Prevención y Control Infección Hepatitis B (página 2)

Durante la siguiente década y media,
investigadores de muchos laboratorios trataron en vano de aislar
los agentes infecciosos que causaban los dos tipos de Hepatitis.
Los científicos sospechaban que los organismos culpables
eran virus porque eran lo suficientemente pequeños para
pasar a través de algunos de los filtros más finos
utilizados en experimentos, pero los científicos no
podían cultivarlos para identificarlos y estudiarlos. A
mediados de la década de 1960, la investigación de
la Hepatitis había alcanzado un punto muerto desalentador
(4, 7).

Sin embargo el curso de esta enfermedad cambió
irrevocablemente gracias a la convergencia de un investigador
médico que sentía curiosidad por saber por
qué algunas personas son especialmente propensas a
diversas enfermedades y de otro investigador médico que se
preguntó por qué muchas personas enfermaban tras
recibir transfusiones de sangre. Esa convergencia condujo a un
descubrimiento que en menos de una década promovió
una campaña de análisis de sangre que redujo
enormemente la incidencia de la Hepatitis B propagada por
transfusiones de sangre. El descubrimiento llevó
posteriormente a una vacuna para la Hepatitis B de gran eficacia,
que no sólo supuso una nueva forma de proteger a las
personas frente a las enfermedades infecciosas sino que
también es la primera vacuna eficaz contra el
cáncer de hígado (7, 8).

Baruch Blumberg, investigador médico
especializado en Medicina Interna y Bioquímica, que a
pesar de que en esa época no se habían descubierto
las técnicas de Biología Molecular, ya él
trabajaba para demostrar que las diferencias en la
susceptibilidad de los individuos a las enfermedades eran
producto de variaciones en la estructura genética de
distintas poblaciones étnicas. En aquella época, se
creía que en algunos casos estas diferencias, llamadas
polimorfismos, se mantenían a través de
generaciones, porque otorgaban a aquellos que las tenían
una ventaja para la supervivencia, tal como es la resistencia a
una determinada enfermedad (8, 9).

A finales de los años 1950, Blumberg
emprendió una investigación con el objetivo de
descubrir nuevos polimorfismos en las proteínas de la
sangre. Con ese fin, comenzó a obtener muestras de sangre
de poblaciones de todo el mundo. Así fue como en la
década 1960-1969, investigando las proteínas de la
sangre, observó en el suero de un australiano la presencia
de un antígeno que denominó "Antígeno
Australia", hoy reconocido como el Antígeno de superficie
del virus de la Hepatitis B (AgHBs). Éste investigador fue
merecedor en 1976 del premio Nóbel de Fisiología y
Medicina, por este descubrimiento (7, 9, 10).

En la actualidad se ha descrito que el VHB, es un
hepadnavirus de ADN de doble cordón, formado por una
molécula de ADN circular, pequeña y de doble cadena
parcial. En su genoma se han identificado los siguientes genes:
el gen S que codifican para el antígeno de superficie
(AgHBs); los genes C y pre-C que codifican el antígeno del
core (AgHBc), y el antígeno e (AgHBe), respectivamente.
También el gen P que codifica para la ADN polimerasa,
esencial en la replicación viral y el gen X responsable de
la expresión del antígeno x (AgHBx), este
último, a pesar de no existir un conocimiento certero de
su implicación biológica y pato-biológica,
se conoce que el producto de este gen actúa sobre
secuencias regulatorias del VHB y otros agentes virales,
además activa la transcripción de secuencias
promotoras celulares (2, 11, 12, 13).

En términos evolutivos, este virus tiene 2
tendencias opuestas: generar un alto grado de mutaciones por el
empleo de la reverso-transcriptasa, que no posee capacidad de
edición, y por otra parte, la disposición compacta
del genoma que previene la variabilidad genética que pueda
ocurrir. Los mecanismos de replicación y
transcripción viral cometen errores en la
organización nucleotídica, lo cual lleva a la
producción de variantes genotípicas que parecen
explicar comportamientos clínicos variables a diferentes
drogas (14).

El VHB es el único con ADN, en su estructura
está formado por una doble capa. La cubierta externa es
una bicapa de fosfolípidos, constituida por AgHBs
(antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B);
mientras que la cubierta interna o cápsida nuclear
está compuesta por AgHBc que recubre y protege la
maquinaria genética del virus. El VHB posee
también, otra proteína el AgHBe (Antígeno
e del virus de la Hepatitis B), éste se ha
identificado como antígeno soluble y sus secuencias son un
subgrupo de las propias del antígeno central, pero sin
reactividad cruzada. El virión de la Hepatitis B
también contiene una polimerasa ADN dependiente del ADN, y
actividades de transcriptasa inversa. En la práctica
común, los antígenos se identifican como se
señaló y los anticuerpos respectivos como anti-HBs,
anti-HBc y anti-HBe (15).

El reservorio del VHB es el hombre, los
chimpancés son susceptibles a ser infectados por
éste virus, pero no se ha identificado en la naturaleza un
reservorio animal. Se ha demostrado que la sangre de voluntarios
inoculados experimentalmente con el VHB es infectante muchas
semanas antes de que comiencen los primeros síntomas, y lo
sigue siendo durante todo el curso clínico agudo de la
enfermedad y en la fase de portador crónico, que puede
persistir por toda la vida. Muchos portadores (si no todos)
tienen AgHBs y anti-HBc demostrables (16).

La mayor parte del daño del VHB es causado por la
respuesta del cuerpo a la infección. La respuesta inmune
del cuerpo contra los hepatocitos infectados daña las
células, provocando la inflamación del
hígado. Como resultado de esto, las enzimas
hepáticas se filtran del hígado a la sangre,
haciendo que se eleven sus niveles en sangre. El virus deteriora
la capacidad del hígado para producir el factor de
coagulación Protrombina, aumentado el tiempo que requiere
la sangre para coagular (Tiempo de Protrombina). El daño
hepático también deteriora la capacidad del cuerpo
para eliminar la bilirrubina (un producto de degradación
de los glóbulos rojos viejos), causando ictericia
(coloración amarillenta de los ojos y el cuerpo) y orina
oscura (6, 17).

Desde su descubrimiento, el virus B de la Hepatitis
(VHB), ha sido encontrado en el mundo entero, con mayor o menor
predominio, dependiendo de la región geográfica,
con pocas variaciones estacionales (18). Estudios recientes de
las variantes genéticas de los virus de las Hepatitis
circulantes en Sudamérica sugieren que el VHB
podría ser un virus autóctono que se originó
en el Nuevo Mundo (14).

Actualmente la Hepatitis B, como la A son
inmunoprevenibles, o sea, pueden ser evitadas por medio de
vacunas comerciales disponibles en el mercado. La
infección causada por el virus Delta es también
evitada por la misma vacuna de la Hepatitis B (15, 19). En las
zonas hiperendémicas del mundo, y también en las
zonas de endemicidad moderada, cabe esperar que solo la
inmunización a gran escala de lactantes y niños
produzca un control importante de la enfermedad; por lo que la
vacunación de los neonatos se está volviendo
rutinaria en muchos países, incluyendo Bolivia (19, 20).
Sin embargo en las zonas poco endémicas y en las que el
peligro se limita a unos cuantos grupos de alto riesgo, las
estrategias de control difieren debido a el actual alto costo de
la vacuna contra la Hepatitis B que impide su empleo a gran
escala, practicándose la vacunación sólo
para los individuos que tienen una mayor y continuo riesgo de
infección (4, 20). La creación de nuevas
técnicas está permitiendo reducir en gran sumo el
costo de las vacunas, por lo que muchos países (ej. Cuba)
han explorado la posibilidad de producir localmente vacunas
efectivas y a bajo costo. Las vacunas aprobadas en diversas zonas
del mundo, pueden tener dosis y esquemas de administración
variables.

Según la Organización Mundial de la Salud,
en un tercio de la población mundial se detecta evidencia
serológica de infección por el virus de la
Hepatitis B (15, 21), se han infectado con el VHB más de
2000 millones de personas, que incluyen a unos 350 millones que
padecen la enfermedad crónica (22). Cada año mueren
aproximadamente un millón de personas como resultado de
infecciones por el VHB y se producen más de 4 millones de
nuevos casos clínicos agudos (9, 20, 23). La
condición de portador del VHB aumenta de 10 a 20 veces el
riesgo de cáncer de hígado (24). La prevalencia de
la infección por el virus de la hepatitis B varía
en forma importante en diferentes partes del mundo. Las tasas
más altas de infección se encuentran en el sudeste
asiático, China y el sur de África (23, 25, 26,
27).

En EE.UU., donde existen entre 1 a 1,25 millones de
personas portadores crónicos del VHB; a pesar de la
introducción desde el 1980 de una vacuna efectiva contra
esta enfermedad, se estiman cada año cifras de 300,000
casos nuevos, alrededor de 15,000 a 30,000 nuevos
diagnósticos con la forma crónica de la enfermedad
y entre 5.000 a 6.000 personas que mueren a causa de la Hepatitis
B crónica; según algunos estadistas, se espera que
la cifra de los enfermos crónicos ascienda a 1,7 millones
de personas para el 2010 (16, 28).

En la actualidad se considera que el VHB es un grave
problema de Salud Pública importante, que afecta a toda la
población mundial (3), sin embargo, sus proyecciones son
difíciles de cuantificar con exactitud, ya que el acceso
al diagnóstico etiológico se limita por lo general
a la determinación del antígeno de superficie de
Hepatitis B (AgHbs) y tanto el cuadro clínico como el
patrón de laboratorio inespecífico es similar al de
hepatitis producida por otros virus (29). A pesar de existir una
vacuna preventiva contra esta enfermedad, se reporta un ascenso
alarmante en el número de casos portadores del virus;
además, constituye una de las principales causas de fallo
hepático fulminante, cirrosis hepática y carcinoma
hepatocelular. Se considera al VHB como la causa del 80% de los
casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo. El VHB ocupa
el segundo lugar, después del tabaco, entre los
carcinógenos humanos identificados; además, por su
alta incidencia y gravedad de la Hepatitis B es considerado en la
actualidad la novena causa de muerte en el mundo. El
cáncer hepatocelular asociado a infección por VHB
es una de las causas más frecuentes de muerte por
cáncer en buena parte de África, Asia y Cuenca del
Pacífico (24, 30, 31).

Se reportan 2 billones de personas infectadas y
alrededor de 300-350 millones que evolucionan hacia la
cronicidad, estas cifras pudieran considerarse aún
más alarmantes si tenemos en cuenta que en los
países pobres, estos datos estadísticos son menos
fidedignos y de las propias características inherentes al
virus, el cual es considerado más infectivo que el VIH y
se ha detectado que puede sobrevivir en muestras de sangre seca,
expuestas durante 1 semana (3, 14). Las estimaciones llegan a
2.000 millones de habitantes que se infectarán a lo largo
de sus vidas, 350 millones de infectados crónicos (OMS,
1996), un millón por año fallecidos por cirrosis o
cáncer hepático, 1 por cada 1.200 infectados
fallecidos por hepatitis fulminante, 1 por cada 375 por cirrosis,
1 por cada 75 por cáncer hepático. A esto debe
agregarse el riesgo asociado de infección por virus de
hepatitis delta (VHD) ya sea como coinfección o
súper infección (10, 32, 33, 34).

La infección por VHB también constituye un
problema de Salud Pública importante en
Latinoamérica. Sobre una población de 400 millones
de habitantes, se estima una incidencia de 140.000 a 400.000
casos al año, de los cuales dos tercios ocurren en
Sudamérica. En lo referente a los portadores
crónicos, la proyección es de 6 a 12 millones. La
estimación de muerte asociada es de 20%. Se calcula que en
un año, en Latinoamérica se asocian a
infección por VHB: 8.000 a 15.000 portadores
crónicos; 4.000 a 6.000 Hepatitis crónicas; 60.000
pacientes que evolucionan a cirrosis hepática; 3.000
pacientes que evolucionan hacia cáncer hepatocelular y
entre 440 a 1.000 pacientes que cursan con hepatitis fulminante
(18, 35, 36).

El VHB se ha identificado en casi todas las secreciones
y excreciones corporales, sin embargo, solamente se ha demostrado
que son infecciosos la sangre (y los líquidos derivados
del suero), la saliva, el semen y los líquidos vaginales
(37, 38). La presencia del antígeno del ADN vírico
denota títulos altos del virus y mayor infecciosidad de
dichos líquidos (15).

Los portadores constituyen el reservorio que
perpetúa la infección de generación en
generación, o sea se constituyen junto a los portadores de
infección aguda en la fuente de origen de la Hepatitis B
(3). La transmisión del VHB se realiza a través de
la exposición a fluidos corporales, entre las que se
incluye, líquidos de serosas (pericardio, pleura,
peritoneo, sinovia), líquido cefalorraquídeo,
líquido amniótico, o cualquier líquido
orgánico que contenga sangre, por lo que la vía
transfusional, se constituye en una de las principales
vías de transmisión (38), aunque también se
señalan las relaciones sexuales (probablemente la forma
más frecuente de contagio en mucho países y que
puede ser través de relaciones tanto hétero como
homosexuales) (39, 40); la transmisión perinatal (consiste
en la transmisión del virus de la Hepatitis B de la madre
al hijo, habitualmente cercano al momento del parto, es una
importante vía de contagio en países de alta
prevalencia, estimándose que el 80% de los hijos de madres
seropositivas llega a infectarse) (41); el uso de drogas
inyectables (el uso de jeringas y/o agujas contaminadas es una
importante vía de contagio) (42); el realizarse tatuajes,
perforaciones o "piercing" con material no desechable (43); los
procedimientos médicos (por instrumentos contaminados
durante procedimientos médicos invasivos como
cirugías, si no se aplican las precauciones
necesarias).

También se invoca como vía de
transmisión el contacto cercano, ya que la
infección puede producirse si sangre de una persona
infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos,
boca, genitales) o con pequeñas heridas de otra persona.
Esto ocurre, por ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar,
un cepillo de dientes o un cortauñas (44). Estos
mecanismos tienen diversa importancia relativa de acuerdo al
nivel de endemia local.

El riesgo de transmisión siempre es elevado,
considerando que el volumen de sangre requerido para que se
produzca la infección es de 0,00004 ml, que el riesgo de
exposición laboral oscila entre 7 y 30 % y que el riesgo
para neonatos en madres con infección aguda o Ag Hbe (+)
es de 70 a 90 % (45, 46). En los países en los que la
Hepatitis B es altamente endémica o sea con una
prevalencia del AgHBs mayor o igual a 8 %, como se observa en
países de África y Asia, (donde existen zonas
endémicas como Taiwán que la prevalencia llega a 18
%) casi todas las infecciones se producen durante la lactancia y
primera infancia, se estima que el 75 % de la población
mundial vive en áreas de alta prevalencia (47). En los
países de nivel endémico bajo, con una prevalencia
del AgHBs menor a 2 %, entre ellos los de América del
Norte (Estados Unidos y Canadá, donde la proporción
generalmente varía desde 0,2 al 0,9 %), casi todas las
infecciones se observan en adultos jóvenes, en particular
en personas que pertenecen a grupos de riesgo conocidos (16, 32,
48). En Latinoamérica el impacto de la infección
por VHB es significativo, existiendo una distribución
heterogénea de áreas de endemia alta, intermedia y
baja, aún en un mismo país (Ej.: Brasil) (35, 36,
49, 50).

En los Estados Unidos (donde cada año, cerca de
1.2 millones de norteamericanos contraen Hepatitis B) y en
Canadá, se ha encontrado en estudios realizados que los
resultados de las pruebas serológicas de infección
previa, varían con la edad y el nivel
socioeconómico (48). En general, el 5% de la
población adulta estadounidense posee anti-HBs, y como
promedio el 0.5% posee el AgHBs (16). Se ha comprobado
también que la exposición al VHB es más
frecuente en estos países, entre las personas que se
inyectan drogas, heterosexuales con múltiples contactos,
hombres homosexuales, internados y personal de instituciones para
retrasados mentales, pacientes y empleados de centros
hemodiálisis y personal de salud asistencial y seguridad
pública. En el pasado, en estos países las personas
que recibían transfusiones de sangre potencialmente
corrían riesgo, pero desde que hace unos años se
exige el tamizaje serológico a toda la sangre donada y el
tratamiento antiviral de los hemoderivados, se ha eliminado casi
por completo el riesgo de transmisión transfusional de
VHB, si bien persiste aun en muchos países en desarrollo
(16, 48).

Varios estudios realizados avalan al uso de drogas
intravenoso como el principal factor de riesgo para la Hepatitis
B, seguido muy de cerca por las transfusiones de sangre, las
relaciones sexuales promiscuas y el trabajo
médico-asistencial (16, 37, 42, 51, 52). En países
como México y Estados Unidos ha quedado bien establecido
por ejemplo que el riesgo principal para la infección por
el VHB es la transfusión, demostrándose que el
riesgo de contraer una infección activa por éste
virus está muy relacionado con el número de
transfusiones previas recibidas (18, 35, 48, 53, 54). Dado que en
América Latina y sobre todo en Bolivia, el uso de drogas
intravenosas está menos generalizado que en Europa y
Norteamérica, es posible entonces que en ésta
área, los mecanismos de transmisión tengan un peso
diferente, es decir que la frecuencia de transmisión por
exposición a drogas intravenosa sea poco importante, el
trabajo médico y asistencial, las relaciones sexuales
promiscuas y sobre todo las transfusiones de sangre sean en
cambio, una fuente de contagio más importante (36, 55).
Varios estudios realizados demuestran que la vía de
transmisión por transfusión constituye uno de los
principales factores de riesgo para las Hepatitis B en los
países latinoamericanos (21, 49, 50,56, 57,
58).

El riesgo de adquirir Hepatitis B dependerá en
cada país, de la prevalencia de la infección por
VHB en la población general y de la cobertura y calidad
del tamizaje para sus marcadores en la población,
así como de la cobertura de vacunación que se haya
logrado (37, 38). El conocimiento de la prevalencia de la
infección por el VHB en la población general,
permite captar todos los casos con serología reactiva para
su posterior investigación (un alto por ciento de los que
resultan sero-reactivos presentan distintos grados de
lesión hepática; aún sin tener antecedentes
de enfermedad aguda) (24); y de esta manera predecir la
evolución de la historia natural de la enfermedad en el
país, para lo que adicionalmente siempre es importante
promover un trabajo interdisciplinario y de colaboración
entre los clínicos, los salubristas y los
epidemiólogos para establecer las medidas de
prevención más adecuadas de acuerdo con los riesgos
poblacionales encontrados.

En Bolivia, de forma general, no existe un conocimiento
de la situación real de la Hepatitis B, a pesar de que las
Hepatitis están consideras como enfermedades de
declaración obligatoria dentro de la vigilancia
epidemiológica en salud, sin embargo no se exige en todos
los casos precisar el tipo epidemiológico de las mismas,
lo cual hace que la información sea muy sesgada, tampoco
existe un programa de prevención y control de la
enfermedad específica para este tipo de Hepatitis, a pesar
que actualmente en el mundo, existen herramientas eficaces para
conseguir este objetivo, sin embargo en Bolivia, no se llevan a
la práctica (59, 60).

Por la falta de conocimiento real de la situación
de la Hepatitis B en el país, no se conoce cuál
sería la estrategia o al menos los contenidos de
ésta para diseñar e implementar un programa de
prevención y control de la enfermedad, lo cuál
resulta de vital importancia definir en la actualidad,
aprovechando que la prevención, se está convertido
en una de las actividades principales de los equipos de trabajo
de la Atención Primaria de Salud, con la
implementación del nuevo modelo de Salud Familiar
Comunitaria e Intercultural (SAFCI), que recientemente ha puesto
en marcha el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, que
establece recomendaciones preventivas adaptadas a las
circunstancias del país, basadas tanto en las evidencias
científicas como en los datos epidemiológicos y las
evaluaciones de las actividades de los Centros de Salud de primer
nivel.

Por otro lado, los Bancos de Sangre bolivianos
representan en la actualidad los únicos centros de
vigilancia para esta infección, que sólo abarca a
la muy escasa población de donantes de sangre, (que es a
la única a la que se le realizan los estudios de
detección de la infección por VHB), y que
constituye por sus características una población
"aparentemente" de bajo riesgo; quedando el resto de la
población, exenta de este tipo de vigilancia, cuando en
realidad siempre es importante saber quién es portador del
VHB entre la población general (59, 60), y que en
opinión del francés Patrick Marcellin, la
investigación para esta infección debería
"hacerse como la del colesterol, si se sospecha la
infección por transaminasas altas o existe alguna
Hepatitis en la familia". Este mismo experto
consideró "imperdonable" que a las embarazadas se les haga
todo tipo de pruebas y no la del antígeno del VHB,
"…debería ser obligatoria… máxime
cuando el virus de la Hepatitis B es más contagioso que el
VIH del SIDA… y la transmisión es similar: de madre
a hijo, por drogadicción intravenosa, sexo sin
protección y transfusiones sanitarias accidentales"
(37, 42).

Para la población de donantes de sangre de
Bolivia como parte de la vigilancia activa para las infecciones
de transmisión transfusional entre las que se incluye la
Hepatitis B, se han establecido estrictas normas de
selección de los donantes, que implican responder a un
cuestionario acerca de sus actividades sexuales, el consumo de
drogas y otros factores de riesgo, orientándose no
utilizar las unidades de sangre de aquellos grupos de personas
que se consideren de alto riesgo (61), con lo cual, la
probabilidad de adquirir Hepatitis B por vía
transfusional, resulta cada vez más infrecuente, al menos
en las naciones desarrolladas, pero continua siendo un problema
en los países en vías de desarrollo como Bolivia,
que no disponen aun de adecuados sistemas de detección del
VHB (62, 63), más aun cuando siempre hay que tener en
cuenta que existe un período de ventana en la historia
natural de la enfermedad causada por el VHB, durante el cual no
es posible detectar la presencia de la infección por
métodos convencionales.

A pesar de lo anterior y de ser la población de
donantes de sangre una población "aparentemente de bajo
riesgo" se conoce que los Bancos de Sangre de Santa Cruz aportan
cada año la mayor proporción de donantes de sangre
con serología reactiva a Hepatitis B del país (63)
no conociéndose si para esta población existe
asociación entre los factores de riesgo conocidos y
descritos en la literatura para la infección por este
virus, pues tampoco existen estudios de factores de riesgo para
la infección por el VHB, por lo que se consideró de
vital importancia, evaluar el comportamiento de los factores de
riesgo, a partir de lo cual poder establecer adecuadas
estrategias sanitarias de prevención y control de la
enfermedad, que abarque a toda la población y que incluya
además la vacunación, la detección precoz en
su fase sin síntomas y el tratamiento a los afectados, ya
que se estima que más de un 80% de los portadores del VHB
o de los pacientes con Hepatitis B necesitan terapia y no la
reciben, considerándose que con estas estrategias se pueda
derrotar la epidemia de Hepatitis B (61, 63).

Por todo lo anterior, se consideró que
existían justificadas razones científicas,
económicas y sociales que fundamentaron la necesidad de
encarar este estudio para identificar la prevalencia de
sero-reactividad a infección por VHB y factores de riesgo
en la población de donantes de sangre del principal y
mayor Banco de Sangre del departamento de Santa Cruz, pues
resulta de vital importancia en estos momentos, evaluar
epidemiológicamente a personas con serología
reactiva para los marcadores VHB, así como su
captación para su posterior investigación que
permita predecir la evolución de la historia natural de
ésta enfermedad. El conocimiento del comportamiento
epidemiológico de la infección por VHB que aporta
esta investigación se deberá constituir en un
indicador importante del curso de ésta epidemia en el
departamento de Santa Cruz.

La relevancia y pertinencia del tema estuvieron avaladas
por la necesidad de contar con datos reales y confiables que
permitan diseñar estrategias de prevención y
control de la enfermedad. El hecho de no contar con
información suficiente que ilustrara la dimensión
del fenómeno en el departamento de Santa Cruz, se
constituyó en la razón por la cual el documentar la
problemática fue la acción prioritaria del proyecto
de investigación, para identificar y evaluar determinantes
de la infección por el VHB, constituyéndose en un
punto de partida para analizar el problema de manera acertada,
medirlo adecuadamente y hacerle seguimiento, a través de
las estrategias de prevención y control que han sido
diseñada y que pueden ser la base para la creación
de un programa departamental de prevención y control de la
infección por el virus de la Hepatitis B.

El conocimiento y la información sobre los
factores de riesgo para la infección por VHB que aporta la
investigación, son de gran utilidad. En primer lugar
Predicción: la presencia de un factor de riesgo
significará un riesgo aumentado de presentarse en un
futuro la infección por VHB, en comparación con
personas no expuestas a dicho factor. En este sentido
servirá como elemento para predecir la futura presencia
del fenómeno. En segundo lugar
Diagnóstico: la presencia de un factor de riesgo
aumenta la probabilidad de que se presente la infección
por VHB. Este conocimiento podrá ser utilizado en el
proceso de "diagnóstico" ya que existirá un valor
predictivo positivo más elevado, en aquellas personas con
mayor prevalencia de factores de riesgo. El conocimiento de los
factores de riesgo podrá ser utilizado también para
mejorar la eficiencia de los programas de detención, y
manejo de las personas portadoras del VHB. En tercer lugar
Prevención: ya que si un factor de riesgo se
conoce asociado con la presencia de la infección por VHB,
su eliminación puede contribuir a reducir la probabilidad
de su presencia.

Los resultados de la investigación han permitido
conocer algunas de las principales causas y factores que inciden
en la aparición de infección por VHB, en la
población de donantes de sangre que son "aparentemente
sanos", a partir de lo cual se han diseñado estrategias de
prevención y control con el objetivo de sensibilizar y
orientar a las instancias de decisión en el Departamento
de Santa Cruz, para la adopción de políticas y
estrategias efectivas y eficaces orientadas al establecimiento de
mecanismos de control y prevención de la infección
por VHB en la población general, así como para
elaborar un programa viable social y económicamente
dirigidos a los sectores de mayor vulnerabilidad. Con seguridad
estos resultados serán de vital importancia para el
Servicio Departamental de Salud de Santa Cruz y hasta para el
Ministerio de Salud y Deportes, pues le permitirán reunir
información sobre el comportamiento de la Hepatitis B y
sobre la cual podrán mejorar y actualizar las normas,
auxiliar en la creación de líneas de
orientación y rectificar las estrategias de tamizaje y
manejo de personas portadoras del VHB, así como
implementar un programa de prevención y control, de
seguimiento de esta población y de mejoramiento de su
atención para disminuir al máximo el riesgo de
infección, basado en las estrategias diseñadas.

Objetivos

II.1.- Objetivos específicos:

• 1- Identificar la prevalencia de
  sero-reactividad a infección por el virus de la
  Hepatitis B en la población de donantes de sangre del
  Banco de Sangre Departamental Santa Cruz, durante el
  año 2006.

• 2- Identificar factores de riesgo a la
  infección por el virus de la Hepatitis B en la
  población de donantes de sangre del Banco de Sangre
  Departamental Santa Cruz, durante el año
  2006.

• 3- Diseñar estrategias de
  prevención y control de la Hepatitis B, de acuerdo a
  riesgos poblacionales encontrados.

Método

III.1.- Tipo de Estudio

Por su finalidad se trató de una
investigación de desarrollo, ya que es un estudio dedicado
a desarrollar estrategias de prevención y control de la
infección por el VHB.

Por su objetivo se trató de una
investigación descriptiva, que constó de dos
partes: 1ro: un estudio descriptivo (prevalencia de
sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis
B en la población de donantes de sangre del Banco de
Sangre Departamental de Santa Cruz, durante el año 2006) y
2do: un estudio analítico de corte retrospectivo, tipo
casos y controles, para identificar factores de riesgo a la
infección por el virus de la Hepatitis B en la misma
población de donantes de sangre.

III.2.- Universo y Muestra

El universo estuvo constituido 3594 donantes de sangre
que representan la totalidad de los donantes de sangre del Banco
de Sangre Departamental de Santa Cruz durante el año 2006,
a partir de los cuales se seleccionó una muestra
constituida por casos y controles.

En el tamizaje serológico obtuvieron resultados
reactivos en pruebas repetidas a los marcadores de
infección por el virus de la Hepatitis B, 73 donantes de
sangre, de los que sólo fue posible captar como casos a 56
de ellos, lo cual se efectuó en la medida que fueron
surgiendo. Los controles se seleccionaron entre los donantes de
sangre con resultados no reactivos a la infección por el
VHB. Se captaron 2 controles por cada caso que resultó
sero-reactivo, o sea 112 controles, para una relación de
1:2. Esta selección de los controles se realizó al
azar, utilizando el módulo de muestreo del paquete
estadístico Epidat 3.1, considerando la base de datos con
los códigos numéricos de las Historias
Clínicas de los donantes de sangre que otorga el centro,
con lo que se evitaron los sesgos de selección. Esta
selección de los controles se realizó al finalizar
cada semana, una vez consolidados los datos de laboratorio, en
base al número total de personas con resultados doblemente
reactivos en estudios serológicos. Cuando coincidió
en el muestreo simple aleatorio un control con una persona
sero-reactiva (caso) se procedió a la selección del
siguiente número.

III.3.- Criterios de Inclusión

Fueron incluidos en este estudio tanto para casos como
para controles, todas aquellas personas que hicieron efectiva su
donación de sangre en el Banco de Sangre Departamental de
Santa Cruz durante el año 2006. Fueron incluidos como
casos sólo los donantes de sangre que resultaron reactivos
a cualquiera de los marcadores de serológicos de
infección por el VHB y como controles sólo los
donantes de sangre con resultados no reactivos a infección
por VHB en igual período y del mismo Banco de
Sangre.

III.4.- Criterios de
Exclusión

Fueron excluidos de este estudio todas aquellos donantes
que en el tamizaje serológico tuvieron resultados no
reactivos y los que que aun cumpliendo los criterios de
inclusión, resultaron sero-reactivos a marcadores
serológicos de otras infecciones de transmisión
transfusional (Ej. VIH, VHC, Chagas y Sífilis).

III.5.- Operacionalización de las
variables

Para identificar factores de riesgo a la
infección por el virus de la Hepatitis B en la
población de donantes de sangre del Banco de Sangre
Departamental Santa Cruz, durante el año 2006, se
seleccionaron variables, cuyo comportamiento es descrito en los
casos y los controles, a partir de lo cual se pudo identificar si
algunas variables seleccionadas constituyeron o no factores de
riesgo para la presencia sero-reactividad. La mayoría de
las variables estudiadas se les ha atribuido asociación
con la infección de Hepatitis B, en otras investigaciones
realizadas internacionalmente sobre el tema:

• Sexo.

• Edad.

• Procedencia.

• Tipo de Donante.

• Relación de pareja.

• Antecedentes de Donaciones de sangre
  previas.

• Antecedentes de no vacunación anti-Hepatitis
  B.

• Nivel educacional vencido.

• Antecedentes de transfusiones recibidas en los
  últimos 10 años

• Antecedentes de tratamiento parenteral recibido en
  los últimos 5 años

• Antecedentes de intervenciones quirúrgicas
  recibidas en los últimos 10 años.

• Antecedentes de Tratamiento dental recibido en los
  últimos 5 años.

• Antecedentes de Exposición profesional a
  Sangre y fluidos corporales.

• Antecedentes de íctero o de
  Hepatitis.

• Antecedentes de convivencia con enfermos de
  Hepatitis.

• Conducta Sexual referida.

• Número de parejas sexuales en los
  últimos 5 años.

• Antecedentes de infecciones de transmisión
  sexual (ITS).

• Antecedentes de Tratamiento con Acupuntura en los
  últimos 5 años.

• Antecedentes de Tatuaje en los últimos 5
  años.

• Antecedentes de colocación de aros o piercing
  en los últimos 5 años.

III.6.- Técnicas y
Procedimientos

III.6.1.- Obtención de la
Información:

Para identificar la prevalencia de sero-reactividad a
infección por el virus de la Hepatitis B en la
población de donantes de sangre, los datos se obtuvieron
de los informes de estudios laboratoriales del Banco de Sangre
Departamental de Santa Cruz durante el año 2006, para lo
que se consideró el total de donantes de sangre estudiados
serológicamente para la presencia de VHB en este
período y el total de éstos con resultados
sero-reactivos (que ingresaron al estudio conformando los
casos).

Para identificar factores de riesgo a la
infección por el virus de la Hepatitis B en la
población de donantes de sangre del Banco de Sangre
Departamental Santa Cruz, durante el año 2006, la
información se obtuvo de la aplicación de una
Encuesta Epidemiológica (Anexo Nº 1) a todos los
participantes incluidos como casos y como controles. El
comportamiento de las variables seleccionadas para esta encuesta,
es descrita tanto para los casos como para los controles, lo que
permitió identificar si alguna de las variables
seleccionadas constituyeron factores de riesgo para la presencia
sero-reactividad a infección por VHB, y al mismo tiempo
posibilitó evaluar si existió relación entre
la asociación de factores de riesgo y la prevalencia de
sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis
B.

Para diseñar estrategias de prevención y
control para la infección por el VHB, se consideraron los
resultados obtenidos y la información obtenida de
revisiones bibliográficas y documentales.

III.6.2.- Procesamiento de la Información:

Los datos obtenidos en las Encuestas
Epidemiológicas fueron trasladados a tablas de vaciamiento
previamente elaboradas (Anexo 4), que facilitaron la
creación de una base de datos, que permitió el
posterior análisis estadístico en los software de
aplicación de procesamiento de datos estadísticos:
SPSS versión 12 para Windows y Epidat 3.1, con la ayuda de
los cuales se ejecutaron los procedimientos estadísticos
vinculados a los objetivos planteados, para su posterior
representación a través de tablas y
gráficos, con sus discusiones de manera que proveyó
la forma de arribar a conclusiones.

Se emplearon medidas de frecuencia relativas (razones,
tasas y proporciones), para las variables cualitativas. Para las
variables cuantitativas se determinó la media
aritmética y la desviación estándar. Los
resultados se organizaron en tablas de frecuencias y las
variables se expresaron en números y
porcentajes.

Para determinar si existía asociación
entre las variables seleccionadas y la presencia de
sero-reactividad a infección por VHB se utilizó en
este estudio de casos y controles, como medida la razón de
productos cruzados odds ratio (OR), que es el cociente
entre la probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad
de que no ocurra en el grupo con el factor y el grupo sin el
factor. Los resultados fueron representados en tablas con dos
columnas; una en la que aparecen los casos (a0) y controles (b0)
"Con el Factor" y otra en la que figuran los casos (a1) y
controles (b1) "Sin el Factor".

A partir de los resultados obtenidos y con la
información obtenida de las revisiones
bibliográficas y documentales, se diseñaron las
estrategias de prevención y control para la
infección por el virus de la Hepatitis B, como base para
la elaboración de un programa de prevención y
control de la enfermedad.

III.6.3.- Discusión y síntesis de la
información:

A partir de los resultados obtenidos se
desarrolló la discusión dirigida por los objetivos.
Se analizaron los resultados y se contrastaron con los obtenidos
por otros autores. Fueron explicados los resultados obtenidos
considerando el desarrollo científico técnico
actual. Se realizó una síntesis de la
discusión de manera que facilitó la forma de
arribar a conclusiones, a partir de las cuales se emitieron
recomendaciones.

III.7.- Consideraciones
éticas

Para la realización de la investigación se
solicitó la autorización del Consejo Directivo del
Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz y el aval del
Programa Nacional de Sangre del Ministerio de Salud y
Deportes.

Teniendo en cuenta que en las actividades de los Bancos
de Sangre, la Bioética, así como los aspectos
jurídicos juegan un importante papel, debido a que las
unidades de sangre sólo pueden ser obtenidas a partir de
un primer paso: la voluntad de los ciudadanos, seguido de un acto
médico que decide sobre su elegibilidad según
criterios clínicos, nociones de libertad individual,
voluntariado y anonimato; el Programa Nacional de Sangre del
Ministerio de Salud y Deportes ha estandarizado una hoja de
información importante para al donante de sangre y un
modelo de Historia Clínica (HC) para todos los donantes de
los Bancos de Sangre del país, en la que se le da a
conocer y firmar a todo candidato un Consentimiento Informado.
Este modelo de HC constituye los Anexos 2 y 3.

Para la aplicación de la Encuesta
Epidemiológica a todos los casos y controles, se
guardó confidencialidad de los datos personales de los
donantes, sólo se tomaron algunas variables de su HC que
no incluyeron datos de identificación personal. Para el
registro en la base de datos, se tomó el código
numérico que el Banco de Sangre les dio a sus
donantes.

El personal del Banco de Sangre Departamental de Santa
Cruz, fue el encargado de citar telefónicamente a cada
donante y le comunicó el objetivo de la citación,
el cual también les fue explicado previo a la
realización de la donación, al momento de firmar el
consentimiento informado. Se consideró en todos los casos
la disponibilidad de tiempo de cada donante que fue incluido en
el estudio.

A los donantes sero-reactivos además de aplicarle
la encuesta se les ofreció consejería para que
procedieran a una nueva evaluación serológica y
clínica para definir diagnóstico y tratamiento si
era necesario. A los donantes no reactivos incluidos como
controles que acudieron a la entrevista independientemente del
tipo de donante, que hayan sido, se les obsequió material
promocional de la Donación Voluntaria de Sangre y se les
dio información sobre la importancia de
ésta.

Resultados

IV.1.- Prevalencia de sero-reactividad a Hepatitis
B.

Tabla 1: Unidades de sangre
tamizadas y sero-reactivas a Hepatitis B. BSD-SCZ.
2006

Fuente. Informes de Actividades
Gestión 2006 del BSD-SCZ y del PNS

Durante el año 2006, en el Banco de Sangre
Departamental de Santa Cruz se extrajeron un total de 3584
unidades de sangre, provenientes de igual número de
donantes de sangre. El 100 % de estas unidades fueron tamizadas
serológicamente para la infección por el virus de
la Hepatitis B.

Se reportaron 73 unidades con serología
doblemente reactiva a esta infección, para una
sero-reactividad de 2,03 % (Tabla 1), cifra muy superior
a la observada en el departamento (1,21 %) y más de 3
veces superior a la observada en el país (0,63 %) (63) en
igual período.

Estas 73 unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis B
reportadas en el Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz
representan el 56,58 % (más de la mitad) de las 129
reportadas en el departamento de Santa Cruz y el 26,73 %
(más de la cuarta parte) del total de 273 unidades
reportadas igualmente sero-reactivas en igual período en
el país. De manera que por cada 1 unidad de sangre
sero-reactiva a Hepatitis B en el Banco de Sangre Departamental
de Santa Cruz durante el año 2006 se observaron 3,7
unidades de sangre con iguales características en el
país, lo que indica que la situación de la
infección por el virus de la Hepatitis B es más
preocupante en este departamento.

Este total de unidades sero-reactivas a Hepatitis B
corresponde a igual número de donantes de sangre, de los
que sólo fue posible captar para esta investigación
a 56 de ellos, que representan el 76,71 % del total, a los cuales
se les aplicó la encuesta epidemiológica, junto a
112 controles, cuyos resultados se detallan a
continuación

IV.2.- Sexo

Tabla 2: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según
sexo.

BSD-SCZ. 2006

Al analizar el comportamiento del sexo, entre los casos
y controles de Hepatitis B, se observó que de los 56 casos
estudiados el 80,29 % eran hombres y sólo el 10,71 % eran
mujeres, mientras que entre los 112 controles el 87,50 %
corresponde al sexo masculino y el 12,50 % al sexo femenino
(Tabla 2). No se observaron diferencias significativas
(p = 0,736), lo que evidencia que para esta
casuística no existió asociación entre el
sexo y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis
B

Se encontró que la mayor proporción de
donantes estudiados correspondieron al sexo masculino, lo cual
está en relación con el perfil por género
que caracteriza a la donación de sangre en Bolivia, en la
que se destaca que son mayormente los hombres los que más
donan sangre (63).

Diferentes estudios internacionales, reflejan a los
donantes de sangre del sexo masculino como los de mayor
prevalencia mayor de infección por el virus de la
Hepatitis B, mostrando razones de masculinidad por lo general
superiores a 2, lo cual puede responder a que al estar asociada
esta Hepatitis a la transmisión sexual, depende como otras
epidemias actuales (Ej. VIH/SIDA) del comportamiento humano y es
precisamente el sexo masculino, el que por lo general quien
comporta con mayor frecuencia estilos de vida y comportamientos
más inadecuados, así como una actividad sexual
más intensa. A lo anterior también se suma que
presumiblemente la mayor prevalencia de Hepatitis B en el sexo
masculino en relación al femenino se relacione tanto con
diferencias en la repuesta inmune a los virus, como con el
elemento de respuesta a los glucocorticoides presentes en el
genoma viral (4, 20, 23, 25, 64, 65, 66).

De forma general en este estudio se encontró, que
no existió asociación entre el sexo y la
aparición de sero-reactividad a los marcadores de
Hepatitis B en la población de donantes de sangre
estudiada.

IV.3.- Edad

Tabla 3: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según grupos de edades.
BSD-SCZ. 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,021)

Al analizar el comportamiento de la edad entre los casos
y controles de Hepatitis B se observó que la edad media
entre los casos fue de 34,95 años con una DE de 8,637 y la
edad media entre los controles fue de 38,21 años con una
DE de 8,102. Entre los 168 que conforman la casuística de
Hepatitis B la edad media fue de 37,12 años con una DE de
8,401. La mayoría de los donantes de sangre estudiados
estaban comprendidos dentro de la cuarta década de la
vida, lo cual coincide con lo reportado en la literatura revisada
(4, 25, 64, 66, 67), en la que se señala que
fundamentalmente en los países donde existe un predominio
de la donación de reposición o familiar, como es el
caso de Bolivia son precisamente las personas comprendidas entre
la cuarta y quinta décadas de la vida, los que
históricamente más donan sangre, mientras que en
los países con un predominio de donantes voluntarios
altruistas tienen por lo general una mayor proporción de
donantes jóvenes (18 a 30 años) (68, 69,
70).

Se observó que tanto entre los casos como en los
controles, predominaron los donantes de 31 años y
más, al representar el 69,64 % y el 84,82 %
respectivamente, del total de cada grupo. Los donantes más
jóvenes (18 a 30 años) constituyeron el 30,36 %
entre los casos y sólo el 15,18 % entre los controles. Se
observaron diferencias significativas (p = 0,021), lo
que evidencia que existió asociación entre el hecho
de estar comprendido entre los 18 y los 30 años y la
aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, siendo
para esta casuística el riesgo de presentar
sero-reactividad a Hepatitis B 2,4 veces mayor (OR = 2,43) entre
los donantes comprendidos entre 18 a 30 años que entre los
comprendidos entre 31 años y más (Tabla
3).

De forma general se encontró para esta
casuística, que el hecho de estar comprendido entre los 18
a 30 años constituyó un factor de riesgo (IC:
1,29/5,25) para la aparición de sero-reactividad a
Hepatitis B.

IV.4- Procedencia

Tabla 4: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según procedencia.
BSD-SCZ. 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,216)

Al analizar el comportamiento de la procedencia de la
población de donantes de sangre estudiados, se
observó que tanto entre los casos como en los controles
predominaron los de procedencia urbana, al representar
éstos el 75 % entre los casos y el 83,04 % entre los
controles. Entre los casos se encontró un 25 % de donantes
que procedían del área rural y entre los controles
sólo un 16,96 % (Tabla 4). No se observaron
diferencias significativas (p = 0,216), lo que evidencia
que no existió asociación entre el hecho de
proceder del área urbana y la aparición de de
sero-reactividad a Hepatitis B.

Para esta casuística, la procedencia urbana o
rural no constituyó un factor de riesgo (IC: 0,28/1,33)
para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
Actualmente se describe a la infección como más
propia de áreas urbanas, aunque hace 2 décadas
atrás en muchos países se observó una
prevalencia significativamente mayor en las zonas rurales,
asociado a un nivel socioeconómico bajo y en personas con
menor nivel educacional (14, 25, 64, 67, 68).

IV.5- Tipo de Donante

Tabla 5: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según tipo de donante.
BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,289)

Al analizar el comportamiento del tipo de
donación de sangre efectuada, entre los casos y controles
de Hepatitis B, se observó que entre los 56 casos
estudiados el 92,86 % correspondían a donantes de
reposición o familiares y sólo el 7,14 % eran
donantes voluntarios altruistas. Entre los 112 controles la
relación es similar ya que la mayor proporción
(87,50 %) correspondió a donantes de reposición o
familiares y sólo el 12,50 % a los voluntarios altruistas
(Tabla 5).

No se observaron diferencias significativas (p =
0,289), lo que evidencia que para esta casuística no
existió asociación entre el tipo de donante de
sangre y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis
B. Estos resultados no se corresponden con lo reportado en la
mayor parte de los estudios internacionales, en los se demuestra
que entre los donantes familiares o de reposición al igual
que los donantes remunerados existe una prevalencia mayor de
infecciones transmisibles por transfusión que entre los
donantes voluntarios altruistas, sobre todo los provenientes de
poblaciones de bajo riesgo y los habituales o de
repetición que son los considerados como los donantes
más seguros (5, 36, 45, 50, 51, 52, 55, 66, 68, 69, 71,
72, 73).

El que la donación de reposición o
familiar sea más propensa a presentar mayor índice
de sero-reactividad, responde fundamentalmente a que éstos
donantes por intereses económicos o por la presión
del familiar del enfermo, pueden ocultar durante el proceso de
selección clínica, antecedentes patológicos,
conductas o factores de riesgo (62, 63, 74, 75). De forma general
se encontró en este estudio, que el hecho de ser donante
de reposición o familiar no constituyó, para esta
casuística, un factor de riesgo (IC: 1,29/3,96) para la
aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.

IV.6- Relación de
pareja

Tabla 6: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según relación de
pareja. BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,216)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
la relación de pareja referida, se observó que de
los 56 casos estudiados, el 75,0 % refirieron tener pareja
estable al momento de la donación de sangre y sólo
el 25,0 % refirieron no tenerla. Entre los 112 controles la
relación es similar, pues también la mayor
proporción (83,04 %) refirieron tener pareja estable y
sólo el 12,50 % dijo no tenerla (Tabla
6).

No se observaron diferencias significativas (p =
0,216), lo que evidencia que no existió
asociación entre el hecho de tener pareja sexual estable o
no tenerla y la aparición de de sero-reactividad a
Hepatitis B.

De forma general se encontró en este estudio, que
el hecho de tener o pareja estable, no constituyó un
factor de riesgo para la aparición de Hepatitis B (IC:
0,28/1,33), contrario a lo que plantea parte de la literatura
revisada, en la que se señala que el contagio con
Hepatitis B es más improbable entre los que no tienen
relación de pareja o mantienen una relación de
pareja estable (6, 20, 23, 26, 32, 39, 40, 70, 76), aunque la
tendencia actual es no dar tanta importancia a la estabilidad de
la pareja y ni siquiera al número de éstas,
considerándose relevante la "calidad de la pareja", (77)
en el entendido de que una persona con una relación
estable con una sola persona puede adquirir por vía de
ella una ITS, sin embargo personas con cierto grado de
promiscuidad pueden no adquirir ninguna ITS, y es donde influye
entonces la antes señalada "calidad de la
pareja".

IV.7- Antecedentes de donaciones de sangre
previas

Tabla 7: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedentes de
donaciones de sangre previas. BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,000)

Al analizar el antecedente referido o no de donaciones
de sangre previas entre los casos y controles de Hepatitis B, se
observó que entre los 56 casos estudiados el 92,86 %
refirieron no haber efectuado donaciones de sangre anteriormente
y sólo el 7,14 %, sí habían sido donantes de
sangre en otras ocasiones. Entre los 112 controles el 57,14 %
eran donantes por primera vez y el 42,86 % habían donado
sangre previamente (Tabla 7). Se observan diferencias
significativas (p = 0,000), lo que evidencia que existe
asociación entre el antecedente de donaciones de sangre
previas y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis
B.

El hecho de haber realizado previamente donaciones de
sangre constituyó para esta casuística un factor de
protección (IC: 0,03/0,30) para la adquisición de
sero-reactividad a infección por Hepatitis B, reduciendo
el riesgo de presentar sero-reactividad a infección por
VHB en un 10 % (OR: 0,10). Estos resultados coinciden con lo
reflejado en otros estudios, que plantean que la sero-prevalencia
de infecciones de transmisión transfusional es mucho menor
entre los donantes de sangre repetitivos y habituales (67, 69,
71, 74, 75).

IV.8- Antecedentes de no vacunación anti
– Hepatitis B

Tabla 8: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedentes de no
vacunación anti – Hepatitis B. BSD-SCZ
2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,000)

Al analizar el antecedente referido de no
vacunación anti – Hepatitis B entre los casos y
controles, se observó que entre los 56 casos estudiados,
sólo 1 donante para un 1,79 % fue el que refirió
estar vacunado contra la Hepatitis B, mientras que los restantes
55 (92,86 %) refirieron no estar protegido contra enfermedad. Por
su parte entre los 112 controles el 29,46 % (33 donantes) si
refirieron estar protegidos por la vacuna contra la Hepatitis B,
mientras que los restantes 79 donantes (70,54 %) no lo estaban
(Tabla 7). Se observan diferencias significativas (p
= 0,000), lo que evidencia que existe asociación
entre el antecedente de vacunación anti – Hepatitis
B y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis
B.

El hecho no haber recibido la vacunación anti
– Hepatitis B constituyó para esta casuística
un factor de riesgo (IC: 3,0/173,0) para la adquisición de
sero-reactividad a infección por Hepatitis B, siendo 22
veces más probable la aparición de sero-reactividad
a infección por Hepatitis B entre quienes no tenían
este antecedente vacunal que entre quienes sí lo
tenían (OR: 22,9). Estos resultados coinciden con lo
reflejado en la literatura, y corroboran el poder protector que
infunde contra la adquisición de la enfermedad el haber
recibido vacunación anti – Hepatitis B (19, 28, 64,
68, 75, 80, 81, 82).

Se debe tener en cuenta que el antecedente de no
vacunación fue valorado según la referencia del
donante encuestado, no habiéndosele solicitado comprobante
o carnet de vacunación, por lo que esta información
pudo estar sesgada.

IV.9- Nivel educacional
vencido

Tabla 9: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según nivel educacional.
BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta Epidemiológica
(p = 0,347)

Al analizar el comportamiento del nivel educacional
vencido, entre los casos y controles de Hepatitis B, se
observó que de los 56 casos estudiados el 75,0 %
correspondían a donantes de alto nivel educacional y
sólo el 25,0 % eran donantes de bajo nivel educacional
vencido. Entre los 112 controles la relación es de 18,75 %
para los de bajo nivel y de 81,25 % para los de alto nivel
(Tabla 9).

No se observaron diferencias significativas (p =
0,347), lo que evidencia que para esta casuística, no
existió asociación entre el nivel educacional
vencido y la aparición de sero-reactividad a Hepatitis
B.

Estos resultados no apoyan la creencia de de muchos
autores, (sobre todo la que se tenía al inicio del
VIH-SIDA), de que la Hepatitis B es una enfermedad de
minorías, de personas marginales y que se tiene, porque
uno se lo ha buscado (14, 22, 26, 35, 38, 44, 48). Es verdad que
algunas personas se pueden contagiar por haber realizado
conductas de riesgo a sabiendas de que podrían contagiarse
de cualquier virus, pero en esa época, la gran
mayoría por lo general no sabía que su conducta
podía tener tanto riesgo y es precisamente ahí
donde influye el nivel educacional, ya que se supone que los que
tienen un elevado nivel educacional vencido tienen dominio y
conocimiento de los riesgos, no así las personas de
más bajo nivel educacional.

IV.10- Antecedentes de transfusiones recibidas en los
últimos 10 años.

Tabla 10: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
transfusiones recibidas en los últimos 10 años.
BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,001)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de transfusiones de sangre y/o
hemocomponentes en los últimos 10 años, se
observó que entre los 56 casos estudiados sólo el
16,07 % presentó este antecedente y el 83,93 % lo
negó. Entre los 112 controles sólo el 2,68 %
refirió haber recibido transfusiones de sangre y/o
hemocomponente en los últimos 10 años y el 97,32 %
restante negaron este antecedente. Se observaron diferencias
significativas (p = 0,001), lo que evidencia que existió
asociación entre el antecedente de transfusión en
los últimos 10 años y la aparición de de
sero-reactividad a Hepatitis B (Tabla 10). El hecho de
haber recibido transfusión de sangre y/o hemocomponente en
los últimos 10 años constituyó para este
grupo de estudio un factor de riesgo (IC: 1,80/26,85). El riesgo
de presentar sero-reactividad a los marcadores de Hepatitis B fue
6,95 veces mayor (OR = 6,95) entre los donantes con antecedentes
de transfusiones en los últimos 10 años que entre
los que no presentan este antecedente.

Estos resultados coinciden plenamente con lo reportado
en a literatura revisada, en la que se plantea que es mucho
más frecuente encontrar sero-reactividad entre las
personas que recibieron una transfusión de sangre o un
trasplante de algún órgano, sobre todo antes de
1992, etapa en la que no se detectaba el virus de la Hepatitis B
en la sangre donada, por lo que se estima que una multitud de
personas recibieron sangre infectada (4, 15, 18, 31, 37, 38, 45,
46, 59, 68, 71, 73, 78, 80, 81, 82, 83, 84).

En Bolivia sin embargo esta época se ha extendido
hasta hace 4 años atrás, ya que a pesar de los
avances logrados en todo el mundo en cuanto al tamizaje
serológico de estas infecciones de transmisión
transfusional entre donantes de sangre, en el país la
cobertura de tamizaje para la Hepatitis B ha sido
históricamente muy baja, a pesar de las altas
sero-prevalencias reportadas (63). Según los datos de
cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis B del
Programa Nacional de Sangre, en Bolivia solamente entre los
años 2001 al 2003 se dejaron de tamizar
serológicamente 9341 unidades de sangre para los
marcadores de esta infección, que representan el 27,8 %
del total de 33576 que en América Latina, no fueron
igualmente tamizadas, o sea que Bolivia fue responsable en ese
trienio de casi la tercera parte de las unidades de sangre no
tamizadas en la región (74).

De este total de unidades de sangre no tamizadas para
Hepatitis B en Bolivia correspondieron 3905 unidades al
año 2001, 2539 unidades al año 2002 y 2897 al 2003
(74). Si se tomara en cuenta que las prevalencias encontradas en
esos años entre las unidades tamizadas, fuera igual a la
esperada entre las unidades de sangre no tamizadas, con seguridad
se obtendrían cifras que sugerirían que un elevado
número de individuos pudo ser infectado con el VHB a
través de transfusiones de unidades no tamizadas en los
Bancos de Sangre del país, por lo que el riesgo de
transmisión transfusional de esta infección por
vía transfusional en el país durante esos
años fue muy alto.

IV.11- Antecedentes de tratamiento parenteral
recibido en los últimos 5 años.

Tabla 11: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
tratamiento parenteral recibido en los últimos 5
años. BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,015)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de haber recibido tratamiento
parenteral en los últimos 5 años, se observó
que entre los 56 casos estudiados, más de la mitad de
ellos (55,36 %) refirieron dicho antecedente y el restante 44,64
% lo negaron. Entre los 112 controles sólo el 35,71 %
refirió dicho antecedente mientras que el 64,29 % lo
negó (Tabla 11).

Se observaron diferencias significativas (p =
0,015), lo que evidencia que existió
asociación entre el hecho de haber recibido tratamiento
parenteral en los últimos 5 años y la
aparición de sero-reactividad a Hepatitis B. Fue 2,23
veces mayor (OR = 2,23) el riesgo de presentar sero-reactividad a
Hepatitis B entre los donantes con antecedentes de haber recibido
tratamiento parenteral en los últimos 5 años que
entre los que no tienen este antecedente.

El hecho de haber recibido tratamiento parenteral en los
últimos 5 años, constituyó un factor de
riesgo para la aparición de sero-reactividad para
Hepatitis B (IC: 1,16/4,29), lo cual corrobora lo reflejado en la
literatura revisada, en la que se destaca que el virus causante
de las Hepatitis B de amplia distribución mundial cuya
transmisión sucede principalmente por ruta parenteral,
luego de exposición percutánea a productos o
fluidos corporales infectados por el virus, reportándose
una mayor incidencia de casos de infección viral por
Hepatitis B entre aquellos pacientes que han recibido tratamiento
parenteral, en especial si estos han implicado el empleo de
jeringuillas y agujas mal esterilizadas (16, 21, 85, 86, 87,
89).

Para nadie es un secreto que era una práctica
habitual hace unos pocos años atrás de hervir las
jeringuillas de vidrio y agujas reutilizables como forma de
esterilizarlas, y lamentablemente Bolivia, no constituye una
excepción, hoy en día se conoce que este riesgo
tiende cada vez más a desparecer, con el empleo masivo de
jeringuillas y agujas descartables.

IV.12- Antecedentes de intervenciones
quirúrgicas en los últimos 10
años.

Tabla 12: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
intervención quirúrgica recibida en los
últimos 10 años. BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,011)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de haber recibido
intervención quirúrgica en los últimos 10
años, se observó que entre los 56 casos estudiados,
sólo el 14,29 % refirió este antecedente y el
restante 85,71 % no negó. Entre los 112 controles
sólo el 3,57 % refirió el antecedente mientras que
el 96,43 % lo negó (Tabla 12). Se observaron
diferencias significativas (p = 0,011), lo que evidencia
que existió asociación entre el hecho de haber
recibido intervención quirúrgica en los
últimos 10 años y la aparición de
sero-reactividad a Hepatitis B.

El riesgo de presentar reactividad a los marcadores
serológicos de Hepatitis B fue 4,50 veces superior (OR =
4,50) entre los donantes de sangre con antecedentes de
intervención quirúrgica en los últimos 10
años que entre los que no tiene este antecedente. Por
tanto el hecho de haber recibido intervención
quirúrgica en los últimos 10 años
constituyó un factor de riesgo para la aparición de
sero-reactividad para Hepatitis B (IC: 1,29/15,66), resultado que
coincide con lo reportado en la literatura revisada (9, 16, 31,
50, 85, 86, 87, 89, 90).

Algunos trabajos recientes sugieren que el riesgo de
infección viral en los pacientes sometidos a
cirugía no residiría tanto en el acto
quirúrgico en sí, sino más bien en el
entorno. De hecho, el uso de envases multidosis de diferentes
fármacos inyectables, productos anestésicos y
solución salina suministrados a los pacientes durante el
post-operatorio puede ser el origen de algunos episodios de
transmisión iatrogénica de virus como los causantes
de Hepatitis B y C, criterios estos que aunque no avalados por
estudios confiables, consideramos que aportan observaciones que
deben tomarse en cuenta cuando se trate de investigar brotes
epidémicos de infección en pacientes
quirúrgicos, o de esclarecer el origen de las infecciones
agudas que puedan detectarse en este tipo de pacientes revisadas
(88).  

Otros estudios reflejan hallazgos que apoyan la idea de
que, las intervenciones quirúrgicas no entrañan en
sí mismas un riesgo significativo de infección, ni
parecen jugar un papel apreciable en la transmisión
iatrogénica de virus como el de las Hepatitis B y C, por
más que puedan ser responsables de dicha
transmisión en ocasiones puntuales (90).

Por lo tanto, se debe considerar que el único
antecedente de intervención quirúrgica en un
paciente sero-reactivo a Hepatitis B o C, en el cual no se
reconozcan otros factores de riesgo, no es en absoluto
suficiente, para inferir que dicha infección fue obtenida
durante la intervención, toda vez que, aún en
ámbitos en los que la prevalencia de estos virus entre la
población general es baja, la probabilidad de que ese
paciente fuese ya sero-positivo antes de la intervención
es casi 4 veces superior al riesgo teórico de
infección estimado (90). 

IV.13- Antecedentes de tratamiento dental recibido en
los últimos 5 años.

Tabla 13: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
tratamiento dental recibido en los últimos 5 años.
BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta Epidemiológica
(p = 0,404)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de haber recibido tratamiento
dental en los últimos 5 años, se observó que
entre los 56 casos estudiados, más de la mitad de ellos
(53,57 %) refirieron dicho antecedente y el restante 46,43 % lo
negaron. Entre los 112 controles también la mayor
proporción (60,71 %) refirió dicho antecedente,
mientras que el 39,29 % lo negó (Tabla
13).

No se observaron diferencias significativas (p =
0,404), lo que evidencia en este estudio la no presencia de
asociación entre el antecedente de tratamiento dental
recibido en los últimos 5 años y la
aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, por lo que
en este estudio el hecho de haber recibido tratamiento dental en
los últimos 5 años no constituyó un factor
de riesgo para la aparición de sero-reactividad para
Hepatitis B. Sin embargo en la literatura revisada se reporta que
la alta incidencia de procedimientos odontológicos en
pacientes con Hepatitis B y sin otros factores de riesgo
conocidos implica que estos procedimientos pueden ser una fuente
de transmisión probable. Las medidas para el control de
estas infecciones, como la adecuada esterilización del
material, son imprescindibles para cortar la cadena
epidemiológica de transmisión por vía
odontológica (91, 92). 

IV.14- Antecedentes de exposición profesional
a sangre y fluidos corporales.

Tabla 14: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
exposición profesional a sangre y fluidos corporales.
BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,000)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de exposición
profesional a sangre y fluidos corporales, se observó que
entre los 56 casos estudiados sólo el 17,86 %
refirió este antecedente y el restante 82,14 % lo
negó. Entre los 112 controles sólo el 2,68 %
refirió haber tenido exposición profesional a
sangre o líquidos corporales y el 97,32 % restante
negó este antecedente (Tabla 14).

Se observaron diferencias significativas (p =
0,000), lo que evidencia que existió
asociación entre el tener el antecedente de
exposición profesional a sangre y fluidos corporales y la
aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, siendo
para esta casuística 7,89 veces superior el riesgo de
presentar sero-reactividad a Hepatitis B entre los donantes de
sangre con antecedentes de exposición profesional a sangre
y fluidos corporales, que entre los que no presentan este
antecedente. De esta manera el antecedente de exposición
profesional a sangre y fluidos corporales constituyó un
factor de riesgo (IC: 2,07/30,02) para la aparición de
sero-reactividad para Hepatitis B en los donantes de sangre
estudiados, lo cual también coincide con lo planteado en
la literatura revisada (10, 92, 93, 94). 

La exposición laboral a los patógenos
transmitidos por la sangre (transmisión hemática)
puede ocurrir de diversas formas, el mecanismo de
transmisión más frecuente es la inoculación
accidental por pinchazos con agujas u objetos corto punzante
contaminados con sangre de pacientes infectados, pero ésta
no es la única forma de transmisión, ya que
también puede efectuarse mediante salpicaduras de sangre a
los ojos, en partes de la piel donde existan pequeños
cortes o abrasiones y por contacto con las prendas o equipos
contaminados con sangre fresca. En este sentido cada día
se asiste a la definición de nuevas estrategias de
prevención, de esfuerzos en la formación y
crecimiento de los recursos dedicados a la seguridad y a la
protección de los trabajadores con riesgo de
infección de cualquiera de las enfermedades transmitidas
por patógenos hemáticos.

Sin embargo es bien conocido que a pesar de que existen
muchos colectivos laborales con gran riesgo de
contaminación por estos patógenos transmitidos a
través de la sangre entre ellos los trabajadores de
instituciones cerradas (Ej. cárceles, centro de
rehabilitación de toxicómanos, centros de acogida,
etc.), los trabajadores que pueden prestar primeros auxilios (Ej.
Bomberos, Socorristas, etc.), así como trabajadores de
diferentes profesiones como forenses, investigadores y
científicos, empleados de servicios funerarios, de
servicios de higiene ambiental, los encargados de recogida de
basura y desechos sobre todo los sanitarios, trabajadores de
alcantarillados, de servicio doméstico, etc, son
fundamentalmente los profesionales de la salud y los trabajadores
que realizan su actividad laboral en las instituciones de la red
sanitaria (Ej. Bancos de Sangre, Hospitales, Laboratorios, etc.),
los que más están expuestos a este
riesgo.

Aunque muchos autores señalan al personal
sanitario como uno de los colectivos de más alto riesgo,
en cuanto a contaminación a través de la sangre,
también se han dado casos de contaminación entre
trabajadores no pertenecientes al área sanitaria pero que
accidentalmente están expuestos a agujas u otros
útiles contaminados durante su actividad profesional. Se
han descrito casos de encargados de recogida de basuras, tanto
domésticas como sanitarias, que se pincharon al manipular
las basuras (93, 94). Se ha estimado el riesgo de infectarse por
el virus de la Hepatitis B en un accidente laboral a
través de una aguja contaminada con sangre como promedio
en un 15 %, llegando hasta un 40 % (94, 95).  

IV.15- Antecedentes de íctero o de
Hepatitis.

Tabla 15: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
íctero o Hepatitis. BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta Epidemiológica
(p = 0,566)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de haber padecido de
íctero o Hepatitis, se observa que entre los 56 casos
estudiados sólo el 10,71 % refirió este antecedente
y el restante 89,29 % lo negó. Entre los 112 controles
sólo el 8,04 % refirió haber padecido alguna vez de
Hepatitis o íctero y el 91,96 % restante negó este
antecedente (Tabla 15).

No se observaron diferencias significativas (p =
0,566), lo que muestra para este estudio la no
asociación entre el antecedente de haber padecido de
íctero o Hepatitis y la aparición de de
sero-reactividad a Hepatitis B. Este antecedente no
constituyó un factor de riesgo para la aparición de
sero-reactividad para Hepatitis B, entre los donantes de sangre
estudiados, sin embargo otros estudios si han encontrado mayor
prevalencia de AgHBs en los que tienen antecedentes de
íctero o Hepatitis (6, 9, 10, 15, 30, 46, 52, 54), no
obstante esta información hay siempre hay que evaluarla
con cautela ya que fue suministrada por los casos y controles y
no está avalada por una historia
clínica.

IV.16- Antecedentes de convivencia con enfermos de
Hepatitis.

Tabla 16: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según antecedente de
convivencia con enfermos de Hepatitis. BSD-SCZ
2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,414)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
el comportamiento del antecedente de convivencia con enfermos de
Hepatitis, se observa que entre los 56 casos estudiados
sólo el 5,36 % refirió este antecedente y el
restante 94,64 % lo negó. Entre los 112 controles
sólo el 8,93 % refirió haber padecido alguna vez de
Hepatitis y el 91,07 % restante niega este antecedente (Tabla
16). No se observan diferencias significativas (p =
0,414), lo que demuestra para este estudio, la no
asociación entre el antecedente de haber convivido con
enfermos de Hepatitis y la aparición de sero-reactividad a
Hepatitis B. Diversos estudios han señalado que es
frecuente la sero-reactividad a infección por el VHB entre
convivientes, especialmente favorecida y propagada cuando existe
hacinamiento y se vive en condiciones higiénico –
sanitarias inadecuadas y la higiene personal es insuficiente (10,
23, 33, 65).

IV.17- Conducta Sexual referida

Tabla 17: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según conducta sexual
referida. BSD-SCZ 2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,615)

Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B
la conducta sexual referida, se observó que entre los 56
casos sólo 1 (1,79 %) refirió conducta
homo/bisexual el resto (98,21 %) refirió que eran
heterosexual. También entre los 112 controles sólo
1 caso refirió homosexualidad (0,89 %), el resto (99,11 %)
heterosexualidad (Tabla 17). No se observan diferencias
significativas (p = 0,615), lo que demuestra para este
estudio la no asociación entre el tipo de conducta sexual
referida y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis
B.

Hay que tomar en consideración que resulta muy
difícil que los donantes estudiados, en especial los
controles, manifiesten la práctica de conductas homo / bi,
considerando que aunque en la región de Santa Cruz, las
personas son más "abiertas y extrovertidas", que en el
resto del país, sobre todo en relación al
Altiplano, existe de forma general en el país, una falsa
moral en cuanto al tema. Tal vez este sea el responsable
principal de que en el presente estudio la homosexualidad o la
bisexualidad no constituyen un factor de riesgo para la presencia
de sero-reactividad para Hepatitis B, como lo muestran otros
estudios (3, 39, 40). Sin embargo hay que considerar que en las
principales investigaciones sobre conducta homosexual, se
destacan dos aspectos: que los homosexuales se comportan de forma
similar en todo el mundo (y Bolivia no debe ser una
excepción) y que los cambios en su conducta han
acompañado a lo largo de estos años a la epidemia
del SIDA.

En este sentido hay una realidad que enfrentar, las
relaciones sexuales de homosexuales y bisexuales siguen dando
quebraderos de cabeza a los profesionales sanitarios, que ven con
preocupación cómo las enfermedades de
transmisión sexual se producen, a veces de forma
incontrolada, en estos colectivos. A pesar de los esfuerzos que
se hacen en cuanto a educación sexual y de riesgo de
enfermedades de este tipo, muchos de sus miembros no toman las
más mínimas medidas de precaución para
evitar el contagio y cuando se dan cuenta, ya es tarde.
Lamentablemente la Hepatitis B se ha sumado a la larga lista de
enfermedades frecuentemente transmitidas por conductas sexuales
homo / bi.

IV.18- Número de parejas sexuales en los
últimos 5 años

Tabla 18: Distribución de
casos y controles de Hepatitis B según número de
parejas sexuales en los últimos 5 años. BSD-SCZ
2006

Fuente: Encuesta
Epidemiológica (p = 0,469)