- Reseña
histórica - Definiciones
- ¿Por qué suceden los errores
clínicos? - Epidemiología
- Normas
mínimas de seguridad para el ejercicio de la
anestesiología en Colombia (SCARE)
2009 - Organización Mundial de la Salud:
Programa Cirugía Segura Salva Vidas - Joint
Commission - Propuesta: "Guía para anestesia segura
en pediatría" Fundación Homi - Manual
de instrucciones para el uso de la lista de chequeo de
práctica segura en anestesia - Bibliografía
Una propuesta de implementacion para la
FUNDACION HOSPITAL DE LA
MISERICORDIA
Durante el proceso de atención clínica,
involuntariamente se cometen errores que pueden producir
daño, lesiones y hasta la muerte de los pacientes. Estos
errores aparecen como consecuencia de factores humanos y
organizativos, los cuales se conjugan para la aparición
del error (1).
En relación con los actos médicos, la
posibilidad de que un profesional se enfrente a situaciones
jurídicas cuando se producen fallas es elevada y
probablemente será abocado a la posibilidad de tener que
confrontarse ante instancias como El Tribunal de Ética
Médica (2).
La Ley sexta de 1991 establece que: "Por el riesgo
potencial a que están expuestos los paciente….y el
anestesiólogo, se considera la anestesiología como
una especialidad de alto riesgo y debe tener un tratamiento
laboral especial". Por lo tanto como parte importante del grupo
médico debemos utilizar herramientas que nos ayuden a
disminuir el factor humano para ofrecer cada vez mejor seguridad
a nuestros pacientes (1).
En medicina la asociación entre el error y la
condición humana data desde que Hipócrates
enunció "primero no hacer daño".
Moser en 1956, describió como "Enfermedades del
progreso Médico" a resultados adversos por el ejercicio
médico (1).
Leape, en 1994, como pionero en la investigación
científica de los errores causados al atender pacientes,
hace la reflexión que el personal de salud puede aprender
a través del análisis de los errores
(3).
En el 2000, el Instituto de Medicina de los Estados
Unidos, presentó públicamente el reporte: "Errar es
Humano" con una proyección numérica desalentadora
en la que reportó que entre 44.000 y 98.000 personas
mueren cada año en ese país debido a errores en los
procesos de atención (4).
Aunque el análisis de este reporte fue
controversial, a partir de su publicación se ha generado
un movimiento creciente en pro de mejorar la seguridad del
paciente al interior de los sistemas de salud de los
países desarrollados.
Para entender mejor la problemática que nos ocupa
acerca de la seguridad del paciente en la atención
clínica, es fundamental conocer algunos
términos:
INCIDENTE
Acción u omisión que podría haber
causado daño al paciente, pero por azar, prevención
o mitigación de la acción: no se causó
(7).
Se define como Incidente Crítico "error
humano o falla en el equipo que si no se detecta y se corrige
oportunamente puede llegar a ocasionar un accidente
anestésico con daño en el paciente" (7).
EVENTO ADVERSO (EA)
Daño resultado de una intervención
sanitaria, relacionada con la atención médica y no
por las condiciones basales de los pacientes. La mayoría
son prevenibles (7).
ERROR MÉDICO
Acto de equivocación u omisión en la
práctica clínica, que puede contribuir a que ocurra
un suceso adverso.
Lucian L. Leape: define los errores como "Variaciones en
los procesos" y postula que: "La gestión de la
calidad total necesita una cultura en la que los errores no se
estimen como fallos humanos, sino como oportunidades para mejorar
el sistema" (5).
El ser humano y el personal de salud son falibles y el
error médico debe entenderse como un fenómeno
multifactorial y complejo.
En la práctica médica, el error puede
ocurrir por tres condiciones (6):
Por la realización de acciones innecesarias
(sobre-utilización)Por ejecución inadecuada de maniobras
útiles y necesarias
(mala-utilización)Por omisión de intervenciones
benéficas (subutilización).
ACCIDENTE ANESTÉSICO
Evento inesperado que puede causar daño, sin
especificar la relación con la atención
médica o con las condiciones del paciente (7).
QUIRÓFANO SEGURO
Espacio independiente, diseñado y dotado con
equipos e insumos necesarios para que el personal médico y
paramédico, trabajen coordinadamente en la
realización de procedimientos quirúrgicos, de
manera tal que la práctica quirúrgica y
anestésica sean seguras y mejoren los desenlaces
perioperatorios.
El análisis repetido de eventos adversos
previsibles en cirugía, ha permitido identificar
diferentes factores causales relacionados con la condición
humana, los cuales solos o en combinación, han favorecido
la aparición del error.
Estos son:
Ausencia de trabajo en equipo
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