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Púrpura trombocitopénica: Opciones de tratamiento (página 2)




Enviado por EDGAR BRAVO SOSA



Partes: 1, 2

JUSTIFICACIÓN

La PTI continúa siendo una entidad que
entraña un reto terapéutico indiscutible, a pesar
de los avances en las últimas décadas,
principalmente en los pacientes adultos, en los cuales,
según diversos estudios retrospectivos sobre PTI
crónica, la remisión espontánea es muy poco
frecuente, con una ocurrencia estimada inferior al 5 %. La
pregunta de cuándo se debe iniciar la corticoterapia es
aún controversial; algunos recomiendan comenzar cuando las
cifras de plaquetas son inferiores a 30×109/L o 50×109/L en
pacientes sintomáticos. Los pacientes que generalmente
fallan con la terapia esteroidea después de 6 semanas,
deben ser considerados tributarios para esplenectomía,
así como aquellos que tienen recaída después
de suspender los esteroides. La PTT es una enfermedad poco
frecuente, con una incidencia anual estimada de 4 a 11 pacientes
por millón de habitantes y una mortalidad que alcanzaba
antes de la introducción del tratamiento con recambio
plasmático alrededor del 90 %. En la mayoría de los
casos la PTT es idiopática, aunque en un escaso
número de ellos esta asociada con situaciones
clínicas variables tales como infecciones bacterianas o
virales, agentes tóxicos, drogas (clopidogrel,
ticlopidina, quinina) y trastornos autoinmunes como el lupus
eritematoso sistémico (LES), tiroiditis y síndrome
antifosfolipídico. Esta enfermedad ocurre primariamente
adultos, con preferencia en mujeres entre la tercera y cuarta
décadas de la vida. En los niños se presenta un
cuadro similar, el síndrome urémico
hemolítico (SUH), con anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia, aunque a diferencia de
la PTT, se acompaña habitualmente de insuficiencia renal
aguda. Mucho se ha especulado acerca de la relación entre
PTT y SUH; para algunos no constituirían síndromes
distintos y basan su criterio en que presentan los elementos
diagnósticos esenciales: anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia, así como que se
han hallado pacientes con estos trastornos que indistintamente
presentan o tienen ausencia de las manifestaciones
neurológicas o renales. Sin embargo, 2 hechos de gran
importancia apoyan el criterio de la individualidad de estos
procesos: la deficiencia severa (< 5 %) de actividad de la
enzima ADAMTS, una proteasa que escinde el factor von Willebrand
(Fv W), que ha sido hallada en pacientes con PTT y no en aquellos
con SUH y la respuesta al tratamiento con recambio
plasmático que se considera la terapéutica de
elección en la PTT y no ha mostrado ser eficaz en el SUH.
Se ha observado que más del 90 % de los niños con
SUH sobreviven con el uso de medidas de soporte solamente. En la
tabla se muestran algunas características diferenciales de
la PTT y el SUH. Es importante para el diagnóstico tener
en mente las causas de esta entidad para diagnosticarla y referir
los casos de forma oportuna y eficiente.

DESARROLLO

Hernández-Galano y colaboradores. En su
artículo: Resultados terapéuticos en la
púrpura trombocitopénica idiopática
crónica, concluyen que los esteroides mantienen su
vigencia como tratamiento de primera línea para adultos
con PTI crónica; en tanto la esplenectomía tiene el
potencial de proporcionar un largo período de control de
la enfermedad en los adultos con PTI crónica, que muestran
fallo al tratamiento esteroideo o son esteroideo dependientes, y
cerca del 70 % de los sometidos a esta cirugía, muestran
un incremento de las plaquetas, con una duración de meses
o años. Por último, los inmunosupresores,
alcaloides de la vinca y el danazol, pueden ser agentes
beneficiosos en el tratamiento de la PTI refractaria.
(1).

De acuerdo con los resultados de Calpin et al., no es
necesario realizar mielograma en los casos de PTI con
manifestaciones clínicas y de laboratorio clásicas,
incluso existe controversia sobre su realización antes de
usar corticoides. La conducta terapéutica de
elección en nuestro centro es la observación
clínica y el manejo ambulatorio, independiente del
recuento plaquetario. Esta estrategia ha demostrado ser efectiva
tanto en estudios nacionales como extranjeros, pero no es
compartida por todos los especialistas. En algunos centros
nacionales, en Estados Unidos y el Reino Unido, la mayoría
de los pacientes reciben tratamiento farmacológico.
(2).

Durante el embarazo la PTI afecta tanto a la madre como
al feto por lo que el tratamiento tiene que ser enfocado hacia
ambos. El manejo de la madre se puede basar en diferentes
niveles, partiendo por la terapia esteroidal, cuya droga de
elección es la prednisona en dosis habituales de 0,5 a 1
mg/kg/día fraccionadas, esto produce una
disminución de la fagocitosis por los macrófagos y
una disminución de la síntesis de anticuerpos. Se
mantiene esta dosis hasta alcanzar un nivel de plaquetas sobre
80.000/mm3 y se disminuye de forma gradual en una semana. Al cabo
de dos semanas que no suban los niveles plaquetarios se puede
aumentar la dosis a 1,5 a 2 mg/kg/día y ver los
resultados; se produce respuesta entre un 70 a 90% de los
pacientes con esta terapia de primera línea, pero
también existe un porcentaje importante que recidiva
cuando se disminuyen las dosis de esteroides. De segunda
línea se puede utilizar inmunoglobulina G previo a una
cirugía o parto. La dosis recomendada es de 0,4
g/kg/día por 3-5 días, en infusión continua
durante 4 a 6 horas, esto produce un bloqueo de los receptores de
inmunoglobulina G en los macrófagos esplénicos
produciendo un aumento plaquetario de forma rápida. Solo
en casos extremos durante el embarazo se puede plantear una
esplenectomía, y de realizarse se prefiere durante el
segundo trimestre de la gestación. Excepcionalmente se
puede plantear una transfusión de plaquetas en hemorragias
graves. En el caso del feto la situación es más
compleja. Se sugiere conocer de forma directa los niveles de
plaquetas a través de una cordocentesis. Sin esta es
imposible predecir el nivel de plaquetas fetales. Por
consiguiente se recomienda realizar cordocentesis a las 38
semanas de gestación, si el recuento plaquetario es mayor
a 50.000 por mm3 no existiría contraindicación para
el parto vaginal y se puede esperar el inicio espontáneo
del parto. Si el parto se inicia antes de realizar una
cordocentesis se puede realizar un recuento plaquetario de una
muestra de sangre capilar de cuero cabelludo fetal cuando la
madre tiene 3 o mas cm de dilatación cervical.
(3).

Se ha demostrado que el recambio plasmático es la
terapéutica más efectiva en la PTT y se considera
el tratamiento de elección de estos pacientes. La
mayoría de los autores consideran que el recambio
plasmático de 1 a 1,5 veces el volumen plasmático
del paciente, debe mantenerse hasta que el recuento plaquetario
se encuentre dentro de límites normales. Otro criterio es
el recomendado por la Guía Británica de mantener
este método terapéutico por lo menos hasta 2
días después que el número de plaquetas se
haya normalizado. Los niveles de LDH son un buen marcador de la
respuesta al tratamiento. La efectividad del recambio
plasmático en la PTT probablemente está relacionado
con la eliminación de los multímeros de Fv W de
gran tamaño, de los anticuerpos contra la ADAMTS13 y el
remplazo de la actividad de la enzima. Sin embargo, es necesario
enfatizar que el recambio plasmático ha demostrado ser
efectivo aún en pacientes que no presentaban
déficit severo de la ADAMTS13. Con el uso de plasma fresco
congelado (PFC) a razón de 30mL/kg de peso el primer
día y 15mL/kg de peso los días siguientes, se han
obtenido algunas remisiones de la enfermedad. En la actualidad,
su indicación se reserva para aquellos casos en que no
está disponible el recambio plasmático de manera
inmediata. Algunos autores han utilizado el sobrenadante del
crioprecipitado como remplazo en el recambio plasmático,
con el criterio de lograr una mayor efectividad con el uso de un
producto deficiente de Fv W. Sin embargo, estudios mas recientes
han demostrado que el PFC es efectivo para el recambio
plasmático. Las complicaciones del recambio
plasmático no son frecuentes y los beneficios superan en
gran medida los riesgos; la mayoría están
relacionados con la inserción de un catéter:
hemorragia, sepsis y trombosis venosa. Otras medidas
terapéuticas han sido ensayadas desde hace años
cuando eran desconocidos los elementos fisiopatológicos de
esta enfermedad, y aún son recomendadas por algunos
autores en determinados casos, principalmente el uso de
inmunosupresores, particularmente los corticosteroides y otras
drogas como la ciclofosfamida, vincristina y ciclosporina. Se ha
recomendado el uso de corticosteroides asociados con el recambio
plasmático en aquellos pacientes con PTT grave y
títulos altos de inhibidores de la ADAMTS13, así
como en los casos que existe agravamiento del cuadro
clínico después de suspendido el recambio
plasmático o en pacientes que hacen recaída de la
enfermedad después de obtener una remisión. El uso
sistemático de corticosteroides asociado con el recambio
plasmático, ha sido utilizado por algunos autores, con el
criterio de que el recambio plasmático tendría solo
un efecto temporal, si se tiene en cuenta la posible base
autoinmune de la enfermedad, y en ese caso, el tratamiento
inmunosupresor podría alcanzar una respuesta mas duradera.
Sin embargo, el uso de este tratamiento no está avalado
por ensayos clínicos randomizados. Recientemente se han
comunicado algunos pacientes con PTT refractaria en los que se
han obtenido remisiones clínicas con el uso de Rituximab
(anticuerpos monoclonal anti-CD20). Ojeda-Uribe y colaboradores,
obtuvieron buenos resultados en una paciente con PTT con el uso
combinado de Rituximab y Vendesina. A pesar del éxito
obtenido en algunos casos, las remisiones alcanzadas con el
tratamiento con Rituximab no siempre han sido mantenidas, y se
han observado recaídas. Estos hallazgos y el escaso
número de pacientes tratados, permiten solo considerar a
este agente terapéutico como un tratamiento adicional de
la PTT. Con el estudio de genética molecular de la
ADAMTS13 se ha podido conocer su secuencia génica, lo que
abre posibilidades de producción futura de formas
recombinantes de esta enzima para uso clínico.
(4).

La plasmaféresis o intercambio plasmático,
es el pilar del tratamiento en la PTT. Antes de su
institución, la mortalidad ascendía al 90% pero con
su uso ha caído a menos del 20%. El procedimiento se
tolera por lo general bien pero pueden ocurrir complicaciones
potenciales entre el 12% y el 40%. La infusión de plasma
diario es una alternativa pero el intercambio plasmático
es superior. Los objetivos de la plasmaféresis son la
remoción de anticuerpos anti-ADAMTS13, de sustancias
inflamatorias no específica y de complejos inmunes
circulantes; igualmente se busca la reposición de la
ADAMTS13. La plasmaféresis se debe iniciar tan pronto como
se sospecha la PTT ya que retrasos en el tratamiento aumentan la
mortalidad. Se recomienda comenzar con regímenes de
intercambio plasmático diarios, según la severidad
y la respuesta se podría intensificar a dos sesiones
diarias de 1 a 1.5 volúmenes plasmáticos
(40-60mL/kg de peso corporal). Los tratamientos diarios deben
continuar hasta la resolución de la trombocitopenia y de
las complicaciones neurológicas, la estabilización
de la hemoglobina, la normalización de la DHL, lo que
indica la cesación del proceso hemolítico. No es
infrecuente que la disfunción renal se corrija más
adelante en el curso de la enfermedad. La terapia de intercambio
de plasma se debe continuar por 2 a 3 días después
de la normalización del recuento de plaquetas y de la DHL.
Las recaídas de la PTT ocurren en al menos la tercera
parte de los pacientes, con más frecuencia entre la
primera semana y el primer mes después de la
suspensión de la plasmaféresis. La duración
de la plasmaféresis para lograr la remisión es
variable, en un estudio se requirieron en promedio 15.8 sesiones
(rango 3-36). La reposición se debe realizar con plasma
fresco congelado en lugar de albúmina pero el plasma
sobrenadante de crioprecipitado también es eficaz o
aún superior según algunos autores, pues este
producto es pobre en FvW. Como este procedimiento requiere un
buen acceso venoso, se puede implicar la inserción de un
catéter venoso central, se recomienda infundir plasma
fresco congelado entre tanto, a una dosis inicial de 30mL/kg el
primer día seguido por 15mL/kg/día. En un centro
que cuente con el recurso de plasmaféresis diaria.
(5).

El papel de esplenectomía en púrpura
trombocitopénica trombótica ha sido controversial.
La esplenectomía es segura y efectiva con el intercambio
de plasma. Dependiendo de la fase refractaria de la
púrpura trombocitopénica trombótica. El
mecanismo por el cual la esplenectomía induce la
remisión es incierto. Es concebible que la
esplenectomía sea la respuesta eficaz de la
elevación de células de B responsables de la
producción de autoanticuerpos y/o inhibidores de
vWF-pegados a la proteasa. La esplenectomía puede
también disminuir el aclaramiento del complejo inmune que
puede ser una parte importante en la fisiopatología de la
púrpura trombocitopénica trombótica.
(6).

Uso de rituximab, como terapia de segunda línea
en los pacientes con púrpura trombocitopénica
trombótica aguda con falta de respuesta a cambio de plasma
diario y metilprednisolona y en los pacientes con recaída
de púrpura trombocitopénica trombótica
idiopática aguda que tienen previamente demostrado el
anticuerpo a ADAMTS-13. La decisión para agregar el
rituximab se tomó con base a la guía
clínica. La actividad de ADAMTS-13 y niveles de
anticuerpo. Aunque la actividad ADAMTS-13 y la presencia de un
inhibidor de los niveles y/o anticuerpo IgG no están
todavía disponibles rutinariamente en tiempo real. El uso
de rituximab en púrpura trombocitopénica
trombótica aguda parece ser seguro. (7).

CONCLUSIONES

El esclarecimiento en los últimos años de
los aspectos fisiopatológicos de la PTT, se ha reflejado
de manera particular en el tratamiento de estos pacientes, y ha
determinado un cambio sustancial en la supervivencia con una
disminución marcada de la mortalidad en una enfermedad en
que un porcentaje muy alto de casos era fatal. De acuerdo a la
literatura analizada en el presente trabajo se obtienen opiniones
algo encontradas con respecto al tratamiento de la púrpura
trombocitopénica siendo estas: Los esteroides mantienen su
vigencia como tratamiento de primera línea para adultos
con PTI crónica. La conducta terapéutica de
elección en nuestro centro es la observación
clínica y el manejo ambulatorio, independiente del
recuento plaquetario. En el embarazo el tratamiento de
elección es la prednisona en dosis habituales de 0,5 a 1
mg/kg/día fraccionadas, De segunda línea se puede
utilizar inmunoglobulina G previo a una cirugía o parto.
En casos extremos durante el embarazo se puede plantear una
esplenectomía, y de realizarse se prefiere durante el
segundo trimestre de la gestación. En el caso del feto se
recomienda realizar cordocentesis a las 38 semanas de
gestación, si el recuento plaquetario es mayor a 50.000
por mm3 no existiría contraindicación para el parto
vaginal y se puede esperar el inicio espontáneo del parto.
El recambio plasmático es la terapéutica más
efectiva en la PTT y se considera el tratamiento de
elección de estos pacientes. La plasmaféresis se
debe iniciar tan pronto como se sospecha la PTT ya que retrasos
en el tratamiento aumentan la mortalidad. La esplenectomía
es segura y efectiva con el intercambio de plasma. Dependiendo de
la fase refractaria de la púrpura trombocitopénica
trombótica. Rituximab, como terapia de segunda
línea en los pacientes con púrpura
trombocitopénica trombótica aguda con falta de
respuesta a cambio de plasma diario y metilprednisolona y en los
pacientes con recaída.

BIBLIOGRAFÍA

  • 1. Hernández-Galano G. y cols.
    Resultados terapéuticos en la púrpura
    trombocitopénica idiopática crónica. Rev
    Cub Hematol Inmunol Hemoter. 2006; 22(2): 000-000.

  • 2. Sotomayor C., Kopp K., Cavieres M., Del
    Borgo P., Silva R. Características clínicas del
    Púrpura Trombocitopénico Inmune:
    revisión de 52 casos. Rev Chil Pediatr. 2006; 77(1):
    27-33.

  • 3. Hott S., Queirolo A., Veas N., Rubio G.
    PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO IDIOPÁTICO Y
    EMBARAZO. CESÁREA VERSUS PARTO VAGINAL. REV CHIL
    OBSTET GINECOL. 2006; 71(5): 327-332.

  • 4. Almagro-Vázquez D. Algunas
    consideraciones acerca de la púrpura
    trombocitopénica trombótica. Rev Cub Hematol
    Inmunol Hemoter. 2007; 23(1). 000-000.

  • 5. Torres-Hernández J., Toro L.
    Púrpura trombótica trombocitopénica.
    Presentación de casos y discusión. Med UNAB.
    2008; 11(2): 176-184.

  • 6. Martínez U., Ferber A. outcomes in
    the treatment of thrombotic thrombocytopenic Purpura With
    Splenectomy: A Retrospective Cohort Study. AJH. 2006; 81:
    895-900.

  • 7. Scully M. et al. Remission in acute
    refractory and relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura
    following rituximab is associated with a reduction in IgG
    antibodies to ADAMTS-13.

 

 

 

Autor:

Dr. Edgar Bravo Sosa

Instituto Mexicano del Seguro
Social

Delegación Veracruz Sur

Hospital general regional de Orizaba Dr.
Ignacio García Téllez

Hematología

Médico residente tercer año
medicina familiar

Abril 2010

Partes: 1, 2
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