Desafortunadamente la eliminación
quirúrgica o la supresión mediante medicamentos de
los implantes endometriósicos con frecuencia sólo
consiguen una remisión temporal de la enfermedad. De hecho
la endometriosis se puede considerar una enfermedad recurrente.
El riesgo conocido de recurrencia es del 5% al 20% anual con una
tasa acumulada del 40% al cabo de 5 años. (7)
Una evaluación cuidadosa de un paciente es un
parámetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el
diagnóstico y maximiza la posibilidad de tener un
éxito terapéutico. Siempre es preciso documentar si
la paciente ya ha recibido previamente manejo
farmacológico o quirúrgico para poder planear el
manejo a futuro. Si el diagnóstico de endometriosis no
esta bien establecido se debe considerar la realización de
una evaluación laparoscópica. (7)
La terapéutica médica sola o combinada con
cirugía representa una opción para la
endometriosis. El manejo actual va encaminado hacia la
resolución de dos principales problemas, el dolor y la
infertilidad. (7)
Un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 50 y
el 61%, se encuentra asintomáticas al momento del
diagnóstico, por lo que se sugiere que algunas pacientes
con endometriosis podrían no necesitar un tratamiento,
además de que el embarazo con frecuencia se produce
espontáneamente, sin tratamiento alguno. (7)
El manejo médico esta diseñado para
suprimir la síntesis de estrógenos, inducir la
atrofia de tejido endometrial ectópico o interrumpir el
ciclo de estimulación y el sangrado. El tratamiento
médico se basa en la alteración hormonal del ciclo
menstrual por medio de anticonceptivos orales, generar un estado
de pseudos menopausia con la utilización de agonistas de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o causando
anovulación crónica por medio de danazol o
progestágenos. (5,7)
En cuanto al manejo quirúrgico de la
endometriosis, esta fue la primera propuesta de tratamiento de la
que se tiene constancia escrita cuando Diesterweg publicó
un caso intervenido en 1883. A partir de entonces, se ha pasado
de una actitud totalmente radical a un tratamiento conservador,
algo especialmente impulsado por su estrecha relación con
la infertilidad y la necesidad de preservar los órganos
reproductores internos al máximo. La evaluación del
efecto de los tratamientos quirúrgicos en endometriosis
asociada a dolor es difícil porque pocos ensayos
clínicos controlados se han realizado. Tanto el
tratamiento médico como el quirúrgico son efectivos
para el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis,
pero las ventajas de la cirugía están en evitar
algunos efectos secundarios presentes con los medicamentos,
así como que posiblemente tenga una menor tasa de
recurrencia. (7)
Existe una gran variedad de procedimientos
laparoscópicos que pueden ser practicados en las
pacientes con endometriosis, teniendo los siguientes:
(5)
Lisis de adherencias.
Excisión o ablación de implantes
peritoneales.Resección de los endometriomas.
Manejo de la endometriosis en el sistema
genitourinario o gastrointestinal.Restauración del fondo de saco de
Douglas.Sección de ligamentos uterosacros.
Neurectomía.
El tratamiento radical.
Prevención: Ninguna de las estrategias utilizadas
de prevención de la endometriosis ha tenido éxito
completo. El efecto protector del ejercicio aun no ha sido bien
investigado a fondo, tampoco son suficientes los datos acerca del
uso de anticonceptivos orales.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento médico ha sido siempre superior al
placebo, y la equivalencia en el tratamiento del dolor asociado a
endometriosis tiene una eficacia en general equivalente. El
objetivo del tratamiento debe ser la prevención de la
aparición de la endometriosis, la eliminación de
las lesiones endometriósicas ya presentes y la
prevención de la recidiva. Lo que es aún mas
importante, el dolor o la infertilidad asociados exigen
tratamiento mediante la eliminación o supresión de
las lesiones endometriósicas; pero mediante el uso de
analgésicos o reproducción asistida, cuando sea
necesario. (5,7)
El siguiente cuadro muestra los tratamientos y la
posología habitualmente utilizados.
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
A pesar de que los AINES no afectan directamente a las
lesiones endometriósicas son particularmente bien
aceptados para le manejo de dismenorrea ya que el síntoma
es mediado por la síntesis de prostaglandinas y mediante
la inhibición de ciclooxigenasa el aines reduce la
producción de prostaglandina y con ello alivia el dolor.
Existen dos variedades, los COX1 y COX2, dependiendo la
vía que inhiban, con mayor especificidad los COX2 de
bloqueo de producción del dolor e inflamación y los
COX1 relacionados además con el mantenimiento de la
integridad de la mucosa gástrica. Desafortunadamente la
aplicación clínica de este tipo de medicamentos
está limitada por las complicaciones gastrointestinales y
renales a largo plazo por el uso de COX1, y por otro lado el
costo elevado de medicamentos COX2 limitan muchas veces la
terapia a largo plazo. Matzsuzaki y colaboradores demostraron que
con el uso oral de COX2 se previene el desarrollo de implantes de
tejido endometriósico así como la inhibición
de su crecimiento en implantes ectópicos. Diversos
estudios en modelos animales han mostrado la regresión del
tejido ectópico endometrial, los más eficaces
celecoxib e indometacina, sin embargo no existen aún
estudios clínicos controlados que evalúen su
efectividad en mujeres. Existe una gran variedad de AINES pero en
general la tendencia de manejo de AINES en padecimientos
ginecológicos es el uso de ibuprofeno y naproxeno.
(5,7)
Anticonceptivos orales
Utilizados y aceptados ampliamente en el manejo inicial
de la endometriosis asociada a dolor. Regulan y reducen el flujo
menstrual, son generalmente bien tolerados y de bajo costo. Se ha
visto gran efectividad comparable con el uso de GnRH para el
manejo de dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico. Las
dosis bajas de anticonceptivos monofásicos en particular
son efectivas cuando son administrados continuamente iniciando
una nueva caja cada 21 días. Con este método se
provee de una supresión constante de progestina sobre el
crecimiento endometrial induciendo así la amenorrea,
incluso probablemente la menstruación retrograda, factor
clave en la patogenia de la endometriosis reduciendo así
el riesgo de progresión de la enfermedad. Con tasas de
éxito del 60 al 70%, encontrándose sólo el
10% de la paciente con efectos adversos tales como
sensación de distensión abdominal, nausea, ganancia
de peso y cefalea. Si existe falla en el tratamiento sin
respuesta adecuada por tres meses de anticonceptivos orales
continuos y la administración de AINES, se deberá
de iniciar una terapia hormonal más agresiva o
cirugía o ambas. Por otra parte tras el tratamiento puede
obtenerse una tasa de embarazo de hasta un 50%.(7)
Andrógenos
El danazol ha sido utilizado en el
tratamiento de la endometriosis desde 1970, y desde su
introducción ha sido bien aceptada para el manejo de
endometriosis, llegando a ser el estándar de oro. Sin
embargo debido a su costo y efectos adversos ha ido disminuyendo
su uso. El danazol es un derivado sintético de la
17-etiniltestosterona. Su eficacia deriva de la capacidad de
producción de andrógenos con baja producción
de estrógenos. Este perfil hormonal induce una atrofia
endometrial tanto del endometrio eutópico como del
ectópico. Las mujeres como resultado de su uso presentan
amenorrea. La dosis de danazol más aceptada es de
600mg/día. Se ha reportado disminución del dolor
con el uso de danazol. Desafortunadamente el 80% de las pacientes
presentan los efectos adversos del medicamento como son
bochornos, acné, ganancia de peso y retensión de
líquidos, calambres, alteraciones en los lípidos,
hirsutismo entre otros. Por lo anterior diversos investigadores
se han dado a la tarea de buscar buena efectividad del
medicamento con menores dosis entre un rango de 50 a 200
mg/día. Sin embargo no han encontrado aún
resultados favorables. Con el uso de este medicamento se "DEBE"
de utilizar un método anticonceptivo de barrera ya que el
danazol es un medicamento teratógeno. Este medicamento
esta contraindicado en mujeres con insuficiencia cardiaca,
hipertensión arterial, insuficiencia renal,
hepatopatías. (5,7)
La gestrionona es un derivado de la 19 nortestosterona
con propiedades androgénicas, antiprogestágenas,
antiestrogénicas y antigonadotrópicas. Actúa
a nivel central y periférico aumentando los niveles de
testosterona libre y reduciendo los niveles de hormona sexual de
unión a globina. La gestrinona además induce la
inactivación celular y degeneración de los
implantes endometriósicos pero no su desaparición.
La dosis estándar es de 2.5mg dos veces a la semana. Los
efectos secundarios dependen de la dosis presentando efectos
androgénicos similares a los del uso de danazol. Se debe
de tener las mismas precauciones y la anticoncepción de
barrera que con el uso de danazol.
Progestágenos
Una alternativa eficaz al danazol es el tratamiento con
progestágenos. El mejor descrita vía oral es el
acetato de medroxiprogesterona (Provera) a dosis de 50-100
mg/día. La dosis alta de progestágenos causa
atrofia y pseudodecidualización del tejido eutópico
como del ectópico endometrial. Otra alternativa de ruta es
la vía intramuscular con acetato de medroxiprogesterona
(Depoprovera) reportando tasas de efectividad semejantes al
danazol y anticonceptivos orales. Depoprovera produce amenorrea.
Sus desventajas son el retraso de la presencia del ciclo
ovárico de entre seis a nueve meses a partir de que se
suspende el tratamiento. Los efectos adversos son la lentitud
para nuevamente reiniciar con la menstruación, ganancia de
peso, acné, mastalgia, cefalea entre otros. (5)
Otro medicamento como el DIU con liberación de
levonorgestrel con dosis diaria de 20mg. Se ha visto gran
aceptación por parte de las pacientes y con una
reducción significativa del dolor y dispareunia. Este
medicamento esta particularmente indicado en mujeres con
endometriosis del septo rectovaginal. (5)
Antagonistas de progesterona
Tienen un efecto aintiproliferativo sobre el endometrio,
sin que exista riesgo de hipoestrogenismo, ni pérdida de
la masa ósea. La mifepristona es el más
representativo. Es un antiprogestágeno potente, con efecto
inhibidor directo sobre células endometriales y
acción antiglucocorticoide en dosis elevadas. Las dosis
habituales son entre 25 y 100 mg/día. A estas dosis se
disminuye el dolor pélvico y se logro inducir una
regresión de lesiones del orden del 55% sin efectos
secundarios significativos. El hipoadrenalismo debe ser
considerado como posible consecuencia a largo plazo.
Otro medicamento la onapristona (ZK98299) la cual es
más selectiva con efecto antiprogestágeno sobre
lesiones endometriósicas pero no del endometrio
eutópico, actualmente sólo estudiada en roedores.
(5,7)
Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH)
Este tipo de medicamentos esta ampliamente utilizado en
el tratamiento de la endometriosis asociada a dolor. Induce una
regulación de la hipófisis y un estado
hipoestrogénico, induciendo amenorrea. El mecanismo exacto
es que se estimula en la hipófisis la síntesis y
liberación de LH y FSH, sin embargo estos agonistas tienen
una semivida biológica mucho mas duradera, de tres a ocho
horas que la GnRH endógena (3.5minutos), lo que ocasiona
una ocupación continua de los receptores, ocasionando la
disminución de la producción de LH y FSH así
como disminución en la producción de esteroides
ováricos. No hay evidencia de ventajas sobre otros
medicamentos terapéuticos. La selección de este
medicamento para el manejo de endometriosis depende de la ruta de
administración elegida ya sea intramuscular,
subcutánea o intranasal. Los efectos adversos están
bien documentados, los más frecuentemente presentados son
bochornos, alteraciones en el sueño, sequedad vaginal y
dolor articular entre otros. (1, 2, 5,7)
El uso crónico de estos medicamentos presenta
efectos adversos sobre la densidad ósea y el perfil
lipídico. El porcentaje de pérdida de densidad
ósea después de seis meses de tratamiento es del 4%
al 6%. Lo más recomendable es el agregar dosis bajas de
estrógenos así como el uso de este medicamento no
más de seis meses. El objetivo es lograr la
supresión de la endometriosis y el mantenimiento de
niveles séricos de estradiol entre 30 a 45 pg/mL. Por
ejemplo con el uso agregado de estrógenos conjugados
0.625mg, asociados al acetato de medroxiprogesterona 2.5mg, o al
acetato de noretindrona 5mg/día. Con esta familia de
medicamento se debe tener una monitoreo del perfil
lipídico y sobre la densidad de la masa
ósea.
Nuevas terapéuticas en
estudio
Inhibidores de aromatasas (IAs)
El bloqueo de la actividad de la aromatasa representa
una nueva generación de tratamiento par la endometriosis.
Estos inhibidores de tercera generación presentan gran
potencia, ellos son el Anastrozole y Letorzole. El resultado en
el manejo del dolor asociado a la endometriosis es
extraordinario, ha sido ampliamente estudiado en mujeres
posmenopáusicas con endometriosis. Los inhibidores de
aromatasas se clasifican en dos tipos: competitivos e inhibidores
reversibles. (5,7)
Aún se requieren más estudios
clínicos controlados para determinar si su uso debe ser
sólo o con alguna otra terapia, varias han sido las
combinaciones, IAs con progestagenos, IAs con anticonceptivos
orales, IAs con análogos de GnRH, los resultados con los
que se cuenta actualmente han demostrado que el manejo de
análogos de GnRH con Anastrazol producen un buen alivio
del dolor y un tiempo mas prolongado para presentar recurrencia.
Parece ser que los IAs, son el parte aguas para el tratamiento de
la endometriosis por lo que es adecuado tenerlos en cuenta como
una opción de tratamiento no invasiva y relativamente
económica. (5,7)
Agentes inmunomoduladores
Debido a la implicación del sistema inmune en la
patogénesis de la endometriosis la terapéutica para
manipular el sistema inmunológico resulta benéfico.
Diversos medicamentos han sido estudiados. La pentoxifilina es un
inmunomodulador el cual apoya con producción de mediadores
inflamatorios y la respuesta con células inmunocompetentes
al estimulo inflamatorio. La ventaja con este medicamento es que
no inhibe la ovulación y puede ser utilizado a pesar de
que ocurriera embarazo con relativa seguridad. La dosis
establecida es de 800mg/día durante 12 meses.
(5,7)
En el caso de la loxoribina en una gente inmunomodulador
que se encarga de estimular la actividad de células
Natural Killers. (5)
El manejo con interferones aún no se logra
evaluar adecuadamente su efectividad, y en el caso del inhibidor
de TNF alfa ha sido estudiado sólo en modelos animales.
Existen otras terapéuticas en estudio como el uso de
inhibidores de la angiogénesis con la finalidad de evitan
la neovascularización de células endometriales
ectópicas; el uso de inhibidores sintéticos de
MMPs20. (2,5)
En resumen los estudios sobre nuevas terapéuticas
en la endometriosis basadas en los mecanismo
fisiopatológicos actualmente conocidos abren un gran
número de posibilidades, muchos medicamentos se encuentra
actualmente en investigación en modelos animales con
resultados favorables, algunos otros ya aplicados en mujeres sin
embargo aún faltan estudios clínicos que demuestren
su efectividad frente a las terapéuticas ya conocidas.
(5)
La concepción esta contraindicada o no es posible
durante el tratamiento farmacológico de la endometriosis.
En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio en el caso
de pacientes con endometriosis severa, se ha recomendado que el
tratamiento médico sea administrado tres meses antes de la
intervención con la finalidad de disminuir la
vascularización y el tamaño de las lesiones. En el
caso del postoperatorio para el dolor asociado a la endometriosis
se recomienda el uso de agonistas de GnRH durante un periodo no
mayor de seis meses. (5)
Los metaanálisis encontrados en la base de datos
de Cochrane del 2006 presentan las siguientes conclusiones con
respecto a las terapéuticas farmacológicas para la
endometriosis: (2,5)
El uso de danazol comparado con placebo es efectivo
en el tratamiento de la sintomatología de
endometriosis, y su uso debe de ser limitado por la presencia
de efectos adversos androgénicos.El danazol y la progesterona como tratamiento
sustitutivo coadyuvante ha demostrado tener un efecto
protector sobre la desmineralización
ósea.El manejo de AINES (naproxen) presenta una evidencia
no concluyente de efectividad para el manejo del dolor
causado por endometriosis. Tampoco hay evidencia de que un
AINES sea más efectivo que otro.Los datos limitados disponibles sugieren que tanto
los progestágenos continuos como los
antiprogestágenos son terapias efectivas en el
tratamiento de los síntomas dolorosos asociados con
endometriosis. Los progestágenos administrados en la
fase luteinica no son efectivos. Estas conclusiones
deberán ser aceptadas con cautela debido a la falta de
datos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se puede considerar dos formas de manejo
quirúrgico, una conservadora y otra radical.
El tratamiento conservador busca preservar la integridad
del aparato reproductor, tratando de eliminar la mayor cantidad
posible de focos, nódulos y placas endometriósicas,
liberar las adherencias que comprometen su función y
resecar los endometriomas ováricos dejando la cavidad
pélvica libre de enfermedad. Por otro lado el tratamiento
radical que implica además provocar una castración
al retirar los ovarios, pudiendo complementarse con una
histerectomía con salpingooforectomía bilateral, si
se estima conveniente y esta indicada en los casos de que la
sintomatología dolorosa no ceda a ningún tipo de
tratamiento. El acceso quirúrgico es por
laparotomía o laparoscopía prefiriéndose la
segunda vía. Sin embargo la laparotomía es el
estándar de oro en manejo quirúrgico. La
palpación y examinación del espacio
retroperitoneal, la examinación intestinal con la delicada
manipulación de las lesiones hacen mejor la
laparotomía que la laparoscopía. Se ha demostrado
incluso, que la laparotomía en pacientes con dolor
pélvico persistente da mejores resultados. Por otro lado
la laparoscopía puede ser utilizada para identificar
remover y confirmar la presencia de lesiones tan pequeñas
como 180 micras. El video monitoreo permite la ampliación
y la resolución de las imágenes. La
coagulación y vaporización son adecuadas en la
mayoría de los casos. El láser de CO2
también puede ser utilizado sobretodo en disección
profunda. Las tijeras, la coagulación térmica y la
corriente bipolar o unipolar son las herramientas más
disponibles con adecuada utilidad. (5,7)
Parece ser que en el tratamiento quirúrgico de la
endometriosis podemos establecer clara diferencia en cuanto al
tratamiento de los estadios menos agresivos, I y II
(mínima o leve) con respecto a estudio mas avanzados, como
el III y IV (moderada o grave). Esto es así porque no
existe consenso respecto a si los estadios mínimos o leves
requieran un tratamiento quirúrgico imprescindible para
mejorar los resultados reproductores, a diferencia de los
estadios avanzados, en los que la cirugía si los mejora.
(5)
Diversos estudios realizados donde se evaluó si
la cirugía laparoscópica aumentaba la fecundidad en
mujeres con endometriosis mínima o ligera,
concluyéndose que la resección o ablación
laparoscópica de estadios mínimos o ligeros aumenta
la fecundidad en las mujeres infértiles. (5)
La escisión laparoscópica suele ser el
tratamiento más aceptado en todos los estadios de la
endometriosis y puede ser realizada de forma segura con
láser, electrocirugía, endotérmica o
energía ultrasónica. De las dos más
empleadas, la electrocirugía y el láser no parecen
tener diferencias entre sí cuando se evalúan los
resultados, y tampoco parecen diferir cuando se comparan con la
simple escisión en los estadios leves. (5,7)
En relación a los endometriomas el manejo es de
acuerdo al tamaño. Los endometriomas que miden menos de
5mm son biopsiados y coagulados, vaporizados o resecados. Cuando
su tamaño se encuentra entre 5 mm y 2 cm de
diámetro la resección de estos por lo menos debe
abarcar un margen de 2 a 4 mm de estroma aparentemente sano.
Endometriomas de entre 2 y 5cm deben ser abiertos y drenados.
Cuando un endometrioma mide mas de 5cm se debe de retirar con la
misma técnica comentada para los de menor tamaño,
se busca evitar la ooforectomia, con esta técnica se tiene
contemplado un procedimiento de entre 2 y 5 horas antes de tener
que realizar una laparotomía. (1,2,7)
El manejo de lesiones endometriósicas en otros
sitios como es la vejiga, colon, y uréteres se
deberá de hace una evaluación adecuada para
determinar e individualizar la técnica quirúrgica a
emplear para cada caso en particular, así como tener el
entrenamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas
lesiones. (7)
La endometriosis profunda es la tercer modalidad de
endometriosis mas frecuente, el sitio habitual es el tabique
rectovaginal. La sintomatología en general se reporta con
un 95% de los casos dismenorrea y 25% dispepsia, de acuerdo a la
fisiopatología sospechada este tipo de lesiones son
originadas del cérvix o del septo rectovaginal, y presenta
grandes diferencias con respecto a los demás tipos de
endometriosis, llegando a presentarse como una adenomiosis. La
exploración clínica cuidadosa así como la
ultrasonografía transrectal, así como la
sonografía endorectal están recomendadas para la
identificación de estas lesiones. (7)
El manejo quirúrgico de estas lesiones nodulares
endometriósicas se basa en el sitio anatómico en el
que se encuentran, así como la profundidad y la
invasión hacia otros tejidos, de los cuales
dependerá el abordaje quirúrgico a realizar. Dada
la dificultad quirúrgica que tiene la resección de
estos focos endometriósicos siempre se debe de contar con
un equipo interdisciplinario junto con un cirujano general.
(1,2,3,7)
Las recurrencias tras el tratamiento quirúrgico
en caso de dolor asociado a endometriosis es de el 44% de las
mujeres vuelve a presentar sintomatología en el primer
año. Otros estudios demuestran que a los dos años
se puede tener una tasa de recurrencia del dolor del 50 al 60%.
(2)
En cuanto a la realización del procedimiento con
el acrónimo sajón LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve
Ablation) se realiza una vaporización de la
inserción de los ligamentos, con el empleo de láser
de CO2. El tratamiento de la dismenorrea debida a la
endometriosis es satisfactorio en aproximadamente el 80% de los
casos.(2)
Los metaanálisis encontrados al respecto del
manejo quirúrgico en la base de datos de Cochrane del 2006
reporta las siguientes conclusiones:
Se reporta una insuficiente evidencia de que la
supresión hormonal prequirúrgica en
asociación con el manejo quirúrgico para la
endometriosis esté asociado a mayor beneficio o
mejores resultados. Si está comprobado que hay
beneficio en cuanto a la puntuación para el
establecimiento del estadio de acuerdo con la
estatificación de la AFS, y los posibles beneficios
deben ser valorados en el contexto de los efectos adversos
así como del costo de la terapéutica
farmacológica.(7)Existe evidencia de que la cirugía excisional
de los endometriomas tiene resultados más favorables
que si se drenan o se les realiza ablación, por lo que
se esta a favor de este procedimiento quirúrgico y no
se reportan datos de que exista algún efecto sobre el
uso subsecuente de técnicas
reproductivas.(7)La combinación quirúrgica del abordaje
laparoscópico con la ablación láser,
adherenciolisis y la ablación de nervios uterinos es
un tratamiento benéfico para le manejo del dolor
pélvico asociado a estadios leves o moderados de
endometriosis. Esta información debe de ser tomada con
precaución ya que existe pocos estudios al
respecto.(7)
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817-217. Endometriosis Curso de
Especialización en Ginecología y Obstetricia/
Dr Arturo López Monsalvo*, Dr Ricardo Adame
PinachoMédico Residente-2009-Esp.
Autor:
Miguel Angel Villavicencio
Tio
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