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Factores de riesgo asociados a la epidemia de dengue (página 2)




Partes: 1, 2

Las principales propiedades biológicas del virus están localizadas en la proteína de envoltura E incluyendo el enlace al receptor, hemoaglutinación de los eritrocitos, inducción de anticuerpos neutralizantes y de inmunidad protectora. Cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. (6, 7, 8)

El mosquito Aedes Aegypti es el vector transmisor del dengue en nuestro país.

Los vectores son aquellos componentes del reino animal (artrópodos o roedores) que intervienen en la transmisión de una enfermedad infecciosa.

Es el portador viviente, por diseminación o inoculación, o ambas a la vez, del agente causal de la enfermedad, transmite la enfermedad actuando como hospedero intermediario, lo que diferencia este tipo de transmisión de otras, como por ejemplo, en las zoonosis, que son enfermedades transmitidas al hombre por una animal enfermo, que constituye el reservorio de la enfermedad.

El vector transmisor del dengue se clasifica como biológico, que son aquellos en cuyo organismo el agente biológico o causal se multiplica, desarrolla una etapa de su ciclo vital antes de ser infectante para el hombre, o ambos, para lo cual debe transcurrir un período de incubación, luego de lo cual puede transmitir la forma infectante a otra persona. (9)

El mecanismo de transmisión de agentes causales por los vectores del dengue es por picadura, con introducción del agente en el torrente sanguíneo del hombre.

En su ciclo de vida, estos vectores sufren una metamorfosis completa, que tiene cuatro etapas: huevo, larva, pupa, y adulto. Los mosquitos del género Aedes tienen una marcada sinantropía típica. Esto quiere decir que el mosquito está plenamente adaptado para vivir estrechamente relacionado con las viviendas humanas. Es en este medio donde encuentra todo lo necesario para desarrollarse y vivir tranquilamente.

Depositan los huevos en las paredes de los recipientes a nivel del agua y son resistentes a la desecación. No obstante los huevos del mosquito se han encontrado en lugares raros como: tanques del baño, bandejas de refrigeradores, secadoras de lavadoras, huecos de los árboles, parrilla de los aires acondicionados y palanganas de jicoteas.

Las larvas se desarrollan en agua limpia y se han localizado en charcas permanentes, pantanos, aguas temporales, lagunas de bosques, huecos de árboles, hojas de algunas plantas que pueden acumular agua así como en recipientes artificiales.

El mosquito adulto es un insecto pequeño y frágil, de una longitud entre 1.6 mm y 12.7 mm, La hembra es la única que pica al hombre por la necesidad de la sangre para incubar sus huevos, vuela sólo lo necesario, distancias cortas (100 metros), con actividad generalmente diurna. Puede vivir alrededor de 30 días donde realizará hasta unos 10 ciclos gonadotróficos y podrá picar a decenas de personas, poner cientos de huevos y transmitir el dengue. Pueden completar su ciclo de huevo a adulto entre 7 y 10 días. (10)

Los factores que intervienen en la transmisión del Dengue se dividen en 2 grupos:

1-Factores macro determinantes que se clasifican en:

Factores ambientales

  • Latitud: 35 grados Norte a 35 grados Sur.

  • Altitud: menor a 2 200 m.

  • Temperatura: 15-40 grados Celsius.

  • Humedad relativa: de moderada a alta.

Factores Sociales

  • Densidad de población de moderada a alta

  • Patrones de asentamiento como urbanización no planificada y densidad de asentamiento elevada.

  • Características de las viviendas inadecuadas, desagües obstruidos por los desechos.

  • Abastecimiento de agua discontinua, agua almacenada en recipientes inadecuados y destapados los cuales constituyen criaderos reales o potenciales.

  • Recolección de desechos sólidos inadecuados, recipientes pequeños en desuso, neumáticos desechados, chatarra etc.

  • Falta de mantenimiento a solares yermos y microvertederos.

Además el estado socioeconómico como la pobreza e inequidades, desempleo, incultura, bajo nivel educacional, política neoliberal y privatización de los servicios de salud, falta de una vacuna eficiente y accesible y periodos inactivos en la casa durante el día por casa cerrada intervienen también en la transmisión de la enfermedad.

2-Los factores micro determinantes son:

  • Los dependientes del individuo como: la edad, sexo, grado de inmunidad, condiciones de salud específicas, ocupación

  • Los propios del vector como:

  • Domesticidad (estrecha relación del vector con el hombre).

  • Tasa de supervivencia: el vector debe tener una longevidad suficiente para que pueda llegar a ser infectante para el hombre.

  • Capacidad de picar al hombre a repetición: El mosquito Aedes aegypti, reúne esta característica, que lo convierte en transmisor ideal del dengue.

  • Ecología del vector permite actuar sobre una determinada fase del ciclo de transmisión, para romper la cadena epidemiológica de la enfermedad, así las campañas de erradicación del Aedes aegypti priorizan la eliminación de criaderos domésticos de larvas del mosquito sobre las demás medidas de saneamiento.

El Aedes aegypti es sensible a la temperatura, a la humedad, a las características de las precipitaciones y al viento. El aumento de la temperatura tiende a acelerar los ciclos biológicos y a disminuir los períodos de incubación del virus. Estos cambios contribuyen a extender el período durante el cual se transmite la enfermedad y a que esta se propague a nuevas áreas. (11)

Este elemento de la triada ecológica (vector- vía de transmisión) que interviene directamente en la transmisión del Dengue, al afectar a los susceptibles, puede originar epidemias de gran alcance.

El primer reporte que se recoge de una enfermedad similar al Dengue ("Fiebre articular") ocurrió en 1779 en brotes simultáneos en Batavia y El Cairo. Posteriormente se reportaron otros brotes en Filadelfia (1780), Zanzíbar (1823 y 1870), Calcuta (1824, 1853, 1871, 1905) y Hong Kong. No obstante, las mayores epidemias por Dengue ocurrieron en el siglo XX; algunos de los brotes más grandes ocurrieron en Estados Unidos (1922), Australia, Grecia y Japón (1942-45), convirtiéndose gradualmente esta enfermedad en endémica en Asia.

Después de la segunda guerra mundial aparece un nuevo patrón endémico de la enfermedad, acompañado por un incremento en la incidencia de la FHD/SCD en el sudeste asiático.

El primer brote de FHD se reportó en Filipinas en el año 1953, cinco años más tarde fue identificado el segundo en Tailandia, constituyendo desde entonces un importante problema de salud para zonas del oeste del Pacífico y el sudeste asiático, aunque existen evidencias de la presencia de casos con características de dengue hemorrágico durante las epidemias en Grecia y Sudáfrica en la década de los años 20.

La primera epidemia de fiebre del Dengue en Las Américas documentada en un laboratorio se asoció a Dengue 3 y afectó al Caribe y Venezuela en 1963-64. Antes de esto sólo el Dengue 2 había sido aislado en la región (1953-54), en Trinidad y Tobago en una situación no epidémica. En 1968-69 otras epidemias afectaron a muchas islas del Caribe, esta vez se aislaron los serotipos 2 y 3 del virus, durante este período estos serotipos se vuelven endémicos en el Caribe; el último reporte de Dengue ocurrió en 1977 en Puerto Rico. (12)

En este mismo año es introducido el serotipo 1 del Dengue que se detecta en Jamaica y subsecuentemente se disemina a la mayoría de las islas del Caribe y entre ellas a Cuba, además de América Central y México. Alrededor de 702 000 casos de dengue fueron reportados durante el período de 1977-80 en el que sólo circuló el serotipo 1 del dengue en América.

Durante la década de los 80 hubo un incremento considerable en la magnitud del problema del dengue en Las Américas, caracterizado por un incremento en la extensión geográfica de la enfermedad en la región.

Durante este período fueron reportados alrededor de 240 000 casos por cuatro países (Bolivia 1987, Paraguay 1988, Ecuador 1988 y Perú 1990). Por otro lado también hubo un incremento marcado en la ocurrencia de la FHD/SCD.

Finalmente, se introdujo el Dengue 4 en 1981; desde entonces 3 serotipos: D1, D2 y D4 han estado transmitiéndose simultáneamente en muchos países donde hay Aedes aegypti.

En la década de los 90 ocurre una expansión notoria en América Central y del Sur (Brasil y Colombia) y en África que había sido poco afectada (17 países afectados por serotipos virales). (13,14)

De 1989 a 1993, los casos de dengue aumentaron 60 veces comparado a los 15 años anteriores, con verdadera explosión de dengue en América.

Esto se atribuye a varios factores:

1- El Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana, donde el combate del vector (principal medida de control) depende de la mano de obra y existen dificultades operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático.

2- El proceso creciente de urbanización, con aumento de la densidad poblacional en las grandes ciudades, genera mayor posibilidad de transmisión del virus.

3- La producción cada vez mayor de recipientes descartables provee abundantes criaderos potenciales del vector.

4- El aumento de los viajes aéreos y del transporte, en general en los últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal para el traslado del virus entre los centros poblacionales.

5- La reinfestación de la mayor parte de América tropical por Aedes Aegypti, su resistencia a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz para el ser humano completan el cuadro favorable a la difusión de la infección.

Se estima que en el mundo viven de 2.5 a 3 billones de personas en zonas potencialmente afectadas con riesgo de infección ubicadas en más de 100 países (de ellos 60 presentan fiebre hemorrágica por dengue), infectándose de 50 a 100 millones de personas cada año, de los cuales entre 250 000 y 500 000 son casos de dengue hemorrágico y que de ellos mueren anualmente entre 15 000 a 20 000 personas en el mundo, además de ingresar a los hospitales 500 000.

Entre el 2001-2005 se notificaron casi tres millones de personas, de ellas 65 mil con dengue hemorrágico y 789 muertes con un récord de 69 países de las regiones del Sudeste Asiático, el Pacífico Occidental y las Américas reportaron actividad de Dengue. (15,16)

La situación internacional actual, con relación al dengue es muy peligrosa, la mayoría de los países del continente americano presentan importantes niveles de morbimortalidad de la enfermedad, y sus gobiernos no pueden mantener progresivamente los programas de vigilancia y control vectorial para esta enfermedad.

En Cuba existen referencias de la aparición del Dengue desde 1674 y en 1944 se hicieron reportes con criterios clínicos de la presencia de Dengue. A partir de entonces no hubo indicios de dengue hasta el año 1977, en el cual se produjo una epidemia que afectó a 477 438 casos en todo el país y se aisló e identificó del Dengue 1, el que circuló ampliamente entre la población durante 1977 y 1978.

En 1977 se produjo en el país la mayor epidemia de dengue clásico de las Américas, causada por el serotipo D1, en la que se registró más de medio millón de personas afectadas y aproximadamente 4.5 millones de infectados.

En 1981, Cuba sucumbió al brote más grave de dengue hemorrágico y el síndrome de choque del dengue (DH/SCD) jamás registrado en la Región: se notificaron 344.203 casos de dengue y de DH, incluidos 10.312 casos graves y 158 defunciones. Venezuela sufrió el segundo brote en importancia en 1989-1990, con 5.990 casos de DH y 70 defunciones. El Salvador notificó una epidemia menor en 1987-1988. (17)

En nuestro país, en 1997, después de más de 15 años sin circulación viral, se detectó una epidemia producida por el virus del dengue 2 genotipo Jamaica en Santiago de Cuba, en la que se requirió de grandes esfuerzos por el estado y la población en general para poder controlarlo de manera eficaz.

En septiembre del año 2000 se detecta un pequeño brote de dengue en un municipio de Ciudad de La Habana (138 casos) causada por los tipos de virus D3 y D4, que se eliminó en tres meses. En marzo del 2001 se detecta dengue en el municipio de Marianao en Ciudad de La Habana, el cual se elimina rápidamente y a finales de junio se detectan nuevamente casos de dengue causados por el serotipo D3.

Durante el periodo 2001-2002 un brote de dengue ocurre en la capital del país y se detectan pequeñas transmisiones que son interrumpidas en un breve periodo de tiempo. Esta vez, la enfermedad aparece primero en el municipio de Playa, pero se disemina progresivamente al resto de los municipios de la ciudad, así como a otras provincias como Pinar del Río, La Habana, Santiago de Cuba, Las Tunas y Guantánamo. A su vez, se detectan algunos casos de fiebre de dengue hemorrágico, todos en adultos, causando dos muertes. (18,19)

En el año 2006 hubo un incremento de casos notificados de Dengue en todas las provincias del país con un total de 73 865 casos, para una tasa de 6.53 x 100000 hab, de ellos 804 fueron Dengue Hemorrágico y 25 fallecidos, donde el serotipo circulante fue el 3 y 4, destacándose las provincias más afectadas Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba y Guantánamo.

Dentro de las provincias afectadas Cienfuegos ha sido blanco de las epidemias en los años:

  • 1977 con 12 987 casos y circulación del serotipo 1.

  • En el año 1981, hubo un total de 14 137 casos con 5 fallecidos por dengue hemorrágico y circulación del serotipo 2.

  • La epidemia del año 2001-2002 solo hubo 14 casos y circuló el serotipo 3.

En la segunda semana del mes de agosto de 2006 según la información recibida sobre situación nacional del dengue se analiza la situación precisa en nuestra provincia, donde a partir de la semana 31 comienza a incrementarse el número de casos sospechosos de Dengue y el consiguiente ingreso de los mismos según sintomatología clínica y epidemiología en los Hospitales, describiéndose un comportamiento epidémico de la entidad. Al término de la semana 52 se habían confirmado un total de 136 casos en la provincia con una tasa de 31.4 casos x 100 000 habitantes. El municipio de Cienfuegos aportó el mayor número de enfermos con 94 casos y una tasa de 56.9 casos por 100 000 habitantes siendo el Área II la que más casos aportó con un total de 46 casos confirmados, para una tasa de 12.3 x 10 000 habitantes observándose un incremento con relación a igual período del año anterior donde no existían casos. En el consejo popular Junco Sur se presentó un brote local en el Reparto Hermanas Giralt con un total de 23 casos, que representa el 56,5% del total de los casos, constatándose además una elevada focalidad por Aedes Aegypti en el área de salud donde fueron identificados 217 focos de Aedes Aegypti en dicho período.

Teniendo en cuenta el comportamiento epidémico que tuvo esta patología con el incremento notable de los casos e ingresos hospitalarios se tomaron medidas estableciéndose un sistema de vigilancia del comportamiento de esta entidad desde el mes de agosto del año 2006 con la realización del monosuero para dengue a todo síndrome febril inespecífico, donde se confirmó la circulación de un arbovirus como agente causal y se circuló alerta epidemiológica provincial por parte de la UATS.

Quedaba entonces por realizar el estudio epidemiológico de la epidemia con la caracterización de los casos y la identificación de factores de riesgo que pudieron haber estado involucrados en la aparición de la enfermedad, la necesidad de dejar constancia de las particularidades de esta epidemia en el área de salud, nos motivó a realizar esta investigación. Planteándonos como problema práctico:

El incremento de la morbilidad por Dengue en el área de salud.

Problema científico

¿Existen diferencias entre los enfermos de Dengue y las personas sanas con relación a la exposición a factores de riesgo de la enfermedad?

HIPÓTESIS

Existen diferencias entre enfermos de Dengue y personas sanas en relación a la exposición a factores de riesgo de la enfermedad.

OBJETIVOS

GENERAL:

Identificar los factores de riesgo relacionados con la epidemia de Dengue en el Área de Salud II del municipio Cienfuegos ocurrida de agosto a noviembre del año 2006.

ESPECIFICOS:

  • 1. Caracterizar los pacientes estudiados según variables sociodemográficas.

  • 2. Precisar en los casos las manifestaciones clínicas, antecedentes de viajes fuera de la provincia o del país, de ingreso hospitalario y presencia de focos de Aedes Aegypti en la manzana de residencia.

  • 3. Comparar casos y controles en relación a los factores de riesgo ambientales seleccionados y el conocimiento de la familia sobre el autofocal.

Material y método

Se realizó un estudio epidemiológico analítico de casos y controles, retrospectivo para identificar los factores de riesgo asociados a la epidemia de Dengue en el Área II del municipio de Cienfuegos durante el año 2006.

El universo de estudio estuvo constituido por 138 personas, 46 casos y 92

controles. Los casos fueron los 46 pacientes diagnosticados con Dengue, durante la epidemia de agosto a noviembre del año 2006, pertenecientes al Área de salud II del municipio Cienfuegos. Los controles fueron escogidos a razón de dos por casos y para ello utilizamos el registro del Comité de Defensa de la Revolución (CDR) y en algunos casos que no se encontraban los directivos del CDR se seleccionaron las dos primeras personas encontradas que fueran del mismo sexo y rango de edad del caso.

Criterios de Inclusión:

Casos

  • Personas con diagnóstico de Dengue durante la epidemia de agosto a noviembre del año 2006 en el área II del municipio Cienfuegos.

Controles

  • Personas del mismo sexo del caso.

  • Personas incluidas en el rango de edad del caso.

  • Personas que residieran en la misma manzana del enfermo en el período de estudio.

  • Personas que no hubiesen desarrollado la enfermedad.

Criterios de Exclusión:

Personas que se negaran a participar en la investigación.

Para la recogida de la información se revisaron las encuestas de los casos con diagnóstico de Dengue y la base de datos, confeccionada en SPSS. Versión 10.0, durante la epidemia por el grupo de epidemiología compuesto por Epidemiólogos, estadísticos, técnicos de higiene y residentes de higiene y epidemiología, que recogían la información a través de un cuestionario creado por un grupo de expertos formado por Epidemiólogos, Clínicos, Pediatras, Infectólogos, Administradores de Salud y personal especializado en el trabajo con la enfermedad en epidemias anteriores, este cuestionario fue aplicado por los epidemiólogos de todas las áreas del municipio Cienfuegos , mediante la entrevista a los casos confirmados durante la visita a sus viviendas. Además se revisaron los registros existentes en el Puesto de Mando de la Unidad Provincial de Vigilancia y Lucha Antivectorial de Cienfuegos, que se encuentra en una base de datos Excel. Esta información se encuentra archivada en el departamento de estadística del área II y del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología.

Luego la autora del trabajo realizo una visita a la vivienda de todos los pacientes estudiados para recoger la información del formulario de datos (anexo 1) confeccionado al efecto a través de una entrevista.

Para la caracterización de los casos se utilizaron las siguientes variables: edad, sexo, consejo popular al que pertenecían, manifestaciones clínicas, antecedente de haber viajado fuera de la provincia o del país durante el período estudiado, ingreso hospitalario y presencia de focos de Aedes Aegypti en la manzana de residencia.

Para la comparación de los factores de riesgos en los casos y controles se tuvieron en cuenta las siguientes variables: abasto de agua, protección de los recipientes para el almacenamiento de agua, dificultades en la recogida de los desechos sólidos, presencia de microvertederos alrededor de la vivienda y conocimiento sobre el autofocal familiar.

Para evaluar el conocimiento de la familia sobre el autofocal se aplicó un cuestionario (anexo 2) validado por el Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud en el que se relacionaban las medidas para prevenir los criaderos del mosquito Aedes Aegypti y se solicitó al entrevistado que mencionara las actividades del autofocal que realizaba la familia en la vivienda. Según su respuesta la autora del trabajo marcó con una (X) las medidas correctas.

Se consideró que la persona tenía un:

* Conocimiento adecuado: Si refirió 6 ó más medidas correctas.

* Conocimiento inadecuado: Si refirió 5 ó menos medidas correctas

La información recogida fue almacenada en una base de datos empleando el programa SPSS versión 15.0, que permitió el procesamiento de los datos, la aplicación de los procedimientos estadísticos y la confección de las tablas.

La variable dependiente es el Dengue como enfermedad y las independientes son el resto de las variables del estudio (variables sociodemográficas y los factores de riesgos seleccionados).

Se utilizó como medida matemática para el análisis de variables cualitativas el porcentaje y para las variables cuantitativas la media aritmética y la desviación estándar, como técnica estadística emplearemos la prueba Chi-Cuadrado técnica no paramétrica en las pruebas de hipótesis y en la medición del riesgo la razón de productos cruzados u Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) para un 95% de confiabilidad.

La Escala de Odds Ratio utilizada en nuestra investigación fue:

< De 0,4 protector fuerte.

De 0,4 a 0,56 protector moderado.

De 0,57 a 0,83 protector débil.

De 0,84 a 1.19 factor indiferente (no se toma en cuenta).

De 1,20 a 1,74 riesgo débil.

De 1,75 a 2,50 riesgo moderado.

> De 2,50 riesgo fuerte.

Los resultados se presentaron en tablas de contingencia de dos entradas por tratarse de un estudio de caso-control, con frecuencia absolutas, porcentajes y resultados de las técnicas estadísticas empleadas.

Ética

No existió la posibilidad de causar daño biológico, psicológico o social a ninguna persona durante la realización de esta investigación, por el contrario con los resultados obtenidos se identificaron los riesgos específicos en la comunidad.

Se pidió el consentimiento informado a todas las personas que participaron en la investigación. (Anexo 3)

Control semántico

Depósitos desprotegidos: Son aquellos depósitos que se encuentran destapados, mal tapados o con orificios que pudieran permitir el acceso hacia su interior del Aedes aegypti para establecer sus criaderos.

Depósitos protegidos: Son aquellos depósitos que no incurren en las deficiencias anteriores.

Dificultades con la recogida de desechos sólidos: Se refiere a cuando no se realiza diariamente la recogida de los desechos sólidos.

Autofocal: Es un conjunto de acciones encaminadas a eliminar los posibles criaderos del mosquito Aedes Aegypti que consisten en la autoinspección que debe realizar la familia de su vivienda y sus alrededores y los colectivos laborales con periodicidad semanal.

Operacionalización de las Variables

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* FPS: Fecha de los primeros síntomas.

Análisis y discusión de los resultados

Tabla 1. Distribución de los casos según grupo de edad. Área de Salud No II, Municipio Cienfuegos Año 2006

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Fuente: Dpto. Estadística del CPHE

Al analizar la distribución de los casos diagnosticados con dengue por grupos de edad se observó que el mayor número de casos se encontró en el grupo de 15 a 49 años, con 33 pacientes que representaron el 71,7%. Los grupos de 1 a 14 años y de 50 a 60 años presentaron porcentajes similares, 15,2% y 13,0%, respectivamente.

El grupo etáreo de mayor incidencia fue el de 15 a 49 años, con una edad promedio de 32.3 ᠠ12.3 años, lo que demostró que los casos confirmados fueron principalmente adultos jóvenes.

Estos resultados pueden explicarse por las características propias que tiene la población en la que se diagnosticaron el mayor número de casos del área, que correspondió al Consejo Popular Junco Sur donde residen en su mayoría adultos jóvenes por ser uno de los repartos de más reciente construcción en la provincia.

Resultados similares encuentran Rodrigues Áreas O y Pérez Pérez A (17) que señalan que la enfermedad predominó en pacientes menores de 50 años. Navarro y Gómez (18) describen que el grupo más afectado en su estudio resultó ser el de 25 a 44 años, seguido por el de 15 a 24 años.

Guzmán, MG, Kouri G y otros autores (19) en su investigación muestran que existe una mayor incidencia de casos positivos en las personas del grupo de edades de 35 y más años.

Estudios realizados de la Epidemia de Dengue en Ciudad de la Habana 2001-2002 reportan igualmente que el grupo de edad de mayor incidencia fue el de 30 - 49 años. (20)

TABLA 2. Distribución de los casos según Sexo.

Área de Salud II. Municipio Cienfuegos. Año 2006

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Fuente: Dpto. Estadística del CPHE

La tabla 2 muestra la distribución de los casos según el sexo. Del total el porcentaje mayor correspondió al sexo femenino con un 54.3 %y el 45.7% al sexo masculino.

Estos hallazgos pueden estar en relación en primer lugar con las características de la distribución por sexo de la población cubana en la que predomina el sexo femenino. Por otra parte la mujer cuando no trabaja permanece la mayor parte del tiempo en la vivienda durante el día lo que condiciona la exposición a sufrir picaduras del Aedes por los hábitos diurnos y peridomiciliarios del mosquito.

Otros estudios realizados en Santiago de Cuba reportan que el sexo más afectado, con el 58.1% correspondió al sexo femenino lo cuál esta dado por la mayor permanencia de la mujer en el hogar. (21)

Otros autores refieren en sus estudios que el sexo femenino fue el más agredido por el virus. (17,22)

La prevalencia del sexo femenino se describe en numerosos trabajos realizados con porcentajes que oscilan entre un 48 % y un 54 %. (8, 23, 24)

TABLA 3. Distribución de los casos por Consejo Popular y presencia de focos de Aedes Aegypti en la manzana. Área de Salud II, Municipio Cienfuegos. Año 2006.

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Fuente: Dpto. Estadística del CPHE

Al analizar los consejos populares al que pertenecían los casos estudiados (tabla 3) se observó que del total, la mitad correspondió al consejo popular de Junco Sur, 12 casos al consejo popular de La Juanita (26,2%) y el resto a los consejos La Gloria y Punta Gorda.

El consejo popular más afectado por la presencia de focos de Aedes Aegypti fue el de Junco Sur, con un 55,5%, seguido por el de La Juanita con un 27,8%. Se afectaron en menor proporción los consejos de la Gloria y Punta Gorda con un 11,1% y 5.5%, respectivamente. Del total de focos detectados en el período de estudio el 51.1% fue localizado en tanques bajos y el 29.5% en depósitos artificiales fundamentalmente en cubos, tinas, barriles, calderos, gomas, latas, copas y taza de baño y el menor porciento fue para los tanques elevados y larvitrampas.

Esto pudiera estar en relación a que Junco Sur es el consejo donde reside la mayor población del área de salud, además la población en este consejo estuvo expuesta a un marcado deterioro del ordenamiento del medio por salideros de agua potable y estancamiento de estas después de ser usada para la limpieza de corrales de cerdos, además del gran número de microvertederos, y dificultades en el saneamiento dentro de la vivienda y en los patios. Lo anterior pudo haber favorecido la aparición de focos de Aedes Aegypti en esta población, aportando el mayor número de casos autóctonos de la provincia.

La Literatura reporta que es común que la incidencia sea mayor en las zonas más densamente pobladas, así lo demuestran estudios realizados por Salgado y otros colaboradores. (25)

Los factores extrínsecos más significativos involucrados con el incremento poblacional de la especie Aedes aegypti lo constituyen el desequilibrio del ecosistema asociado al aumento de la población humana y el desplazamiento de recipientes infestados por huevos del mosquito.

Estos factores son tomados en cuenta, porque en América el Aedes aegypti muestra sinantropía clara, que se encuentra fundamentalmente en relación con los asentamientos humanos, ya sean urbanos, suburbanos o rurales. (26,27)

TABLA 4.

Distribución porcentual de los casos según manifestaciones clínicas. Área de Salud II, Municipio Cienfuegos Año 2006

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Fuente: Dpto. Estadística del CPHE % del total de casos n=46

Entre los síntomas reportados por los pacientes confirmados, la fiebre estuvo presente en 45 de ellos lo que representó el 97.8%, seguido de cefalea en 34 casos para un 73.9% y en tercer lugar el dolor retroorbitar y la astenia en 27 casos para un 58.7% en ambos casos.

Otros síntomas se reportaron también con altos porcentajes como la artralgia y mialgias. Los restantes se presentaron en menor frecuencia. (Tabla 4)

Es importante señalar, que estas manifestaciones clínicas se corresponden con las características clínicas del Dengue Clásico tipo I, frecuente en los serotipos 3 y 4, coincidiendo con el serotipo circulante en la epidemia del 2006 que fue el tipo 3.

Aunque los síntomas más frecuentes y precoces en los enfermos son inespecíficos y comunes en las enfermedades infecciosas agudas, hay que resaltar como elementos de indiscutible valor diagnóstico, la tríada fiebre alta mantenida, cefalea intensa y persistente y dolor retroorbital , que se presentan con elevados porcentajes en los casos estudiados.

Todos los pacientes presentaron un cuadro febril elevado de instalación brusca, con cefalea y demás manifestaciones clínicas de la enfermedad࠱ue se corresponde con las de un cuadro clínico "clásico".

Ŭ doctor Gutiérrez (28) plantea que en los adultos lo más frecuente es la enfermedad febril leve o bien la clásicaࠦiebre del dengue.

Otros autores consideran que si bien esta afirmación es correcta, las formas clínicas de presentación se ven influenciadas por múltiples factores, donde juega un papel muy determinante el serotipo࠶iral circulante, así como la presencia de una infección primaria o secundaria.(29,30)࠼/font>

Al revisar otros trabajos realizados, se observa un comportamiento similar y así lo demuestran Rodrigues Pérez, Guzmán MG y Kouri G; donde señalan entre las principales manifestaciones clínicas encontradas a la fiebre, al malestar general, la cefalea, la artralgia, la mialgia, el dolor retroorbicular y la astenia. (31, 32,33)

TABLA 5. Distribución de los casos según antecedentes de viajes fuera de la provincia o del país. Área de Salud II, Municipio Cienfuegos. Año 2006.

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Fuente: Dpto. Estadística del CPHE

Al investigar sobre los antecedentes de viajes fuera de la provincia o del país (tabla 5) se constató que menos de la mitad de los casos (47,8 %) refirieron haber estado fuera de la provincia.

Se confirmó además que en 24 pacientes no se recoge el antecedente de haber viajado fuera de la provincia de Cienfuegos o del país, por lo que se puede afirmar que fueron casos autóctonos y representaron el 52.1% del total de los casos confirmados.

Esto se debe a que en el mes de julio comienza en el país el período vacacional, lo que trajo como consecuencia un incremento adicional del número de personas que realizaron viajes a otras provincias y en especial a Ciudad de la Habana, provincia que aportó la mayor cantidad de enfermos (19), seguido de Ciego de Ávila (2) y Santiago de Cuba (1).

Las personas al no conocer la presencia de la enfermedad en otras provincias por falta de información sobre la situación del dengue en el país, no desisten de viajar y como consecuencia muchos de esos viajeros se infectaron al no tomar ninguna medida de protección y regresar a la provincia, iniciándose así la transmisión de la enfermedad debido a la focalidad mantenida en el área de salud, lo que favoreció la aparición de los primeros casos autóctonos.

Se señala como una de las causas que favorece el desarrollo de las epidemias al intenso trasiego de personas entre la capital y otras provincias. (32, 33,34).

Guzmán MG y otros colaboradores obtienen iguales resultados en sus investigaciones durante la epidemia en Cuba del año 2001-2002, señalando que los casos confirmados del resto de las provincias del país se infectaron en Ciudad de la Habana. (33, 34)

Se plantea que los meses de mayor infestación del vector coinciden con la época de vacaciones, aumentando el riesgo de transmisión cuando se produce el arribo de turistas al país con el virus en sangre incrementando la probabilidad de brotes epidémicos. (35,36)

TABLA 6. Distribución de los casos según Ingreso Hospitalario. Área de Salud No II, Municipio Cienfuegos Año 2006.

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Fuente: Dpto. Estadística del CPHE

La tabla 6 presenta la distribución de los casos que requirieron o no ingreso hospitalario. De los 46 pacientes, el 69,6% fue hospitalizado.

Una de las principales medidas que ha permitido la prevención y control de las epidemias de dengue ha sido el aislamiento mediante el ingreso hospitalario de los pacientes en etapas de transmisión de la enfermedad.

En nuestra área esta medida posibilitó que ninguno de los casos evolucionara desfavorablemente, no existiendo complicación en ninguno de ellos debido a la prontitud en el diagnóstico y remisión de los casos al hospital. Además de esta forma se evitaba que continuara la transmisión de la enfermedad a la comunidad si tenemos presente el número tan elevado de focos de Aedes aegypti que tenia el área en ese periodo de tiempo.

Cuando comparamos el número de ingresos de nuestro estudio con los de la epidemia del año 2001-2002 se observa que hubo un discreto incremento en el total de ingresos con respecto a ese año que fue de un 64%. (34)

Estos resultados coinciden con los reportados por Guzmán y otros autores que consideran necesario el ingreso hospitalario de los casos en la etapa inicial. (18, 23,32)

TABLA 7. Riesgo de enfermar de Dengue según Abasto de agua potable a la vivienda. Área de Salud II, Municipio Cienfuegos. Año 2006.

Monografias.com

Fuente: Formulario de datos

Al analizar el riesgo de enfermar de dengue y su relación con el abasto de agua en la población estudiada (Tabla 7) se observó que el 76.0% de los casos contra un 70.6% de los controles recibían el servicio días alternos.

No encontramos diferencias significativas entre el riesgo de enfermar de dengue y el abasto de agua ya que el servicio de agua se recibe igual para casos y controles, a pesar de brindarse el servicio ya sea en días alternos o diariamente, el suministro de agua no es permanente en esta área de salud, o sea, solamente se abastece por 4 horas lo que ocasiona que las personas mantengan varios depósitos en sus viviendas para almacenar el líquido.

En zonas urbanas como la ciudad de Cienfuegos, en la que existe una mayor densidad poblacional y que no ha podido ser acompañada por dotaciones adecuadas de servicios de abastecimiento de agua, unido al deterioro de las redes hidráulicas existentes trae como consecuencia que el suministro de agua potable sea en días alternos, lo que provoca que la población almacene el agua por tiempo prolongado en depósitos inadecuados o con malas condiciones, convenientes para que se desarrolle el vector.

Rodríguez Cruz señala que cuando el suministro de agua potable no existe, es irregular o de baja calidad, es común el almacenamiento de agua en tanques, barriles y otros recipientes que pueden producir grandes cantidades de mosquitos. (41)

En otros estudios sobre factores fundamentales de exposición al dengue, se señala a las irregularidades en el abasto de agua como uno de los factores de riesgo más importantes en la aparición de criaderos, por su almacenamiento para el consumo y las actividades domésticas en recipientes no protegidos. (42,43)

TABLA 8. Riesgo de enfermar de Dengue según protección de los recipientes para almacenamiento de agua .Área de Salud II, Municipio Cienfuegos. Año 2006.

Monografias.com

Fuente: Formulario de datos

La tabla 8 muestra el riesgo de enfermar y su relación con el almacenamiento de agua. En el 71,7% de los casos se almacenaba el agua en recipientes sin protección contra el 30,5% en los controles, diferencias que resultaron estadísticamente significativas con una confiabilidad de un 99%.

Al calcular el estimador de riesgo se observó que las personas que almacenan agua en recipientes desprotegidos tienen 5 veces más probabilidad de enfermar que las que los tienen tapados ó en buenas condiciones de almacenamiento.

Teniendo en cuenta que la hembra del mosquito Aedes pone los huevos en horas de la tarde en la superficie de aguas limpias almacenadas, esta no ovopósita todos los huevos en un solo recipiente sino que los reparte colocándolos en varios depósitos, de ahí la importancia que la familia conserve los depósitos tapados y en buen estado de almacenamiento.

Estos resultados se deben a que no existe una actitud consciente de las familias sobre este riesgo, sobrestimándose el mismo, además las familias usan con frecuencia gran cantidad de depósito artificiales para almacenar agua, no estando los mismos diseñados para estos propósitos, por lo que no tienen tapas y en muchas ocasiones no son las tapas adecuadas que permitan su hermeticidad constituyendo un factor de riesgo. Se constató que durante dicho periodo el 29.5% de los focos se localizaron en depósitos artificiales fundamentalmente en cubos, tinas, barriles, calderos, gomas, latas, copas y taza de baño. Además gran número de los estudiados refirió tener dificultades con las tapas de los tanques bajos que en ocasiones se mantienen destapados o con nylon, esto también esta relacionado con los tipos de depósitos y la frecuencia con que estos son usados por los moradores de las viviendas, ya que si estos son usados de forma permanente y se corre el riesgo de permanecer más tiempo destapados, además de estas irregularidades se une que tampoco son lavados frecuentemente por lo que aumenta más el riesgo de proliferación del vector.

Estudios similares realizados en la esfera doméstica indican como uno de los más importantes factores de riesgo al número de criaderos potenciales a la proporción de la infestación de depósitos con larvas y el porcentaje de viviendas con depósitos de agua destapados. (43,44)

Un estudio realizado por Mariné Alonso y et al refieren que dentro de las principales causas aparición de focos de Aedes Aegypti se encuentra la responsabilidad del morador ya que el 56 % de las familias estudiadas no protegen los depósitos de agua o lo realizan inadecuadamente. (45)

TABLA 9. Riesgo de enfermar de Dengue según Frecuencia en la recogida de desechos sólidos .Área de Salud II, Municipio Cienfuegos. Año 2006. Monografias.com

Fuente: Formulario de datos

Al investigar sobre la frecuencia en la recogida de desechos sólidos en la población objeto de estudio (Tabla 9), el 74.0% de los casos y el 67,4% de los controles refirieron que la recogida de los desechos sólidos se realizaba días alternos.

No encontramos diferencias significativas entre el riesgo de enfermar de dengue y las deficiencias en la recogida de desechos sólidos ya que aunque este servicio fue deficiente en la comunidad, el tiempo de permanencia de estos desechos fuera de la vivienda es corto y dada las características del hábitat del vector y su ciclo de vida no constituyen elementos favorecedores para que se produzca la ovoposición y su consiguiente eclosión, ya que la mosquita que es quien pica , tiene un ciclo de vida de 7-14 días , ella nace e inmediatamente descansa unos minutos ,después busca al mosquito macho, tiene la relación y luego toma otro descanso para posteriormente picar y obtener la sangre que necesita para poner sus huevos los cuales son depositados a los 3 días.

La recogida de los desechos sólidos fue uno de los principales problemas referidos por los estudiados, ya que en los consejos populares más poblados como Junco sur y La Juanita los mismos se recogían en días alternos y en el caso Junco Sur por ser uno de los más apartados, la demora fue hasta de una semana, además con la crisis económica del país en el año 2006 sufrió un notable deterioro la recogida con carros convencionales y se recurrió a las alternativas del carretón con tracción animal y tractor con carreta, por lo que el servicio de recogida en general se volvió inestable. Todo esto unido a la indisciplina de la comunidad al depositar la basura en horarios no habituales ni en lugares destinados para la recogida, pudo facilitar la acumulación de agua en estos desechos con la consiguiente aparición de focos del vector, pero según los resultados encontrados en este estudio no se confirmó la aparición de focos del mosquito en estos sitios durante la epidemia.

Algunos autores señalan que la recolección de desechos sólidos por la no recogida diaria puede constituir un factor de riesgo importante para la proliferación del vector durante las épocas de lluvia en aquellas comunidades con alta focalidad, donde el mosquito cambia su hábitat del medio intradomiciliario favoreciendo la aparición de la enfermedad. (34, 37, 38)

El incremento del uso de recipientes no degradables y el deficitario sistema de recolección de residuos sólidos, incrementan el riesgo de ocurrencia de casos de dengue al aumentar el número de criaderos potenciales. (39,43)

TABLA 10. Riesgo de enfermar de Dengue según presencia de microvertederos. Área de Salud II, Municipio Cienfuegos Año 2006. Monografias.com

Fuente: Formulario de datos

Al analizar el riesgo de enfermar y la presencia de microvertederos en la comunidad donde reside la población objeto de estudio (Tabla 10) se observó que estos microvertederos estaban presentes en el 76.0% de los casos y en el 53,7% de los controles.

La presencia de microvertederos como factor de riesgo para enfermar mostró diferencias que resultaron estadísticamente significativas (X2=6.71; gl=1; p=0.009) con una confiabilidad de un 99%.

El estimador de riesgo valoró que las personas que refirieron vivir en un radio de 100 metros cerca de microvertederos tienen 3 veces más probabilidad de enfermar (OR=2.79) que las que no tiene esta situación, con un intervalo de confianza de (1.19-6.67).

Los supiaderos es el lugar destinado para almacenar los desechos sólidos provenientes de las viviendas u otras instituciones los cuáles no reúnen las condiciones constructivas ni estructurales, no contando con la cantidad ni calidad de depósitos los cuáles, la mayoría de los veces no tienen tapas, ni están protegidos de la lluvia por lo que la basura se deposita en distintos lugares propiciando los microvertederos.

La presencia de microvertederos en la comunidad es otros de los factores adversos del medio que facilita la aparición de focos de Aedes Aegypti y otros vectores, ya que esta acumulación de desperdicios permanece a la intemperie por tiempo prolongado y en los mismos se acumulan gran cantidad de depósitos inadecuados donde se almacena agua y puede el vector depositar sus huevos, y aunque este no es de los sitios donde habita con frecuencia el Aedes aegypti, producto de la indisciplina social y las condiciones higiénicas del entorno y de las viviendas, facilitando la posible migración del vector hacia los microvertederos lo cuales al no tener una localización fija y ser eventuales hacen que resulte difícil relacionarlos de forma directa con la aparición de focos del mosquito en un área específica.

Algunos autores consideran que no puede desestimarse la importancia de las condiciones del ambiente extradomiciliario ya que al incrementarse las acciones de saneamiento intradomiciliarias, el vector puede trasladarse hacia el exterior buscando nuevos lugares para establecer sus criaderos cerca del domicilio, donde existan las condiciones idóneas. (7, 14, 23)

Las dificultades en el saneamiento extradomiciliario como son la existencia de terrenos baldíos, la presencia de microvertederos, sótanos o refugios inundados se señalan de forma general por varios autores, como uno de los principales problemas que se detectan en las comunidades. (36, 37,45)

TABLA 11. Riesgo de enfermar de Dengue según conocimiento de la familia sobre autofocal. Área de Salud II, Municipio Cienfuegos Año 2006.

Monografias.com

Fuente: Formulario de datos

La tabla 11 detalla el riesgo de enfermar de Dengue según el conocimiento que tenia la población estudiada sobre el autofocal familiar.

El no tener un adecuado conocimiento sobre el tema alcanzó un mayor porcentaje en los enfermos (73.9%) en relación con los que no enfermaron (40.2%) existiendo diferencias estadísticamente significativas (X2=13.94; gl=1; p=0.000) con una confiabilidad de un 99%.

El inadecuado conocimiento de las familias sobre el autofocal constituye un factor de riesgo en los estudiados donde según el estimador de riesgo, las personas con pocos conocimientos tienen 4 veces más probabilidad de enfermar (OR=4.21) que las que poseen un conocimiento adecuado sobre el tema.

El autofocal esta encaminado a eliminar los posibles criaderos del mosquito Aedes Aegypti con la autoinspección que realiza la familia a su vivienda, sus alrededores y los colectivos laborales, con periodicidad semanal.

Este conjunto de acciones simples tienen el propósito de conocer los sitios en donde pone el Aedes Aegypti sus crías y puede llevarse a cabo por cualquier miembro de la familia, de ahí la necesidad de revertir o modificar positivamente esta situación, accionar imprescindible para ganar la lucha contra esta enfermedad.

La falta de conocimientos sobre el tema incidió notablemente en la calidad del autofocal familiar, debido a la poca divulgación que existía por los diferentes medios de comunicaciones sobre este tema durante aquellos años, lo que permitió que se mantuvieran las condiciones propicias para la proliferación del vector en las viviendas provocado posiblemente por la ausencia de un trabajo educativo sistemático de calidad en la familia, la comunidad y las organizaciones de masas, que les permitiera estar convencido de la seriedad del problema para combatir la epidemia.

También puede que exista conocimiento por parte de la población pero que no halla un adecuado cumplimiento de las medidas del autofocal que realiza la familia por baja percepción del riesgo al no lograr que los moradores de las viviendas actúen conscientemente en la prevención de la infestación por negligencia o descuido de las medidas de control, siendo este aspecto fundamental en el control y erradicación del vector

Bisset y colaboradores señalan en su estudio que el hábitat del mosquito es principalmente intra y peridomiciliario, reportan además que la higiene en este entorno depende del estilo de vida de cada familia y que es obvio que los sistemas de salud no pueden eliminar los criaderos del vector sin la participación activa de los ciudadanos y de la comunidad en general y es el complemento necesario de los esfuerzos de los gobiernos. (37,46)

Para erradicar el Dengue es muy importante una visión holística de la promoción. Es necesario promover cambios en el comportamiento individual, comunitario e institucional, debido a que este problema de salud esta muy vinculado con el ambiente residencial y con la existencia de criaderos del vector, y esto depende en gran medida de la conducta humano.

La promoción no solo implica a la comunidad sino también a la estructura y organización de los programas de prevención y control.

Resultados fundamentales

  • 1. El grupo de edad más afectado fue el de 15 a 49 años, representado por el 71.7% de los casos, predominando el sexo femenino.

  • 2. El consejo popular más afectado fue Junco Sur con un 55.5%, seguido por el de La Juanita con un 27.8%.

  • 3. La fiebre fue el síntoma mas comúnmente referido, presentándose en el 97.8% de los casos.

  • 4. En el 52.1% del total de los casos confirmados no se recoge el antecedente de haber viajado fuera de la provincia o del país, por lo que se puede afirmar que fueron casos autóctonos.

  • 5.  Las personas que almacenan agua en recipientes desprotegidos tienen 5 veces más probabilidad de enfermar que las que los tienen tapados ó en buenas condiciones de almacenamiento.

  • 6. Los estudiados que refirieron vivir cerca de microvertederos tienen 4 veces más probabilidad de enfermar que las que no presentan esta situación.

  • 7. Las personas con un inadecuado conocimiento tienen 4 veces más probabilidad de enfermar que las que lo poseen.

Conclusiones

Los factores de riesgo ambientales estudiados que se describen clásicamente en la incidencia de Dengue estuvieron presentes en la epidemia de esta enfermedad ocurrida en el Área II, existiendo diferencias entre casos y controles, por lo que se deduce que la labor de la comunidad en función de su prevención fue ineficaz, por todo lo cuál quedó verificada nuestra hipótesis.

Recomendaciones

Se recomienda implementar una estrategia de intervención que provoque a partir del conocimiento de la enfermedad y su transmisión vectorial, cambios en la conducta del individuo, la familia y la comunidad para que disminuyan los índices vectoriales y su riesgo de transmisión, estimulando una participación comunitaria más efectiva en las acciones de control del Aedes aegypti.

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Anexos

Anexo #1

CUESTIONARIO

Caso--------- Control----------

Datos de identificación general Manzana No_____ Dirección:

I- Grupo de Edad:

1-De 1-14 años

2-De 15-49 años

3-De 50-60 años

II- Sexo: 1.- Masculino: _____ 2.- Femenino: ______

III-Consejo popular: 1- Punta Gorda

2-La Gloria

3-La Juanita

4-Junco Sur

IV-Manifestaciones clínicas: 1-Fiebre

2-Cefalea

3-Mialgia

4-Artralgia

5-Dolor retroorbitar

6-Anorexia

7-Dolor Abdominal

8-Astenia

9- No procede

V- Presencia de focos de Aedes Aegypti en la manzana de la vivienda hasta 30 días antes de la fecha de los primeros síntomas:.

  • 1- si

  • 2- no

  • 3- No procede

VI- Antecedentes de viajes fuera de la provincia o del país.¿cual?

1-si

2-no

3- No procede

VII-Ingreso hospitalario

1-si

2-no

3. No procede

VIII- Factores de riesgo para casos y controles:

1.- Abasto de agua.

1-Días alternos____ 2- Diario____

2.- Protección de los recipientes para almacenamiento de agua.

1-Desprotegidos__ 2-Protegidos__

3- Dificultades en la recogida de desechos sólidos

1- Días alternos__ 2- diario___

4.-Presencia de microvertederos en un radio de 100 metros alrededor de la vivienda:

1- Si ___ 2- No ___.

5-Conocimiento de la familia sobre el Autofocal.

1-Inadecuado __ 2- adecuado ___

ANEXO 2

Cuestionario sobre autofocal

1-Tapar los depósitos con agua y mantenerlos limpios. ____

2-Mantener hacia abajo los orificios de las botellas, latas y otros recipientes.____

3-Cambiar el agua de los vasos espirituales en días alternos. _____

4-Limpieza y chapea de los patios eliminando la basura y aguas estancadas. _____

5-Rellenar los tubos de las cercas y huecos de los árboles. _____

6-Desaguar el agua de las gavetas de los refrigeradores y aires acondicionados. ______

7-Colocar las gomas bajo techo o rellenarlas con arena. _____

8-Cambiar diariamente el agua de los bebederos de animales y cepillarlos. _____

ANEXO 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe: ___________________________

Conozco que la Dra. Lyanet Muñoz González se ha presentado como investigadora del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Cienfuegos y ha solicitado mi autorización y cooperación para llevar a cabo una investigación epidemiológica sobre Dengue.

Declaro que he sido informado del objetivo del estudio y se me ha explicado

Doy mi consentimiento y aprobación para que, además de formulárseme todas las preguntas, la Dra. Lyanet Muñoz González realice una observación detallada de mi vivienda.

Para constancia firmo este documento en la ciudad Cienfuegos, provincia Cienfuegos, el día _____ del mes _________________ del año ______.

Firma ___________

DEDICATORIA

A mis hijas, a mi madre y a mi familia.

AGRADECIMIENTO

A todas aquellas personas que de una forma u otra colaboraron y me brindaron su apoyo incondicional en la realización de esta investigación, Gracias.

 

 

 

Autor:

Dra. MsC Lourdes Elena Duany Badell

Especialista de primer grado en

Dra. Mabel Ávila Ramírez

Especialista de primer grado en

Higiene y Epidemiología.

Lic. Sonia Sorgalim Monteagudo Díaz

Especialista de primer grado en

Higiene y Epidemiología.

Dr. Juan Miguel Hidalgo Rodríguez

Especialista de primer grado en Higiene y

Epidemiología.

CENTRO PROVINCIAL DE HIGIENE Y EPIDEMIOLOGIA

CIENFUEGOS

CUBA

Monografias.com

CIENFUEGOS, CUBA. 2010

Partes: 1, 2


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