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Deficiencia de lactosa (página 2)




Enviado por Fatima Sanchez



Partes: 1, 2

El cuadro clínico de la intolerancia a la lactosa se
caracteriza por flatulencias y evacuaciones diarreicas,
líquidas y explosivas en la mayoría de los casos.
Puede acompañarse de distensión abdominal,
mitos y eritema perineal, este último causado por
la acidez de las evacuaciones. En ocasiones la diarrea es
moderada, pero persistente. Las complicaciones de la intolerancia
a la lactosa son desequilibrio hidroelectrolítico, diarrea
persistente y mal absorción intestinal, que pueden llevar
al paciente a desnutrición. La intolerancia a la lactosa
también ha sido señalada como un factor
predisponente en la neumatosis intestinal.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha generalmente con
base en los antecedentes y características del cuadro
clínico, y se confirma mediante estudios de laboratorio y
gabinete. En nuestro medio, el estudio coprológico incluye
la citología del moco fecal, el estudio del pH, de
hemoglobina y azúcares.

-Citología del moco fecal y coprocultivo. La observación microscópica del moco
fecal en fresco con azul de metileno tiene utilidad para
evaluar la celularidad de la muestra y la
posible presencia de parásitos. Aunque la positividad de
la citología de moco fecal es relativamente baja en la
mayoría de las diarreas
agudas que son de etiología viral, al igual que el bajo
porcentaje del aislamiento en el coprocultivo, no resulta
justificado omitir estos estudios en niños
con diarrea aguda.

-Azúcares en heces. Una prueba de uso rutinario en la
clínica es la tira reactiva, con la cual se identifica la
presencia de sustancias reductoras en las heces. Se trata de un
procedimiento
que permite vigilar continuamente. La Enfermedad diarreica e
intolerancia a la lactosa capacidad del niño para tolerar
la lactosa.

Se recomienda hacer la prueba tan pronto se obtenga una
fracción líquida de las heces; de no ser posible se
sugiere congelar la muestra para evitar que las bacterias
consuman el azúcar
que eventualmente pudiera estar presente. Con este procedimiento
sólo se identifica la presencia de sustancias reductoras,
como la lactosa y la glucosa; para
identificar la sacarosa es preciso adicionar ácido
clorhídrico a la muestra de heces, sometiéndola
luego al calor para
hidrolizar la lactosa. El procedimiento consiste en colocar en un
tubo de ensayo un
pequeño volumen de la
fracción líquida de las heces, y agregar dos
volúmenes de agua. Se toman
luego 15 gotas de esta mezcla y se colocan en otro tubo de
ensayo, en el cual se pone una tableta del reactivo mencionado, y
tan pronto termina la reacción química, el color de la
mezcla se contrasta con una escala de
colores
incluida en el producto
comercial. Si el pH de las heces (medido con un papel indicador)
es menor de 5.5 y el resultado de la tira (según su color)
es mayor de 0.5 %, es muy probable que la lactosa presente en las
heces esté implicada en la diarrea.

Cuando el resultado de la prueba es de 0.5 % se considera
sospechoso, y si es menor se acepta que es negativo.
Habitualmente son suficientes el empleo de
cintas y tabletas reactivas; se considera intolerancia a la
lactosa si el pH es menor de 6.0, glucosa 2+ y las sustancias
reductoras exceden 0.5 %. Si bien con estos reactivos se logra un
porcentaje elevado de positividad, ante la sospecha de resultados
falso-negativos (empleo de antibióticos) o positivos (al
haber recibido ácido ascórbico, ácido
nalidíxico y pirazolonas).

Medición enzimática. La
medición directa de las enzimas que se
encuentran en las microvellosidades se hace con un método
ideado por Dahlqvist. La mucosa obtenida mediante biopsia es
homogeneizada e incubada a 37 °C con el sustrato, sea lactosa
u otro disacárido, para después mediante un
fotocolorímetro estimar la actividad de lactasa y
florizinhidrolasa.

La actividad hidrolítica se expresa por gramo de
proteína del homogeneizado y por minuto. Se trata de un
procedimiento invasivo que requiere de técnicas
de laboratorio complejas, por lo que no es accesible para
el trabajo
clínico rutinario.

-Curva de tolerancia a la
lactosa. La medición de la glucosa sanguínea
después de proporcionar una carga de lactosa, es un
método que mide en forma indirecta la actividad de un
incremento mayor de 20 mg/dL sobre la cifra basal de glucosa
indica una mala digestión de lactosa; la carga que se usa
en niños es de 2 g/kg de peso. Este procedimiento ha sido
cuestionado por varias razones: requiere puncionar al niño
cuatro o cinco veces en un lapso de dos horas, depende de la
velocidad del
vaciamiento gástrico, y la cantidad de lactosa que se
proporciona es mayor que la que recibe un niño en una
dieta normal. El diagnóstico es más preciso
utilizando simultáneamente la curva de tolerancia a
lactosa, administrando 40 g de lactosa oral por m2 de superficie
corporal y determinando los niveles de azúcares reductores
en sangre.

Hidrógeno espirado. Se trata del
procedimiento que se considera el estándar de oro en el
diagnóstico de la mala digestión de lactosa. Se
basa en que el hidrógeno espirado procede de la fermentación bacteriana de los
azúcares que al no ser absorbidos llegan al colon.

Las muestras de aire espirado son
tomadas a intervalos y son analizadas en un cromatógrafo
de gas. El aire se
obtiene mediante máscaras, cánulas y
catéteres, de preferencia al final de la fase espiratoria.
Para desafiar al intestino se sugirió inicialmente
proporcionar lactosa en solución acuosa, a razón de
2 g/kg de peso, sin exceder de 50 g; sin embargo, la cantidad con
frecuencia sobrepasa a la que ordinariamente recibe el
niño en los alimentos, por lo
que ahora se sugiere emplear 250 mL de leche como
vehículo natural de la lactosa, o sea, aproximadamente una
dosis de 12.5 g de lactosa. Un incremento de hidrógeno
espirado mayor de 20 ppm, sobre el registro a la
hora cero, es indicativo de mala digestión. Algunos
hidratos de carbono de las
leguminosas y las manzanas no son digeridos en el intestino
humano por lo que son metabolizados por bacterias que generan
gases en el
colon, entre ellos hidrógeno, lo cual da lugar a
resultados falso positivos.

Puede también haber resultados falso-negativos cuando
el niño recibe un medicamento antimicrobiano que reduce la
población de bacterias y disminuye el
hidrógeno espirado, que puede encontrarse normal a pesar
de una absorción deficiente de lactosa.

En la actualidad algunos estudios han confirmado la utilidad
de la medición de hidrógeno espirado en pacientes
con intolerancia a la lactosa y a otros carbohidratos.
Este procedimiento se basa en que ciertas bacterias de la flora
intestinal tienen la capacidad de metabolizar los carbohidratos
generando hidrógeno en la luz del
intestino, el cual es excretado en cierta proporción a
través del aire espirado. Por lo tanto, un aumento en la
cantidad de hidrógeno espirado después de la
ingestión del carbohidrato (lactosa) indica que no ha sido
absorbido en forma adecuada.

Se sabe que la lactosa contenida en 30 mL de leche puede
generar 50 cc de gases en el intestino de una persona normal
(principalmente hidrógeno), y bajo condiciones anormales
la flora intestinal puede aumentar la producción hasta 100 veces. Existen otros
exámenes de laboratorio y gabinete que no se realizan
rutinariamente en nuestro medio, como la determinación de
galactosa sanguínea después de la ingestión
de lactosa marcada con C14. Este tipo de estudios, así
como la biopsia intestinal y la medición de enzimas
intestinales, sólo tienen indicación en la
actualidad para la
investigación, ya que requieren de recursos de
laboratorio y gabinete no siempre disponibles en las instituciones
de salud.

Tratamiento de la
diarrea aguda

Existe acuerdo unánime sobre la no utilización
de antimicrobianos en este tipo de diarrea ya que, como se
mencionó previamente, son de carácter auto limitado si la
deshidratación y la desnutrición son manejadas
correctamente. Antes de decidir el uso de un antimicrobiano en un
paciente con diarrea, es importante plantear las siguientes
interrogantes: ¿las diarreas deben tratarse rutinariamente
con antibióticos?, ¿acortan los antibióticos
el curso de la enfermedad?, ¿evitan los
antibióticos la diseminación de la
infección? Y debe recordarse lo siguiente: no todas las
diarreas son infecciosas, no todas las diarreas infecciosas son
bacterianas, no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con
antibióticos. En relación con la
prescripción de antimicrobianos, se puede considerar
correcto el empleo de éstos como primera elección
en casos de diarrea con Enfermedad diarreica e intolerancia a la
lactosa sangre (disentería). Está bien demostrado
que el uso de fármacos antidiarreicos,
antiespasmódicos, antieméticos y
anticolinérgicos, además de no tener utilidad en el
manejo de diarrea incluso pueden agravar la misma.

La mayoría de las diarreas en niños son
producidas por virus.
Ningún virus es susceptible a tratamiento antimicrobiano y
ninguno de los antivirales disponibles tiene actividad contra los
agentes causales de diarrea. Los agentes antimicrobianos tienen
efectos colaterales que pueden agravar los síntomas o el
episodio diarreico y facilitar la proliferación de
gérmenes más agresivos. Salvo con algunos
gérmenes específicos, no hay estudios controlados
que informen de alguna ventaja con el uso de antimicrobianos en
diarrea aguda y sí los hay que revelan sus efectos nocivos
y las complicaciones que acarrean. El empleo de antimicrobianos
incrementa notablemente el costo del
tratamiento, sin aumentar la seguridad para el
paciente

Para corregir la deshidratación debe recurrirse al
empleo de soluciones
hidroelectrolíticas orales. La hidratación
parenteral sólo tiene indicación ante fracaso de la
hidratación oral, desequilibrio hidroelectrolítico
grave, íleo paralítico, neumatosis intestinal u
otras complicaciones que impidan la vía oral.

El tratamiento del niño con intolerancia a la lactosa
—una vez corregido el desequilibrio
hidroelectrolítico y controlado el padecimiento de
fondo— consiste en suprimir la lactosa durante la
realimentación. Tradicionalmente se ha suspendido la leche
y sus derivados, sustituyéndolos en un principio por
diversos preparados industrializados de soya, los cuales en la
actualidad han sido desplazados gracias a la amplia
disponibilidad de leche deslactosada con lactasa, por lo que no
está justificado usarlos excepto cuando exista alergia a
la proteína de la leche.

Diarrea
persistente

En la medida en que el tratamiento correcto de la diarrea
aguda ha logrado disminuir la mortalidad por
deshidratación, empiezan a hacerse más notorias las
muertes por diarrea persistente. Para la década de los
noventa del siglo pasado se consideraba que de cada 100 episodios
de diarrea, diez eran de diarrea persistente; en cambio, de
cada 100 niños que morían por diarrea, entre 35 y
40 tenían diarrea persistente. La diarrea persistente es
aquélla que, habiendo empezado como aguda, se prolonga
durante más de 14 días. Además de que tiene
consecuencias nutricionales graves y es causa importante de
muerte, es una
enfermedad que produce mucha angustia e incomodidad al paciente y
a los padres.

La muerte se presenta como consecuencia del deterioro
nutricional progresivo, los estados prolongados de
deshidratación y desequilibrio electrolítico y,
finalmente, de la sepsis.

En la clínica pediátrica se ha aceptado la idea
de que en los niños con diarrea grave el
diagnóstico y tratamiento oportunos de la intolerancia
secundaria a los carbohidratos pueden desempeñar un papel
en la evolución de la enfermedad, de tal manera
que se eviten complicaciones como la prolongación de la
diarrea o los estados repetidos de deshidratación.

La diarrea persistente es probablemente un problema complejo
en el cual se mezclan causas y efectos. El aspecto más
destacado es posiblemente la persistencia del daño de
la mucosa intestinal. Este retardo en la reparación de la
mucosa se relaciona con el estado
nutricional previo, con la gravedad de la infección que
produjo el episodio agudo y con la deficiencia, en ese momento
crítico, de micronutrientes que tienen que ver con el
proceso de
cicatrización. Por otro lado, la mucosa intestinal de mala
calidad
permite el ingreso de proteínas
incompletamente digeridas, que ocasionan reacciones
alérgicas y contribuyen a intensificar el daño
estructural. La mucosa intestinal de mala calidad no produce una
cantidad adecuada de las enzimas del borde en cepillo, con lo
cual se afecta la digestión y absorción de
carbohidratos, favoreciéndose la persistencia del
componente osmótico de la diarrea.

La diarrea persistente no debe entenderse como una enfermedad
de causa única y aislada, sino como la resultante de
múltiples factores, destacando los nutricionales,
infecciosos, inmunológicos, emocionales, sociales,
endocrinos, además de otros aún no identificados.
El tratamiento del niño que presenta diarrea persistente
complicada no debe retardarse.

La leche es el único alimento en la naturaleza que
es casi completo, por eso los mamíferos nos alimentamos exclusivamente de
leche en las primeras etapas de la vida. El ser humano la
requiere durante toda la vida. Es rica en proteínas,
grasas,
carbohidratos, calcio y otros minerales. La
densidad de
proteína y de energía de la leche es relativamente
alta, y la calidad de la proteína es muy buena. La leche
también constituye una fuente importante de complejo B,
incluyendo B12 y riboflavina, además de vitaminas
liposolubles A, D, K y E, y minerales como calcio, fósforo
y magnesio.

La leche materna es rica en IgA, lo que mejora la función
inmunológica del recién nacido. Durante el
crecimiento fortalece el desarrollo del
sistema
músculo-esquelético En hombres y mujeres de edad
avanzada es un factor clave en la prevención de la
osteoporosis.
La leche tiene propiedades funcionales atractivas: estabilidad a
altas temperaturas, capacidad amortiguadora, solubilidad y
estabilidad en presencia de grasa y minerales.

El hombre
aprendió desde épocas muy remotas a utilizar la
leche de otras especies de mamíferos en su alimentación,
especialmente la de vaca. Por su calidad nutricia y por sus
características funcionales, la leche no sólo es un
alimento importante en la dieta del humano sino que,
además, es ampliamente utilizada como ingrediente en la
elaboración de una cantidad importante y variada de
productos:
yogurt, queso, helado y mantequilla, caseinato, suero y
lactosa.

Debido a la importancia nutricional y funcional de la leche, y
a la necesidad de reducir el consumo de
lactosa en algunos sectores de la población, se ha
desarrollado una serie de técnicas para disminuir o
eliminar el contenido de lactosa en la leche y en productos
lácteos.

Leche
deslactosada

No obstante que la leche es un alimento con
características nutricias, físicas y
químicas importantes, se convierte a partir del destete en
una opción y puede o no formar parte de la dieta
dependiendo de factores culturales, económicos y sociales.
En México se
ha demostrado que el consumo de leche a cualquier edad
está determinado por factores culturales y sociales,
más que por la capacidad de tolerar la lactosa. En nuestro
país existen ya diversos productos nacionales de leche con
lactosa reducida o leche sin lactosa.

Yogurt

Desde tiempos remotos numerosas tribus, especialmente en el
Mediterráneo, desarrollaron la técnica de fermentar
la leche antes de su consumo.

Para lograr esto adicionaban organismos de cultivos o
bacterias a la leche, convirtiendo parcialmente los carbohidratos
de la leche en ácidos.
Desde entonces se consideró lógico que el incentivo
cultural para fermentar la leche era el de preservarla y evitar
su descomposición.

En años recientes se pensó que la
fermentación de la leche podría ser una alternativa
para disminuir la intolerancia a la lactosa. Esto se basó
en dos observaciones: por un lado, los integrantes de las tribus
del Mediterráneo eran predominantemente malos digestores
de lactosa; por el otro, la creencia errónea de que la
fermentación de la leche disminuía
cuantitativamente el contenido de lactosa.

Si bien el contenido de lactosa en los productos de la
fermentación se reduce 40 % del nivel inicial, en general
las pre mezclas de
yogurt que existen actualmente están enriquecidas con
sólidos de leche, especialmente leche descremada en polvo,
por lo que el contenido de lactosa de la pre mezcla puede estar
entre 6 y 8 % comparado con 5 % en la leche de vaca.

Este nivel de lactosa se reduce durante la fermentación
a sólo 4 % y se presenta un incremento en el contenido de
galactosa de 0 % a 1 o 2 %, mientras que el nivel de glucosa
permanece bajo. La disminución del contenido de lactosa en
el yogurt por la fermentación de la misma es poco
significativa, por lo que cualquier reducción en la
intolerancia a lactosa que se observe con el yogurt debe atender
a otros mecanismos.

Conclusión

Gracias a importantes avances de este siglo y a la
instauración del Programa de
Control de
Enfermedades
Diarreicas de la
Organización Mundial de la Salud, ha sido evidente la
reducción de la mortalidad infantil por enfermedad
diarreica en México. Las recomendaciones fundamentales del
programa son las encaminadas a la prevención de la
diarrea, hidratación oral y nutrición
adecuada.

Resulta indispensable capacitar a toda la población
para mejorar la preparación y conservación
higiénica de los alimentos, lactancia
materna exclusiva hasta los seis meses, uso de agua potable
para beber, de preferencia hervida, y lavado de manos antes de
preparar o consumir alimentos, y después de ir a
defecar.

Del mismo modo es necesario destacar la importancia de mejorar
la calidad de la atención. Es fundamental el papel del
médico para disminuir la magnitud y trascendencia de la
diarrea aguda y de sus complicaciones en los niños menores
de cinco años, para lo cual es necesario redoblar
esfuerzos para dar entrenamiento y
capacitación continua. Por otra parte, cada
una de las madres constituye un recurso valioso debido a que
puede actuar como promotora de las instrucciones recibidas.
Evitando el uso profiláctico o resolutivo del suero
hidratante en la deshidratación, y manteniendo actitudes o
hábitos erróneos sobre el manejo en casa. Para
lograr el control de las enfermedades diarreicas es fundamental
la
educación realista, práctica y sencilla que el
médico familiar (entre otros gestores) proporciona durante
la consulta.

Nutrición adecuada

Durante el evento diarreico es conveniente mantener la
alimentación habitual, proseguir la lactancia materna u
otros alimentos con mayor frecuencia para compensar la anorexia;
estimular al paciente para que coma todo lo que quiera y no
introducir nuevos alimentos mientras persista la diarrea. Es
posible añadir aceite vegetal
a los alimentos para proporcionar energía.

En caso de intolerancia a la lactosa, el paciente
deberá ser alimentado con leche deslactosada y no con
sustitutos de la leche, los cuales sólo estarán
indicados cuando se demuestre alergia a las proteínas de
la leche.

Bibliografía

Maurice E. Shiils; Nutrición en la Salud y
Enfermedad
; 9ª Ed. Mc Graw Hill; 2002; vol 2: 1245
– 1256.

Sylvia Escott Stump; Nutrición, diagnostico y
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; 5ª Ed. Mc Graw Hill; 2005; 112-113.

Tim Bowling; Apoyo Nutricional para niños y
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, 1er. Ed. Mc Graw Hill; 2006; 149-163.

http://www.lactosa.org/saber.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000276.htm

 

 

 

 

Autor:

L.N. Alma de
Fátima Pérez

Partes: 1, 2
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