiles están en
4 y 8.

Himen labiado. Tiene un orificio alargado en la
línea media, de dirección sagital, con membrana a uno y
otro lado, a la manera de labios. Puede romperse en 6 y
12.

Hímenes atípicos. Comprenden
múltiples variedades que escapan al tipo de descripción sencilla de los hímenes
típicos. Entre los más frecuentes se encuentran el
septado o tabicado (con un tabique horizontal o vertical que
divide el orificio), en coliflor o corola (con prolongaciones a
la manera de pétalos que se disponen unos sobre otros), el
imperforado (carece de orificio y requiere intervención
quirúrgica para la salida de la sangre
menstrual).

Diagnóstico de ruptura

Localización.- En el caso del himen típico
es necesario establece primero el tipo para ubicar la
posición de las posibles rupturas, de acuerdo con los
respectivos puntos débiles.

Antigüedad.- La verdadera ruptura del himen debe
llegar hasta el borde de inserción. Si es reciente, sus
labios muestran signos de inflamación aguda (enrojecimiento,
hinchazón, calor, dolor y
sangrado). Si la ruptura es antigua, tiene la forma de una "V"
con el vértice sobre dicho borde. Observada con el
colposcopio, sus labios están recubiertos por epitelio y
no por tejido cicatrizar, como tradicionalmente se había
sostenido (Roldán – Retana).

Como diagnóstico cronológico, la escuela
costarricense sigue el criterio de que una ruptura reciente de
himen tiene menos de 10 días de producida, mientras que la
ruptura antigua es mayor que dicho periodo. Bonet establece para
este fin el rango de siete a ocho días.

Diagnóstico diferencial.- Debe distinguirse entre
ruptura antigua y escotadura congénita.

La ruptura o desgarro llega hasta el borde de
inserción; es única o múltiple; sus bordes
pueden ser ligeramente irregulares. La escotadura
congénita no llega hasta el borde de inserción y
sus bordes son regulares; puede ser única o
múltiple; en este último caso, su
localización no es necesariamente simétrica.
(13)

Orificio del himen.

Debe distinguirse entre himen dilatable o con orificio
dilatado.

El himen dilatable, mejor conocido como himen
complaciente, presenta un orificio que permite el paso del pene o
de dedos sin romperse y vuelve a las dimensiones normales una vez
que aquél o aquellos se retiran.

Esta condición se debe a una mayor elasticidad de
algunos hímenes.

El himen con orificio dilatado tiene también la
membrana íntegra, pero en cambio, el orificio mantiene un
diámetro anormalmente grande. Esta condición puede
ser congénita o adquirida por dilataciones lentas,
repetidas y progresivas.

El diámetro transverso máximo del orificio
del himen (máxima distancia de la hora 9 a la 3 de la
carátula de reloj) normalmente es el
siguiente.(18)

Derechos

Sección Séptima salud.

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el
Estado, cuya
realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
derecho al agua, la
alimentación, la educación, la
cultura física,
el trabajo, la
seguridad
social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen
vivir.

El Estado garantizará este derecho mediante
políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente,
oportuno y sin exclusión a programas, acciones y
servicios de
promoción y atención integral de salud, salud sexual y
salud reproductiva. La prestación de los servicios de
salud se regirá por los principios de
equidad,
universalidad, solidaridad,
interculturalidad, calidad, eficiencia,
eficacia, precaución y bioética,
con enfoque de género y
generacional. (5)

CAPITULO TERCERO

Derecho de las personas y grupos de
atención primaria

Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas,
niños y adolescentes,
mujeres embarazadas, personas con discapacidad,
personas privadas de libertad y
quienes adolezcan de enfermedades
catastróficas o de alta complejidad, recibirán
atención prioritaria y especializada en los ámbitos
público y privado. La misma atención prioritaria
recibirán las personas en situación de riesgo, las
víctimas de violencia
doméstica y sexual, maltrato
infantil, desastres
naturales o antropogénicos. El Estado prestará
especial protección a las personas en condición de
doble vulnerabilidad. (6)

CAPITULO CUARTO

Función judicial y justicia
indígena – Sección tercera

Principios de la función
judicial

Art. 175.- Las niñas, niños y adolescentes
estarán sujetos a una legislación y a una administración de justicia especializada,
así como a operadores de justicia debidamente capacitados,
que aplicarán los principios de la doctrina de
protección integral. La
administración de justicia especializada
dividirá la competencia en
protección de derechos y en responsabilidad de adolescentes
infractores.

Sección Undécima

Sistema de protección de víctimas y
testigos

Art. 198.- La Fiscalía General del Estado
dirigirá el sistema nacional de protección y
asistencia a víctimas, testigos y otros participantes en
el proceso penal,
para lo cual coordinará la obligatoria
participación de las entidades públicas afines a
los intereses y objetivos del
sistema y articulará la participación de organizaciones de
la sociedad
civil.

El sistema se regirá por los principios de
accesibilidad, responsabilidad, complementariedad, oportunidad,
eficacia y eficiencia.(7)

Ley contra la Violencia a la Mujer y la Familia.
Ley N°.
103

Congreso NacionalEl Plenario de las
Comisiones Legislativas

Considerando:

En ejercicio de sus facultades
constitucionales, expide la siguiente:

Ley contra la violencia a la mujer y la
familia.

Título Preliminar

Artículo1. Fines de la
Ley;

La presente ley tiene por objeto proteger
la integridad física, psíquica y la libertad sexual
de la mujer y los miembros de su familia, mediante
la prevención y la sanción de la violencia
intrafamiliar y los demás atentados contra sus
derechos y los de su familia.Sus normas deben
orientar las políticas del Estado y la comunidad
sobre la materia.

Artículo 2. Violencia
intrafamiliar

Se considera Violencia intrafamiliar toda
acción
u omisión que consista en maltrato físico,
psicológico o sexual, ejecutado por un miembro de la
familia en contra de la mujer o demás integrantes del
núcleo familiar.

Artículo 3. Ámbito de
Aplicación

Para los criterios de esta Ley se
consideran miembros del núcleo familiar a los
cónyuges, ascendientes, descendientes, hermanos y sus
parientes hasta el segundo grado de afinidad. La
protección de esta Ley se hará extensiva a los ex
cónyuges, convivientes, ex convivientes, a las personas
con quienes se mantengan o se haya mantenido una relación
consensual de pareja, así como a quienes comparten el
hogar del agresor o del agredido.

Artículo 4. Formas de violencia
intrafamiliar:

Para los efectos de esta ley , se debe
considerar a las violencias física ,violencia
psicológica,sexual: la : a) Violencia física.- Todo
acto de fuerza que
cause daño,
dolor o sufrimiento físico en las personas agredidas
cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin
considerarse el tiempo que se requiera para su
recuperación b) Violencia psicológica.- Constituye
toda acción u omisión que cause daño, dolor,
perturbación emocional, alteración
psicológica o disminución de la autoestima de
la mujer o el familiar agredido. Es también la
intimidación o amenaza mediante la utilización del
apremio moral sobre
otro miembro de la familia infundiendo miedo o temor a sufrir un
mal grave o inminente en su persona o en la
de sus descendientes o afines hasta el segundo grado ; y c)
Violencia sexual.- Sin perjuicio de los casos de violación
y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia
sexual todo maltrato que constituya imposición en el
ejercicio de la sexualidad de una persona, y que la obligue a
tener relaciones u otras prácticas sexuales con el agresor
o con terceros, mediante el uso de la fuerza física,
amenazas o cualquier otro medio coercitivo. Artículo 5.
Supremacía de las normas de protección contra la
violencia.Las disposiciones de esta Ley prevalecerán sobre
otras normas generales o especiales que se las opongan. Los
derechos que se consagran en esta Ley son irrenunciables.

Artículo6.InstrumentosinternacionalesLas normas
relativas a la prevención y sanción de la violencia
en contra de la mujer y la familia contenidas en instrumentos
internacionales, ratificados por el Ecuador, tienen fuerza de
Ley.

Artículo7.PrincipiosbásicosProcesalesEn los
trámites para la aplicación de esta Ley
regirán los principios de gratuidad, inmediación
obligatoria, celeridad reserva. Salvo en los procesos a cargo de
los jueces y tribunales de lo Penal, no se requerirá
patrocinio de abogado, excepto en los casos en que la autoridad lo
considere necesario. En este caso llamará a intervenir a
un defensor público. (10)

DE LA RUFIANERÍA Y CORRUPCIÓN DE MENORES

Capítulo I Del Adulterio –
Capítulo II

Del Atentado contra el Pudor, de la Violación y
del Estupro

Art.(…) "Será reprimido con reclusión
mayor ordinaria de cuatro a ocho años, quien someta a una
persona menor de dieciocho años de edad o con
discapacidad, para obligarla a realizar actos de naturaleza
sexual, sin que exista acceso carnal".

Art. 1.- Interprétas el artículo enumerado
incorporado por el artículo 9 de la Ley Reformatoria al
Código
Penal que Tipifica los Delitos de Explotación Sexual de
los Menores de Edad, publicada en el Registro Oficial
No 45, de 23 de junio del 2005, en el sentido que: "Los elementos
constitutivos de las conductas que estuvieron tipificadas hasta
el 22 de junio del 2005, en los artículos 505, 506 y 507
del Código Penal, que sancionaban los actos ejecutados en
contra de la integridad sexual de las personas menores de edad,
pero sin acceso carnal, consideradas como atentado al pudor, no
se han eliminado, están subsumidas en el artículo
que se interpreta, desde que éste se encuentra en
vigencia". Las palabras "someta"; y, "obligarla", que contiene
este artículo, se entenderán como actos
momentáneos o permanentes para doblegar la voluntad de la
víctima y/o como la realización de acciones con las
que se pretende conseguir o se consiga, mediante violencia
física, amenazas o cualquier forma de inducción o engaño dirigida a que
una persona menor de dieciocho años de edad o
discapacitada, acepte u obedezca y realice los actos de
naturaleza sexual, sin que exista acceso carnal, sea en el propio
cuerpo de la víctima, en el cuerpo de un tercero o en el
cuerpo del sujeto activo. (4)

Art.508. El atentado existe desde que hay principio de
ejecución.

Art.509. Llamase estupro la cópula;"con una
persona", empleando seducción o engaño para
alcanzar su consentimiento.

Art.510. El estupro se reprimirá con
prisión de tres meses a tres años si la
"víctima" fuere mayor de catorce años y menor de
diez y ocho.

Art. (…) "Quien solicitare favores de naturaleza
sexual, para sí o para un tercero, prevaliéndose de
una situación de superioridad laboral, docente,
religiosa similar, con el anuncio expreso o tácito de
causar a la víctima, o a su familia, un mal relacionado
con las legítimas expectativas que pueda tener en el
ámbito de dicha relación, será sancionado
con pena de prisión de seis meses a dos
años.

Con la misma pena será reprimido quien, de
conformidad con lo previsto en el inciso anterior, actúe
prevaliéndose del hecho de tener a su cargo
trámites o resoluciones de cualquier
índole.

El que solicitare favores o realizare insinuaciones
maliciosas de naturaleza sexual que atenten contra la integridad
sexual de otra persona, y que no se halle previsto en los incisos
anteriores, será reprimido con pena de prisión de
tres meses a un año.

Las sanciones previstas en este artículo,
incluyen necesariamente la prohibición permanente de
realizar actividades que impliquen contacto con la
víctima.

Si el acoso sexual
se cometiere en contra de personas menores de edad, será
sancionado con prisión de dos a cuatro
años".

Art.512. "Es violación el acceso carnal, con
introducción total o parcial del miembro viril, por
vía oral, anal o vaginal; o, la introducción, por
vía vaginal o anal, de los objetos, dedos u órganos
distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo, en
los siguientes casos:".

1. Cuando la víctima fuere menor de catorce
años;

2. Cuando la persona ofendida se hallare privada de la
razón o del sentido, o cuanto por enfermedad o por
cualquier otra causa no pudiera resistirse; y,

3. Cuando se usare de violencia, amenaza o de
intimidación".

Art.513. "El delito de
violación será reprimido con "reclusión
mayor especial de dieciséis a veinticinco años", en
el número 1 del artículo anterior; y, con
"reclusión mayor extraordinaria de doce a dieciséis
años", en los números 2 y 3 del mismo
artículo".

Art.514. "Si la violación produjere una grave
perturbación en la salud de la persona violada se
aplicará la pena establecida para los numerales 2 y 3 del
artículo anterior; y, si le produjere la muerte, la
pena será de reclusión mayor especial de
dieciséis a veinticinco años". Igual pena de
reclusión mayor especial de dieciséis a veinticinco
años, se impondrá a los responsables de
violación si las víctimas son sus descendientes,
ascendientes, hermanos o afines en línea recta; debiendo
en su caso, ser condenados, además a la pérdida de
la patria
potestad".

Art.515. El mínimo de las penas señaladas
por los artículos precedentes será aumentado con
"cuatro años": Si los culpados son los ascendientes de la
persona en quien ha sido cometido el atentado, o sus
descendientes, hermanos o afines en línea recta; debiendo,
en su caso, ser condenados, además, a la perdida de la
patria potestad; Si los responsables son de los que tienen
autoridad sobre la víctima". Si son institutores, o sus
sirvientes, o sirvientes de las personas arriba designadas; Si el
atentado ha sido cometido sea por funcionarios públicos, o
ministros del culto, que han abusado de su posición para
cometerlo; sea "por profesionales de la salud y personal
responsable en la atención y cuidado del paciente",
comadrones, o practicantes, en personas confiadas a su cuidado;
y, Si en los casos de los Arts. 507 y 512, el culpado,
quienquiera que sea, ha sido auxiliado en la ejecución del
delito por una o muchas personas.

Art.516. En los casos de homosexualismo, que no
constituyan violación, los dos correos serán
reprimidos con reclusión mayor de cuatro a ocho
años. Cuando el homosexualismo se cometiere por el padre u
otro ascendiente en la persona del hijo u otro descendiente, la
pena será de reclusión mayor de ocho a doce
años y privación de los derechos y prerrogativas
que el Código
Civil concede sobre la persona y bienes del
hijo.

Si ha sido cometido por ministros del culto, maestros de
escuela, profesores de colegio o institutores, en las personas
confiadas a su dirección o cuidado, la pena será de
reclusión mayor de ocho a doce años.

Art.517. La bestialidad se reprimirá con
reclusión mayor de cuatro a ocho años.
(12)

Himen varias escotaduras, tres, cinco,
nueve, once

Himen desgarro antiguo a la hora
seis.

Bibliografía

1.-Anatomia Humana. Gardner, Quinta. Capitulo 47.
Región Parietal y Órgano Genitales externos. Quinta
Edición.1986.

2.- Anatomía Humana. Descriptiva,
Topográfica. Tomo ll. Novena. Henrri. Rouviere y Andre
Delmas. Novena Edición .1987.

3.- Código Penal Actualizado Junio
2007.

4.-Código Procedimiento
Penal (incluye reforma del 23-X-2006) Actualizado a Junio 2007
.Titulo VII de la Rufianería y Corrupción
de Menores (2).Capítulo I del adulterio. Capitulo
II.

5.- Titulo II Derechos, Sección Séptima
Salud, de la
República del Ecuador. Carta
Magna.

6.- Capitulo Tercero, Derecho de las Personas y
Grupos de Atención Primaria.

7.- Capítulo Cuarto, Función
judicial y Justicia Indígena .Sección Tercera,
Principios de la Función Judicial.

8.- Lagman Embriología Médica con
orientación Clínica. 8 Edición. Capitulo.
14, Aparato Genital Femenino, embriología especial.
Editorial médica panamericana, mexicana.1988.

9.- Lencioni Leo Julio. Sexología y Toco
ginecología Médico –Legal .Capítulo
IV: Delitos Contra la Integridad Sexual .Examen Genital.
Edición Rosario .CORPUS .2005.

10.- Ley contra la Violencia a la Mujer y la Familia.
Ley N.103, Titulo Preliminar .Articulo 1. Fines de la Ley, Art.
Violencia Intrafamiliar, Art. Ámbito de Aplicación,
Art. Formas de Violencia Intrafamiliar, Art. Instrumentos
Internacionales, Art, Principios Básicos
Procesales.

11.- Pabon Parra Pedro Alfonso. Sexualidad y Derecho Penal. La
Respuesta Sexual Capitulo II. Ediciones Doctrina y Ley LTDA.,
2005.

12.- Título VIII, de la
Rufianería y Corrupción de menores (2),
Capítulo I Del Adulterio. Capítulo II. Del Atentado
contra el Pudor, de la Violación y del Estupro.Art.1,
Art.501 al 516.

13.- Dr. Ruiz Jama Luis. Escotadura Congénita.
Relación Desgarro Reciente o Antiguo Departamento Medico
Legal del Guayas, 2007.

14.- Dr. Peláez Mendoza Jorge.
Semiología Ginecológica de la Niña y la
Adolescente. Temas para el Medico Familiar. Editorial
Científico. Nociones de anatomía,
embriología y fisiología del aparato
reproductor de Niñas y Adolescentes. Cuba
2008.

15.- Dr. Peláez Mendoza Jorge. Semiología
Ginecológica de la Niña y la Adolescente. Temas
para el Medico Familiar. Editorial Científico.
Semiología Ginecológica de la Niñas y
Adolescentes. Cuba 2008.

16.- Keith Simpson. Médica Legal, Primera
Edición Forense. Delitos
Sexuales, violación asalto. Inglaterra
1997.

17.-Dr. Luis A. Kvitko. El Himen Estudio Medico Legal.
Capitulo Único. 12. Escotadura Congénita. Ediciones
La Roca. 2005.

18.- Dr. Vargas Alvarado Eduardo. Costa
Rica.2006.

Autor:

Luis Armando Ruiz Jama

En Ecuador, ciudad de Guayaquil, he realizado este
trabajo, espero que los profesionales que estén realizando
algún trabajo, investigación relacionada a medicina
legal, especialmente en el área, ginecológica
forense, les pongo a consideración este trabajo, es de
escotaduras congénitas.

Dr. LUIS RUIZ JAMA

11 de febrero del 2010.