Trastornos relacionados con el abuso de sustancias (página 2)

Las investigaciones realizadas han mostrado que la
"adicción" generada en estos animales es función no
sólo de la sustancia sino del número posible de
opciones gratificantes alternativas que puedan tener los sujetos
experimentales.

Adicionalmente, el cerebro humano permite un repertorio
de patrones comportamentales más complejo. Dado lo
anterior, según Fromberg, la dependencia
psicológica se presenta en los humanos únicamente
en los casos dónde no son suficientes los estímulos
reforzantes, ya sea a nivel del ambiente interno del individuo o
de su ambiente externo.

Por otra parte, desde esta perspectiva, la dependencia
psicológica en los humanos no sólo se puede dar en
relación con sustancias, sino también con
actividades, y el mejor ejemplo, pero no el único, es el
juego. Cómo se observa, el concepto de adicción,
contemplando la dimensión de la dependencia física
y la dependencia psicológica, no es claro.

Lart en 1990 considera que el surgimiento del Sida ha
cambiado el foco de atención de los consumidores de
drogas. El autor señala las diferencias que se observan en
el concepto médico de adicción, en los dos reportes
ingleses de salud más importantes realizados en el siglo
XX, como son el reporte Rolleston publicado en 1926, y el reporte
Brain en 1965.

Rolleston define la adicción como una
patología individual, mientras que el segundo reporte
describe la condición como una "infección social".
Por lo tanto el concepto de adicción y la imagen del
consumidor de drogas cambiaron sustancialmente desde la
visión de una patología que afecta algunos
individuos, hasta una condición social que requiere ser
controlada.

Concepto de enfermedad, reducción
biológica…-.atención médicos y
hospitales…

Luego enfermedades de contagio, por lo tanto no de
relación hombre-ambiente, sino de interrelación
entre los hombre mismos (tuberculosis, venereas..) implica
atención más allá de los hospitales y
dispensarios

Punto de vista sociológico

Según Fromberg el uso de drogas ha sido un
comportamiento normal del ser humano y aprobado por la cultura a
la que pertenece, pero regulado por una serie de normas. Sin
embargo es importante aclarar que estas normas, así como
el tipo de sustancia utilizada, varían entre las culturas.
Así mismo se encuentra que los miembros de una cultura
tienden a considerar el uso otras drogas, diferentes a las
permitidas por su cultura, como signos de primitivismo y
generalmente imponen la prohibición de su consumo. Cuando
se ha introducido una nueva droga como parte de una cultura nueva
y dominante, las reglas de esta nueva cultura se asumen. De otra
parte, cuando se introduce sólo la droga, sin normas sobre
su uso, y la droga puede tener efectos negativos para la
sociedad, se le considera ilegal.

Dado lo anterior se observan dos formas de desviarse de
las normas, usando sustancias no aprobadas, o haciendo uso
inapropiado de las sustancias aprobadas.

Según el autor citado, cualquier
desviación extrema de los estándares establecidos
por la sociedad, se convierte en una amenaza para ella. Se
encuentran dos instrumentos para advertir la amenaza, la
medicalización o la criminalización. Desde la
primera perspectiva se habla de adicción, asumiendo la
este comportamiento como patológico, y desde la segunda es
el campo de los legistas en donde la palabra adicción no
aparece.

Se observa la dificultad para diferenciar desde esta
perspectiva los conceptos de uso, abuso y adicción. El uso
de sustancias ilegales no es equiparable al de adicción,
aunque es un comportamiento desviado.

A fines del siglo pasado junto con la expansión
del comercio y las comunicaciones, el consumo de drogas, que
hasta entonces solo afectaba a pequeñas comunidades,
comenzó a extenderse el paso de drogas de un país a
otro incluyendo la costumbre de su uso, fueron siendo un problema
cada vez mayor. Dado que el consumo de las mismas traía
consecuencias no solo a la salud de las personas sino que
afectaba además al desarrollo de las
comunidades.

A continuación se dará una breve
descripción acerca del consumo de algunas de las
sustancias más relevantes a lo largo de la
historia.

Alcohol

Las bebidas alcohólicas consisten principalmente
en agua y etanol o alcohol etílico. Se produce con la
fermentación de frutos, vegetales o granos. Una de las
primeras menciones al vino se encuentra en papiros egipcios que
datan de

3.500 A.C. Sin embargo su origen se puede encontrar en
la prehistoria, y pudo ser descubierto accidentalmente en el
estadio de la pre-agricultura. La preparación de vinos y
cervezas se reporta desde la prehistoria y se usaba en
múltiples ritos y ceremoniales sociales y religiosos. El
alcohol es probablemente la droga más antigua de
uso.

Se comercializó y regularizó tanto su
preparación como su comercio desde las primeras
civilizaciones. El código de leyes más antiguo, el
código de Hamurabi de Babilonia (1770 A.C.) reguló
sobre los lugares de bebida. En los registros encontrados de la
civilización egipcia y mesopotámica ya se revelan
datos de personas que presentaban exceso consumo de
alcohol.

Opio

El origen de su cultivo se encuentra en Mesopotamia por
los sumerios en el año 3400 A.C. Los sumerios pasan esta
planta a los Asirios, y de ellos a los

Babilonios quienes a su vez lo hicieron con los
egipcios. En el año 1300 A.C. florecieron de manera
importante los cultivos de opio en la ciudad de Thebas (capital
de Egipto), igual lo hicieron los Fenicios y la llevaron a
través del mediterráneo a Grecia. Berruecos (2005)
Griegos y romanos creían que las triacas
(antídotos genéricos) protegían de
enfermedades y envenenamientos si se tomaban dos o tres veces al
día. Estos preparados contenían un 20% de opio. El
opio y las harinas eran las únicas mercancías
subvencionadas por el Estado romano. Ningún texto romano
ni griego habla de adicción al opio como si se habla en
esa época de los alcohólicos.

El cambio según Escotado acontece al entronizarse
el cristianismo en Europa, pues a partir de entonces no solo el
opio sino las demás sustancias psicoactivas
clásicas caen bajo el estigma genérico de "plantas
infernales y preparaciones diabólicas", al mismo tiempo
que el vino (reverenciado ya en el Antiguo Testamento) pasa a
glorificarse como sangre del redentor (significado de la
metáfora). En 1527 durante la época de la Reforma
el opio es vuelto a introducir en Europa por Paracelso como
laudano, para aliviar el dolor.

Hacia 1600 se inicia el mercado del opio hacia
Inglaterra, trayendo el opio desde la India, posteriormente
Inglaterra establece el monopolio en el comercio del opio. En
1839 se precipita la primera guerra del opio dada la
prohibición del tráfico por la China del mercado
del opio. China queda muy deteriorada después de esta
guerra. la segunda guerra del opio se presenta en 1856, cuando
Francia e

Inglaterra renueva sus hostilidades hacia China. Hasta
1906 Inglaterra y China acuerdan un tratado restringiendo el
mercado del opio. Es importante tener en cuenta también
que son los ingleses quienes llevan el opio a Estados Unidos en
1840.

Linnaeus, el padre de la botánica clasifica, en
1753, la base de flor (poppy) como

Papaver somniferum, o inductor del
sueño.

• Morfina. En 1803 Friedrich Sertuerner
  (alemán) descubre el ingrediente activo del opio, el
  alcaloide, principium somniferum o la morfina. La
  compañía alemana E. Merck & Company inicia
  la comercialización de la morfina hacia 1827. En 1841,
  el doctor Alexander Wood de Edimburgo descubre una forma
  diferente de administrar la morfina a través de la
  jeringa.

• Heroína. En 1874, el investigador
  Inglés, C.R. Wright sintetiza por primera vez la
  heroína o la diacetylmorfina. En 1895 la empresa
  alemana Bayer & Company comercializa la venta de la
  heroína. Hacia 1902, médicos norteamericanos
  señalan su preocupación sobre las
  características adictivas de la heroína al
  igual que de la morfina. Después de la Guerra de
  Vietnam, hacia 1970, el número de adictos a la
  heroína en estados Unidos se calcula en 750.000
  personas.

Café

Surge hacia el siglo X en algún punto de la
península arábiga (Arabia y

Turquía). Su bebida fue en un principio condenada
por la ortodoxia islámica, aunque más tarde se le
consideró como algo providencial para rezar sin
sueño y como sustituto del alcohol. Encontró
resistencia en algunos países europeos protestantes
(Alemania, Suecia, Austria, Suiza) que castigaron su comercio y
su consumo. Desde el siglo XVIII en adelante es considerado
sinónimo de droga intelectual. El café se convierte
en una bebida muy popular a pesar de los grandes esfuerzos
represivos, e incluso a pesar de las advertencias que grupos
médicos señalaron. Incluso se observa que esta
oposición médica se continuó durante el
siglo XX. Es importante anotar que a mediados del siglo XIX los
grandes cafetales emigran del Medio Oriente a América del
Sur.

El café, el te, el Cacao, el mate, el
guaraná, el betel y la cola, tienen como alcaloide
estimulante alguna metilxantina (cafeína, teofilina,
teobromina). El te es originario de la China (contiene
además de cafeína, teofilina). El cacao fue
empleado en el México azteca como estimulante.

El mate es una bebida nacional del cono sudamericano. El
betel (semillas de una palmera) se ha consumido masivamente en
india e Indonesia. El guaraná proviene de una trepadora
amazónica y es también ampliamente consumido en
Sudamérica. La nuez de cola es otro estimulante de origen
africano. El cat, arbusto originario del Yemen, es la planta con
mayor poder estimulante dentro de las conocidas. Sus alcaloides
son la cantina y la cantiniona, que son afines a las anfetaminas.
Todas estas plantas (así como la coca que se detalla
más adelante) han sido empleados por los diferentes
pueblos para combatir la desgana laboral y la mala
alimentación (disminuye la sensación de hambre),
además no se conocen casos de sobredosis
mortífera.

Tabaco

Cristóbal Colón introdujo el tabaco a
Europa. Desde su primer viaje se interesó por las hojas de
tabaco que fumaban los indígenas, ya fuera enrollando las
hojas y prendiéndolas, o introduciéndolas en pipas.
El consumo del tabaco se acrecentó de manera importante en
Inglaterra, pero igualmente sucedió posteriormente en
Europa Central. La naturaleza adictiva del tabaco fue anotada
claramente por Sir Francis Bacon. La iglesia católica (el
Papa Urbano VIII y el Papa Inocencio X) buscó persuadir de
manera importante a la comunidad y a sus clérigos contra
el uso del tabaco. Bavaria lo prohibió en 1652, Sajonia en
1653 y Zurich en 1667. Sin embargo aún la iglesia tuvo que
capitular en su intención.

El tabaco se introdujo en África por los
portugueses, e igualmente se incrementó rápidamente
su consumo. Los portugueses también lo llevaron al
Japón.

Lo que es observado por la Comisión Nacional de
drogas de U.S.A. es que una vez un país aprende el uso del
tabaco no deja su práctica. Además ninguna otra
sustancia, desde 1492, ha podido tomar el lugar del tabaco.
Incluso en los casos de los fumadores de opio o de marihuana,
también mantienen el consumo del tabaco, o sea no es
sólo el hábito de fumar. En el siglo XVIII, en
Inglaterra, se retiró durante un tiempo el estilo de fumar
tabaco, se inhalaba la nicotina con dosis regulares.

Coca

Originaria en los valles andinos, ejerció influjo
importante sobre muchas culturas indígenas nativas
suramericanas. Los indígenas acostumbraban mascar la hoja
de coca unida a cenizas vegetales, o con cal. Se ha descubierto
que ese acompañamiento libera los alcaloides y acelera su
entrada en la corriente sanguínea. Los Incas trataron de
monopolizarla para uso palaciego. Los conquistadores empezaron a
utilizarla proporcionándola libremente a los
indígenas para controlarlos, mantenerlos como esclavos,
hacerlos trabajar más fuertemente con menos
alimentación. Los eclesiásticos señalaron
como "apostatas" los consumidores de coca. En 1573 el Virrey
Francisco de Toledo trasforma la prohibición en gravamen
fiscal. A principios de siglo más de cinco mil patentes
farmacéuticas occidentales usaron extracto de coca como
ingrediente activo. Entre ellas encontramos Coca Cola que usa
además de la cocaína, el extracto de cola,
elaborada en Estados Unidos por John Styth Pemberton, semejando
el elixir elaborado por el corso Angelo Mariani. Estos elixires y
vinos rojos, elaborados por Mariani, conteniendo coca, fueron
introducidos en Europa durante el siglo XIX. El Signor Mariani
fue condecorado por el vaticano porque "apoyaba el
ascético retiro de Su Santidad el Papa León XIII".
La Cocaína, el principio psicoactivo de la coca,
fue descubierto en 1859.

En 1914 se decreta en Estados Unidos la
prohibición de la cocaína con el

"Harrison Narcotic Act", en el cual se clasifica la coca
como narcótico, y desde ese momento la coca es sujeta a la
misma legislación que el opio, la morfina y la
heroína.

Crack

La elaboración de la cocaína realizada en
los laboratorios clandestinos, pasa por obtener primero la pasta
base de coca, y luego la purifican con lavados ya sea con
éter, con acido clorhídrico o acetona. El crack es
una amalgama de pasta de base de coca con bicarbonato
sódico, y resulta 15 veces más barato

Marihuana

La experiencia humana con marihuana y hachís se
remonta al cuarto milenio A.C. en la China, dónde se han
encontrado restos de fibra de cáñamo. La
religión védica arcaica veneró la planta,
que denominaron "fuente de felicidad y vida". Las tradiciones
brahmánicas posteriores también valoraron su uso.
El budismo rescató su uso y la utilizó como
herramienta importante auxiliar para la meditación
trascendental. La Europa céltica, antes de la conquista
romana, tenía grandes extensiones de tierra cultivada de
cáñamo. En la civilización grecorromana
parece haberse utilizado como instrumento recreativo en las
fiestas de ricos pues era un producto muy costoso importado de
Egipto. Los hipocráticos o los galénicos no le
atribuyeron funciones medicinales y con el dominio del
cristianismo sufrió el mismo eclipse que las otras drogas
consideradas paganas.

Su uso se popularizó ampliamente en Francia,
durante la segunda década del siglo XIX y se llegó
a conformar incluso el llamado "Club de haschichiens".

Hasta una década posterior los principales
productores de marihuana fueron

México, Colombia, y algunas zonas del Caribe
(Panamá y Jamaica) para pasar a ser el primer productor
mundial Estados Unidos con técnicas avanzadas de cultivo.
Los principales países productores de haschís son
los países asiáticos

(Afganistán, Pakistán, Nepal) y
países musulmanes mediterráneos
(Turquía,

Egipto, Líbano y Marruecos).

Sustancias
Psicodélicas

La propiedad central de estas sustancias es el
engrandecimiento de la experiencia. Desde el punto de vista
químico son sustancias muy parecidas a varios
neurotransmisores, como las encefalinas o las endorfinas, que
pueden producirse espontáneamente en el cerebro. Parecen
concentrar su acción en el hipotálamo y suelen
metabolizarse de modo rápido, incluso antes de llevarse a
cabo la modificación psíquica Rivera (2005). Sus
efectos dependen muchas veces de factores ajenos a sus compuestos
específicos y a las mismas dosis. Se ha encontrado, que a
medida que la complejidad de la situación aumenta la
variabilidad de las respuestas que presentan las personas que han
consumido la sustancia aumenta en variabilidad. Por lo anterior,
se considera importante tener en cuenta tanto el llamado
"setting" (o preparación), como el "set", o sea tanto el
ambiente, como las actitudes, la motivación, las
preconcepciones y las intenciones de los individuos al
consumirlas.

Osmond en 1957 acuñó la palabra
"psicodélica" para referirse a estas sustancias, las
cuales se habían denominado psicotomiméticas o
alucinógenas simplemente.

Aunque el uso de estas sustancias en nuestra cultura es
bastante reciente, el uso de estas sustancias de sus plantas
originarias es bastante antiguo. Los escritos que se han
encontrado relatando su uso datan de 1250 A.C. Berruecos
(2005)

En general se encuentran tres fuentes principales de
estas drogas: unas son sustancias naturales de algunas plantas,
por ejemplo el peyote, otras son extraídas de estas
sustancias como la mescalina, y otras son manufacturadas
sintéticamente como el LSD y la psilocybina entre otras.
Las plantas que producen estas sustancias crecen
prácticamente en cualquier terreno y temperatura. El
efecto de estas sustancias ha sido considerado a lo largo de la
historia como un

Fenómeno místico y religioso, que acerca
al hombre a los dioses y a la naturaleza.

Peyote

Es un cactus, cuyo botón fue muy usado en los
ritos y ceremonias religiosas precolombinas de las culturas
mejicanas. Los conquistadores españoles consideraron el
uso común del peyote en la cultura azteca como una
práctica diabólica. Sin embargo ni la
inquisición española logró eliminar su uso,
y todavía se mantiene entre los Cora, Huichol y
Tarahumara, culturas del norte de México. Berruecos
(2005)

Incluso la tribu Apache, norteamericana, adoptó
esta costumbre de los indígenas mexicanos. Análogo
en muchos sentidos al uso del peyote se encuentra el yahé
y la ayahuasca, utilizados originariamente en las cuencas del
Amazonas y del

Orinoco. En Africa se encuentra el uso de bwiti. En
Polinesia y Micronesia se utiliza la kava o yagona.

Hongos

Se encuentran unos setenta hongos, que contienen
psilocibina y psilocina, diseminados por América, Europa y
Asia. Datos arqueológicos señalan su culto en
Guatemala desde hace unos 3500 años.

Teorías
explicativas acerca del consumo de sustancias

Desde principios en los cuales el consumo de sustancias
se encontraba incursionando en la vida del hombre, él
mismo desarrolló abordajes teóricos acerca del
tema, con la intención del comprender el porqué de
este consumo y al unísono fue elaborando tratamientos
adecuados para el control y de estas sustancias. A
continuación presentaremos algunos abordajes
teóricos del consumo de sustancias.

Hay autores que se han dedicado a revisar las diferentes
teorías y modelos encaminados a la explicación del
consumo de drogas, sin embargo, aún no existe un consenso
para señalar a una teoría o modelo como el
más idóneo en la explicación y abordaje del
consumo de drogas. Algunas teorías son parciales, otras
más abarcativas pero contradictorias entre sí, en
fin, la finalidad de este apartado es presentar un resumen de las
más utilizadas y seleccionar la que consideres más
adecuada para sustentar tu programa preventivo.

La Antropología

Por su propia naturaleza, se enfoca en el estudio de
este fenómeno desde el punto de vista social y cultural,
resaltando los factores que motivan al individuo para usar las
drogas, y la diferenciación en cuanto a las formas y
maneras de uso y abuso de las mismas. Rivera (2005)

Uno de los principales problemas en el análisis
de la farmacodependencia es que a pesar de variados esfuerzos,
aún carecemos de información puntual en cuanto a la
cuantificación del problema. Tradicionalmente se emplean
métodos epidemiológicos para considerar los
factores de incidencia y prevalecía en el uso de las
drogas, pero a pesar del avance en la materia, en los
últimos 30 años, aún no se tiene una
visión completa del asunto, sobre todo en las zonas
rurales e indígenas. Lo que sí se sabe, por
ejemplo, es que en Estados Unidos y en muchas otras partes del
mundo, como ocurre en nuestro país, la industria del
alcohol es una de las más florecientes; así, no
estamos lejos de esta situación y así sabemos, por
ejemplo, que la esperanza de vida de una persona que es
alcohólica, a diferencia de la que no lo es, es menor en
10 a 12 años; que hay una estrecha correlación
entre accidentes automovilísticos, hechos criminales y uso
de alcohol, y que las pérdidas por ausentismo laboral,
suman millones: en una palabra, el costo social del alcoholismo
es incalculable.

La teoría cognitiva social de
Bandura

La Teoría Cognitiva Social, puede resultar de una
considerable utilidad para explicar el proceso que, a nivel de
cogniciones (expectativas, creencias, pensamientos), encausa a un
sujeto hacia una conducta de consumo (cfr. Schippers, 1991). Los
determinantes dentro de este modelo son los significados
funcionales unidos a la conducta de consumo en combinación
con la eficacia esperada de conductas alternativas. Es decir, las
cogniciones funcionan como detonadores de la decisión de
consumo/no consumo, ya que, debido a los altos niveles de
estrés y, no tener la percepción de conductas
alternativas, se inician los episodios de consumo para pasar a
los hábitos. Dentro de la teoría cognitivo-social,
el papel de los fenómenos auto referenciales (lo que uno
se dice a sí mismo) como el medio por el cual la persona
es capaz de actuar en su ambiente.

Centro de integración Juvenil
(2008)

Esta teoría se centra en un aspecto particular:
los pensamientos que los individuos tienen acerca de su capacidad
de actuar. Bandura (1977b, 1986) esbozó cuatro tipos de
experiencias que influyen en la autoeficacia:

I. La primera y más influyente es la experiencia
directa; el encuentro personal con el ambiente proporciona el
índice más fiable de las capacidades de
uno.

II. Una segunda influencia es la vicaria; en parte, la
gente basa las evaluaciones de sus propias capacidades en la
ejecución de otros que son similares a ellos.

III. Una tercera fuente de influencia es la
persuasión verbal; los sujetos con frecuencia intentan
inculcar creencias de eficacia percibida persuadiendo a otros de
su eficacia.

IV. Finalmente, los estados afectivos y
psicológicos pueden proporcionar información acerca
de la propia eficacia.

La autoeficacia (Bandura, 1977,1986b) es un factor
personal que probabiliza la motivación, el afecto y la
ejecución, es decir, la conducta que es en última
instancia, un aspecto observable, evaluable. Los tres elementos
del determinismo recíproco triádico (teoría
cognitiva social) no sólo consideran la conducta, sino los
factores personales y cognitivos, como variables que influyen en
las creencias, representaciones, expectativas y opiniones de las
personas. Desde esta teoría se trata de explicar la
conducta humana y los factores que intervienen en su
realización y mantenimiento. En este sentido la
autoeficacia puede entenderse como las creencias en la propia
capacidad para organizar y ejecutar las acciones requeridas para
manejar situaciones futuras.

La percepción de control que atribuida sobre una
conducta, está mediatizada por el riesgo que pueda o no
implicar esa conducta. Según Ramón Ramos (1999), se
puede suponer que una persona está expuesta a un riesgo
cuando:

a) Hay una exposición consciente a
daños;

b) Los daños, en alguna manera son dimensiones,
son considerados eventuales; y,

c) Tal situación es producto y objeto de
decisiones.

Se puede entender por daño todo aquello que
supone menoscabo, detrimento o pérdida de algo valorado
positivamente, es decir, de un bien que se tiene. Si el riesgo
hace siempre referencia a la eventualidad de un daño,
entonces lo que está en riesgo es siempre un bien, aunque
lo que inmediatamente se tematice sea su daño. Ramos dice
que según sea concebido y valorado ese bien, se comprende
que la conducta de riesgo pueda consistir en evitación o
adopción. En el primer caso, el riesgo llama a evitar
algo; en el segundo, anuncia una oportunidad. Por ello, nos dice,
la semántica del riesgo se desliza entre los polos de lo
negativo (a evitar) y lo positivo (a adoptar), la alarma y el
reto. Esto es, la evitación o adopción de una
determinada conducta, está relacionada con el daño
y el beneficio, los cuales son términos complementarios,
empleados para explicar sí una consecuencia concreta es
percibida como negativa (indeseable) o positiva (deseable). Para
todo esto, es importante no perder de vista que todo esto depende
de cómo se precise el bien cuyo daño se arriesga y
de cómo se sitúe en un sistema de
valores.

En este sentido, es que se puede entender a la
percepción de riesgo como predictor del consumo de drogas,
como el nivel de conciencia que tiene un sujeto sobre las
situaciones que promueven el mismo consumo y el grado de
peligrosidad que puede representar para su persona y su comunidad
(Cfr. Medina M. et al., 1992). También se puede entender
como el conocimiento de daños y consecuencias del consumo
de drogas y de la severidad atribuida a ellas. O como el nivel de
conciencia que tiene el individuo sobre las situaciones que
promueven el consumo y la peligrosidad de esta para su persona y
su comunidad. Sin embargo, es importante indicar que la
percepción de riesgo no está limitado sólo
por el conocimiento de riesgo, sino sobre todo, a la seria de
atribuciones y representaciones que el sujeto se formula, y con
las cuales puede enfrentar o resolver las implicaciones que
representan ese riesgo. Una alta percepción del riesgo
asociado al consumo de drogas, estaría indicando una menor
probabilidad en un sujeto para iniciar un consumo de drogas o en
el caso de un usuario experimentador, evitar transitar a un
consumo continuado que le represente un problema.

El modelo integral de las adicciones de
Griffith

En la década de 1980 los expertos de la OMS
propusieron abordar el complejo fenómeno del consumo de
drogas psicoactivas desde una perspectiva integral, con base en
el hecho indiscutible de que el hombre es un ser biopsicosocial,
y sus colaboradores definieron el modelo integral de las
adicciones (modelo de iniciación, continuación e
interrupción del consumo de drogas). En ocasiones, el
sujeto que consume por primera vez una psicodroga adictiva
experimenta ciertos efectos placenteros que buscaba pero
también algunas sensaciones negativas, como
arrepentimiento y culpa. Asimismo, puede suceder que durante la
primera ocasión en que se consume este tipo de sustancias
se presentan mareos, vómitos, alucinaciones aterradoras,
etcétera. En el primer caso, es posible que el individuo
se transforme en consumidor ocasional, y a través del
tiempo, en un verdadero adicto. En el segundo caso, lo más
probable es que el sujeto no avance a etapas más
riesgosas. El tránsito por cualquiera de ambos caminos
depende de toda una gama de factores sociales e individuales
(psicológicos y físicos). Precisamente por ello se
denomina integral a este modelo, ya que, considera esta
interacción en su totalidad.

Entre las causas de carácter social hay elementos
más o menos remotos (la sociedad, la cultura a que se
pertenece, el nivel sociocultural) junto a otros más o
menos recientes (la familia, los amigos). De los factores
sociales, uno especialmente relevante es la disponibilidad; por
ello la importancia del combate al
narcotráfico.

Aún cuando los factores sociales son
sustanciales, no son determinantes. Es indispensable su
interacción con los factores individuales orgánicos
y psicológicos para favorecer la inclinación al
consumo de drogas. Esta plenamente demostrado que algunas
personas, a causa de su propia constitución y a ciertas
características orgánicas heredadas son más
proclives a la adicción. Sin embargo, reiteramos, es
indispensable que esas condiciones interactúen con los
elementos socioculturales (la disponibilidad de la droga, la
pertenencia a una sociedad permisiva, etc.).

En cuanto a las circunstancias que pueden influir sobre
la adicción, debemos citar el estado de ánimo del
individuo durante las primeras ocasiones en que consume una
droga. La tristeza y la depresión pueden propiciar al
consumo de drogas estimulantes. Algunas personas sobreexcitadas o
ansiosas pueden sentir que obtienen beneficios de sustancias,
tranquilizantes o relajantes.

Un aspecto importante a destacar e que en cualquier
momento a partir del inicio del consumo de una droga adictiva, el
individuo puede retroceder, es decir dejar de consumirla. Sin
embargo, es indudable que a medida que se consume con más
frecuencia y en mayores dosis, las posibilidades de suspender el
consumo son más remotas.

Centro de Integración Juvenil
(2008)

Teoría para la conducta de riesgo de los
adolescentes de Jessor

Jessor (1991) incluye las conductas de riesgo bajo una
nueva perspectiva, su planteamiento se basa en que, en los
últimos años, está surgiendo un nuevo
paradigma, la ciencia conductual del desarrollo (Jessor, 1993b),
la cual ha cambiando todos los aspectos de la comprensión
de los jóvenes, exigiendo también, la
inclusión de un gran número de elementos y
variables. Bajo este planteamiento se hace imprescindible la
interacción persona-contexto, que había sido
omitida u obviada desde otras teorías.

La teoría de la conducta de riesgo de los
adolescentes se caracteriza por la complejidad con que hace
interaccionar distintos elementos para explicar las conductas
adictivas. Considera factores de riesgo y protección,
conductas de riesgo y resultados de riesgo.

Otorga un importante peso para explicar la
aparición de las conductas de riesgo en los adolescentes a
partir de: la pobreza organizada socialmente, la desigualdad y la
discriminación, elementos fundamentales para considerar a
una parte de la población adolescente en lo que este autor
ha denominado  "riesgo" (Jessor, 1991). Se basa para esta
afirmación en los datos proporcionados por dos fuentes: a)
La epidemiología conductual y, b) La psicología
social y del desarrollo.

Desde la epidemiología conductual, una conducta
de riesgo puede definirse como Jessor (1991): "cualquier conducta
que puede comprometer aquellos aspectos psicosociales del
desarrollo exitoso del adolescente". Al tiempo, insiste en la
utilización de la denominación de conducta de
riesgo y no la de conducta de búsqueda de riesgo, ya que
considera que esta última sería errónea, en
la medida en que no todos los adolescentes son buscadores de
riesgo.

En el modelo que Jessor presenta, lo que interesa es
conocer cuáles son los factores que derivan conductas de
riesgo, sobre todo previas a la fase de experimentación,
que es donde influye ésta para consumir determinada droga
(Modelo comprensivo y secuencial de las fases del consumo de
drogas).

Este autor (Jessor), en su modelo considera cinco grupos
de factores de riesgo o protección que sirven de marco
conceptual general para la conducta de riesgo de los
adolescentes, estas categorías son:
biológico/genéticos, medio social, medio percibido,
personalidad y conducta, como a continuación se
describen:

Centro de Integración Juvenil
(2008)

Como se observa en el cuadro anterior, estos los
factores están ubicados más dentro de la cultura
norteamericana, por lo que, hay que identificar los que se han
encontrado en México, que son señalados en otro
espacio de este documento; lo importante de tener claro es que,
al identificar dichos factores (riesgo/protección) se
contextualiza y dirige la intervención preventiva hacia
aspectos específicos que probabilizan una
prevención efectiva.

Junto a los factores de riesgo y protección que
considera la teoría de Jessor a lo largo de sus cinco
dimensiones están las conductas de riesgo y los resultados
del riesgo. Dentro de las conductas de riesgo del adolescente o
de su estilo de vida, considera tres grupos de ellas: las
conductas problema, las conductas relacionadas con la salud y la
conducta escolar. Dentro de las conductas problema considera el
uso de drogas ilícitas, la delincuencia y el conducir
bebido; en la conductas relacionadas con la salud, la
alimentación no saludable, el consumo del tabaco, el
sedentarismo y no usar el cinturón de seguridad; y, dentro
de la conducta escolar, la inasistencia escolar, el abandono de
la escuela y el consumo de drogas en la escuela.

Finalmente, los resultados del riesgo que el autor
conceptúa como los resultados del compromiso salud/vida,
donde considera la salud (dolencias /enfermedades, baja
condición física), los roles sociales (fracaso
escolar, aislamiento social, problemas legales y la paternidad
prematura), el desarrollo personal (autoconcepto inadecuado,
depresión/suicidio) y la preparación para la vida
adulta (escasas capacidades laborales, desempleo y falta de
motivación).

Desde esta teoría se deben reducir los factores
de riesgo y aumentar los de protección con la idea de un
cambio en el estilo de vida, especialmente en aquellos
jóvenes que viven en ambientes sociales adversos. Centro
de Integración Juvenil (2008)

Tipos de sustancias

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los
trastornos relacionados con la ingestión de alguna droga
de abuso, así como los efectos secundarios de un
medicamento y la exposición a tóxicos.(DSM
IV.2000)

El terminó sustancia puede referirse a una droga
de abuso, a un medicamento o aun toxico.( DSMIV. 2002)

La característica esencial de la dependencia de
sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos,
de comportamiento y fisiológicos que indican que el
individuo continuo consumiendo la sustancia, a pesar de la
aparición de problemas significativos relacionados con
ella. Existe un patrón de repetida auto
administración que a menudo llega a la tolerancia, la
abstinencia y una ingestión compulsiva de las
sustancias.

La dependencia de sustancias suele diagnosticarse cuando
se ha cumplido tres o más de los ítems
siguientes.

• (1) Tolerancia, definida por cualquiera de los
  siguientes ítems

• a) una necesidad de cantidades marcadamente
  crecientes de la sustancia para conseguir la
  intoxicación o el efecto deseado

• b) El efecto de las mismas cantidades de
  sustancias disminuyen claramente con su consumo
  continuado

• (2) abstinencia definida por cualquiera de los
  siguientes ítems.

• a) El síndrome de abstinencia
  característico para la sustancia
  especificas

• b) Se toma la misma sustancia ( o una parecida
  ) para aliviara o evitar los síntomas de
  abstinencia

• (3) La sustancia es tomada con frecuencia en
  cantidades mayores o durante un periodo más largo de
  lo que inicialmente se pretendía.

• (4) Existe un deseo persistente. o esfuerzos
  infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de de la
  sustancia.

(5) Se emplea mucho tiempo en las actividades
relacionadas con obtención de las sustancias. (p. ej.,
visitar a varios médicos o desplazarse a largas
distancias), en el consumo de la sustancia (P. ej fumar un
pitillo tras otro) en recuperación de los efectos de la
sustancia.

(6) Reducción de importantes actividades
sociales, laborales o recreativos debido al consumo de la
sustancia.

(7) se continua tomando la sustancia a pesar de tener
conciencia de problemas psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados
por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la
cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o
continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una
ulcera).(DSM IV 2002)

Los diferentes tipos de sustancias que hace referencia
el DSM IV, se agrupan en 11 clases: alcohol; alucinógenos;
anfetaminas; cafeína: cannabis; cocaína;
fenciclidina; inhalantes, nicotina, opiáceos; sedantes
hipnóticos o ansiolíticos.

Alcohol

El proceso por el que se obtiene el alcohol, componente
básico de las bebidas alcohólicas, es la
fermentación anaeróbica de los hidratos de carbono,
proceso conocido como «fermentación
alcohólica». Este proceso se lleva a cabo por la
transformación del azúcar en etanol mediante la
actuación de unas levaduras sobre ciertos frutos o granos,
como la uva, la manzana, la cebada o el arroz. (Ministerio de
sanidad y consumo 2007)

.Existen dos tipos de bebidas
alcohólicas: las fermentadas y las
destiladas.

Las bebidas fermentadas son las procedentes de
frutas o de cereales que, por acción de ciertas sustancias
microscópicas (levaduras), el azúcar que contienen
se convierte en alcohol. Las bebidas fermentadas más
comunes son el vino, la cerveza y la sidra.

• El vino es el producto resultante de la
fermentación de las uvas frescas o del mosto. Los blancos
y rosados proceden de la fermentación del jugo de la uva y
los tintos del conjunto del grano de uva. Su contenido
alcohólico suele ser de unos 10-13 grados.

• La cerveza se obtiene a partir de la
malta cervecera, procedente de la transformación de la
cebada y otros cereales. Para conseguir el sabor amargo se le
añade lúpulo. Su contenido de alcohol suele oscilar
entre los 4-6 grados.

• La sidra, procede de las manzanas
trituradas y fermentadas. Su contenido en alcohol suele oscilar
entre los 5 grados.

Las bebidas destiladas. se consiguen
eliminando mediante calor, a través de la
destilación, una parte del agua contenida en las bebidas
fermentadas.

El principio básico de esta acción reside
en que el alcohol se evapora a 78 grados y el agua a 100 grados,
por consiguiente tienen más alcohol que las bebidas
fermentadas, entre 30-50 grados. Entre las más conocidas
se encuentra.

• El coñac o brandy que deriva de
destilados del vino, criados en vasijas de roble.

• La ginebra que resulta de la
destilación de macerados de bayas de enebro y otros
cereales.

• El whisky que se origina de mezcla de
cereales (cebada, maíz, centeno).

• El ron que se obtiene de la
destilación de la melaza fermentada de la caña de
azúcar o de remolacha.

• El vodka que se obtiene de varios
cereales, generalmente centeno y también de la
patata.(Ministerio de sanidad y consumo 2007)

Dependencia de alcohol

Es un conjunto de síntomas y comportamientos que
indican que el alcohol tiene un papel central en la vida de la
persona, que será difícil de cambiar y que se ha
producido una neuroadaptación.

Se manifiesta por la presencia de conductas que
demuestran la necesidad y pérdida de libertad frente al
alcohol, con dificultad para controlar su consumo, así
como por la existencia de tolerancia y síndrome de
abstinencia.

La dificultad para controlar el consumo de alcohol
incluye tanto la dificultad de controlar el ansia de beber como
la incapacidad de parar de beber una vez se ha empezado. Los
problemas sociales, laborales, familiares, se deben
fundamentalmente a que el sujeto pasa cada vez más tiempo
en actividades relacionadas con el consumo de alcohol.
.(Ministerio de sanidad y consumo 2007)

Principales características clínicas de
la dependencia del alcohol

Deseo insaciable: Gran necesidad o deseo compulsivo de
beber alcohol.

Pérdida de control: Incapacidad de dejar de beber
alcohol una vez que se haya comenzado.

Dependencia física: Síndrome de
abstinencia con síntomas tales como: náuseas,
sudor, temblores y ansiedad, que ocurren cuando se deja de beber
alcohol.

Tolerancia: Necesidad de beber cada vez más
cantidad de alcohol a fin de sentirse eufórico.
.(Ministerio de sanidad y consumo 2007)

Alucinógenos:

Son sustancias que distorsionan las impresiones
sensoriales dando lugar a ilusiones, alucinaciones, etc., es
decir, el sujeto percibe objetos o sensaciones que no existen en
realidad. Los alucinógenos son psicotropos que quedan
clasificados como psicodislepsicos por Delay, quien
definió la psicodislepsia como la perturbación
mental provocada por ciertas sustancias que producían una
distorsión delirante en la apreciación de la
realidad. (Royo, 2003)

Tipos de alucinógenos

• La seta Psilocybe Mexicana que se cultiva en
  Méjico, contiene dos alcaloides ; la Psilocina y
  Psilocibina, Los dos tienen propiedades alucinógenas
  similares a la Mescalina.

• La mescalina procede del captus del peyote
  originario de Méjico. Se corta en rebanadas conocidas
  como brotes de mescal. La mescalina era utilizada por los
  indios mejicanos en sus ceremonias religiosas y se
  conoció en Europa después de la conquista
  española. Tradicionalmente se masticaba o se
  cosía en un líquido que posteriormente se
  bebía.

• El Ololihuqui es una droga alucinogena obtenida de
  semillas negras y marrones de una planta conocida como. Manto
  de cielo, que crece en centro y sudamerica. Contiene cinco
  componentes todos estrechamente relacionados entre si. Las
  semillas se trituran hasta convertirse en porlvo que se
  empapa en agua y se cuela para beber el liquido resultante.
  Hace falta unas 300-400 semillas para producir un viaje
  normal.

• La nuez moscada es una especie muy utilizada en la
  cocina. Las semillas secas y trituradas, ingeridas o fumadas,
  estimulan el sistema nervioso central, causando delirios. Los
  efectos secundarios pueden ser vértigos, nauseas y
  malestar general.

• La amanita Muscaria. Es la seta con efectos
  alucinógenos más habitual en nuestro medio,
  aunque su uso es epidemiologicamente irrelevante. La amanita
  se masca a trozos, o se bebe en infusión, algunas
  horas después de la ingesta se produce una
  intoxicación con molestias gastrointestinales
  (nauseas, vómitos, diarreas). Aparece después
  locuacidad (el individuo se presenta jocoso, divertido,
  cantarian) y empiezan a manifestarse los trastornos
  perceptivos, normalmente alucinaciones visuales y auditivas.
  La vuelta a la normalidad se produce a las 2 0 3 horas de la
  aparición de los primeros síntomas.

• La datura estramonium, así como la belladona,
  la mandrágora y el beleño negro, son plantas
  alucinógenas pertenecientes al género de las
  solanàceas. Sus efectos son duraderos, de mas de 24
  horas y pueden causar la muerte a dosis no muy superiores.
  Unos 20 minutos después de la absorción,
  aparece sequedad de la garganta dificultad de
  deglución, sed, misdriasis muy intensa que provoca
  visión borrosa, fiebre, nauseas, vomito,
  hipertensión y taquicardia

• La stp ( serenidad, tranquilidad, paz)
  apareció en escena a finales de los años
  sesenta, en capsulas blancas y azules. Químicamente
  esta relacionada la anfetaminas y mescalina y sus efectos
  pueden durar hasta 24 horas

• La Ketamina es un polvo cristalino con un olor
  característico. La acción es relativamente
  lenta puede estar acompañada de nauseas y
  vómitos.(J. Royo 2003)

Dependencia de alucinógenos.

El consumo de alucinógenos se limita normalmente
a pocas veces por semana. Debido a la larga vida media y a la
prolongada duración de la acción de la
mayoría de los alucinógenos. Los sujetos con
dependencia de alucinógenos acostumbran a pasar horas
utilizándolos y recuperándose de sus
efectos

Criterios para el diagnostico de dependencia de
alucinógenos

• A. Consumo reciente de un
  alucinógeno

• B. Cambios psicológicos y de
  comportamiento desaptativos clínicamente significativo
  (p. ej., ansiedad o depresión marcadas, ideas de
  referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides,
  deterioro del juicio o de la actividad social o laboral) que
  aparece durante o poco tiempo después del
  alucinógeno

• C. Cambios perceptivos que tiene lugar en un
  estado de alerta y vigilia totales (p. ej.
  Intensificación subjetiva de las percepciones,
  desperzonalizaciòn, desrealizaciòn, ilusiones,
  alucinaciones sinestesias) que aparecen durante o poco tiempo
  después del consumo de alucinógenos

• D. Dos o mas de los siguientes signos aparecen
  durante o poco después del consumo de
  alucinógenos.

• 1. dilatación pupilar

• 2. taquicardia

• 3. palpitaciones

• 4. visión borrosa

• 5. temblores

• 6. incoordinación

• E. Los síntomas no son debidos a
  enfermedad medica ni se explica mejor la presencia de otro
  trastorno mental.(DSM IV 2002)

Anfetaminas

Estas sustancias se conocen como también como
"speed, crack (también se le conoce así a la base
de cocaína), anfetas, corazones, elevadores, cristina,
cristal, hielo, fuego, vidrio o cruz blanca". Como todas las
sustancias psicoactivas las anfetaminas afectan al Sistema
Nervioso Central y tienen efectos estimulantes, semejantes a los
de la cocaína, es decir, produce un estado de alerta junto
con diversas reacciones en la percepción del hambre y el
cansancio. Su efecto es muy rápido (unos cuantos segundos)
intensificando la sensación de energía acelerada y
de que "todo se puede hacer", cuando empiezan a ceder los efectos
de la sustancia (cuado se da el "bajón"), el sujeto puede
experimentar paranoia (que se siente perseguido o que traman algo
contra él), depresión o agresión.(Utrillas
2000)

Su uso crónico, puede generar alucinaciones,
desordenes mentales y emocionales, e inclusive la
muerte.

Las anfetaminas se pueden consumir habitualmente por
vía oral o intravenosa, aunque la mentanfetamina se toma
también por vía nasal
(<<esnifándose>>), e incluso, en el caso de la
sustancia conocida como "Hielo" (<<ice>>) debido a su
pureza y su relativo punto de vaporización se pueden fumar
produciendo un efecto inmediato e intenso (como se hace con la
cocaína <<Crack>>).(Utrillas 2000)

Tipos de anfetaminas: Dentro de la denominación
anfetaminas se incluyen todas aquellas sustancias derivadas de la
estructura de feniletilamina sustiuda, como la anfetamina, la
desxtroanfetina y la metanfetamina. También están
incluidas en esta clase de sustancia que siendo estructuralmente
diferentes poseen un acción similar a la de la anfetamina
como son las metilfenidato y otros agentes consumidos como
anorexigenos (pastillas para adelgazar)(Utrillas 2000)

Dependencia de anfetaminas

Los patrones de consumo y curso para la dependencia de
anfetaminas son similares a los de la dependencia de
cocaína debido a que las dos sustancias son potentes
estimulantes del sistema nervioso central, con efectos
psicoactivos similares. Sin embargo las anfetaminas tienen un
efecto más duradero que el de la
cocaína.

El comportamiento violentos o agresivo se asocia con la
dependencia de anfetaminas, especialmente cuando se fuma en
grandes dosis, se ingiere o se administra por vía
temporal, similar a la de la crisis de angustia o el trastorno de
ansiedad generalizado así como la ideación
paranoide, sobre todo cuando se consumen dosis altas. Se presenta
tolerancia a las anfetaminas y comparte un incremento progresivo
sustancial de las dosis, pero algunos sujetos con dependencia de
anfetamina desarrollan sensibilidad, que se caracteriza por la
potenciación de un efecto tras una exposición
repetida. En estos casos pequeñas dosis pueden producir
acusados efectos estimulantes y otros efectos mentales y
neurológicos adversos.(DSM IV 2002)

Cafeína

La cafeína es un alcaloide blanco obtenido del
café, del té y otros vegetales. Como alcaloide
tiene la capacidad de actuar a distintos niveles sobre el sistema
nervioso

Una de las acciones de estas sustancias estimulantes
presentes en todas las infusiones, es la de exitar las
contracciones de las fibras musculares lisas (intestino,
corazón, etc.) (Guerrero 2005)

Uno de los efectos más conocidos de
la cafeína es su capacidad de actuar como estimulante,
retrasando temporalmente el cansancio; efecto que puede
causar Insomnio en individuos sensibles pero, a
pesar de que se han realizado numerosos estudios
sobre su inocuidad, circulan todavía muchas ideas
erróneas sobre esta sustancia tan
común y sobre cuál es realmente su mecanismo de
acción sobre el sistema nervioso central.
(Guerrero 2005)

De acuerdo a los expertos, la cafeína, que
pertenece al grupo de sustancias llamadas metilxantinas,
estimula el cerebro al interferir en la acción de la
adenosina –un transmisor nervioso que produce
calma y tranquilidad- y provoca una sensación de
euforia y fuerza durante algunas horas. También
facilita la actividad intelectual y la creatividad,
al mantener despierto y en estado de alerta a su consumidor. Todo
esto ocurre junto con un incremento de los niveles de adrenalina
y noradrenalina, que son neurotransmisores
activadores

Intoxicación por cafeína. La
característica esencial de la intoxicación por
cafeina es el consumo reciente de cafeína y cinco o mas
síntomas que aparecen durante o poco tiempo después
de su ingesta de tan solo 100mg de cafeína al día
consiste en inquietud nerviosismo excitación, insomnio etc
(Guerrero 2005)

Criterios para el diagnostico de intoxicación por
cafeína

• A. Consumo reciente de cafeína,
  normalmente mas de 250 mg (p. ej., mas de dos o tres tazas de
  café)

• B. Cinco o mas de los siguientes signos
  aparecen durante o poco tiempo después del consumo de
  cafeína

• 1. inquietud

• 2. nerviosismo

• 3. excitación

• 4. insomnio

• 5. rubefacción
  facial

• 6. diuresis

• 7. alteraciones
  digestivas

• 8. contracciones
  musculares

• 9. logorrea y pensamiento
  acelerado

• 10. taquicardia y arritmia
  cardiaca

• 11. sensación de
  infatigabilidad

• 12. agitación
  psicomotora

• C. Los síntomas del
  criterio B causan malestar clínicamente significativo
  o un deterioro laboral o social o de otras áreas
  importantes de la actividad del individuo

• D. Los síntomas no son
  debidos a enfermedad médica ni se explica mejor la
  presencia de otro trastorno mental. (p. ej; un trastorno de
  ansiedad ).(DSMIV 2002)

Cannabis

Término genérico que engloba varios
derivados de la marihuana (Cannabis sativa), tanto
aquellos que aprovechan la hoja de la marihuana, como el bhang,
el ganja o el hachís (derivado de la resina obtenida a
partir de los cogollos de la planta), además del aceite de
hachís.

El cannabis puede mezclarse con el tabaco para liar un
cigarrillo (porro), fumarse en una pipa o cachimba sin mezclarlo,
o comerse utilizándolo como ingrediente de una galleta o
pastel.

Se ha observado que el consumo de cannabis puede
precipitar una recaída en la esquizofrenia. Por otro lado,
en los casos de intoxicación se han observado estados
agudos de ansiedad, pánico y delirios, los cuales remiten
en unos cuantos días.

El consumo prolongado puede acarrear la
disminución de las capacidades mentales de manera
prolongada y agravar las enfermedades mentales.

Habitualmente los cannabinoides se fuman pero pueden ser
consumidos por via oral y a veces mezclados con te o comida. El
delta 9- tetrahidrocannabinol es el cannabinoide que ha sido
identificado como principal responsable de los afectos
psicoactivos. Esta sustancia rara vez esta disponible para su
consumo en forma pura. Los cannabinoides tienen distintos efectos
sobre el cerebro, entre los que debe destacarse los que son
consecuencia de la acción sobre los receptores
cannabinoides, repartidos por sistema nerviosos
central.

Dependencia de cannabis

Los sujetos con dependencia a cannabis presentan u
consumo compulsivo y problemas asociados. Existen evidencias de
que la mayoría de los consumidores crónicos de
cannabinnoides desarrollaron tolerancia o abstinencia y que estos
individuos presentan en general problemas relacionados con drogas
más peligrosas. Loa sujetos con dependencia de cannabis
comúnmente consumen abundantes cantidades a lo largo del
día durante meses o años e invierten muchas horas
para adquirir y consumir la sustancia lo que interfiere con
frecuencia las actividades sociales, laborales o recreativas. Las
personas con este tipo de dependencia pueden persistir en el
consumo a pesar de conocer los problemas físicos (P. ej;
relacionados con fumar tabaco o los problemas psicológicos
(P. ej sedaciòn exseciva y disminución de la
actividad como resultado del consumo de dosis altas) que ello
comporta.(DSMIV 2002)

Cocaína

La cocaína es una droga estimulante y altamente
adictiva. Su sal de clorhidrato, la forma en polvo de la
cocaína, se puede inhalar o disolver en agua para
inyectarse."Crack" es el nombre callejero de la forma de
cocaína que ha sido procesada para hacer una roca de
cristal que al calentarse genera vapores que se fuman. El
término "crack" se refiere al crujido que produce la roca
cuando está caliente.(Institute on Drug Abuse
2000)

Existen tres formas de usar la cocaína; se puede
inhalar, inyectar y fumar. La inhalación
("snorting") consiste aspirar la cocaína en polvo a
través de la nariz, donde es absorbida hacia el torrente
sanguíneo a través de las membranas nasales.
Inyectarse consiste en el uso de una aguja para liberar
la droga directamente en el torrente sanguíneo.
Fumar consiste en inhalar el vapor o el humo de la
cocaína hacia los pulmones donde su absorción al
torrente sanguíneo puede ser tan rápida como cuando
es inyectada. Los tres métodos del uso de cocaína
pueden causar adicción y otros problemas graves de salud,
incluyendo un mayor riesgo de contraer el VIH y otras
enfermedades infecciosas.

La intensidad y la duración de los efectos de la
cocaína, que incluyen un aumento de energía,
disminución de la fatiga, además de agudeza mental,
dependen de la forma de administración de la droga. Cuanto
más rápido entra la cocaína al torrente
sanguíneo y llega al cerebro, más intensa es la
euforia. La cocaína inyectada o fumada produce una euforia
más rápida y más fuerte que la inhalada. Por
otro lado, entre más rápida es la absorción,
generalmente es más corta la duración de la
acción; la euforia puede durar de 15 a 30 minutos si la
cocaína se inhala y de 5 a 10 minutos si se fuma. Para
poder mantener la euforia, los usuarios de la cocaína
deben administrarse de nuevo la droga.

Por esta razón, algunas veces el abuso de la
cocaína ocurre.administrándose repetidamente la
droga en un periodo de tiempo relativamente corto, aumentando
progresivamente la dosis (Institute Drug abuse 2009)

Dependencia de cocaína.

La cocaína posee potentes efectos
eufóricos y pueden dar lugar a la dependencia tras su
consumo durantes breves periodos de tiempo. Un signo inicial de
la dependencia lo constituye la creciente dificultad para
resistirse a su consumo cunando el sujeto dispone de ella. Debido
a su corta vida media, de alrededor de 30 a 50 minutos, se
necesitan dosis frecuentes para mantener

su efecto euforizante. Los sujetos que presentan este
tipo de dependencia suelen gastar mucho dinero en un espacio
breve de tiempo, y como resultado de ello pueden llegar a
implicarse en robos o prostituciòn o negocios con la
droga, o solicitar anticipos para comprar la droga. Es tipos de
sujetos a menudo necesitan discontinuar el consumo para descansar
o para mantener fondos adicionales. Las responsabilidades
laborales o familiares, como el cuidado de los hijos, pueden
abandonarse para obtener o consumir la cocaína. Son
frecuentes complicaciones físicas y mentales como
ideación paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad,
depresión y pérdida de peso.

Incremento de la temperatura corporal, el ritmo cardiaco
y la presión arterial.

Puede también causar dolor de cabeza y
complicaciones gastrointestinales tales como dolor abdominal y
nauseas. Ya que la cocaína tiene la tendencia a disminuir
el apetito. Muchos usuarios habituales pueden sufrir
desnutrición.

Suelen experimentar un periodo temporal de psicosis
paranoica total, ya que pierden el sentido de la realidad y
padecen alucinaciones auditivas. Se exponen a tener una
emergencia cardiovascular o cerebro vascular aguda, como un
ataque al corazón o una apoplejía. La tolerancia
aparece con el consumo repetido, independientemente de la
vía de administración. Es posible observar
síntomas de abstinencia, especialmente hipersomnia,
aumento del apetito y estado de animo disforico; siendo
probablemente estos lo que aumenten el ansia y la probabilidad de
recaer en el consumo. La mayoría de los individuos que
sufren esta dependencia han presentado signos de dependencia
fisiológica a esta sustancia. (DSM1V 2002)

Fenciclidina

La PCP (fenciclidina) se comenzó a fabricar en
los años cincuenta como un

anestésico intravenoso. Su uso en seres humanos
se descontinuó en 1965, porque los pacientes a menudo se
mostraban agitados delirantes e irracionales mientras se
recuperaban de sus efectos anestésicos. La PCP se fabrica
ilegalmente en laboratorios y se vende en la calle con nombres
como polvo de ángel, ozono, chifladura y combustible de
cohete. Cuando se combina con la marihuana, se conoce como porros
mortales y superverba cristal. La variedad de nombres callejeros
que tiene la PCP refleja sus efectos volátiles. (Institute
Drug abuse 2006)

La PCP es una droga disociativa lo que quiere decir que
diastorciona las percepciones visuales y auditivas produciendo un
sentimiento de estar separado o desasociado del medio ambiente y
de un mismo. Las drogas disoaciativas actúan alterando la
distribución del neurotransmisor glutamate en el cerebro.
El glutamate esta involucrado en la percepción de dolor
las respuestas al ambiente y la memoria.

La PCP es un polvo blanco cristalino que se disuelve
fácilmente en agua o alcohol. Tiene un distintivo sabor
químico amargo. Se puede mezclar fácilmente con
colorante y se encuentra en el mercado de drogas ilícitas
en un variedad de formas como tabletas, capsulas y polvos de
colores. Por lo general, se abusa de tres maneras diferentes se
inhala se fuma o se ingiere. Para fumarla se suele aplicar a
hojas de plantas como la menta, el perejil o la marihuana
(Institute Drug abuse 2006)

Dependencia de fenciclidina.

Obtener la fenciclidina no suele ser difícil y
los sujetos con dependencia suelen fumarla dos a tres veces al
día dedicando pues, una parte de su tiempo al consumo de
la sustancia y a la experimentación de sus efectos. El
consumo puede continuar a pesar de la presencia de alteraciones
psicológicas (P. ej: desinhibición ansiedad, rabia,
agresión, pánico) o alteraciones medicas. (P. ej.
Hipertermia hipertensión crisis comiciales) que el sujeto
sabe que esta causado por la sustancia. Los sujetos con este tipo
de dependencia pueden manifestar comportamientos peligrosos a la
falta de conciencia y de capacidad de juicio durante la
intoxicacaciòn. La agresividad física,
probablemente resultado de pensamiento desorganizado, la
agitación y la alteración del juicio, se ha
identificado con un efecto adverso especialmente
problemático de la fenciclidina.(DSMIV 2002)

Inhalantes.

El uso indebido de los inhalantes que se conoce como
esnifiar, es la inhalación intencional de emanaciones
químicas para lograr un estado físico o mental
alterado que, para la mayoría de los usuarios constituye
un estado de euforia. Los usuarios inhalan las emanaciones de una
amplia gama de sustancias .De hecho, las emanaciones
químicas que se usan en los inhalantes pueden encontrarse
en más de 1,000 productos caseros corrientes. Hay varias
categorías generales de sustancias que se pueden emplear
como inhalantes. (National Drug Intelligence Center
2002)

Solventes volátiles: Son líquidos que se
evaporizan a la temperatura ambiente cuando se dejan
descubiertos. El diluyente para la pintura la gasolina, el
liquido de corrección, los marcadores de punta de fieltro,
el esmalte de uñas, el quita esmalte y el pegamento (como
cemento de goma) contienen solventes volátiles

Aerosoles: Son sustancias qué se usan por
aspersión y que contiene propelentes y solventes como el
tolueno, uno de los solventes que se usan con más
frecuencia en los aerosoles. Los aerosoles comunes influyen los
desodorantes, productos para el cabello, productos de cocina y
protectores para los textiles. Las pinturas de color plata y oro
se encuentran entre las sustancias preferidas por los
consumidores de inhalantes

Gases: Los gases son sustancias que carecen de forma y
volumen definido. Entre ellos se encuentran los refrigerantes y
anestésicos médicos. Los usuarios a menudo inhalan
los gases que se encuentran en los encendedores de butano equipos
de aire acondicionado y tanques de propano. Los
anestésicos médicos como el éter, el
cloroformo y el oxido nitroso también son objetos de
abuso. El oxido nitroso, llamado también gas hilarante es
el que se usa indebidamente con mayor frecuencia. Se puede
obtener de los envases de crema batida o de los productos que se
emplean para aumentar el octanaje del combustible de los autos de
carreras. También se puede comprar en globos o en
pequeñas ampolletas llamadas "whippets," que se venden en
las fiestas conocidas como reventones o en tiendas que venden
todos los accesorios relacionados con las drogas.

Nitritos. Son un grupo de sustancias químicas que
incluyen el nitrito ciclohexílico, el nitrito
amílico, y el nitrito butílico. Los nitritos se
emplean sobre todo para aumentar las experiencias sexuales
más que para lograr un efecto de euforia. El nitrito
ciclohexílico se encuentra en los desodorizadotes de
interiores. El nitrito amílico viene en pequeñas
capsulas selladas y enmalladas que se rompen para liberar las
emanaciones. Por el ruido que hacen estas cápsulas al
estallar, en inglés se les llama "poppers" o "snappers."
El nitrito butílico se vende en pequeños frascos
que, como el nitrito amílico, también se conocen
como poppers. Los nitritos se pueden conseguir en
librerías para adultos, en tiendas, y por la
Internet.

Dependencia de inhalantes

La dependencia de inhálenles no incluye un
síndrome de abstinencia. Sin embargo, los inhalantes
pueden ser tomados durante periodos de tiempo mas largo o en
cantidades más grandes de lo pretendido en un principio, y
los sujetos que los consumen pueden encontrar dificultades para
interrumpir o reducir su utilización. Debido a que los
inhálenles no son caros y son légales y
fáciles de obtener, es raro que se invierta mucho tiempo
tratando de conseguirlos. Sin embargo, si puede invertirse gran
cantidad de tiempo en recuperarse de los efectos de su uso. El
consumo recurrente de inhálenles puede dar lugar al
abandono o la disminución de las actividades importantes
de tipo social, laboral, o recreativo, y el consumo de las
sustancias puede persistir a pesar de que el sujeto tenga
conocimiento de los prejuicios físicos (P. ej; afecciones
hepáticos o lesiones del sistema nervioso central y
periférico) o psicológicos. (P. ej;
depresión grave ) que su consumo comporta. (National Drug
Intelligence Center 2002)

Nicotina.

La nicotina es una droga psicoactiva altamente adictiva
que puede tener un efecto estimulante o depresor dependiendo de
la dosis y antecedentes de utilización, estimula una
región del cerebro conocida como sistema dopaminergico
mesolimbico produciendo el incremento de la dopamina lo que se
traduce en una sensación de placer o recompensa. La
inducción repetida de placer al fumar desempeña un
papel muy importante en el establecimiento de la dependencia
así como la necesidad por la droga. (Mico 2000)

Dependencia de nicotina.

La dependencia y la abstinencia de nicotina se puede
presentar con el consumo de cualquier modalidad de tabaco
(cigarrillo, chicles,, polvo, pipa y puros ) y con la toma de
medicamentos (parches y chicle de nicotina). La capacidad
relativa de éstos productos para provocar la dependencia o
inducir a abstinencia está en función de la rapidez
de la vía de administración (fumada oral o
transdermica )y del contenido en nicotina del producto
consumido.

La tolerancia a la nicotina se manifiesta por un efecto
más intenso de esta sustancia la primera vez que se
consume durante el día y por la ausencia de nauseas y
mareos con su uso repetido, a pesar del consumo regular de
cantidades importantes. La interrupción del consumo de
nicotina produce un síndrome de abstinencia bien definido.
Muchos sujetos que consumen nicotina lo hacen para disminuir o
evitar los síntomas de abstinencia cuando se despiertan
por la mañana o cuando salen de situaciones donde su
consumo esta prohibido. Los sujetos que fuman o los que toman
nicotina en sus diversas formas consumen más nicotina y
con mayor rapidez de lo ellos mismos inicialmente
deseaban.

La gran cantidad de tiempo que se gasta en el consumo de
l sustancia queda muy bien reflejado en el hecho de fumar en
cadena. Puesto que se dispone con rapidez y facilidad de la
nicotina al estar legalizada, es raro que se gaste mucho tiempo
en obtenerla. Los sujetos pueden no asistir a actividades
sociales, laborales o recreativos cuando se dan en lugares donde
está prohibido fumar. El consumó continuado, a
pesar de conocer los problemas médicos que acarrea,
constituye un problema sanitario importante (P ej; un sujeto
sigue fumando a pesar de padecer una enfermedad medica
relacionada con el consumo del tabaco, como bronquitis o una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (DSMIV
2002)

Opiáceos

Los opiáceos incluyen los opiáceos
naturales (P. ej; morfina), semisinteticos (p. ej;
heroína) y sintéticos con acción similar a
la de la morfina (p. ej; codeína hidromorfona metadona,
oxicodona, meperidina, fentanilo. Medicamentos como la
pentazocina y la buprenorfina, que tiene efecto opiaceo agonista
y antagonista, también se han incluido en este grupo
especialmente a dosis bajas, puestos que sus propiedades
agonistas producen efectos fisiológicos y de
comportamiento similares. Los opiáceos se prescriben como
analgésicos anestésicos, antidiarreicos o
antitusigenos. Una de las drogas de este grupo de las más
se abusa es la heroína, habitualmente por vía
intravenosa, aunque también puede fumarse o aspirarse
cuando se dispone de heroína muy pura. El fetanilo se
inyecta, mientras que los antidiarreicos y antitusigenos se toman
por vía oral. (DSMIV2002)

Dependencia de opiáceos

Muchos sujetos con dependencia de opiáceos
presentan niveles altos de tolerancia y experimentan abstinencia
al interrumpir bruscamente el consumo de opiáceos. La
dependencia de opiáceos incluyen signos y síntomas
que reflejan la compulsiva y prolongada auto
administración de opiaceos consumidos con finalidades no
medicas o, si hay una enfermedad medica que requiere tratamiento
con opiáceos, estos se utilizan a dosis mayores de las
requeridas para aliviar el dolor. Los sujetos con dependencia a
opiáceos tienden a presentar patrones compulsivos en el
consumo de l droga y toda su actividad esta dirigida hacia la
obtención y administración. Los opiáceos son
habitualmente adquiridos en el mercado ilegal pero también
puede obtenerse por prescripción médica, exagerando
las dolencias o problemas o través de prescripciones
simultaneas de varios médicos. Los profesionales de la
salud a menudo obtienen los opiáceos por auto
prescripción de recetas de otros pacientes o en la
farmacia(DSM IV 2000)

Sedantes hipnóticos o
ansiolíticos

Fármaco ansiolítico es aquel
que alivia o suprime el síntoma de ansiedad, sin producir
sedación o sueño.

Existe una clara tendencia a considerar el
efecto ansiolítico como el primer paso de una línea
continúa de efectos progresivos: el de los
ansiolíticos-sedantes-hipnóticos. Según
ello, dosis crecientes de cualquiera de los componentes
producirán sedación, sueño, anestesia, coma
y muerte. (Hurle 2005)

Clasificación de los
ansiolíticos

Desde un punto de vista funcional, los
ansiolíticos se clasificaron de la siguiente
manera:

a) Los que producen, además, un efecto
sedantehipnótico: benzodiazepinas,
barbitúricos y meprobamato.

b) Los agonistas parciales de los receptores
las azaspirodecanodionas buspirona, ipsapirona y
gepirona.

c) Los que producen, además, un bloqueo
de algún componente vegetativo:
antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos y
bloqueantes -adrenérgicos.

Acción ansiolítica

En personas sanas y a dosis terapéuticas no
alteran la realización de ejercicios físicos o
mentales pero a dosis mayores, y en función del ambiente y
del producto empleado causan supor letargia sueño ataxia y
debilidad muscular. En los pacientes con ansiedad alivian tanto
la tensión subjetiva como los síntomas objetivos:
sudor, taquicardia, molestias digestivas, etc.; su acción
puede manifestarse de forma profiláctica o curativa. En
ciertas personas, a la vez que alivian la ansiedad, pueden
aumentar los signos objetivos de irritabilidad y
hostilidad.

Aunque las benzodiazepinas son útiles en los
estados de ansiedad generalizada, son mucho menos eficaces en los
trastornos de pánico y completamente ineficaces en los
trastornos fóbicos, así como en la ansiedad de tipo
no neurótico (depresión y esquizofrenia). En
contraste, el alprazolam ha mostrado eficacia en los trastornos
de pánico y en las formas depresivas de ansiedad.(Hurle
2005)

Dependencia de sedantes hipnóticos o
ansiolíticos.

La gravedad de los síntomas de abstinencia en
este tipo de dependencia es que difieren en función de las
características farmacocinéticas y farmacodinamicas
de las sustancias. Por ejemplo la abstinencia de sustancias de
acción corta con absorción rápida y que no
tiene metabolitos activos puede empezar horas después de
haber interrumpido su uso; la abstinencia de sustancias con
metaboltos de acción prolongada (p. ej; diacepan ) puede
tardar 1-2 días o mas en producirse. El síndrome de
abstinencias producidas por sustancias de esta clase se
caracteriza por la aparición de un delirium que puede
amenazar la vida. Puede haber demostración de clara
tolerancia y abstinencia en ausencia de diagnostico de
dependencia de sustancias en un sujeto que ha dejado de forma
brusca las benzodiacepinas prescritas a dosis
terapéuticas, tras haberlas estado tomando durante mucho
tiempo. El diagnostica de dependencia de sustancias debe
establecerse solo cuando además de haber dependencia
fisiológica, el sujeto presenta una amplia gama de
problemas (P. ej; un sujeto con un comportamiento de
búsqueda de la droga que interfiere sus actividades (DSMIV
2002).

Causas del Trastorno por Abuso de
Sustancias

Mientras que el consumo de sustancias es más un
comportamiento relacionado con factores sociales, el abuso
está más relacionado con factores biológicos
y psicológicos.

¿Es hereditario?

Los estudios sobre gemelos y adopciones han
señalado la probable contribución de los factores
genéticos o de constitución como factor de riesgo
para padecer este trastorno. Los marcadores biológicos
específicos pueden diferenciar los individuos de alto
riesgo frente a los de bajo riesgo para el Trastorno por Abuso de
Sustancias. Ciertos rasgos de comportamiento con una base
biogenética pueden subyacer una vulnerabilidad hacia el
trastorno en los adolescentes.

No obstante, pese a que se postulan mecanismos
genéticos, ningún gen por si solo provoca una
tendencia hacia el trastorno. El abuso de sustancias puede ser
uno de los muchos y posibles comportamientos problemáticos
que surgen en los individuos de alto riesgo.

Individuo en riesgo

Los niños de alto riesgo a menudo demuestran
varias características que probablemente tienen un
substrato biológico y una influencia indirecta sobre el
riesgo. Algunos de estas características son disfunciones
cognitivas o trastornos de auto-regulación del
comportamiento; alteración de la atención y del
razonamiento abstracto, falta de previsión y
juicio.

Las características temperamentales
también influyen en el riesgo, como por ejemplo la
búsqueda de sensaciones y dificultades que afectan la
regulación.

Familia en riesgo

Las investigaciones recientes concluyen que hay factores
familiares que actúan como mediadores vulnerables hacia el
consumo de sustancias. Si éste está presente en las
figuras parentales representa un gran riesgo para el abuso de
sustancias en sus descendientes. La psicopatología
paternal está también asociada con el abuso de
sustancias en los descendientes.

¿Cómo se evalúa este
trastorno?

El objetivo de la evaluación es determinar si
existe un uso de sustancias o si el trastorno reúne
criterios diagnósticos para el abuso de sustancias o
dependencia. Debe realizarse una evaluación cuidadosa
donde se incluya la historia sobre el consumo y abuso de la/s
sustancias, junto a exámenes psiquiátricos y
físicos.

Debe determinarse también el funcionamiento
psicosocial del paciente y el efecto que tiene el consumo de la
sustancia sobre las diferentes áreas de su vida.
También es importante determinar la presencia de
trastornos asociados o concurrentes, como el comportamiento
antisocial o los trastornos de humor, y la existencia de
estresantes familiares o medioambientales.

Se debe determinar la presencia de problemas en una o
mas áreas de la vida del adolescente. Ha de establecerse
el comportamiento de abuso de sustancias, los problemas
psiquiátricos y de comportamiento, funcionamiento escolar
o vocacional, funcionamiento familiar, competencia social y
relaciones sociales, y el tiempo libre y el recreo.

Tras analizar cada área a través de la
entrevista u otro instrumento, cada área que demuestre
algún nivel de déficit o mal funcionamiento debe
ser evaluada más profundamente utilizando otros
instrumentos o preguntas detalladas.

Por lo que respecta a la conducta de abuso de
sustancias, la historia clínica debe cubrir:

*La conducta de consumo: cantidad, frecuencia
[especialmente en los últimos 30 días], inicio, y
tipos de sustancias utilizadas.

*Consecuencias negativas del consumo: escolar /
vocacional, social / familiar, emocional / comportamiento, legal
y física.

*Contexto del consumo: tiempo / lugar, uso con los
amigos / actitud, consecuencias, expectativas, y medio
social.

*Control sobre el consumo: percepción del abuso
como un problema, intentos de detener o limitar el
uso.

A causa de la naturaleza del trastorno, así como
del componente negativo, el especialista debe esperar la
evitación y la negación por parte del adolescente.
Así pues, los instrumentos de análisis (para
detectar el uso) incluyen medidas de laboratorio y cuestionarios
de auto-informe.

Factores causales

 Tanto el abuso como la dependencia a las drogas
son síntomas de que algo muy serio y muy profundo ocurre
dentro de la persona.

 Las adicciones son la "expresión
sintomática" de la angustia que padecen algunas personas
que no logran descubrir caminos aptos para resolver sus problemas
y que buscan calmar esa angustia a través del consumo de
sustancias.

 Los motivos son muchos y siempre están
asociados unos con otros. Entre las múltiples causas
algunos factores generales podrían enunciarse así,
son personas que:

– Carecen de estímulos u
oportunidades para utilizar adecuadamente el tiempo libre.-
Desconocen otras opciones de acción, socialmente
productivas.- Se identifican con figuras o personajes que,
directa o indirectamente, prestigian el consumo de drogas o
alcohol.- Están desempleados o subempleados.- Han migrado
de zonas rurales a las ciudades.- Viven conflictos permanentes en
su núcleo familiar o carecen de éste.

 Si bien algunos de estos factores
suelen influir en el fenómeno del uso y abuso de drogas,
es importante reconocer las connotaciones peculiares que influyen
en cada lugar, en cada grupo, en cada persona, el tipo de drogas,
los motivos de su uso, la forma de uso que se le da en cada
contexto. De esa caracterización se derivarán
distintas modalidades de acción.

Factores intervienen en la ocurrencia del
uso indebido de drogas.

 El problema es muy complejo y resulta de una
multiplicidad de factores individuales, sociales, familiares y
culturales.  Nunca se llega a la drogodependencia por
influencia de un único factor. Es importante identificar
las distintas fuentes que, asociadas, explican esta
sociopatología.

Factores ligados al individuo

– Dificultad para establecer
vínculos significativos con otros.- Inseguridad o
negativismo con relación al futuro.- Dificultades para
recibir o dar afecto.- Dificultades para utilizar el tiempo
libre.- Insatisfacción en sus expectativas.- Carencia de
autoestima.- Presión negativa del grupo de pares.-
Descontento de su calidad de vida.- Ausencia de
proyectos.

Factores vinculados al grupo
familiar.

 La familia aporta los primeros y más
importantes modelos de vida para el individuo, como así
también la primera red de sostén de afecto. Por eso
las disfunciones familiares pueden constituir otra fuente de
factores intervinientes:

– Uso de drogas u alcohol en alguno de los
miembros de la familia.- Maltrato de los padres.-
Incomunicación o comunicación no funcional.-
Relaciones afectivas ausentes o frustrantes.-
Sobreprotección, falta de respeto e intolerancia de los
padres.

Factores vinculados a la
educación.