Patología asociada a síndrome de hombro doloroso (página 2)

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Justificación

El uso enérgico y repetitivo del hombro y de la
extremidad superior en la práctica deportiva pueden
ocasionar lesiones neurovasculares en dicha articulación.
Estos procesos se manifiestan con diversidad de síntomas y
formas de presentación clínica. Para diagnosticar y
tratar adecuadamente dichos procesos, debemos tener un
conocimiento minucioso de las causas neurológicas y
vasculares, de la anatomía patológica subyacente,
de las formas de presentación clínica y de las
alternativas terapéuticas de los diversos trastornos
neurovasculares que afectan al hombro y a la extremidad superior.
El manguito rotador está formado por los músculos
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular,
cumpliendo una función crucial en la estabilización
de la articulación glenohumeral. Otros estabilizadores
activos son los músculos deltoides, pectoral mayor, dorsal
ancho, redondo mayor, bíceps braquial y
escapulotorácico. Los estabilizadores pasivos de la
articulación del hombro son la propia geometría
ósea de la glenoides y el arco coracoacromial; el
labrum glenoideo; la cápsula articular, con los
ligamentos glenohumerales asociados; y el ligamento
coracohumeral. Los músculos del manguito rotador comprimen
la cabeza del húmero contra la superficie cóncava
de la glenoides y el labrum, permitiendo así la
rotación concéntrica de la cabeza humeral. Se cree
que este concepto, llamado concavidadcompresión, es
importante en el recorrido medio y final del movimiento
glenohumeral. Las alteraciones de la fuerza de compresión
generada por el manguito rotador repercuten finalmente en la
inestabilidad y desplazamiento de la cabeza del húmero.
Además, los estudios biomecánicos demuestran la
importancia de los pares de fuerza generados por un manguito
equilibrado para mantener centrada la cabeza humeral dentro de la
glenoides.

Las características biomecánicas
son:

• Toma de impulso. Actúa como fase
preparatoria. Incluye la rotación del cuerpo del lanzador
y termina cuando la pelota sale de la mano no
dominante.

• Preparación precoz. Conocida
también como engatillado primario o temprano: es cuando la
bola sale de la manopla, el hombro realiza una abducción y
rotación externa. El cuerpo empieza a desplazarse hacia
adelante, con lo que se genera un momento de fuerza. Esta fase
termina cuando el pie delantero toca el suelo.

• Preparación tardía. Conocida
también como engatillado secundario o tardío: a
medida que el cuerpo se mueve rápidamente hacia adelante,
el hombro dominante realiza una abducción y
rotación externa máxima. En este intervalo de
movilidad extrema en el hombro aparecen unas significativas
fuerzas de torsión.

• Aceleración. Inicia con un mayor
movimiento hacia adelante del cuerpo, con una rotación
interna del húmero que ocasiona la rotación interna
del brazo lanzador, y termina en el momento que se libera la
pelota. • Desaceleración. Inicia tras soltar la
pelota y representa el 30 por ciento del tiempo requerido para
gastar el exceso de energía cinética del
movimiento.

• Movimiento complementario. Representa el 70%
restante del tiempo necesario para gastar el exceso de
energía cinética. Para lograr este movimiento deben
contraerse excéntricamente todos los principales grupos
musculares. Con esta fase se da por terminado el ciclo del
lanzamiento. Es necesario conocer la patología que se
asocia a esta entidad para derivar al paciente a la unidad de
rehabilitación y disminuir de forma significativa la
morbilidad.

Desarrollo

El dolor del hombro puede ser causado por la
patología en o alrededor de las uniones del hombro (bursa,
tendones, cápsula, cápsula glenoidea, hueso,
ligamentos) o se origina en el cuello o músculos de la
cintura del hombro. La incrustación Subacromial (SI) es
una de las causas mayores de invalidez crónica del hombro.
Las alteraciones de actividad de músculo de hombro y
cinemática de la unión del hombro y la
escápula se ha informado en los pacientes con
desórdenes del hombro, incluso SI. Ese dolor afecta el
modelo de activación de ambos músculos del hombro:
agonistas y antagonistas. El modelo de actividad de
músculos que actúan en la unión glenohumeral
durante el dolor experimentado es similar al establecido en las
personas con SI. El dolor podría ser un co-factor que
afecte la función motora del hombro de los pacientes.
(1).

La tendinopatía en el manguito de los rotadores
Típicamente cursa en tres fases que se corresponden con
lesiones anatomopatológicas de distinto grado, y que no
tienen que manifestarse de forma sucesiva. De acuerdo con la fase
en que se encuentre se indica el tratamiento. En todas las fases
está presente el dolor y las maniobras de
exploración son positivas. • Fase 1. Se caracteriza
por dolor localizado en el hombro que irradia hacia la "V"
deltoidea, que puede llegar hasta el codo o la mano. El dolor
puede ser constante o cursar en episodios agudos, desencadenarse
o aumentar con los movimientos, y es muy típico que duela
más por la noche, llega a impedir el sueño, muchas
veces refiere el paciente que tiene que dormir en un
sillón, ya que al estar acostado aumenta la
congestión del hombro y el dolor. En esta fase se
encuentra el tendón edematizado y con puntos
hemorrágicos.

El tratamiento es conservador y consiste en reposo con
el brazo en cabestrillo, frío local y antiinflamatorios.
• Fase 2. La inflamación produce fibrosis y puede
llevar a la formación de una reacción
cálcica en el seno del tendón degenerado, que se
engruesa e incrementa la compresión con el acromion. Se
conoce como tendinitis cálcica y cursa típicamente
con episodios agudos hiperálgicos que son muy limitantes
para la actividad del paciente. El tratamiento en esta fase es
con frío local y antiinflamatorios, incluyendo la
fisioterapia para evitar retracciones capsulares que limitan la
movilidad y empeoran el cuadro. Puede ser necesario en algunos
casos la infiltración local de anestésicos y
corticoides en los episodios de dolor agudo en los que el uso de
antiinflamatorios tiene poca utilidad. En casos rebeldes puede
estar indicado el tratamiento quirúrgico para descomprimir
el espacio comprometido. • Fase 3. Si el proceso de
degeneración continúa, puede producirse una rotura
de las fibras tendinosas parcial o total y afectar a un
área más o menos grande, hasta llegar a ser masiva
en casos muy graves. Las roturas tendinosas se producen
típicamente en pacientes mayores de 40 años, y
producen una limitación e incapacidad para los movimientos
del hombro que será más o menos acusada dependiendo
del tamaño

del defecto. En esta fase de rotura, el tratamiento es
quirúrgico para reparar el defecto y descomprimir el
espacio subacromial; sin embargo, un gran porcentaje de pacientes
en esta fase no aceptan el procedimiento. El principal
diagnóstico diferencial es con patología
glenohumeral y acromioclavicular, pero también es
frecuente que el dolor sea referido de o hacia el hombro, como en
el caso de nuestros pacientes. (2).

El término inestabilidad se reserva para los
hombros sintomáticos, sobre todo para la sensación
de movilidad de la cabeza humeral dentro de la glenoides, que
frecuentemente se asocia a dolor y a una sensación de
incomodidad. La inestabilidad se define como un desplazamiento
patológico que produce síntomas o como una
incapacidad para mantener la cabeza humeral centrada dentro de la
cavidad glenoidea durante la movilidad activa. La laxitud se
define como un desplazamiento específico en una
dirección concreta o también como una
rotación. Algunas personas presentan una laxitud
importante pero están asintomáticas. Por el
contrario, otras pueden tener síntomas significativos de
inestabilidad y solamente un mínimo grado de
laxitud.

La distinción entre ambas situaciones es muy
importante. Es frecuente que pacientes con laxitud excesiva de
hombro sufran una lesión traumática y, como
consecuencia, desarrollen síntomas de inestabilidad. Los
sujetos con subluxación posterior recidivante suelen tener
dolor, con o sin síntomas asociados de inestabilidad. La
luxación posterior recidivante de hombro es una
patología poco común, que muchas veces no se
detecta. Por ello su diagnóstico puede ser incorrecto,
realizarse de forma tardía o incluso omitirse. La
inestabilidad posterior implica un amplio espectro
patoanatómico, que puede afectar al labrum, a la
cápsula, al intervalo rotador y a la arquitectura
ósea del hombro. El tipo más frecuente de
inestabilidad posterior es la subluxación posterior
recidivante. La subluxación recidivante posterior, que
puede presentarse en forma de inestabilidad o simplemente como
dolor, es la más frecuente, sobre todo en los sujetos que
practican actividades deportivas de alto riesgo. (3).

La artropatía por desgarro del manguito rotador
aparece en las mujeres con más frecuencia que en los
varones. Además, lo habitual es que el lado dominante sea
el afectado. Los hallazgos clínicos incluyen derrame
articular, dolor (que a menudo empeora por la noche y con la
actividad), y pérdida de movilidad. En la
descripción original de Neer et al, los pacientes tuvieron
antecedentes de dolor de larga duración, de entre 2 y 20
años. La exploración física muestra
debilidad, indicativa de desgarro masivo del manguito con
translación superior e inadecuación de la
articulación glenohumeral. El líquido sinovial se
comunica libremente entre la articulación glenohumeral y
la bolsa subacromial. La musculatura del hombro está
notablemente atrofiada, especialmente los músculos
supraespinoso e infraespinoso; también existe una
debilidad en rotación externa.

Como se ha mencionado previamente, Neer et al,
observaron que el tendón de la porción larga del
bíceps estaba roto o luxado en 21 de 26 pacientes de su
serie original; sin embargo, actualmente se discute la
función de la porción larga del bíceps para
impedir la translación superior de la cabeza humeral.
Tanto la movilidad activa como pasiva del hombro están con
frecuencia muy limitadas, siendo también habituales las
contracturas asociadas de los tejidos blandos. Visotsky et al,
elaboraron un esquema de clasificación de la
artropatía por rotura del manguito basada en
parámetros clínicos y
radiográficos.

El esquema propone dos tipos: centrada (tipo I) y
descentrada (tipo II) con dos subdivisiones en cada tipo. Desde
el punto de vista radiológico, el tipo I presenta
migración superior mínima de la cabeza humeral. El
subtipo IA muestra «femoralización» (desgaste
de las tuberosidades) de la cabeza del húmero y
«acetabularización» (alteraciones erosivas
cóncavas de la superficie inferior del acromion). El
subtipo IB presenta además erosión medial de la
glenoides. El tipo II presenta una migración superior de
la cabeza humeral más acentuada, lo que en el subtipo IIB
redunda en la salida anteroposterior de la cabeza humeral. En
pacientes con erosión intensa de la glenoides,
también se observa erosión de la apófisis
coracoides. (4).

El hombro flotante es una patología poco
frecuente. Representa 0.1% de todas las fracturas y puede
definirse como una disrupción simultánea de dos o
más estructuras del complejo suspensor del hombro que
según Goss está constituido por la glenoides, la
apófisis coracoides, el acromión, los ligamentos
coracoclaviculares, el tercio medio y lateral de la
clavícula y la articulación acromioclavicular. Se
considera a la clavícula como el principal elemento
estabilizador de este complejo. Esta lesión se relaciona a
traumas de alta energía; los mecanismos de lesión
más frecuentes son: accidentes de tráfico,
caídas de motocicletas o bicicletas, arrollamientos por
vehículos en movimiento y las heridas por proyectil de
arma de fuego; estas últimas, excepcionales. El
diagnóstico pasa desapercibido, sobre todo en pacientes
con afección del estado de despierto; la
crepitación al movimiento y la deformidad en el hombro
afectado no suelen ser muy evidentes; suele referirse un dolor
exagerado en la región del hombro debido a una neuritis
por tracción del plexo braquial. La extremidad permanece
inmóvil con abducción entre 30° y 45° y
flexión neutra. Las lesiones vasculares y
neurológicas son raras. El diagnóstico por
imágenes se basa en proyecciones anteroposterior del
hombro, proyección de Stryker y una proyección
axilar, se puede solicitar la proyección de Zanca para
evaluar la luxación acromioclavicular.

El diagnóstico se debe apoyar en cortes
tomográficos. No hay clasificaciones morfológicas
universales que permitan determinar las estrategias
terapéuticas estandarizadas; se suele clasificar a cada
una de las lesiones por separado; para fractura de
clavícula se utiliza la clasificación de Allman,
para glenoides la de Ideberg, para cuerpo de escápula la
de Hardegger y para la espina escapular la de Thompson. En caso
de presentarse luxación acromioclavicular se utiliza la de
Rockwood. Las lesiones que se asocian más frecuentemente
para integrar el diagnóstico de hombro flotante son: 1.
Fractura de clavícula más fractura del cuello de la
escápula, 2. Fractura de clavícula más
fractura de la apófisis coracoides, 3. Fractura del cuello
de la escápula más luxación
acromioclavicular, y 4. Fractura del acromión y fractura
de clavícula. El patrón más frecuente es la
fractura del tercio medio de la clavícula más
fractura del cuello de la glenoides. (5).

El Síndrome del Desfiladero Torácico
(SDT), es una constelación de signos y síntomas que
se derivan de la compresión de las estructuras
neurovasculares a su salida de la cavidad torácica, cuando
se dirigen a las extremidades superiores. Este trastorno es
más frecuente en las mujeres que en los hombres, siendo su
proporción de 3,5:1. El síntoma más
frecuente es el dolor, siendo este debido a la compresión
del plexo braquial. Los pacientes refieren con frecuencia dolor
en el cuello o en el hombro, habitualmente acompañados de
una sensación de entumecimiento u hormigueo en la
extremidad superior. Es frecuente el aumento nocturno del dolor y
también las parestesias. Los síntomas son
más acusados con el brazo elevado o situado por encima de
la cabeza. Las alteraciones sensitivas afectan normalmente a la
zona cubital de la mano o a la porción medial del
antebrazo. La compresión venosa estática puede
causar inflamación y cambio de color de la extremidad. En
general, los síntomas son, a menudo, vagos y se solapan
con los de otras entidades clínicas, como el
síndrome del túnel cubital (que debe descartarse
como posible diagnóstico). En la prueba de Adson se
comprueba el pulso radial con el brazo al lado del cuerpo y se
vuelve a tomar el pulso después de que el paciente haga
una inspiración profunda, con el brazo en
hiperextensión y la cabeza girada hacia la extremidad
afectada. Una disminución de la amplitud de pulso es
indicativa de compresión a la altura del triángulo
del escaleno. La prueba de Wright se realiza haciendo que el
paciente inspire profundamente mientras se coloca el brazo
afectado en abducción y rotación externa. Estas
maniobras comprueban si hay compresión de las estructuras
neurovasculares en la región subcoracoidea, concretamente
el segundo segmento de la arteria axilar, debajo del pectoral
menor. En la maniobra costoclavicular (brazo militar), el
paciente impulsa sus hombros hacia atrás y hacia delante,
lo que disminuye el espacio entre la clavícula y la
primera costilla. (6).

La artropatía de la unión glenohumeral
asociada con la enfermedad del puño del músculo
rotador puede representar una patología intraarticular
frecuente. Se han identificado en el espacio subacromial de
pacientes con enfermedad del puño del músculo
rotador: interleucina-1, factor de necrosis tumoral alfa, factor
transformador de crecimiento alfa, y factor básico de
crecimiento del fibroblasto, cuando se comparan con pacientes con
inestabilidad. (7).

Conclusiones

El diagnóstico y el tratamiento de las
inestabilidades posteriores del hombro siguen siendo
problemáticos. La inestabilidad posterior es poco
frecuente, por lo que hay que estar atentos a su
diagnóstico. El síntoma más habitual de
presentación es el dolor. Una completa valoración y
los adecuados estudios de imagen podrán demostrar la
patoanatomía de cada lesión, que puede ser variable
y afectar a partes blandas y/o a estructuras óseas. Una
cuidadosa clasificación de la inestabilidad nos
aclarará su evolución natural, ayudándonos a
decidir el tratamiento a seguir. En la gran mayoría de
pacientes, el tratamiento inicial preferido es el
conservador.

El dolor del hombro puede ser causado por la
patología en o alrededor de las uniones del hombro (bursa,
tendones, cápsula, cápsula glenoidea, hueso,
ligamentos) o se origina en el cuello o músculos de la
cintura del hombro. La tendinopatía en el manguito de los
rotadores Típicamente cursa en tres fases que se
corresponden con lesiones anatomopatológicas de distinto
grado, y que no tienen que manifestarse de forma sucesiva. De
acuerdo con la fase en que se encuentre se indica el tratamiento.
El término inestabilidad se reserva para los hombros
sintomáticos, sobre todo para la sensación de
movilidad de la cabeza humeral dentro de la glenoides, que
frecuentemente se asocia a dolor y a una sensación de
incomodidad. La artropatía por desgarro del manguito
rotador aparece en las mujeres con más frecuencia que en
los varones. Además, lo habitual es que el lado dominante
sea el afectado. Los hallazgos clínicos incluyen derrame
articular, dolor y pérdida de movilidad. El hombro
flotante se relaciona a traumas de alta energía; los
mecanismos de lesión más frecuentes son: accidentes
de tráfico, caídas de motocicletas o bicicletas,
arrollamientos por vehículos en movimiento y las heridas
por proyectil de arma de fuego. El Síndrome del
Desfiladero Torácico, es una constelación de signos
y síntomas que se derivan de la compresión de las
estructuras neurovasculares a su salida de la cavidad
torácica, cuando se dirigen a las extremidades superiores.
, los síntomas son, a menudo, vagos y se solapan con los
de otras entidades clínicas, como el síndrome del
túnel cubital. La artropatía de la unión
glenohumeral asociada con la enfermedad del puño del
músculo rotador puede representar una patología
intraarticular frecuente.

Bibliografía

1. Diederichsen L., Winther A., Poulsen P.,
Krogsgaard M., Nørregaard J. The influence of
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Artropatía por rotura del manguito rotador. J Am Acad
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