JUSTIFICACIÓN
Existen algunas investigaciones que no reportan
alteraciones neurocognitivas, y otras reportan deficiencias en
tareas de vigilancia, memoria de trabajo, control de
interferencia, velocidad de procesamiento, solución de
problemas abstractos y aprendizaje verbal. Sin embargo,
aún se desconoce si estas deficiencias son distintas a las
observadas en el TDAH, o si son formas más severas de las
mismas alteraciones del TDAH. Las deficiencias
neuropsicológicas del trastorno bipolar han sido
ampliamente estudiadas en adultos, a tal grado que ahora ya es
posible señalar las alteraciones en las funciones
ejecutivas, mnésicas y atencionales, como endofenotipos
neurocognitivos del trastorno. Sin embargo, poco se conoce sobre
la caracterización neuropsicológica del Trastorno
Bipolar Pediátrico (TBPP). En este sentido, ha sido de
gran interés investigar sobre este tema por dos aspectos:
1) conocer si los niños y adolescentes con este trastorno
presentan alteraciones cognitivas y 2) analizar si las
deficiencias neuropsicológicas del TBPP son parecidas a
las que ya se han documentado en adultos con este trastorno. Lo
que sí se sabe es que el TBPP presenta labilidad afectiva,
reactividad emocional e irritabilidad, lo cual sugiere que hay
una falla en la regulación en los sistemas cerebrales
responsables del control afectivo, ejecutivo e inhibitorio que
organizan el comportamiento. Asimismo, la caracterización
neuropsicológica del TBPP se ha complicado porque existe
una comorbilidad del 60% al 90% con el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), y
tres de los siete criterios del DSM-IV para el trastorno bipolar
son compartidos con el TDAH, como la distractibilidad, inquietud
física y taquilalia. De tal manera que es difícil
distinguir entre niños con TDAH y pacientes con TBPP
sólo por medio de la evaluación clínica, por
lo que se piensa que los signos neuropsicológicos pueden
aportar información que coadyuve en el diagnóstico
diferencial. Desde la perspectiva neuropsicológica, el
TDAH se ha relacionado con deficiencias en los dominios de
control ejecutivo, inhibición, atención sostenida y
memoria de trabajo. En tanto, hasta la fecha, han sido pocos los
estudios que se han publicado acerca de la neuropsicología
del TBPP. Algunos de ellos no reportan alteraciones
neurocognitivas y otros reportan deficiencias en tareas de
vigilancia, memoria de trabajo, control de interferencia,
velocidad de procesamiento, solución de problemas
abstractos y aprendizaje verbal. Sin embargo, aún se
desconoce si estas deficiencias son distintas a las observadas en
el TDAH, o si son formas más severas de las mismas
alteraciones del TDAH. La caracterización de los procesos
neuropsicológicos en el TBPP tiene implicaciones
clínicas y científicas muy importantes porque
podría contribuir al análisis de las
manifestaciones del trastorno bipolar de inicio temprano y para
identificar endofenotipos neurocognitivos en personas en riesgo
de padecer este trastorno. Es importante tomar en cuenta las
características generales que se encuentran relacionadas
con esta patología, para obtener un diagnóstico
oportuno y así derivar a los pacientes a la especialidad
correspondiente y así obtenr el mayor beneficio
posible.
DESARROLLO
Si tenemos en cuenta la epidemiología del
trastorno bipolar tipo I, con una igualdad en la prevalencia
entre ambos sexos, habría que pensar que muchos pacientes
bipolares tipo I varones permanecen sin diagnosticar,
quizá por la presencia de otras manifestaciones de la
esfera maníaca distintas a las clásicas durante el
episodio maníaco (síntomas delirantes, abuso de
sustancias, actitudes sociopáticas, etc.) o bien porque no
han adquirido la adecuada conciencia de enfermedad que facilite
la adherencia terapéutica. Los pacientes bipolares en su
conjunto presentan unos hábitos de vida sedentarios, lo
que unido a la tendencia al sobrepeso, la posible
utilización de fármacos que favorecen la
aparición de síndrome metabólico y la
elevada preponderancia de alteraciones metabólicas y de
hipertensión arterial suponen un aumento del riesgo de
enfermedades cardiovasculares. Recientemente han aparecido una
serie de estudios que reflejan que el trastorno bipolar se
encuentra lejos de la clásica evolución en
episodios con períodos intermedios de eutimia. Antes al
contrario, la mitad del tiempo tras el inicio de la enfermedad,
los pacientes bipolares estarían sintomáticos.
(1).
Castañeda-franco y cols., en su artículo
Funcionamiento neuropsicológico de adolescentes con
trastorno bipolar, reportan que los adolescentes con Trastorno
Bipolar pediátrico (TBPP) presentan alteraciones en el
funcionamiento neuropsicológico. Algunas de las
deficiencias encontradas son parecidas a las alteraciones
reportadas en adultos, especialmente ante tareas que involucran
funciones ejecutivas como la memoria de trabajo y la
planeación. Además de esto, se detectaron
alteraciones en otras mediciones neuropsicológicas que
implican la capacidad para solucionar problemas complejos y que
no han sido reportadas en estudios previos. Entonces
podría señalarse que el TBPP presenta alteraciones
neuropsicológicas que van más allá de las
reportadas en adultos con este trastorno. De manera
específica, al evaluar la capacidad para solucionar
problemas mediante las escalas Wechsler fue posi ble observar
disminución en los puntajes de las subpruebas de
información, vocabulario, semejanzas, comprensión,
figuras incompletas, cubos y claves. Estas subpruebas se asocian
con habilidades de lenguaje, formación de conceptos,
razonamiento verbal, razonamiento visual
práctico/conceptual, análisis y síntesis
visual y velocidad de procesamiento. Asimismo, la
disminución en estas subpruebas incidió
directamente sobre los CI verbal, ejecutivo y total, los cuales,
a pesar de ubicarse en un rango diagnóstico «normal
promedio» mostraron diferencias estadísticamente
significativas. Este hallazgo es similar al reportado por Doyle
et al., quienes sugieren que hay un fuerte impacto sobre la
cognición en pacientes bipolares de inicio temprano; este
impacto puede ser directo por medio del progreso y desarrollo de
la enfermedad, o puede ser indirecto dado que afecta el
funcionamiento académico. Mientras tanto, en otros
estudios se ha reportado que el CI de pacientes bipolares adultos
no difiere del de adultos asintomáticos, lo que sugiere un
buen funcionamiento premórbido en adultos que presentan la
enfermedad de manera tardía. Por lo que resulta de
interés realizar estudios para comparar directamente el
desempeño neuropsicológico entre grupos de
adolescentes y adultos con este padecimiento. Los adolescentes
con TBPP también mostraron deficiencias en las funciones
ejecutivas que involucran la planeación y la memoria de
trabajo al obtener bajos puntajes en la subprueba de
retención de dígitos de Wechsler y en diversas
variables de la TOLDX como son las de total de movimientos,
violación a la regla y tiempo de ejecución. En este
sentido, se han documentado alteraciones en las funciones
ejecutivas en pacientes bipolares adultos, específicamente
en mediciones de atención sostenida, memoria de trabajo y
razonamiento abstracto. De tal manera, que se ofrece la
posibilidad de plantear una continuidad en la alteración
de las funciones ejecutivas en el trastorno bipolar tanto de
inicio temprano como en el tardío. Al mismo tiempo estos
signos neuropsicológicos también pueden
considerarse un apoyo para la validez del diagnóstico
diferencial del trastorno bipolar en adolescentes. Según
Doyle et al., los hallazgos neuropsicológicos que han sido
reportados en el TBPP podrían explicar el descontrol
conductual, baja tolerancia a la frustración y
agresión impulsiva que son característicos de este
trastorno. Por ejemplo, las alteraciones atencionales comprometen
la habilidad para la regulación emocional, las
deficiencias en el razonamiento verbal reflejan dificultades con
el procesamiento semántico, y las alteraciones en
funciones ejecutivas contribuyen a las fallas para el
auto-control y terminación de conductas dirigidas a metas.
Todas estas deficiencias perjudican las habilidades del TBPP para
atender y procesar de manera eficiente las señales del
ambiente que ayudan en la regulación del alertamiento y la
emoción, para identificar e implementar opciones de
comportamiento novedosas, socialmente aceptables y para ignorar
estímulos distractores. (2).
La información disponible actualmente acerca de
la relación existente entre el sueño y la
manía bipolar comporta los aspectos siguientes: 1) la
menor necesidad de dormir es un indicador fundamental del estado
maníaco; 2) la privación de sueño es una
causa de la manía y, de hecho, puede ser un agente
etiológico fundamental en la manía; 3) el tiempo
total de sueño es un factor pronóstico de futuros
episodios maníacos, y 4) el tiempo total de sueño
puede ser un indicador de la respuesta y también un
objetivo del tratamiento en la manía. La menor necesidad
de dormir es uno de los siete criterios diagnósticos de la
manía bipolar, y puede tener un valor especial en el
diagnóstico diferencial, ya que la capacidad para mantener
la energía sin dormir lo suficiente se observa en unos
pocos trastornos. Kessler et al., observaron que el único
perfil de síntomas de la manía que podía
evaluarse de forma válida con la Entrevista
Diagnóstica Compuesta Internacional, una entrevista
totalmente estructurada desarrollada para obtener
diagnósticos según las definiciones y los criterios
del DSM-III-R y la CIE-10, se caracteriza por euforia,
grandiosidad y la capacidad de mantener la energía sin
dormir, que se describen aproximadamente en la mitad de todos los
casos de trastorno bipolar I clínicamente validados en la
investigación. Aunque la capacidad para mantener la
energía sin dormir es característica de la
manía, los pacientes maníacos necesitan dormir para
seguir vivos y, por lo tanto, la nomenclatura «menor
necesidad de dormir» puede ser poco precisa.
(3).
El DSM-IV-TR enumera tres diagnósticos
relacionados con el trastorno bipolar: bipolar I, bipolar II y
trastorno ciclotímico. La alteración del
sueño se considera un síntoma en cada uno de ellos;
la reducción de la necesidad de sueño es un
síntoma de los episodios maníacos e
hipomaníacos, y el insomnio o la hipersomnia se consideran
síntomas de un episodio depresivo mayor. Los pacientes con
trastorno bipolar tienen sistemas circadianos anormalmente
desplazados o arrítmicos. El trastorno del sueño es
frecuentemente comórbido con el trastorno bipolar, que el
sueño es importante para la calidad de vida y la
regulación óptima del estado de ánimo y que
el inicio de la alteración del sueño predice
episodios de trastorno bipolar. (4).
En el Trastorno Bipolar (TB), una respuesta excelente a
la profilaxis con litio ha sido descrita como un marcador
clínico en un subgrupo más homogéneo en TB,
caracterizado por un curso episódico, baja prevalencia
respecto a comorbilidad, ausencia de ciclado rápido y una
carga genética importante. En relación con ello, y
a pesar de que la totalidad de los estudios no coinciden, la
mayor parte sugiere que seleccionar «probandos» de
acuerdo con su respuesta al tratamiento incrementa la
homogeneidad fenotípica. Estos resultados sugieren
asimismo que la respuesta al litio «se agrupa» en
familias (independientemente de la tasa familiar incrementada
para trastornos afectivos), muy probablemente con bases
genéticas. Por casi 40 años, los estudios
clínicos han dilucidado las diferencias entre los
respondedores a litio (LR) y los no respondedores (LNR). A este
respecto, existe una frecuencia más alta de TB en familias
LR; asimismo, las investigaciones en los descendientes de los
probandos LR y LNR han demostrado que los descendientes de LR
tienden a manifestar una mayor frecuencia de trastornos
afectivos, menor comorbilidad, y un curso episódico del
trastorno comparados con los descendientes de LNR, quienes
muestran un amplio espectro de psicopatología, una alta
tasa de comorbilidad, y un curso crónico del trastorno.
Diversos genes candidatos han sido estudiados en pacientes
tratados con litio, y varios de ellos han mostrado una
asociación en al menos un estudio: proteína de
unión al elemento de respuesta (cAMP, responsive element
binding protein, CREB), proteína de unión a X-box 1
(X-box binding protein 1, XBP-1), inositol
polifosfato-1-fosfatasa (INNP1), transportador de serotonina
(5-HTT), factor de crecimiento derivado del cerebro
(brain-derived neurotrophic factor, BDNF), fosfolipasa
?-1(PLC?-1), receptores dopaminérgicos (D2 y D4),
poliglutamina, tirosina hidroxilasa, inositol monofosfatasa
(IMPA), DNA mitocondrial y el gen BCR. Los estudios
clínicos han demostrado que la respuesta al tratamiento y
el pronóstico parecen ser específicos para los
diferentes tipos de estabilizadores del ánimo. Los
pacientes que responden al litio exhiben diferencias cualitativas
respecto a los pacientes que responden a otros estabilizadores
del ánimo, como valproato, carbamazepina o lamotrigina.
Los respondedores a carbamazepina presentan
características clínicas atípicas, como
psicosis incongruente con el afecto, una edad de inicio del
trastorno menor a 30 años de edad y no cuentan con
historia familiar de trastornos afectivos. Finalmente, un estudio
entre los respondedores al litio y los respondedores a
lamotrigina demostró que los probandos difieren con
respecto al curso clínico del trastorno (con ciclado
rápido y un curso no episódico en los pacientes que
responden a lamotrigina), así como en la comorbilidad,
teniendo los pacientes que responden a lamotrigina una mayor
frecuencia de crisis de angustia y abuso de sustancias.
(5).
El ciclismo rápido es relativamente común
en las poblaciones clínicas de pacientes con el desorden
bipolar y es generalmente asociado con los resultados
desfavorables cuando se usa el tratamiento farmacológico
actualmente disponible. Estos pacientes necesitan la
valoración cuidadosa del curso de la enfermedad anterior,
eliminación potencialmente de los factores de ciclismo –
inducidos (sobre todo los antidepresivos y el abuso de
sustancias), y la planificación del tratamiento paso-sabia
sistemática con un enfoque en la estabilización a
largo plazo en lugar de la remisión a corto plazo. A pesar
del armamento terapéutico creciente, los pacientes con el
ciclismo rápido siguen siendo uno del los grandes
desafíos en el tratamiento de enfermedad bipolar.
(6).
CONCLUSIONES
El cumplimiento terapéutico es un
fenómeno complejo en el que influyen muy diversos
factores, entre ellos la tolerabilidad de los tratamientos. La
necesidad de realizar futuras investigaciones para explicar las
relaciones entre las alteraciones cognitivas. Por ejemplo, dado
que las evaluaciones de diversas variables requieren ser
resueltas en un tiempo estandarizado, los bajos puntajes en estas
mediciones podrían reflejar problemas con la velocidad de
procesamiento, como se observó en la disminución
del puntaje en el subtest de claves de Wechsler; o bien,
podrían estar bajo la influencia de deficiencias
ejecutivas que organizan la conducta como la memoria de trabajo y
la planeación. Es importante señalar que no se
encuentran afectadas todas las capacidades para la
solución de problemas complejos en el Trastorno Bipolar
Pediátrico (TBPP). Los pacientes bipolares en su conjunto
presentan unos hábitos de vida sedentarios, lo que unido a
la tendencia al sobrepeso, la posible utilización de
fármacos que favorecen la aparición de
síndrome metabólico y la elevada preponderancia de
alteraciones metabólicas y de hipertensión arterial
suponen un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares.
El TBPP presenta alteraciones neuropsicológicas que van
más allá de las reportadas en adultos con este
trastorno. los hallazgos neuropsicológicos que han sido
reportados en el TBPP podrían explicar el descontrol
conductual, baja tolerancia a la frustración y
agresión impulsiva que son característicos de este
trastorno. Una entrevista totalmente estructurada desarrollada
para obtener diagnósticos, se caracteriza por euforia,
grandiosidad y la capacidad de mantener la energía sin
dormir, que se describen aproximadamente en la mitad de todos los
casos de trastorno bipolar I clínicamente validados en la
investigación. Los pacientes con trastorno bipolar tienen
sistemas circadianos anormalmente desplazados o
arrítmicos. El trastorno del sueño es
frecuentemente comórbido con el trastorno bipolar.
Diversos genes candidatos han sido estudiados en pacientes
tratados con litio, y varios de ellos han mostrado una
asociación en al menos un estudio: proteína de
unión al elemento de respuesta, proteína de
unión a X-box 1, inositol polifosfato-1-fosfatasa,
transportador de serotonina, factor de crecimiento derivado del
cerebro, fosfolipasa ?-1, receptores dopaminérgicos,
poliglutamina, tirosina hidroxilasa, inositol monofosfatasa, DNA
mitocondrial y el gen BCR. El ciclismo rápido es
relativamente común en las poblaciones clínicas de
pacientes con el desorden bipolar y es generalmente asociado con
los resultados desfavorables cuando se usa el tratamiento
farmacológico actualmente disponible. La evaluación
cuidadosa de la calidad y la cantidad del sueño, mediante
la aplicación de terapia conductual y farmacológica
para mejorar el sueño, y la detección
sistemática de trastornos concomitantes del sueño
son fundamentales en el manejo de esta población de
pacientes. Estudios futuros, sin duda, proporcionarán una
base de datos más amplia para las modalidades
específicas relacionadas con el sueño en el
tratamiento del trastorno bipolar. Resulta crítico valorar
la conveniencia de un enfoque centrado en el desarrollo. La
aparición del trastorno bipolar durante la infancia y la
adolescencia es especialmente preocupante porque la enfermedad de
inicio precoz parece tener una presentación y una
evolución más graves.
BIBLIOGRAFÍA
1. Montes J. y cols. Perfil de los pacientes
ambulatorios con trastorno bipolar: un estudio transversal en
la comunidad de Madrid. Actas Esp Psiquiatr. 2008; 36(5):
277-284.2. Castañeda-franco M.,
Tirado-Durán E., Feria M., Palacios-Cruz L.
Funcionamiento nuropsicológico de adolescentes con
trastorno bipolar. Salud mental. 2009; 32(4):
279-285.3. Plante D., Winkelman J. Alteraciones del
sueño en el trastorno bipolar: implicaciones
terapéuticas. Am J Pshychiatr (Ed Esp). 2008; 11(9):
540-553.4. Harvey A. Sueño y ritmo circadianos
en el trastorno bipolar sincronía, armonía y
regulación. Am J Pshychiatr (Ed Esp). 2008; 11(9):
530-539.5. Ortiz A., Alda M. Genetic studies of bipolar
disorder in patients selected by their treatment response.
Salud mental. 2008; 31(6): 431-440.6. Kupka R. Rapid cycling bipolar disorder.
Actas Esp Psiquiatr. 2008; 36 (Suppl.1): 64-66.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente tercer año
Medicina Familiar
Psiquiatría
Marzo 2010
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |