Sindrome hepatorenal

DEFINICION

Los pacientes cirróticos con ascitis con
frecuencia desarrollan una forma especial de insuficiencia renal
conocida como síndrome hepatorenal (SHR), que es debida a
una marcada vasoconstricción renal. Este trastorno es de
tipo funcional porque los riñones son
histológicamente normales y la insuficiencia renal es
reversible después del trasplante
hepático.

La nueva definición de SHR es la siguiente:
«El SHR es una condición clínica que ocurre
en pacientes con enfermedad hepática avanzada, con
insuficiencia hepática e hipertensión portal y
caracterizada por una alteración de la función
renal y marcada anormalidad en la circulación arterial y
actividad de los sistemas vasoactivos renales. En los
riñones hay una marcada vasoconstricción renal que
conduce a un descenso de la filtración glomerular,
mientras que en la circulación extrarrenal predomina la
vasodilatación arterial, lo que produce una
reducción de las resistencias vasculares sistémicas
e hipotensión arterial». Aunque el SHR ocurre
especialmente en la cirrosis avanzada, también se puede
desarrollar en otras enfermedades hepáticas como hepatitis
alcohólica o insuficiencia hepática aguda
grave.

INCIDENCIA Y
PRONÓSTICO

Estimaciones retrospectivas indican que hasta un 17% de
los pacientes ingresados por un episodio de ascitis tienen SHR, y
que éste se encuentra presente en más del 50% de
los cirróticos que fallecen. Ginès y cols. han
referido, en un período de cinco años, 56 casos de
SHR en 234 pacientes con cirrosis y ascitis. Estas cifras
representan una incidencia de un 5% anual. En este contexto, la
probabilidad de desarrollar SHR a los dos y cinco años
después del primer episodio de ascitis sería del 32
y del 41%, respectivamente. Sin embargo, teniendo en cuenta que
en años recientes se han conseguido avances notables en la
reducción de la mortalidad por hemorragias digestivas y
complicaciones infecciosas, es predecible que la
proporción de individuos que lleguen a desarrollar SHR
pueda aumentar significativamente. La reversión
espontánea del SHR se produce en menos del 2% de los
casos, lo que constituye un dato de importancia a la hora de
valorar la eficacia de las alternativas
terapéuticas.

La aparición de SHR es de gran valor
pronóstico en los pacientes cirróticos con ascitis,
ya que cerca de un 100% de los individuos afectados mueren dentro
de las semanas siguientes al desarrollo del síndrome como
lo evidencia la figura numero 1 tomada de N Engl J Med
2004;350:1646-54.

FIGURA 1. Probabilidad de supervivencia de
pacientes con cirrosis que cursan con ascitis refractaría,
síndrome hepatorenal tipo 1 y síndrome hepatorenal
tipo 2.

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

El SHR es una complicación frecuente de los
pacientes cirróticos con ascitis y se observa casi en el
10% de los pacientes hospitalizados por ascitis.

La insuficiencia renal puede tener un inicio
rápido o insidioso y va acompañada por una marcada
retención de sodio y agua, lo que produce ascitis y edema
e hiponatremia dilucional, respectivamente. De acuerdo con la
intensidad y forma de inicio de insuficiencia renal, el SHR puede
tener dos formas clínicas de presentación (tabla
I).

Tabla I. Tipos de síndrome
hepatorenal

Las alteraciones clínicas dominantes del SHR tipo
1 son: intensa insuficiencia renal con oliguria o anuria y
aumento de los niveles séricos de creatinina y urea. A
pesar de una importante reducción del filtrado glomerular,
los niveles de creatinina sérica suelen ser más
bajos que los valores observados en la insuficiencia renal aguda
de similar intensidad en relación al filtrado glomerular,
pero sin enfermedad hepática. Este hecho es probablemente
debido a que los pacientes cirróticos con enfermedad
avanzada suelen presentar una marcada reducción de la masa
muscular.

El SHR tipo 1 va asociado a un grave pronóstico a
muy corto plazo. La supervivencia media es únicamente de
dos semanas. El SHR tipo 2 se caracteriza por una menor
intensidad y reducción estable del filtrado glomerular que
no reúne los criterios indicados en el tipo 1. Los
pacientes están en mejores condiciones clínicas y
la supervivencia es mucho más prolongada.

El hallazgo clínico más frecuente en estos
pacientes es la presencia de ascitis refractaria al tratamiento
diurético debido a la combinación de una intensa
retención de sodio, reducción del filtrado
glomerular y una marcada estimulación de los sistemas
antinatriuréticos. La hipercalemia espontánea grave
es un hallazgo poco común en el SHR. Sin embargo, en los
pacientes tratados con espironolactona se puede observar una
marcada hipercalemia.