Tratamientos para las disfunciones sexuales (página 2)

Entre los tratamientos que deben mostrar su
eficacia, efectividad y eficiencia, están los aplicados a
las disfunciones sexuales, una de las áreas de
intervención con más tradición en la
Psicología Clínica y también una de las que
más requieren en la actualidad la ayuda de los
psicólogos. El objetivo de este trabajo es, pues,
constatar si existe algún tratamiento para alguna
disfunción sexual específica, que haya demostrado
inequívocamente que tiene efectos más beneficiosos
que el mero paso del tiempo o un tratamiento inespecífico,
que puede aplicarse en las condiciones normales de la
práctica clínica y que es más eficaz que
tratamientos alternativos.

Además, si fuera posible,
sería útil establecer claves que permitan asignar
los tratamientos a los distintos pacientes en función de
las características de éstos. En definitiva, dar
respuesta a la cuestión fundamental desde el inicio de la
psicología clínica: ¿Qué tratamiento
es más eficaz, para este paciente, con este problema y en
estas condiciones? No otros son los criterios que rigen este
monográfico (Fernández Hermida & Pérez
Álvarez, 2001).

A este respecto el informe preliminar de la
TFPDPP (1995) incluía entre los tratamientos
empíricamente validados, en concreto, entre los
señalados como Tratamientos Bien Establecidos, en el caso
de las disfunciones sexuales, la Terapia de conducta para la
disfunción orgásmica femenina y para la
disfunción eréctil masculina; citando como
evidencia de la eficacia los trabajos de LoPiccolo y Stock (1986)
y Auerbach y Killmann (1977).

En el informe de 1998 (Chambless y cols.,
1998) se incluyen entre los tratamientos empíricamente
validados, en concreto entre los tratamientos probablemente
eficaces, los siguientes:

• Aproximación de tratamiento
combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino
(Hurlbert, White, Powell y Apt, 1993).

• Terapia sexual de Masters y Johnson
para la disfunción orgásmica femenina (Everaerd y
Dekker, 1981).

• Combinación de terapia sexual
y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino (Zimmer,
1987).

Parece, pues, que existen tratamientos
psicológicos cuya eficacia ya se considera
empíricamente validada para las disfunciones sexuales.
Aunque ciertamente son muy pocos y sólo para algunas de
las disfunciones. Esto no quiere necesari a m e n t e decir que
no existan otros tratamientos eficaces para estos
problemas,

sólo que no han demostrado
aún empírica e inequívocamente su eficacia.
Sin embargo, otras revisiones distintas a las de la propia Task
Fo rc e, en especial las dos revisiones de O"-Donohue y cols.
(O"Donohue, Dopke y Swingen, 1997; O"Don o h u e, Swingen, Dopke
y Regev, 1999), sobre disfunciones sexuales
femeninas y masculinas, re s p e c t iva m e n t e,
cuestionan estas consideraciones.

En el artículo Psychotehrapy for
female sexual dysfunction: A review (O"Donohue y cols., 1997)
revisan todos los artículos en las bases de datos desde
1970 sobre tratamiento psicológico de las disfunciones
sexuales femeninas y, de entre ellos, seleccionan los que al
menos cumplan dos criterios, a su juicio condiciones
mínimas para que se pueda hacer una interpretación
significativa de los resultados obtenidos:

(a) Asignación aleatoria de los
sujetos a las condiciones experimentales
(tratamientos).

(b) Al menos un grupo de comparación
(o una condición de comparación en los
diseños de caso único).

De acuerdo con sus informaciones,
aproximadamente el 80% de los estudios encontrados no
reunían estas condiciones, la mayoría por no
incluir un grupo de comparación. En consecuencia
sólo los 21 estudios que cumplían esas condiciones
fueron incluidos en la revisión cuyas conclusiones no
parecen muy positivas:

«Los resultados de esta
revisión también revelan que no hay ningún
tratamiento para ninguna de las disfunciones sexuales femeninas
que se haya mostrado como bien establecido, de acuerdo con las
especificaciones de la Task Force on Promo tion and Dissemination
of Psychological Procedures (1995).

Esta conclusión, sorprendentemente,
no es consistente con el informe de la Task Force. Este informe
señala que "la terapia conductual para la
disfunción orgásmica femenina" está bien
establecido. Sin embargo, no cita dos estudios utilizando ma
nuales de tratamiento que muestren que el tratamiento es
más efectivo que el placebo u otro
tratamiento. Más bien, simple mente, cita una
revisión (LoPiccolo y Stock, 1986)» (O"Donohue y
cols., 1997, p. 561).

En su trabajo posterior, Psychotehrapy for
male sexual dys function: A review (O"Donohue y cols., 1999),
revisan los trabajos existentes desde 1970 sobre
intervención psicológica en disfunciones sexuales
masculinas. Sólo 19 de los 98 trabajos publicados
reúnen los criterios mínimos de inclusión
arriba señalados, y tras su revisión las
conclusiones son similares:

«Siguiendo esos cri t e rios [los de
la Task Fo rce de 1995]

nuestra revisión revelaquenoexisten
tratamientosbien establecidos para las disfunciones sexuales
masculinas. Esta conclusión contradice el informe de la
propia Task Forceon Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures (1995)que concluye que el tratamiento conductual para
los trastornos en la e rección masculinos
está bien establecido. Irónicamente, de los dos
artículos que cita la TaskFo rceparaap oyar su
conclusión ,uno es una revisión
(LoPiccoloyStock,1986),yel otro es un estudio controlado que no
informa del uso de un manual de tratamiento (Au e r b a ch y
Kilmann, 1977). Es evidente que estos tra bajos citados como
evidencia científica no reúnen los pro p i o s c ri
erios de la Task Force para considerar un tratamiento como bien
establecido » (O"Donohue y cols., 1999, p. 623).

No obstante, poco después
señalan que:

«A pesar de la escasez de
investigación consistente en el área de la
psicoterapia para las disfunciones sexuales masculinas, los
profesionales continúan manteniendo su eficacia
[terapéutica]

» (O"Donohue y cols., 1999, p.
623).

Otras revisiones importantes, como las de
Rosen y Leiblum (1995) y la de Segraves y Althof (1998), aunque
menos rigurosas, insisten en esta línea de resaltar los
serios problemas metodológicos que tienen la mayor parte
de las investigaciones sobre tratamientos psicológicos de
las disfunciones sexuales. Por otro lado, ambas
resaltan la progresiva importancia que están tomando en
este ámbito de actuación clínica los
acercamientos médicos y biológicos en
general:

«Comenzando en los años
ochenta, sin embargo, la investigación y la
práctica en terapia sexual se ha centrado de forma
progresiva en el papel de los factores orgánicos y
biomédicos»

(Rosen y Leiblum, 1995, p. 877).

«A partir de mediados de los ochenta
se desarrolla la actual era de la psicobiología. Esta
época se distingue por la medicalización (Tiefer,
1995) de los acercamientos terapéuticos, principalmente
para las disfunciones sexuales masculinas» (Segraves y
Althof, 1998, p. 449).

Es evidente que la situación dista
de estar clara. Por un lado parece que faltan trabajos que,
cumpliendo las condiciones metodológicas, permitan
constatar empíricamente la eficacia de los
tratamientos psicológicos. Menor evidencia
aun se ha conseguido para los tratamientos farmacológicos
y quirúrgicos. Sin embargo, esto, como ya se ha
señalado, no quiere decir «necesariamente» que
las terapias sexuales sean ineficaces (algo que tampoco se ha
probado empíricamente). Pero sigue habiendo personas que
presentan problemas de disfunciones sexuales y que buscan ayuda
profesional.

En consecuencia puede ser útil
orientar sobre el estado actual de los tratamientos en este
área a fin de poder señalar vías de
acción más o menos interesantes.

Para ello, en primer lugar se ha de
establecer en qué consisten las disfunciones sexuales.
Delimitadas y definidas éstas, se considerarán los
procedimientos para su diagnóstico, o en cualquier caso
los criterios a seguir para estimar si se da determinada
disfunción y también, si tras el tratamiento se
puede asegurar que ha mejorado o desaparecido y en qué
medida. Por último se pasará a revisar, trastorno
por trastorno, los tratamientos utilizados y hasta qué
punto presentan evidencia de su eficacia.

Caracterización de las
disfunciones y criterios de diagnóstico

Bajo el nombre de disfunciones sexuales se
incluyen todas aquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones)
que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual
y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la
sexualidad (Labrador, 1994). En la especificación de las
categorías diagnósticas, el DSM-IV (APA, 1994) se
basa en el modelo trifásico del ciclo de respuesta sexual,
deseo, excitación y orgasmo. La APA recoge una
categoría adicional en la que se incluyen aquellas
disfunciones que suponen más que
alteración de una fase de la respuesta, la
aparición de dolor en cualquier momento de la actividad
sexual (véase Tabla 1).

En consecuencia, el DSM-IV considera estas
cuatro categorías principales de disfunciones: (1)
trastornos del deseo sexual, que incluyen deseo sexual inhibido
(o hipoactivo) y trastorno por aversión al sexo; (2)
trastornos de la excitación sexual, diferenciándolo
en el hombre (trastorno de la erección) y en la
mujer;

(3) trastornos del orgasmo, diferenciando
también entre disfunción orgásmica femenina
y masculina, e incluyendo además una categoría
específica para el diagnóstico de la
eyaculación precoz; (4) trastornos sexuales por dolor, que
comprenden la dispareunia y el vaginismo. A estas
categorías se añaden: disfunción sexual
debida a la condición médica general;
disfunción sexual inducida por sustancias y
disfunción sexual no especificada.

Los criterios diagnósticos del
DSM-IV para las disfunciones sexuales no especifican una
duración o frecuencia mínimas, sino que vienen
determinados por la presencia de un alto grado de malestar
o dificultades interpersonales asociadas al problema, por
lo que dependen en buena medida del juicio clínico. Cada
disfunción puede caracterizarse en tipos, que incluyen
tres diferenciaciones:

si ha sucedido desde siempre (i.e. ha
estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual) o ha
sido adquirida (i.e. se ha desarrollado después de un
período de funcionamiento normal); si es generalizada
(i.e. ocurre en todas las situaciones con todas las parejas) o
específica (i.e. se limita a determinados tipos de
estimulaciones, situaciones o parejas); y, finalmente, si se debe
a factores psicológicos o a una combinación de
factores psicológicos y médicos o abuso de
sustancias. Asimismo, para cumplir los criterios
diagnósticos es preciso que la disfunción no ocurra
durante el curso de otro trastorno del Eje I (e.g.
depresión mayor) y no se deba exclusivamente al efecto
directo de sustancias o a condiciones médicas.

Para la consideración de estas
últimas, el DSM-IV incluye categorías
específicas de disfunciones debidas a la condición
médica general o inducidas por sustancias (alcohol,
anfetaminas, cocaína, opiáceos…),
caracterizadas ambas por estar etiológicamente
relacionadas con una condición médica o con el uso
de sustancias psicoactivas, respectivamente.

No existen datos acerca de la fiabilidad y
validez del sistema diagnóstico del DSM-IV para las
disfunciones sexuales, algo especialmente relevante si tenemos en
cuenta que la descripción de los criterios, basada en el
malestar psicológico y las dificultades interpersonales,
deja abierta la puerta a la subjetividad. Asimismo,
se ha criticado su visión dicotómica de este
tipo de trastornos (hay o no hay disfunción sexual), ya
que la sexualidad y el funcionamiento sexual parecen ajustarse
mejor a un continuo de satisfacción individual e
interpersonal (cf. Wincze y Carey, 1991). Del mismo modo se ha
cuestionado la diferenciación de los subtipos
psicógeno vs. orgánico, por considerarla simplista
y excesivamente restrictiva (cf. LoPiccolo, 1992; Mohr y Beutler,
1990).

Por su parte, la clasificación
más reciente de la Organización Mundial de la
Salud, el CIE-10 (OMS, 1992) muestra un notable paralelismo con
la clasificación de la APA, incluyendo entre las
disfunciones sexuales no orgánicas las
siguientes:

Impulso sexual excesivo (que supone la
principal novedad, ya que esta categoría
diagnóstica no está recogida en el
DSM-IV).

Ausencia o pérdida del deseo
sexual.

Rechazo y ausencia del placer
sexual.

Fracaso en la respuesta genital.

Disfunción
orgásmica.

Eyaculación precoz.

Dispareunia no orgánica.

Vaginismo no orgánico.

Otras disfunciones sexuales.

Estas clasificaciones, en función de
las fases de la respuesta sexual, no obvian los solapamientos
diagnósticos. De hecho, el solapamiento y la comorbilidad
son frecuentes. Así, por ejemplo, Segraves y Segraves
(1991), en un estudio con 588 pacientes (varones y mujeres)
diagnosticados de TDS hipoactivo, encontraron que un 41% de las
mujeres y un 47% de los varones presentaban al menos otra
disfunción sexual. Es más, un 18% de las mujeres
del estudio recibieron diagnósticos en las tres
categorías de trastornos del deseo, la excitación y
el orgasmo. En estos casos es difícil establecer
qué condición es primaria, resultando esta
decisión de gran relevancia clínica para la
determinación del tratamiento a seguir.

Asimismo, son frecuentes las disfunciones
sexuales asociadas a trastornos del eje I (e.g. depresión
y deseo hipoactivo o trastorno de la erección), aunque el
DSM-IV excluye expresamente el diagnóstico de este tipo de
problemas.

A pesar de las limitaciones que supone el
diagnóstico basado en el DSM-IV o el CIE -10, es evidente
que son sistemas clasificatorios ampliamente aceptados y que
tienen una relativamente precisa descripción del tipo de
síntomas o conductas que se incluyen.

Sin embargo, en la mayoría de los
trabajos sobre disfunciones sexuales los diagnósticos no
se basan en los criterios o categorías DSM, sino en
autoinformes de los propios pacientes sobre sus conductas
sexuales, con frecuencia descripciones genéricas e
informales (e.g. ciertas dificultades de erección, falta
de orgasmos…), o de apreciaciones clínicas en
exceso deudoras de la opinión de los clientes. En muchos
casos, como señalan Segraves y Althof (1998), el
clínico evalúa la sintomatología y comienza
el tratamiento, siendo la codificación del
trastorno en términos DSM-IV más una referencia o
producto tardío que una guía de
tratamiento.

Por otro lado, el hecho de emplear
diferentes terminologías, distintos criterios o establecer
diferentes umbrales de corte (cuando existen) para diagnosticar
la presencia de una disfunción, dificulta el poder
comparar los trabajos y llegar a conclusiones sobre la eficacia
de los procedimientos utilizados.

Por último, aunque no se va a
considerar de forma más detallada el diagnóstico de
las disfunciones sexuales, se debe señalar el enfoque
habitualmente reduccionista de este diagnóstico. Se
atiende de forma importante a descripciones, basadas
casi exclusivamente en autoinformes, referidas a las conductas
sexuales, generales y específicas de la disfunción,
asociadas a las distintas fases de la respuesta sexual. En
algunos casos (los menos), se complementan éstas con
alguna medidas fisiológicas (también referidas a la
actuación en las distintas fases de la respuesta sexual).
Pero con frecuencia se da mucha menos importancia a los aspectos
cognitivos, sociales o interpersonales de las disfunciones
sexuales. De hecho hay pocos instrumentos diagnósticos que
reúnan las adecuadas condiciones de fiabilidad y validez,
y una escasez de medidas convergentes con los informes del
paciente que permitan contrastar la validez de
éstos.

Datos
epidemiológicos

No se conoce con exactitud la prevalencia
de las disfunciones sexuales en la población general,
aunque, a pesar de que existen importantes variaciones
según los estudios, los datos existentes apuntan que un
porcentaje elevado de hombres y mujeres padecen a lo largo de su
vida alguna disfunción sexual. Así, el estudio ECA
(Epidemiologic Catchment Area) llevado a cabo por el Instituto de
Salud Mental de Estados Unidos (Eaton y cols., 1984; Klerman,
1986 a y b; Regier y cols., 1984) estimaba la prevalencia de
las disfunciones sexuales, en general, en el 24%, lo
que las sitúa como el segundo diagnóstico
más frecuente tras el uso del tabaco.

Sin embargo, este trabajo no aporta datos
sobre la prevalencia de cada disfunción
específica.

Nathan (1986) y Spector y Carey (1990) han
llevado a cabo sendas revisiones sobre la prevalencia de las
disfunciones sexuales en la población general, en las que
se incluían 33 y 23 estudios, respectivamente, y cuyos
resultados se resumen en la Tabla 2. Como puede apreciarse, los
problemas más frecuentes en varones son los trastornos de
la erección y la eyaculación precoz, mientras que
en la mujer predominaría el TDS hipoactivo y el trastorno
orgásmico (de hecho, son los únicos para los que
estas dos revisiones

proporcionan datos). Spector y Carey
expresamente indican que no existe evidencia suficiente para
establecer la prevalencia del TES femenino, el vaginismo y la
dispareunia, a los que cabe añadir el trastorno por
aversión al sexo, raramente citado en los estudios
epidemiológicos.

Las notables variaciones detectadas (e.g.
la prevalencia del TDS hipoactivo en la mujer oscila según
Nathan entre el 1 y el 35%) pueden atribuirse, al menos
parcialmente, a la no inclusión de la variable edad, ya
que ésta parece ser de crucial importancia en la
determinación de la frecuencia de algunas disfunciones,
como el TDS hipoactivo en la mujer o los trastornos
de la erección en el hombre.

Tabla 1

Disfunciones sexuales en el
DSM-IV

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL
(TDS)

TDS Hipoactivo Déficit o ausencia
persistente o recurrente en las fantasías sexuales y el
deseo de actividad sexual

Trastorno Aversión al Sexo
Aversión extrema, persistente o recurrente, con
evitación de todos o casi todos los contactos sexuales con
una pareja

TRASTORNOS DE LA EXCITA CIÓN SEXUAL
(TES)

TES femenino Fallo parcial o completo,
recurrente o persistente, en la obtención o mantenimiento
de la respuesta de tumefacción y lubricación propia
de la excitación sexual hasta la terminación de la
actividad sexual

Trastorno de la Erección en el
hombre Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la
obtención o mantenimiento de la erección hasta el
final de la actividad sexual

TRASTORNOS DEL ORGASMO

Disfunción Orgásmica Femenina
Ausencia o retraso del org asmo, tras una fase de
excitación normal, dur ante una actividad sexual que se
considera adecuada en cuanto al tipo de estímulo,
intensidad y duración

Disfunción Orgásmica
Masculina Ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de
excitación normal, en el transcurso de una actividad
sexual adecuada en cuanto al tipo de
estimulación,

intensidad y duración

Eyaculación Precoz
Eyaculación ante una estimulación sexual
mínima, antes o poco después de la
penetración, y antes de que la persona lo desee

TRASTORNOS POR DOLOR

Dispareunia Dolor genital persistente o
recurrente asociado al coito y no debido exclusivamente a
vaginismo o a falta de lubricación

Vaginismo Aparición per sistente o
recurrente de espasmos involuntarios en el tercio externo de la
vagina que interfieren con el coito

DISFUNCIÓN SEXUAL DEBIDA A LA
CONDICIÓN MÉDICA GENERAL

Disfunción sexual
clínicamente significativa que provoca un marcado malestar
y dificultades interpersonales y que se explica por completo por
los efectos fisiológicos de una condición
médica general

DISFUNCIÓN SEXUAL INDUCIDA POR
SUSTANCIAS

Disfunción sexual
clínicamente significativa que se explica por completo por
la intoxicación de una sustancia o por el uso de
medicación

DISFUNCIÓN SEXUAL NO
ESPECIFICADA

En cuanto a la frecuencia de cada una de
las disfunciones en relación a las personas que, sufriendo
algún tipo de disfunción sexual, solicita ayuda
profesional, los datos también varían según
los autores. Los trastornos por los que más frecuentemente
se acude a consulta coinciden con aquellos que se presentan con
mayor frecuencia en la población general (i.e. en la
mujer, el TDS hipoactivo y la disfunción orgásmica,
y en el hombre, los trastornos de la erección y la
eyaculación precoz), aunque los porcentajes
varían

con respecto a ésta. En la Tabla 2
se incluyen los datos de prevalencia de cada trastorno entre las
personas que acuden a consulta por una disfunción sexual.
No obstante, hay que destacar que tan sólo un
pequeño porcentaje de personas que padecen alguna
disfunción sexual acude a consulta; y aun más, de
éstas sólo un número reducido se somete a
tratamiento (véase por ejemplo Osborn, Hawton y Garth,
1988).

Tabla 2

Prevalencia de las disfunciones sexuales
(expresada en tanto por ciento)

POBLACION GENERAL POBLACION
CLINICA

Varones Mujeres Varones Mujeres

TDS Hipoactivo 1-15 (1) 1-35 (1) 5
(3)

T. Aversión al Sexo

TES Femenino 19 -44 (4) 2 (4) *

T. Erección 10-20 (1) 50
(3)

4-9 (2)

Disf. Orgásmica Femenina 5-30
(1)

5-20 (2) 24-37 (4)

Disf. Orgásmica Masculina 5
(1)

4-10 (2) 3-8 (3)

Eyaculación Precoz 35 (1)

36-38 (2) 15-46 (3)

Dispareunia 10-15 (4)

Vaginismo 12-17(4)

(1) Nathan (1986)

(2) Spector y Carey (1990)

(3) O"Donohue, Swingen, Dopk e y Regev
(1999)

(4) Rosen y Leiblum (1995)

* Los TES femeninos raramente aparecen
aislados, siendo frecuente su asociación con otros
diagnósticos.

NOTA: Aunque parte de los trabajos
recogidos en la ta bla se basa en las versiones previas de las
clasificaciones de la APA, con objeto de unificar datos se ha
optado por ajustar las a la clasificación actualmente
vigente (i.e. DSM-IV).

Criterios para
establecer que un tratamiento para las disfunciones sexuales es
eficaz

Cuál debe ser el criterio de
éxito

El punto primero, determinar qué
debe considerarse un éxito y qué no en el
tratamiento de las disfunciones sexuales constituye de por
sí un serio problema. Con mucha frecuencia, aun en los
tratamientos psicológicos, los criterios de
éxito en las disfunciones sexuales son fundamentalmente
biológicos o referidos a realizaciones sexuales. Por
ejemplo: se produce o no erección (incluso con
precisión del tamaño, consistencia y
duración), se consigue retrasar la eyaculación o no
(un tiempo determinado, a «voluntad», o
hasta que la pareja consigue… ¿qué?,
¿satisfacción u orgasmo?), se consigue el orgasmo
(cuántas veces, con qué facilidad o porcentaje de
éxito, ante qué tipo de
estimulación…), siente deseo (en muchos casos
asimismo se consideran índices biológicos, como
nivel de lubricación vaginal), se produce
contracción del tercio exterior de la
vagina…

Incluso atendiendo sólo a estos
criterios ya hay serias discrepancias respecto al éxito o
no de un tratamiento. Por ejemplo, en los problemas de
disfunción orgásmica femenina, para algunos basta
con que la mujer consiga el orgasmo con independencia del tipo de
estimulación requerido, para otros el criterio de
referencia debe ser que la mujer consiga el orgasmo en su
relación de pareja, otros precisan que debe ser
además necesario que lo consigan por medio del coito, e
incluso en algunos casos ha de conseguirse con el
coito sin que haya que llevar a cabo una estimulación
adicional.

Eso sí en todos los casos el
criterio exclusivo de referencia es «el
orgasmo».

Los criterios para establecer el
límite de lo que es la eyaculación precoz, son
asimismo muy dispares, algo similar sucede con las disfunciones
eréctiles, etc.

Pero este tipo de criterios reduccionistas
no deben ser suficientes para establecer que un tratamiento ha
resultado eficaz. Es difícil que la calidad de la vida
sexual de una persona dependa exclusivamente del
tamaño y duración de la erección o de la
cantidad de orgasmos que consiga, sea en las condiciones que sea.
Es más, la primera indicación
«educativa» que se suele hacer en las terapias
sexuales a los pacientes con disfunciones sexuales es que el
objetivo de la vida sexual no es tener muchos orgasmos, ruidosos,
simultáneos, en cualquier condición, con erecciones
enormes, o con intensas lubricaciones… El objetivo es
mucho más simple pero mucho más importante:
«Disfrutar de la vida sexual».

En consecuencia, los criterios de
éxito de un tratamiento deben incluir lo que incluye la
propia sexualidad humana, una compleja trama de aspectos
biológicos, psicológicos (pensamientos,
comunicación, intimidad, emociones, afectos,
deseos y necesidades), de relación interpersonal e incluso
social y cultural. Pero, en especial, el punto señalado
antes como objetivo prioritario: el grado de satisfacción
y bienestar personal, habitualmente en la relación con
otra persona.

Sin embargo, es raro que en los trabajos de
investigación se utilicen criterios alternativos a los
biológicos o a las realizaciones estrictamente sexuales.
Es más, es difícil encontrar instrumentos de
evaluación de los aspectos psicológicos, sociales y
culturales señalados, en especial el grado de
satisfacción obtenido, el nivel de intimidad y afecto, o
la calidad de la relación interpersonal.

Por otro lado se supone que todos estos
aspectos (biológicos, psicológicos interpersonales
y culturales) correlacionan entre sí, pero esto no siempre
es cierto. En aquellos casos en los que haya discrepancia entre
algunos de estos aspectos, por ejemplo entre los
biológicos y los psicológicos, ¿cuál
de ellos debe considerarse como prioritario? ¿Sólo
debe considerarse que ha habido éxito si todos han
mejorado de forma significativa?

También existe desacuerdo acerca de
la primacía que suele otorgarse al coito como factor
determinante del éxito terapéutico (Segraves y
Althof, 1998).

Es evidente que no hay una respuesta clara,
o un claro establecimiento de los criterios de éxito. Es
más, los que habitualmente se consideran deben
cuestionarse, pues el objetivo de las terapias sexuales no es
hacer máquinas sexuales infalibles, evaluadas sólo
por su «rendimiento». Esto ciertamente complica la
cuestión, pues sobre los problemas metodológicos
habituales se sobrepone un problema más importante,
dificultad en establecer y evaluar el objetivo principal de los
tratamientos de las disfunciones sexuales.

Condiciones que
deben reunir los trabajos a considerar

A pesar del desarrollo y relativa
proliferación de los tratamientos psicológicos para
las disfunciones sexuales desde los trabajos pioneros de Masters
y Johnson (1970), y a pesar del convencimiento de los
psicólogos clínicos de la eficacia de estos
tratamientos, la verdad es que existen pocos tratamientos
empíricamente validados. Es más,
existen serias limitaciones para poder determinar la eficacia
real de los tratamientos de las disfunciones sexuales. Una gran
parte de estas limitaciones provienen de los problemas
metodológicos que presentan las investigaciones
desarrolladas en este área. Entre ellos se pueden
señalar:

a) Problemas con las muestras de pacientes
utilizadas:

Las muestras utilizadas suelen ser muy
reducidas.

Cuando se utilizan muestras mayores, en
buena parte de los estudios las muestras están formadas
por grupos heterogéneos, que incluyen bien
diagnósticos genéricos, bien diferentes
disfunciones, bien, incluso, varones y mujeres de forma conjunta.
La única respuesta posible de estos trabajos: «el
tratamiento es eficaz para todas las disfunciones sexuales»
no tiene sentido. Así, por ejemplo, en su revisión
de los tratamientos para los trastornos de la erección
Mohr y Beutler (1990) analizan 23 trabajos, de los
cuales

13 utilizan muestras que presentan
diagnósticos de disfunción sexual, sin precisar,
estando 10 de ellas compuestas por mujeres y hombres. Esta
práctica dificulta la aplicación de tratamientos
ajustados al trastorno, ya que diferentes disfunciones pueden
tener factores etiológicos y de mantenimiento muy
distintos, y responder de forma diferente al mismo
tratamiento.

b) Problemas con las medidas y la
evaluación:

Demasiada dependencia de autoinformes
subjetivos del propio paciente, en un área en que la
comunicación no es especialmente fácil.
Sería muy conveniente que pudiera completarse esta
información al menos con los informes de otra persona (la
pareja).

Hay pocas medidas psicométricamente
adecuadas del funcionamiento sexual (O"Donohue y Geer,
1993).

Aunque se han desarrollado procedimientos
para evaluación de las respuestas fisiológicas, su
uso es poco frecuente en estos trabajos.

Falta de seguimientos adecuados. No suele
llevarse a cabo la evaluación de los resultados a medio y
largo plazo para poder establecer la estabilidad o mantenimiento
de las ganancias producidas por los tratamientos.

c) Dificultades en el establecimiento del
diagnóstico:

– Escaso uso de cat egorías
diagnósticas estandarizadas (DSM o CIE),
utilizándose en su lugar o bien descripciones ge n
é ri c a s («mal funcionamiento sexual»),o
bien cat egorías personales, hab itualmente

no bien descritas, que hacen difícil
la comparación de unos trabajos con otros,
osimplementelareplicación deuntrab a j o .

Frecuente solapamiento diagnóstico,
de fo rma que se da una gran comorbilidad de las disfunciones
sexuales, tanto con otras disfunciones como con otros pro blemas
(dep resión, alcoholismo…).

d) Problemas con los
tratamientos:

En la mayor parte de los casos no se llevan
a cabo tratamientos estandarizados o manualizados, e incluso ni
siquiera se describe con precisión en qué consiste
el tratamiento.

Buena parte de los programas aplicados son
paquetes de tratamiento multicomponente, por lo que, aun
estableciendo la eficacia del tratamiento, sería preciso
determinar la eficacia diferencial de sus componentes, lo que
precisa de estrategias experimentales específicas
(desmantelamiento o construcción del tratamiento) no
utilizadas hasta el momento en este área.

No se suele evaluar hasta qué punto
el terapeuta lleva a cabo el tratamiento descrito o introduce
modificaciones de acuerdo con su juicio
clínico.

Tampoco se evalúa hasta qué
punto el paciente cumple las condiciones del tratamiento. Se
supone que cuando se le dan indicaciones para que lleve a cabo
una determinada actividad o deje de hacerlo el paciente va a
seguir perfectamente esas indicaciones, y no se evalúa si
en realidad lo hace o no.

Apenas existen trabajos que comparen los
resultados de los tratamientos psicológicos con los
tratamientos médicos, ni las interacciones o combinaciones
de éstos.

e) Problemas con el
diseño:

Carencia habitual de grupos de control,
bien sean grupos de no tratamiento (lista de espera) o de
tratamiento no específico (placebo, atención no
específica…).

Asignación de los sujetos a los
distintos grupos ex p e rimentales (cuando los hay) de fo rma
noaleat o ria. Incluso cuando se asignan de fo rma aleat o ria no
se confi rma, antes de pro c e d e r al tratamiento, que los
grupos así fo rmados en realidad no difi eren en las va ri
ables re l evantes (cuando los grupos son re d u c i d o s es
posible que la asignación al azar no produzca grupos
equival e n t e s ) .

Ante esta situación la
aplicación de procedimientos de evaluación, como el
meta-análisis, que han resultado clarificadores en otras
áreas de intervención, hoy por hoy parece poco
interesante, dado que tanto las categorías
diagnósticas, como los criterios de evaluación, los
criterios de éxito, la descripción de los programas
de intervención e incluso las propias muestras de
pacientes son tan dispares.

Por otra parte, las distintas disfunciones
han recibido una atención desigual, concentrándose
los estudios en aquellos trastornos más frecuentes, no
tanto en la población general como en la
clínica.

Así, por ejemplo, aunque la
inhibición del deseo sexual en varones es casi tan
frecuente en la población general como los trastornos de
erección, existen muchos más estudios y trabajos
sobre el tratamiento de estos últimos, probablemente
porque quienes los padecen acuden a consulta con mucha mayor
frecuencia que aquellos que sufren inhibición del deseo
sexual (véase Tabla 2). Por otra parte, los datos
disponibles indican que la eficacia de los tratamientos resulta
dispar para los diferentes trastornos, por lo que parece
conveniente analizarlos individualmente.

Aunque no muy numerosas, existen varias
revisiones sobre la eficacia de los tratamientos de las
disfunciones sexuales, en general (e.g. Kinder y Blakeney, 1977,
LoPiccolo, 1985, LoPiccolo y Stock, 1986, Mills y Kilman, 1982,
Rosen y Leiblum, 1995), o para algún trastorno
específico (e.g. Grenier y Byers, 1995, Kilmann y
Auerbach, 1979, Ruff y St. Lawrence, 1985 y St. Lawrence y
Madakasira, 1992, para eyaculación precoz; Kilman y
Auerbach, 1979 y Mohr y Beutler, 1990, para los trastornos de la
erección; o Beck, 1995 y O"Carroll, 1991 para el TDS
hipoactivo). Entre ellas cabe destacar las dos revisiones
paralelas realizadas recientemente por O"Donohue y cols. (1997 y
1999), para disfunciones femeninas y masculinas, respectivamente
a las que ya se ha hecho referencia.

Por otra parte, la presencia de las
terapias sexuales en los listados de tratamientos
empíricamente validados de la APA es escasa.

Ya se ha señalado cómo en la
última revisión de estos listados (Chambless y
cols., 1998) tan sólo aparecen tres tratamientos entre los
probablemente eficaces, todos ellos para disfunciones
femeninas.

No se recoge ningún tratamiento para
este tipo de trastornos en el listado de manuales de tratamiento
con apoyo empírico de Woody y Sanderson (1998).
Finalmente, en la obra de Nathan y Gorman (véase Segraves
y Althof, 1998), en la que se recogen los resultados del grupo de
trabajo de la APA sobre los tratamientos que funcionan, en la
valoración de los tratamientos para las disfunciones
sexuales no se identifica ningún estudio Tipo 1 (i.e. los
que implican ensayos clínicos con asignación
aleatoria de los sujetos a los grupos,
evaluación ciega, criterios claros de inclusión y
exclusión, métodos diagnósticos actuales y
de calidad, tamaño de las muestras adecuado para la
utilización de pruebas estadísticas

potentes, y métodos
estadísticos claramente descritos).

A continuación se procederá a
analizar de forma individualizada la evidencia disponible de la
eficacia de los tratamientos psicológicos y médicos
para las disfunciones sexuales.

Tratamiento

En el tratamiento de las disfunciones
sexuales se puede hablar de un antes y un después de la
Terapia Sexual de Masters y Johnson (1970), por lo que esta
revisión se limita a los trabajos aparecidos
a partir de esta obra. Se revisarán los tratamientos
disfunción por disfunción.

Disfunciones
masculinas

Trastornos de la
erección

Aunque los trabajos coinciden en
señalar la escasez de estudios metodológicamente
adecuados para contrastar la eficacia de las intervenciones,
también se coincide en la opinión de que existe
evidencia suficiente para afirmar que con algunos
tratamientos psicológicos se producen mejoras
significativas en los trastornos de la erección, y que
éstas se mantienen en el seguimiento (Mohr y Beutler,
1990; O"Donohue y cols., 1999; Seraves y Althof, 1998). Se pueden
señalar toda una serie de investigaciones bien
controladas que ponen de relieve la eficacia de los
tratamientos psicológicos (DeAmicis y cols., 1985; Hawton
y cols. 1992; Heiman y LoPiccolo, 1983; Kilmann y cols., 1987;
Reynolds y cols. 1981).

Como promedio, aproximadamente dos tercios
de los hombres con trastornos de la erección se encuentran
satisfechos con su mejora tras el tratamiento psicológico
en seguimientos que van desde las seis semanas a los seis
años. Las tasas de eficacia en trabajos con un control
metodológico adecuado oscilan entre el 53% para un
tratamiento basado en la comunicación y con contacto
mínimo con el terapeuta (Takefman y Brender, 1984), hasta
el 90% en un tratamiento que incluía educación,
entrenamiento en comunicación y habilidades
sociales (Reynolds y cols., 1981).

En general, los resultados son mejores en
aquellos hombres que presentan problemas secundarios que en
primarios. No obstante, aunque su habilidad sexual se mantiene en
el tiempo, su satisfacción disminuye tras la terapia (Mohr
y Beutler, 1990). En cualquier caso, las tasas de recaída
son elevadas, aunque disminuyen considerablemente
cuando se incluyen estrategias para superar las recaídas
en el tratamiento (Hawton, Catalan, Martin y Fagg, 1986).
Aprender a controlar las recaídas es, pues, un punto
crucial en la terapia. Entre los métodos más
adecuados para lograrlo se incluyen comentar con la pareja el
problema cuando aparece, utilizar las estrategias de
afrontamiento aprendidas en la terapia, considerar que es una
fase pasajera y un buen momento para aprender a utilizar las
estrategias aprendidas para controlar estas situaciones, o dar
escasa relevancia a los síntomas.

La mayoría de los trabajos aplican
paquetes multimodales de tratamiento, lo que no permite
especificar la eficacia diferencial de sus distintos componentes.
Este tipo de tratamientos típicamente incluyen
intervenciones conductuales, cognitivas, sistémicas y de
comunicación interpersonal (Mohr y Beutler, 1990). Un
porcentaje elevado de los trabajos se basa, de forma más o
menos completa, en los desarrollos de Masters y Johnson, aunque
más habitualmente con programas no intensivos (sesiones
con una frecuencia semanal o superior), y con un
solo terapeuta. Se cuestionan incluso aspectos como la
prohibición de realizar el coito en las fases iniciales
del tratamiento (Takefman y Bender, 1984). También se
insiste en la relación entre aspectos sociales y sexuales
en el desarrollo de una sexualidad satisfactoria (Mohr y Beutler,
1990), por lo que conviene identificar si aparecen problemas como
falta de comunicación, ansiedad social o falta de
habilidades para iniciar interacciones, en cuyo caso será
muy importante atender a estos problemas y no
sólo a los síntomas directamente relacionados con
la erección. Por esta razón en algunos casos una
terapia sexual exclusivamente centrada en las conductas sexuales
será insuficiente.

Lo mismo sucede en el caso de personas que
presentan otros problemas además de la disfunción
(mala relación de pareja, problemas de autoestima o falta
de seguridad, percepción de la interacción sexual
como una competencia o lucha de poder, u otros problemas
personales).

Resultan mucho más escasos los
trabajos con un tratamiento «puro», aunque algunos
resultados son interesantes. Se consideran algunos trabajos de
entre los que tienen un diseño experimental
adecuado.

– Algunos trabajos confirman la
eficacia de la Terapia Racional Emotiva –TRE–
(Everaerd y Dekker, 1985; Munjack y cols., 1984). Así,
Munjack y cols. (1984) constataron la superior eficacia de la
–TRE– (12 sesiones) sobre el no tratamiento (grupo de
lista de espera), tanto en la disminución de la ansiedad,
como en el incremento en la ratio éxitos/intentos de
coito. Si bien en ninguno de los dos grupos se identificó
un cambio en las creencias irracionales, por lo que no queda
claro el proceso del cambio. Además las
ganancias disminuyeron de forma importante en el
seguimiento a 6-9 meses.

– También hay un apoyo
importante a la eficacia de la Desensibilización
Sistemática–DS–.Au e r b a ch y
Kilmann(1977),en una muestra de 24 sujetos utilizando DS(15
sesiones de 45 minutos, 3 veces por semana),obtuvieron mejoras
significativas, con respecto al grupo control placebo (15
sesiones de entrenamiento en relajación y
discusión) en la ratio éxitos/intentos de
coito.Todos los sujetos del grupo de DS alcanzaron el criterio de
éxito, imaginar sin ansiedad el ítem más
elevado de la jerarquía.

Las ganancias se mantenían a los
tres meses. El trabajo, con un adecuado diseño
metodológico,pone de relieve el papel de la ansiedad
asociada a la interacción sexual y los efectos positivos
de su control.

– También se han conseguido
buenos resultados con programas educativos, bien de forma aislada
(Goldman y Carroll, 1990), bien en colaboración con
programas de habilidades sociales y de relación
interpersonal (Kilmann, Boland, Norton, Davidson y Caid, 1986;
Price, Reynolds, Cohen, Anderson y Schochet, 1981; Reynolds y
cols. 1981), y con intervenciones con mínimo contacto
terapéutico (e.g. Takefman y Brender, 1984).

– Por el contrario, con respecto al
tratamiento de biofeedback del tamaño del pene los
resultados son adversos (Reynolds, 1980).

Es posible que el biofeedback colabore a
aumentar la atención del sujeto sobre su erección y
aumente la «presión de rendimiento» del
sujeto, produciendo un efecto negativo.

En cuanto al formato del tratamiento, suele
implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos los
trabajos de terapia centrada exclusivamente en el varón.
Como excepción puede citarse el estudio de Reynolds
(1991), quien resalta las dificultades de este tipo de
tratamientos.

Para algunos autores, entre ellos Rosen y
Leiblum (1995) y Segraves y Althof (1998), tal vez la
característica más notable del tratamiento de los
trastornos de la erección en los últimos
años sea su progresiva
«medicalización». El desarrollo y auge de
tratamientos médicos, quirúrgicos y
farmacológicos, ha sido importante.

Así, se han desarrollado y extendido
los implantes de pene, bien semirrígidos, bien inflables,
informándose de resultados positivos, si bien la
evaluación se lleva a cabo fundamentalmente
centrándose en las erecciones conseguidas. Si se
evalúa sólo la erección el éxito
puede ser elevado, pero igualar sexualidad con erecciones (en
este caso mecánicas) parece exagerado. De hecho, igualar
sexualidad y erección es uno de los «mitos»
más habituales acerca de la sexualidad que debe cambiarse
en una terapia sexual. Quizá debe considerarse como un
procedimiento final cuando han fracasado las terapias sexuales,
en casos de claros problemas orgánicos, y además en
casos en los que ya se dispone de buenas habilidades
de interrelación y sexuales.

Los acercamientos farmacológicos
suponen o bien la inyección de sustancias vasoactivas
(papaverina, fentolamina o fenoxibenzamina y prostaglandinas) en
los cuerpos cavernosos del pene, o bien la ingestión oral
de fármacos (yohimbina, apomorfina y, más
recientemente, sildenafilo –Viagra–). Respecto a la
inyección de sustancias vasoactivas, se han mostrado
eficaces para conseguir erecciones en personas con problemas de
erección (no orgánicos), pero apenas hay
información de sus efectos psicológicos. Por
otro lado, se informa de posibles efectos
colaterales (dolor, fibrosis, erecciones mantenidas… ) y
de tasas de abandono muy elevadas (60%) entre los usuarios por
razones como la sensación de artificiosidad

en la relación, la
preocupación por efectos colaterales o la propia idea de
autoinyectarse en el pene (Seagfraves y Althof, 1998).

Respecto a los fármacos orales, la
yohimbina (antagonista de los receptores alfa-2
adrenérgicos) ha mostrado una eficacia muy variable,
incluso en algunos casos ninguna (Morales, Surridge y Marshall,
1987). Actualmente el Sildenafilo (Viagra) parece ser el
«afrodisíaco» que siempre ha estado buscando
el hombre, un producto que facilita erecciones sólo cuando
el hombre se excita sexualmente.

Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que
facilita la relajación de los músculos lisos y, en
consecuencia, el flujo sanguíneo al pene. Parece un
fármaco ideal: simple, no invasivo, no doloroso, de alta
efectividad (entre un 59-93% de los casos) y escasos efectos
secundarios. Pero aún es demasiado pronto para
tener información clara sobre sus efectos a
medio o largo plazo, o posibles efectos secundarios de una
ingesta reiterada.

Por último, se ha desarrollado
también la denominada «Terapia de
vacío», que consiste en aplicar al pene una
pequeña bomba de vacío que atraiga la sangre a los
cuerpos cavernosos e inmediatamente colocar un anillo en la base
del pene para retener allí la sangre y en consecuencia
mantener la erección.

Como puede verse, se trata de diferentes
procedimientos, la mayoría invasivos y con importantes
efectos colaterales, cuyo objetivo único o fundamental es
conseguir una buena erección. La eficacia de muchos de
estos procedimientos para conseguir la erección parece
estar bien establecida, sin embargo no existen datos suficientes
sobre sus efectos psicológicos (Segraves y
Althof,

1998). Vuelve a destacarse el problema de
igualar o centrar la satisfacción sexual en el
tamaño del pene. No hay estudios que comparen su eficacia
con la de las terapias sexuales. Parece poco claro cómo
puede afectar este tratamiento a los factores que provocaron la
disfunción, o cómo puede afectar a los problemas en
la relación, a la ansiedad o al miedo a la intimidad o a
la «conducta de espectador», o cómo puede
desarrollar habilidades de comunicación o incluso
habilidades de interacción sexual. Sería
interesante estudiar hasta qué punto pueden
ayudar al desarrollo de una terapia sexual.

Eyaculación precoz

Desde comienzos de los 70 el tratamiento de
la eyaculación precoz suele basarse en la
aplicación de la técnica de «parada y
arranque» desarrollada por Semans (1956) o en las
técnicas de «compresión» y
«comprensión basilar» desarrolladas por
Masters y Johnson (1970), combinadas con la
«focalización sensorial y sexual» y aspectos
educativos (Halvorsen y Metz, 1992; Levine, 1992; McCarthy, 1990;
St.Lawrence y Madaksira, 1992). Los cuatro trabajos recogidos en
la revisión de O"Donohue y cols. (1999)
aplican este tipo de procedimientos, en formatos diversos
que incluyen, con frecuencia, programas autoaplicados (Lowe y
Mikulas, 1975; Trudel y Proulx, 1987; Zeiss, 1978). En todos los
casos los resultados obtenidos fueron muy positivos, aunque las
tasas de éxito que habitualmente se consiguen son
inferiores a las informadas en los trabajos iniciales de Masters
y Johnson (1970), próximas al 95% de los casos. La mayor
parte de estos trabajos incluyen entre las medidas para evaluar
la eficacia del tratamiento tanto medidas referidas
al tiempo de demora en la eyaculación como al nivel de
satisfacción sexual alcanzado. Por otro lado los datos
apuntan que las ganancias obtenidas pueden disminuir de forma
importante en el plazo de tres años (e.g. DeAmicis,
Goldberg, Lo-Piccolo, Friedman y Davies, 1985; Hawton, 1988),
según Segraves y Althof (1998) hasta el 25%.

El mecanismo de acción de estos
procedimientos dista de estar claro. Se ha defendido que puede
implicar procesos de contracondicionamiento, de
habituación o incremento de los umbrales sensoriales tras
su reiterada estimulación (St.Lawrence y Madakasira,
1992), o simplemente un incremento en la latencia de la
eyaculación al aumentar la frecuencia de la
estimulación sexual (LoPiccolo y Stock, 1986),
también a los efectos que puedan tener para disminuir la
ansiedad de realización.

Desde un punto de vista médico la
intervención es básicamente farmacológica y
se centra en la administración de antagonistas
alfa-adrenérgicos o inhibidores de la recaptación
de la serotonina (fluoxetina y clomipramina). Este tipo de
sustancias se ha mostrado eficaz en el tratamiento de sujetos en
los que habían fracasado los procedimientos habituales de
la terapia sexual (Assalian, 1994). En dos estudios de doble
ciego llevados a cabo por Segraves, Saran, Segraves y Maguire
(1993), y Althof y cols. (1995), la ingesta de
clomipramina (considerado el fármaco de primera
elección ), tanto en dosis de 25 como de 50 mg, 6 horas
antes del coito aumentó la latencia de la
eyaculación medida por los autoinformes de los pacientes.
También se evaluó, con resultados positivos, la
satisfacción sexual general de éstos. Como efectos
secundarios se señalaron aparición de fatiga y
náusea en «pocos» pacientes. El mecanismo de
acción no está claro, si bien Rosen y Leiblun
(1995) apuntan que pueden actuar disminuyendo el tono
alfa-adrenérgico o aumentando los niveles de serotonina en
sangre.

Hasta la fecha no existen estudios que
comparen directamente terapia farmacológica y
psicológica o que analicen el efecto de la
combinación de ambas. La aplicación de este tipo de
sustancias parece obtener resultados positivos, sin embargo, como
apuntan Rosen y Leiblum (1995), presenta algunas limitaciones y
riesgos que han de ser tenidos en cuenta. Así, las
sustancias serotonérgicas pueden provocar una
disminución del deseo y la activación sexual, por
lo que su aplicación está contraindicada en
aquellos casos en los que aparecen
simultáneamente problemas de erección y
eyaculación precoz. Otros efectos secundarios informados
son sequedad bucal, sedación y estreñimiento. Por
otra parte, es un tratamiento

crónico (ha de usarse siempre) y no
existen datos sobre los posibles efectos psicológicos a
largo plazo de la utilización de este tipo de sustancias
(McCarthy, 1994).

Trastorno orgásmico
(inhibición de la eyaculación)

No existe ningún estudio controlado
sobre tratamientos psicológicos o médicos de la
inhibición de la eyaculación o eyaculación
retardada, lo que parece relacionarse con su escasa
prevalencia.

Los tratamientos disponibles son
exclusivamente de índole psicológica y se basan en
dos explicaciones diferentes sobre la causa del trastorno. Por un
lado, desde el denominado «modelo de
inhibición», se considera que el
problema se debe a que el hombre no recibe estimulación
suficiente para alcanzar el umbral orgásmico, por lo que
el tratamiento se centrará en incrementar el nivel de
estimulación genital. Tratamientos basados en este
principio han sido los aplicados por Masters y Johnson (1970),
que incluían focalización sensorial y genital,
junto con estimulación precoital intensa del pene y
modificaciones en la realización del coito, y Schnellen
(1968), que incluía el uso de un vibrador para
intensificar la estimulación,
señalándose porcentajes de éxitos
próximos al 80%.

Por otro lado, Apfelbaum (1989) sugiere que
la inhibición eyaculatoria es un trastorno relacionado con
la falta de deseo, aunque se disfrace como trastorno de
realización, por lo que los esfuerzos han de dirigirse a
que el hombre reconozca su falta de deseo para realizar el coito
y su falta de excitación durante éste. Propone un
tratamiento basado en la disminución de las demandas y la
focalización en las sensaciones (en paralelo a lo que
sucede en el tratamiento del trastorno orgásmico
femenino), pero no hay ningún estudio con
datos al respecto. En esta misma dirección, Shaw (1990) ha
realizado una serie de estudios de caso en los que ha aplicado
con éxito una combinación de técnicas
paradójicas y procedimientos para eliminar las demandas y
la preocupación por el rendimiento.

En opinión de Segraves y Althof
(1998), el primer modelo sería más adecuado cuando
el varón presenta anorgasmia generalizada, mientras que el
segundo se ajustaría mejor a los casos de anorgasmia
situacional o sólo con determinada(s) pareja. En cualquier
caso, la falta de estudios metodológicamente adecuados
no permite establecer conclusiones firmes acerca del
tratamiento de este tipo de trastornos.

Disfunciones
femeninas

Trastorno de deseo sexual
hipoactivo

La mayoría de los estudios
controlados sobre el tema (siete en la revisión de Beck,
1995, en la que se consideran todos los trabajos, con un adecuado
control experimental, en los que utilizan tratamientos
psicológicos, ya sea de forma aislada o en
combinación con tratamientos hormonales) se basan en la
aplicación de tratamientos derivados del programa de
Masters y Johnson (1970). Este tipo de intervenciones suele
incluir educación sexual, focalización sensorial y
genital, entrenamiento en comunicación, así como
una variedad de intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de
rendimiento (Crowe, Gillan y Golombok; 1981; Dow y Gallager,
1989; Mathews, Whitehead y Kellet, 1983).

No obstante, la evidencia experimental
disponible sólo avala con claridad la eficacia del
tratamiento combinado de Hurlbert (Hurlbert, 1993; Hurlbert y
cols., 1993) para este trastorno. Este programa, denominado
«entrenamiento en consistencia del orgasmo», es un
tratamiento estructurado cognitivo-conductual que tiene como
objetivo incrementar la satisfacción sexual, la intimidad
y el conocimiento mediante la ampliación del repertorio de
técnicas y habilidades sexuales de la pareja. El
tratamiento consta de 10 sesiones semanales de dos horas cada
una. Secuencialmente, el tratamiento utiliza el entrenamiento en
masturbación directa de la mujer, ejercicios de
focalización sensorial, técnicas para
incrementar el control voluntario del varón y
la técnica de apuntalamiento durante el coito. Este
tratamiento se ha mostrado eficaz en el tratamiento del TDS
hipoactivo femenino, manteniéndose los resultados a los 6
meses (Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993).

En cuanto al formato, los resultados son
mejores cuando el tratamiento se aplica en parejas, que en
mujeres solas (Hurlbert y cols., 1993). Los trabajos realizados
para evaluar la eficacia de este tratamiento cumplen
los criterios de la APA para el establecimiento de un tratamiento
como probablemente eficaz y, como se ha comentado, ha sido
incluido como tal en la última revisión de los
listados de la APA (Chambless y cols., 1998).

Este listado de la APA incluye
también la combinación de terapia sexual y terapia
marital propuesta por Zimmer (1987) que se ha mostrado superior a
la terapia sexual específica, obteniendo ganancias
más pronunciadas en el postratamiento y en el seguimiento,
así como una mayor generalización.

En cuanto a los tratamientos
médicos, aunque se ha propuesto la administración
de andrógenos, la evidencia disponible no permite
confirmar la eficacia de este tipo de acercamiento. Para un
funcionamiento sexual adecuado parece necesario un nivel
mínimo de andrógenos, pero una vez alcanzado
éste no se ha constatado que las variaciones de los
niveles de andrógenos se traduzcan en incrementos en el
nivel de deseo. Curiosamente, en el único trabajo con un
control adecuado (Mathews y cols. 1983), la
combinación de testosterona y terapia sexual
(tipo Masters y Johnson), no obtenía mejores resultados
que la combinación placebo y terapia sexual. Es
más, en el seguimiento de 6 meses, las mujeres tratadas
con testosterona mostraban menores ganancias que las tratadas con
placebo. Esta interacción entre tratamiento
psicológico y hormonal también ha sido analizada
por Dow y Gallagher (1989), quienes compararon el efecto de la
combinación de terapia sexual y administración de
testosterona, con un grupo con terapia sexual y sustancia placebo
y un grupo con terapia hormonal (testosterona) solamente. Los dos
grupos de terapia sexual, con testosterona o placebo, mostraron
resultados positivos, pero sin diferencias entre
ellos, consiguiendo ambos resultados significativamente
superiores al grupo con tratamiento hormonal solo. Los resultados
se mantenían a los 4 meses de seguimiento. En
consecuencia, el tratamiento con andrógenos no ha mostrado
su eficacia ni solo, ni en combinación con terapia
sexual.

Trastorno de la excitación
sexual

No hay ningún estudio controlado con
tratamientos psicológicos o médicos para esta
disfunción. Es más, los casos en los que se
considera este pro blema se hace en combinación con
problemas de deseo sexual hipoactivo. Hay, no obstante, un
interesante trabajo de Palace (1995) en el que se constataba que
aumentar el nivel de activación ge n e ral (mediante
exposición a situaciones de peligro), en
combinación con un falso fe e d b a ck, producía un
incremento en la excitación sexual medida tanto con
índices fisiológicos como subjetivos. Pe ro no
está cl a ro cómo puede conseguirse este incremento
en la activación ge n e ral por procedimientos aceptables
en las interacciones sexuales en la vida cotidiana.

Trastorno
orgásmico

Diversos estudios han constatado la
eficacia del entrenamiento guiado en masturbación en
mujeres con trastorno orgásmico primario, ya sea en
sesiones individuales, en parejas, grupos o incluso autoaplicado
con ayuda de vídeos y material escrito (Kuriansky, Sharpe
y O"Connor, 1982; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Morokoff y LoPiccolo,
1986; Spence, 1991). Con frecuencia, estos programas suelen
incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo con
técnicas de autoestimulación a veces complementadas
con el uso de vibradores.

Este tratamiento parece ser superior a la
terapia sexual convencional en esta disfunción
(véase O"Donohue y cols., 1997, o Rosen y Leiblum, 1995),
señalándose que alrededor del 90% de las mujeres
tratadas con estos programas han conseguido alcanzar el orgasmo
tras el entrenamiento (LoPiccolo y Stock, 1986). Sin

embargo, los porcentajes de éxito
disminuyen cuando se valora la capacidad para alcanzar el orgasmo
a través de la estimulación manual u oral por parte
de la pareja, o inducido durante el coito sin estimulación
manual, por lo que en algunos casos puede ser útil
recurrir a la técnica de apuntalamiento para propiciar el
orgasmo en el coito. No obstante, los estudios de seguimiento
parecen indicar que, al contrario de lo que sucede en la mayor
parte de las disfunciones, la capacidad de la mujer para alcanzar
el orgasmo en los encuentros con la pareja y en el
coito se incrementa con el tiempo, en lugar de
disminuir.

El pronóstico de este tratamiento es
peor en los casos de anorgasmia secundaria, que parecen asociarse
a otros factores (e.g. deterioro de la relación, problemas
emocionales…), que no parecen abordables por los programas
de entrenamiento en masturbación.

En estos casos suelen aplicarse programas
de amplio espectro ajustados a las características del
caso y en los que se incluye la terapia sexual de Masters y
Johnson, que aparece recogida como tratamiento
probablemente eficaz para este problema en los listados de
la APA (cf. Chambless y cols., 1998) y que se ha mostrado
superior al entrenamiento de la pareja en comunicación
(Everaerd y Dekker, 1981).

No se ha desarrollado ningún
tratamiento médico para esta disfunción.

Dispareunia y vaginismo

No hay ninguna investigación
adecuada desde el punto de vista metodológico que constate
la eficacia de tratamientos psicológicos para estas
disfunciones.

La dispareunia es una disfunción
sexual femenina habitualmente secundaria a algún problema,
casi siempre de tipo físico, por lo que la solución
de este problema físico suele ser de especial relevancia.
Esto se ha traducido en el desarrollo de diversos tratamientos
médicos o quirúrgicos eficaces. Sin embargo,
incluso aunque la causa inicial del problema sea física,
en muchos casos se ha condicionado una intensa respuesta
psicológica que es necesario reducir (Schover, Youngs y
Cannata, 1992). Por eso, muchas de las mujeres tratadas con estos
procedimientos requieren terapia sexual o tratamiento
cognitivo-conductual para llevar a cabo el coito, y para eliminar
la ansiedad condicionada y la falta de activación
frecuentemente asociadas a este trastorno (Meana y Binik,
1994).

El tratamiento del vaginismo suele implicar
una combinación de desensibilización
sistemática (u otras técnicas de
exposición), entrenamiento del músculo
pubocoxígeo e inserción de dilatadores vaginales de
un tamaño creciente (por la mujer o/y por la pareja)
(Rosen y Leiblum, 1995). El tratamiento suele obtener buenos
resultados, señalándose éxitos en algunos
casos de hasta el 100% (Masters y Johnson, (1970) (83% en el
seguimiento a un año en el estudio de Scholl, 1988),
aunque no existen estudios con un adecuado control experimental
que los avalen. La implicación de la pareja parece ser
determinante en la eficacia (Hawton y Catalan, 1990).
También se ha informado de la eficacia de procedimientos
de Desensibilización in vivo, como la introducción
de dedos o tampones (Winzcey y Carey, 1991), o incluso de un
procedimiento de exposición (Jarrousse y Poudat,
1986).

Consideraciones finales

La primera consideración es que,
afortunadamente, se dispone de tratamientos eficaces para superar
las disfunciones sexuales.

Pero junto a esta afirmación debe
señalarse la escasez de trabajos con adecuado control
metodológico que permiten apoyar esta
consideración, a pesar del tiempo que se lleva trabajando
en estos temas.

Por otro lado existe una gran diferencia
entre los esfuerzos dedicados al desarrollo de tratamientos
eficaces para las distintas disfunciones.

Se han dedicado muchos más esfuerzos
a intentar superar las disfunciones masculinas que las femeninas,
siendo la disfunción eréctil la más
estudiada y para la que más soluciones se han aportado.
Problemas más tradicionalmente considerados femeninos,
entre ellos el deseo sexual inhibido, o la falta de
excitación

sexual han recibido mucha menos
atención.

Se constata también una importante
reducción en el número de trabajos de
investigación sobre tratamientos psicológicos de
las disfunciones que están apareciendo a partir de los
años 90.

En general la eficacia de los tratamientos
psicológicos, en especial las denominadas terapias
sexuales (tratamientos específicos centrados en las
respuestas sexuales), es bastante aceptable, incluso superior a
lo conseguido en otras áreas de la psicología
clínica, aunque cada vez se hace más patente que
este tipo de acercamiento, con frecuencia, puede ser un tanto
reduccionista.

Es cierto que se está produciendo un
desarrollo importante en los acercamientos médicos a estas
disfunciones, pero por el momento sólo a las disfunciones
masculinas, en especial disfunciones
eréctiles, y desde una perspectiva excesivamente
reduccionista, conseguir buenas y mantenidas
erecciones.

Este reduccionismo en la mayor parte de los
tratamientos, psicológicos y médicos, se pone de
manifiesto en la importancia que se da a los aspectos
biológicos y a las conductas estrictamente sexuales, tanto
en la evaluación como en la intervención. De forma
que con frecuencia se aproxima la concepción de una
«sexualidad satisfactoria» a un «buen
funcionamiento de la mecánica» (en especial la
masculina): buenas erecciones, buena lubricación,
eyaculación en el momento correcto, numerosos
orgasmos… Este tipo de orientación,
especialmente alentado con publicidades como la que ha rodeado al
lanzamiento del Sildenafilo (Viagra) (se acabaron los problemas
sexuales: con su ingesta cualquier hombre
conseguirá

intensas y mantenidas erecciones en todo
momento y situación…), sin duda colabora al
desarrollo y mantenimiento de «mitos sexuales» que
tan negativas consecuencias tienen sobre la sexualidad (sexo es
igual a coito, lo demás son sustitutivos; una buen
erección es lo determinante –junto a un buen
tamaño; un hombre que se precie ha de
responder o tener una buena erección en cualquier
situación…).

Por otro lado, este tipo de acercamientos
supone que la disfunción es un problema individual, frente
a la concepción desarrollada por Masters y Johnson de que
una disfunción es un problema de pareja. Es evidente que
los problemas de erección sólo tienen sentido en
una interacción en pareja, o que la eyaculación
precoz sólo es un problema en esas condiciones, lo mismo
que el vaginismo.

Por otro lado, la intensidad del problema
que supone una determinada disfunción está muy
determinada por el hecho de considerar el coito como la
«única» o la «verdadera» actividad
sexual, o simplemente una forma más de disfrutar la
sexualidad. Esta concepción de la disfunción como
un problema individual y aislado de las condiciones
en las que se lleva a cabo la interacción sexual parece
poco adecuada.

Es evidente que las disfunciones sexuales
con mucha frecuencia pueden estar interrelacionadas con otros
problemas, en concreto problemas personales y en especial
problemas de pareja. De hecho en algunos trabajos se
señala que el éxito del tratamiento depende en gran
medida de cómo lo acepta o colabora la pareja, más
de qué haga la persona con disfunción.

Se mantienen los problemas de
evaluación. En la práctica porque todavía se
mantiene el uso de diagnósticos personales frente al uso
de categorías encuadradas en sistemas estandarizados.
Además, incluso estos sistemas (DSM o CIE)
presentan serios problemas: descripciones con
frecuencia demasiado amplias que dejan mucha labor al criterio
personal de cada evaluador, y cuya fiabilidad y validez
aún no está identificada. La falta de instrumentos
adecuados para realizar esta evaluación también es
un problema importante.

Quizás uno de los puntos más
problemáticos es la escasez de modelos explicativos de las
disfunciones. Desde los trabajos de Masters y Johnson han primado
los acercamientos empíricos y descriptivos. Se dispone de
tratamientos que se han mostrado eficaces, pero se desconoce el
proceso o los factores determinantes de esta eficacia. Por eso la
revisión de los tratamientos ha dado como resultado un
mosaico tan variado de propuestas de intervención, que en
muchos casos es difícil saber si pueden ser
complementarios o contradictorios. De hecho no se puede
señalar un modelo explicativo de referencia. Todo lo
más, al estilo de Masters y Johnson, se señalan
fases en las que puede aparecer el problema y
factores que pueden funcionar como predisponentes,
precipitantes o de mantenimiento. Sin un modelo de referencia que
establezca una adecuada relación entre variables
dependientes e independientes es difícil identificar,
aunque se consiga determinar la eficacia de un tratamiento, el
proceso a través del cual se produce el cambio.

Por lo mismo resulta difícil
orientar las directrices de evolución de la
investigación, produciéndose, lo que se ha
observado en la revisión realizada, más que un
avance continuo se aprecian desarrollos independientes de los
trabajos anteriores, a modo de pinceladas asistemáticas o
«palos de ciego».

En aquellos casos en los que se dispone de
alguna explicación del proceso de actuación de los
tratamientos, esta explicación o bien es muy reduccionista
o bien muy genérica. Por ejemplo: la actuación de
fármacos, como el sildenafilo o las inyecciones de
prostaglandinas, se basan en la consideración de la
disfunción eréctil como un producto de la falta de
relajación de los músculos lisos o de problema en
las válvulas de entrada y/o salida de los cuerpos
esponjosos del pene. Como si éstos funcionaran a su
aire, sin ninguna causa, de repente se relajan o se
llenan y de repente no lo hacen, etc. Lo único que hay que
conseguir (a cualquier precio) es que lo hagan siempre. Da igual
que el problema sea situacional o permanente, primario o
secundario. Con un buen «llenado» y una buena
«erección», seguro que se desarrollan las
habilidades de interacción personal y sexual, se quita la
conducta de espectador, o la ansiedad de rendimiento, etc. Este
modo de actuación parece tener especial vigor en la
actualidad, se trata de explicar las disfunciones atendiendo a
factores biológicos (niveles alterados de noradrenalina o
de serotonina; la actuación del área medial
preóptica del diencéfalo ventral, bloqueos
vasculares, etc.), como factores últimos, como si estas u
otras modificaciones en el funcionamiento del organismo no
tuvieran que ver con la actuación de estructuras
centrales, como si fueran independientes de las demandas
percibidas del medio y las estrategias que se intentan
poner en marcha para hacerlas frente, como si el organismo no
fuera un conjunto organizado y jerarquizado.

Alternativamente, se atribuye un papel muy
relevante a la «ansiedad» en el desarrollo de las
disfunciones sexuales, pero no se establece con precisión
en qué consiste esta ansiedad o cómo actúa,
o cómo se puede identificar su presencia con
precisión. De hecho, se ha desarrollado muy poca
investigación en apoyo de esta hipótesis,
simplemente se da por hecho que la ansiedad es muy importante en
todas las disfunciones sexuales.

En conexión con estos problemas
puede señalarse que el papel relevante que con frecuencia
se da, bien a la propia relación interpersonal, bien a los
factores sociales y culturales implicados, a la hora de la
intervención su consideración deja mucho que
desear. No obstante éste es un punto en que todos los
trabajos están de acuerdo. De hecho todas las terapias
sexuales incluyen como primer punto de actuación el
desarrollar una adecuada educación sexual, y
también todos señalan la importancia de aspectos
sociales y culturales. Pero luego algunas
intervenciones sólo consideran aspectos biológicos
y conductas exclusivamente sexuales, sin integración con
los otros aspectos.

Lo mismo sucede con los factores implicados
en la relación de pareja, que parecen ser
determinantes en muchos casos en la aparición de los
problemas, y además suelen estar señalados como
determinantes para el éxito del tratamiento en la
mayoría de los acercamientos
terapéuticos.

Se echa de menos, dada la importancia que
deben tener los aspectos cognitivos en el desarrollo de las
disfunciones, el uso de terapias cognitivas tales como
solución de problemas, detención del pensamiento,
inoculación de estrés… Quizá sea el
resultado del reduccionismo práctico al que se hace
referencia. También es curioso el escaso número de
trabajos en los que se ha intentado la utilización
coordinada de tratamientos psicológicos y médicos,
en especial en los problemas de disfunción eréctil.
En esta misma dirección debe señalarse el abandono
de algunos tratamientos que han mostrado alta eficacia, como es
el caso de la desensibilización sistemática en los
problemas de disfunción eréctil; parece como si
hubiera pasado de moda, aunque es de los pocos tratamientos que
ha demostrado su eficacia y además su actuación ha
mostrado el valor de reducir la ansiedad para la
desaparición del problema.

No debe olvidarse que los avances en el
tratamiento de las disfunciones deberían también
ser útiles para personas con algún tipo de
minusvalía, pero apenas se ha hecho nada al
respecto.

Para concluir, parece interesante
señalar las vías de actuación a fin de
mejorar las investigaciones al respecto de la eficacia de los
tratamientos y poder disponer de una información
más precisa sobre tratamientos eficaces en
disfunciones sexuales. En esta tarea se tendrán
especialmente en cuenta las indicaciones formuladas por O"Donohue
y cols. (1999):

a) Selección y descripción de
los sujetos y terapeutas: dado que es prácticamente
imposible conseguir muestras perfectamente representativas de
pacientes y terapeutas, han de utilizarse las muestras
disponibles. Esto limita la posibilidad de generalizar los
resultados, pero si hay una descripción minuciosa de las
características de estas muestras, se puede establecer con
más precisión a qué población pueden
generalizarse éstos. En esta dirección el primer
paso será establecer un diagnóstico preciso de
acuerdo con un sistema de clasificación reconocido (DSM-IV
o CIE-10). Después la descripción de las
características de los pacientes y terapeutas.

b) Tipos de diseño: dada la falta de
información sobre remisión espontánea de
estos problemas, son necesarios diseños que incluyan
grupos de control que permitan identificar la eficacia del
tratamiento en comparación con el no
tratamiento (listas de espera) o tratamientos no
específicos o placebo.

c) Evaluación, pre y postratamiento,
así como evaluaciones de seguimiento a medio o largo plazo
que permitan establecer no sólo las mejorías
alcanzadas tras el tratamiento, sino si éstas se
mantienen en el tiempo.

d) Tratamiento estandarizado o manualizado,
que incluya una descripción pormenorizada y precisa de
qué se hace en cada momento o condición, de forma
que pueda ser replicado.

e) Evaluación del grado de fidelidad
con que el terapeuta se ajusta al tratamiento
descrito.

f) Evaluación de la adherencia del
paciente al trat a m i e n t o (es decir, hasta qué punto
sigue el tratamiento realizando las tareas que se le indican,
cumpliendo las re s t ricciones señaladas, e t c. )
.

g) Selección de unos procedimientos
de evaluación adecuados.

Convendría complementar las medidas
de autoinforme, en especial con informes de la pareja, o con
algún otro medio de contrastar la información
proveniente del paciente. Evaluar no sólo el
funcionamiento estrictamente sexual, sino
también aspectos personales, interpersonales y sociales.
Por otro lado, no olvidar la necesidad de utilizar instrumentos
validados.

h) Establecer hipótesis ex p l i c
at ivas sobre los procesos o mecanismos que se suponen re s p o n
s ables de la ap a rición y mantenimiento del pro blema,
así como de la vía de actuación por la que
el tratamiento actuará para la superación de la
disfunción.

i) En el análisis de datos, incluir
análisis de dife rencias pretratamiento para aseg u rar
que se parte de condiciones similare s .

Es importante evitar el desarrollo
ateórico de comparaciones múltiples que pueden
inflar los índices alfa y producir errores

Tipo 1.

j) Establecer el grado de
significación clínica de los resultados, no
sólo el nivel de significación
estadístico.

k) Incluir alguna medida que permita
identificar hasta qué punto el mecanismo o proceso que se
hipotetiza que está subyaciendo al tratamiento se activa y
actúa como se predijo.

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