Impacto de la Estimulación Cardiaca en la longevidad de nuestra población (página 2)

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A medida que el paciente va envejeciendo es cada vez más difícil el implante de un marcapasos por la comorbilidad de este enfermo y lo trabajoso de realizar los necesarios accesos vasculares para llegar hasta el corazón ¿Cómo lograr mediante el desarrollo de la estimulación cardiaca, a través de implantes de marcapasos en enfermos que así lo requieran, mayor longevidad en el anciano acorde a los principios socialistas de nuestra sociedad? Problema científico.

Por todo lo anterior es que nos sentimos especialmente motivados para desarrollar este trabajo investigativo con el objetivo de determinar el impacto de la estimulación cardiaca en la longevidad de pacientes de la tercera edad de nuestra sociedad con un enfoque biopsicosocial marxista-leninista.

Desarrollo

El desarrollo social en los países socialistas plantea cada vez nuevas preguntas a las ciencias. Es comprensible que ellas estén dirigidas en primer término a las ciencias naturales y técnicas, de las cuales depende esencialmente el incremento de la productividad de trabajo necesario para la culminación de la sociedad socialista y para la transición al orden social comunista, es decir, el acelerado desarrollo ulterior de las fuerzas productivas. Son, ante todo, estas ciencias las que deben convertirse cada vez más en fuerzas productivas inmediatas.

Actualmente las ciencias sociales y dentro de ellas las ciencias biomédicas tienen grandes tareas, elaborar de forma general las bases científicas para la planificación y el desarrollo social. En esta conexión hay gran cantidad de problemas que requieren urgente solución, uno de estos problemas concierne al papel de los llamados factores subjetivos en el desarrollo social, es decir, en los procesos sociales e históricos decisivos, teniendo al hombre como centro de esta problemática es el hombre quien debe formularse hipótesis y tareas científicas para tratar de encontrar soluciones, pero ¿Cuanto puede vivir este hombre en la sociedad moderna si conocemos que la tendencia actual de la población mundial es a incrementarse y envejecer? y ¿Es realmente útil es este hombre una vez que ha alcanzado la edad geriátrica?

La Escuela Histórico Cultural de L. S. Vigotski significa enfocar el adulto mayor en su situación social de desarrollo, y percibirlo como un ser activo que asume un importante rol en su familia y como ser social. El envejecimiento de la población es un fenómeno de gran relieve en la sociedad contemporánea, el cual debe ser abordado desde la orientación, prevención, e intervención pues la persona que envejece requiere de ayuda para conservar la propia suficiencia física, psíquica y social, condicionada en la mayoría de los casos, por las posibilidades de movimiento incrementado o mantenido.

Conocer al adulto mayor significa ser receptivo ante sus necesidades y posibilidades, dar confianza y seguridad para brindarle así un mejor espacio de realización personal, debemos recordar que es portador de regularidades propias de una etapa del desarrollo humano, así como de una serie de limitaciones en gran medida provenientes de prejuicios que le ha depositado la cultura.

Numerosos autores, entre los que sobresale A. Tolstij (1989), establecen analogías directas entre la infancia y la ancianidad, planteando que ambas edades se caracterizan por la despreocupación espiritual, la cólera, la tendencia al llanto, a la risa, la charlatanería, el equilibrio precario, el andar inseguro, la ausencia de impulsos sexuales, la enuresis, entre otros indicadores. En este sentido lo principal es que tanto el niño como el anciano toman conciencia de su posición en la sociedad y en el mundo en que viven, mediante su comparación con la persona madura, un hecho que debemos utilizar como estímulo para su reinserción social y correspondiente elevación de la autoestima.

Son estas algunas de las principales preocupaciones de este grupo de edad que por cuestiones históricas y culturales ha sido involuntariamente relegado a un segundo plano, es decir la incapacidad física toma para la sociedad un valor exagerado, no teniéndose en cuenta factores como la experiencia, la sabiduría y el alcance de valores y resultados positivos ¡Qué difícil encontrar un joven que reúna tales tesoros! El sentido epistemológico del anterior análisis se ve agravado si tomamos en cuenta que la sociedad moderna se verá cada vez más poblada de ancianos, lo cual modificará sensiblemente nuestras relaciones a nivel de la comunidad.

La actividad valorativa se incluye en la doctrina de los valores o axiología, la cual ocupa un importante lugar en la concepción filosófica del mundo, para comprender la valoración resulta imprescindible examinarla en su vínculo con el valor. El valor no es un fenómeno u objeto de la realidad en sí mismo, sino una cualidad de los objetos adquirida en el curso de la práctica histórico social. ¿En qué consiste esta cualidad?

"Los valores constituyen una función de los fenómenos y objetos consistente en la posibilidad de servir de alguna forma a la actividad práctica de los hombres. Por cuanto, la práctica representa un proceso objetivo, los valores, que expresan las necesidades objetivas de la sociedad, surgen y existen independientemente de la voluntad y la conciencia de los hombres."

"Por valor generalmente se entiende la capacidad que poseen determinados objetos y fenómenos de la realidad objetiva de satisfacer alguna necesidad humana, es decir, la determinación social de estos objetos y fenómenos consistente en su función de servir a la actividad práctica de los hombres…".1

Atendiendo a lo expuesto debemos admitir que los valores son objetivos: no dependen de la voluntad ni de la conciencia humana, pues están determinados por la práctica; y constituyen una cualidad de las cosas consistente en satisfacer necesidades humanas.

La valoración, en cambio, es el reflejo subjetivo en la conciencia del hombre de la significación que para él poseen determinados objetos y fenómenos de la realidad, en estrecha relación con las necesidades, intereses, fines, experiencias precedente y concepción del mundo del sujeto cognoscente.

Entre la valoración, el conocimiento y la práctica existe una relación indisoluble.

El conocimiento es premisa de la valoración: sólo podemos valorar adecuadamente lo que conocemos; y la práctica, es la fuente y condición indispensable de la valoración que hace el sujeto de la realidad.

La salud es un valor social

Durante siglos los hombres comprendieron la salud como norma (desde un punto de vista estrictamente biológico), como lo opuesto a la enfermedad. De acuerdo con este criterio siempre que un individuo se correspondiera con la norma estaría sano, pero no siempre que estuviera sano se correspondería con la norma. "Si se toma determinada norma de funcionamiento biológico como criterio de salud habría que llegar a la conclusión de que no existen prácticamente nunca individuos sanos, ya que comúnmente toda persona tiene alguna desviación de algún órgano o sistema en algún momento dado."

La inconsecuencia de entender la salud como norma fue superada por la definición que acerca de la misma da la Organización Mundial de la Salud (OMS) al señalar que: "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de las afecciones o enfermedades."

La categoría salud se refiere a la existencia y la esencia de la vida del hombre; entender su especificidad social requiere comprender la esencia humana, la cual fue definida por Carlos Marx en su obra Tesis Sobre Feuerbach. "La esencia humana no es algo abstracto, inherente a cada individuo, es en realidad el conjunto de sus realidades sociales".

La salud debe ser entendida como… "la calidad de la existencia del hombre determinada por su relación armónica con el medio natural-social que le corresponde".

La salud es un valor fundamental de la humanidad, garantiza su existencia y la calidad de ésta, incluyendo el grado de adaptación del medio natural y social por el hombre.

La existencia saludable del ser humano satisface necesidades esenciales para él: la calidad de su vida, su vínculo estable con la naturaleza y su relación con los demás hombres. En tanto que en relación con la calidad de la existencia humana, la salud tiene carácter sistémico, posee diferentes rasgos interrelacionados, tales como:

– Ausencia de daños morfológicos.

– Ausencia de limitaciones funcionales.

– Determinado nivel de bienestar subjetivo.

– Determinado nivel de bienestar social, o sea, de posibilidades sociales de desarrollo del individuo en el plano económico, cultural, etc.

– Determinado nivel de desarrollo de la personalidad referido a la autorrealización de sus potencialidades productivas y su autodominio."

Como vemos existen factores biológicos: genéticos, inmunológicos, morfológicos, ambientales y factores sociales: condiciones materiales de existencia, costumbres, hábitos, etc., que deben ser tomados en consideración al analizar la salud como valor social. Los primeros, son naturales y por tanto, constituyen premisas de la salud humana, los segundos, están estrechamente relacionados con la existencia social del hombre con su modo de vida y sus concepciones.

La búsqueda y restablecimiento de la salud requiere de múltiples condiciones, dentro de las que se destacan las económicas y las políticas, sobre todo, el sistema de salud pública existente en cada sociedad. En este sentido, es importante también la interacción individuo-profesional de la salud.

El profesional de la salud materializa en su actividad el valor social de la salud, cuando su accionar promueve y fortalece condiciones saludables de vida, es la persona que posee conocimientos científicos y habilidades que le permiten desempeñar un destacado papel en el mantenimiento de la salud.

La organización de la salud pública a escala de toda la sociedad desempeña un rol significativo en el desarrollo de la salud. No siempre la distribución de los servicios de salud responde al imperativo de preservar y restablecer la salud de los individuos, independientemente de su procedencia de clase y su situación económica. Por ejemplo: en la sociedad capitalista el sistema de salud es básicamente elitista y garantiza el pleno acceso a los servicios de salud de la clase dominante. En esta sociedad amplios sectores de la población no tienen acceso a la atención médica especializada.

Las condiciones económicas convierten a la salud en un valor concreto, tal como se expresa en la situación sanitaria de los países desarrollados y de los países subdesarrollados.

Por su grado de universalidad, la teoría de los valores es válida para estudiar cualquier esfera de la realidad y por ende la esfera de la salud humana, en el presente trabajo nos detendremos en el paciente en edad geriátrica y nos preguntamos ¿Cómo obtener la categoría de salud cuando el hombre ha alcanzado la tercera edad? Para ello debemos reflexionar brevemente sobre las características psicológicas del anciano según la situación social del desarrollo.

Condiciones Externas

Si nos detenemos en el análisis de la situación social del desarrollo en este período, el primer aspecto que habría que considerar es el que está relacionado con las especificidades de las condiciones externas que marcan el desarrollo del adulto mayor, constituyendo el elemento definitivo la jubilación, hecho que ocurre entre los 55 y 60 años y que para muchos significa someterse a condiciones de inutilidad social, algo a lo cual no están acostumbrados y mucho menos preparados, llega así la inactividad.

Si tenemos en cuenta que después de la jubilación el adulto mayor vive como promedio de 15 a 20 años más, lo cual significa aproximadamente la cuarta parte de la vida, no es posible que este período de la existencia sea valorado como una etapa de desintegración y extinción, donde estos sean innecesarios o sobrantes para la sociedad. Orosa, T. (1997) expone que es cierto que las pérdidas asociadas a la jubilación se pueden vivenciar como una agresión a la autoestima, más aún cuando la identidad de la persona está fundamentada básicamente en su actividad profesional.

En la sociedad cubana actual se realizan grandes esfuerzos orientados al bienestar social de este adulto, no solo en el aspecto material, sino en su participación activa en la sociedad, de acuerdo a sus posibilidades objetivas. El estado además, toma medidas para que las personas en edad de jubilación que deseen seguir trabajando lo puedan hacer. Ha sido impresionante para nosotros ver en el presente estudio como ancianos que han estado al borde de la muerte por un Bloqueo Aurículo Ventricular Completo, se les implanta un marcapasos y han regresado a sus labores transcurrido un breve período de recuperación, facilitando su reinserción social y haciéndoles sentir útil nuevamente.

Condiciones Internas

Al abordar las condiciones internas del adulto mayor constatamos un gran número de características que con poca frecuencia se encuentran en un solo sujeto. De manera general se puede plantear que la estructura psíquica de las personas de la tercera edad es relativamente estable y conserva sus principales características durante el período evolutivo dado, el cual constituye una etapa muy particular de la vida, y que la reestructuración evolutiva que se produce en ella no es únicamente un retroceso, aquí se producen neoformaciones importantes que provocan la autotrascendencia.

En el área cognitiva aparece una disminución de la actividad intelectual y de la memoria, así como un deterioro de la agudeza perceptual. En el área motivacional produce un menoscabo del interés por el mundo externo acerca de lo novedoso, reduciéndose el número de intereses, donde en ocasiones no les gusta nada, existe una tendencia a mostrar un elevado interés por las vivencias del pasado y por la revaloración del mismo.

Por otra parte aumenta su interés por el cuerpo en lo relacionado con las distintas sensaciones desagradables y típicas de la vejez, apareciendo rasgos de hipocondría asociados a una incertidumbre sobre el futuro. En el área afectiva se produce un descenso en el estado de ánimo general, predominado los componentes depresivos y diferentes temores ante la soledad, la indefensión, el empobrecimiento y la muerte. En el área volitiva se debilita el control sobre las propias reacciones y puede manifestarse la inseguridad.

En la conducta motriz se hace perceptible una disminución paulatina de las posibilidades de movimiento y de las capacidades motrices, luego el afán de movimiento va reduciéndose cada vez más, mermando la rapidez, la dirección y la sucesión de los mismos, haciéndose más lentos pues decrece la capacidad de captar con rapidez una situación y de conducir una respuesta motriz inmediata, finalmente predominan los movimientos aislados de las diferentes extremidades, llega así la inmovilidad.

El anciano transita con la edad hacia el inexorable "envejecimiento" de órganos y sistemas, con pérdida de la masa y fuerza muscular, la movilidad de las articulaciones, la elasticidad de los tejidos, las potencialidades reactivas y de inhibición de los procesos nerviosos con la consecuente pérdida de la tonicidad de los esfínteres vesical y rectal, aparece así una de las características más ominosas y de mayor trascendencia en esta edad, la incontinencia; todos los médicos conocemos cuanto rechazo genera esta desagradable situación independientemente si está consciente o no el anciano, además de ser causa de aflicción y pérdida de la autoestima mientras conserva aún sus facultades mentales.

Llegamos al punto común de lo interno y externo en el desarrollo social del anciano, este una vez enfermo necesita de atención médica "exterior" que muchas veces no valora el estado en que se encuentran las funciones renales y cardiovasculares "internas" en esa edad, se indican así tratamientos y acciones médicas incongruentes con las características biológicas del individuo y los resultados son negativos para la salud, surge así la más temida y menos conocida característica del anciano, la iatrogenia médica, flagelo que convive con el hombre independientemente del sistema socioeconómico imperante; el error médico causa actualmente más muertes que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), las enfermedades cerebrovasculares y los accidentes en los países desarrollados, en nuestro medio esta es una estadística no computable por las normas éticas de nuestra sociedad, sin embargo si aparece registrada en Decretos Ley y está registrada en el Código Penal de la República de Cuba.

En el presente trabajo se hace un análisis de la casuística de marcapasos implantados en nuestra provincia durante 3 años, 2004-2006; constituye un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo. Esta actividad es llevada a cabo por el Servicio de Electrofisiología Cardiaca del Hospital Dr. Ernesto "Che" Guevara y el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernández Robau".

Los pacientes proceden de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Salas de Cardiología de los Centros Diagnósticos, según su gravedad o simplemente de manera ambulatoria acuden a las consultas de Electrofisiología Cardiaca ofrecidas en el Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernández Robau", los Lunes, Miércoles y Jueves. El implante de marcapasos se realizan en un salón dotado de toda la infraestructura necesaria en cuanto a recursos humanos y materiales.

La técnica de implante se ha desarrollado de manera vertiginosa en los últimos años al diseñarse electrodos más finos y maniobrables que se introducen por vía venosa, cefálica, yugular externa o subclavia, hasta el corazón, ubicándose en el apex del Ventrículo Derecho y/o Aurícula Derecha según el diagnóstico del paciente; también hoy en día los marcapasos son cada vez más pequeños todo lo cual ha facilitado la técnica de implante, disminuyendo los tiempos de intervención y el número de complicaciones.

En la primera Tabla podemos apreciar las principales causas de muerte en nuestra provincia Villa Clara, observándose que la primera causa la constituye el grupo de Las Enfermedades del Corazón con un total de 1711 defunciones y una tasa cruda de 209.49 por 100 000 habitantes, lo anterior no difiere de las estadísticas de los países desarrollados, sin embargo cuando observamos el número de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) con 13 419 ocupa el segundo lugar detrás de los Tumores Malignos, lo cual nos habla a favor de que nuestros pacientes mueren más del corazón que de tumores malignos pero que fallecen más tardíamente que estos últimos, los cuales mueren más jóvenes.

Nace así al pregunta ¿Qué técnicas Cardiológicas posibilitan que nuestros enfermos cardiópatas mueran a más avanzada edad que los afectados por neoplasias?

Sin dudas que la Cardiología se ha revolucionado en los últimos 25 años al aparecer tratamientos efectivos para el Infarto Agudo del Miocardio (IAM) como la trombolisis con Estreptoquinasa por vía venosa periférica y la Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP); las Valvuloplastias con balón para obstrucciones valvulares; los Estudios Electrofisiológicos, las Ablaciones Endocavitarias y los Desfibriladores Automáticos Implantables (DAI) para las arritmias cardíacas rápidas y los Marcapasos para las arritmias cardiacas lentas o bloqueos. Lo anterior facilitó la aprición de una nueva especialidad dentro del terreno cardiológico, la Cardiología Invasiva, la cual mediante procederes de mínimos acceso resuelve determinadas situaciones médicas no exentas de gravedad extrema y así evitan a los pacientes una Cirugía Cardiaca Mayor.

En el presente trabajo evaluamos el impacto de la estimulación cardiaca a través del implante de marcapasos transvenosos en la longevidad de nuestra población. En la Tabla No 2 observamos las principales variables al implante en nuestro estudio durante los años 2004, 2005 y 2006, apreciándose un marcado incremento del número de implante con el decursar de los años, así como el alto número de cambios de generador realizados, 190 para un 20.79% de la muestra, lo cual es un indicador de la longevidad de este grupo poblacional. El número total de implante de 914 da un promedio superior a los 300 por año y teniendo en cuenta que Villa Clara cuenta con 814 000 habitantes, da una tasa superior a los 300 por millón de habitantes, cifra esta que es un indicador de país desarrollado, ello habla a favor de la representatividad de la muestra.

En la Tabla No 3 podemos apreciar el comportamiento de las variables de edad y sexo, así como la posibilidad de realizar el proceder ingresado o ambulatorio. Es asombrosamente significativo que la mayoría de nuestra muestra sean pacientes del sexo masculino con una relación de 2:1 lo cual supera las cifras referidas por otros autores, sin embargo lo más sorprendente es que la gran mayoría de nuestros enfermos sean ancianos, 756 para un 82.71%, lo cual da una relación de 4:1, es decir por cada cinco implantes de marcapasos 4 se realizan en pacientes en edad geriátrica, lo anterior avala no solo el envejecimiento de nuestra población sino también su longevidad y se explica por la alta incidencia de trastornos del ritmo cardiaco a esa edad. Es significativo en esta tabla el hecho de cada vez más se realizan los procederes ambulatorios lo cual disminuye los costos hospitalarios y humaniza el tratamiento al enfermo y la familia.

La anterior Tabla nos sugirió la idea de revisar en los pacientes ancianos en que grupo de edad se implantaban los marcapasos, así surge la Tabla No 4 donde se realiza un análisis de la relación entre edad y sexo, incluyendo un nuevo grupo etáreo el de 75 o más años, encontrando un dato fabuloso y es que más de la mitad de la muestra de los 914 pacientes, exactamente 472 para un 51.6%, pertenecen al grupo de 75 o más años de edad lo cual significa que de cada cinco pacientes a los que se les implanta un marcapasos 4 son ancianos pero de cada dos uno es de 75 años o más. Lo cual representa un dato significativo para nuestro estudio ya que apoya la tesis de que nuestra población no solo envejece sino que las técnicas de la Cardiología Invasiva, específicamente la Estimulación Cardiaca facilitan la longevidad de nuestros ancianos.

Como contrapartida al presente trabajo diseñamos la Tabla No 5 donde se reflejan el número de complicaciones total del estudio tanto transoperatorias como a largo plazo observándose que la principal complicación y causa de reintervención fue el desplazamiento de electrodo, lo cual es similar a las cifras de otros autores internacionales, es de destacar que no existen fallecidos durante el proceder a pesar de la edad de los enfermos y la comorbilidad inevitable en este grupo etáreo.

Conclusiones

1. Se implantan más marcapasos en hombres que en mujeres.
2. La muestra está integrada mayoritariamente por ancianos.
3. Cada dos pacientes que reciben un marcapasos, uno es mayor de 75 años.
4. La complicación más frecuente es el desplazamiento del electrodo.
5. La Estimulación Cardiaca tiene un impacto positivo en la longevidad de nuestra población y humaniza el tratamiento del anciano acorde a los principios de nuestra sociedad.

Recomendaciones

1. Realizar estudios donde se pueda comprobar el regreso a las actividades laborales de estos enfermos y así estimar su calidad de vida.

Referencias bibliográficas

1. Barrios Osuna I y Col. Mesa Redonda "Filosofía en Salud". Boletín Ateneo "Juan César García". 2004

2. Representación OPS/OMS en Cuba. Sección de Medicina Social de la Sociedad Cubana de Salud Pública. Vol 3, No 3-4, julio-diciembre, Ciudad de La Habana, 2005.

3. García JC. Pensamiento social en salud en América Latina. Organización Panamericana de la Salud Interamericana Mc Graw-Hill 1994.

4. Fabelo JR. El factor valorativo en el conocimiento científico, en ¿Es ciencia la filosofía? de Felipe Sánchez, Editora Política, Cuba, 1988.

5. República de Cuba. Comité Estatal de Estadísticas. Anuario estadístico 2001. Clasificación internacional de enfermedades (CIE). Villa Clara : [s.n.]; 2001.

6. Fernández del Valle, J. (1996). Evaluación eco psicológica de los estilos de vida. En: Buela-Casal, G., Caballo, V.E., Sierra, J.C. (Eds.). Manual de evaluación en Psicología Clínica y de la Salud. Madrid: Siglo XXI.

7. Gracia D. Procedimientos de decisión en Ética Clínica. Eudema Universidad. Textos de Apoyo.

8. González Rey F. Comunicación, personalidad y desarrollo. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, 1995.

9. González Rey F. Problemas epistemológicos de la Psicología. Editorial Academia. La Habana, 1996.

10. Grau, J. (1993). La Psicología en la solución de los problemas de la salud pública. Revista Avances de la ACISAM, 2: 7-15.

11. Grau, J. (1998). La Psicología de la Salud y las enfermedades crónicas: un paradigma del trabajo futuro. En: Rodríguez, G., Rojas, M. (Eds.) La Psicología de la Salud en América Latina. México, DF: UNAM, 45-60.

12. Grau, J. (2001). Psicología de la Salud en Latinoamérica. Conferencia de clausura del I Congreso Latinoamericano de Psicología de la Salud, Veracruz, México, mayo de 2001

13. Bravo Repilado E. El envejecimiento poblacional. Un reto actual

y futuro. Medicentro 2001 ; 5 (1). URL disponible en:

http://www.vcl.sld.cu/medicentro..

14. Calvet MR, Crespo D. El envejecimiento: Un enfoque multidisciplinario.
Barcelona: Prous Science; 1997.

15. Sáez T, Suárez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiología
de las enfermedades cardiovasculares en la población anciana
española. Rev Esp Cardiol 1998;51:864-73.

16. Rivera Casado JM. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría.
En: Rozman C, ed. Medicina Interna. 13a ed. Madrid: Mosby/Doyma
Libros; 1995;1300-7.

17. Azpitarte J. Valvulopatías en el anciano: ¿cuándo
operar? Rev Esp Cardiol 1998;51:3-9.

18. Pastor LF, Antigao R, Honorato JM, Junquera CM, Navarro E, Ortigosa
FJ, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española
de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico
del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca.
Rev Esp Cardiol 2001;54:186-93.

19. Cabadés A, López Bescós L, San José J,
Rojas J, Bermejo J. Asistencia al paciente con IAM en las UCIC
de los hospitales españoles. El estudio PRIAMHO. Rev Esp
Cardiol 1996;49 (Supl 3):114.

20. Rodríguez León A, Reyes Hernández L. M, Correa
Morales A M. Envejecimiento Poblacional: Un reto que deben aceptar
los Cardiólogos Medicentro 2002; 6 (4).

htpp:// www.vcl.sld.cu/medicentro

21. Grau, J. (2002a). La Psicología de la Salud en Cuba. Ponencia en la Mesa Redonda sobre Psicología de la Salud. Conferencia Internacional "Psicosalud-2002", La Habana, diciembre de 2002.

22. Grau, J. (2002b). La Psicología de la Salud en América Latina: tendencias y retos para el siglo XXI. Conferencia magistral en el I Congreso Nacional de Psicología de la Salud, Monterrey, México, octubre de 2002.

23. Eriksson M, Egderg N, Wamala S, Orth-Gomer K, Mittleman MA, Shenk-Gustafsso K. Relationship between plasma fibribnogen and coronary heart disease in women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19(1):67-72.

24. Lam TH, Liu LJ, Janus DE, Lau CP, Hedley AJ. Fibrinogen, angina and coronary heart disease in a Chinese population. Atherosclerosis 2000;149(2):443-449.

25. Hans-Martin Sass. La bioética: fundamentos filosóficos y aplicación, en Bioética. Temas y perspectivas. OPS Publicación Científica 527.

26. Hart, A. Materialismo Histórico y vida espiritual. Revista Cuba Socialista. 3ra. época, número 3 de 1996.

27. Ilizástigui Dupuy F, Rodríguez Rivera L. El Método Clínico. En: Compilación de temas para la asignatura Filosofía y Salud. Segunda Parte. Ministerio de Salud Pública, Cuba, 1994.

28. Ilizástigui Dupuy F. Medicina y Psicología. En: Salud, Medicina y Educación Médica. Editorial Ciencias Médicas, Cuba, 1985.

29. Litovska S, Navigante A. ¿Por qué se descrimina la espiritualidad en los pacientes?. Quirón. 2004. Vol 25, No. 3, septiembre. Argentina.

30. Sotolongo PL. Epistemología: ciencias sociales y del hombre y salud. Boletín Ateneo "Juan César García". Representación OPS-OMS. Cuba, Vol 2, No. 3 y 4, 1995.

31. Quevedo E. El proceso salud-enfermedad: hacia una clínica y una epidemiología no positivistas, Quirón 1991, Vol 23, No 2. Argentina.

32. Thieffrey JH. Necesidades espirituales del enfermo terminal. Labor Hospitalaria. España, diciembre, 1992.