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Fisiopatología Materno-Infantil (página 2)

Enviado por Sol Miranda



Partes: 1, 2

El sufrimiento fetal es, entonces, una posible complicación en el embarazo o en el parto que no debe confundirse con el sufrimiento en el parto, que está asociado con el impacto traumático que puede experimentar el bebé al nacer, debido al cambio tan abrupto al pasar del ambiente tranquilo dentro de la mamá, al ruidoso mundo fuera de ella.

¿Cómo se pueden evitar complicaciones en el bebé?

Un control correcto durante el embarazo es fundamental para detectar un sufrimiento fetal crónico. Un control correcto del trabajo de parto, mediante el monitoreo fetal, es fundamental para detectar un sufrimiento fetal agudo y evitar daño en el bebé.

Patogenia

Cuando disminuye el aporte de oxígeno en los tejidos fetales, disminuye el metabolismo de glucosa necesario para la energía celular. Si la hipoxia perdura o se agrava, la célula deja de ser capaz de mantener los requerimientos básicos y la célula muere. Para aprovechar al máximo el poco oxígeno disponible, el feto responde redirigiendo la circulación a los órganos vitales como el corazón y el cerebro. El empeoramiento de la hipoxia intestinal causa un aumento de la motilidad y consecuente liberación de meconio al líquido amniótico, uno de los signos indirectos de hipoxia fetal. La degradación anaeróbica de la glucosa causa un exceso de base seguido de una acidosis.

Durante las contracciones uterinas, el aporte circulatorio del espacio intervelloso disminuye y por ello desciende el aporte de oxígeno. Cuando las contracciones se vuelven duraderas y frecuentes, aparece la hipoxemia que conlleva a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.

Cuadro clínico

Los signos y síntomas de sufrimiento fetal incluyen:

  • Disminución del movimiento fetal sentido por la madre

  • La aparición de meconio en el líquido amniótico.

  • Signos cardiotocográficos

  • Un aumento o disminución de la frecuencia cardíaca fetal (taquicardia o bradicardia), especialmente durante y después de una contracción uterina.

  • disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal

  • Señales bioquímicas, evaluadas por la toma de una pequeña muestra de sangre del bebé a través del cuello uterino abierto en el trabajo de parto

  • Acidosis fetal

  • Niveles elevados de lactato en sangre fetal, que indica que el bebé tiene una acidosis láctica

Algunos de estos signos son más fiables y representativos de un franco sufrimiento que otros. Por ejemplo, la cardiotocografía puede dar alta tasas de falsos positivos, incluso en una interpretación de gran experiencia del personal médico. La acidosis es un predictor fiable, pero no siempre está disponible. Un método muy eficaz para la evaluación de peligro sería utilizar la frecuencia cardíaca fetal como un primer indicador de peligro, que se confirma con un método más fiable para el diagnóstico antes de que el tratamiento radical se lleve a cabo.

Diagnóstico

El diagnóstico del SFA es de presunción clínica con la sospecha de hipoxia, fundamentado en una alteración a nivel de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y certeza neonatológica se realiza mediante el nacimiento de un niño con elementos de asfixia perinatal.

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INFECCIÓN PUERPERAL

También conocida como fiebre puerperal, se define como la aparición en el puerperio de una infección del aparato genital que se acompaña de morbilidad febril aparición de una temperatura superior a 38°, después de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no separadas entre sí más de 24 horas Puede ir acompañada de taquicardia, sudoración y oliguria. Los lugares más frecuentes donde se produce la infección son:

 

  • el útero, dando endometritis puerperal

  • la herida de la episiotomía

  • la herida de la laparotomía (en cesáreas).

 

Factores de riesgo: predisponen a la infección puerperal, y se dividen en tres grupos:

 

1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgánicas de las mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestación. También factores socioeconómicos, medios sépticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales durante el embarazo.

2. Factores en relación con la patología del parto: son muy importantes. La corioamnioitis propicia la infección materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retención de restos placentarios.

3. Factores en relación con operaciones obstétricas: la cesárea es hoy día el principal factor clínico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervención se realiza de urgencia, además están los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el fórceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infección.

 

Epidemiología:

La frecuencia de puerperios febriles varía del 1-8%. Gracias a los antibióticos, la mortalidad por infección puerperal es mínima y está condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del tratamiento. La infección puerperal, en el siglo XIX antes de Semmelweis, era tan frecuente que el riesgo de muerte superaba el 1%. En USA, en 1973, hubo 98 defunciones por sepsis. En La Paz, de un total de 47.093 partos, se declararon 592 casos de infección, con 218 pacientes en los que hubo sospecha de infección por anaerobios.

 

Etiopatogenia:

La infección puerperal se produce fundamentalmente por acceso de gérmenes a través de la vagina. La infección del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesión inicial. Durante el parto es habitual la invasión microbiana del canal genital, además la proximidad del ano favorece la contaminación. Sin embargo, la infección no es muy frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa:

 

  • exudación de la herida placentaria

  • barrera leucocitaria que se forma en el endometrio

  • resistencia tisular

 

Existen tres formas de infección:

a) La forma epidémica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolíticos provenientes de una fuente exógena. Es una forma rara en la actualidad. La causa debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiológica, tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los partos.

 

b) La forma esporádica: se debe a gérmenes de la flora saprofita del aparato genital femenino que pueden volverse patógenos durante el puerperio. La infección suele ser polimicrobiana y pueden ser:

  • Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolíticos.

  • Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas.

  • Anaerobios Grampositivos: Bacteroides.

  • Anaerobios Gramnegativos.

También se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir fiebre crónica.

 

c) Autocontaminación de la paciente: que la propia enferma aporte gérmenes al canal genital desde un foco infección extragenital.

 

Propagación de la infección:

La endometritis puede propagarse hacia otros territorios.

a) Vía canalicular: puede hacerse:

1.- Por contigumlidad: los gérmenes progresan por el conducto.

2.- Continuidad: la infección se propaga en el mismo sentido pero infectándose la superficie epitelial célula a célula.

Normalmente, desde el útero, la infección se extiende desde los ostia tubáricos a las trompas salpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina un absceso tubárico (o tubo-ovárico si llega al ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen limitarse a pelviperitonitis, se termina formando un absceso pelviano por acúmulo de pus en el saco de Douglas.

 

b) Vía linfática: la diseminación linfática genera el cuadro conocido como parametritis o pelvicelulitis: es una infección del parametrio y tejido conectivo que rodea al útero, especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se resuelve puede formarse un empastamiento difuso y una ulterior fibrosis (tumor leñoso).

c) Vía venosa: desde la infección del útero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por coágulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la diseminación de la infección al corazón.

  • Vía venosa ovárica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovárica.

  • Vía vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogástricos e ilíacos. La propagación hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral.

Si saltan émbolos a la circulación general anidan (orden de frecuencia): en pulmón, válvulas cardiacas y riñón.

 

Cuadros clínicos y Tratamiento:

 

1.- Endometritis puerperal

Se trata normalmente de la primera localización de la infección y su manifestación clínica puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnóstico). (Loquios: derrame sanguíneo, serosanguíneo y seroso sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas después del parto). El útero se encontrará subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y dolorosa a la palpación. Sangre: leucocitosis, neutrofilia y anemia. Puede evolucionar a curación rápida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibiótico.

 

Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2ª-3ª generación. Además, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, líquidos, transfusiones...

 

2.- Salpingitis

Se caracteriza por un agravamiento de los síntomas de la endometritis puerperal e irritación peritoneal, con empeoramiento de los análisis. La ecografía es útil en el diagnóstico porque permite ver una colección de líquido en la trompa.

 

3.- Absceso pelviano puerperal

Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus:

a) Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación.

b) Que a pesar de un tratamiento adecuado la enfermedad no remita.

Sangre: leucocitos, desviación a la izquierda.

Diagnóstico por ecografía.

Tratamiento: drenaje del absceso, por vía vaginal, mediante punción del saco de Douglas.

 

4.- Parametritis

Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Hay dolor a la palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el útero que es muy doloroso. El único signo que orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpación. Tratamiento: antibióticos como en las endometritis.

 

5.- Tromboflebitis

Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy específicos. Aparecen signos de enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a la palpación y movilización uterina acompañada de induración de los parametrios. Puede existir embolización a distancia. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibióticos para Gramnegativos (aminoglucósido) + heparinización.

  

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Se denomina así a la presencia de un trombo en cualquier punto de la circulación, que puede embolizar. El puerperio es una época en la que se dan condiciones para que esto suceda:

  • retardo de la circulación

  • hipercoagulabilidad mediada por estrógenos

  • trauma de las venas por el parto

  • infección puerperal

La frecuencia de enfermedad tromboembólica hoy día es menor de 0.5%, debido a mejores cuidados prenatales, deambulación precoz y disminución de la paridad.

 

Dos tipos de enfermedad tromboembólica:

1. Tromboflebitis: existe trombo e infección. Muchas veces no se sabe qué sucedió primero.

2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, sólo hay trombo. Se distinguen dos variedades:

2a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos síntomas, se reduce a dolor espontáneo y a la palpación y coloración pálida de la zona. A veces sólo hay sensación de entumecimiento o pesadez en la pantorrilla. Si existe infección (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez emboliza el pulmón. Tratamiento: reposo, elevación de las extremidades, medias elásticas y administración de analgésicos.

 

2b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo desde el pié hasta la región iliofemoral. Síntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo arterial reflejo), dolor. También se denomina phlegmasia alda dolens.  Diagnóstico: aparecen puntos dolorosos en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el amasamiento de la pantorrilla.

Hoy el Doppler permite localizar el trombo. Peligro de embolia pulmonar. Tratamiento: reposo, analgesia, heparinización y antibióticos para prevenir infecciones. Para prevenir la embolia es importante la deambulación y también se usan anticoagulantes orales (que impiden la lactancia materna).

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CESÁREA

Una cesárea es una intervención quirúrgica para el nacimiento de un bebé. El bebé se saca a través de una incisión en el abdomen de la madre. En los Estados Unidos, aproximadamente una de cada cuatro mujeres tienen sus niños de este modo. La mayoría de las cesáreas se realiza cuando ocurren problemas inesperados durante el parto. Entre ellos se encuentran:

  • Problemas de salud de la madre

  • Posición del bebé

  • Falta de espacio para que el bebé salga a través del canal vaginal

  • Signos de sufrimiento en el bebé

Las cesáreas son más comunes en mujeres con embarazos múltiples. La operación es relativamente segura para la madre y el niño. Sin embargo, es una cirugía mayor e implica riesgos. La cesárea también requiere un período de recuperación más prolongado que el parto vaginal. Cuando se cura, la incisión puede dejar un área más débil en la pared uterina. Esto podría causar problemas para intentar partos vaginales en el futuro. Sin embargo, más de la mitad de las mujeres que tuvieron una cesárea pueden dar a luz con un parto vaginal más adelante.

Recuperación

La recuperación después de una cesárea toma más tiempo que la recuperación después de un parto vaginal. Después de una cesárea, es común permanecer en el hospital entre 3 y 4 días y que la recuperación completa lleve de 4 a 6 semanas. Por lo general, la hospitalización por un parto vaginal es de 2 días, y la recuperación completa toma menos tiempo que en un parto por cesárea. La cesárea también es más costosa que el parto vaginal.

Sobre los riesgos

La mayoría de las mujeres y los bebés están bien después de una cesárea. Pero la cesárea es una operación mayor con riesgos relacionados con la cirugía en sí y la anestesia.

El riesgo del parto prematuro casi a término

Los partos por cesárea contribuyen al número creciente de bebés que nacen "prematuros casi a término", entre las semanas 34 y 36 de embarazo. Mientras que estos bebés son considerados generalmente sanos, corren un riesgo mayor de tener problemas de salud que los bebés que nacen a término.

Los pulmones y el cerebro de un bebé maduran tarde en el embarazo. En comparación con un bebé a término, un bebé que nace entre las semanas 34 y 36 de gestación tiene más probabilidades de tener problemas con:

  • La respiración

  • Al comer

  • Controlar la temperatura

  • La ictericia

Puede ser difícil determinar la fecha de concepción de su bebé. Fallar por una o dos semanas puede resultar en un nacimiento prematuro. Esto puede afectar la salud de su bebé. Tenga esto en mente al hacer cita para una cesárea.

Otros riesgos para el bebé

  • Anestesia: Algunos bebés se ven afectados por los medicamentos que se le administran a la madre para la anestesia durante la cirugía. Estos medicamentos adormecen a la mujer para que ella no sienta dolor. Pero también pueden ocasionar somnolencia o inactividad en el bebé.

  • Problemas respiratorios: Aunque nazcan a término, los bebés que nacen por una cesárea tienen más probabilidades de tener dificultades para respirar que los bebés que nacen por la vagina.

La lactancia

Las mujeres que tienen partos por cesáreas tienen menos probabilidades de lactar o amamantar a sus bebés que las mujeres que tienen partos vaginales. Estas mujeres pueden sentirse incómodas después de la cirugía o pasar menos tiempo con el bebé en el hospital. Si usted está planeando tener una cesárea y desea lactar a su bebé, hable con su médico o profesional de salud para averiguar lo que se puede hacer para ayudar a que usted y su bebé comiencen la lactancia tan pronto como sea posible.

Los riesgos para la madre

Algunas mujeres pueden sufrir una o más de las siguientes complicaciones después de una cesárea:

  • Infección en la incisión, el útero u otros órganos pélvicos cercanos

  • Sangrado abundante que puede dar lugar a una transfusión de sangre

  • Lesiones en la vejiga o intestinos

  • Coágulos en las piernas, órganos pélvicos o pulmones

  • Reacciones a los medicamentos o a la anestesia (medicamentos que la adormecen para no sentir el dolor)

Un número pequeño de mujeres que tienen partos por cesárea muere. La muerte, aunque no es común la muerte de la madre, es más probable que suceda en un parto por cesárea que en un parto vaginal.

Una mujer que ha tenido un parto por cesárea y desea quedar embarazada de nuevo corre un riesgo mayor de:

  • Placenta previa: Placenta baja que cubre parte o toda la parte interna de la abertura del cuello uterino.

  • Placenta accreta: Placenta que se fija con demasiada profundidad y firmeza en la pared del útero.

Ambas condiciones pueden causar sangrado grave durante el parto y alumbramiento, poniendo en peligro la salud de la madre y el bebé. El riesgo aumenta con el número de embarazos.

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TÉCNICAS PARA UNA CESÁREA

  • Preparación de la piel

  • Recorte del vello púbico (tercio superior)

  • Aseo de la piel con povidona jabonosa o clorhexidina

  • Sonda vesical

  • Laparotomía de Pfannenstiel de elección. Laparotomía media infraumbilical en caso de cicatriz previa o urgencia extrema.

  • Compresas laterales (dos) (opcional).

  • Histerotomía segmentaria arciforme de elección.

  • Extracción fetal de acuerdo a técnica clásica.

  • Alumbramiento por extracción manual y revisión instrumental de cavidad uterina.

  • Histerorrafia en dos planos con catgut crómico 1, con puntos separados a los ángulos. Si el segmento es delgado se puede suturar en un plano con el mismo material. Se recomienda usar punto separado tipo Smead Jones si los labios de la histerotomía son asimétricos en grosor.

  • Peritonización visceral con punto corrido usando catgut simple 2-0.

  • Revisión de anexos y retiro de compresas. Aseo cavidad peritoneal.

  • Cierre de pared abdominal con punto corrido, usando catgut simple 2-0 para peritoneo parietal y músculo. La aponeurosis se sutura con punto corrido, usando vycril 1-0. La piel, con seda 2-0 a punto separado.

  • Se recomienda uso de antibióticos profilácticos en toda operación cesárea (electiva o de urgencia).

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CONCLUSIÓN

Conociendo ya cada una de estas complicaciones y uno de los procedimientos para resolver un parto, cabe mencionar que un control correcto durante y después del embarazo es fundamental para detectar posibles anomalías que existan tanto para el feto y de la madre, conociendo que pueden causar daños para la vida de ambos.

RECOMENDACIONES

  • Llevar un control prenatal constante.

  • Reconocer las complicaciones y señales de alarma antes y después del parto.

  • Acudir inmediatamente a un hospital si la mujer presenta infecciones.

  • Actuar de inmediato para proteger la vida tanto de la madre como la del feto.

BIBLIOGRAFÍA

  • es.wikipedia.org/wiki/Sufrimiento_fetal_agudo

  • www.abcdelbebe.com/node/3285

  • www.portalesmedicos.com/.../Patología-del-puerperio.-Infección-puerperal.

  • www.valleyfamilymedicine.com

  • www.nlm.nih.gov/.../spanish/cesareansection.html

  • www.nacersano.org/centro/9255_9681.asp

  • www.nacersano.org/centro/9255_9681.asp

  • escuela.med.puc.cl/paginas/.../tecnica_cesarea.html

 

 

Autor:

Sol Miranda

Partes: 1, 2


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