Constituyen un grupo de síndromes en
los cuales hay una subida brusca de la TA en individuos con HTA
severa o moderada, que se acompaña de lesión
irreversible de los órganos diana y de una PA
diastólica mayor de 110 mmHg. Se dividen en
emergencias y urgencias.
Emergencias. Cuando en presencia
de una HTA severa se presenta disfunción aguda de los
órganos diana, por lo que hay que reducir la
PA en un tiempo menor de una hora. Los pacientes reúnen
criterio de ingreso en una UCI y la
terapéutica debe administrarse por vía
parenteral.
En este grupo se incluyen la
encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal,
angina de pecho inestable, aneurisma disecante de la aorta y la
eclampsia, entre otras.
Si bien en estos casos debe disminuirse la
cifra de TA rápidamente, no debe reducirse la
presión más del 25 % en minutos ni antes de 2
horas, para evitar una caída excesiva de ésta que
pueda producir isquemia cerebral, renal o
coronaria.
Los medicamentos que se recomiendan son
nitroprusiato, nitroglicerina, diazóxido, labetalol,
furosemina y enalapril.
Urgencias. Subida tensional brusca
en hipertensos moderados o severos, que no se acompaña de
lesión de órgano diana inmediata, pero sí
lenta y progresiva.
La PA debe reducirse en 24 horas, por lo
cual se pueden usar fármacos orales. Aquí se
incluyen la HTA perioperatoria, la crisis por exceso de
catecolaminas y el síndrome supresivo por
clonidina.
Se recomienda como terapéutica el
captopril, clonidina, labetalol y nitrosorbide.
Tratamiento
La finalidad de la terapéutica
hipotensora no es sólo reducir la PA, sino también
prevenir y facilitar la regresión de las lesiones de los
órganos diana.
Es necesario realizar promoción de
salud brindándole a la población una adecuada
educación para ésta, en
relación con el control de los factores de
riesgo.
Además, es importante el
conocimiento y convencimiento del personal de la salud en las
labores de promoción y
educación.
Debe tenerse en cuenta que el hipertenso es
portador de una enfermedad crónica, lo que lo obliga
a restricciones y modificaciones en sus
hábitos de vida, que necesita un tratamiento constante y
que su calidad de vida puede afectarse, tanto por la enfermedad
como por las reacciones adversas que pueden
presentarse con algunas drogas; por lo tanto, es
imprescindible establecer una buena relación
médico-paciente para facilitar que este último
acepte su enfermedad.
El objetivo del tratamiento es lograr,
además de normalizar o controlar las cifras tensionales,
la regresión de la lesión del
órgano diana, así como la prevención de las
complicaciones.
Modificaciones en
el estilo de vida
Los cambios del estilo de vida siempre son
beneficiosos y han demostrado ser efectivos para disminuir las
cifras tensionales; además, pueden utilizarse como
monoterapia, y aun en los casos en que por sí solos no
disminuyen la PA, benefician porque reducen el número y la
dosificación de las drogas hipotensoras. Somos del
criterio que tienen indicación en todos los estadios de la
HTA.
Los aspectos más importantes que se
deben tener en cuenta son:
1. Control del peso corporal disminuyendo
la obesidad.
2. Reducir el consumo de sal.
3. Lograr una adecuada educación
nutricional.
4. Incrementar la actividad
física.
5. Eliminación o disminución
a niveles no dañinos de la ingestión de
alcohol.
6. Eliminación del hábito de
fumar.
7. Control del stress.
Control del peso
corporal
La obesidad se ha señalado como un
factor contribuyente para la elevación de las cifras
tensionales.
La reducción de 1 kg de peso implica
una disminución promedio de 1,3 a 1,6 mmHg en la
PA.
La medida más eficaz para lograr una
buena reducción del peso corporal es la restricción
calórica de la dieta asociada a ejercicios
físicos.
El paciente debe mantener un peso adecuado
y para calcular éste se recomienda usar el índice
de masa corporal (IMC), donde:
Peso en kg
Talla en m
Se considera adecuado entre 20 y 25; si el
índice es mayor de 27, debe considerarse un riesgo
potencial.
Reducción del consumo de
sal
Existen evidencias irrefutables que
demuestran que las dietas ricas en sodio desempeñan un
papel muy importante en el desarrollo y
mantenimiento de la HTA, si bien la respuesta a la
ingestión de sal difiere en los diferentes
grupos de hipertensos: los afroamericanos, los ancianos y los
hipertensos diabéticos son más
sensibles a la sal.
Se recomienda un máximo de 1,5 a 2,9
g de sodio en la dieta: ello implica a no agregar sal a las
comidas al cocinarlas y evitar aquellos alimentos
que en su confección se enriquecen con la sal de cocina
(embutidos y enlatados).
Educación
nutricional
Incluye la adición en la dieta de
suplementos de potasio, calcio, magnesio y de grasas
insaturadas.
Se recomienda una dieta rica en alimentos
con alto contenido de potasio (frutas y vegetales), sobre todo
cuando se están utilizando diuréticos
tiazídicos.
Se ha atribuido a este catión un
efecto antihipertensivo al producir un aumento de la
natriuresis.
Numerosos estudios han demostrado la
asociación de dietas bajas en calcio con el incremento de
la prevalencia de la HTA. La ingestión elevada de Ca puede
teóricamente disminuir la TA en algunos enfermos
hipertensos, pero el efecto resultante es mínimo y
no se puede predecir qué pacientes serán
beneficiados.
Se recomienda como norma ingerir de 800 a
1200 mg/día.
El magnesio es el catión divalente
predominante en el medio intracelular y su fuente principal se
encuentra en las verduras, judías, arroz, carnes, cereales
y mariscos. Si bien algunas investigaciones han demostrado que la
depleción de magnesio produce elevación de la TA,
no se recomiendan los suplementos de magnesio en el tratamiento
de la HTA esencial. Sí resulta saludable evitar su
depleción, sobre todo en pacientes tratados con
diuréticos tiazídicos y de asa.
Las grasas contenidas en algunos alimentos
de origen vegetal (maíz, soja, girasol) son ricas en
ácidos grasos polinsaturados; también éstas
se encuentran en las carnes de algunos peces, los llamados
pescados de sangre azul (macarela, jurel, atún,
etc.).
En el metabolismo de estos ácidos
polinsaturados se producen prostaglandinas, en especial la PGE2,
que tiene una acción vasodilatadora, y este efecto puede
indicar reducción de las cifras tensionales.
Incremento de la actividad
física
Es conocido que la actividad física
sistemática y armónica favorece el mantenimiento o
la disminución del peso corporal, con el consiguiente
bienestar físico y psíquico del individuo. Es por
ello que se debe
recomendar al hipertenso practicar
ejercicios (aeróbicos, natación, trotes, marcha) de
30 a 45 min al día, de 3 a 6 veces por semana.
Consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol es un
importante factor de riesgo para la HTA. Los alcohólicos
se incluyen dentro de los grupos de riesgo porque el
alcohol produce resistencia a la terapia hipotensora, lo cual
podría estar relacionado con su efecto inductor
enzimático, capaz de promover una mayor
metabolización hepática de los fármacos
antihipertensivos.
Se recomienda limitar el alcohol, porque
aun cuando se ingieran 30 ml (1 onza) de etanol o su equivalente,
pueden producirse elevaciones significativas de la TA.
Eliminación del hábito de
fumar
La supresión del tabaco es una
recomendación obligatoria para los hipertensos, puesto que
se conoce que conjuntamente con la
hipercolesterolemia y la IMC = HTA, el tabaquismo constituye uno
de los principales factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular.
El tabaco aumenta la RVP porque
además de producir un incremento de la actividad
alfa-adrenérgica, ocasiona una
disminución de la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras. Como es capaz de favorecer la disfunción
endotelial, promueve y acelera el desarrollo de la placa de
ateroma. Por otra parte, el consumo habitual de tabaco es capaz
de interferir la respuesta de algunos fármacos
antihipertensivos y disminuir su eficiencia; tal es el casode los
betabloqueadores no selectivos (propranolol).
Control del stress
Se conoce que el stress puede favorecer
elevaciones agudas de la presión arterial; tanto el stress
físico como psíquico aumentan el GC por incremento
de la frecuencia cardíaca, lo cual condiciona un
aumento paralelo y significativo de adrenalina y
noradrenalina, así como la activación
del SRAA. Las técnicas más utilizadas para
controlar el stress son: relajación
muscular progresiva, sistema de
biogeneración, meditación trascendental, yoga,
psicoterapia de grupo e hipnosis.
Tratamiento
farmacológico
A la hora de decidir e iniciar el
tratamiento farmacológico, deben tenerse en cuenta,
además de las características
individuales del paciente (edad, sexo, raza, profesión,
etc.), el tipo de estadio de la HTA, la presencia de
lesión del órgano diana y de enfermedad
cardiovascular u otros factores de riesgo, así
como la existencia de otras enfermedades
concomitantes.
La constancia del paciente en el
tratamiento es fundamental, y debe ser una prioridad lograrla.
Puesto que no existe un fármaco ideal de uso
generalizado para todos los enfermos, es imprescindible
individualizar el tratamiento.
A continuación se revisan las
características más importantes de las drogas
hipotensoras que se utilizan con mayor frecuencia en
la práctica diaria. En el cuadro 28.4 se exponen los
preparados, dosis de cada una de ellos y sus efectos
adversos.
Diuréticos
Son agentes capaces de aumentar la
velocidad de formación de la orina; su acción
hipotensora
CUADRO 28.4.
DROGAS HIPOTENSORAS, DOSIS Y EFECTOS
ADVERSOS
Drogas Dosis/día Efectos
adversos
1. Diuréticos
• Clortalidona 12,5 a 50 mg
Hiperlipemia,
• Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg
hipocaliemia,
• Furosemida 40 a 240 mg intolerancia
a la glucosa, hiperuricemia, diarrea
• Indapamida 1,25 a 2,5 mg Todos los
anteriores, más hipercaliemia, ginecomastia,
dierreas.
• Espironolactona 25 a 100 mg
Hipercaliemia, ginecomastia, diarreas.
2. Anagonistas del calcio
• Nifedipino (retard) 30 a 90
mg Edema, cefalea, constipación, bradicardia.
• Amlodipino 2,5 a 10 mg
• Nitrendipino 5 a 30 mg
• Verapamilo 80 a 480 mg
• Diltiazem 60 a 360 mg
3. Betabloqueadores
• Atenolol 25 a 100 mg
Disfunción
• Metoprolol 50 a 300 mg sexual,
broncos-
• Propranolol 40 a 480 mg pasmo,
síndro-
• Sotalol 80 a 160 mg me de Raynaud,
fenómeno de rebote, exantema.
4. Alfabloqueadores
• Prazosina 1 a 30 mg
Hipotensión
• Doxazosina 2 a 16 mg postural,
cefalea, palpitaciones
5. Bloqueadores alfa y beta
• Labetalol 200 a 1 200 mg
Disfunción sexual, aumento de
triglicéridos.
• Carvedilol 12,5 a 50 mg
6. Inhibidores
adrenérgicos
• Metildopa 500 mg a 3 g
Hepatotoxicidad, hipotensión postural,somnolencia,
disfunción sexual, seudolupus.
• Clonidina 0,2 a 1,2 mg
Hipotensión postural, somnolencia, fenómeno de
rebote.
• Reserpina 0,05 a 0,25 mg Pesadillas,
congestión nasal, disfunción sexual.
fundamental se ejerce a través de la
excreción renal de sodio.
Se clasifican en tres grupos:
a) Tiazidas, ej.:
hidroclorotiazida.
b) Diuréticos de asa, ej.:
furosemida.
c) Diuréticos ahorradores de
potasio, ej.: espironolactona.
Antagonistas del calcio
Son fármacos que inhiben el
transporte activo del ion calcio hacia el interior de las
células musculares lisas, lo que produce una
disminución del tono vascular con vasodilatación
arteriolar y caída de la resistencia periférica
total.
Se clasifican en:
a) Dihidropiridínicos, ej.:
nifedipino.
b) Benzotiazepinas, ej.:
diltiazem.
c) Fenialcaminas, ej.:
verapamilo.
Betabloqueadores
Son antagonistas de las catecolaminas por
inhibición competitiva de sus receptores beta. En
dependencia de sus especificidades, se clasifican en
1 y ?2.
1 cardioselectivos, ej.:
atenolol.
2 no cardioselectivos, ej.:
propranolol.
Alfabloqueadores
Son antagonistas selectivos de los
receptores possinápticos alfa, que al bloquear la
vasoconstricción mediada por los receptores
adrenérgicos alfa provocan un descenso en la RVP, con
dilatación tanto venosa como arterial, ej.:
prazosina y terazosina.
Como no bloquean los receptores
presinápticos alfa, no se inhibe la liberación de
noradrenalina, lo cual contribuye también a
su efecto hipotensor.
Bloqueadores alfa y
beta
Combinan en una sola molécula un
bloqueador alfa y otro beta. Disminuyen la RVP con descenso
escaso o nulo del GC, ej.: labetalol.
Inhibidores
adrenérgicos
Constituyen, conjuntamente con los
diuréticos, las drogas más usadas en el tratamiento
de la HTA. Algunos investigadores incluyen en este
grupo a los bloqueadores de los receptores alfa y
beta.
Se clasifican en:
a) Agentes de acción
central. Son fármacos que reducen la descarga
eferente simpática en los centros vasomotores cerebrales.
Sus efectos hemodinámicos incluyen una disminución
de la RVP con muy poca modificación del GC, ej.:
clonidina, metildopa, guanabenz.
b) Inhibidores adrenérgicos
periféricos: Estos medicamentos reducen la
disponibilidad de catecolaminas en la sinapsis
adrenérgica, ej.: reserpina, guanetidina y
guanadrel.
Vasodilatadores
Actúan directamente sobre la pared
vascular y producen relajación de la fibra muscular lisa
arteriolar y, por tanto, reducen las resistencias
periféricas totales.
Ej.: hidralazina, minoxidil, nitroprusiato
de sodio y diazóxido.
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina II (IECA)
Inhiben a la ECA y, por tanto, bloquean las
acciones de la angiotensina II. Se clasifican en tres
grupos:
Derivados sulfidrilos
(captopril).
Prodrogas (enalapril y
fosinopril).
Hidrosolubles (lisinopril).
• Guanetidina 10 a 150 mg
Hipotensión postural, disfunción sexual, asma
bronquial.
7. Vasodilatadores
• Hidralazina 50 a 300 mg Cefalea,
taquicardia, seudolupus, rash, vómitos,
diarreas.
• Minoxidil 5 a 80 mg Taquicardia,
hirsutismo, retención de líquidos.
8. Inhibidores de la ECA
• Captopril 25 a 150 mg Tos,
angioedema, disgeusia, leucopenia, rash cutáneo,
hipercalcemia.
• Enalapril 5 a 40 mg
• Lisinopril 5 a 40 mg
• Perindopril 2 a 4 mg
• Ramipril 1,25 a 20 mg
9. Antagonistas de la AII
• Losartán 25 a 100 mg
Angioedema, hipercalcemia.
• Valsartán 80 a 320
mg
• Irbesartán 150 a 300
mg
Bloqueadores de los receptores de
angiotensina II
Estos fármacos bloquean los
receptores (AT1 y AT2) de angiotensina II localizados en la
superficie celular,
ej.: losartán y
versartán.
Terapia
génica en la HTA
En la actualidad, la terapia génica
para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares ya no es
un sueño, y aunque todavía existen
interrogantes al respecto en el caso de la HTA, el desarrollo de
dicha terapia parece que aportará beneficios
considerables, lo mismo para el diagnóstico que para el
tratamiento de la enfermedad.
De modo general, pueden distinguirse dos
tipos de terapia génica:
a) Terapia de expresión.
b) Terapia de supresión.
La terapia génica de
expresión consiste en la transferencia de un gen
recombinante, obtenido mediante técnicas de
ingeniería genética, al interior de las
células somáticas de un paciente. La terapia
génica de supresión se basa en la transferencia de
un material genético recombinante especial
denominado oligonucleótido antisentido, el
cual es capaz de suprimir la expresión de un gen
específico.
En la HTA se han obtenido importantes
progresos mediante la transferencia del gen de renina y
del angiotensinógeno. Se ha comprobado en
animales de experimentación que la administración
de un oligonucleótido antisentido dirigido contra el ARN
mensajero del angiotensinógeno, provoca la
disminución prolongada de la PA. Asimismo,
entre otras experiencias se ha descrito la inducción de
hipertensión sensible a la sal en ratones
transgénicos a través de un aumento en la actividad
del intercambiador NA+ / H+.
Se comprende que de la
identificación y mayor conocimiento del papel que
desempeñan los genes en los hipertensos, se comienzan a
derivar acciones dirigidas a la prevención y
curación de esta enfermedad.
Manejo del
paciente hipertenso
(Fig. 28.7)
El tratamiento farmacológico debe
ejecutarse por etapas:
Etapa I. Comenzar siempre por una
droga (monoterapia y con la dosis mínima) y si no se
controla en 2 semanas, pasar a la etapa II.
Etapa II. Elevar la dosis del
medicamento o agregar otro; debe valorarse si no hay respuesta y
sustituir el fármaco.
Etapa III. Igual a la anterior; si
el paciente no se controla con la asociación de 3
medicamentos (uno de ellos un diurético),
valorar:
a) Lesión del órgano
diana.
b) Seudoconstancia en el
tratamiento.
c) Enfermedad intercurrente.
Se aconseja, salvo contraindicaciones,
comenzar con un diurético; si no hay respuesta,
añadir un betabloqueador y así sucesivamente,
siempre buscando combinaciones sinérgicas. Recordar que
los diuréticos y los betabloqueadores son las
únicas drogas que han demostrado, a largo plazo, ser
efectivas en la disminución de la mortalidad
cardiovascular.
Las combinaciones sinérgicas que
mejores resultados ofrecen en la práctica son:
1. Diuréticos tiazídicos y
betabloqueadores.
2. Diuréticos tiazídicos y
anticálcicos.
3. Diuréticos tiazídicos e
inhibidores adrenérgicos centrales o
periféricos.
4. Diuréticos tiazídicos
(bajas dosis) e IECA.
5. Antagonistas del calcio
dihidropiridínicos e IECA.
6. Diuréticos tiazídicos
(bajas dosis) y antagonistas de angiotensina II.
HTA en grupos especiales (grupos de
riesgo)
Se entiende por grupos de riesgo aquellos
que dentro de la población hipertensa presentan
características especiales capaces de agravar
la HTA, y como consecuencia, sus efectos negativos. Conocer y
manejar las particularidades de los grupos de riesgo
facilita la individualización terapéutica. Entre
ellos se encuentran pacientes ancianos, negros,
diabéticos, dislipémicos, cardiópatas y las
embarazadas.
A continuación se refieren las
características de algunos de ellos:
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES
ANCIANOS:
Características
fundamentales:
Expresión
clínica:
• Predomina la hipertensión
sistólica.
Comenzar o continuar con tratamiento no
farmacológico. (Cambios en el estilo de vida.)
Si no se controla su presión en el
tiempo previsto según su clasificación, incorporar
además del tratamiento no farmacológico,
terapia con drogas.
1. Hipertensión no complicada
Indicaciones específicas (para una mayoría de
pacientes).
• Diuréticos. 3. Diabetes
mellitus (Tipo I) con proteinuria.
• Betabloqueadores. • Inhibidores
de la ECA.
2. Indicaciones particulares de las
siguientes drogas 4. Insuficiencia cardíaca. en grupos
específicos de población. • Inhibidores de la
ECA.
• Inhibidores de la ECA. •
Diuréticos.
• Bloqueadores de A II. 5.
Hipertensión sistólica aislada.
• Alfabloqueadores. •
Diuréticos preferentemente.
• Betabloqueadores. •
Antagonistas del calcio.
• Antagonistas del calcio. 6. Infarto
del miocardio.
• Diuréticos. •
Betabloqueadores.
• Inhibidores de la ECA.
Fig. 28.7. Algoritmo para el manejo de un
paciente hipertenso.
No logra controlar su presión
arterial
Por no respuesta o efectos
secundarios
Sustituir por otra droga de diferente
clase
Respuesta inadecuada, pero bien tolerados
los medicamentos
Incrementar la dosis o adicionar un nuevo
agente
No logra controlar su presión
arterial
Continúe aumentando la dosis
según el tipo de paciente o agregue otros agentes
farmacológicos
No logra controlar su presión
arterial
Considere la remisión a consulta de
referencia especializada
Lesión del órgano
diana:
• Angina.
• Ataques transitorios de isquemia e
infarto cerebral
aterotrombótico.
• Claudicación
intermitente.
Drogas de
elección:
• Inhibidores de la ECA.
• Betabloqueadores.
• Diuréticos
tiazídicos.
• Siempre comenzar con dosis
bajas.
• Preferir la monoterapia.
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES
NEGROS:
Características
fundamentales:
Epidemiología:
• Prevalencia: mujeres <60
años y hombres > 60 años.
Expresión
clínica:
• Con frecuencia hipertensión
maligna.
Lesión del órgano
diana:
• Accidentes
cerebrovasculares.
Drogas de
elección:
• Diuréticos
tiazídicos.
• Anticálcicos.
• Inhibidores de la ECA.
• Bloqueadores alfa.
HIPERTENSIÓN EN PACIENTES
DIABÉTICOS:
Características
fundamentales:
Epidemiología:
• Prevalencia en diabetes mellitus
tipo 2.
• Hombres < 50 años y
mujeres > 50 años (relación 2:1).
Lesión del órgano
diana:
• Enfermedad
cerebrovascular.
• Cardiopatía
isquémica.
• Insuficiencia renal.
Drogas de
elección:
• Inhibidores de la ECA.
• Antagonistas de la A II.
• Diuréticos
tiazídicos.
• Indapamida.
• Anticálcicos (no
dihidropiridínicos).
Criterios para considerar a un paciente
hipertenso como controlado o no
Paciente controlado. Se considera
como tal a aquel que en todas las tomas de PA durante un
año (4 tomas como mínimo), ha tenido
cifras inferiores a 140/90 o adecuadas para su grupo de
riesgo.
Paciente parcialmente controlado.
Es aquel que en el período de un año, ha tenido el
60 % o más de las tomas de PA con cifras inferiores a
140/90 mmHg.
Paciente no controlado. Es aquel
que en el período de un año, menos del 60 % de las
cifras de PA hayan sido de 140/90, o mayores acorde con su grupo
de riesgo.
Autor:
Yoannacabra Cabra
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