Calidad de la atención al paciente diabético en el policlínico 1 en el 2006-2009 (página 2)

Partes: 1, 2

De acuerdo a los datos del 2007, en Cuba se encontraban registrados 211 662 diabéticos, a los que hay que añadir no menos de 200 000 diabéticos o con tolerancia a la glucosa alterada, aún no diagnosticada (este estimado se hace en base a estudios epidemiológicos realizados por el Instituto Nacional de Endocrinología y Nutrición y otras unidades desde 1968), y cada año aparecen unos 10 000 casos nuevos. (12,13)

Una evolución favorable del problema de la diabetes pudiera expresarse como una mayor proporción de mortalidad por causas cardiovasculares y menos por causas atribuibles a la enfermedad misma, como la cetoacidosis, la hipoglicemia, la nefropatía y ciertos tipos de sepsis. Para lograr una menor proporción de fallecidos prematuramente por estas específicas, que son las más frecuentes en los DM menores de 65 años, es menester no sólo del entrenamiento del personal de salud, sino contar con los medios disponibles para lograr un control metabólico estricto de los pacientes. Esto significa el uso de la multidosis de insulina con su indispensable respaldo de recursos para el automonitoreo de glicemia y glucosuria y un intensivo proceso de educación diabetológica. (13,14)

En la "Declaración de las Américas" se insta a mejorar la Atención al Diabético en el Subsistema de Atención Primaria de Salud (APS) para incrementar la calidad de vida de estos pacientes, prevenir y/o reducir sus complicaciones con una detección temprana, un mejor tratamiento, muy especialmente por un mejor control metabólico y la integración al Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles. (4)

El programa nacional de atención al diabético tiene establecido como meta la disminución de la mortalidad por diabetes en un 15 % en el grupo de la población de 15 a 64 años .Las actividades fundamentales del programa se desarrollan en todos los niveles de atención , aunque le corresponden gran parte de ellas al Nivel Primario de Atención por el gran peso de este en las acciones de Promoción de Salud que preconiza a estilos de vida saludables, de prevención primaria así como de acciones de pesquisa activa de la enfermedad y de sus complicaciones agudas y crónicas. La educación diabetológica y el control de la glicemia y los factores de riesgo vascular constituyen elementos esenciales de la estrategia del Programa; tiene como objetivos disminuir el impacto de la diabetes mellitus sobre la población, disminuir la morbilidad por DM, reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones agudas y crónicas de la DM y mejorar la calidad de la vida de las personas con DM. (1,15)

La educación es el pilar fundamental y esencial para el éxito del tratamiento. El médico es y debe ser un educador, pero puede contar con las enfermeras, nutricionistas, asistentes sociales o personal voluntario entrenado para que la enseñanza y la educación pueda alcanzar mayor eficiencia. Todo paciente tiene derecho a recibir educación diabetológica y a participar en el proceso educativo basado en una información adaptada a su capacidad y circunstancias (16). Los programas educativos dirigidos al paciente diabético deben proporcionar una información completa y detallada de la enfermedad y de las razones que convenzan al paciente y su familia de que su colaboración es imprescindible. Al aumentar los conocimientos sobre su padecimiento el paciente logra una mejor calidad terapéutica y, por ende, estimula la motivación para el cumplimiento de las prescripciones del médico. El diabético está atado de por vida a una serie de limitaciones dependientes de su tratamiento, lo que determina una gran vinculación con el equipo de salud que lo atiende. (17,18)

En el diabético bien educado, su autocontrol facilita la solución de numerosas situaciones que pueden ser resueltas por él mismo: reajuste dietético o de la medicación, regulación de la actividad física y prevención del descontrol metabólico agudo entre otras. Todo lo anterior se traduce en una disminución de los ingresos y de asistencia a consultas y en un mejoramiento de la calidad de vida en general. Muy pocas enfermedades requieren un conocimiento tan cabal por parte del enfermo y familiares como la diabetes, ello se debe a que desde el momento de su presentación clínica, el paciente se convierte en el principal actor de un drama que le acompañará siempre. La educación diabetológica comienza en el momento del diagnóstico y debe mantenerse y reforzarse durante toda la vida. (16-18)

La evaluación y mejora de la calidad asistencial en los servicios de salud es objeto de interés creciente, que no solo está referido a los profesionales de la salud y a los usuarios, sino también a los gestores y autoridades sanitarias (19). En esta dirección la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha definido la Calidad de la Atención, como adecuación al objetivo y ha propuesto cuatro para los servicios de salud:

Lograr equidad
Reducir la posibilidad de enfermedad y discapacidad
Reducir la posibilidad de muerte prematura
Promover la realización personal. (20)

La calidad es un concepto clave hoy en día para los servicios de salud y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como:

Un alto nivel de excelencia profesional
Uso eficiente de los recursos
Un mínimo de riesgo para el paciente
Un alto grado de satisfacción por parte del paciente.
Impacto final en la salud

Cuando se utiliza la palabra calidad, en realidad, el usuario por lo general considera características típicas de la atención médica, como eficiencia, cuidados y eficacia. Los programas de calidad, en realidad pretenden además mejorar el desempeño, los resultados y otros aspectos, así como reducir los costos de la institución (21).

En estudio realizado en el municipio Playa (Ciudad Habana) se detectaron algunas dificultades en los pacientes para el cuidado de la diabetes, lo que redunda negativamente en sus incentivos para demandar atención médica y seguimiento de su enfermedad ; siendo deficiente el cumplimiento de las normas para el control y seguimiento de los pacientes diabéticos en APS y en el área de salud Milanes (Matanzas) existen dificultades en el seguimiento del paciente diabético en APS, es indiscutible que no sólo basta tener dispensarizados en un documento a los pacientes, si no que se debe lograrse el control médico de su patología, lo que puede evitar una muerte prematura y/o una mala calidad de la vida como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad. (22,23)

Justificación

La Diabetes Mellitus es una pandemia en aumento y se reconoce como un grave problema de salud pública mundial de alto costo, que aqueja a todos, sin distinguir edades o niveles socioeconómicos. Hay millones de personas que no saben que tienen la enfermedad y otras tantas, que a pesar de estar diagnosticada, no reciben el tratamiento apropiado. Algo similar ocurre en nuestro municipio, que aunque se esta incrementando el número de diabéticos diagnosticado cada año, aun es baja la prevalencia de la diabetes mellitus (2.08%) y la más baja es en el Policlínico 3 (1.57%).

La diabetes, especialmente cuando está mal controlada, puede representar una pesada carga económica para el individuo y la sociedad. La mayoría de los costos directos de la diabetes provienen de las complicaciones, que a menudo es posible reducir, aplazar o prevenir en ciertos casos, mediante un buen control de la glicemia y modificando los factores de riesgo cardiovascular. Para ello es indispensable una atención médica de calidad, pero los estudios realizados en nuestro país (Ciudad Habana) y en el Policlínico 1 de la Isla de la Juventud (Dra. Maritza Trabajo de Terminación del Diplomado de Epidemiología en 1999) la calidad no es buena.

Las investigaciones en servicios de salud tiene varias directrices como son:

? Debe concentrarse en problemas prioritarios de atención de salud
? Orientar a la acción
? Enfoque integrado multidisciplinario
? Participación de todos
? Oportuna
? Diseños sencillos y corto plazo
? Buena relación costo/eficiencia.

Todo lo expresado anteriormente se cumple al estudiar la calidad de la atención al paciente diabético.

Las condiciones actuales de nuestro Sistema de Salud, que en nuestro Municipio da cobertura al 100 % de la población; hacen posible la aplicación de acciones de salud encaminadas al control efectivo de la enfermedad y en elevar la calidad de vida del paciente diabético. Tales acciones deben priorizarse justamente en el nivel primario, ya que es donde se contrae la enfermedad, se hace crónica y se define en la mayoría de los casos el destino del enfermo. (24)

La evaluación de la calidad en la atención primaria, implica dimensionar lo que existe y compararlo con lo que debiéramos o desearíamos encontrar, e investigar de qué manera podríamos acortar las eventuales distancias entre realidad y deseo u obligación. Ello es en definitiva lo que persigue este trabajo, cuya pertinencia con los Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana para el año 2020 es clara (25), considerándose oportuno evidenciar cuales son los factores que en la atención primaria (Policlínico 1) se vinculan a la calidad de la atención médica de los pacientes diabéticos, contando además con la factibilidad para abordar este problema de salud. Es decir queremos evaluar la calidad de la atención en nuestra área de salud para mejorar la atención médica a estos pacientes.

Objetivos

General:Evaluar la calidad en la atención al paciente diabético en el Policlínico 1

en el año 2006-2009.

Específicos:

1. Caracterizar los pacientes diabéticos según algunas variables sociodemográficas y clasificación.
2. Establecer los niveles de conocimientos y la conducta del paciente diabético. .

3. Evaluar los seguimientos de consultas y terreno, de los pacientes diabéticos.

4. Identificar el grado de satisfacción del paciente diabético con los servicios de enfermería.

Material y método

Se realizo una Investigación en Servicios de Salud, a través de un diseño descriptivo transversal, que incluyo a pacientes de todas las edades y ambos sexos con el diagnóstico de Diabetes Mellitus del Policlínico 1, Isla de la Juventud. Se Evalúo el período correspondiente al año 2006-2009. La población fuente fueron los 1250 pacientes del Policlínico 1 y la población objetivo los 210 pacientes diabéticos de dicha área de salud.

Se realizo un muestreo aleatorio por conglomerado, utilizando el EPI CLUSTER, donde el número de conglomerado es fijo con 30, el número de unidades dentro de cada conglomerado también es fijo con 7 viviendas y un individuo (en este caso diabético) dentro de cada una, dando un total de 210 pacientes encuestados. Las encuestas fueron aplicadas por el autor, y un grupo de colaboradores (Médicos y Enfermeras de Familia, con adiestramiento previo). Como procedimiento de recolección de la información, se realizo la entrevista cara a cara a pacientes, los que constituyeron la fuente de información y a quienes después de solicitar su consentimiento y explicar la ausencia de riesgo por su participación en la investigación, se les aplico el cuestionario DMPOB del EPICRONI modificado (26) Ver Anexo 1, con una lista fija de preguntas. Los cuestionarios fueron revisados y codificados antes de ser introducidos en la base de datos DMPOB modificado del EPICRONI.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Para el objetivo 1: Caracterizar a los pacientes diabético.

Edad (en años): 15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74 y + 75

Sexo: Masculino Femenino

Clasificación: DMNID, DMID, DMG y TGA

Para el objetivo 2: Determinar los conocimientos del paciente diabético sobre su enfermedad y la conducta del paciente ante una descompensación.

a) Tiempo que hace que la padece (años): < 1 ; 1-5 ; 5-10 y > 10

b) Conoce:

¿Qué es para Ud. la diabetes mellitus?

Una enfermedad asociada a un factor genético
Una enfermedad que no tiene cura
Una enfermedad crónica
Una enfermedad que puede provocar la muerte
Una enfermedad que requiere tratamiento médico sistemático.
Otras

Los factores de Riesgo

DM en familiares de primer grado
Obesidad
Cardiopatía isquémica
Hipercolesterolemia
Antecedentes obstétricos (macrofetos, muertes inexplicables, abortos espontáneos, etc.)

Las complicaciones

Hipoglicemia
Cetoacidosis
Infecciones cutáneas a repetición
Infecciones urinarias a repetición
Infecciones genitales
Trastornos visuales
Nefropatías
Neuropatías
Otras

Las medidas de control

Controlar el peso corporal
Reducir consumo de grasa
Aumentar la cantidad de fibra vegetal en la dieta
Reducir ingestión de sal
Realizar ejercicios físicos sistemáticos
Realizar el Benedict
Suprimir el hábito de fumar
Chequear la tensión arterial periódicamente
Detección y tratamiento precoz de las infecciones
Otras

Los criterios de Evaluación (Aceptable > 90% y No aceptable < 90 % de las respuestas de los pacientes) se establecieron a partir de opiniones de expertos, que incluyeron: epidemiólogos y clínicos (27).

La conducta a seguir ante las crisis

Se automedica y se queda en casa
Acude a su médico de familia
Acude al Policlínico
Acude al Hospital
Acude a un médico amigo

Es inaceptable no buscar atención médica

c) Por quién ha recibido la información:

1: Hospital (ingresos, consulta)

2: Médico y enfermera de la familia

3: Medios de difusión

4: Otras vías

Para el objetivo 3: Evaluar los seguimientos de consultas y terreno, de los pacientes diabéticos.

a) Periodicidad del seguimiento:

Consulta: semanal, quincenal, mensual, bimestral, trimestral o anual.

Terreno:

Para el objetivo 4: Identificar el grado de satisfacción del paciente diabético con los servicios de enfermería salud.

Valoración de la atención referida por el paciente diabético en:

1-Satisfactoria 2-Insatisfactoria 3-No uso

Enfermeras del médico de familia
Enfermeras del Policlínico
Enfermeras de Hospital
Enfermeras del Centro del Diabético

ANALISIS Y PROCESAMIENTO:

Para el análisis se utilizaron números absolutos y proporciones para los que se estimaron intervalos de confianza del 95 % y se compararon los resultados obtenidos con los standard establecidos, para clasificar en qué categoría de evaluación: aceptable y no aceptable serían incluidos. El procesamiento se hizo utilizando los programas EPI-INFO (28) y Microsoft Word como procesador de texto. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos.

Análisis y discusión

Desde los decenios de 1950- 1960 todo el mundo ha convenido en que la epidemiología planifica, organiza y evalúa los servicios de salud y ha sido utilizada con mayor frecuencia en la evaluación de los programas verticales o de determinado tipo de atención medica . La prevalencia de la diabetes debe continuar incrementándose en relación directa con el envejecimiento de la población, la cobertura de la atención primaria y su mayor eficacia en la búsqueda de nuevos casos y la consecuente disminución de DM oculta, así como el incremento de la obesidad y el sedentarismo. (33-43)

En la distribución de los pacientes diabéticos según edad y sexo, Ver Tabla 1, se observa que a medida que aumenta la edad, aumenta el numero de pacientes de ambos sexos que padecen la enfermedad, estando casi la mitad de los casos entre los 45 y los 64 años de edad en ambos sexos y que predomina el sexo femenino sobre el masculino, dado porque en este son mas frecuentes los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (obesidad, sedentarismo e historia obstétrica ); todo lo anterior concuerda con lo referido por muchos autores (33-43). La disminución de la frecuencia de la enfermedad después de los 65 años esta dada porque a pesar de los adelantos médicos ocurridos en los últimos años, la expectativa de vida continua reducida en relación con la población no diabética, por el desarrollo de las complicaciones (44-46).

En la tabla 2 encontramos la distribución de los pacientes diabéticos según edad y tiempo de evolución de la enfermedad .Observamos que en los pacientes de 54 años y menos el tiempo de evolución de la enfermedad fue entre 1 y 5 años, por el contrario en los pacientes de 55 años y mas el tiempo de evolución de la enfermedad fue de mas 10 años. Por tanto; en el mayor porciento de pacientes (40,9%) la enfermedad ha tenido mas de 10 años de evolución, luego de 1-5 años con un 34,7% y en ultimo lugar están los pacientes de menos de 1 año de evolución de la enfermedad que representa un 6,1%. Esto último está dado por ser una enfermedad de baja incidencia. El predominio de los pacientes de más de 10 años es un indicador de la supervivencia lograda en estos pacientes, muy similar a estudios anteriores y a la labor desarrollada hasta ahora en nuestro territorio en la atención primaria (22,23,35,37,47,48).

Dentro de la población de diabéticos, se calcula que los insulinodependientes (DMID) constituyen la cuarta parte de todos los enfermos, mientras que las tres cuartas partes son diabéticos no insulinodependientes (DMNID). Esta proporción varia según la edad y es mayor entre los jóvenes y mucho menor en la población adulta (39-41). En nuestro estudio la DMID fue mas frecuente en los menores de 45 años y la DMNID en mayores de 45 años. La TGA se observo en un solo caso, después de los 45 años .La DMNID represento un 77.5%, siendo la mas frecuente, mientras que la DMID se presento en un 19.9%. En cuanto al sexo los resultados son muy similares a los estudios anteriores. La DMID se encuentra con la misma frecuencia en ambos sexos, pero la DMNID se manifiesta más en el sexo femenino en todos los grupos de edades. La TGA solo se observo en el sexo femenino. Ver Tabla 3. Todo lo anterior coincide con estudios anteriores (22, 23, 35, 37, 47,48).

La educación es un pilar importante que contribuye al control efectivo de la enfermedad. Para algunos especialistas el mejor tratamiento falla si el paciente no participa día a día en el control de los niveles de la glicemia . Se considera, por tanto, la piedra angular del tratamiento, lo que implica tener conocimientos, hábitos y motivaciones. Esto requiere la participación de un equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras especializadas en diabetes, nutricionistas) cuya presencia es importante a lo largo de la evolución de la enfermedad, adecuando los mensajes a las distintas etapas del desarrollo de la enfermedad (16-18).En este estudio ningún parámetro es aceptable al no rebasar los conocimientos de los pacientes sobre su enfermedad el 90% establecido (ver tabla 4), no obstante mas del 80% reconoce que su enfermedad no tiene cura y que es una enfermedad que lo puede llevar a la muerte. Mas del 70% sabe que es una enfermedad crónica y que requiere tratamiento medico y mas del 60% conoce que es una patología asociada a un factor genético. Todo lo anterior es superior a lo reportado por otros autores. (49 y 50)

Los factores de riesgo que mas consistentemente se han señalado en la DMNID ,son la edad avanzada, la historia familiar de DM (factor genético), la obesidad, la dieta inadecuada, el sedentarismo y el estrés. Mientras que los factores de riesgo ambiental para la DMID son: infecciones virales, sustancias químicas, factores nutricionales y el estrés tanto físico como emocional (51-55). En este estudio ningún parámetro sobre el conocimiento de los factores de riesgo es aceptable, pues no rebasa el 90% establecido. No obstante mas del 70% reconoce los antecedentes familiares, la obesidad el 63,3% y mas de la mitad (51,9%) conoce el riesgo que la hipercolesterolemia produce sobre la diabetes mellitus. Solo un 35,2% de las mujeres sabe que esta asociada con los antecedentes obstétricos, como se observa en la tabla 5. Lo cual se corresponde con los principales factores de riesgo identificado en la práctica. (54,55)

Las personas con Diabetes tienen una esperanza de vida reducida y una mortalidad dos veces mayor que la población general. Una mejoría en el cuidado de la diabetes aumentaría la esperanza de vida de estas personas, pero esto; a menos que se logre un estricto control de los niveles de glicemia, así como de otros factores de riesgo llevaría, una mayor incidencia de complicaciones microvasculares (nefropatia y retinopatia) y macrovasculares (enfermedades coronarias, cerebrovasculares y vasculares periféricas) (6-9,56-58). Los estudios epidemiológicos y clínicos han puesto de manifiesto una disminución de las complicaciones en aquellos pacientes que mantienen un control metabólico adecuado (59). Sin embargo en nuestro estudio (ver tabla 6) ningún parámetro es aceptable al no rebasar el conocimiento de los pacientes diabéticos sobre las complicaciones el 90% establecido No obstante mas del 80% reconoce la hipoglicemia y mas del 60% las infecciones cutáneas y los trastornos visuales. Solo un 15,7% y un 15,2% reconoce las nefropatias y las neuropatias respectivamente como complicaciones importantes de la diabetes. Esto obedece a que sólo reconozcan las complicaciones agudas, que son las más frecuentes; mientras que las crónicas, se ven a largo plazo (más de 10 años de evolución) y son menos comunes. (1, 15,6-9,56-58)

Los pilares sobre los que se ha basado el tratamiento de la DM en los últimos años son la dieta, el ejercicio físico, la educación del paciente, la insulina y los hipoglicemiantes orales (14, 15, 24, 34, 39, 40,43). Por tanto el paciente tiene que tener cierto grado de conocimiento de las medidas de control de la enfermedad (16-18). En este estudio (ver tabla 7) ningún parámetro sobre el conocimiento de las medidas de control es aceptable al no rebasar el 90% establecido. No obstante hay que decir que todos los parámetros rebasaron el 70%. Los más conocidos fueron la reducción de la ingestión de sal (82,4%), la reducción del consumo de grasa animal (79,5%), la realización del Benedict (72,4%) y el tratamiento de las infecciones (67,6%). Por tanto, es necesario incrementar las actividades educativas tanto del personal médico como del paramédico en el nivel primario, pues si ellos no están preparados para educar, poco o nada le podrán ofrecer a la población diabética y además todo paciente diabético debe conocer cómo está su control glicémico diariamente, por lo cual debe realizarse el Benedict con la frecuencia indicada por el médico. (22)

La conducta que asumieron los pacientes diabéticos ante los cuadros de descompensación de su enfermedad fue de la siguiente manera: un 78,6 % acudió al medico de familia, un 48,6% acudió al policlínico, un 45,7 % acudió al hospital , un 20% acudió al medico amigo y solo un 11,4% se automedico (Tabla 8). Esto coincide con estudios anteriores en los que refieren que un 75% de los pacientes acude a su medico de familia (22,23,47,48). Esto se debe en que en el área de salud estudiada no hay hospital cerca, y por la cercanía de los consultorios a los pacientes. Además esto contrasta con otros estudios en provincias donde existen centro de atención al diabético y es donde más acuden los casos ante una crisis. (35-37)

La educación al paciente diabético es reconocida sin lugar a dudas como un componente esencial en su cuidado, pues el tratamiento será inoperante si el paciente no conoce su enfermedad y no tiene la habilidad de participar en su propio tratamiento (16-18). En la atención primaria de salud una tarea fundamental es establecer el diagnostico de la situación de cuidado y educación del paciente diabético (49,50). En este estudio un 94,4% de los pacientes recibieron la información por su medico de familia. El hospital, otros medios y los medios de difusión también jugaron un rol importante con un 57,1%, 55,2% y 48,5 respectivamente (Tabla 9). En este punto el papel del medico y enfermera de familia fue mejor que en otros estudios donde el medico de familia solo impartió cursos e instrucciones en un 10% (22,23,47,48). En un estudio realizado en Ciudad Habana el 29% de los pacientes recibió la información en los centros de información al diabético y el 26% en la atención primaria de salud, en esta el medico de familia solo contribuyo con el 10%. Del 87% que dijeron se atendían habitualmente en el consultorio solo un 35,2 % no había recibido cursos o instrucciones de la enfermedad. (47)

En cuanto a la disponibilidad de los recursos, observamos en la Tabla 10 que hay diferencias en cuanto a la disponibilidad de los recursos materiales y humanos. Estos últimos son suficientes en un 89% y medianamente suficientes en un 8,5%. Mientras los materiales son suficientes en un 67,6%. Esto se debe principalmente en el caso de los materiales por la falta o la inestabilidad del medicamento en farmacia (glibenclamida) y de reactivo (Benedict) para la realización de los complementarios. En cuanto a los recursos humanos en nuestro Municipio lo que mas afecta es el déficit de especialidades tales como: Neurología, Oftalmología y nefrología. Esto coincide con otros estudios realizados (22,23,47,48).

El tratamiento de la diabetes mellitus depende de su tipo; si es una DMID siempre va a llevar tratamiento con insulina, si es una DMNID debe llevar tratamiento higiénico dietético, puede necesitar hipoglicemiantes orales y en ocasiones requiere el uso de insulina para su mejor control metabólico, en la DMG también es necesario el uso de la insulina y en la TGA se impone solo el tratamiento higiénico dietético (14,15,34,39,40,43,61).Tabla 11 se aprecia que un 91,8% de los pacientes llevan tratamiento higiénico dietético, mejor resultado este que en investigaciones anteriores (22,23,47,48); un 67,6% lleva tratamiento con hipoglicemiantes orales (esto es menor que la cantidad de DMNID ya que como habíamos explicado anteriormente no necesariamente para su control todos los pacientes tienen que usar medicamentos) y un 21,0% lleva tratamiento con insulina (mayor que el numero de pacientes puesto que hay pacientes con DMNID que llevan tratamiento con insulina). Por tanto es mayor el uso de los hipoglicemiantes orales que de la insulina y esto se debe a que la DMNID es mas frecuente. En total un 88,6% de los pacientes lleva tratamiento medicamentoso, coincidiendo esto con estudios anteriores. (22,23,35,37,47,48).

Una dieta adecuada es un elemento esencial del tratamiento de todo paciente diabético. Sin embargo, mas de la mitad de los enfermos no sigue correctamente su dieta. Entre las razones que explican este hecho, se incluyen la complejidad de las instrucciones para su cumplimiento y una pobre comprensión de las metas del control dietético por el paciente y el medico. El éxito en el manejo de la dieta consiste en establecer un apropiado plan de comidas con adecuado aporte nutricional y calórico, para el cual el enfermo debe de estar bien preparado y entrenado, pues el objetivo es proveer comidas balanceadas nutricionalmente que le permitan mantener un estilo de vida acorde con sus necesidades, conservar un peso un peso corporal saludable y un buen control metabólico (60,61).

La dispensarización es el procedimiento para lograr un adecuado control del paciente diabético, insistir en los aspectos educativos del paciente sobre su enfermedad y dirigir adecuadamente las acciones terapéuticas de acuerdo con las características individuales de cada sujeto. Además permite conocer periódicamente el estado de control de su enfermedad y los factores que influyen en su descompensación. Las consultas de seguimiento deben ser programadas de acuerdo con la evaluación realizada al paciente, independientemente del tipo de diabetes, y teniendo en cuenta el estado de la enfermedad, su control metabólico, la presencia de factores de riesgo, complicaciones o daños iniciales de órganos o sistemas blanco de la enfermedad. Por tanto la dispensarizacion de un paciente con DM requiere una programación por el equipo para su evaluación integral y especifica, según su evolución clínica y metabólica. La frecuencia de las consultas no deben estar sujetas a un esquema rígido, sino ajustada al enfoque de riesgo individualizado en cada paciente en particular. No obstante, se considera que cualquier paciente debe evaluarse como mínimo cada 6 meses, aunque la realización de un control cada 3 meses parece ser la frecuencia mas adecuada en nuestro medio (25,61). En esta investigación solo un 59,4 % de los pacientes se vieron en consultas 4 o mas veces al año y un porciento bastante elevado 40,4% lo hacían por debajo de esta frecuencia. En cuanto a los terrenos se aprecia que el mayor porciento de pacientes se ve en terrenos anual y semestralmente (56,6%,22,3%) respectivamente (Tabla 12). Comparado con estudios (22,23,35,37,47,48) observamos que el seguimiento es incorrecto por lo que no se puede saber si logran un adecuado control metabólico estos pacientes.

El control metabólico siempre ha sido aceptado como necesario, sin embargo, desde el informe del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en 1993 se considera que es fundamental, al demostrar que el control intensivo de la glucosa en DMID previene el inicio y retrasa la progresión de complicaciones microvasculares a partir de los 3 ó 4 años de tratamiento. La importancia del control de la glicemia en los DMNID no está tan bien probado como en DMID, pues es más heterogénea y tiene otras anomalías cardiovasculares y metabólicas relacionadas, que dificultan el diseño y la interpretación de los estudios. Sin embargo, la mayoría de los que se han realizado sugieren que el control adecuado de las cifras de glicemia previene y retrasa las complicaciones microvasculares. En cuanto a las complicaciones macrovasculares (enfermedad cardiovascular aterosclerótica y vascular periférica) existen varios informes que corroboran que hay una relevante correlación entre el grado de control de la glicemia, la aparición y progresión de estas enfermedades para ambos tipos de diabetes. (14,59)

El control adecuado es aquel que mantiene al paciente libre de síntomas, sin hipoglicemia ni cetonurias, con glucosuria menores del 10 % del total de los carbohidratos ingeridos. Alcanzar este control perfecto es casi imposible, pero luchando mancomunadamente entre todos (pacientes, familiares y personal médico) se evitarían el desarrollo de complicaciones (14,59). Los pacientes refirieron estar controlados desde un 70% a un 100%,con una media del 77,2% (Tabla 13), según diferentes variables: sexo, tipo de tratamiento, tipo de diabetes. No se pudo lograr un mejor control por las deficiencias señaladas con anterioridad:

La pobre educación diabetológica.
La inestabilidad o carencia de recursos humanos y materiales.
No llevar tratamiento higiénico – dietético.
No tener un seguimiento adecuado en consultas y terrenos.

tabla 8 se observa un elevado nivel de satisfacción de la población por los servicios recibidos por el personal de enfermería en el medico de familia (79,3%) y con el hospital (76,9%). En tanto el mayor porciento de insatisfacción estuvo en relación con los servicios de farmacia (10 ,8%). lo cual es superior a lo reportado por Moscoso en Centros de Salud Familiar, que encontró más del 70 % de satisfacción con los servicios médicos recibidos (62), y resulta inferior a otro donde más del 80% de la población de ambos sexos, se encuentra satisfecha con el médico de la familia o con el servicio de urgencia (63,64) donde se plantea que la permanencia y estabilidad del médico se relaciona directamente con la satisfacción y que esto es uno de los principales objetivos del Programa del médico y la enfermera de la familia: lograr que el médico permanezca la mayor parte del tiempo laborando en su comunidad, lo cual debe ser controlado sistemáticamente (15,61). En las opiniones sobre permanencia en el consultorio, influye la pobre información por parte del médico sobre horarios y afectaciones que normalmente se le presenta en su trabajo diario, ya que algunos médicos son residentes que tienen que cumplir un programa de estudios y rotaciones por el hospital docente, por lo que se confirma que el grado de satisfacción no es un indicador de la calidad de los servicios.

La insatisfacción es mayor con el Policlínico y el hospital, dado por el déficit de reactivos y medicamentos, respectivamente. Una de las principales razones de insatisfacción general está en la falta de competencia y desempeño del personal de enfermería al afrontar retos como el de incrementar el humanismo de la atención médica, la proyección comunitaria y la promoción de estilos de vida saludables. (65)

Conclusiones

La frecuencia de la Diabetes Mellitus aumenta con la edad y es más frecuente en el sexo femenino.
La DMID fue más frecuente en < 44 años y la DMNID en > 45 años, al igual que la TGA. Siendo la más frecuente La DMNID.
Los niveles de conocimientos de los pacientes diabéticos sobre su enfermedad fueron insuficientes.
La mayoría de los pacientes acuden a su médico de familia. Refieren alto grado de control metabólico, tratamiento higiénico – dietético y medicamentoso, con hipoglicemiantes orales fundamentalmente.
La satisfacción con los servicios recibidos por el personal de enfermería es adecuada.
La calidad de los servicios prestados por el personal de enfermería en los consultorio del medico de la familia a los pacientes diabéticos del Policlínico 1 es buena .

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