Hipertensión arterial (página 2)

• HSA límite, con cifras
tensionales de 140 a 159 mmHg de TAS y menos de 90 mmHg de
TAD.

• HSA clásica, con TAS de
más de 160 mmHg.

• HSA desproporcionada; presenta
cifras de TAS de 200 mmHg o más y TAD de 90 mmHg o
más; Koch y Weser han recomendado una fórmula para
diagnosticar este tipo de HTA, que es la siguiente: PS > 2x
(PD – 15).

Las causas más frecuentes de HSA
son: insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa,
tirotoxicosis, la enfermedad de Paget y el beriberi, entre
otras.

c) Según su
evolución, la HTA se clasifica en: • Fase 1. HTA
sin síntomas ni signos de afecciones
orgánicas.

• Fase 2. HTA con hipertrofia
ventricular izquierda, o estrechamiento arteriolar en el fondo de
ojo, o ambos.

• Fase 3. HTA con lesión de
"órganos diana" (corazón, riñón,
cerebro, grandes arterias), en la que el daño
orgánico puede expresarse como infarto del miocardio,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva,
aneurisma disecante de la aorta e insuficiencia renal

d) Según su
etiología, la HTA se clasifica en primaria y
secundaria.

El 95 % de los hipertensos corresponden a
la variedad primaria, idiopática o esencial.

El 5 % obedece a hipertensiones secundarias
y son potencialmente curables. Para el diagnóstico
etiológico en lo que a la forma secundaria se refiere, se
puede utilizar la siguiente clasificación:

1. HTA renal.

a) Parenquimatosa.

• Glomerulonefritis aguda.

• Nefritis intersticial.

• Nefropatía
diabética.

• Enfermedades del tejido
conectivo.

• Tumor renal (yuxtaglomerular,
carcinoma renal).

• Quiste renal y riñón
poliquístico.

• Hidronefrosis.

• Otras (nefritis gotosa, hematoma
renal, amiloidosis).

b) Renovascular.

• Estenosis uni o bilateral de las
arterias renales.

• Displasia fibromuscular.

• Trombosis de la vena
renal.

• Embolia e infarto renal.

• Aneurisma de la arteria
renal.

• Vasculitis intrarrenal.

2. HTA endocrina.

• Acromegalia
(hipófisis).

• Hipertiroidismo.

• Hipotiroidismo.

• Hiperparatiroidismo
(paratiroides).

• Síndrome de Cushing (corteza
suprarrenal).

• Aldosteronismo primario (corteza
suprarrenal).

• Hiperplasia adrenal congénita
(corteza suprarrenal).

• Feocromocitoma (médula
suprarrenal).

• Tumores cromafines
extrasuprarrenales.

• Carcinoide.

3. Alteraciones del flujo
vascular.

• Coartación de la
aorta.

• Insuficiencia
aórtica.

• Fístula
arteriovenosa.

4. Toxemia gravídica.

5. Tóxicas.

• Plomo.

• Talio.

• Mercurio.

• Cocaína.

6. Neurógenas.

• Tumor cerebral.

• Encefalitis.

• Poliomielitis bulbar.

• Síndrome de sección
medular.

• Síndrome
diencefálico.

• Enfermedad de Von Recklinghausen
(neurofibromatosis).

• Porfiria aguda.

• Disautonomía familiar
(síndrome de Riley- Day).

7. Stress agudo.

• Cirugía coronaria.

• Quemaduras.

• Abstinencia de alcohol.

• Crisis sicklémica.

8. Medicamentos.

• Esteroides.

• Ciclosporina.

• Aminas
simpaticomiméticas.

• Anticonceptivos orales.

Epidemiología

La HTA constituye un problema de salud
pública en casi todo el mundo (se calcula que 691 millones
de personas la padecen), no sólo porque es
una causa directa de discapacidad y muerte, sino porque
ella constituye el factor de riesgo modificable
más importante para la cardiopatía coronaria
(primera causa de muerte en el hemisferio
occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
cardíaca congestiva, nefropatía
terminal y la enfermedad vascular periférica.

Su prevalencia ha aumentado
significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en
parte por los nuevos valores tensionales que en la
actualidad se aceptan. También varía de un lugar a
otro, y dicha variabilidad está en
dependencia de las particularidades genéticas y
ambientales que caracterizan cada región. Así, por
ejemplo, en los EUA oscila entre 30 y 37,9 %; es un poco mayor en
el hombre que en la mujer, y los afroestadounidenses tienen una
prevalencia e incidencia mayores en comparación con
sectores de la población blanca. En Cuba la prevalencia es
de 30 % en zonas urbanas y 15 % en las rurales. En nuestro
país hay alrededor de 2 millones de
hipertensos.

Como se trata de una enfermedad
crónica que evoluciona en forma silente durante muchos
años, no resulta fácil establecer el número
de personas que se convierten en hipertensos cada año, por
lo cual la incidencia de la HTA es difícil de
precisar.

La mortalidad por HTA se produce por la
enfermedad cerebrovascular, infarto del miocardio,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal
terminal y por complicaciones de la enfermedad vascular
periférica.

Generalmente, las estadísticas de
mortalidad se confeccionan basadas en los certificados de
defunción, donde no se recoge la
hipertensión como causa básica y, por tanto, no se
refleja el impacto de esta afección en la mortalidad de un
país.

Para tener una idea de la verdadera
importancia de la HTA en la mortalidad de un determinado lugar,
la OMS recomendó que se atribuyera a esta dolencia la
muerte de los hipertensos que en la autopsia
presentaran:

1. Nefroangiosclerosis, más
hipertrofia ventricular izquierda sin otra causa.

2. Trombosis cerebral en menores de 60
años, sin otras causas (vasculitis, trastornos de la
coagulación, etc.).

3. Hemorragia cerebral sin otra
causa.

4. Insuficiencia cardíaca en menores
de 60 años, con o sin coronariosclerosis, sin otra
causa.

5. Insuficiencia renal crónica
terminal, sin otra causa.

6. Infarto cardíaco en menores de 60
años sin diabetes mellitus, hiperlipemia u otra
causa.

En nuestro país, Payá y
Macías utilizaron estas recomendaciones en autopsias de
hipertensos y obtuvieron una tasa de mortalidad de
76 x 100 000 habitantes, lo que correspondía al 11 % del
total de fallecidos en ese año. Algunos investigadores
sugieren que la mejor manera de conocer la mortalidad por HTA, es
mediante el análisis de las causas múltiples,
puesto que en este caso la muerte se produce a través de
una determinada complicación o intercurrencia, y aunque en
gran parte la causa básica (HTA) no se recoge, las
complicaciones que ella desencadena, sí; en un primer
estudio de dichas causas múltiples realizado en nuestro
país, la HTA fue la básica de muerte en el 37,06 %
de los fallecidos.

Factores
predisponentes

Entre los factores que guardan mayor
relación con la HTA se señalan: edad, sexo, raza,
herencia, hábitos de alimentación,
peso corporal y lípidos plasmáticos.

Edad

Existe el criterio de que las cifras de
presión diastólica, y sobre todo la
sistólica, aumentan con la edad.

Se ha comprobado que a excepción de
algunas sociedades relativamente aisladas (tribus de las
tierras altas de Nueva Guinea, nómadas del
Desierto de Kalahari, habitantes de los Atolones del
Pacífico), la presión arterial
promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el
individuo envejece.

Este incremento en la frecuencia de HTA
sobre la base de la edad, es siempre mayor para la
sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años,
que para la díastólica, lo cual debe tenerse en
cuenta a la hora de trazar estrategias de prevención por
el impacto que tiene la HSA en la morbimortalidad del anciano. Se
ha demostrado que ésta es un factor de riesgo
independiente en este grupo, y su presencia incrementa el doble
el peligro de muerte, y el triple el de muerte cardiovascular en
el paciente geriátrico.

Sexo

De modo general, se acepta que la
prevalencia de HTA es mayor en hombres que en mujeres; en
los EUA oscila entre 34,0 y 23,2 % para varones y
entre 31,0 y 21,6 % para mujeres. Ahora bien, la
relación sexo-HTA puede ser modificada por la
edad; así, las mujeres después de los 60
años exhiben niveles tensionales similares a
los de los hombres, aunque antes de los 40 están
más protegidas que los varones contra la
muerte por enfermedad coronaria.

La razón de esta protección
es discutida y se ha relacionado con numerosos factores, entre
los cuales se encuentran el efecto protector de los
estrógenos, el menor consumo de tabaco que los hombres y
la disminución de la resistencia
periférica total.

Raza

En la actualidad, se han acumulado datos
que corroboran las diferencias del comportamiento de la
HTA en poblaciones de origen africano en Europa,
América y el Caribe; también en África se
recoge el impacto de esta enfermedad en la
morbimortalidad de la población, sobre todo en las
áreas urbanas.

Existen evidencias de que la HTA en la raza
negra tiene una prevalencia más alta y un
pronóstico menos afortunado, dada la gravedad de la
repercusión sobre los órganos diana en este grupo;
por ejemplo, se ha señalado que la
insuficiencia renal termina en la HTA se presenta 17 veces con
más frecuencia en negros que en
blancos.

En un intento por explicar estas
diferencias raciales, se han emitido varias hipótesis que
involucran alteraciones genéticas, mayor
hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como
una actividad reducida de la bomba
sodio-potasio-ATPasa, anormalidades de los cotransportes
sodio-potasio y sodiolitio, una baja actividad de
sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto
contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural
que condiciona el racismo.

Herencia

Múltiples observaciones
clínicas corroboran la importancia del factor
genético en el origen de la HTA.

Se conoce que esta tiende a surgir en
familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un
riesgo mucho mayor que el promedio para
padecerla.

Se sabe que la predisposición
heredada en esta afección depende de un grupo de genes
(herencia poligénica), cuyas expresiones a
nivel celular operan sobre los mecanismos de regulación
hemodinámica o sobre el mismo aparato
cardiovascular, lo cual hace al sujeto más sensible a la
influencia de algunos agentes ambientales (ingesta de sodio,
stress, sedentarismo, etc.).

La reciente aplicación de
técnicas de genética y biología molecular ha
permitido estudiar muchos de estos genes implicados
en la aparición de HTA esencial y algunas formas
secundarias.

Un paso importante en el estudio de los
factores genéticos que intervienen en la HTA, se
produjo cuando en 1992 Lifton y colaboradores
identificaron el gen anormal que presentan los pacientes
con hiperaldosteronismo, remediable con
glucocortidoides (forma curable de HTA secundaria).

Obesidad

La obesidad se acompaña de una mayor
frecuencia de HTA y se calcula que la prevalencia de ésta
es el 50 % mayor entre las personas que están en sobrepeso
que entre las que están en su peso normal.

El hipertenso obeso tiene mayor gasto
cardíaco y menor resistencia periférica, por tanto,
la obesidad produce un estado circulatorio
hipercinético con un incremento progresivo de las cifras
tensionales.

Dietas ricas en sodio

Existen pruebas inequívocas de que
la ingestión excesiva de sal participa en la
génesis de la HTA. En el estudio de Intersalt
se analizaron 10 079 personas de 20 a 59 años de edad, en
52 centros que correspondían a 32 países en 4
continentes; se comprobó que una disminución en la
ingestión de sodio de 159 mmol diarios a 100
mmol, produjo una reducción de la presión
sistólica de 3,5 mmHg; además, el
estudio demostró que existe una asociación positiva
y significativa entre la ingestión de sodio y la pendiente
de elevación de la presión sistólica con la
edad, de manera que si se redujera aquella en 100 mmol/día
durante 30 años, se conseguiría una
reducción de 9 mmHg en la TAD entre los 25 y 55
años de edad.

La cantidad de sal necesaria para un
individuo de aproximadamente 70 kg de peso, es de unos 2 g
al día; sin embargo, la dieta normal en los
países desarrollados oscila entre 3 y 4 g diarios (1 g de
sal contiene 17 meq [mmol] de sodio); a ello debe
añadirse la sal que se agrega diariamente en la
preparación culinaria, por lo que se puede
afirmar que el ingreso diario de sal per capita es de
alrededor de 10 g.

El concepto de "sensibilidad a la sal"
tiene su origen y fundamento en los estudios
epidemiológicos poblacionales llevados a cabo
en diferentes partes del mundo, los cuales demostraron que la
prevalencia de HTA aumentaba a medida que se
hacía más importante el consumo de sal en la
población estudiada.

De hecho, esta enfermedad es
prácticamente desconocida en aquellas sociedades en las
que la sal no forma parte de la dieta.

Se consideran pacientes "salsensibles" a
aquellos hipertensos en los que la PA media aumenta un 5 %
cuando son sometidos a una sobrecarga salina, y ésta
disminuye si se produce una restricción salina; en
los pacientes "salresistentes", ni la sobrecarga ni la
restricción salina modifican las cifras
tensionales.

Solamente la ingestión de sodio en
forma de cloruro sódico determina un incremento
significativo de las cifras de PA.

Los sujetos "salsensibles" normotensos o
hipertensos presentan una resistencia vascular
periférica relativamente superior a la de los
individuos "salresistentes".

La sobrecarga salina en los individuos
susceptibles produce una estimulación del sistema nervioso
simpático que aumenta los niveles de noradrenalina y puede
observarse una correlación inversa entre los
niveles plasmáticos de noradrenalina y la excreción
urinaria de sodio.

En los sujetos "salsensibles", la
sobrecarga de sodio es capaz de afectar, a nivel intracelular, la
homeostasis iónica al inhibir la bomba
sodio-potasio- ATPasa, con lo cual aumenta el contenido
intracelular de sodio, lo que puede inhibir la salida de Ca2+
mediada por el cotransporte Na+-Ca2+; esto provoca un incremento
en la concentración de Ca2+ libre citosólico,
determinante fundamental del tono de la fibra muscular lisa
vascular.

Factores psicosociales

Se señala que las tensiones
emocionales mantenidas o reiteradas pueden desencadenar
reacciones vasopresoras con HTA. Dichas tensiones suelen estar
condicionadas por múltiples factores, que van desde la
personalidad hasta el régimen socioeconómico en que
se vive. Estudios realizados entre controladores de
tráfico aéreo, que trabajan sometidos a un
alto nivel de stress psicológico, demostraron que la
incidencia anual de HTA en este grupo es de 5 a 6
veces mayor que la de los pilotos no profesionales con las
mismas características
físicas.

Se ha comprobado que en estos casos,
además del aumento del tono simpático y de los
niveles de catecolaminas, se produce un incremento de cortisol y
de hormona antidiurética (ADH), y una activación
anormal del sistema renina-angiostensina-aldosterona
(SRAA).

Oligoelementos

Algunos investigadores plantean que la
ingestión crónica de cadmio en pequeñas
cantidades, es otro de los factores que predisponen
a la aparición de la HTA. Así mismo, se conoce que
el déficit de otros oligoelementos: cobre,
zinc, selenio, manganeso y hierro, como forman parte del
núcleo activo de las enzimas antioxidantes,
pueden favorecer o agravar el proceso hipertensivo.

Hipertensión arterial y riesgo
vascular

Se consideran Factores de Riesgo Mayores
Cardiovasculares en la población hipertensa, los
siguientes:

a) Historia familiar de enfermedad
cardiovascular (mujeres por debajo de 65 años y hombres
por debajo de 55 años).

b) Edad (por encima de los 60
años).

c) Sexo (mujeres
posmenopáusicas).

d) Tabaquismo.

e) Dislipemia.

f) Diabetes mellitus.

Por ejemplo, un varón de 55
años de edad con presión sistólica de 160
mmHg, que no tenga ninguno de los factores de riesgo antes
mencionados, tiene 13,7 % de probabilidad de padecer un trastorno
cardiovascular en los 10 años siguientes; mientras que un
varón de la misma edad y las mismas cifras tensionales,
pero con más de dos de los Factores de Riesgo Mayores
tiene entre 22,5 y 59,5 % de probabilidad de presentar un
trastorno cardiovascular en los 5 años
siguientes.

Es evidente que cuanto mayor sea el riesgo
global, más enérgico debe ser el tratamiento, sobre
todo cuando hay factores (edad, sexo) no modificables
presentes.

Clásicamente se ha considerado la
elevación de la TAD como el mejor precursor de riesgo
cardiovascular en la HTA. Ahora se conoce que la TAS
es un factor independiente para la coronariopatía,
apoplejía, insuficiencia cardíaca e
insuficiencia renal.

Datos obtenidos del Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRIT) indican que la presencia de cifras
elevadas de TAS en sujetos de más de 45 años,
apunta hacia un riesgo futuro mayor de enfermedad
coronaria.

Así mismo, cabe esperar una estrecha
relación entre hipertensión sistólica,
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e insuficiencia
cardíaca congestiva, porque los coeficientes de
correlación obtenidos entre TAS y masa ventricular
izquierda oscilan entre 0,25 y 0,45; además, el aumento de
la TAS es un elemento precursor directo del infarto cerebral
aterotrombótico después de los 60 años
(relación 2:4).

Fisiopatología

En poblaciones no seleccionadas, cerca del
95 % de los pacientes hipertensos son esenciales o
idiopáticos, es decir, no se identifica la
causa de la afección, por lo que se ha sugerido que en
esta intervienen múltiples factores, los cuales al
interrelacionarse entre sí, desencadenan la enfermedad
hipertensiva con la agresividad biológica que la
caracteriza.

En la búsqueda de las posibles
causas de la HTA esencial, Irving Page propuso la teoría
del "mosaico patogénico", en un intento por
explicar los diferentes mecanismos por los que puede producirse
elevación de las cifras
tensionales.

A la luz de los conocimientos actuales, la
hipótesis de Page goza de gran aceptación, pues se
conoce que son muchos los factores
hemodinámicos, renales, genéticos, endocrinos,
neurohumorales y ambientales responsables de la HTA
esencial.

Alteraciones hemodinámicas en la
hipertensión arterial

La PA depende fundamentalmente del gasto
cardíaco (GC) y la resistencia vascular periférica
(RVP), y se expresa por la ecuación
PA=GCxRVP; se comprende entonces que cualquier alteración
en alguno de los componentes de dicha
ecuación puede producir elevación de las cifras
tensionales, si bien es la RVP la que mantiene a
largo plazo la HTA.

Se conoce que en el GC influyen factores
como el retorno venoso, la contractilidad y relajación
del miocardio, el volumen de sangre circulante, la
frecuencia cardíaca y la actividad adrenérgica,
mientras que la RVP está regida por
sustancias vasoconstrictoras, entre las cuales se encuentran las
catecolaminas, la vasopresina, las endotelinas y la
angiotensina II.

Estudios realizados en humanos y animales
de experimentación han tratado de mostrar que la
elevación inicial del GC produce un exceso de
riego en los tejidos, los cuales rebasan sus necesidades
metabólicas, y es precisamente este exceso de
sangre el responsable del aumento de la tensión activa en
los músculos lisos de los vasos de resistencia, lo cual
trae como consecuencia un incremento secundario de la RVP en un
intento por "anular" o equilibrar el aumento del flujo, y al
final normalizar el GC. Estas alteraciones se producen gracias a
un mecanismo de autorregulación, el cual ha sido
puesto en duda por algunos investigadores, puesto que se ha
demostrado que los pacientes con un elevado GC también
incrementan el consumo de oxígeno a niveles no compatibles
con una hiperperfusión hística. En su fase
establecida (crónica), la HTA se caracteriza por un GC
normal o bajo con un aumento de la RVP, aunque en algunas formas
de HTA el GC puede estar elevado, con dos modalidades:

a) HTA de gasto elevado dependiente de
factores periféricos (mayor demanda hística o
hipervolemia).

b) HTA de gasto elevado dependiente de
estimulación cardíaca (hiperactividad
adrenérgica).

Son ejemplos típicos de HTA con
aumento del GC, el aldosteronismo primario y la enfermedad
renal parenquimatosa crónica (aquí
influyen la anemia y las fístulas arteriovenosas que se
realizan quirúrgicamente para las hemodiálisis).
Asimismo, el GC puede estar incrementado en pacientes con
enfermedad de la arteria renal e hipertensión,
aunque en estos casos hay, además, aumento de la
resistencia periférica.

La señal hemodinámica
fundamental en la mayor parte de las formas y grados de
intensidad de la enfermedad hipertensiva, es el segundo
componente de la ecuación básica; esto es, la RVP
de las pequeñas arterias y arteriolas, cuya cantidad
proporcionalmente grande de músculo liso establece
una relación pared-luz elevada, por lo cual
las disminuciones del diámetro de la luz provocan grandes
aumentos de la resistencia periférica. Folkow
sugiere que individuos genéticamente predispuestos
muestran una respuesta presora exagerada al stress,
lo que al provocar un incremento de la presión de
perfusión, da lugar a una
vasoconstricción funcional protectora inmediata para
normalizar la perfusión hística a través del
mecanismo reflejo miogénico de autorregulación. Con
el decursar de los años se produce una hipertrofia del
músculo liso de los vasos, con depósito de
colágeno y de material intersticial, factores que provocan
un engrosamiento persistente de los vasos de resistencia, lo que
explica que los hipertensos, cuando se comparan con los
normotensos, mantengan en el antebrazo, aun en estado de
vasodilatación máxima, una resistencia vascular
aumentada.

Como se ha señalado, en la mayor
parte de los pacientes con hipertensión, incluyendo al
elevado porcentaje de hipertensos esenciales, la PA elevada
está de forma proporcional relacionada con el
aumento de la RVP; esta RVP está
particularmente elevada en la HTA renovascular, el
feocromocitoma, la coartación de la aorta y la HTA
secundaria al uso de ciclosporina.

En la fase inicial de la enfermedad
hipertensiva y en los hipertensos que presentan un estado
circulatorio hipercinético, las
características hemodinámicas son: un alto
índice cardíaco acompañado de una elevada
frecuencia, sin cambios en la resistencia periférica. En
la HTA establecida de larga evolución, el patrón
hemodinámico cambia y en este caso aparece un aumento muy
significativo de la RVP acompañado de un GC normal o
reducido y una frecuencia cardíaca variable, pero con
tendencia generalmente al incremento. A medida que la enfermedad
evoluciona y se agrava, el aumento de la resistencia
periférica es mayor (como se ve en la HTA maligna). Cuando
se alcanza esta situación, se produce un descenso
significativo del volumen sistólico, que condiciona una
disminución del índice cardíaco.

Aunque no tan bien estudiado como las
arterias, el sistema venoso presenta también importantes
alteraciones funcionales y estructurales. Las venas forman en su
conjunto los llamados vasos de capacitancia, ya que
sirven de reserva al volumen circulante gracias a tres
propiedades:

1. Son más numerosas que las
arterias.

2. Su calibre es mayor.

3. Presentan, por su estructura, una mayor
distensibilidad que cualquier otro vaso.

En la HTA, la compliance arterial
y la venosa están significativamente reducidas: el
descenso de la capacitancia venosa resulta
de la venoconstricción secundaria a un incremento del tono
simpático, una mayor sensibilidad de las
venas a estímulos adrenérgicos y a cambios
estructurales que modifican las
características físicas de los vasos.

Se conoce en la actualidad la importancia
que desempeña el árbol arterial en la
hemodinámica de la HTA. La arteria ya no se
concibe como un tubo rígido con una función pasiva
de conducción, sino como un órgano
activo con una compleja red de interacciones
autocrinas.

Las modificaciones estructurales
fundamentales que ocurren en la pared arterial en el curso de la
HTA, constituyen lo que se conoce como remodelación
vascular. Este remodelado afecta de forma directa
la función de la arteria, independientemente del
calibre de ésta, y tiene consecuencias
clínicas importantes.

El sistema vascular arterial está
constituido por diferentes tipos de vasos (arterias de grande y
mediano calibre, pequeñas arterias,
arteriolas y capilares), que se diferencian entre sí por
la función que desempeñan, su diámetro y su
contenido de células musculares lisas, matriz extracelular
y endotelio.

Las células de la íntima y de
la media aumentan de tamaño y se produce un engrosamiento
de la pared.

Las células musculares lisas
vasculares pueden aumentar de tamaño (hipertrofia) y en
número (hiperplasia).

El diámetro interior disminuye y
como consecuencia de ello, la relación entre el
diámetro de la pared y el de la luz se incrementa. Este
tipo de remodelado es constante en la HTA.

Las dos localizaciones principales del
daño vascular en la HTA, son las grandes arterias de
conducción y las pequeñas arterias y
arteriolas. En las primeras se produce una hipertrofia de las
células musculares lisas con aumento del
tejido colágeno, que funcionalmente se traduce por una
reducción de la elasticidad y la
distensibilidad , y cuya consecuencia es un incremento de la TAS.
A nivel de las pequeñas arterias y arteriolas
hay un aumento de la masa de las células musculares lisas,
lo cual desde el punto de vista funcional amplifica la respuesta
vasoconstrictora con la consiguiente isquemia y lesión de
los órganos diana, que se traduce clínicamente por
un aumento de la TAD.

Entre los componentes de la pared vascular,
el endotelio se adapta de forma especial para desempeñar
un papel destacado en el remodelado vascular.

La fuerza de empuje (shear stress)
sobre las células endoteliales inducida por el flujo
sanguíneo, es muy importante en la disfunción
endotelial que se produce en el curso de la HTA. Dicha fuerza
puede dar lugar a modificaciones estructurales y funcionales que
afectan la producción o la liberación de los
distintos factores vasoactivos, así como la respuesta a
dichos agentes; de esta manera, el endotelio interviene en la
regulación del tamaño y las características
estructurales de la pared vascular a través del control
del tono de la musculatura lisa vascular y, por tanto, de la
estructura de la pared.

El corazón también participa
en el proceso de remodelado y aquí se utiliza la
expresión "remodelado ventricular" para
describir los mecanismos adaptativos de aquél en la HTA:
crecimiento ventricular izquierdo, hipertrofia del miocardio
(aumento de volumen de los cardiomiocitos), pérdida de la
geometría ventricular y fibrosis intersticial
(acumulación de colágeno intersticial).

Se conoce que la sobrecarga que sufre el
ventrículo izquierdo en la fase inicial del proceso
hipertensivo, puede ser teóricamente de
volumen (sobrecarga diastólica) y en una segunda fase,
mixta, donde además del aumento del volumen hay un
incremento de la resistencia arteriolar. Una vez establecida la
hipertensión, se produce una elevación de la
poscarga como consecuencia del aumento de la resistencia
periférica por vasoconstricción y esclerosis
arteriolar. El mecanismo del remodelado, en su sentido más
amplio, constituye un círculo vicioso que va de los
cambios adaptativos a los desadaptativos.

Tanto en el corazón como en los
vasos, una vez que se han establecido los cambios estructurales,
éstos resultan perjudiciales para todo el sistema, y
además producen las complicaciones propias de la HTA (HVI,
formación de placas de ateroma y lesiones de
órganos vitales) (Fig. 28.1).

Hiperactividad del sistema nervioso
simpático

Se sabe que el sistema nervioso
simpático desempeña un papel importante en la
fisiopatología de la HTA

y que interactuando con diferentes
mecanismos presores contribuye al desarrollo de la forma esencial
y de algunos tipos de hipertensión secundaria.

Experimentalmente en animales, y
también en hipertensos jóvenes, se ha demostrado
que el aumento

de la actividad simpática libera
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), las cuales
incrementan el tráfico venoso, se acelera la frecuencia
cardíaca y la reactividad vascular a la noradrenalina se
acentúa, con lo cual se produce una elevación de
las cifras tensionales y un engrosamiento en los pequeños
vasos (de resistencia). Al mismo tiempo, tiene lugar una
vasoconstricción arteriolar y venosa que incluye las
arteriolas eferentes renales, lo que trae como consecuencia un
aumento en la fracción de filtración y, por ende,
en la reabsorción de sodio: se produce un exceso relativo
de volumen que incrementa el grosor de los pequeños vasos
con la consiguiente elevación de la RVP y el desarrollo de
una HTA persistente (Fig. 28.2).

Remodelación vascular

Espesor de la media colágeno Carga
sobre el corazón

Trasmite el de la presión
sistólica a las pequeñas arterias

Roce sobre la pared arterial

Daño endotelial

Fig. 28.1. Mecanismo de la
remodelación vascular en la hipertensión
arterial.

En algunas formas de HTA secundaria, tales
como la renovascular, el feocromocitoma, la
hipertensión inducida por ciclosporina y en
las crisis hipertensivas originadas por el abuso de la
cocaína, así como en los pacientes con
HTA y apnea del sueño, se ha demostrado que ésta
cursa con una hiperactividad del sistema nervioso
simpático.

Fig. 28.2 Fisiopatología de la HTA:
aumento de la actividad simpática.

Hipertensión

Compliance

Perpetuación de la
hipertensión

Hipertrofia ventricular
izquierda

Predisposición al desarrollo de la
aterosclerosis

HTA permanente

Adrenalina

Noradrenalina

Liberación de
catecolaminas

Contracción de las arteriolas
eferentes renales

Actividad simpática Fracción
de filtración Reabsorción de sodio

Aumento transitorio de la PA

Engrosamiento de los vasos de
resistencia

Exceso relativo de volumen de
líquidos

Resistencia periférica

Defecto renal en la excreción de
sodio

La retención renal de una parte del
sodio ingerido en la dieta, se considera como factor esencial
del comienzo de la HTA. Se ha demostrado que hay un
grupo de hipertensos esenciales (alrededor del 25 %)
que cursa con una actividad de renina plasmática
baja, en los cuales existe una susceptibilidad
genética que radica en una alteración
de la excreción de sodio por el riñón al
recibir una carga continua de éste. Para que aparezca una
hipertensión, los riñones tienen que reajustar su
relación normal presiónnatriuresis a
expensas de una mayor constricción de las arteriolas
eferentes renales; el flujo sanguíneo renal disminuye
más que la filtración glomerular y aumenta
así la presión de filtración y
también la retención de sodio; de este modo se
produce un incremento relativo del volumen de líquidos
orgánicos que resultaría excesivo para el nivel de
PA y el volumen del sodio circulante.

En pacientes con enfermedades renales
crónicas y deterioro de la función renal, la
reducción en el número de nefronas es tal, que la
alteración de la excreción renal de sodio y agua
con la consiguiente retención hidrosalina, se debe a una
disminución considerable en la velocidad de
filtración glomerular.

Defecto del transporte de sodio a
través de la membrana celular

Se han invocado al menos dos mecanismos
para explicar el aumento de la concentración intracelular
de Na y se ha sugerido en ambos un defecto del movimiento normal
de sodio a través de la membrana celular,
proceso que mantiene la concentración intracelular
habitual de este elemento en 10 mmol/L, mientras que el plasma
tiene una concentración de 140 mmol/L.

Una de las hipótesis sugiere la
existencia de un inhibidor adquirido de la bomba de Na+, K+
ATPasa, principal regulador fisiológico del transporte de
sodio.

Otra sugiere un defecto heredado en uno o
más de los múltiples sistemas de transporte Na+, K+
ATPasa, por lo que algunos individuos normotensos,
con antecedentes de HTA esencial en familiares de primer
grado, exhiben un contenido eritrocitario de Na+ superior
al de aquellos con una historia familiar negativa,
lo cual sugiere que algunos cambios en el metabolismo
celular del Na+ podrían ser ya detectables en una etapa
prehipertensiva.

Inhibición adquirida de la bomba
de Na+, K+ ATPasa

La bomba de Na+, K+ ATPasa es el principal
mecanismo de salida activa de Na+; este sistema de transporte
está presente virtualmente en todas las membranas del
organismo, y el flujo de Na+ que de ella depende
puede variar, tanto por la acción de sustancias
moduladoras de su actividad, como por modificaciones en el
número de unidades de bomba fijadas a la membrana
celular.

Según esta teoría, la
retención renal de sodio y agua aumenta el volumen total
de líquido extracelular, lo cual estimula la
secreción de una hormona o péptido
natriurético (PAN), cuyo precursor, una prohormona, es
almacenada en gránulos específicos y densos en los
miocitos de la aurícula.

La acción inhibidora del PAN sobre
la actividad de la bomba en el riñón, provoca
natriuresis y contrarresta la retención de
sodio al normalizar de nuevo el volumen de líquido
extracelular. Sin embargo, al mismo tiempo, la inhibición
de la bomba en la pared vascular reduce la salida de sodio y
aumenta la concentración intracelular de éste, con
lo cual se incrementa la concentración de calcio libre
dentro de estas células, que origina un aumento del ion y
de la reactividad en respuesta a cualquier estímulo
presor; esto provoca un incremento de la resistencia
periférica y, por tanto, elevación de la PA (Fig.
28.3).

Alteraciones del metabolismo del
calcio

Las alteraciones del metabolismo del calcio
descritas en la HTA esencial se refieren fundamentalmente al
contenido de Ca libre citosólico y al funcionamiento de la
bomba de Ca2+ o ATPasa Ca2+-dependiente.

La concentración en la musculatura
lisa arteriolar depende del Ca libre intracelular, que
actúa como mensajero entre el estímulo
y la respuesta. Dicha concentración vascular es regulada
por un aumento del calcio citosólico al unirse a una
proteína reguladora, la calmodulina, porque la bomba de
Ca2+ATPasa, aunque tiene gran afinidad para el Ca intracelular,
no es capaz de transportarlo en grandes cantidades.

Se comprende que una disminución de
la afinidad de la bomba de calcio para el Ca intracelular va a
condicionar una dificultad en la salida de Ca citosólico,
el cual a nivel de la musculatura vascular lisa será
responsable del aumento de la RVP que caracteriza la fase
establecida de la HTA esencial.

Retención renal de Na+ Volumen del
líquido extracelular

Defecto del transporte de Na+Na+
intracelular PAN Ca2+ intracelular

Resistencia vascular
periférica

Tono vascular

Sistema
renina-angiostensina-aldosterona (SRAA)

Este mecanismo, a la vez vasopresor directo
y estimulante de la proliferación vascular, también
interviene en la patogénesis de la HTA. El
SRAA cubre necesidades homeostáticas vitales del
organismo, lo protege de la pérdida excesiva de sodio y
contribuye a mantener el volumen extracelular en situaciones de
hiponatremia.

Desde el año 1898 y por las
experiencias de Tigerstedt y Bergman, se conoce a la renina como
sustancia vasoactiva derivada del riñón, pero es
Goldblatt en 1934 quien pone los cimientos del concepto
clásico del SRAA. El eje renina-angiostensina está
compuesto por tres proteínas: la renina, el sustrato o
angiotensinógeno y la enzima convertidora de angiotensina
(ECA); además, un péptido activo: la angiotensina
II (AII).

La renina es una hormona constituida por
una proteasa ácida que es sintetizada, acumulada y
secretada por los gránulos de las células
musculares lisas de la capa media de la arteriola aferente del
aparato yuxtaglomerular de Goormaghtig e incluso en menor
cuantía a nivel de las células
endoteliales.

Los estímulos capaces de liberar
renina son:

1. Disminución de la presión
a nivel de la arteriola aferente.

2. Disminución del sodio y
también de cloro, en el líquido tubular que alcanza
la mácula densa.

3. Activación de los betarreceptores
adrenérgicos localizados en el aparato yuxtaglomerular,
por estimulación del sistema nervioso
simpático a través de sus terminaciones nerviosas o
por catecolaminas circulantes.

4. Elevación en la
concentración de potasio (estímulo potente para su
liberación).

5. Las prostaglandinas E2 e I2.

Aproximadamente en un 20 % de los pacientes
con HTA esencial, sobre todo en ancianos, afroamericanos
y afrocaribeños, existe una actividad de renina
plasmática baja; también en algunas formas de HTA
secundaria, como el aldosteronismo primario, los síndromes
por exceso de mineralocorticoides, el
síndrome de Cushing y el síndrome de Liddle,
se constata hiporreninemia. Numerosas hipótesis han
tratado de explicar este hecho: expansión del
volumen extracelular, exceso de mineralocorticoides,
sensibilidad aumentada a la angiotensina II, etc. Por el
contrario, en la hipertensión renovascular, la HTA
maligna, los tumores secretores de renina y en la
coartación aórtica, entre otros, la actividad de
renina plasmática puede estar elevada.
Existen varias hipótesis para explicar estas
concentraciones elevadas de renina, una de ellas es
el concepto de "heterogeneidad de la nefrona" descrita por Seale
y col.,

en el cual se plantea que existe una mezcla
de nefronas normales e isquémicas por la estenosis
arteriolar aferente. El exceso de renina proveniente
de las nefronas isquémicas, eleva la concentración
total de renina en distintos grados y, por lo tanto,
se produce un aumento de las cifras tensionales.

La actividad de la cadena enzimática
culmina con la generación de la A II y se inicia en el
riñón con la secreción de
renina; esta proteasa activa hidroliza un sustrato proteico, el
angiotensinógeno, que tras ser sintetizado en el
hígado y vertido a la circulación, forma el
decapéptido angiotensina I, el cual, Fig. 28.3.
Fisiopatología de la HTA: inhibición adquirida de
la bomba de Na+ K+ ATPasa.

Hipertensión carente de algún
efecto vasoactivo, se fragmenta, gracias a la acción de la
ECA, en el octapéptido A II, péptido
vasoconstrictor muy potente que actúa sobre las arterias
pequeñas y arteriolas, aumenta la resistencia
periférica y produce HTA. Además, estimula las
glándulas suprarrenales para la secreción de
aldosterona por la corteza suprarrenal. Esta última
provoca retención de agua y sodio con antidiuresis en las
personas normales y con ello aumento de la volemia y de la
tensión arterial (Figs. 28.4 y 28.5).

Por acción de la aldosterona, el
sodio elevado penetra en la pared muscular de los vasos, de donde
sale potasio e hidrogeniones, que son expoliados;
estas concentraciones altas de sodio en las paredes de las
arterias favorecen el incremento de la RVP y una mayor
sensibilidad a los agentes vasopresores. las
yuxtaglomerulares, lo que sirve como mecanismo de
retroalimentación para el control
homeostático.

La A II, además de su acción
vasoconstrictora y estimuladora sobre las glándulas
suprarrenales, estimula la proliferación de
la íntima vascular, la fibrosis vascular, la
producción de vasopresina, la secreción de
endotelina y la hipertrofia miocárdica.

Determinados hechos indujeron a un grupo de
investigadores encabezados por el Profesor Víctor Dzau a
sospechar la existencia de otros sitios de producción de A
II. En el año 1987 se pudo demostrar la existencia de un
SRAA hístico independiente del plasmático, con
propiedades autocrinas, es decir, que actúa
sobre las propias células vasculares que lo producen y
también tiene efectos paracrinos, o sea, capaz
de ejercer su acción sobre las células
vecinas.

Fig. 28.4. Sistema
renina-angiotensina-aldosterona.

Retención de agua y sodio

Volemia

Bradiquinina

Ac. araquidónico

Prostaglandinas

Vasodilatación

Péptidos inactivos

Se ha demostrado que las células
yuxtaglomerulares en el riñón no sólo
sintetizan renina, sino también A II. Esta
última es capaz de estimular al SNC e incrementar
así la actividad del sistema nervioso
simpático.

Finalmente, por acción de las
aminopeptidasas, la A II se convierte en un
heptapéptido, la A III, sin acción vasoactiva, pero
equipotente en estímulo para la
producción de aldosterona y que puede inhibir la
secreción de renina por acción directa sobre las
célu-

Este sistema está ampliamente
distribuido en el organismo, sobre todo en el pulmón,
miocardio, cerebro, riñones y
testículos. Desempeña un importante papel no
sólo en el control de la hipertensión, sino
también en la hemodinámica renal y en el desarrollo
de la lesión del órgano diana.

Sistema de las prostaglandinas y
sistema calicreína-cinina

Las prostaglandinas se forman a partir de
los fosfolípidos de la membrana celular. Por acción
de la

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Angiotensina III

Aldosterona

Hígado

Renina Riñón

ECA

Hipertensión arterial

fosfolipasa A2 se libera ácido
araquidónico, un ácido graso insaturado de 20
carbonos; éste es metabolizado por la cicloxigenasa hacia
la síntesis de lo que genéricamente se conoce por
prostaglandinas.

Como paso intermedio, el ácido
araquidónico se transforma en los endoperóxidos y
éstos, por una serie de sistemas enzimáticos
microsómicos, en prostaciclina (PGI2) y en prostaglandinas
propiamente dichas (PGE2, PGD2 y PGF2a). Entre los
estímulos para la liberación de prostaglandinas, se
incluyen vasoconstricción y estados de depleción
volumétrica y, además, la A II, las catecolaminas,
bradicinina,

vasopresina y los glucocorticoides. La PGI2
se sintetiza fundamentalmente en la pared vascular, así
como también en la célula mesangial del
riñón.

Las prostaglandinas actúan a nivel
celular estimulando la adenilciclasa e interviniendo en la
regulación de la PA a través de diferentes
mecanismos, como son:

1. Manteniendo el flujo plasmático
renal, disminuyendo la RVP y frenando la acción del
SRAA.

2. Aumentando la filtración
glomerular.

3. Favoreciendo la natriuresis al controlar
el volumen del espacio extracelular.

4. Modulando la respuesta de la fibra lisa
vascular para estímulos presores.

5. Estimulando la síntesis de
renina.

Como se comprende, la activación
fisiológica de las prostaglandinas más comunes es
una función vasodilatadora y protectora del
riñón. Su síntesis puede disminuirse con
fármacos del tipo de los AINE, y es así que estos
contribuyen a la producción de HTA.

El eje calicreína-cinina es un
sistema vasodilatador y natriurético potente. Las
calicreínas plasmáticas y glandulares son proteasas
serínicas funcionalmente diferentes, es decir, enzimas que
actúan en cininógenos para formar bradicinina o
lisilbradicinina. La calicreína se aisló de manera
inicial en las glándulas salivales y sudoríparas, y
luego en el páncreas, riñón, intestino,
bazo, cerebro y vasos.

La secreción de calicreína es
estimulada por las prostaglandinas, los mineralocorticoides, la A
II y los diuréticos.

Fig. 28.5. Mecanismos hipotensores de la
angiotensina II.

Angiotensina II

Tono vascular Aldosterona

Sed

Expansión volumen

Hipertensión

Vasoconstricción

Catecolaminas

SNC

El SRAA, las prostaglandinas y la
calicreínacinina están
interrelacionados.

Disfunción
endotelial

El endotelio vascular forma una monocapa
continua que tapiza la cara luminal interna de las arterias, las
venas, los capilares y los vasos linfáticos, con una
estructura muy organizada. Durante muchas
décadas

fue considerada como una capa vascular
relativamente inerte, cuya función principal era la de
actuar como una barrera de difusión. En la actualidad se
reconoce como un órgano cuya actividad polifuncional es
vital para el normal funcionamiento del sistema cardiovascular.
Este órgano cubre una superficie superior al área
de un terreno de béisbol, tiene un peso superior al del
hígado y sintetiza diversas sustancias vasoactivas a
través de las cuales regula el tono vascular. Estas
sustancias son:

a) Sustancias vasodilatadoras, como la
prostaciclina (PGI2), el óxido nítrico (ON) y el
factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE).

b) Sustancias vasoconstrictoras, como el
tromboxano A2 (TXA2), la endotelina (ET) y los radicales libres
de oxígeno.

En la HTA el endotelio es un órgano
diana, porque el aumento de las fuerzas de cizallamiento que esta
afección produce, al actuar sobre las células
endoteliales ocasiona disfunción endotelial.

En los hipertensos, la disfunción
endotelial se caracteriza por alteraciones morfológicas y
funcionales; las primeras incluyen acumulaciones subendoteliales
de fibrina, y las segundas se corresponden con alteraciones del
tono vascular dependientes del endotelio, que comprenden
modificaciones en los procesos mediados por el ON, la ET y los
productos de la cicloxigenasa.

El ON actúa como mediador local de
los llamados vasodilatadores endotelial-dependientes, como la
acetilcolina y la bradicinina, o como mediador de la
acción vasodilatadora producida en procesos inflamatorios
en respuesta a la histamina o la bradicinina.

La ET es considerada actualmente como la
sustancia endógena con mayor capacidad
vasoconstrictora.

Se han descrito tres ET distintas que se
denominan ET-1, ET-2 y ET-3, y sólo se diferencian en
algún aminoácido de su secuencia. Una
función muy importante de la ET (se ha demostrado una
elevada producción de ET-1 en hipertensos esenciales) como
mediador del daño orgánico, es que induce la
mitogénesis de células musculares lisas,
células mesangiales y aumento de la matriz mesangial, con
lo cual se favorece la fibrosis, la esclerosis y la hipertrofia
celular que caracterizan la lesión del órgano diana
del riñón y del corazón
hipertenso.

La producción de ON está
disminuida en los pacientes hipertensos, si bien esta
disminución de su bioactividad no se debe a
la falta de sustrato para su producción y puede variar en
los diferentes tipos de HTA.

La disfunción endotelial en los
pacientes hipertensos es una alteración generalizada y,
por tanto, no se asocia a un defecto específico en un
determinado receptor, pues comienza como un problema
localizado limitado a uno o dos receptores en
particular, pero con el tiempo la disfunción se extiende a
todos los receptores y se transforma en una alteración
generalizada.

Resistencia a la
insulina

La resistencia a la insulina y, por tanto,
la hiperinsulinemia, se incluye en la actualidad dentro de los
mecanismos patogénicos de la HTA esencial (Fig.
28.6).

El síndrome de la resistencia a la
insulina se caracteriza por la refractariedad de los tejidos a
una respuesta normal a la acción de dicha
hormona en su carácter de hormona universal y reguladora
fundamental del medio interno. La insulinorresistencia se expresa
con hiperinsulinismo, estado que puede ser
asintomático y en el que aparece la intolerancia a los
hidratos de carbono o la diabetes mellitus solamente cuando la
hiperinsulinemia compensadora resulta insuficiente. Se conoce que
la insulinorresistencia es el nuevo nexo entre una serie de
alteraciones agrupadas por Reaven en el llamado
síndrome X, que está compuesto
por:

1. Obesidad.

2. Intolerancia a los hidratos de carbono o
diabetes mellitus tipo 2.

3. Hipertensión arterial.

4. Hipertrigliceridemia.

5. Disminución del HDL
colesterol.

La hiperinsulinemia puede producir
elevación de la presión arterial por diferentes
mecanismos, como son:

a. Estimula el sistema simpático con
aumento de la secreción de noradrenalina, y esta
estimulación es independiente de la concentración
de glucosa.

b. Es capaz de aumentar la
reabsorción tubular distal de sodio, con la consiguiente
expansión del volumen extracelular y aumento
del GC.

c. La hiperinsulinemia produce alteraciones
del transporte catiónico de membrana con
disminución de la actividad de la bomba de
Na+/K+/ ATPasa, así como la aceleración de Na del
cotransporte sodio-protones (Na+/H+), que ocasiona un aumento de
la concentración de Na y Ca en el interior de la
célula.

d. Favorece la síntesis de
colesterol en las células y acelera el proceso de la
aterosclerosis.

e. Comparte efectos específicos
sobre los receptores del endotelio vascular con los factores
de crecimiento celular.

Péptidos
vasoactivos

En el año 1981, Bold y colaboradores
aislaron de la aurícula cardíaca de la rata una
sustancia con un potente efecto diurético,
natriurético e hipotensor, a la que se denominó
péptido atrial natriurético

(PAN). Este aporte propició la
identificación y la síntesis de una familia de
péptidos que proceden de un precursor de un
aminoácido en su cadena, denominado
atriopeptinógeno. Estos péptidos han
recibido diferentes nombres: péptido
natriurético tipo C (PNC), péptido
natriurético cerebral (PNB), aunque el PAN es el que
más se conoce en la clínica.

El PAN se sintetiza fundamentalmente en las
aurículas y es liberado por distensión de
éstas, y entre sus acciones principales están:
reducir la PA y el GC, y en el riñón, aumentar la
filtración glomerular y la fracción de
filtración, disminuir la reabsorción tubular de
sodio en la porción terminal de la nefrona, donde ejerce
su efecto fisiológico más acentuado, e incrementar
la diuresis y la natriuresis.

Anatomía
patológica

Hay alteraciones comunes para todas las
formas de hipertensión que dependen del tiempo de
evolución y de la magnitud de ésta. En la HTA
secundaria se añaden, además, las manifestaciones
propias de la enfermedad de base. Una vez
establecida la HTA, ya sea primaria o secundaria, se presentan
alteraciones fundamentalmente en los órganos
diana: cerebro, corazón, riñón y
vasos.

Fig. 28.6 Hiperinsulinemia e
hipertensión arterial.

Vasconstricción

Disfunción endotelial

Endotelina I

Hipertensión arterial

Hiperinsulinemia

Actividad simpática

Reactividad vascular

Secreción de
noradrenalina

Reabsorción tubular de
sodio

Gasto cardíaco

Volumen extracelular

Concentración de Na+ / Ca2+
intracelular

Actividad de la bomba Na+ / K+ /
ATPasa

Tono vascular

Alteraciones
cardíacas

En el corazón aparece hipertrofia
cardíaca, sobre todo a expensas del ventrículo
izquierdo. Es una hipertrofia concéntrica, cuyo sustrato
anatómico es una hipertrofia de los miocitos y fibrosis
intersticial por aumento de colágeno, y se debe
fundamentalmente a la sobrecarga, si bien en ocasiones la falta
de correlación entre el grado de hipertensión y la
hipertrofia hacen sospechar otros factores.

Alteraciones vasculares

Estas alteraciones están presentes
en mayor o menor grado en casi todos los pacientes, y no
siempre guardan relación con la intensidad de
la HTA. Las lesiones vasculares más comunes
son:

a. Arteriolosclerosis hiperplásica o
proliferativa de la pared vascular, característica de la
HTA en estadios III y IV.

b. Arteriolosclerosis hialina con
engrosamiento y hialinización de la íntima y la
media, con pérdida de la relación
pared-luz.

c. Aneurismas miliares de Charcot-Bouchard,
localizados fundamentalmente en las arterias perforantes
cerebrales. En este tipo de lesión la capa media
desaparece a nivel del cuello aneurismático, cuyas paredes
están compuestas por íntima y
adventicia.

d. Aterosclerosis o arteriosclerosis
nodular con la consiguiente producción de la placa de
ateroma, formación de trombos responsables de isquemia e
infartos en diferentes órganos (cerebro, corazón,
etc.).

e. Necrosis quística de la media en
la pared aórtica, responsable de la formación de
aneurismas disecantes.

Alteraciones cerebrales

En el cerebro se producen los llamados
infartos lacunares, que son infartos de diámetro inferior
a 15 mm, localizados en la zona de distribución de las
arterias perforantes cerebrales (arteriolas terminales sin
anastomosis), con un diámetro inferior a 500 m.

Habitualmente son consecuencia de la
oclusión de dichas arterias por microateromas,
lipohialinosis, necrosis fibrinoide o aneurismas de
Charcot-Bouchard. También pueden observarse hemorragias
intraparenquimatosas, cuya causa es la ruptura de las
pequeñas arteriolas, con formación de
microaneurismas o no.

En el caso de la encefalopatía
hipertensiva, como ocurre una vasodilatación forzada de
arteriolas y capilares debido a una pérdida
de la autorregulación cerebral, se produce oclusión
de los vasos de pequeño calibre con
formación de microinfartos, necrosis fibrinoide,
hemorragias petequiales y edema cerebral.

En las arteriolas retinianas se presenta
hiperplasia de la túnica media, degeneración
hialina y proliferación de la íntima y
esclerosis de la adventicia, lo que determina pérdida de
la transparencia. Además, son frecuentes los
microaneurismas y las hemorragias, los cuales traducen la
severidad del proceso hipertensivo.

Alteraciones renales

El riñón se encuentra
afectado en todas las formas de HTA y no siempre resulta
fácil distinguir la lesión primaria
que produjo la hipertensión, de la secundaria dependiente
de ella; se utiliza el término de nefroangiosclerosis
benigna o maligna para describir los cambios histológicos
del riñón relacionados con la fase benigna o
maligna de la HTA.

En la nefroangiosclerosis benigna (Fig.
28.7), los riñones por lo general son más
pequeños que lo normal y la superficie
capsular es finamente granular; los cambios más
característicos son la degeneración hialina y la
esclerosis de las arteriolas aferentes, que se localizan con
preferencia en la bifurcación de la arteria
interlobulillar. La pared arteriolar se encuentra engrosada por
material eosinófilo que infiltra la media. Cuando la HTA
es de larga evolución, los glomérulos muestran
acodamiento isquémico del penacho glomerular y
engrosamiento de la cápsula de Bowman, y en los
túbulos puede observarse Fig. 28.7 Aspecto típico
de una arteria renal en un caso de nefroangiosclerosis
benigna. atrofia con formación de cilindros
en la luz y engrosamiento de la membrana basal
tubular.

Las alteraciones de la nefroangiosclerosis
maligna serán descritas en la sección
correspondiente a la hipertensión
maligna.

Cuadro
clínico

La HTA es una enfermedad con una
sintomatología inespecífica y aunque los
síntomas y signos que la acompañan
varían, están en relación con el tipo de
hipertensión y el estadio en que se encuentra la
enfermedad.

La cefalea es un síntoma constante y
habitualmente se presenta en horas de la mañana con
localización suboccipital, orbitaria o
frontal; en ocasiones despierta al paciente o aparece durante el
sueño, o incluso simula una migraña, en cuyo caso
se hace pulsátil y se acompaña de náuseas,
vómitos y fotofobia.

El mecanismo de producción de esta
cefalea no está muy bien precisado y se ha sugerido que
es multifactorial, y que las subidas bruscas de la
TAD con la consiguiente modificación del flujo
sanguíneo cerebral, desempeña un papel
importante en su producción. La presencia de una cefalea
intensa acompañada de manifestaciones
neurológicas (trastornos de la conciencia, estupor,
convulsiones o signos de focalización
neurológica) permite sospechar una complicación
cerebrovascular.

Entre otros síntomas que pueden
aparecer están las palpitaciones, irritabilidad, insomnio,
trastornos de la personalidad y disnea, los cuales orientan hacia
una HTA secundaria en dependencia de la intensidad
con que se presenten. La visión en candelillas, el
zumbido de oídos y los vértigos, son
síntomas clásicos asociados a la HTA.
El escotoma es un elemento de frecuente observación en la
población hipertensa, así como también la
disminución de la agudeza visual, que cuando se manifiesta
en forma brusca, acompañada de cifras de TAD superiores a
los 120 mmHg, debe hacer sospechar una HTA maligna o el comienzo
de una encefalopatía hipertensiva.

La nicturia suele aparecer en etapas
tempranas de la enfermedad o en la fase de descompensación
de ésta. Si se acompaña de astenia marcada,
trastornos visuales y parestesias que pueden llegar a la
parálisis en ausencia de tratamiento con
diuréticos, obliga a descartar un aldosteronismo
primario.

Otros síntomas menos comunes son la
disminución de la memoria y de la capacidad corporal o
intelectual, los cuales no siempre están
relacionados con la terapéutica.

Salvo por la elevación de las cifras
tensionales, pocos son los signos que se recogen del cuadro
hipertensivo en sí, aunque de estar complicado se
detectarán los elementos propios de la
complicación.

En el precordio se puede palpar un latido
apexiano fuerte, no muy desplazado si no hay una HVI, así
como las contracciones enérgicas que se producen; dicho
latido a veces también se detecta en el cuello.

Quizás haya taquicardia. El segundo
tono suele acentuarse en el foco aórtico, donde
también se puede auscultar un soplo
sistólico suave cuando hay esclerosis de la
válvula. El hallazgo al examen físico de soplos
abdominales o lumbares, pulso alternante, circulación
colateral, disminución o ausencia de pulsos
periféricos, edema y masas abdominales, obliga a descartar
una HTA secundaria.

El examen del fondo de ojo demuestra una
retinopatía, cuyo grado varía según el
estadio en que se encuentre la enfermedad (cuadro
28.1).

Además de las del fondo de ojo,
también pueden presentarse lesiones oculares en vasos de
la conjuntiva, coroides y en el nervio óptico
(atrofia de las fibras).

Diagnóstico

El diagnóstico de la HTA es
eminentemente clínico, pero requiere la valoración
integral del paciente, donde es necesario, además de la
toma rigurosa de la TA (3 lecturas como mínimo), estimar
el daño de los órganos diana, identificar otros
factores de riesgo cardiovascular, descartar causas de HTA
secundaria y caracterizar al paciente. Es por ello
que la anamnesis debe ser muy cuidadosa e incluir datos generales
(edad, sexo y raza), historia familiar y personal de enfermedades
cardiovasculares y renales, presencia de factores de riesgo, uso
de medicamentos (esteroides, anticonceptivos orales,
antinflamatorios, etc.), enfermedades asociadas o concomitantes,
estilo de vida y otros factores que pudieran tener
relación con el proceso hipertensivo (consumo de aguas
blandas, alcoholismo, tabaquismo, uso de
estupefacientes).

Es necesario indagar sobre la
duración del proceso hipertensivo, las circunstancias de
su descubrimiento y los tratamientos
utilizados.

La toma correcta de la TA es el punto de
partida para un buen diagnóstico de HTA. En el cuadro 28.2
se expone la forma de hacerlo. La TA tiene un ritmo circadiano
que se ha podido estudiar mediante técnicas de monitoreo
ambulatorio de la presión arterial (MAPA) durante las 24
horas del día. En la actualidad se sabe que las cifras
más bajas de TA, "el nadir", se alcanzan durante el
sueño profundo, de 3 a 4 a.m.; comienza a subir
ligeramente a partir de esa hora aun con la persona dormida. De 7
a 8 a.m., al levantarse, la presión continúa
elevándose hasta alcanzar su cifra más alta, "el
cénit", entre las 12 m. y la 1 p.m.; se mantiene en una
meseta, la que persiste hasta las 7 u 8 p.m., en que comienza de
nuevo a descender, para alcanzar su cifra más baja en el
sueño de la madrugada. Es por esto que un individuo normal
puede tener durante las horas de sueño profundo cifras de
60 mmHg de TAS y 40 mmHg de TAD. Este método resulta de
gran utilidad para confirmar el diagnóstico en aquellos
casos donde se sospeche hipertensión de "bata blanca" y en
pacientes de edad avanzada, donde puede ser particularmente
difícil calcular con exactitud la TAD por la
rigidez de las paredes arteriales. Además, se conoce
que la lesión del órgano diana en el hipertenso
está

relacionada de forma íntima con el
registro tensional de las 24 horas, y aunque este método
no sustituye a la toma convencional, ni es aplicable
en todos los casos, tiene cada día más
utilización en la clínica.

Los exámenes complementarios
incluyen los exámenes paraclínicos básicos:
hemoglobina, hematócrito, glicemia,
creatinina, colesterol total y HDL, ácido úrico y
examen de orina, que pueden ser normales y presentar o no
alteraciones en dependencia de si existen complicaciones o no.
Además, debe realizarse un ECG y una radiografía de
tórax; el primero constituye el método más
sencillo para evaluar una lesión cardíaca por HTA,
pues permite detectar trastornos de la conducción,
enfermedad coronaria o signos de HVI, aunque es el ecocardiograma
el método idóneo para realizar este último
diagnóstico. La placa de tórax tiene
indicación cuando hay historia previa de tabaquismo,
enfermedad pulmonar o se sospecha una coartación de la
aorta.

La dosificación de microalbuminuria
permite la detección temprana de lesión del
parénquima renal por la hipertensión. Los valores
normales son de 30 a 300 mg/24 h. El ultrasonido renal y
suprarrenal puede orientar hacia la presencia de daño
renal y el ecocardiograma se recomienda en pacientes con
factores de riesgo múltiples o con estadios
2, 3 o 4. A estos exámenes básicos se
añadirán los necesarios cuando se
sospeche una HTA secundaria.

CUADRO 28.1

ALTERACIONES DEL FONDO DE OJO EN LA HTA
(CLASIFICACIÓN DE KEITH-WAGENER-BAKER)

Grado Lesiones
Características

0 Ninguna. Buen
pronóstico.

I Estrechamiento arteriolar focal o difuso.
Relacionado con valores aumentados de TAD. HTA de reciente
comienzo.

II Grado I + cruces arteriovenosos. HTA
crónica relacionada con HVI.

III Grado II + hemorragias y exudados en la
retina. Indica compromiso vascular, lesión de
órganos diana

HTA grave (estadios III / IV).

IV Grado III + edema papilar. Indica HTA
maligna. Pronóstico grave.

CUADRO 28.2

REQUISITOS PARA LA TOMA
CORRECTA

DE LA PRESIÓN
ARTERIAL

I. Paciente

• Descansará 5 min antes de la
toma.

• No café ni cigarros 30 min
antes de la toma.

• Paciente sentado o en
decúbito supino, brazo desnudo, apoyado, y tórax
elevado (30 o 45o).

II. Equipo

• Manguito de goma inflable, que debe
cubrir 2/3 del brazo.

III. Técnica

• En la primera visita se debe tomar
la TA en ambos brazos.

• Inflar el manguito hasta 20 o 30
mmHg por encima de la desaparición del pulso.

• El 1er. sonido (Korotkoff 1)
corresponde a las TAS y la desaparición del 5to.
(Korotkoff 5) a la TAD. (Algunos recomiendan anotar el cambio de
tono y la desaparición del ruido.)

Cuando se sospeche una causa secundaria o
curable de HTA, el paciente debe ingresar para realizarle
las investigaciones complementarias que pongan de
manifiesto la afección de base.

Hipertensión renovascular
(HRV)

Se produce, en primer lugar, por
arteriosclerosis, seguida de las lesiones displásicas que
pueden afectar distintas capas de la pared del vaso:
fibrodisplasia de la íntima, de la media y parietal, y
excepcionalmente por algún tipo de
arteritis.

La HRV debe sospecharse en presencia
de:

a) HTA díastólica mayor de
120 mmHg.

b) HTA severa que comienza antes de los 25
y después de los 50 años.

c) Soplo sistodiastólico en el
hemiabdomen superior o en las regiones lumbares.

d) Asimetría renal descubierta por
cualquier estudio clínico (ultrasonido).

e) Empeoramiento súbito de la
función renal en el paciente hipertenso.

f) HTA resistente a un régimen
adecuado de 3 fármacos.

g) Deterioro de la función renal en
respuesta a un inhibidor de la ECA.

h) Enfermedad oclusiva difusa de la
circulación coronaria, cerebral y
periférica.

Las investigaciones que confirman el
diagnóstico de HRV son:

1. El test de captopril: La
administración de una dosis única de 50 mg por
vía oral, en ausencia de diuréticos, produce un
descenso más marcado de la TA en pacientes con HRV que en
aquellos con HTA esencial; además, ocurre un aumento
importante de la actividad de renina plasmática (ARP) (50
% o más en relación con las cifras basales). La
sensibilidad y especificidad de esta prueba llega hasta el 95
%.

2. Ultrasonido renal: Apoya la
sospecha diagnóstica si se aprecia una asimetría
renal significativa.

3. Gammagrafía renal con Tc
99: Permite el estudio morfofuncional de los
riñones.

4. Dosificación de renina
plasmática: Su elevación en el plasma puede
ser expresión de una HRV, aunque debe recordarse que su
producción puede estar contrarrestada por la ínfima
o nula secreción de renina por el riñón
contralateral.

Además, a la hora de interpretar los
resultados debe tenerse en cuenta que un grupo notable de
hipertensos esenciales cursan con renina alta.

5. Arteriografía renal
(convencional o por sustracción digital): Permite
precisar las áreas estenóticas en una o ambas
arterias renales, y aun en sus principales ramas.

Feocromocitoma

El feocromocitoma tiene una frecuencia de
0,5 a 1 % del total de los pacientes hipertensos y el
médico debe estar alerta para detectarlo,
pues su extirpación lleva casi siempre a la
curación. Más del 90 % de estos tumores se
localizan en el abdomen, pero también tienen
localización extrabdominal: cuello, mediastino,
etc. El feocromocitoma puede ser asintomático o
tener un comienzo explosivo con HTA en el 90 % de
los casos; hay palpitaciones, cefaleas, arritmias,
ansiedad, nerviosismo, sudoración excesiva y crisis
de palidez y enrojecimiento. Suele evolucionar por
crisis y con diferencias en las cifras tensionales con los
cambios posturales. El diagnóstico se establece con
los exámenes siguientes.

1. Glicemia, está
elevada.

2. Dosificación de catecolaminas
libres (normal, de 519 a 890 mol/L ) y de metanefrinas
totales (límite superior, 7 mol/L ). Ambas están
elevadas.

3. Pruebas
diagnósticas.

a) Prueba de supresión con
clonidina: Es útil para diferenciar la HTA
neurogénica del feocromocitoma. Se determinan las
catecolaminas antes y 3 h después de administrar 0,3 mg de
clonidina por vía oral. Cuando la HTA es
neurogénica, se produce una caída del 50 % de las
cifras tensionales y disminución de las
catecolaminas.

b) Prueba de fentolamina: se
inyectan 5 mg de fentolamina por vía EV, lo que hace
desaparecer la HTA en pocos minutos.

4. Estudios imagenológicos.
El ultrasonido (US) suprarrenal, la tomografía axial
computadorizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear
(RMN), permiten localizar el tumor en más del 95 % de los
casos. La arteriografía se realiza excepcionalmente, si
falla la TAC.

5. Gammagrafía con I 131
metayodo benzil guanidina. Hace evidente el tumor si tiene
suficiente tamaño y resulta de utilidad para localizar
feocromocitomas extradrenales.

Evolución
y pronóstico

No resulta fácil establecer en fase
temprana de la afección la evolución y
pronóstico de un paciente hipertenso, pues
esto depende de muchos factores.

El estudio Framingham demostró que
los individuos hipertensos tienen como grupo mayor riesgo,
aun aquellos con la más discreta
elevación de las cifras tensionales.

Hay dos fases evolutivas en el hipertenso:
la benigna y la maligna; teóricamente, la HTA benigna
tiene un curso evolutivo largo, y aunque puede ser interrumpido
por episodios vasculares, su repercusión sobre el sistema
arterial es tardía. Sin embargo, esto varía si esta
HTA se acompaña de algunos factores de riesgo, lo cual
obliga a establecer otra estrategia terapéutica (cuadro
28.3).

Complicaciones

Las complicaciones se pueden presentar en
cualquier momento de la enfermedad y no siempre guardan
relación con el tiempo de evolución y el tipo
de HTA.

Ésta es una de las
características de la heterogeneidad del proceso
hipertensivo. Estas complicaciones dependen de las alteraciones
anatomopatológicas en el corazón, los vasos, el
encéfalo y los riñones.

Complicaciones
cardíacas

Cardiopatía hipertensiva.
Se considera cardiopatía hipertensiva a toda
afección cardíaca que sucede a
consecuencia de la HTA sistémica. Sus
manifestaciones clínicas fundamentales son la HVI, la
cardiopatía isquémica y la
insuficiencia cardíaca.

La HVI es considerada un factor de riesgo
cardiovascular independiente en la población hipertensa,
porque ella favorece el desarrollo de arritmias, infarto e
insuficiencia cardíaca.

En la HTA se produce hipertrofia
concéntrica del VI, con aumento del cociente masa/volumen,
por lo que el stress sistólico de la pared
ventricular (la poscarga) permanece constante. El índice
cardíaco y la fracción de eyección son
normales, pero se reduce la reserva y aumentan las resistencias
coronarias. Las alteraciones de la función
diastólica del VI se presentan precozmente y pueden
incluso preceder a la hipertrofia.

Complicaciones
vasculares

La HTA favorece y agrava las
manifestaciones de arteriosclerosis, de ahí la frecuencia
de los eventos cerebrovasculares y coronarios; el
aneurisma disecante de la aorta y la nefroangiosclerosis son
también complicaciones vasculares graves de
la HTA.

En los miembros inferiores se presenta la
arteriopatía periférica, la cual adopta diversas
formas: úl-*DOD/ECV: Daño en órganos diana/
enfermedad cardiovascular.

**Para pacientes con insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal o diabetes.

***Para pacientes con múltiples
factores de riesgo debe considerarse iniciar el tratamiento con
drogas (farmacológico), más la modificación
del estilo de vida.

CUADRO 28.3

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

Clasificación de la PA Riesgo en el
grupo A. Riesgo del grupo B Riesgo en el grupo C.(mmHg) No
factores de riesgo (al menos un FR). DOC/ECV* con diabetes o no,
(FR), no DOD/ECV.* No se incluyen diabéticos sin otro FR.
ni DOD/ECV.*

Normal/ alta Modificación del estilo
Modificación del estilo de Tto. con drogas** y
modificación (130-139 / 85-89) de vida. vida.
del estilo de vida.

Estadío 1 Modificación del
estilo Modificación *** del estilo Tto. con drogas y
modificación (140-159 / 90-99) de vida (por
12 meses). de vida (por 6 meses). del estilo de vida.

Estadíos 2, 3 y 4 Tto. con drogas y
modifica- Tto. con drogas y modifica- Tto. con drogas y
modificación (160 / 100) ción del
estilo de vida. ción del estilo de vida. del estilo de
vida.

ceras isquémicas, arteriosclerosis
obliterante, aneurismas periféricos (poplíteos y
femorales) y la úlcera hipertensiva,
también llamada úlcera de Martorell, que se
localiza en la cara externa de la pierna y cuando
cura, deja una cicatriz que se acompaña de una
mancha hiperpigmentada.

Complicaciones
encefálicas

La trombosis y la hemorragia cerebral
constituyen una causa frecuente de invalidez y muerte. Los
accidentes hemorrágicos también pueden ocurrir en
el espacio subaracnoideo.

Complicaciones renales

La HTA conduce a la esclerosis arterial y
arteriolar del riñón, que tarde o temprano
evoluciona, sobre todo cuando hay HTA maligna, hacia la
insuficiencia renal terminal.

Crisis hipertensivas