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Abdominoplastía (página 2)




Partes: 1, 2

Si usted fuma, le pedirán que cese de fumar con anticipación de la cirugía. La aspirina y algunos anti-inflamatorios pueden hacerle sangrar, así que deben cesar estos medicamentos bien antes de la cirugía. Su cirujano también le proveerá con instrucciones preoperatorias.

La abdominoplastia se puede hacer sin pasar la noche en un hospital. Si esto es el caso, asegúrese de tener alguien que la puedan llevar a su casa después de la cirujía y que se pueda quedar con usted por los próximos uno o dos días. Cuando se combina la abdominoplastia con otras intervenciones como histerectomía o reparo de una hernia, puede ser necesario quedarse recluido por un periodo breve.

¿Cómo me veré y me sentiré inicialmente?

El día después de la cirugía se le anima a salir de la cama para caminatas breves para promover la circulación. Aunque no pueda pararse completamente derecha, es mejor no sentarse por periodos muy largos durante los primeros días.

Su abdominoplastia puede hacerse en un hospital, en un centro quirúrgico ambulatorio, o en un quirófano en la oficina de su cirujano. Se le administrarán medicinas para mantenerla cómoda durante la intervención quirúrgica. Frecuentemente se hace esta operación con anestesia general, así que estará usted dormida durante la operación. También se puede hacer la abdominoplastia con anestesia local y con calmantes intravenosos. Al terminar la cirugía, la llevarán a un área de recuperación donde se le observará atentamente. En muchos casos se colocan tubitos de drenaje debajo del colgajo abdominal para prevenir la acumulación de líquido. Gasas y/o vendas se ponen en la herida abdominal y se cubren con cinta adhesiva o con un vendaje elástico.

¿Cuando puedo volver a mis actividades normales?

Es importante darse cuenta de que es variable el tiempo de recuperación. Dependiendo del tipo de abdominoplastia y de su condición física, podría usted volver a trabajo liviano entre una y tres semanas después de la abdominoplastia. Podrá usted sentir un poco de molestia e hinchazón durante este periodo, pero esto es normal. Comunique a su doctor cualquier dolor severo.

¿Cuanto duran los resultados?

A menos que gane o pierda usted mucho peso o quede embarazada, su abdomen debe quedar más firme y más plano por muchos años. Sin embargo la gravedad y el tiempo gradualmente toman efecto. Si, después, de unos anos, le molesta la apariencia de su abdomen, es posible tener una segunda operación para mejorar el contorno de su abdomen.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE OPERACIÓN

Hacer una valoración anatómica de todas las estructuras y pensar en tres niveles:

  • En primer lugar como está la piel, si sobra o no piel, si tiene estrías o no, si está distendida.

  • En segundo lugar como está la grasa si tenemos exceso de grasa, si está distribuida de una forma asimétrica o hay acúmulos de grasa debajo del estómago, en los flancos, en la cintura, etc.

  • Y en tercer lugar como está la pared muscular, si los músculos están unidos, si hay buen tono muscular y el abdomen tiene forma de reloj de arena o si los músculos están distendidos y separados que tendremos una diástasis de rectos.

Para la planificación de la cirugía hay que tener en cuenta también dos puntos, primero diseñar una cicatriz que nos permita extirpar todo este pliegue cutáneo. En segundo lugar que esta cicatriz debe quedar escondida debajo de la ropa interior y debajo del bañador y para ello le hemos de darle una forma de U, para que no salga por los lados, por las ingles.

En mujeres de más edad hemos de valorar si el monte de venus está muy horizontalizado para que así al hacer esta cirugía y al tensionar esta zona se verticalice y se rejuvenezca, y también si es muy prominente y hay que hacerle liposucción.

Es importante tener el abdomen vacío de gases, por ello durante el preoperatorio es necesario administrar a la paciente una dieta pobre en gases y también medicación para eliminar estos gases.

La hospitalización de estos pacientes varía según las circunstancias, desde unas horas hasta 48 horas. La operación requiere dos noches de ingreso y después se recomienda reposo durante 7-10 días más.

Parámetros a ser considerados para decidir la técnica más adecuada

1. La flacidez de la pared puede ser:

1. Mínima

2. moderada sólo bajo ombligo

3. moderada arriba y abajo del ombligo, o

4. puede ser significativa y global.

2. El ombligo puede tener tres posiciones normales, considerándose que la posición anatómica standard es a tres cm. por arriba de la línea horizontal que une las crestas ilíacas anterosuperiores. Entonces puede tener posición 1) baja, 2) media o 3) alta.

3. Cicatrices: su existencia puede ser relevante si provocan o no retracción de la pared, deformidad estética o riesgo potencial de daño de la pared o daño visceral. Entonces, si hay una cicatriz debe ser catalogada como: 1) retráctil, 2) muy retráctil o 3) riesgosa.

4. Distancia desde el reborde costal a espinas ilíacas anterosuperiores: es lo que determina un tronco más o menos largo, y por ende la posibilidad de extensibilidad del colgajo al traccionarlo y querer posicionar la herida lo más bajo posible. La altura entonces debe ser considerada como 1) baja, 2) media ó 3) alta.

Contraindicaciones para abdominoplastía

La obesidad representa un cierto grado de contraindicación para esta cirugía electiva, es necesario someter a las pacientes a un plan de adelgazamiento bajo supervisión del especialista en nutrición para intentar operarlas con un peso adecuado.

Una historia de dolencia cardiopulmonar, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad metabólica, diabetes mal controlada, inmunodeficiencia, episodio tromboembólico previo, son motivos para evitar la abdominoplastia. Así también expectativas irreales, antecedentes de defectos de cicatrización deben ser muy bien analizados con el propio paciente antes de operarlo.

No debe realizarse una abdominoplastía asociada a una cirugía contaminada como histerectomía por vía vaginal, colecistectomía en colecistitis aguda, quistes o alteraciones cutáneas potencialmente contaminadas.

La intervención esta contraindicada en pacientes fumadores, ya que existe un riesgo importante de necrosis del colgajo cutáneo abdominal.

La intervención, que se lleva a cabo bajo anestesia general o regional, se compone de cinco pasos primordiales.

1º La dermolipectomía que implica extirpar del abdomen toda la piel y grasa excedente, el llamado [delantal abdominal].

2º La pared abdominal se reconstruye mediante el uso de suturas para unir los músculos rectos del abdomen, que en los embarazos se separan formándose una hernia (diástasis de rectos); es por esto que en cada embarazo el abdomen puede distenderse.

3º Cierre cutáneo: sutura del colgajo de piel que se formó,

4º la recolocación del ombligo - llamada neoumbilicoplastia - y finalmente, y si es preciso,

5º la liposucción de los flancos y caderas, con la cual se remoldea el contorno corporal de la o él paciente.

TIEMPO QUIRÚRGICO

De 2 a 5horas.

Descripción de las técnicas utilizadas

Técnica de Shepelmann (vertical)

La operación comienza previa antisepsia con una incisión periumbilical sobre líneas precisamente trazadas y una incisión desde la proximidad de la apófisis xifoidea hasta la sínfisis del pubis, a ambos lados de la línea media, el ángulo xifoideo debe ser bien amplio (obtuso), para evitar o disminuir la prominencia grasa en el epigastrio (buche residual). Se reseca todo el tejido comprendido dentro de estas marcas hasta la aponeurosis, respetando el ombligo in situ dejando TSCS alrededor del mismo, se realiza hemostasia, se hace plicatura de la fascia de Dacron 1-0 ó 2-0 y se dan puntos de catgut para aproximar los bordes y disminuir tensión, la sutura de piel se realiza con Nylon 2-0 y 3-0 a puntos intradérmicos, punto de Mayo en sitio de mayor tensión y el ombligo con Nylon 4-0, dejando drenaje de penrose que sale por hipogastrio.

Técnica de Kelly (horizontal)

Similar al procedimiento anterior, solo que transversal, los limites laterales no deben sobrepasar las cresta iliacas anterosuperiores, después de la liberación del ombligo, la incisión horizontal hasta la aponeurosis, el tejido dermograso desprende y levantan hasta la altura de las costillas, se reseca el tejido dermograso en exceso, se reimplanta el ombligo, se realiza la plicatura de la fascia, la piel se sutura de igual forma a la técnica anterior.

Técnica combinada (vertical y horizontal) (1,5)

Es la asociación de ambas técnicas ya descritas.

Liposucción abdominal simple

Utilizamos la técnica de Illous (método húmedo), el cual infiltra solución de suero fisiológico, lidocaína 1% en caso de utilizar como anestésico el local, epinefrina, con este método se logra romper las células grasas y facilitar su aspiración, este método utiliza cánula roma, creando túneles, respetando unos tabiques por los cuales va la vascularización de la piel, elimina la grasa de profundidad o de reserva, respetando la grasa superficial, las pequeñas incisiones (0,5 mm), deben localizarse en la región suprapúbica, umbilical y por debajo de las cretas iliacas anterosuperiores, estos puntos son opcionales, las cánulas se dirigen a los sitios prominentes planificados, se movilizan hacia delante y hacia atrás, efectuando tunelizaciones por toda la zona abdominal, hasta que el grosor cutáneo medido por el pinsamiento de los dedos es uniforme, si es preciso se coloca drenaje de penrose, suturándose con Nylon 4-0 y colocándose un apósito abdominal compresivo.

Liposucción abdominal y lipectomía parcial suprapúbica

Estas técnicas pueden realizarse de igual forma con la anestesia epidural, general o local, por los puntos planificados se introduce la cánula (8-10 mm) siguiendo los principios de Illouz, la cantidad de grasa extraída se valora con la presión digital, a continuación se escinde el uso de tejido cutáneo suprapúbico según el diseño realizado, se realiza plicatura de la fascie con Dacron (1-0 o 2-0). La sutura se hace en dos planos: la sutura intradérmica con Nylon 3-0 o 4-0, drenajes y apósito compresivo.

Liposucción abdominal combinada con abdominoplastia

Con los mismos principios de Illouz, se realiza la extracción de grasa planificada a través de los puntos señalados.

A continuación se realiza la abdominoplastia con la técnica horizontal, el ombligo desciende y se reimplanta en el área que ha sido liposuccionada, se aplica la aponeurosis y se sutura de igual forma en dos planos, dejando drenajes y vendajes compresivos.

En dependencia de la técnica a utilizar es imprescindible realizar antes de la intervención el marcaje preoperatorio como se describe a continuación.

En caso de dermolipectomía vertical y transversal se coloca al paciente en decúbito supino, se dibuja el lugar de la incisión del ombligo en la técnica de Shepelmann escogida para todos los casos de nuestro estudio, se realiza una marca cerca de la apófisis xifoidea y otras en la sínfisis del pubis, después desplazamos el gran pliegue del abdomen de un lado hacia la línea media y marcamos sobre la piel traccionada los puntos correspondientes a dichas líneas, los cuales serán de referencia por donde pasará la gran incisión curva del hemiabdomen, se marca simétricamente el hemiabdomen opuesto a la otra curva quedando dibujado el uso xifopubiano o gota.

Otra forma de hacer estas marcas es llevando el exceso del panículo adiposo simultáneamente de ambos lados a la línea media.

En la técnica de kelly escogida dentro de las técnicas horizontales para todos los pacientes de este grupo, el exceso de panículo adiposo es plegado hacia una línea media transversal que atraviesa el ombligo y pasa cerca de ambas espinas iliacas anterosuperiores, haciéndose las marcas cuando se unen los bordes del pliegue de tejido, quedando la forma de óvalo transversal; en ambas técnicas se hacen marcas circunscribiendo al ombligo. En la técnica de abdominoplastia combinada se asocian las dos técnicas descritas (vertical y horizontal).

En el marcaje de la liposucción simple se coloca de pie al paciente, sin ropa interior y con relajación abdominal y se marcan las zonas prominentes.

Liposucción combinada con lipectomía parcial suprapúbica.

El marcaje debe hacerse con el paciente de pie, marcando exactamente el área de liposucción, se dibujan suprapubicamente un uso cutáneo que posteriormente será extirpado, la cicatriz no debe sobrepasar las crestas iliacas anterosuperiores.

Liposucción abdominal combinada con abdominoplastia

Las marcas se deben de hacer con el paciente de pie, dejando bien señalizadas las zonas donde se hace la lipectomía.

La operación de lipectomía abdominal y liposucción se realiza bajo anestesia peridural preferiblemente aunque puede realizarse con anestesia espinal, general y local en casos que no exista flacidez cutánea y solo hay acumulación de grasa moderada.

Riesgos

Tras la intervención es habitual referir una sensación de tirantez debido a que se refuerza la musculatura abdominal, pero desaparece en unos días. Se ha de llevar una faja durante un par de meses y realizar masajes en la piel del abdomen para dar elasticidad a la piel. Al despegar la piel se cortan los pequeños nervios que van a la misma y se produce una disminución (o perdida) de la sensibilidad cutánea (sensación de acorchamiento) en la zona inferior del abdomen cuya recuperación suele ser lenta, dependiendo de cada persona En ocasiones pueden producirse pequeñas irregularidades. De ahí la importancia de someterse a masajes y drenaje linfático para regularizarla. En pacientes muy obesos puede producirse un pequeño retardo de la cicatrización sobre todo en el área suprapúbica. Aunque esto es algo molesto, se resuelve espontáneamente.

Complicaciones y su prevención

Las complicaciones más frecuentes son:

Respiratorias

Se producen por secreciones bronquiales que pueden provocar atelectasias por falta de expansión pulmonar. Por ello la función pulmonar previa debe ser óptima, la plicatura mesurada y debe hacerse prevención kinésica instruyendo antes de la operación al paciente, instándolo a participar activamente en esta ejercitación.

Tromboembolismo

Es una complicación que debe ser prevenida obligatoriamente en esta operación, es de baja incidencia, sin embargo muy grave. Se debe operar al paciente con medias antiembólicas, o sistema venoso compresivo automático constante durante la operación, y es necesario evitar el apoyarse involuntariamente sobre la zona inguinal del paciente por alguno de los integrantes del equipo quirúrgico ya que sería causa de formación y liberación de émbolos. El paciente permanece con las medias antiembólicas unos cuatro días. El uso de anticoagulantes se inicia seis horas después del término de la operación y se usa durante unos cuatro días, el paciente comienza a deambular a las 24 horas como otra medida para evitar tromboembolismo.

Dehiscencia de sutura de la herida o de la plicatura

Puede ser por distensión o tracción. Para su prevención es necesario colocar una sonda Folley al paciente para evitar globo vesical en el postoperatorio y mantenerlo fajado y en posición semisentado durante la primera semana de operado. Se deben evitar la tos y el estreñimiento. La actividad física debe ser limitada, recomendándosele caminar un poco encorvada en este período.

Necrosis localizada

Por alteración vascular del colgajo o del ombligo. Para su prevención, a los fumadores se les debe suspender el cigarrillo 15 días antes de operarse, por el poderoso efecto vasoconstrictor de la nicotina. Evitar una excesiva tensión del colgajo y extremar los cuidados en presencia de cicatrices medias o paramedianas. Al asociar áreas que serán lipoaspiradas, hacerlo en los flancos y en volúmenes pequeños.

Infección de herida operatoria

La técnica debe ser muy rigurosa y la profilaxis antibiótica de regla. Lavado pre-quirúrgico del área con antisépticos, cambio de guantes frecuente durante la operación.

Reacción al material de sutura

La prevención está en utilizar el material de reconocida calidad ya probado como Ethilon, Vicril, Monocril, Prolene y una buena historia clínica sobre posibles reacciones previas.

Colección serohemática

Generalmente se genera en forma tardía, es decir siete a 10 días después de la cirugía, y es difícil predecir qué paciente tendrá formación de un seroma. La prevención se hace utilizando de regla drenajes por contrabertura, los cuales se mantienen hasta que dejan de extraer uno 20 cc. de líquido, lo que es habitual al 4° día. Sin embargo, el seroma es posterior de tal forma que se han ideado varios métodos para prevenir seromas como: la utilización de bolsas de arena sobre el abdomen, el uso de una cobertura de yeso sobre gasas a modo de moldura y se difunde la idea de aplicar puntos separados de material absorbible desde el tejido graso hacia la aponeurosis para lograr mayor adherencia del colgajo. Sin embargo, igual puede formarse un seroma, siendo necesario evacuarlo por punciones transcutáneas seriadas.

Adiposidad residual en los extremos de la herida (dog ears)

La prevención radica en tratar acuciosamente estos extremos durante la operación, extremar el cuidadoso retiro de excesos de tejido graso en estas zonas. Sin embargo, si la paciente baja de peso en el post operatorio puede quedar un exceso de piel inelástica que habrá que retirar como un "retoque". Esto debe ser explicado previamente al paciente ya que no puede ser evitado.

Disparidad de altura en los bordes de la herida

Debe prevenirse ajustando bien el grosor de ambos bordes quirúrgicos antes de cerrar la herida.

Cicatriz defectuosa

La prevención debe ser extrema en cuanto a la técnica, muy depurada en el cierre de la herida y posteriormente recurrir a la utilización de elementos ortésicos compresivos, o parches de silicona adhesivos sobre la cicatriz para ayudar a una buena cicatrización.

Cicatriz visible

Si la zona de la incisión no sana adecuadamente, existe la posibilidad de que quede una cicatriz visible. Esto puede tratarse a menudo mediante una segunda intervención.

Coágulos de sangre e infección

Al igual que en cualquier cirugía, existe un riesgo de infección, coágulos de sangre o reacción a la anestesia.

ALGUNOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS A CORTO PLAZO DE LA CIRUGÍA

  • Inflamación del abdomen.

  • Dolor en el abdomen.

Resultados finales

La curación es un proceso lento y gradual. Puede tomar semanas o meses alcanzar una recuperación completa.

Puede parecer que las cicatrices empeoran durante los 3-6 primeros meses, a medida que sanan. Puede tomar hasta un año que las cicatrices se alisen y se aclare su color, aunque puede que nunca desaparezcan completamente.

DURACIÓN DE LOS RESULTADOS

Permanente si el paciente no pasa por estados de gran obesidad o embarazos con gran aumento de peso.

RECUPERACIÓN DEL PACIENTE

Reposo domiciliario durante 2-4 semanas; de 4-6 semanas para la vida normal; de 3 meses a 2 años para la desaparición de la inflamación y la correcta cicatrización. Es recomendable no realizar grandes esfuerzos durante los tres primeros meses.

Evite actividad sexual por lo menos por dos semanas, y puede que su cirujano le aconseje evitarla por mas tiempo.

Evite esfuerzo excesivo, doblarse, y levantar algo pesado, pues estas actividades pueden causar hinchazón o sangramientos. Se le puede aconsejar el dormir de espalda con una almohada debajo de las rodillas.

Los drenajes se quitan casi siempre dentro de una semana, cuando también se le cambia de vendas. Dependiendo de la técnica usada, se le aconseja usar una faja de soporte por varias semanas, Generalmente, los puntos se quitan en una o dos semanas. Es normal ver hinchazón y moretones. Esto desaparece gradualmente durante varias semanas. Sin embargo, serán varios meses antes de que toda la hinchazón desaparezca y pueda usted ver el resultado final. Notara también entumecimiento sobre parte del área abdominal, y esto durará por varios meses. Las incisiones se ven rosadas o rojas inicialmente. Así se verán por varios meses después de la cirugía. Es posible que las cicatrices se vean peor antes de que finalmente empiecen a borrarse.

Se le permitirá regresar a su casa después de varias horas, a menos que usted y su cirujano plástico hayan decidido que permanezca en el hospital o en el centro quirúrgico hasta la próxima mañana.

Bibliografía

  • 1. Felipe Coiffman, M.D. FA, CS. Texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética. Ed científico técnica p-1059-60 C. Habana, Cuba. 1986

  • 2. Ramon Vila Rousna, J.M, Serra. Liposucción en Cirugía plástica y estética. ED Saluat S.A. P-67-80. España. 1990

  • 3. Fernández Julián C.:Dermolipectomia vertical del abdomen. Le Sel Med 120: p 431-47, España 1962

  • 4. Converse, Hohn, M.:Reconstructive plastic surgery, S P-1951-1956, W.S Sanders Co., Philadelphia, 1966

  • 5. Foged, Jans: Operativa treatment of abdominal obesity specially pendulers abdomen Britij plast surgery. P. 274-83 USA, 1986.

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Autor:

Dra. Sheila Martha Cabrera Segura

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DE GRANMA

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2010

"Año 52 de la Revolución"

Partes: 1, 2


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