Experiencia inductiva con microdosis de rFsh, en pacientes con Síndrome de ovarios poliquísticos (página 2)

En primer lugar podemos decir que el síntoma
objetivo y predominante es la amenorrea u opsomenorrea, pudiendo
ser acompañada en algunos casos de obesidad e
hipertricosis. Si los pacientes presentan vida sexual activa, el
síntoma subjetivo disfuncional metabólico
expresado, se muestra con el cuadro de infertilidad.

En 1928 el Dr. Irving Stein ( 1 ) llamó la
atención sobre un grupo de pacientes que presentaban
hirsutismo, infertilidad, obesidad y oligo-opsomenorreas. A este
síndrome complejo llamado de "Stein Leventhal", se le
señaló como enfermedad metabólica que
involucraba otras esferas endocrinas. Novak, en su
publicación de 1962 (2), abre el concepto y lo describe
como un padecimiento de etiología plural, involucrando
aspectos anatómicos, traumáticos,
encefálicos, metabólicos, endocrinos,
genéticos y neoplásicos.

Actualmente, evaluaciones fisiológicas en los
procesos de vasculogénesis (3 ) estudiadas tanto
en la fase folicular temprana como tardía como en la fase
lútea, abren horizontes promisorios para el estudio y
comprensión del síndrome (4).
"Históricamente", se llegó a mencionar que
al SOP que hoy conocemos; Se le dio la acepción en
antaño de "útero infantil", en las mujeres que
cursaban en edad reproductiva, que presentaba amenorrea y/o
esterilidad primaria con aparente integridad mulleriana. Fragoso
1970 (5).

Material y
métodos

El (SOP) es una expresión metabólica
durante la vida reproductiva. Se analizó una
población abierta de 147 casos de pacientes de raza latina
depurándose hasta obtener el 28.98% = 42 casos. La
condicionante, fué no haber recibido tratamiento previo
con esteroides o inductores de la ovulación en seis meses
antes del estudio, teniendo una medición correspondiente
al Indice de masa corporal ± de 25 kgs de mt2 (IMC). Se
analizan los resultados de FSH, LH. E2 P4 y PRL durante la fase
folicular temprana, (.FFT) encontrando una tendencia por ts
p:>de 0.001. De esta población total. de 42 casos .Se
encontró, Ao (androstenediona) con elevación en un
22.42% = 9.24 pacientes. con una media de ± 66.87 ng/ml.
26 casos con elevación de Renina l6.54 %, La resistencia a
Insulina pre-prandial, el porcentaje de elevación
fué del 7.4% ( analizándose conjuntamente) en la
(.FFT) .Solo 29 pacientes cumplieron los reajustes cabalmente,
Desertando 13, por razones personales.

Se efectúan los estudios basales hormonales en
la FFT por que en esta etapa, inicia el crecimiento de la red de
capilares en la teca interna, coincide con el período de
crecimiento rápido y la diferenciación del
folículo( 6 ) "Esta observación" ha llevado a
especular que el establecimiento de un red vascular adecuada en
la parte más próxima a la membrana basal, que
permita la rápida difusión de oxígeno y
nutrientes hacia la capa de células de la granulosa,
siendo indispensable para el desarrollo folicular normal,
pudiendo estar relacionado con el mecanismo de selección
del (de los) folículo (s) dominante (s). La
regulación hormonal del desarrollo y la maduración
folicular debe estar relacionada con los procesos
angiogénicos. Los estrógenos inducen activamente la
angiogénesis in vitro , Factor discrepante en
pacientes mayores de 40 años (7 )

Se comenta la participación de la Inihibina
ß al 6º dia del ciclo, como evaluación de las
células de la granulosa ( CG ) cuya reserva (8 -9) sean
los adecuados. y a su vez predictivas de ser
respondedoras,

Seguimiento
Folicular

I – El estudio ecográfico se practicó con
un equipo Aloka SSD – 1700 con transductor transvaginal de
7.5 MHz. Se coloca a la paciente en posición
ginecológica, se introduce el transductor transvaginal
previamente cubierto con un preservativo. La exploración
se realiza con la vejiga vacía. Se rastrea el
útero, valorándose miometrio, visualizándose
las características del endometrio, midiendo su altura, en
algunos casos es posible describir la peristalsis ; Se
identifican los ovarios, valorando volumen, trofismo y desarrollo
de los folículos, con Doppler cromático duplex, se
observa la vascularidad periférica a cada folículo
mostrando la circulación periférica
cromática y los índices de resistencia en la
periferie de los folículos estudiados. Siguiendo los
lineamientos de Bhal (10 ) Inmágenes obtenidas en
pacientes evaluadas con la inhibina ß en el 6º dia del
ciclo

Lamina 1

,,,,

Ahora bién, en la selección de pacientes,
y duranta la foliculogénesi, tuvimos presente la tesis, de
que no todos los folículos tienen una dotación
enzimática similar, que hay algunos que por carencia no
son capaces de aromatizar completamente la (Ao) producidas por la
células tecales. Por lo que una parte (Ao) puede pasar al
torrente circulatorio. ( 11 )

Recordemos los trabajos de Mc Natti (12 ) al demuestrar,
que la producción de estrógenos en general y
estradiol en lo particular, unos folículos difieren a
otros, donde domina la producción de (Ao), testosterona ,
incluso dehidrotestosterona.

Esto habla de la necesidad de colaboración entre
las células de la teca interna y las células de la
granulosa para que se lleve al cabo la biosíntesis
estrogénica. Si la cantidad es adecuada de (CG),
prácticamente todos los andrógenos que se
biosinteticen en las células tecales podrán
aromatizarse. Siendo esta la razón de conocer a
priori los valores de la inhibina ß sérica como
parte esencial en nuestro protocolo. (13-14 -15 )

2,-

La lectura que nos da el análisis de las
titulaciones de inhibina ß antes de la
inducción, son valores predectivos , indicativos y
favorables a la respuesta de la inducción ovulatoria ,
aduciendo la probable asociación que tiene este
péptido con la respuesta a la estimulación
controlada, efecto manifiesto y mediado por la CG. que evidencia
a su vez, las condiciones de la reserva ovárica

Tabla 1.

La inhibina puede ser medida por la técnica Elisa
(serotec) Oxford UK Intra-Inter CV. Técnica descrita por
Seminara 1996.con limite de detección de 50 pc/ml durante
la etapa reproductiva, y en la fase periovulatoria,

3–

Semántica.

Nombre Sistemático:
Antígeno carbohidrato 125.

El CA-125 es una glicoproteína de alto peso
molecular (>200 KD), la cual se encuentra altamente expresada
en la superficie celular del epitelio celómico durante el
desarrollo embrionario y en las células epiteliales de
muchas malignidades ováricas. es una glicoproteína
que es producida por el útero, el cérvix, y las
trompas de falopio ( 16 )

Citodinamia.

El trofoblasto del embrión inicia un proceso de
fagocitosis de las células endometriales muertas mediante
enzimas como: la colagenasa y el activador de
plasminógeno, a fin de encontrar un lugar entre la matriz
intercelular del epitelio endometrial. Por otro lado, la
producción de HCG por el embrión inhibe
parcialmente la producción de urokinasa y proteasas por el
trofoblasto, regulando de esta manera su proliferación
celular y desarrollo, a fin de no invadir de manera incontrolada
el organismo materno. Además de estos procesos
regulatorios de la implantación, se ha observado que el
trofoblasto produce un activador del
plasminógeno-uroquinasa (u-PA) y posee receptores para
u-PA, originando un efecto proteolítico justo en el frente
de la zona de avance del trofoblasto. Diversos componentes de la
inflamación juegan un papel importante en el proceso de
adhesión de la implantación. Se ha visto que la
producción de citocinas (IL-1 y CSF-1) por el tejido
endometrial "limitan la proliferación del trofoblasto" y
permiten la adhesión

Metodología del
Laboratorio

Se emplea el equipo VIDAS Ortho-Clncal
Dagnsti Mdelo VTROS ECi . Ca 125 11 antígeno 0c 125. En
plasma sérico con lecturas Ginecológicas mayores a
30 Ui/ml.

Lámina 2

Comportamiento Hormonal al 1er
día del ciclo menstrual ( FFT) en 29 pacientes, con
alteraciones del ciclo e infertilidad

Resultado analítico de nuestra
muestra

Tabla 2

Discusión

En el método que usamos tratados con (MD) fueron
en 29 pacientes con 30 ciclos. durante el año del
2006-2009, método descrito originalmente en 1995 por Dick
(17 ), ciertamente está orientado principalmente a
pacientes con (SOP), con (IMC)) de ± o > 26 kgs/ mt 2 ,
según índice de Quetelet que define(

Tabla 3

Nuestro grupo tuvo una media de 26.65 kgm/mt2 . Y es de
comentar que la tendencia a la obesidad esta sustentada por la
presencia de un neuropéptido producido en las neuronas del
núcleo arcuato, que estimula el apetito..(9 )
manifestándose con la elevación del valor de
IMC.

A diferencia del método original de
estimulación propuesto por Dick, en nuestra muestra, no
agregamos ningún agónico pituitario en el programa
de (MD( de rFSH., y no tuvimos cuadros de hipestimulación
ovárica..

Ahora bién, en la selección de pacientes,
y duranta la foliculogénesis, tuvimos presente la
tésis, de que no todos los folículos tienen una
dotación enzimática similar, que hay
algunos, que por carencia no son capaces de aromatizar
completamente la (Ao) producidas por la células tecales,
por lo que una parte de (Ao) puede pasar al torrente
circulatorio.

Otra razón por lo que recomendamos el
método de MD fué el reconsiderar las publicaciones
que refieren la mayor insidencia de Ca de ovario en pacientes que
han tenido antecedentes de hiper-estimulaciones ováricas
en cuadros de infertilidad (18)

Lamina 3

Los rangos de edad fueron entre 20 y 30 años de
edad , con MC de 26kg/mt2 con registro de Menotropinas Basales en
el 1er día del ciclo y Registro de Inhibina B en el 6
día del ciclo, previo,( con correlación de 0.22054
)

Receptividad
endometrial

Tan importante como la calidad embrionaria, es
la receptividad uterina para el éxito en la
obtención de una gestación. Durante el ciclo
menstrual, el endométrio sufre cambios, y cada estadio del
mismo, tiene una función específica, es así
como por ejemplo; En el momento de la implantación, el
endometrio, y exactamente la superficie de las células del
epitelio endometrial , presenta la aparición transitoria
de unas estructuras denominadas pinópodos,
considerados hoy en día como marcadores de receptividad
uterina, y que solo aparecen en el momento de la
implantación, (19 ). Se requiere de una perfecta
º"sincronía" entre el desarrollo embrionario y la
cronología endometrial para que se produzca la
fijación del blastocisto (12)

Lámina 4

Sitio de
implantación

427 Å~ 282 – 48 k

Carolina Schencke; **Mariano del Sol
& ***Mariana Rojas.

Periodo de implantación en el
conejo

Int.J.Morphol. 22 (4) 313-322
2004

Otra razón importante de fallos de
implantación en los ciclos de Reproducción
Asistida, son los valores suprafisiológicos de Estradiol,
que afectan la receptividad uterina (13 – 14), lo mismo afectan
directamente el metabolismo del blastocisto (15).

La preparación endometrial (16) para pacientes
receptoras de ovocitos, Como para las receptoras de sus propios
embriones método tradicional con Gonadotropinas descrita
por Pellicer (17).

En este grupo tratado con MD., iniciamos el soporte
lúteo con Progesterona oral 200 mgs cada 24 hs en el 1 er
del día de la fecundación, y 6 días antes de
la transferencia ya que se ha comprobado que al sexto día
de la administración de progesterona es cuando aparecen
los pinópodos (18) con la mejoría en los resultados
favorables y evidentes en la tasa de
implantación.

Implantación

Tesis en la farmaco-dinama del Ca 125
ante marcadores como la Interlucina 6

——————————————–

Se ha demostrado que hay un aumento en los niveles de
prostaglandinas en el sitio de la implantación, pero
también se incrementa la producción de las mismas
en los blastocistos de roedores, conejos, ovejas y vacas. De tal
forma, se cree que el factor de agregación plaquetario
producido por el embrión, promueve la síntesis de
prostaglandinas en el sitio de implantación, indicando
nuevamente la importancia de los estímulos embrionarios
para su propio desarrollo (19).

Antes de que se realice la aposición del
embrión en el endometrio, se produce en la superficie
del embrión la unión de lectina, concavalina A,
fibronectina y laminina, a fin de promover su adhesión en
el endometrio.

Una vez que el embrión se acerca a la superficie
epitelial del endometrio .las microvellosidades de la superficie
del embrión, se aplanan para interdigitarse con las
células del endometrio. Con esto, se cree que se inicia un
proceso de comunicación materno-embrión
(20).

, El trofoblasto del embrión, inicia un proceso
de fagocitosis de las células endometriales, muertas
mediante enzimas como: la colagenasa y el activador de
plasminógeno, a fin de encontrar un lugar entre la matriz
intercelular del epitelio endometrial. Por otro lado, la
producción de HCG por el embrión inhibe
parcialmente la producción de urokinasa y proteasas por el
trofoblasto, regulando de esta manera su proliferación
celular y desarrollo, a fin de no invadir de manera incontrolada
. Además de estos procesos regulatorios de la
implantación, se ha observado que el trofoblasto produce
un activador del plasminógeno-uroquinasa (u-PA) y posee
receptores para u-PA, originando un efecto proteolítico
justo en el frente de la zona de avance del
trofoblasto.

Diversos componentes de la inflamación
juegan un papel importante en el proceso de adhesión de la
implantación. la producción de citocinas (IL-1 y
CSF-1) por el tejido endometrial "limitan la proliferación
del trofoblasto" y permiten la adhesión ( 21 )

El CA-125 es una glicoproteína con
(>200KD), la cual se encuentra altamente expresada en la
superficie celular del epitelio celómico durante el
desarrollo embrionario, y en las células epiteliales de
muchas malignidades ováricas. Es una glicoproteína
que es producida por el útero, el cérvix, las
trompas de falopio, (22)

Por otro lado, ha surgido un gran interés para
identificar otros marcadores, entre los que se encuentran,
la interleucina-6, con un punto de corte de 2 pg/ mL, al
cual se le atribuye mayor sensibilidad y especificad al
CA-125;

Lámina 5

Del grupo de 15 pacientes, obtuvimos
valores mayores de 30 UI/ml de Ca 125 sérico en 9 casos,
corroborando la implantación; Representando un
60%

( 15/9 )

Comentarios y
Conclusiones

Por definición, el concepto del síndrome
aún es controvertido. En la comunidad Europea, ESHRE,
está basado por el estudio sono-ecográfico
pélvico, cuya imagen limita y define la descripción
típica morfológica de los ovarios
poliquísticos, que asociada a la sintomatolgía
clínica de opso-amenorreas con presencia o no de
hiperandrogenismo, representan los datos substanciales para la
integración diagnóstica, (23), sin asentar una
evaluación analítica de las gonadptropinas
hipofisiarias, o esteroides como estrógenos, progesterona
o prolactina. etc.

———-o———

En la escuela Americana se consideran
tres prevalencias que son:

La implantación embrionaria en la especia humana
es regulada por muchos y muy importantes factores, los cuales
permiten el éxito de la misma en un 30- 40% de los ciclos
considerados fébriles. Con las técnicas de
reproducción asistida este porcentaje no ha podido
superarse, a pesar del estudio intenso durante los últimos
20 años.

Lo que si ha quedado muy claro, que probablemente la
selección de pacientes, en cuanto a la edad, MC, estudios
de inhibina ß en el ciclo anterior a la inducción en
mujeres con SOP, empleando 225 u de rFSH en el esquema de 6 dias,
previo seguimiento follicular, y usando rHGC. para la ruptura
follicular, cuando los folículos alcancen los 14 a 16 mm,
de preferncia  dos, con altura endometrial no menor a 8mm, y
valores de P4 que no rebacen la Unidad en el dia 12 del ciclo.
Las expectativas de fertilización son buenas, y la
factibilidad de elevación de ca 125, se manifieste por
encima de las 30m UI/ml, Presagia la Implantación en el 60
% en el día + 20 pos ruptura follicular. Todo esto apoyado
con un estudio previo Gasométrico de plasma Seminal
complementado con el Ph y estudio morfológico
24,25

El objetivo que se persigue en las técnicas de
ART durante el proceso inductivo, apunta hacia el conocimiento de
los valores hormonales estudiados como ideales, previo a
la ovulación de ser posible. Se deben pues conocer y
evaluar las concentraciones de esteroides foliculares y de
fosfatasa ácida (26), valores que avalan el desarrollo y
madurez del folículo; que éstos se encuentren en
los parámetros aceptados para que de esta manera, podamos
conocer con anticipación, las posibilidades de
maduración y destino del oocito.

Estamos conscientes que en este contexto y
después de mas de 65 años de haber sido descrito el
síndrome, contando con más de 84,000
artículos escritos al respecto (27), siguen abiertas las
líneas de investigación acerca de éste
complejo síndrome, debido a lo amplio y extenso del
panorama que se nos presenta. Sabemos con certeza que queda mucho
por conocer todavía sobre la neurofisiología
endocrina y resta mucho por indagar de forma más profunda
y particular, acerca de la regulación del sistema
angiogénico en el ovario, así como el entorno
endógeno del folículo (e.g. angiogenina) y los
factores anti-angiogénicos (e.g.angiostatina y
endostatina). Pensamos que la fórmula de MD, es una buena
elección en principio,. antes de abordar protocolos con
1,500 U o mas de rFSH en pacientes con SOP.

Ahora bién, el mecanismo Parácrino y/o
Autócrino descrito con antelación y

la evaluación del antígeno de superficie
Ca 125, que no solo es evidente como marcador tumoral. Sino la
respuesta ante un proceso inflamatorio como lo es la
implantación ovular y en presencia de Interlucina 6 se
le atribuye mayor sensibilidad y especificad al CA-125;
razón de su elevación cuando se consuma la
implantación, factor predictivo de embarazo a corto
plazo como es el día + 20,

Los procesos genéticos, metabólicos,
bioquímicos, inmunológicos y angiogénicos,
son hallazgos multifactoriales en muestras hormonales, que
representan rasgos, algunas veces conocidos y muchos otros
aún por conocerse.

Estos resultados no siempre arrojan datos similares,
pues son y seguirán siendo todavía, un universo
enigmático, en espera de ser explorados por el
conocimiento humano.

Pensamiento
Bioético

LA VERDAD DEL EMBRIÓN

No podemos abandonarnos a la comodidad de no razonar,
vamos a usar nuestras facultades. Nuestra inteligencia: La
razón, no puede abdicar sólo porque el clima
cultural actual nos hace ese llamado, al contrario vamos a usarla
más que nunca para defender la vida, La razón nos
va a ayudar a combatir la sin razón de la postmodernidad,
La razón nos va a aclarar la verdad, nos va a permitir
captar la "esencia necesaria" (quidditas), reconocer la
substancia, la naturaleza de la persona humana (corpore et anima
unus). Sabemos que sólo reconociendo la persona humana con
la razón, la vamos a respetar por su valor, dignidad y
trascendencia.

Valbuena, D. Simón,
C*

Instituto Valenciano de
infertilidad

Bibliografía

1.- Stein I.F. and  Leventhal
    M.LAmenorrhea associated with bilateral
polycystic ovaries Am J. Obst & Gynec  1935.  
29 :. 181 

 2.-Novak E.R. and Seegar JG Tratado
de Ginecología 6a ,ed  Mex 1 DF.  Editorial
Interamericana .S.A.1962 . 617 -652

 3.- Gospodarowicz D.  Cheng
J.  Lui G.M. Bohlen P. Corpus Luteum angiogenic factor is
related t fibrolast growth factor. Endocrinology 1985;  117,
2283-91

4.- Espinosa CR. Rosado GA.
Angiogénesis en la fisiología reproductiva .
Desarrollo folicular, formación y mantenimiento del cuerpo
lúteo. Ginec Obstet Méx  2002  70; 17
– 27.

 5.-Fragoso D. Lecciones de
Obstetricia 4o Edición . México DF 1970  
42 –

6.-Richards JS. Maduration of ovarian
follicles actions and interaction of pituitary and ovarian
hormones on follicular cell diferentation Physiol Rev,
1980;  60;  51 – 89.

7 Corsan G, Trias A, Trout S. and Kemmann
.Ovulation induction combined with intrauterine insemination in
woman 40 years of age and older ; Is it worthwhile? Human Reprod.
1996 11 : 1109 – 12

8.- Srergios M. Jean L.  Chan MD.
Christos S Leptin and reproduction ; a review. Fertil.
Steril  2002.  77,  433- 444..

9- Eing M Cheng Y. Sheng Ch. Young L. Hung
Ch. Shih Ch. Leptin affescts pregnancy outcome of in vitro
fertilization and steroidogenesis of human granulose cells.
J.Reprod. Genetic. 19; 169 – 76

10.- .- Bhal PS. Pugh ND.,Chui DK., Gregory
I.,Walker SM., and Shaw RW. The use of transvaginal power Doppler
ultrasonography to evaluate the relationship between
perifollicular vascularity pregnand outcome in in- vitro
fertilization treatment cycles Hum.Reprod 1999 14 : 939 –
45

11.- Karaer O. Koyuncu FM, Aromatasa
inhibitors: posible future applications

Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83. 699-
706

12.- Mc Natty K.P.. Hormonal correlates of
follicular development in the Human ovary. J.Biol.Sci. 1981 34:
249

13.- Hall JE, Corrine K.. Cramer
W

Inhibin A and inhibin B reflect ovarian
function in assisted reproduction but are less useful at
predicting outcome Hum. Reprod. 1999 14 : 2 409 –
15

14.- .- Muttukrishna S, Child. T,. Lockwood
M,G, Groome P.N., Barlow H.D. Ledger L.W. Serum concentration s
of dimeric inhibins, activin A, gonadotrophins and ovarian
steroids during the menstrual cycle in older woman. Hum. Reprod.
2000 15 : 3 549 – 56

15.- .- Enkog A. Nilsson L. y Brannstrom .
Peripheral blood concentration of inhibine B are elevated during
gonadotrophin stimulation in patient who later develop ovarian
OHSS and inhibin A concentration are elevated after OHSS onset.
Hum. Reprod 2000 . 15 : 3 532 – 38

16.- Halila H., Stenman UH., Sepala M.,
Ovarian Cancer antigen Ca 125 levels in pelvic inflammatory and
pregnancy Cancer 1986 57: 1327 – 9

17 Dick.  S, Hop W.J ong F, Van Dessel T, and Bart
F. Initial  estradiol response  predicts outcome of
exogenous gonadotropins using  a step-down dose regimen for
induction ovulation in polycystic ovary  syndrome* .Fertil
Steril.  1995  64 : 1O81- 1087

18.- Asher S y Laufer N. Fertility drugs
and ovarian cancer; what are the practical implications of the
ongoing debate? Fertil Steril 2000 74 : 8 – 9

19.-Psychoyos A, Nikas G. Uterine pynopodes
as markers of uterine receptivity. Assist Reprod 1997. Rev 1: 26
– 32, 94.

20.- Simón C, Pellicer A, Polan ML. Interleukin-1
system crosstalk between embryo and endometrium in implantation.
Hum Reprod 10 (Suppl): 1 – 11, 1995

21.- Dursun A., Sendag F,. Tereck
MC.,Yilmaz G,.Oztekin K,.Baka M,.

Norphometric changes in the endometrium and
serum lrptin levels during the inplantation period of the embryo
in the rat in response to exogenous ovarian stimulation
Fértil Steril 2004 82((Suppl.3) 1121- 6

22 Chu C, Rubin S: Screening for Ovarian Cancer in the
General Population. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics & Gynaecology 2006 Abr. 20(2):307-320,

23.- Adams J. Posno D W Franks S Prevalence of
poñycystic ovaries in woman with anovuñation and
idiopathic hirsutism..Br Med. J. Clin Res Ed 1986 . 293.
355-359

24.- Gómez-Arzapalo VE, et al :
Estudio preliminar del comportamiento

ácido-base en subpoblaciones
espermáticas con estudio gasométrico . Revista
Mexicana de Urología 2008 – Vol 24–68: Julio y
Agosto No 4 – 215.

25 Gómez- Arzapalo y V. E. Isabel
Herrera A-I, Uribe Uribe. MI. Garcia de la Paz. M. y Villacorta
Argaez. J.A.

Cambios morfológicos de las
células germinales masculinas en relación con la
edad y la oximetría en pacientes con problemas de
fertilidad.

Rev. Mex. De Med. De la Reproducción
2009. Vol.1 Num 4, 145- 150

26.- .- Gonzalez DM Garcia L.A. .Rosendo BJ
, y Gómez AE. Modificaciones en los niveles de fosfatasa
acida folicular en relacion con la madurez ovular en el humano
Ginec.Obstet. (mexico) 1989 57,3 7-40.

27.- .-Burak Hacihanefloglu. Policystyc ovary syndrome
Nomenclature : chaos ?Fertil and Steril. 2000.  73: 1261-
1262

Autor:

Ernesto Gómez
Arzapalo

Victor Manuel Cerecedo
Caballero

Arturo Moyer
Arévalo

José Alfredo Villacorta
Argaez