Desempeño y la competencia del enfermero en la unidad de cuidados coronarios del hospital Iván Portuondo (página 3)
5. Aporte y demanda de oxígeno: El consumo de
tabaco produce un desequilibrio adverso entre la demanda y aporte
de oxígeno. El aumento agudo de la frecuencia
cardíaca y la TA incrementan las necesidades de
oxígeno del miocardio. Además de la aterosclerosis,
trombosis y espasmo coronario favorecidos por el tabaco, el
aumento de la viscosidad sanguínea por niveles elevados de
fibrinógeno y el aumento en el contenido de
carboxihemoglobina contribuyen a dificultar el aporte de
oxígeno al miocardio. (14, 15, 16,)
Alcohol:
Las personas que beben una o dos bebidas diarias (unos
10-30 gr de alcohol diarios) tienen un riesgo más bajo de
enfermedad coronaria.
Los pacientes abstemios o bebedores ocasionales tienen
una mortalidad total más alta que aquellos que consumen 1
ó 2 bebidas por día, debido a una mayor incidencia
de CI. A partir de un consumo de 3 o más bebidas al
día la mortalidad aumenta rápidamente según
se incrementa el número de bebidas por día y se
observa un aumento de la mortalidad por otras causas relacionadas
con el consumo de alcohol, en concreto por ictus,
miocardiopatía alcohólica, varias clases de
cáncer, cirrosis, pancreatitis, accidentes, suicidios y
homicidios. Así, el consumo excesivo de alcohol se asocia
a una mayor mortalidad global y cardiovascular. (19)
Ejercicio físico:
La inactividad física es un factor de riesgo para
el desarrollo de CI. Numerosos estudios longitudinales han
mostrado los efectos beneficiosos del ejercicio físico
regular sobre el riesgo de enfermedad coronaria, incluso
practicado en un grado moderado (paseo diario a paso ligero
durante 30 minutos o correr durante 30 minutos 3 veces por
semana). Este papel protector es mediado por una acción
directa sobre el sistema cardiovascular, músculo
esquelético y pulmonar, pero también por los
efectos positivos del ejercicio físico sobre otros
factores de riesgo y hábitos de vida. (19)
Dislipemias:
Las alteraciones en el metabolismo lipídico,
fundamentalmente las que afectan al colesterol sanguíneo,
están claramente relacionadas con el riesgo de CI.
(18)
Además de los estudios epidemiológicos, un
gran número de ensayos clínicos han mostrado una
clara reducción en los eventos clínicos asociados a
la CI en pacientes que reciben tratamiento hipocolesterolemiante.
(14)
Las alteraciones lipídicas juegan un importante
papel en el proceso de aterogénesis. Hasta un 45% del
contenido de las placas ateroscleróticas está
constituido por LDL y Lp (a). (14)
Hipertensión arterial:
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los
principales factores de riesgo cardiovascular.
La importancia de la HTA radica en que es una entidad de
riesgo que predispone a la enfermedad cerebrovascular, a la CI, a
la insuficiencia cardíaca, a la disfunción renal y
a la enfermedad vascular periférica. De ahí que
haya sido denominada "asesino silencioso". (20)
Existe una relación significativa entre la TAD y
el riesgo de CI. Por otra parte, a hipertensión arterial
sistólica aislada, de aparición más
frecuente en los ancianos (la TAS tiende a aumentar con la edad
así como la TAD, pero a partir de los 65 años esta
última tiende a disminuir) también se asocia a un
aumento del riesgo cardiovascular. Esta alteración, a la
que se ha prestado siempre una menor atención que a la
TAD, podría incluso ser más perjudicial que la TAD
sobre los órganos diana, por lo que su tratamiento ha
recobrado un fuerte protagonismo en la actualidad.
(21)
Diabetes:
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo
elevado de desarrollar CI. La diabetes se asocia con frecuencia a
otros factores de riesgo y conduce a la aparición de
dislipemias secundarias. Todo ello puede contribuir al riesgo
coronario aumentado. Sin embargo, los datos procedentes del
estudio Framinghan sugieren que la hiperglucemia como tal, es un
factor de riesgo independiente. (22)
Una vez que los pacientes diabéticos desarrollan
enfermedad coronaria clínica, la evolución de la
misma es rápida y la aparición de complicaciones
muy frecuente. De esta forma, los pacientes con CI y
diabéticos tienen una morbimortalidad claramente aumentada
respecto a los no diabéticos con CI. Esto los convierte en
una población de muy alto riesgo absoluto y susceptible,
por tanto, de un manejo agresivo en las medidas de
prevención. (21)
Obesidad:
Aunque el factor genético es muy importante en el
desarrollo de la obesidad, la dieta rica en grasas y en
calorías junto con la inactividad física son los
principales factores ambientales que conducen a una
situación de sobrepeso. Actualmente, el índice de
masa corporal (IMC), definido como el peso en kilogramos dividido
entre la talla elevada al cuadrado, ha ganado aceptación
como una medida adecuada de obesidad. Suele considerarse que
existe sobrepeso con un IMC por encima de aproximadamente. Sin
embargo, el establecimiento de un nivel umbral es difícil.
(22)
La obesidad se asocia a un claro incremento en el riesgo
de CI. Parte de sus efectos podrían estar mediados por
otros factores de riesgo que se asocian tanto con la obesidad
como con el riesgo de enfermedad coronaria: hipertensión,
dislipemias, particularmente descenso de las HDL, resistencia a
la insulina y diabetes mellitus tipo. La mayoría de estos
factores de riesgo aumentan cuando el IMC se incrementa y
también parecen relacionarse con la distribución de
la grasa corporal. (23)
Algunos estudios longitudinales con seguimientos a largo
plazo sugieren un efecto independiente de la obesidad en el
riesgo de aterosclerosis coronaria.
La hipertrofia ventricular izquierda es común en
los obesos. Se ha descrito en los pacientes obesos, además
de la hipertrofia, un incremento en el volumen diastólico,
volumen latido y gasto cardíaco, así como
disfunción diastólica. A la larga estos cambios
pueden llevar al desarrollo de miocardiopatía dilatada. Se
ha descrito un aumento en el riesgo de muerte súbita
relacionado con la obesidad. (24)
La hipertensión arterial es unas tres veces
más frecuente en los obesos y presenta cambios paralelos
al grado de obesidad.
También se ha descrito la prolongación del
QT relacionada con la obesidad.
OTROS FACTORES DE RIESGO:
Homocisteinemia:
Los niveles plasmáticos del aminoácido
homocisteína se relacionaban con el riesgo de CI. El
mecanismo de posible relación no es bien
conocido.
La hiperhomocisteinemia se define por encima de
aproximadamente 20µmol/l en varones de mediana edad y
35µmol/l para mujeres posmenopáusicas.
Se calcula que un 20 a 30% de los pacientes con
aterosclerosis presentan niveles elevados de homocisteína
en sangre. Su tratamiento es muy sencillo y carente de riesgos,
habiéndose comprobado que los niveles elevados de
homocisteína pueden reducirse de forma efectiva con
ácido fólico o piridoxin. (25)
Alteraciones en el sistema de coagulación
sanguínea:
Factores tales como la hiperreactividad plaquetaria, los
niveles elevados de proteínas hemostáticas
(fibrinógeno y factor IV), defectos en la fibrinolisis e
hiperviscosidad sanguínea se han relacionado con un mayor
riesgo de CI. (26)
Factores desencadenantes:
Desde las descripciones iníciales del infarto
agudo de miocardio, ha existido una controversia con respecto a
la importancia o no de diversos factores capaces de desencadenar
este proceso. (27, 28, 29) Actualmente, con la
demostración de una acumulación de los infartos en
las horas de la mañana (30) se ha revitalizado el
interés del estudio de los posibles factores
desencadenantes del infarto agudo de miocardio.
Ritmos circadianos:
Durante los últimos años, en numerosos
estudios, ha podido comprobarse que la distribución de los
accidentes isquémicos a lo largo del día no es
uniforme sino que experimenta variaciones rítmicas. Se ha
demostrado con claridad que el comienzo del infarto de miocardio
sucede con mayor frecuencia en las primeras horas de la
mañana, dando lugar a un nutrido conjunto de
investigaciones en las que se intenta averiguar la causa de la
distribución circadiana de los accidentes
isquémicos, así como sus implicaciones
clínicas y terapéuticas. (30, 31, 32)
Ejercicio físico:
Los factores más frecuentemente implicados con el
desencadenamiento del infarto agudo de miocardio han sido los
relacionados con el ejercicio físico desde las
descripciones iníciales. (27, 28, 29) En un estudio de la
National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos, sobre
encuestas a cerca de la actividad física en 1.228
pacientes con infarto agudo de miocardio en las horas previas al
mismo, en comparación con los esfuerzos físicos
habituales, se investigó la relación del esfuerzo
físico con el comienzo del cuadro. En este estudio se
demostró que un ejercicio fuerte (calculado ³ 6 METS)
producía un riesgo 5,9veces superior (con un intervalo de
confianza del95%: 4,6-7,7) de producir un infarto de miocardio en
la hora siguiente. Si el paciente era sedentario presentaban
riesgo que fue 107 veces superior (con un intervalo de confianza
del 95%: 67-171), mientras que si practicaba ejercicio
regularmente el riesgo sólo se incrementaba 2,4 veces (con
un intervalo de confianza del 95%: 1,5-3,7). (30, 31,
32)
Estrés psicológico:
Existen numerosas anécdotas de episodios de
infarto agudo de miocardio tras un estrés psíquico,
especialmente después de enfados, disgustos y discusiones.
En un estudio sobre 1.623 pacientes con infarto agudo de
miocardio, Mittleman y cols. (33) detectaron que tras un
estallido de furia el riesgo relativo de desarrollar un infarto
de miocardio es de 2,0 (IC 95%; 1,7-3,2). Por otra parteen los
últimos años se ha podido demostrar un aumento de
la incidencia de infarto de miocardio (34, 35), muerte
súbita (35) y muerte por cardiopatía
isquémica tras grandes desastres naturales, especialmente
después de terremotos. El motivo por los factores de
riesgo implicados en el infarto de miocardio se ven alterados
tras estos desastres.
Complicaciones:
A pesar del enorme avance en el conocimiento de la
fisiopatología y tratamiento del infarto agudo de
miocardio, es esta una patología que presenta una elevada
morbi-mortalidad a corto y largo plazo. Esta morbi-mortalidad
viene determinada por las diversas complicaciones que pueden
presentarse durante su curso clínico. Dichas
complicaciones pueden ser derivadas de la necrosis
miocárdica en sí misma (directas), o complicaciones
que pueden sobrevenir por el tratamiento empleado o indirecta.
(36)
Arritmias:
Virtualmente cualquier tipo de arritmia puede estar
presente en el curso del infarto agudo de miocardio y en los
pacientes hospitalizados aparecen algún tipo de arritmia
en la mayoría de los casos. (36) Cabe destacar que
representan la principal causa de muerte en el medio
extrahospitalario y su diagnóstico y tratamiento precoz
constituye el fundamento para la creación de las unidades
coronarias.
Pueden ocurrir en la fase aguda durante los primeros
momentos de isquemia, durante la fase subaguda de
cicatrización e incluso durante la fase crónica,
años después del infarto.
En pacientes tratados precozmente con
fibrinolíticos, aunque algunas arritmias puedan ser
inicialmente más frecuentes como consecuencia de la
reperfusión, la prevalencia de arritmias supra y
ventriculares en general se reduce cuando se comparan estos
resultados con series en las que no se utilizaron
fibrinolíticos. (37)
Arritmias supraventriculares:
Las arritmias supraventriculares se asocian con una gran
variedad de predictores de mal pronóstico. (37) No
obstante se desconoce si estas arritmias son causantes en
sí mismas de un peor pronóstico o que simplemente
son un reflejo de una mayor gravedad de la enfermedad subyacente.
Todas las arritmias supraventriculares pueden manifestarse
clínicamente bajo tres diferentes aspectos, que van a ser
los determinantes de la modalidad terapéutica elegida para
su control:
1) Asintomáticas.
2) Sintomáticas pero con estabilidad
hemodinámica del paciente.
3) Sintomáticas con inestabilidad
hemodinámica.
Dentro de las arritmias supraventriculares se
consideraran por sus características específicas en
el infarto agudo de miocardio a la taquicardia sinusal,
taquicardia paroxística supraventricular, flutter y
fibrilación auricular. (37)
Arritmias ventriculares:
Las arritmias ventriculares en el seno del infarto de
miocardio pueden diferenciarse por su mecanismo y
pronóstico en tres fases diferentes:
1) Precoces (incluyendo las primeras 48-72 horas de
evolución).
2) Intrahospitalarias tardías (desde las 72 horas
hasta el alta).
3) Post-infarto tardías (desde el
alta).
Las arritmias precoces generalmente son debidas a causas
reversibles como la isquemia, la reperfusión o trastornos
hidroelectrolíticos y no presentan unas implicaciones
pronósticas tan claras a largo plazo como las que
presentan las mismas arritmias cuando aparecen en momentos
más tardíos de la evolución del infarto.
Dentro de las arritmias ventriculares, la fibrilación
ventricular es la más letal, ya que es la principal causa
de muerte en el medio extrahospitalaria. (38)
Bradiarritmias:
La bradicardia sinusal es una de las arritmias
más frecuentes y sucede como resultado de la
estimulación de los receptores aferentes vagales
cardíacos, que están localizados predominantemente
en la región inferoposterior del ventrículo
izquierdo. La presencia de bradicardia e hipotensión puede
resultar de la expresión del reflejo de Bezold-Jarisch que
ocurre durante la reperfusión, especialmente de la
coronaria derecha. (39, 40) Generalmente es transitorio y pueden
ser controlados los síntomas con la expansión de
volumen o la administración de atropina, siendo
excepcional la necesidad de la estimulación
temporal.
Ocasionalmente se acompaña de hipotensión
y sintomatología vegetativa. En estos casos o bien cuando
es sintomática o favorece el desarrollo de taquiarritmias
ventriculares (lo cual es muy infrecuente), se puede tratar
mediante la administración de atropina sola o combinada
con expansión de volumen.
Trastornos de la conducción
A-V:
El sistema de conducción auriculoventricular
dispone de un doble aporte arterial: – La arteria del nodo A-V
que se origina en la arteria dominante y – Las arterias
perforantes septales, ramas de la descendente
anterior.
Los bloqueos nodales suelen ser gradualmente progresivos
y presentan ritmos de escape aceptables con complejo QRS
estrecho; en contraste, los bloqueos infrahisianos pueden
desarrollarse bruscamente y los ritmos de escape suelen ser
más lentos. (41)
En general, en pacientes con infarto agudo, el
pronóstico depende del tamaño del área
infartada y cuanto mayor es ésta, más bajo suele
ser el nivel del bloqueo.
Los bloqueos A-V de primer grado y Mobitz I (con
fenómeno de Wenckebach) generalmente son transitorios. Se
observan con mayor frecuencia en el infarto de
localización inferior. La causa suele ser la isquemia
nodal, el predominio vagal y/o la administración de
fármacos que afectan al nodo A-V (betabloqueantes). La
mayor parte de las veces no precisan tratamiento
específico y no parecen tener importancia
pronóstica. (42)
El bloqueo A-V de segundo grado Mobitz II, aunque es muy
infrecuente, suele reflejar afectación distal al His y
ocurre asociado a infartos de localización anterior. Dada
la posibilidad de progresión brusca a bloqueo A-V completo
con ritmo de escape lento, parece justificada la profilaxis del
mismo mediante la inserción de un marcapaso
temporal.
El bloqueo A-V completo, es más frecuente en el
infarto inferior y generalmente es debido a lesión
intranodal o prenodal. Su desarrollo suele ser paulatino y a
menudo es precedido por bloqueos A-V de primer o de segundo
grado. El ritmo de escape suele ser superior a 40 lpm y el
bloqueo se suele resolver espontáneamente en la mayor
parte de los enfermos, en el plazo de una semana. En estos
pacientes habitualmente se implanta un marcapaso temporal, con el
fin de prevenir que frecuencias cardíacas bajas y
mantenidas, deterioren su hemodinámica. La mortalidad es
mayor en este grupo de enfermos no por el bloqueo en sí,
sino porque su desarrollo es un marcador de una mayor
extensión del área del infarto con mayor incidencia
de infarto de ventrículo derecho y más extensa
afectación coronaria. (42)
Los enfermos con infarto anterior también pueden
desarrollar bloqueo A-V completo, a menudo ocurre
súbitamente,12-24 horas después del inicio del
infarto, precedido de bloqueo de segundo grado Mobitz II. El
infarto anterior en estos enfermos suele ser muy extenso y por
ello conlleva una gran mortalidad. Generalmente, pasada la fase
aguda, la conducción A-V se recupera y no suele ser
necesaria la implantación de un marcapaso definitivo.
(42)
Trastornos de la conducción
intraventricular:
Los bloqueos fasciculares que ocurren "de novo" suelen
ser reflejo de la existencia de isquemia en el fascículo o
fascículos afectados.
La afectación del hemifascículo anterior
es la más frecuente y no tiene tan mal pronóstico
como la afectación de uno o más del resto de los
fascículos, lo cual sucede en infartos anteroseptales muy
extensos.
De hecho la mortalidad de estos enfermos no suele estar
condicionada por el desarrollo de bloqueo A-V completo (hecho que
a menudo sucede) sino por fallo de bomba secundario a la
extensión del infarto. No obstante, dado que el desarrollo
de bloqueo A-V completo puede complicar la evolución de
estos pacientes, se recomienda implantar marcapaso temporal de
manera profiláctica a los pacientes con bloqueo agudo de
rama derecha o afectación bifascicular o trifascicular (en
ocasiones manifestada como bloqueo bifascicular y PR largo, o
bloqueo de rama derecha e izquierda alternantes).
En los casos en los que permanece tras la fase aguda del
infarto, puede estar indicada la valoración
electrofisiológica para determinar el intervalo HV, el
cual si está alargado empeora el pronóstico y puede
indicar la necesidad de implantar un marcapasos definitivo.
(43)
Taquiarritmias auriculares:
Sobre todo la extrasistolia auricular y la
fibrilación auricular, son relativamente frecuentes en la
fase aguda del infarto de miocardio. Otras, como el aleteo
auricular o las taquicardias auriculares son mucho más
raras.
La causa de estas puede ser, además de un cambio
en el tono autonómico, la repercusión sobre las
aurículas que ejercen los aumentos en las presiones teles
diastólicas de ambos ventrículos, el desarrollo de
pericarditis o la propia isquemia auricular. (44)
La fibrilación auricular en este contexto,
habitualmente es paroxística. Tiende a ser menos frecuente
en pacientes tratados con fibrinolíticos y ocurre
más a menudo cuando la localización del infarto es
anterior. Cuando la fibrilación auricular se produce en un
infarto inferior, con frecuencia éste es extenso y se
asocia a infarto de ventrículo derecho. Dada su
asociación a infartos extensos y/o que cursan con
insuficiencia cardíaca, la contribución
"independiente" de la fibrilación auricular al
pronóstico del paciente es mínima.
El tratamiento de la FA en la fase aguda del infarto,
consiste en frenar la respuesta ventricular lo que generalmente
se lleva a cabo, si la situación hemodinámica del
paciente lo permite, mediante la administración de
fármacos intravenosos. De lo contrario se recurre a la
cardioversión eléctrica. Si la FA se cronifica
(raramente), es necesario controlar su respuesta ventricular y
añadir al tratamiento anticoagulación oral, para
evitar eventos embolicos. Si se necesita un fármaco
antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal, los
más apropiados podrían ser la amiodarona o el
sotalol a dosis bajas. (44)
Extrasistolia ventricular:
Prácticamente todos los pacientes que sufren un
infarto agudo de miocardio, presentan extrasístoles
ventriculares durante su evolución.
La importancia de esta se debe a que durante las
primeras horas del infarto podría favorecer el desarrollo
de fibrilación ventricular y su presencia en la fase
crónica se ha relacionado con un peor pronóstico
aumentando las posibilidades de MS.
Fase aguda del IAM:
Si las extrasístoles son bien toleradas, dado que
no se ha demostrado que el tratamiento antiarrítmico
mejore el pronóstico ni siquiera que suprima
sistemáticamente la incidencia de fibrilación
ventricular su tratamiento debiera limitarse únicamente a
la corrección de posibles factores favorecedores
(hipopotasemia, hipomagnesemia, catecolaminas, etc.), reservando
el tratamiento farmacológico (betabloqueantes,
procainamida o lidocaína) para aquéllos casos en
que fueran sintomáticas o que por su frecuencia produjeran
alteraciones hemodinámicas. (45)
Fase crónica del IAM:
Su presencia se ha relacionado con la mayor incidencia
de muerte que se observa en los pacientes que sufren necrosis
miocárdica, fundamentalmente en los 6 meses que siguen al
infarto.
Hasta ahora, los dos únicos fármacos
antiarrítmicos, cuyo empleo ha demostrado reducir la
mortalidad de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de
miocardio son los betabloqueantes y la amiodarona. Los
Betabloqueadores son los de elección pudiendo estar
reservada la amiodarona para cuando los primeros no sean bien
tolerados. Ello no impide que el mejor tratamiento de las
extrasístoles ventriculares en pacientes que sufren un
infarto de miocardio pudiera ser paradójicamente la
preservación de la función ventricular.
(45)
Taquicardia ventricular no sostenida:
La concreción de este concepto sitúa entre
3 y 6 latidos (dependiendo de los autores) el límite entre
extrasistolia y taquicardia, y en 30 segundos el límite
entre lo "no sostenido" y lo "sostenido".
Aumenta el riesgo de mortalidad, tanto súbita
como cardíaca general, especialmente si la función
ventricular izquierda está deprimida.
Desde el punto de vista clínico, en la inmensa
mayoría de los casos la taquicardia ventricular no
sostenida es asintomático, constituyendo de hecho una
causa infrecuente de síncope / presíncope. Por
ello, lo habitual es que el tratamiento se plantee en
función de mejorar el pronóstico y no para tratar
los síntomas.
Debido al potencial arritmogénico de los
fármacos antiarrítmicos es mejor no tratar con
estos fármacos a pacientes con taquicardia ventricular no
sostenida. Aunque en ocasiones pueden usarse, siendo el
fármaco de elección la amiodarona.
El desfibrilador implantable es otra intervención
terapéutica que ha disminuido el riesgo asociado a la
taquicardia ventricular no sostenida en pacientes muy
seleccionados, con infarto previo.
En estos pacientes es igualmente importante la
preservación de la función ventricular.
(46)
Taquicardia ventricular sostenida y
FV:
Es aquella cuya duración es superior a 30
segundos, o que requiere intervención inmediata para su
terminación (cardioversión eléctrica) antes
de este tiempo.
Una arritmia maligna es aquella que pone en peligro la
vida del individuo. Por ello, sólo pueden ser arritmias
ventriculares malignas verdaderas las taquiarritmias
ventriculares sostenidas.
Pueden provocar pérdida de consciencia,
conduciendo a 2 tipos de situaciones: síncope y parada
cardíaca. Se ha puesto de manifiesto que la mortalidad de
aquellos pacientes que debutan clínicamente con un
"síndrome de parada cardíaca" es mayor que la de
aquellos que lo hacen con una taquicardia monomórfica con
sintomatología de menor gravedad. (47)
La fibrilación ventricular:
a) Es una arritmia típica de las primeras horas
de evolución del infarto.
b) Si el paciente se desfibrila de e/los episodios de
fibrilación su pronóstico a largo plazo puede ser
excelente ya que la propensión del ventrículo a
fibrilar desaparece espontáneamente al cabo de, como
mucho, 48 horas del inicio del infarto.
c) Aunque es bastante más raro, la
fibrilación ventricular también puede darse en el
contexto de isquemia aguda sin infarto, por ejemplo durante
angina por espasmo coronario o durante crisis de angina
prolongada. (47)
Disfunción ventricular:
La disfunción ventricular tanto
sintomática como asintomática constituye el
principal factor de riesgo a largo plazo después del
infarto de miocardio (48, 49, 50) teniendo en cuenta que en el
seno del infarto agudo de miocardio juega un papel muy importante
no sólo la disfunción sistólica sino
también la disfunción diastólica
Disfunción ventricular
asintomática:
La disfunción ventricular izquierda
asintomática es un concepto que ha sido especialmente
estudiado en los pacientes que han sufrido un infarto de
miocardio. En los días, semanas y meses siguientes a un
infarto de miocardio, se producen cambios estructurales en el
tamaño y la forma del ventrículo izquierdo que ha
venido denominándose remodelado ventricular. El desarrollo
posterior de insuficiencia cardíaca clínica va a
venir determinado en gran medida con el tamaño y la
extensión de este remodelado. (49)
Insuficiencia cardíaca:
Los síntomas de insuficiencia cardíaca
clínica se ponen de manifiesto cuando mayor es el
daño miocárdico y la mortalidad aumenta cuanto
más grave es el déficit hemodinámico. Los
síntomas de insuficiencia cardíaca no difieren en
el infarto de miocardio de los síntomas en cualquier otra
situación. (50)
Shock cardiogénico por fallo miocárdico
primario:
Se define como el estado fisiopatológico en el
que el corazón es incapaz de mantener un flujo
sanguíneo suficiente capaz de conseguir la
oxigenación adecuada de los tejidos. (51)
Clínicamente se caracteriza por:
1) Presión arterial sistólica inferior a
90 mmHg (o caída de 30 mmHg sobre niveles basales) durante
más de 30 minutos a pesar una adecuada repleción de
volumen o necesidad de aminas simpaticomiméticas para
mantener la presión sistólica > 90
mmHg.
2) Signos de hipoperfusión tisular (oliguria <
30 ml/h, o frialdad y cianosis periférica, u
obnubilación).
3) Evidencia de elevación de las presiones de
llenado de ventrículo izquierdo (congestión
pulmonar en la radiografía o elevación de la
presión capilar pulmonar).
Complicaciones mecánicas:
Virtualmente cualquier estructura cardíaca,
auricular o pared ventricular, los músculos papilares de
ambos ventrículos izquierdo y derecho o el tabique
interventricular pueden desgarrarse durante los primeros pocos
días después de un infarto agudo de miocardio. La
localización más frecuente de la ruptura
cardíaca es la pared libre ventricular izquierda que puede
ocurrir en hasta 4-6% de pacientes con infarto agudo (52, 53, 54)
y es considerada como la segunda causa de muerte durante la
hospitalización. (55, 56) Las complicaciones
mecánicas clásicamente se clasifican por su
localización en:
1) Roturas de pared libre.
2) Roturas del tabique interventricular.
3) Insuficiencia mitral.
Pericarditis:
El pericardio, puede verse afectado en la
evolución del infarto bajo dos formas clínicas
diferentes, según suceda precozmente en la
evolución en la denominada pericarditis
epistenocárdica, o una forma de aparición
más tardía o síndrome de Dressler. La
distinción entre ambos síndromes es importante no
sólo desde el punto de vista diagnóstico, sino
también pronóstico y terapéutico.
(57)
Pericarditis epistenocárdica:
Comúnmente suele ocurrir 2 a 6 días
después de la iniciación del infarto. Generalmente
presenta una resolución espontánea en pocos
días. El diagnóstico depende exclusivamente de la
clínica de dolor torácico de características
pericardíticas y la auscultación de un frote
pericárdico. A causa de la naturaleza transitoria de este
hallazgo auscultatorio, su incidencia varía desde el 7% al
20%. (58, 59)
Síndrome de Dressler:
Este síndrome puede ocurrir tras cirugía
cardíaca, traumatismo torácico o un infarto de
miocardio. (60) Fue inicialmente descrito por Dressler en 1956
como complicación del infarto de miocardio. (61) Su
incidencia es inferior al 1% de los casos. Se caracteriza por la
iniciación de un cuadro pleurítico o
pericardítico, fiebre y frote pericárdico.
Típicamente, el comienzo es después de al menos una
semana del infarto. Suele existir leucocitosis y aumento de la
velocidad de sedimentación. En la radiografía de
tórax suele existir cardiomegalia y derrame pleural
izquierdo y el electrocardiograma muestra alteraciones difusas de
la repolarización, aunque estas alteraciones pueden ser
difíciles de diferenciar de las debidas a isquemia
miocárdica. El ecocardiograma suele mostrar derrame
pericárdico aunque es raro el desarrollo de taponamiento
cardíaco.
Complicaciones tromboembólicas:
Tromboembolismo pulmonar:
Aunque puede ser ocasionado por trombos intracavitarios
de aurícula o ventrículo derecho, la gran
mayoría se originan en el territorio venoso de las
extremidades inferiores.
Tromboembolismo sistémico:
La Trombosis en el lecho vascular se relaciona a tres
factores principales:
a) Daño endotelial o
endocárdico.
b) Estasis sanguíneo.
c) Anormalidades de coagulación. (62)
Los tres factores están presentes en el infarto
de miocardio, pero la predisposición al desarrollo de
trombosis es mayor en la fase precoz del mismo. (63)
Isquemia recurrente:
La introducción de estrategias agresivas de
reperfusión ha conducido a un mejor pronóstico de
los pacientes con infarto de miocardio. Paradójicamente,
cualquier modalidad terapéutica que restaura el flujo de
una arteria ocluida, se favorece el riesgo de presentar isquemia
recurrente. La recurrencia de la isquemia es superior en los
infartos sin onda-Q y superior también en los pacientes
tratados con agentes trombolíticos. (64)
CAPÍTULO lII.
Resultados
En la tabla 1. Se realizó un
análisis de la plantilla de recursos humanos del personal
de enfermería que labora en la unidad de cuidados
coronarios del hospital Dr. Carlos J Finlay, donde el universo de
trabajo está constituido por la plantilla del personal de
enfermería activa y real de la UCC en el periodo de
estudio. La misma está formada por 28 trabajadores de
enfermería para el 100% de la muestra, donde el
conocimiento del personal de enfermería acerca del
protocolo de actuación ante un paciente con infarto agudo
del miocardio es uno de los factores de gran importancia a
estudiar en nuestra investigación. Conociendo el mismo 14
enfermeros para un 50%; dentro de ellos 6 licenciados en
enfermería con un 21,4%; enfermeros generales 5 para un
17,9%; 2 enfermeros básicos con 7,1% y 1 enfermero
especialista de 1er grado en enfermería intensiva y
emergencia para un 3,6%. No conociendo el protocolo de
actuación 14 trabajadores de enfermería dentro de
ellos 3 enfermeros generales con un 10,7% y enfermeros
básicos 11 para un 39,3%;
De lo anteriormente expuesto se puede concluir que el
dato más representativo dentro del estudio fue para los
enfermeros básicos, el no conocimiento del protocolo de
actuación de enfermería en el IAM. Los resultados
obtenidos en el estudio guardan relación con la
bibliografía revisada nacional e internacional. 6, 20,
21.
El cumplimiento del protocolo de actuación de
enfermería en el infarto agudo del miocardio es analizado
en la tabla 2. En el estudio realizado se obtuvo una
muestra de 14 trabajadores de enfermería para el 50% de la
misma, donde se evaluó de bien, regular y mal, dentro de
los evaluados de bien tenemos 2 licenciados en enfermería
para un 7,14%; 1 enfermero general con un 3,57%; 1 enfermero
básico para un 3,57% y 1 enfermero especialista de 1er
grado en enfermería intensiva y emergencia con un 3,57%.
Dentro de la evaluación de regular encontramos 3
licenciados en enfermería para un 10,71%; 2 enfermeros
generales con un 7,14% y 1 enfermero básico con 3,57%. Con
criterios de mal encontramos 1 licenciado en enfermería
para un 3,57% y con 7,14% evaluamos a 2 enfermeros
generales.
De acuerdo a los resultados obtenidos en la
investigación se puede concluir que el cumplimiento del
protocolo de actuación de enfermería ante un
paciente con infarto agudo del miocardio dentro del SCA, fue
evaluado en nuestro estudio de regular ya que fue el dato de
significación estadística obtenido. Después
de haber realizado una amplia revisión
bibliográfica tanto internacional como nacional en la
investigación, se puede plantear que los resultados
obtenidos concuerdan con las mismas. 6, 32, 40
Evaluar de bien, regular y deficiente la correspondencia
entre el conocimiento teórico-práctico que posee el
personal de enfermería sobre el protocolo de
actuación a pacientes con diagnóstico de infarto
agudo del miocardio fue el objetivo de está tabla
3. Dentro del grupo evaluado de bien obtuvimos 2 licenciados
en enfermería para un 7,14%; 1 enfermero general con
3,57%, 1 enfermero básico para un 3,57% y 1 enfermero
especialista de 1er grado en enfermería intensiva y
emergencia con 3,57%. Fueron reportados de regular 3 licenciados
en enfermería para un 10,71%; 5 enfermeros generales con
un 17,85% y dentro de los enfermeros básicos fueron 7 para
un 25%. La calificación deficiente nos brindó 1
licenciado en enfermería con 3,57%; 2 enfermeros generales
para un 7,14% y 5 fueron enfermeros básicos con un 17,85%.
Para un total de 28 trabajadores de enfermería de la
plantilla real y activa de la UCC del hospital militar Dr. Carlos
J Finlay que hacen el 100% de la muestra seleccionada.
Concluyendo el estudio se puede plantear que el grupo
evaluado de regular fue el que aporto el dato significativo en el
estudio realizado. Los resultados expuestos anteriormente se
relacionan con veracidad de acuerdo a las literaturas estudiadas
nacionales e internacionales. 6, 32, 34
CAPÍTULO IV.
Discusión
de los resultados
Tabla 1. El conocimiento del protocolo
de actuación de enfermería ante el paciente con IAM
es de vital importancia para nuestro trabajo como licenciados en
enfermería. Este planteamiento guarda una estrecha
relación con los datos obtenidos en la bibliografía
revisada. 6, 20, 21.
Un estudio nacional sobre las UC plantean la necesidad
de mantener una asistencia constante, el empleo correcto de las
técnicas, el cumplimiento de las acciones dependientes e
independientes de nuestra profesión, la vigilancia
estricta de la aparición de las complicaciones, el cuidado
estricto de la hemodinámia de los pacientes implicados con
IAM, el cumplimiento estricto de las medidas de asepsia y
antisepsia de estos pacientes, el amor y la dedicación que
ellos tanto necesitan de nosotros, con el objetivo primordial de
garantizar una mejor atención integral al paciente con
SCA. Hay que resaltar que el personal de enfermería de la
UCC presenta un alto nivel de preparación, de
responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones
agudas y graves, por lo que se estima conveniente la posibilidad
de la creación de la especialidad de enfermería en
cardiología, con los programas de formación
adecuados. Es deseable por parte de los enfermeros adscritos a la
UCC rotar por otras dependencias del servicio de
cardiología, con el objetivo de ganar nuevos
conocimientos, de perfeccionar cada vez más nuestra labor
como licenciados en enfermería y de esta manera brindarle
al paciente coronario una atención de enfermería de
excelencia, para continuar obteniendo resultados tan alentadores
y positivos en nuestro trabajo como los que hemos obtenido en
esta investigación. 36
Se concuerda una vez más con el colectivo de
autores del servicio de cardiología del Hospital General
Universitario Gregorio Marrañon. Donde se plantea que el
Enfermero es el eslabón fundamental para la
recuperación del paciente con cardiopatía isquemia.
36
En la profesión de enfermería se
incursiona en el tema de la competencia y desempeño, se
publicó el estudio "Evaluación de la competencia y
desempeño: Una experiencia de enfermería",
realizado en diferentes centros de salud del segundo nivel de
atención en Ciudad de la Habana en 1991. Sus principales
resultados fueron la falta de motivación por la
superación, carencia de hábitos, actitudes y
habilidades adquiridas en la formación
Se creó el Grupo Nacional de Evaluación de
la competencia y desempeño a partir del estudio
"Evaluación del Conocimiento Profesional en el personal de
enfermería de la atención secundaria del Municipio
Centro Habana, en el año 1996, que consistió en la
aplicación de un instrumento evaluativo para constatar el
nivel de actualización científico-técnico en
determinadas áreas vinculadas a las acciones de salud. Los
principales resultados mostraron un predominio de examinados con
resultados insatisfactorios e insuficiencias en el nivel de
conocimiento profesional.
En el Instituto Nacional de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular se realizaron exámenes de
conocimiento y desempeño a todo el personal de
enfermería activo, resultando dificultades en la
realización de modos de actuación
específicos. Se identificaron las necesidades de
aprendizaje en las áreas evaluadas y la mayoría de
los profesionales estudiados estaban en la condición de no
competente.47
La calidad de un producto o servicio de salud parte del
nivel de competencia de sus trabajadores en el cumplimiento de
sus funciones laborales y sociales, por lo tanto el
análisis del factor recurso humano es clave y dentro de
él, la actualización de sus conocimientos, el grado
de desarrollo de sus habilidades técnico-profesionales y
de solución de problemas, así como su actitud,
básicamente nos estamos refiriendo a lo que sabe y sabe
hacer (competencia) y a lo que en realidad hace
(desempeño).48
Tabla 2. El cumplimiento del protocolo
de actuación de enfermería ante un paciente con IAM
sigue siendo una problemática en nuestro
investigación, ya que estudios nacionales e
internacionales plantean que la enfermería a través
del tiempo, ha demostrado ser la que imprime el detalle de
garantía a la medicina, ella constituye el cuerpo humano
perseverante durante las 24 horas para favorecer los cuidados de
prevención, promoción recuperación de la
salud y al mismo tiempo es, acompañante fiel en los
momentos de duelo.8, 9
En primer lugar debemos resaltar el elevado nivel de
preparación y capacidad de responsabilidad clínica
que la enfermería de la UCC debe tener, a fin de resolver
con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a
enfrentar en su actividad asistencial. La interpretación
correcta de las arritmias más comunes y la toma
rápida de decisiones frente a situaciones graves, como el
inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar y
la aplicación de desfibrilación eléctrica,
serán requisitos imprescindibles para su eficaz labor en
la unidad.
Los enfermeros de la UCC deben tener un especial
entrenamiento en el cuidado de los enfermos agudos y
críticos, reanimación cardiopulmonar,
identificación de arritmias, control de marcapasos,
monitorización hemodinámica, utilización de
respiradores, manipulación de catéteres y manejo de
aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria.
Además, deberán tener suficiente experiencia
clínica para el adecuado reconocimiento de la
sintomatología de la cardiopatía isquémica y
de la insuficiencia cardiaca, así como una ágil
administración de los tratamientos más habituales
en los pacientes ingresados en la unidad. Su capacidad para
prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares
es otra cualidad muy necesaria en estos
profesionales.9
Contar con una completa preparación le facilita a
la enfermera ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del
paciente, la atención debe ser integral, esto es,
encargarse no solo del aspecto físico sino también
del aspecto emocional con el fin de lograr rápidamente la
estabilización del paciente.9
Los cuidados de enfermería durante el tratamiento
farmacológico de los síndromes coronarios agudos
pueden ser divididos en cuatro secciones según la
condición clínica del paciente y el momento de
intervención del personal de enfermería.
La primera sección se desarrolla a partir del
ingreso del paciente al Servicio de Urgencias hasta que es
definido el síndrome coronario agudo que afecta al
individuo. De esta manera los cuidados de enfermería
están ligados al tratamiento adjunto.
Tabla 3. El conocimiento
teórico-práctico que posee el personal de
enfermería sobre el protocolo de actuación a
pacientes con diagnóstico de IAM, es analizado seriamente
en nuestro estudio; existiendo dificultades objetivas en la
correspondencia entre lo teórico y lo práctico, ya
que su evaluación resultó regular. Guardando
relación con la literatura revisada anteriormente. 6,
40
El rol fundamental de la enfermera, según
Virginia Henderson, consiste en ayudar al individuo sano o
enfermo a conservar o recuperar su salud (o asistirlo en sus
últimos momentos) para que pueda cumplir las tareas que
realizaría el solo si tuviera la fuerza, la voluntad o
poseyera los conocimientos deseados y cumplir con sus funciones,
de forma que le ayudemos a reconquistar su independencia lo
más rápidamente.5
El cuidado de enfermería constituye la piedra
angular sobre la cual se construye la interacción entre el
equipo de salud y el paciente, a través de este se
operacionalizan los tratamientos desde el convencional hasta el
intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo
el fundamento de enfermería el cuidado de la experiencia
de la salud humana, su interacción se orientará
hacia la protección de la vida y específicamente de
la calidad de vida del paciente.6, 29,
Los criterios abordados por González Maura
plantean que "para que un profesional se considere competente, no
basta con lograr un desempeño eficiente, sino es necesario
además que actúe con compromiso y responda a las
consecuencias de las decisiones tomadas.21
Es posible que en algún momento el enfermero
clínico deba dar asistencia a un paciente con infarto,
teniendo en cuenta que en nuestro país la enfermedad
coronaria es la primera causa de muerte. Para esto el enfermero
debe contar con los conocimientos y preparación suficiente
para orientar de forma oportuna todos los esfuerzos, no solamente
hacia brindar el tratamiento específico a la persona con
infarto sino también hacia la prevención y
detección temprana de sus complicaciones.1, 2
Por lo que el objetivo principal de este trabajo es
identificar el nivel de conocimiento
teórico-práctico que poseen los enfermeros del
hospital Carlos Juan Finlay en la UCC en el proceder del
actuación de enfermería ante el paciente con SCA,
así como las características de su
desempeño, y rol ya que en la revisión de la
literatura publicada se han podido evidenciar estudios de
conocimiento y desempeño en el ámbito de la
docencia, otros muy relacionados con funciones, habilidades y
actitudes de la enfermería como profesión
según el perfil de formación, no siendo así
para la valoración de conocimientos específicas de
los profesionales de enfermería que realiza cuidados
específicos en la atención a pacientes con IMA en
las UCC, que nos permita posteriormente el trazo de estrategias
para elevar la calidad de la atención brindada a los
pacientes con IMA y así contribuir a evitar
complicaciones.
CAPÍTULO V.
Conclusiones
Existe insuficiencia en el conocimiento del personal
de enfermería acerca del protocolo de actuación
en el IAM; fundamentalmente en los enfermeros
básicos.El protocolo de actuación de
enfermería en el IAM es evaluado de deficiente ya que
su cumplimiento fue de regular.El personal de enfermería mantiene una
carencia en el conocimiento teórico-práctico
sobre el protocolo de actuación en el IAM.
CAPÍTULO VI.
Recomendaciones
Continuar el estudio de la evolución de los
pacientes hospitalizados en la UCC con vistas a incrementar
los datos evolutivos de los mismos así como la
utilidad del tratamiento, asistencia médica y
atención de enfermería en la UC.Continuar perfeccionando al personal de
enfermería, con el empleo de técnicas de
asistencia al paciente y al diagnóstico, con el
objetivo de garantizar una mejor atención integral al
paciente con SCA.
CAPÍTULO VIII.
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Anexos
GRÁFICO 1. Conocimiento del protocolo de
actuación de enfermería en el IAM, en la unidad
coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo.
Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009.
Fuente: Departamento de Recursos
Humanos
GRÁFICO 2. Cumplimiento del protocolo de
actuación de enfermería en el IAM, en la unidad
coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo.
Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009.
Fuente: Departamento de Recursos
Humanos
GRÁFICO 3. Conocimiento
teórico-práctico del protocolo de actuación
de enfermería en el IAM, en la unidad coronaria del
Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del
2007 hasta julio del 2009
Fuente: Departamento de Recursos
Humanos
Autor:
Caridad Reyes Morales
Licenciada en Enfermería y MSc. En
Urgencias Médicas.
Profesor Principal Asistente.
La Habana.
2010.
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