Fisiopatología Materno-Infantil (página 2)

El sufrimiento fetal es, entonces, una posible
complicación en el embarazo o en el parto que no debe
confundirse con el sufrimiento en el parto, que está
asociado con el impacto traumático que puede experimentar
el bebé al nacer, debido al cambio tan abrupto al pasar
del ambiente tranquilo dentro de la mamá, al ruidoso mundo
fuera de ella.

¿Cómo se pueden evitar complicaciones en el
bebé?

Un control correcto durante el embarazo es fundamental
para detectar un sufrimiento fetal crónico. Un control
correcto del trabajo de parto, mediante el monitoreo fetal, es
fundamental para detectar un sufrimiento fetal agudo y evitar
daño en el bebé.

Patogenia

Cuando disminuye el aporte de oxígeno en los
tejidos fetales, disminuye el metabolismo de glucosa necesario
para la energía celular. Si la hipoxia perdura o se
agrava, la célula deja de ser capaz de mantener los
requerimientos básicos y la célula muere. Para
aprovechar al máximo el poco oxígeno disponible, el
feto responde redirigiendo la circulación a los
órganos vitales como el corazón y el cerebro. El
empeoramiento de la hipoxia intestinal causa un aumento de la
motilidad y consecuente liberación de meconio al
líquido amniótico, uno de los signos indirectos de
hipoxia fetal. La degradación anaeróbica de la
glucosa causa un exceso de base seguido de una
acidosis.

Durante las contracciones uterinas, el aporte
circulatorio del espacio intervelloso disminuye y por ello
desciende el aporte de oxígeno. Cuando las contracciones
se vuelven duraderas y frecuentes, aparece la hipoxemia que
conlleva a alteraciones de la frecuencia cardíaca
fetal.

Cuadro clínico

Los signos y síntomas de sufrimiento fetal
incluyen:

• Disminución del movimiento fetal sentido por
  la madre

• La aparición de meconio en el líquido
  amniótico.

• Signos cardiotocográficos

• Un aumento o disminución de la frecuencia
  cardíaca fetal (taquicardia o bradicardia),
  especialmente durante y después de una
  contracción uterina.

• disminución de la variabilidad de la
  frecuencia cardíaca fetal

• Señales bioquímicas, evaluadas por la
  toma de una pequeña muestra de sangre del bebé
  a través del cuello uterino abierto en el trabajo de
  parto

• Acidosis fetal

• Niveles elevados de lactato en sangre fetal, que
  indica que el bebé tiene una acidosis
  láctica

Algunos de estos signos son más fiables y
representativos de un franco sufrimiento que otros. Por ejemplo,
la cardiotocografía puede dar alta tasas de falsos
positivos, incluso en una interpretación de gran
experiencia del personal médico. La acidosis es un
predictor fiable, pero no siempre está disponible. Un
método muy eficaz para la evaluación de peligro
sería utilizar la frecuencia cardíaca fetal como un
primer indicador de peligro, que se confirma con un método
más fiable para el diagnóstico antes de que el
tratamiento radical se lleve a cabo.

Diagnóstico

El diagnóstico del SFA es de presunción
clínica con la sospecha de hipoxia, fundamentado en una
alteración a nivel de la monitorización
electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y
certeza neonatológica se realiza mediante el nacimiento de
un niño con elementos de asfixia perinatal.

INFECCIÓN
PUERPERAL

También conocida como fiebre puerperal, se
define como la aparición en el puerperio de una
infección del aparato genital que se acompaña de
morbilidad febril aparición de una temperatura superior a
38°, después de 24 horas del parto, durante al menos
dos veces, no separadas entre sí más de 24 horas
Puede ir acompañada de taquicardia, sudoración y
oliguria. Los lugares más frecuentes donde se produce la
infección son:

• el útero, dando endometritis
  puerperal

• la herida de la episiotomía

• la herida de la laparotomía (en
  cesáreas).

Factores de riesgo: predisponen a la infección
puerperal, y se dividen en tres grupos:

1. Factores generales: todas aquellas afecciones
que disminuyen las defensas orgánicas de las mujeres:
anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la
gestación. También factores socioeconómicos,
medios sépticos, falta de cuidados prenatales, y
relaciones sexuales durante el embarazo.

2. Factores en relación con la
patología del parto: son muy importantes. La
corioamnioitis propicia la infección materna ulterior. Los
tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, maniobras
exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado,
desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y
retención de restos placentarios.

3. Factores en relación con operaciones
obstétricas: la cesárea es hoy día el
principal factor clínico predisponente debido a su mayor
frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervención se
realiza de urgencia, además están los riesgos de la
anestesia general. Otras intervenciones como el fórceps
(asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo
de infección.

Epidemiología:

La frecuencia de puerperios febriles varía del
1-8%. Gracias a los antibióticos, la mortalidad por
infección puerperal es mínima y está
condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad
del tratamiento. La infección puerperal, en el siglo XIX
antes de Semmelweis, era tan frecuente que el riesgo de muerte
superaba el 1%. En USA, en 1973, hubo 98 defunciones por sepsis.
En La Paz, de un total de 47.093 partos, se declararon 592 casos
de infección, con 218 pacientes en los que hubo sospecha
de infección por anaerobios.

Etiopatogenia:

La infección puerperal se produce
fundamentalmente por acceso de gérmenes a través de
la vagina. La infección del endometrio (endometritis) es
casi siempre la lesión inicial. Durante el parto es
habitual la invasión microbiana del canal genital,
además la proximidad del ano favorece la
contaminación. Sin embargo, la infección no es muy
frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones
locales de defensa:

• exudación de la herida placentaria

• barrera leucocitaria que se forma en el
  endometrio

• resistencia tisular

Existen tres formas de
infección:

a) La forma epidémica: se debe a
estafilococos o estreptococos beta-hemolíticos
provenientes de una fuente exógena. Es una forma rara en
la actualidad. La causa debe buscarse en el entorno, lo primero
es investigar la cadena epidemiológica, tomando muestras
en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los
partos.

b) La forma esporádica: se debe a
gérmenes de la flora saprofita del aparato genital
femenino que pueden volverse patógenos durante el
puerperio. La infección suele ser polimicrobiana y pueden
ser:

• Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo
  beta-hemolíticos.

• Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus,
  Pseudomonas.

• Anaerobios Grampositivos: Bacteroides.

• Anaerobios Gramnegativos.

También se han encontrado micoplasmas en
endometritis y pueden producir fiebre crónica.

c) Autocontaminación de la paciente: que
la propia enferma aporte gérmenes al canal genital desde
un foco infección extragenital.

Propagación de la
infección:

La endometritis puede propagarse hacia otros
territorios.

a) Vía canalicular: puede
hacerse:

1.- Por contigumlidad: los gérmenes
progresan por el conducto.

2.- Continuidad: la infección se propaga
en el mismo sentido pero infectándose la superficie
epitelial célula a célula.

Normalmente, desde el útero, la infección
se extiende desde los ostia tubáricos a las trompas
salpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina
un absceso tubárico (o tubo-ovárico si llega al
ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen
limitarse a pelviperitonitis, se termina formando un absceso
pelviano por acúmulo de pus en el saco de
Douglas.

b) Vía linfática: la
diseminación linfática genera el cuadro conocido
como parametritis o pelvicelulitis: es una infección del
parametrio y tejido conectivo que rodea al útero,
especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se
resuelve puede formarse un empastamiento difuso y una ulterior
fibrosis (tumor leñoso).

c) Vía venosa: desde la infección
del útero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por
coágulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo
de defensa para impedir la diseminación de la
infección al corazón.

• Vía venosa ovárica: por el lado
  izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena
  cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un
  cuadro de tromboflebitis ovárica.

• Vía vena uterina (menos frecuente): se
  afectan vasos hipogástricos e ilíacos. La
  propagación hacia miembros inferiores determina
  tromboflebitis femoral.

Si saltan émbolos a la circulación general
anidan (orden de frecuencia): en pulmón, válvulas
cardiacas y riñón.

Cuadros clínicos y Tratamiento:

1.- Endometritis puerperal

Se trata normalmente de la primera localización
de la infección y su manifestación clínica
puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del
posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si
son purulentos se confirma el diagnóstico). (Loquios:
derrame sanguíneo, serosanguíneo y seroso
sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas
después del parto). El útero se encontrará
subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y
dolorosa a la palpación. Sangre: leucocitosis, neutrofilia
y anemia. Puede evolucionar a curación rápida sin
tratamiento, o requerir tratamiento
antibiótico.

Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura
tratamiento con cefalosporina de 2ª-3ª
generación. Además, contraer la musculatura uterina
mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del centeno, para
evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente:
reposo, líquidos, transfusiones…

2.- Salpingitis

Se caracteriza por un agravamiento de los
síntomas de la endometritis puerperal e irritación
peritoneal, con empeoramiento de los análisis. La
ecografía es útil en el diagnóstico porque
permite ver una colección de líquido en la
trompa.

3.- Absceso pelviano puerperal

Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una
colección de pus:

a) Fiebre persistente en agujas, muy
típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes
a la circulación.

b) Que a pesar de un tratamiento adecuado la
enfermedad no remita.

Sangre: leucocitos, desviación a la
izquierda.

Diagnóstico por
ecografía.

Tratamiento: drenaje del absceso, por vía
vaginal, mediante punción del saco de Douglas.

4.- Parametritis

Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede
llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Hay dolor a la
palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el
útero que es muy doloroso. El único signo que
orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento
ancho a la palpación. Tratamiento: antibióticos
como en las endometritis.

5.- Tromboflebitis

Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son
muy específicos. Aparecen signos de enfermedad grave:
fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a
la palpación y movilización uterina
acompañada de induración de los parametrios. Puede
existir embolización a distancia. Es necesario realizar
hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento:
asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) +
antibióticos para Gramnegativos (aminoglucósido) +
heparinización.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Se denomina así a la presencia de un trombo en
cualquier punto de la circulación, que puede embolizar. El
puerperio es una época en la que se dan condiciones para
que esto suceda:

• retardo de la circulación

• hipercoagulabilidad mediada por
  estrógenos

• trauma de las venas por el parto

• infección puerperal

La frecuencia de enfermedad tromboembólica hoy
día es menor de 0.5%, debido a mejores cuidados
prenatales, deambulación precoz y disminución de la
paridad.

Dos tipos de enfermedad
tromboembólica:

1. Tromboflebitis: existe trombo e
infección. Muchas veces no se sabe qué
sucedió primero.

2. Flebotrombosis: no existe componente
infeccioso, sólo hay trombo. Se distinguen dos
variedades:

2a. Trombosis venosa superficial de los miembros
inferiores: Afecta a las venas superficiales del sistema safeno.
No suele dar muchos síntomas, se reduce a dolor
espontáneo y a la palpación y coloración
pálida de la zona. A veces sólo hay
sensación de entumecimiento o pesadez en la pantorrilla.
Si existe infección (tromboflebitis) es normal el
enrojecimiento. No es grave y rara vez emboliza el pulmón.
Tratamiento: reposo, elevación de las extremidades, medias
elásticas y administración de
analgésicos.

2b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso
profundo desde el pié hasta la región iliofemoral.
Síntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo
arterial reflejo), dolor. También se denomina phlegmasia
alda dolens.  Diagnóstico: aparecen puntos dolorosos
en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el
amasamiento de la pantorrilla.

Hoy el Doppler permite localizar el trombo. Peligro de
embolia pulmonar. Tratamiento: reposo, analgesia,
heparinización y antibióticos para prevenir
infecciones. Para prevenir la embolia es importante la
deambulación y también se usan anticoagulantes
orales (que impiden la lactancia materna).

CESÁREA

Una cesárea es una intervención
quirúrgica para el nacimiento de un bebé. El
bebé se saca a través de una incisión en el
abdomen de la madre. En los Estados Unidos, aproximadamente una
de cada cuatro mujeres tienen sus niños de este modo. La
mayoría de las cesáreas se realiza cuando ocurren
problemas inesperados durante el parto. Entre ellos se
encuentran:

• Problemas de salud de la madre

• Posición del bebé

• Falta de espacio para que el bebé salga a
  través del canal vaginal

• Signos de sufrimiento en el bebé

Las cesáreas son más comunes en mujeres
con embarazos múltiples. La operación es
relativamente segura para la madre y el niño. Sin embargo,
es una cirugía mayor e implica riesgos. La cesárea
también requiere un período de recuperación
más prolongado que el parto vaginal. Cuando se cura, la
incisión puede dejar un área más
débil en la pared uterina. Esto podría causar
problemas para intentar partos vaginales en el futuro. Sin
embargo, más de la mitad de las mujeres que tuvieron una
cesárea pueden dar a luz con un parto vaginal más
adelante.

Recuperación

La recuperación después de una
cesárea toma más tiempo que la recuperación
después de un parto vaginal. Después de una
cesárea, es común permanecer en el hospital entre 3
y 4 días y que la recuperación completa lleve de 4
a 6 semanas. Por lo general, la hospitalización por un
parto vaginal es de 2 días, y la recuperación
completa toma menos tiempo que en un parto por cesárea. La
cesárea también es más costosa que el parto
vaginal.

Sobre los riesgos

La mayoría de las mujeres y los bebés
están bien después de una cesárea. Pero la
cesárea es una operación mayor con riesgos
relacionados con la cirugía en sí y la
anestesia.

El riesgo del parto prematuro casi a
término

Los partos por cesárea contribuyen al
número creciente de bebés que nacen "prematuros
casi a término", entre las semanas 34 y 36 de embarazo.
Mientras que estos bebés son considerados generalmente
sanos, corren un riesgo mayor de tener problemas de salud que los
bebés que nacen a término.

Los pulmones y el cerebro de un bebé maduran
tarde en el embarazo. En comparación con un
bebé a término, un bebé que nace entre las
semanas 34 y 36 de gestación tiene más
probabilidades de tener problemas con:

• La respiración

• Al comer

• Controlar la temperatura

• La ictericia

Puede ser difícil determinar la fecha de
concepción de su bebé. Fallar por una o dos semanas
puede resultar en un nacimiento prematuro. Esto puede afectar la
salud de su bebé. Tenga esto en mente al hacer cita para
una cesárea.

Otros riesgos para el bebé

• Anestesia: Algunos bebés se ven afectados por
  los medicamentos que se le administran a la madre para la
  anestesia durante la cirugía. Estos medicamentos
  adormecen a la mujer para que ella no sienta dolor. Pero
  también pueden ocasionar somnolencia o inactividad en
  el bebé.

• Problemas respiratorios: Aunque nazcan a
  término, los bebés que nacen por una
  cesárea tienen más probabilidades de tener
  dificultades para respirar que los bebés que nacen por
  la vagina.

La lactancia

Las mujeres que tienen partos por cesáreas tienen
menos probabilidades de lactar o amamantar a sus bebés que
las mujeres que tienen partos vaginales. Estas mujeres pueden
sentirse incómodas después de la cirugía o
pasar menos tiempo con el bebé en el hospital. Si usted
está planeando tener una cesárea y desea lactar a
su bebé, hable con su médico o profesional de salud
para averiguar lo que se puede hacer para ayudar a que usted y su
bebé comiencen la lactancia tan pronto como sea
posible.

Los riesgos para la madre

Algunas mujeres pueden sufrir una o más de las
siguientes complicaciones después de una
cesárea:

• Infección en la incisión, el
  útero u otros órganos pélvicos
  cercanos

• Sangrado abundante que puede dar lugar a una
  transfusión de sangre

• Lesiones en la vejiga o intestinos

• Coágulos en las piernas,
  órganos pélvicos o pulmones

• Reacciones a los medicamentos o a la
  anestesia (medicamentos que la adormecen para no sentir
  el dolor)

Un número pequeño de mujeres que tienen
partos por cesárea muere. La muerte, aunque no es
común la muerte de la madre, es más probable que
suceda en un parto por cesárea que en un parto
vaginal.

Una mujer que ha tenido un parto por cesárea y
desea quedar embarazada de nuevo corre un riesgo mayor
de:

• Placenta previa: Placenta baja que cubre parte o
  toda la parte interna de la abertura del cuello
  uterino.

• Placenta accreta: Placenta que se fija con demasiada
  profundidad y firmeza en la pared del
  útero.

Ambas condiciones pueden causar sangrado grave durante
el parto y alumbramiento, poniendo en peligro la salud de la
madre y el bebé. El riesgo aumenta con el número de
embarazos.

TÉCNICAS PARA UNA
CESÁREA

• Preparación de la piel

• Recorte del vello púbico (tercio
  superior)

• Aseo de la piel con povidona jabonosa o
  clorhexidina

• Sonda vesical

• Laparotomía de Pfannenstiel de
  elección. Laparotomía media infraumbilical en
  caso de cicatriz previa o urgencia extrema.

• Compresas laterales (dos) (opcional).

• Histerotomía segmentaria arciforme de
  elección.

• Extracción fetal de acuerdo a técnica
  clásica.

• Alumbramiento por extracción manual y
  revisión instrumental de cavidad uterina.

• Histerorrafia en dos planos con catgut
  crómico 1, con puntos separados a los ángulos.
  Si el segmento es delgado se puede suturar en un plano con el
  mismo material. Se recomienda usar punto separado tipo Smead
  Jones si los labios de la histerotomía son
  asimétricos en grosor.

• Peritonización visceral con punto corrido
  usando catgut simple 2-0.

• Revisión de anexos y retiro de compresas.
  Aseo cavidad peritoneal.

• Cierre de pared abdominal con punto corrido, usando
  catgut simple 2-0 para peritoneo parietal y músculo.
  La aponeurosis se sutura con punto corrido, usando vycril
  1-0. La piel, con seda 2-0 a punto separado.

• Se recomienda uso de antibióticos
  profilácticos en toda operación cesárea
  (electiva o de urgencia).

CONCLUSIÓN

Conociendo ya cada una de estas complicaciones y uno de
los procedimientos para resolver un parto, cabe mencionar que un
control correcto durante y después del embarazo es
fundamental para detectar posibles anomalías que existan
tanto para el feto y de la madre, conociendo que pueden causar
daños para la vida de ambos.

RECOMENDACIONES

• Llevar un control prenatal constante.

• Reconocer las complicaciones y señales de
  alarma antes y después del parto.

• Acudir inmediatamente a un hospital si la mujer
  presenta infecciones.

• Actuar de inmediato para proteger la vida tanto de
  la madre como la del feto.

BIBLIOGRAFÍA

• es.wikipedia.org/wiki/Sufrimiento_fetal_agudo

• www.abcdelbebe.com/node/3285

• www.portalesmedicos.com/…/Patología-del-puerperio.-Infección–puerperal.

• www.valleyfamilymedicine.com

• www.nlm.nih.gov/…/spanish/cesareansection.html

• www.nacersano.org/centro/9255_9681.asp

• www.nacersano.org/centro/9255_9681.asp

• escuela.med.puc.cl/paginas/…/tecnica_cesarea.html

Autor:

Sol Miranda