Sindrome hepatorenal (página 2)

Dado que el SHR es una forma de insuficiencia renal
funcional, las características urinarias son las de la
azoemia prerenal con oliguria, concentración urinaria de
sodio baja y una osmolaridad urinaria superior a la
plasmática. Sin embargo, hay formas no oligúricas
del síndrome en las que la excreción urinaria de
sodio no está tan reducida.

El trastorno circulatorio en los pacientes con SHR
está caracterizado por un gasto cardíaco elevado,
hipotensión arterial (60-80 mmHg) y un descenso de las
resistencias vasculares sistémicas. Este tipo de
vasoconstricción renal y vasodilatación
sistémica es muy característico del SHR, aunque no
es exclusivo, ya que puede ser observado en otras condiciones
clínicas independientes de la cirrosis hepática,
como ocurre en la sepsis. Otro hallazgo hemodinámico muy
característico del SHR es que la reducción de las
resistencias vasculares renales y de la presión arterial
ocurren con un marcado aumento de la actividad de los sistemas
vasoconstrictores, lo que sugiere que el descenso de las
resistencias vasculares sistémicas y de la tensión
arterial pudieran ser todavía mayores si estos sistemas no
estuvieran activados. Además, la activación de
estos sistemas vasoconstrictores demuestra una relación
fisiopatológica entre las alteraciones
hemodinámicas sistémicas y la
vasoconstricción renal. Tradicionalmente, la
vasodilatación arterial en los pacientes con SHR se ha
considerado que ocurre en todos los territorios vasculares
excepto en la circulación renal. Sin embargo, datos
recientes indican que esto no es así.

Estudios en los que se analizó el flujo
sanguíneo y las resistencias vasculares mediante
ultrasonografía Duplex Doppler indican que el flujo
sanguíneo de las extremidades superiores e inferiores
está disminuido en los pacientes con SHR comparado con los
valores encontrados en los pacientes cirróticos con
ascitis sin SHR o en individuos controles.

Además, en los pacientes cirróticos existe
una correlación directa entre el filtrado glomerular y el
flujo sanguíneo arterial branquial o femoral, lo que
indica que los flujos arteriales de las extremidades superiores e
inferiores cambian en paralelo con la circulación renal.
Asimismo, la resistencia al flujo sanguíneo cerebral
también está aumentada en los pacientes con
SHR.

Todos estos hechos sugieren que el área
esplácnica es el único territorio vascular en donde
la vasodilatación arterial puede ocurrir. Finalmente, el
tercer tipo de manifestación clínica es la
relacionada con la insuficiencia hepática.

La mayoría de los pacientes presentan ictericia,
coagulopatía, desnutrición y encefalopatía
hepática. Sin embargo, unos pocos pacientes pueden
presentar una insuficiencia hepática moderada.

SHR tipo I

El SHR tipo I se caracteriza por un incremento
rápido del nitrógeno ureico en sangre (NUS) y
creatinina, oliguria progresiva, hiponatremia dilucional e
hiperpotasemia. Este rápido y creciente deterioro de la
función renal se produce siempre en pacientes con mala
función hepática y que, además de ascitis,
también presentan otras complicaciones de la cirrosis,
como ictericia o encefalopatía hepática. El SHR
tipo I suele observarse en pacientes con cirrosis
alcohólica que además tienen una hepatitis
alcohólica grave. También aparece en cualquier otro
tipo de cirrosis en que la función hepática se
deteriora rápidamente, como consecuencia de
infección bacteriana [bacteriemia o peritonitis bacteriana
espontánea (PBE), hemorragia gastrointestinal o
intervención quirúrgica]. Sin embargo, la
información sobre la incidencia y factores predictivos del
SHR tipo I después de la aparición de alguna de
estas complicaciones es escasa. Se ha descrito que este tipo de
SHR puede aparecer en un 15% de los pacientes cirróticos
durante o después de un episodio de PBE. Se han
identificado como factores predictivos para el desarrollo
posterior de SHR tipo I tanto un aumento en el NUS y la
creatinina sérica como la reducción en la
concentración plasmática de sodio, antes de la
aparición de PBE; esto confirma los resultados de trabajos
anteriores en los que se indicaba que los pacientes con fallo
renal estaban especialmente predispuestos al desarrollo de este
tipo de SHR. Los pacientes que desarrollan un SHR tipo I
relacionado con PBE presentan actualmente una mortalidad
intrahospitalaria próxima al 100%. El SHR tipo I
también puede ocurrir en un 10% de individuos sometidos a
paracentesis, que no son tratados simultáneamente con
expansores de volumen, mientras que es muy poco frecuente en los
pacientes que reciben albúmina.

El diagnóstico diferencial entre el SHR tipo I y
la necrosis tubular aguda puede llegar a ser muy difícil.
En primer lugar, los cirróticos con ascitis y fallo renal
progresivo presentan frecuentemente complicaciones, que pueden
dar lugar a necrosis tubular aguda, como, por ejemplo, episodios
de hipotensión arterial o infecciones graves que requieran
tratamiento antibiótico con efecto
nefrotóxico.

En segundo lugar, los marcadores clásicos de
integridad tubular (sodio urinario inferior a 10 mEq/l; cociente
de creatinina inferior a 30, cociente de osmolalidad superior a 1
y excreción fraccionada de sodio inferior al 1%) pueden
observarse En pacientes cirróticos con necrosis tubular
bien documentada y, a la inversa, también en pacientes con
insuficiencia renal funcional progresiva y volumen urinario y
excreción de sodio normal. Por último, diversos
trabajos han demostrado que el SHR puede evolucionar a necrosis
tubular. En este sentido, no se dispone de estudios
anatomopatológicos actualizados, ya que los existentes en
este campo son antiguos y el SHR no se ha sometido a un
reanálisis exhaustivo de microscopia.

SHR tipo II

El SHR tipo II se caracteriza por un aumento moderado en
el NUS y la creatinina sérica (generalmente, inferior a 60
mg/dl y 2 mg/dl, respectivamente), con valores que se mantienen
estables durante períodos de semanas o meses. Sin embargo,
es importante insistir en que la relación inversa entre la
creatinina sérica o el NUS y el filtrado glomerular es
hiperbólica y que, por tanto, un pequeño incremento
en los dos primeros representa un descenso marcado en la
filtración glomerular. Por ello, en los pacientes con SHR
tipo II, el filtrado está reducido alrededor del 50%. En
este tipo de SHR, la función hepática se encuentra
relativamente preservada, comparativamente con el SHR tipo I, y
el principal problema clínico suele ser la existencia de
ascitis refractaria al tratamiento diurético. La tasa de
supervivencia en estos pacientes es considerablemente inferior a
la de los pacientes cirróticos sin ascitis y sin
insuficiencia renal.

Los pacientes con SHR presentan un profundo trastorno
hemodinámico caracterizado por hipervolemia, aumento en el
gasto cardíaco y activación de vasoconstrictores
endógenos (sistemas renina-angiotensina y nervioso
simpático, vasopresina y endotelina). Sin embargo, la
presión arterial está disminuida, lo cual indica la
existencia de vasodilatación arteriolar resistente a la
acción de los sistemas presores. Los enfermos con
insuficiencia renal son aquellos que presentan menor
perfusión renal. La arteriografía renal y,
más recientemente, la ecografía han demostrado que
el descenso en la perfusión renal en los pacientes con
insuficiencia renal funcional se debe a una
vasoconstricción activa de las arterias renales. Este
fenómeno no sólo ocurre a nivel de pequeños
vasos, sino que también se puede observar en las arterias
de mayor tamaño, como, por ejemplo, en las bifurcaciones
principales de la arteria renal, las interlobares y
arciformes.

La reversibilidad del SHR con el trasplante renal y con
la mejoría de cuadros de insuficiencia hepática
aguda, unido a que el riñón con SHR es capaz de
funcionar de forma adecuada e inmediata cuando es trasplantado a
un paciente con insuficiencia renal crónica, confirma que
la causa del síndrome es funcional. En los años 70,
Epstein y cols. Realizaron un hallazgo definitivo en este
sentido, demostrando mediante arteriografías renales
pre y postmortem que la disminución en la
perfusión renal presente durante el SHR desaparece en el
período inmediatamente posterior al fallecimiento del
enfermo.

La mayoría de los pacientes con SHR
también presentan un grado avanzado de insuficiencia
hepática, que suele manifestarse como ictericia,
coagulopatía, deficiente estado nutricional y
encefalopatía, aunque se ha de tener en cuenta que en
algunos pacientes el fallo hepático puede ser
moderado.

PATOGENIA

En la patogénesis del SHR intervienen diversos
sistemas neurohormonales y sustancias endógenas capaces de
regular el metabolismo renal de sodio y agua o la reactividad
vascular y alteraciones en la hemodinámica
intrarrenal.

En su conjunto, los factores que se consideran
relevantes en la patogénesis del SHR son similares a los
descritos en los mecanismos de retención hidrosalina de
los enfermos con hepatopatías. En estos términos,
el SHR sería en realidad una forma extrema de respuesta
renal al infra llenado secundario a la vasodilatación
periférica. Al tratarse de sistemas con efectos y
regulación redundante e interrelacionados, es muy probable
que el resultado que observamos como cuadro clínico del
SHR se deba a una interacción de factores, necesariamente
compleja, en la que el predominio de uno de otro es meramente
circunstancial y en la que la sucesión patogénica
puede ponerse en marcha a diferentes niveles. Revisamos a
continuación sólo los mecanismos de los que se
dispone de información más contrastada y, dentro de
ellos, sólo los aspectos potencialmente significativos en
el SHR. Obviamente, en su mayoría, estos mecanismos se
asemejan a los de la retención renal de sodio y
agua

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
  (SRAA)

El SRAA se encuentra activado en la mayoría de
los pacientes cirróticos con ascitis y con
retención marcada de sodio (excreción urinaria de
sodio inferior a 5 mEq/l) y en todos los pacientes con SHR. En
muchos de estos individuos, los niveles plasmáticos de
renina y aldosterona alcanzan valores extremadamente elevados. En
los pacientes cirróticos con ascitis, el grado de
activación del sistema renina-angiotensina está
inversamente relacionado con el flujo plasmático renal y
el filtrado glomerular. En un principio, este hallazgo se
interpretó como que el incremento en la liberación
de renina era consecuencia de una activación local de
barorreceptores renales, producida por la disminución de
la perfusión renal. Sin embargo, en estudios realizados en
individuos cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal
se ha demostrado que la actividad renina plasmática puede
estar muy aumentada en pacientes en los que el flujo
sanguíneo renal y el filtrado glomerular son normales. La
hipersecreción de renina en la cirrosis es, sin embargo,
una respuesta homeostática adecuada, destinada a compensar
el deterioro de la hemodinámica sistémica, que se
produce en esta enfermedad.

El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina I o con un antagonista de la angiotensina II en
pacientes con actividad renina plasmática elevada se
asocia a una mayor disminución de la presión
arterial y de las resistencias periféricas. Este
fenómeno puede ser muy acusado en aquellos enfermos en los
que el sistema se encuentra más activado. Por tanto, el
trastorno hemodinámico en el paciente cirrótico
sería mucho más intenso si el SRAA no estuviera
actuando para mantener la presión arterial lo más
cerca posible de su valor normal.

Los pacientes cirróticos con SHR son los que
presentan un mayor grado de activación del SRAA.
Así mismo, la actividad renina plasmática es un
factor predictivo independiente de desarrollo de SHR en los
cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal. Es
razonable pensar, por tanto, que la angiotensina II
desempeña un papel destacado en la patogénesis de
la vasoconstricción renal responsable del SHR. Sin
embargo, hoy día no existe ninguna evidencia directa que
demuestre esta afirmación. El bloqueo de la acción
de la angiotensina mediante la administración de
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a
individuos cirróticos con insuficiencia renal no se asocia
a una mejora en el flujo sanguíneo renal ni en el filtrado
glomerular. La hipotensión arterial, que invariablemente
se produce después de la administración de estos
fármacos, podría enmascarar el posible efecto
vascular renal de inhibir la angiotensina II. En casos aislados
se ha observado que la administración de inhibidores de la
enzima convertidora, a dosis suficientemente pequeñas como
para minimizar el efecto hipotensor, puede producir una
mejoría leve pero significativa en la excreción de
agua libre en pacientes con ascitis masiva y marcada
retención hidrosalina.

• Sistema nervioso simpático (SNS)

El SNS estimula la reabsorción de sodio y, al
igual que el SRAA, se activa como una respuesta
homeostática. El método más común
para evaluar su grado de activación es medir la
concentración plasmática de noradrenalina, que, en
su mayor parte, proviene de la liberada en las terminaciones
nerviosas post-sinápticas. Comparando los niveles
plasmáticos de noradrenalina en pacientes
cirróticos compensados, con ascitis y con ascitis y SHR,
se ha observado un incremento progresivo en la actividad de este
sistema, a medida que avanza la descompensación
hepática, detectándose los niveles circulantes de
noradrenalina más elevados en los pacientes con cirrosis,
ascitis y SHR.

Un argumento adicional que subraya el papel del SNS en
la fisiopatología del SHR proviene de estudios recientes
que demuestran un aumento en los niveles circulantes de
neuropéptido Y en pacientes cirróticos con ascitis
y SHR. El neuropéptido Y es un neurotransmisor que
presenta un potente efecto vasoconstrictor en la
circulación renal. Hay que destacar, sin embargo, que no
se ha podido establecer una relación causa efecto entre la
activación del sistema simpático renal y el
descenso en la perfusión renal en el SHR, puesto que, como
sucede con el SRAA, el bloqueo del sistema simpático en
los pacientes cirróticos da lugar a mayor
hipotensión arterial.

• Hormona antidiurética (ADH)

Los niveles plasmáticos de ADH en los pacientes
cirróticos con ascitis se correlacionan con el flujo
sanguíneo renal y el filtrado glomerular. Los pacientes
cirróticos con SHR son los que presentan unos niveles
más elevados de ADH. La ADH podría participar en la
vasoconstricción renal del SHR, y su acción puede
ser sinérgica con la del SRAA y el SNS.

El bloqueo de los receptores V 1 (vasoconstrictores), en
ratas cirróticas con ascitis, retención acuosa e
hipersecreción de ADH se asocia a una disminución
significativa de la presión arterial, un efecto no
observado en ratas control. Estos resultados indican que la ADH
contribuye al mantenimiento de la presión arterial en la
cirrosis y que el mecanismo activador de la hipersecreción
de ADH es, probablemente, la hipotensión arterial. En el
SHR, el bloqueo V 1 adolecería de los mismos
inconvenientes, como la hipotensión arterial, mencionados
para el SRAA y el SNS.

• Metabolitos del ácido
  araquidónico

Los riñones sintetizan localmente compuestos
capaces de regular su propia función. Entre éstos,
los que han acaparado mayor atención son las
prostaglandinas. La excreción urinaria de prostaglandina E
2 y 6-ceto-prostaglandina F 1a (el metabolito estable de la
prostaglandina I 2), se encuentra aumentado en los
cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal y
disminuida en los cirróticos con SHR. Estos
parámetros se consideran un índice fiel de la
producción renal de prostaglandina E 2 e I 2,
respectivamente. Aunque es difícil discernir si el
descenso en la excreción de prostaglandinas en los
pacientes con SHR es causa o consecuencia de este último,
el incremento que se observa en los cirróticos sin
insuficiencia renal sugiere que la síntesis renal de
prostaglandinas está aumentada en este grupo de
pacientes.

El contenido de prostaglandina H 2 sintetasa en la
porción medular del túbulo colector está muy
disminuido en biopsias renales de pacientes con SHR en
relación al que se observa en muestras de
cirróticos con ascitis y hemodinámica renal
conservada y en pacientes con necrosis tubular aguda o nefritis
túbulo intersticial. Estos datos sugieren que la
pérdida de actividad prostaglandina H 2 sintetasa
podría ser responsable del descenso en la excreción
urinaria de prostaglandinas en los cirróticos con SHR. Es
posible, por tanto, que la aparición de este
síndrome fuera el resultado de un desequilibrio entre el
grado de activación de los sistemas vasoconstrictores
endógenos y la producción renal de prostaglandinas
vasodilatadoras. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que
aún no se ha podido establecer con precisión si la
disminución en la excreción urinaria de
prostaglandinas y el descenso en el contenido renal de
prostaglandina H 2 sintetasa, descrito en los individuos
cirróticos con SHR, es causa o consecuencia de la
insuficiencia renal.

Una prueba indirecta de la importancia de estos sistemas
es que la administración de antiinflamatorios no
esteroideos a cirróticos con ascitis, sin insuficiencia
renal y con activación de los sistemas vasoactivos
endógenos, produce un descenso notable en el flujo
sanguíneo renal y en el filtrado glomerular y puede
precipitar el SHR, demostrando que la síntesis renal de
prostaglandinas vasodilatadoras es necesaria para el
mantenimiento de la homeostasis renal en estos
individuos.

El ácido araquidónico también puede
originar, a través del enzima lipooxigenasa, mono- y
di-HETE y leucotrienos. Los leucotrienos (C 4, D 4, y E 4) son
potentes vasoconstrictores, cuya infusión intrarrenal
produce Vasoconstricción, siendo además capaces de
contraer preparaciones glomerulares ex vivo.

Dos estudios independientes han demostrado que la
excreción urinaria de leucotrieno E 4 y
N-acetil-leucotrieno E 4 es muy superior en cirróticos con
SHR que en cirróticos compensados o individuos sanos.
Estos hallazgos también apuntan a que los leucotrienos
podrían estar implicados en la patogénesis de este
síndrome. No sabemos, sin embargo, si el aumento en la
excreción de leucotrienos se debe a un desplazamiento en
la vía metabólica del ácido
araquidónico o es consecuencia de un aumento en los
niveles plasmáticos y excreción renal de estas
sustancias como consecuencia de la disminución de su
catabolismo hepático.

• Endotelina (ET) y óxido nítrico
  (NO)

La concentración plasmática de ET es entre
dos y cinco veces superior en los pacientes cirróticos con
ascitis que en individuos sanos. En la cirrosis con ascitis, como
consecuencia de la vasodilatación arterial, se produce una
disminución del volumen circulante eficaz. Por este
motivo, se ha sugerido que el incremento en los niveles
circulantes de ET actuarían de forma concertada con el
resto de los sistemas vasoconstrictores endógenos, con
objeto de mantener la homeostasis circulatoria. En estudios
recientes, sin embargo, se cuestiona esta hipótesis. En
primer lugar, la administración de antagonistas
específicos del receptor de la ET-1 a pacientes y ratas
cirróticas con ascitis no produce alteraciones
significativas en la hemodinámica sistémica. En
segundo lugar, estudios en ratas cirróticas indican que la
hiperproducción de ET en la cirrosis no es un
fenómeno generalizado, sino que tiene lugar,
preferentemente, en el territorio vascular hepático.
Finalmente, mientras que en los cirróticos con ascitis, la
expansión de la volemia inhibe la actividad de los
sistemas renina-angiotensina y nervioso simpático, la
misma maniobra es incapaz de modificar los niveles circulantes de
ET en estos enfermos.

Estos resultados sugieren que la ET en la cirrosis no
desempeña un papel importante en el mantenimiento de la
presión arterial, pero no descartan que este
péptido tenga acción selectiva en el territorio
renal y, por tanto, pueda contribuir al desarrollo de SHR. Este
criterio se sustenta principalmente en dos hallazgos. Entre los
pacientes cirróticos, aquellos con SHR son los que
presentan niveles más altos de ET-1. Además, la
administración de un antagonista específico del
receptor de la ET-1 a tres pacientes cirróticos con SHR
terminal no alteró la presión arterial, el gasto
cardíaco ni las resistencias periféricas, pero
incrementó de forma dependiente de la dosis el flujo
sanguíneo renal y el filtrado glomerular. Otros estudios,
sin embargo, han demostrado que en los pacientes
cirróticos con ascitis y SHR no se produce un aumento en
la concentración plasmática ni en los niveles
urinarios de endotelina en relación a los pacientes
cirróticos con ascitis sin insuficiencia renal.

La regulación de la ET-1 guarda relación
con la de otro metabolito de origen endotelial, el NO, cuyas
acciones fisiológicas son, en líneas generales,
opuestas a las de la ET1. Aunque no se dispone de datos
específicos acerca del NO en el SHR, sabemos que el NO
puede ser un factor de gran importancia En la patogénesis
de la vasodilatación que acompaña a la cirrosis
hepática y, por lo tanto, del síndrome de
retención hidrosalina.

Sin embargo, aún estamos lejos de dilucidar tanto
los mecanismos que pueden llevar a un aumento de NO como la
modulación relativa de sus efectos renales y
periféricos.

• Teorías generales acerca del
  SHR

La teoría más reciente para explicar la
retención hidrosalina en los cirróticos es la de la
vasodilatación arterial periférica. Esta
teoría propone que la hipertensión portal, a
través de un mecanismo aún insuficientemente
caracterizado, produciría vasodilatación
esplácnica, infrallenado del árbol arterial y
estimulación de los sistemas vasoconstrictores
endógenos. La activación del SRAA y del SNS y el
aumento de ADH contrarrestaría la vasodilatación y
devolvería la presión arterial a sus límites
normales o casi normales. Por otra parte, la retención
renal de sodio y agua produciría un mayor llenado del
lecho vascular, inhibiendo por retroalimentación el
mecanismo activador de los sistemas vasoconstrictores y
normalizando la excreción de sodio y agua. Esta secuencia
de acontecimientos explicaría lo que sucede en los
individuos cirróticos compensados. Sin embargo, el
deterioro en la función hepática acentuaría
los trastornos arriba descritos, hasta el punto de que la
retención renal de líquidos sería incapaz de
compensar el infrallenado del árbol arterial. En esta
situación, las alteraciones hemodinámicas
serían más acusadas y los pacientes
desarrollarían retención hidrosalina masiva y
ascitis. En cuanto a la relación entre función
hepática y SHR, la reversibilidad al colocar derivaciones
peritoneo-venosas o anastomosis portocava sugiere que el aumento
de la presión portal es un hecho fundamental para la
puesta en marcha y mantenimiento del SHR.

Los cirróticos con SHR serían la
manifestación más extrema del infrallenado
arterial. En ellos, la presión arterial es inferior que en
los cirróticos con ascitis sin SHR, la actividad renina
plasmática y las concentraciones plasmáticas de
noradrenalina, ADH y endotelina son más elevadas, y la
excreción urinaria de prostaglandinas vasodilatadoras
más disminuidas. Es atractivo especular, por tanto, que el
SHR en estos pacientes ocurre como consecuencia de un
desequilibrio entre la actividad de los sistemas
vasoconstrictores endógenos y la capacidad de sintetizar
prostaglandinas y/o otros mediadores renales
vasodilatadores.

Explicando lo anterior en otros términos, un dato
de la fisiología útil a la hora de comprender lo
que sucede en el SHR es que, en condiciones normales, el
riñón recibe un flujo que corresponde
aproximadamente a una quinta parte del gasto cardíaco.
Esto es posible merced a la existencia de resistencias renales
extremadamente bajas. La constricción de la vasculatura
renal que caracteriza al SHR modifica la relación normal
existente entre resistencias renales y periféricas,
acercando los valores de las primeras a los de las segundas. Este
fenómeno conlleva la pérdida de la condición
determinante del alto flujo sanguíneo que caracteriza a la
circulación renal, al constituir un territorio
preferencial debido a sus resistencias arteriolares
extraordinariamente bajas.

En resumen el trastorno más importante es una
vasoconstricción renal. El mecanismo de este trastorno es
probablemente multifactorial e incluye cambios
hemodinámicos sistémicos, aumento de la
presión en el sistema venoso portal, activación de
los factores vasoconstrictores y supresión de los factores
vasodilatadores que actúan a nivel de la
circulación renal.

La teoría que mejor explica la relación
entre los cambios de la circulación renal,
activación de los mecanismos vasoconstrictores y la
presencia de una marcada alteración en los sistemas
hemodinámicos es la teoría de la
vasodilatación arterial. Ver figura 2.

Esta teoría sugiere que la hipoperfusión
renal representa la manifestación extrema de una
hipovolemia arterial efectiva secundaria a una marcada
vasodilatación del lecho vascular esplácnico. Esta
hipovolemia arterial efectiva produciría una
activación de los sistemas vasoconstrictores (sistema
renina-angiotensina-aldosterona y nervioso simpático) que
ocasionaría vasoconstricción, no solamente en la
circulación renal sino también en otros territorios
vasculares. El área esplácnica escaparía del
efecto de los vasoconstrictores y la intensa
vasodilatación persistiría debido a un marcado
aumento de la producción local de vasodilatadores.
Probablemente el factor más importante capaz de producir
vasodilatación esplácnica sea el óxido
nítrico. En las fases iníciales la perfusión
renal se podría mantener dentro de los límites
normales, a pesar de la hiperactividad de los sistemas
vasoconstrictores, por un aumento de la síntesis o
actividad de los factores vasodilatadores renales.

Figura 2. Tomada de Clin J Am Soc
Nephrol 1: 1066–1079, 2006. Interacion de los
mecanismos fisiopatologicos del síndrome
hepatorenal.

Sin embargo, en fases posteriores de la enfermedad
hepática, la perfusión renal no podría ser
mantenida por el desarrollo de una hipovolemia arterial efectiva
extrema lo que causaría una gran activación de los
sistemas vasoconstrictores y/o una disminución de la
actividad de los factores vasodilatadores renales con lo que el
SHR se desarrollaría. Ver figura 3.

La observación de que la administración de
fármacos capaces de producir una intensa
vasoconstricción en la circulación
esplácnica, va asociada a una supresión de la
actividad de los sistemas vasoconstrictores endógenos y a
una mejoría del filtrado glomerular es un fuerte argumento
a favor de la teoría de la vasodilatación
arterial.

Figura 3. Tomada de Hepatol Int (2008)
2:416–428. Interaccion de los mecanismos fisiopatologicos
del síndrome hepatorenal. Muestra esquematica.

FACTORES
PRECIPITANTES

En algunos pacientes el SHR se desarrolla sin que se
pueda identificar ningún factor precipitante, mientras que
en otros existe una clara correlación cronológica
con infecciones bacterianas, especialmente una peritonitis
bacteriana espontánea (PBE). Ver figura 4.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con PBE
presentan una alteración de la función renal en
ausencia de shock y a pesar de no emplear antibióticos
nefrotóxicos. El trastorno de la función renal es
de tipo funcional y ocurre en el marco de un descenso
todavía mayor del volumen sanguíneo arterial
efectivo, lo que indica una mayor activación de los
sistemas vasoconstrictores y un aumento de citoquinas en el suero
y en el líquido ascítico. En aproximadamente un
tercio de los pacientes, que desarrollan insuficiencia renal
después de una PBE, la insuficiencia renal es reversible
después de la curación de la PBE. Sin embargo, en
los dos tercios de los pacientes la insuficiencia renal no es
reversible y reúne los criterios de SHR tipo 1. La
mortalidad de estos pacientes es de casi el 100%
aproximadamente.

Figura 4. Tomada del articulo Clin J Am Soc
Nephrol 1: 1066–1079, 2006. Muestra esquemática
de los mecanismos desencadenantes del Síndrome
Hepatorenal.

Aunque de una forma aislada el SHR puede presentarse
después de una paracentesis terapéutica sin
expansión del plasma. Esta es una de las razones que apoya
la administración de albúmina cuando se realiza una
paracentesis evacuadora.

La hemorragia digestiva se ha considerado
clásicamente como un factor precipitante de SHR. Sin
embargo, el desarrollo de insuficiencia renal solamente ocurre en
un 10% de los casos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de SHR se basa en varios criterios
(tabla II). La cifra de creatinina sérica requerida para
establecer el diagnóstico de SHR es de 1,5 mg/dl. Aunque
esta cifra puede parecer baja comparada con la cifra de
creatinina en la insuficiencia renal aguda en los pacientes
libres de enfermedad hepática, en los pacientes
cirróticos con una creatinina sérica de 1,5 mg/dl
usualmente tienen un filtrado glomerular de alrededor de 40
ml/min. En los pacientes que reciben diuréticos, la
medición de creatinina debe repetirse después de
abandonar el tratamiento diurético porque en algunos
pacientes la creatinina puede aumentar durante el tratamiento
diurético, incluso en ausencia de una diuresis excesiva
que cause una depleción de volumen.

Tabla II. Criterios diagnósticos del
síndrome hepatorenal (*)

Dado que no hay pruebas de laboratorio
específicas para el diagnóstico de SHR y los
pacientes cirróticos pueden desarrollar insuficiencia
renal de otras etiologías (insuficiencia prerenal debida a
la depleción de volumen, necrosis tubular aguda,
nefrotoxicidad y glomerulonefritis) el dato más importante
para el diagnóstico de SHR es demostrar la ausencia de una
depleción de volumen o de una lesión
orgánica renal.

Las pérdidas de fluidos por el tracto
gastrointestinal (vómitos o diarreas), pérdida de
líquidos por el riñón debido a una diuresis
excesiva, debe ser descartada en todos los pacientes
cirróticos con insuficiencia renal. Si la insuficiencia
renal es debida a una depleción de volumen la
función renal mejora rápidamente después de
administrar expansores plasmáticos. La presencia de shock
no es infrecuente en los pacientes cirróticos y puede
producir insuficiencia renal por una necrosis tubular aguda.
Mientras que el shock hipovolémico debido a una hemorragia
gastrointestinal se reconoce fácilmente, la presencia de
shock séptico puede ser en ocasiones más
difícil de detectar debido a la escasez de síntomas
que presentan los pacientes cirróticos infectados.
Además, la hipotensión arterial debido a la
infección puede ser erróneamente atribuida a la
propia enfermedad hepática. En algunos pacientes con shock
séptico, la oliguria es el primer signo de
infección. Estos pacientes pueden ser mal diagnosticados
de SHR si los signos de infección no son buscados
intencionadamente. Por otra parte los pacientes con cirrosis y
PBE pueden desarrollar insuficiencia renal durante el curso de
una infección en ausencia de shock séptico. La
insuficiencia renal de estos pacientes puede mejorar con el
tratamiento antibiótico o evolucionar hacia un verdadero
SHR, a pesar de la curación de la
infección.

La administración de anti-inflamatorios
no-esteroideos es otra causa frecuente de insuficiencia renal
aguda en los pacientes cirróticos con ascitis, con un
cuadro clínico indistinguible de un verdadero
SHR.

Por ello es imprescindible descartar el uso de estos
fármacos antes de establecer el diagnóstico de SHR.
Asimismo, los pacientes cirróticos tienen un elevado
riesgo de desarrollar insuficiencia renal debido a una necrosis
tubular aguda cuando son tratados con aminoglucósidos.
Debido a este elevado riesgo de nefrotoxicidad los
aminoglucósidos no deben ser empleados. Estos pacientes
deben ser tratados con cefalosporinas de tercera
generación.

Finalmente, los pacientes cirróticos
también pueden desarrollar insuficiencia renal debido a
una glomerulonefritis. En estos casos, la proteinuria y/o
hematuria son casi siempre presentes y son la clave para
establecer el diagnóstico, que debe ser confirmado por
biopsia renal en casos seleccionados.

TRATAMIENTO

Muchos tratamientos se han empleado en el SHR con la
idea de mejorar la insuficiencia renal y aumentar la
supervivencia. Desafortunadamente muchos de estos métodos
no han sido efectivos a excepción del trasplante
hepático, la administración de análogos de
la vasopresina y la anastomosis porto sistémica
transyugular intrahepática.

• Trasplante hepático

Dado que el SHR es un trastorno funcional debido a una
enfermedad hepática avanzada, el trasplante
hepático es teóricamente el tratamiento ideal para
los pacientes con SHR, de este modo se cura la enfermedad
hepática y el SHR. La evolución a largo plazo de
los pacientes con cirrosis y SHR trasplantados es generalmente
buena, la probabilidad de supervivencia es del 60% a 3
años después del trasplante hepático. Esta
supervivencia es un poco menor comparada con los pacientes
trasplantados sin SHR que es del 70-80% tres años
después del trasplante y mucho mejor que los pacientes con
SHR no trasplantados que es del 0% a los 3 años de
seguimiento. Sin embargo, la presencia de un SHR va asociada a
una elevada morbilidad y a una precoz mortalidad comparada con
los pacientes trasplantados sin SHR.

El mayor problema en relación al trasplante
hepático para los pacientes con SHR es porque debido al
mal pronóstico del SHR y al prolongado tiempo de espera
para ser trasplantados en muchos centros, muchos pacientes con
SHR tipo 1 fallecen antes de poder ser trasplantados. Por tanto
es necesario disponer de tratamientos efectivos para aumentar la
supervivencia y, de este modo, poder llegar a ser trasplantados.
Una posibilidad alternativa, aunque no exclusiva, es la de
indicar el trasplante hepático antes que aparezca el SHR.
En los pacientes cirróticos con ascitis se han detectado
varios factores predictivos del desarrollo de SHR (tabla
III).

Tabla III. Factores predictivos del desarrollo
del síndrome hepatorenal en los pacientes
cirróticos con ascitis

Los pacientes que posean algunos de estos factores
deberían ser evaluados para ser incluidos en la lista de
espera de trasplante hepático antes que el SHR se
desarrolle. Es importante remarcar que la intensidad de la
disfunción hepática evaluada por la
clasificación de Child-Pugh no tiene ningún valor
predictivo para el desarrollo de un SHR en los pacientes
cirróticos con ascitis.

• Tratamiento farmacológico

La administración de vasoconstrictores es el
tratamiento más prometedor del SHR. El uso de estos
fármacos está basado en la teoría de la
vasodilatación arterial. La administración de
vasoconstrictores aumentaría la resistencia vascular
sistémica y suprimirá la actividad de los
vasoconstrictores endógenos. Dado que la
hipotensión arterial en el SHR está exclusivamente
localizada en la circulación esplácnica, el
vasoconstrictor ideal para los pacientes con SHR sería el
fármaco con acción selectiva en la
circulación arterial esplácnica sin ningún
efecto sobre la circulación arterial
extraesplácnica.

En el momento presente este fármaco ideal no
existe. Sin embargo, la familia de fármacos que
está más próxima a estos requerimientos son
los agonistas de la vasopresina (análogos a la vasopresina
con una acción predominante en los receptores V1 y con
efecto menor en los receptores V2). Los agonistas
alfa-adrenérgicos (norepinefrina, metaraminol y agonistas
de los receptores AT1 de la angiotensina) se han empleado sin que
se obtuviera ningún efecto beneficioso. Por el contrario,
la administración de los agonistas de los receptores V1
(ornipresina o terlipresina) logra suprimir la actividad de los
sistemas vasoconstrictores y mejorar la perfusión renal y
el filtrado glomerular, así como normalizar los niveles de
creatinina sérica, en muchos pacientes. Aunque la
información que se dispone sobre el empleo de estos
fármacos es todavía muy limitada y está
sólo basada en unos pocos estudios en fase 2 realizados en
un grupo escaso de pacientes, se pueden extraer algunas
conclusiones, a la espera de ensayos clínicos mucho
más amplios.

Estas conclusiones son:

1) Estos fármacos deben ser administrados por
períodos prolongados de tiempo, normalmente 5-15
días, ya que la mejoría de la función renal
se produce lentamente, el objetivo del tratamiento es reducir la
creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl, si esto se
consigue el SHR no suele, en general, reaparecer después
de haber cesado el tratamiento.

2) La dosis eficaz de estos fármacos
todavía no ha sido definida con precisión y puede
ser variable de un paciente a otro, la ornipresina se ha
administrado en forma de infusión continua a una dosis que
oscila entre 1 a 6 Ul/horas, mientras que la terlipresina como
bolus intravenoso de 0,5 a 2 mg/4 h, en el momento presente es
aconsejable empezar con dosis bajas (ornipresina 1-2 Ul/h o
terlipresina 0,5-1 mg/4 h) y aumentar la dosis de una forma
escalonada (cada 2-3 días) en los casos en los que no se
obtiene respuesta.

3) En algunos estudios se ha empleado la infusión
de albúmina de una forma concomitante con el objetivo de
mejorar la hipovolemia arterial efectiva. Se desconoce si el
empleo de albúmina mejora los resultados o no.

4) La incidencia de efectos secundarios
isquémicos que obliguen a abandonar el fármaco es
elevada, especialmente con la ornipresina, la incidencia de
complicaciones isquémicas producidas por la terlipresina
es menor. Sin embargo, ello debe ser confirmado mediante estudios
controlados amplios, el Riesgo de las complicaciones
isquémicas debe ser todavía mejor evaluado, ya que
no se dispone de una terapia alternativa;

5) El impacto del beneficio potencial de la
mejoría de la función renal sobre la supervivencia
no ha sido evaluado, requiere la realización de estudios
comparativos amplios. Finalmente.

6) Dado que en este momento la información es
limitada, el tratamiento con los agonistas de los receptores VI
debe ser restringida en la actualidad, probablemente, en los
pacientes con SHR tipo 1. Recientemente, se ha descrito un nuevo
tratamiento del SHR. Este tratamiento consiste en la
administración oral de un agonista alfa-adrenérgico
(midodrina) asociado con octreótido y albúmina
intravenosa.

El objetivo de este estudio es doble: suprimir la
actividad de los sistemas vasoconstrictores mediante el aumento
de la resistencia vascular sistémica por la acción
de la sustancia vasoconstrictora y mejorar el volumen
sanguíneo central de la albúmina y reducir la
producción de factores vasodilatadores esplácnicos
con octreótido. Aunque este tratamiento consiguió
una marcada mejoría de la función renal en una
serie pequeña de pacientes con SHR su real eficacia
requiere ser confirmada en otros estudios.

• Anastomosis portosistémica
  intrahepática transyugular (TIPS)

A pesar de la existencia de publicaciones aisladas sobre
el beneficio de las anastomosis porto cava durante los
años 70, su indicación no ha sido aceptada por la
elevada morbi-mortalidad en los pacientes con SHR. Sin embargo la
reciente introducción del TIPS para conseguir la
descompresión del sistema portal, ha hecho replantear el
empleo de este procedimiento en los pacientes con SHR. La
información que se dispone del empleo del TIPS en
pacientes con SHR es todavía muy limitada26. Los estudios
publicados indican que el TIPS mejora la perfusión renal y
el filtrado glomerular y reduce la actividad de los sistemas
vasoconstrictores.

En los pacientes con SHR tipo 2, la mejoría de la
función renal va asociada a un aumento de la
expresión urinaria de sodio y una mejoría de la
respuesta renal a los diuréticos. En los pacientes con SHR
tipo 1, el TIPS ocasiona un moderado aumento del flujo
sanguíneo renal y del filtrado glomerular y un descenso de
la creatinina sérica en algunos, pero no en todos los
pacientes. Todavía se desconoce si el TIPS puede mejorar
la supervivencia de estos pacientes, ya que este procedimiento va
asociado con muchos efectos secundarios, algunos de ellos graves
(encefalopatía hepática y empeoramiento de la
función hepática). Por todo ello el TIPS como
tratamiento del SHR debe ser evaluado mediante estudios
controlados amplios.

OTROS METODOS
TERAPEUTICOS:

Se han utilizado fármacos con actividad
vasodilatadora renal en pacientes con SHR en un intento de
contrarrestar el efecto de los sistemas vasoconstrictores sobre
la circulación renal. La dopamina fue el primer
medicamento empleado teniendo en cuenta su efecto vasodilatador
renal cuando se administra en dosis subpresoras. Aunque existen
publicaciones aisladas de reversión del SHR mediante
dopamina, estudios diseñados específicamente para
evaluar el efecto de la dopamina sobre la función renal en
series de pacientes con SHR han demostrado que carece de efecto
significativo sobre el FG. A pesar de su falta de eficacia, la
dopamina se emplea frecuentemente en la práctica
clínica en pacientes con SHR. El segundo tipo de
vasodilatador renal utilizado en pacientes con SHR son las
prostaglandinas y sus análogos. La base racional para su
utilización fue la hipótesis de que la
vasoconstricción renal en el SHR podía ser debida a
una disminución de la síntesis intrarrenal de
prostaglandinas. Sin embargo, la administración
intravenosa o intraarterial de PGA1 o PGE2 no produce efectos
beneficiosos sobre la función renal. La
administración oral de misoprostol (un análogo de
PGE1) produjo una mejoría de la función renal en un
estudio, pero su efecto beneficioso no fue confirmado en
investigaciones posteriores.

A pesar de publicaciones aisladas que muestran la
mejoría de la función renal en pacientes con SHR
después de derivaciones portocava latero-lateral o
término- lateral durante los años 70, estos
procedimientos no constituyen un tratamiento aceptado del SHR
debido a su elevada morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la
eficacia y seguridad de la derivación percutánea
portosistémica intrahepática (TIPS) en la
reducción de la presión portal ha llevado a
reconsiderar este enfoque terapéutico en el manejo del
SHR. La información disponible sobre el efecto de la TIPS
en pacientes con SHR es muy limitada, pero los estudios
publicados indican que mejora la perfusión renal y el FG y
reduce la actividad de los sistemas vasoconstrictores. En
pacientes con SHR tipo 2, la mejoría de la función
renal se asocia con un aumento en la excreción urinaria de
sodio y mejoría de la respuesta a los diuréticos.
En pacientes con SHR tipo 1, la DPPI produce un aumento moderado
del flujo sanguíneo renal y del FG y una reducción
en los niveles de creatinina sérica.

Al igual que ocurre con los fármacos
vasoconstrictores, se desconoce si la mejoría en la
función renal obtenida con la DPPI prolonga la
supervivencia de los pacientes con SHR. Debido a que el uso de la
DPPI frecuentemente se asocia con efectos colaterales
significativos, particularmente encefalopatía
hepática y deterioro de la función hepática,
su papel en el manejo del SHR necesita ser establecido en
investigaciones prospectivas controladas.

Otros métodos terapéuticos. Se han
utilizado fármacos con actividad vasodilatadora renal en
pacientes con SHR en un intento de contrarrestar el efecto de los
sistemas vasoconstrictores sobre la circulación renal. La
dopamina fue el primer medicamento empleado teniendo en cuenta su
efecto vasodilatador renal cuando se administra en dosis
subpresoras. Aunque existen publicaciones aisladas de
reversión del SHR mediante dopamina, estudios
diseñados específicamente para evaluar el efecto de
la dopamina sobre la función renal en series de pacientes
con SHR han demostrado que Carece de efecto significativo sobre
el FG. A pesar de su falta de eficacia, la dopamina se emplea
frecuentemente en la práctica clínica en pacientes
con SHR.

El segundo tipo de vasodilatador renal utilizado en
pacientes con SHR son las prostaglandinas y sus análogos.
La base racional para su utilización fue la
hipótesis de que la vasoconstricción renal en el
SHR podía ser debida a una disminución de la
síntesis intrarrenal de prostaglandinas. Sin embargo, la
administración intravenosa o intraarterial de PGA1 o PGE2
no produce efectos beneficiosos sobre la función renal. La
administración oral de misoprostol (un análogo de
PGE1) produjo una mejoría de la función renal en un
estudio, pero su efecto beneficioso no fue confirmado en
investigaciones posteriores.

La derivación peritoneovenosa fue ampliamente
utilizada en el pasado en el tratamiento de los pacientes con
cirrosis y ascitis refractaria, la cual se asocia con frecuencia
con el SHR tipo 2. Sin embargo, el uso de este método
terapéutico ha disminuido notoriamente debido a los
efectos colaterales importantes y a la utilización
generalizada de la paracentesis terapéutica asociada con
albúmina, que presenta una eficacia similar con SHR menos
efectos secundarios. En pacientes con SHR tipo 1, la
derivación peritoneovenosa previene la progresión
de la insuficiencia renal, pero no prolonga la supervivencia. Por
estas razones, la derivación peritoneovenosa se utiliza
muy poco actualmente en el tratamiento de pacientes con
SHR.

La hemodiálisis o la diálisis peritoneal,
se han utilizado en el tratamiento de pacientes con SHR y se ha
observado una mejoría de la función renal en casos
esporádicos. Por desgracia, no se dispone de estudios
controlados que evalúen la eficacia de la diálisis
en el SHR. Estudios no controlados sugieren que su eficacia es
limitada o nula debido a que la mayoría de los pacientes
mueren durante el tratamiento y tiene una elevada incidencia de
efectos secundarios, incluyendo hipotensión arterial,
coagulopatía y hemorragia gastrointestinal. En algunos
centros, la hemodiálisis se utiliza para tratar pacientes
con SHR que están en espera de trasplante hepático.
La única utilidad de la hemodiálisis como terapia
de sostenimiento en el paciente que va a ser llevado a trasplante
hepático.

La eficacia de este procedimiento en estos casos no ha
sido apropiadamente estudiada. La hemofiltración
arterio-venosa o veno-venosa continua, también ha
utilizado pero su eficacia no tiene suficiente soporte
científico.

PREVENCIÓN

Hasta el momento, no existe un método efectivo
para prevenir el SHR que ocurre sin una causa precipitante. Sin
embargo, datos recientes indican que la aparición del SHR
tras la peritonitis bacteriana espontánea puede ser
prevenida eficazmente mediante la administración de
albúmina (1,5 g/Kg iv en el momento del diagnóstico
y 1g/Kg iv en las siguientes 48 horas) asociada con la terapia
antibiótica.

La incidencia de SHR es notablemente menor en pacientes
que reciben albúmina en comparación con los que no
la reciben. Más aún, la administración de
albúmina también mejora la supervivencia de estos
pacientes.

El efecto beneficioso de la albúmina
probablemente está relacionado con su capacidad para
prevenir el deterioro del volumen sanguíneo arterial
efectivo y la subsiguiente activación de los sistemas
vasoconstrictores que ocurre durante la
infección.

BIBLIOGRAFIA

A. Kashani, C. Laverde, V. MediciI and L. Rossario. From
the Department of Internal Medicine, Division of Gastronterology
and Hepatology, University of California, Davis Medical Center,
4150 V Street – PSSB 3500, Sacramento, CA, 95817, USA.
Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and management. Q J
Med 2008; 101:71–85 doi:10.1093/qjmed/hcm121 Advance Access
published on 9 January 2008.

Alex P Betrosian, Banwari Agarwal, Emmanuel E Douzinas.
Acute renal dysfunction in liver diseases. World J
Gastroenterol 2007 November 14; 13(42):
5552-5559.

Arroyo, Juan Rodés, and Robert W. Schrier Second
edition. Edited by Pere Ginès. 450 pp., illustrated.
Malden, Mass., Blackwell, 2005. Ascites and Renal Dysfunction in
Liver Disease: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. N Engl j
med 354;25 www.nejm.org june 22, 2006.

Arroyo V, Ginès P, Gerbes A, et al. Definition
and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. Hepatology 2006 ; 23: 164-176.

Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome
after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in
non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II
study. Gut 2000; 47: 288-295.

Donald Richardson, Jhon Stovones, Mervyn H. Davis and
Alex M. Davison. Departaments of Renal Medicina and Hepatology,
St. James University Hospital, Beckett Street, Leeds, UK. Liver
transplantation for dialysus dependent hepatorenal failure.
Nephrol Dial Transplant (2009) 14: 2742_2745.

Charles KF Ng, Michael HM Chan, Morris HL Tai,
*Christopher WK Lam. Department of Chemical Pathology, The
Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital,
Shatin, Hong Kong. Hepatorenal Syndrome. Clin Biochem Rev Vol 28
February 2007.

Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment
after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence,
clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology
2004; 20; 1495-1501.

Ginès A, Escorsell A, Ginès P, et al.
Incidence, predictive factors, and prognosis of hepatorenal
syndrome in cirrhosis. Gastroenterology 2003; 105:
229-236.

Gonwa TA, Wilkinson AH. Liver transplantation and renal
function: Results in patients with and without hepatorenal
syndrome. In: Epstein M (ed) The kidney in liver disease, Fourth
ed, Phyladelphya; Hanley& Belfus, 2006: 529-542.

Guevara M, Ginès P, Fernández-Esparrach G,
et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged
administration of ornipressin and plasma volume expansion.
Hepatology 2006; 27: 35-41.

Guevara M, Ginès P, Bandi JC, et al. Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome. Effects
on renal function and vasoactive systems. Hepatology 2008;
27:35-41.

Guevara M, Ginès P, Bandi JC, et al. Transjugular
intrahepatic portosystemic shunts un heparorenal syndrome:
effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology
2008; 2: 416-422.

Gülberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy
and retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin
and dopamine. Hepatology 1999; 30: 870-875. Moore K: The
hepatorenal syndrome. Clin Sci 2007; 92: 433-443.

Hani M. Wadei,*† Martin L. Mai,*† Nasimul
Ahsan,*† and Thomas A. Gonwa*† Departments of
*Transplantation and †Medicine, Division of Nephrology and
Hypertension, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville,
Florida.. HepatorenalSyndrome:Pathophysiology and Management.
Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066–1079, 2006. doi:
10.2215/CJN.01340406.

Jamile Rosário KALIL, Liv Aparicio CERQUEIRA,
Daniel Silva BARBOSA, Marina Pamponet MOTTA, Marília da
Silva NERY and Paulo Lisboa BITTENCOURT POOR OUTCOMES WITH
TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME TYPE 1 WITH SPLANCNIC
VASOCONSTRICTORS AND ALBUMIN: report of seven cases and review of
the literatura. Unit of Gastroenterology and Hepatology of the
"Hospital Português", Salvador, BA, Brazil.Correspondence:
Dr. Paulo Lisboa Bittencourt – Rua Prof. Clementino Fraga, 220
– apt. 1901 – Ondina – 40170-050 -2008.
Salvador, BA, Brasil.

L DAGHER and K MOORE. The hepatorenal síndrome.
Gut 2001 49: 729-737. doi:
10.1136/gut.49.5.729.

Michael Schepke. Department of Internal Medicine I,
General Internal Medicine, University of Bonn, Germany.
Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic
concepts. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 8]:
viii2–viii4 doi:10.1093/ndt/gfm656.

Papper S: Hepatorenal syndrome. En: Epstein M (ed) The
kidney in liver disease, First edition, New York: Elsevier
Biomedical, 2001: 91-112. SÍNDROME HEPATORRENAL
137

Pere Gines, M.D., Andres Cardenas, M.D., Vicente Arroyo,
M.D., and Juan Rodes, M.D. current concepts Management of
Cirrhosis and Ascites N Engl J Med 2004;350:1646-54.

Regina M Pereira, Robson AS dos Santos, Eduardo A
Oliveira, Virgínia HR Leite, Filipi LC Dias, Alysson S
Rezende, Lincoln P Costa, Lucíola S Barcelos, Mauro M
Teixeira, Ana Cristina Simões e Silva. Development of
hepatorenal syndrome in bile duct ligated Rats. World J
Gastroenterol 2008 July 28; 14(28): 4505-4511 World
Journal of Gastroenterology ISSN 1007-9327.

Santiago J. Munoz, MDa,b,* a Division of Hepatology,
Department of Medicine, Albert Einstein Medical Center,
Philadelphia, PA 19141, USA bJefferson Medical College,
Philadelphia, PA 19107, USA. The Hepatorenal Syndrome. Med Clin N
Am 92 (2008) 813–837.

Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, et al. Peripheral
arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation
of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology
2008; 8:1151-1157.

Schrier RW, Niederbeger M, Weigert A, et al. Peripheral
arterial vasodilation: determinant of functional spectrum of
cirrhosis. Semin Liver Dis 2008; 14: 14-22.

Sharon Turban, Paul J Thuluvath, Mohamed G Atta.
Hepatorenal síndrome. World J Gastroenterol 2007
August 14; 13(30): 4046-4055.

Søren Møller Æ Jens H. Henriksen
Æ Flemming Bendtsen. Pathogenetic background for treatment
of ascites and hepatorenal Síndrome Hepatol Int (2008)
2:416–428 DOI 10.1007/s12072-008-9100-3.

Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of plasma
volume expansion on renal impairment and mortality in patients
with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J Med
2007; 341: 403- 409.

Uriz J, Ginès P, Cárdenas A, et al.
Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy
of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33: 43-48.

Autor:

Edwin Torres