Química forense (página 2)

Toxicología reglamentaria. Reúne y
evalúa información que toxicológica que
existe para poder establecer normas que permitan acciones "libres
de riesgos" en entornos donde exista la presencia de sustancias
tóxicas. En términos prácticos
diríamos que el objetivo de la toxicología
reglamentaria es fijar las concentraciones. Una
concentración es el nivel de una sustancia química
al que puede estar expuesto una persona sin sufrir consecuencia
alguna.

Toxicología alimentaria. Tiene la
función de asegurar que al consumidor llegue una
abastecimiento de alimentos libres de cualquier nivel
tóxico. Esta subdisciplina estudia las sustancias que se
agregan para mejorar la apariencia, el sabor o el aroma de una
alimento como pueden ser aceites, azúcares, almidones y
otras sustancias. Un segundo ámbito de estudio de esta
rama es con lo que tiene que ver con las alergias a los
alimentos. 

Toxicología clínica. Analiza
enfermedades y afecciones relacionadas con la exposición a
sustancias químicas tóxicas a corto y a largo
plazo. Los toxicólogos clínicos también
tienen que ver con el conocimiento sobre los síntomas
producidos por los distintos venenos para de esta manera poder
tratar la más amplia gama posible de sustancias
tóxicas.

Toxicología descriptiva. Gira en torno a
la recopilación de información toxicológica
derivada de la experimentación en los animales. Este tipo
de experimentos se usan para establecer la cantidad de una
sustancia química que puede producir una enfermedad o la
muerte. La información producida por esas investigaciones
es utilizada por las agencias nacionales de control de
tóxicos para establecer los límites que regulan las
exposiciones.

Toxicología forense. Es la que trata de
establecer relaciones causa efecto entre la exposición a
un medicamento o a una sustancia química y los efectos
tóxicos que puede causar esa exposición.

Toxicología analítica. Identifica
la sustancia tóxica a través del análisis de
los líquidos corporales, el contenido estomacal, los
excrementos o la piel.

Toxicología mecanicista. Realiza
observaciones sobre la manera en que las sustancias
tóxicas producen sus efectos. Dichos efectos dependen de
muchos factores como el tamaño de la molécula, el
tipo de tejido específico a los componentes celulares
afectados, o si la sustancia se disuelve fácilmente en
agua o en los tejidos grasos. Estos aspectos son importantes
cuando se trata de determinar la manera en que una sustancia
tóxica es nociva y sirven para determinar si la
manifestación de los efectos observados en los animales se
puede presentar en los seres humanos.

Campos de
estudios

Con campos de estudio nos referimos a las áreas
del conocimiento a las que debe echar mano la toxicología
para poder obtener sus argumentos. A continuación
presentamos los más importantes de ellos.

Metales pesados. Se llama metal pesado a
cualquier metal que tiene una densidad tal que esta es muy
superior a la densidad del agua. Se considera que los metales
pesados inician a partir de una densidad 5 veces mayor que la del
agua. Tómese la siguiente tabla como una referencia a esta
definición.

Solventes y vapores. Son compuestos
orgánicos derivados del carbono. Su riesgo mayor
además de su toxicidad es el hecho de que, a temperatura
ambiente expiden vapores que tienen el mismo grado tóxico
que el solvente del cual provienen.

Radiación. Propagación de
energía por medio de ondas electromagnéticas o por
medio de partículas subatómicas.

Dioxinas o furanos. Estos compuestos son producto
de la actividad química del hombre. Los furanos proceden
de las dioxinas. Las dioxinas son un grupo de 75 compuestos
integrados por el benceno y el oxígeno el cual puede ser
sustituido por átomos de cloro. Los furanos son un grupo
de 135 compuestos emanados de las dioxinas.

Pesticidas. Toda la clase de sustancias o mezcla
de sustancias utilizadas para evitar destruir, repeler o mitigar
cualquier tipo de plagas.

Toxinas vegetales. Todo tipo de veneno producido
por cualquier tipo de planta. Por ejemplo, el taxón
producido por una planta llamada tejo que es capaz de destruir
células cancerígenas.

Toxinas animales. Emisiones venenosas producidas
por animales que utilizan para tal fin una serie de diversos
mecanismos glandulares.

Cuando se trata de catalogar las toxinas y las
sustancias tóxicas son varias las maneras que podemos
hacerlo. De acuerdo a su:

• Efecto en órganos específicos
  (hígado, riñón, etc.)

• Uso (pesticida, solvente, aditivos,
  alimentarios)

• Fuente del agente (toxinas animales o
  vegetales)

• Efecto (mutación, cáncer, lesiones
  hepáticos)

• Estado físico (gaseoso, polvo,
  líquido)

• Condición para el etiquetado (explosivo,
  inflamable, oxidante)

• Composición química (amina
  aromática, hidrocarburo halogenado, etc.)

• Capacidad de envenenamiento (Sumamente
  tóxico, muy tóxico, levemente
  tóxico)

Debemos tener presente que, cualquier sustancia
química puede llegar a ser venenosa dependiendo esto de la
dosis a la que nosotros seamos sometidos. Por ejemplo, el
oxígeno puro o el agua, pueden llegar a convertirse en
tóxicos ingeridos en cantidades inapropiadas.

Toxicocinética

DEFINICIÓN

Hasta este punto, hemos conocido ya acerca de la
toxicología, sus principales ramas y conceptos
relacionados. Ahora, es momento de adentrarnos más a fondo
en la interacción de las toxicas con los medios que estas
contaminan, para ello existe la
Toxicocinética.

A esta área de la toxicología la
podríamos definir como lo que se encarga de estudiar todo
lo relacionado a la primera interacción de la toxina con
el organismo que contamina. En términos sencillos
diríamos que la toxicocinética estudia lo que pasa
con una toxina desde su absorción hasta llegar al punto
del metabolismo donde despliega su acción
tóxica.

En la figura que se muestra a continuación
mostramos en etapas comprensibles lo que implica todo proceso de
intoxicación

De este esquema, diríamos que los tres primeros
cuadros representan la etapa de toxicocinética
mientras que los cuadros descendentes restantes representan la
etapa de toxicodinámica. Como puede verse al
extremo de la primera etapa aparece un cuadro con las siglas ADME
las cuales representan lo que son las cuatro etapas del camino de
una toxina y que engloban nuestras dos etapas de estudio: la
toxicocinética y la toxicodinámica.

A = Absorción

D = Distribución

M = Metabolismo

E = Excreción

ABSORCIÓN

Absorción es la etapa que va desde el
contacto con la toxica hasta su llegada en el torrente
sanguíneo. Cuando el tóxico ya tocó la masa
de plasma circulante se suele decir que ya está en
biodisponibilidad o sea, está ya lista para que el
organismo interactúe con él. Como puede suponerse,
la etapa de absorción es una etapa que depende de diversos
factores que tienen que ver con el tóxico (sus propiedades
químicas, dosis, concentración, etc.) y con el
organismo que recibe la toxina (su edad, su sexo, su pH,
etc.).

Se considera que la manera en que se lleva a cabo
la absorción se da por diversos mecanismos siendo los tres
más importantes los siguientes:

• Difusión pasiva. Es el paso de un
  tóxico entre membranas celulares para pasar de las
  zonas donde existe una mayor concentración de
  membranas a la zona de menor concentración. La
  difusión pasiva está determinada en
  términos matemáticos por la llama ley de
  Flick.

• Difusión activa. Difiere de la
  anterior en el hecho de que en este transporte, las
  moléculas de un tóxico requieren de la ayuda de
  otros químicos para poder pasar de una membrana a otra
  de las células.

• Filtración. Es el movimiento de las
  moléculas de la toxina que se mueven bajo el impulso
  de la presión cardiovascular.

Los principales medios de absorción que el ser
humano tiene son la vía intravenosa, la vía
gastrointestinal, la vía alveolar y la vía
cutánea. En toxicología, la primera es descartada
en esta materia de estudio ya que es lógico que un ingreso
por vía intravenosa implica que una persona sufrió
un asesinato o se sometió por mano propia a un
suicidio.

De las tres formas de absorción restantes la
más activa es la vía gastrointestinal
después la vía alveolar y finalmente la vía
cutánea.

Para la vía gastrointestinal se considera
que, una toxina dentro del cuerpo tiene a disponibilidad una
superficie de 200 m2 para atacar además de que, una vez
que ingresa al organismo solo tiene que recorrer 40 micras (1
micra es la millonésima parte de un metro) para llegar al
torrente sanguíneo. Para la vía alveolar, la
toxina tiene a su disposición una superficie de
aproximadamente 70 m2 para atacar y debe recorrer
únicamente 1 micra para poder llegar al torrente
sanguíneo. Para la vía cutánea se
sabe que una toxina tiene a su disponibilidad una superficie de
1.2 m2 debiendo recorrer una distancia de unas 100 micras para
poder llegar al torrente sanguíneo.

Bajo estos datos diríamos que es la vía
alveolar la que es más rápida mientras que la
vía gastrointestinal es la más peligrosa pero, esto
tiene muchas variantes que dependen del tipo de proceso de
envenenamiento que sufra un organismo.

Durante la fase de absorción hay dos aspectos que
tienen que conocerse debido a la fuerte influencia que tienen en
este proceso y son la dosis de paso y la circulación
entero hepática. La dosis de paso
podríamos considerar que es la dosis que no afecta al
organismo y que por ende puede pasar por el cuerpo sin causar
efectos apreciables. Por su parte la circulación entero
hepática es lo que sucede una vez que una toxina llega al
hígado. Cuando esto sucede, la toxina primero
interactúa con las enzimas del hígado con lo
que se producen nuevos metabolitos los cuales pueden ser
más o menos tóxicos que la sustancia original que
ingresa al organismo. Estos metabolitos tienden a eliminarse a
través de la bilis y de ahí pasan a los intestinos
donde pueden ser reabsorbidos hacia la circulación
sanguínea con lo que pueden extenderse de manera
peligrosa.

En este punto, ya una toxina esta interactuando con
distintos tipos de células por lo que es importante
entender esta mecánica para saber que podremos encontrar
en un organismo en análisis posteriores. Existen dos tipos
de células las eucariotas (de animales y vegetales)
y las células procariotas. El primer contacto con
ellas es a través de la membrana se da por medio de un
proceso llamado invaginación con lo que la toxina
pretende formar una vesícula que contenga el veneno el
cual intentará llegar al núcleo de la
célula. A todo este proceso se le llama
pinocitosis. Gráficamente la pinocitosis trabaja de
la siguiente manera:

Estos mecanismos completamente naturales del cuerpo para
ingresar nutrientes a las células son utilizados por las
toxinas para poder matar a las células y en consecuencia
causar la falla masiva de los órganos del
cuerpo.

Absorción gastrointestinal

En la absorción gastrointestinal se da
una alta absorción en el estómago, en el duodeno y
en el colon. El duodeno es una conexión entre el
estómago y el yeyuno que es el lugar donde propiamente se
realiza la absorción de los nutrientes. El colon por su
parte, es el lugar donde el intestino delgado se conecta para
poder dar forma al recto.

El nivel de acidez es el factor más importante
que influye en la absorción de una toxina por esta
vía. Se sabe que el estómago tiene un pH de 1 a 3,
el duodeno lo tiene de 5 a 7 y el colon de 7 a 8 esto hace que
los ácidos débiles interactúan mejor con el
estómago. Ejemplos de ácidos débiles son el
ácido nitroso, el ácido acético, el
ácido fosfórico, el ácido bórico y el
ácido carbónico entre otros.

Por su parte las bases débiles interactúan
mejor con el duodeno y el colon. Ejemplos de bases débiles
son el amoníaco, la metilamina, la piridina, el
hidróxido de amonio y la hidracina.

Los ácidos por naturaleza son agrios y en las
pruebas de acidez estos pintan el papel tornasol de rojo mientras
que las bases son amargas y colorean el papel tornasol de color
azul y además de conocer a los ácidos y bases
débiles al toxicólogo le conviene saber por
información lo que son la contraparte de los ácidos
y bases débiles que son los ácidos fuertes y las
bases fuertes ya que en cantidad son muchos menos que las
débiles y recordando la contraparte, podremos saber
cuáles son fuertes y cuales débiles.

A continuación una lista de ácidos y bases
fuertes.

A manera de conclusión insistimos en el punto de
recordar que las sustancias anteriormente listadas no son
sustancias que intoxiquen a un organismo. En este tipo de
absorción las toxinas trabajan por difusión
pasiva.

Absorción alveolar

Al igual que sucede con la absorción
gastrointestinal, la absorción por vía alveolar
tiene tres áreas con las cuales pueden ser absorbidas las
toxinas. Estas tres áreas son: la nasofaringe, el
traqueo bronquial y los alveolos.

Las toxinas pueden llegar a estar tres áreas como
vapores, como gases o como aerosoles. La diferencia entre estos
dos últimos es que los segundos pueden tomar una
consistencia líquida dentro del cuerpo.

En cuanto a la vía alveolar y las toxinas el
primer detalle que debemos considerar es el tamaño de
la molécula de una toxina ya que la nasofaringe tiene
la capacidad de retener el 50% de las partículas que
serán mayores a 8 micras. A diferencia de lo anterior, las
sustancias inhaladas por la boca solo pueden ser retenidas en un
20% por lo que la ingestión por vía bucal de
vapores, gases o aerosoles es más peligrosa que la
vía nasal.

Después de esto las toxinas pasan por el traqueo
bronquial un lugar en donde se está segregando moco y
agua, sustancias con las que las toxinas forzosamente deben
reaccionar provocando consecuencias dependiendo su naturaleza. Si
una toxina es hidrosoluble solo producirá inflamaciones o
quemaduras sin provocar otra complicación pero si la
toxina reacciona con el agua entonces se producirán
sustancias más peligrosas que la toxina original. En esta
zona del cuerpo aún se pueden rechazar toxinas que tengan
entre 2 a 5 micras de diámetro.

Después de esta etapa, a los alveolos
únicamente llegan las partículas iguales o menores
a 1 micra y en este lugar el desplazamiento de la toxina se dan
por difusión pasiva y de acuerdo a todos los
parámetros que marca la ley de Flick que se ha
mencionado anteriormente. De los alveolos la toxina pasa a la
sangre por medio de presiones y una vez en la sangre esta puede
desechar la toxina o reaccionar con esta. Al igual que sucede con
la absorción gastrointestinal por vía alveolar la
absorción se da por difusión pasiva.

Absorción por vía
cutánea

En términos generales podemos decir que cualquier
toxina liposoluble puede ser ingresada al organismo por la
vía cutánea.

El primer contacto del tóxico es con la epidermis
lo que representa una primera barrera y una fuente de riesgo
mayor. Si el tóxico encuentra una herida en la piel,
entonces podrá ingresar de una manera más
rápida invadiendo más área de riesgo
mientras que, si la piel está intacta, será posible
detener la toxina y se podrá dar alguna atención
básica siendo las más importante de ellas el lavado
de la piel.

DISTRIBUCIÓN

La distribución (o desarrollo) es la etapa que se
refiere al camino que sigue el tóxico desde la sangre
hasta llegar al órgano al cual afectará o en el
cual se acumulará. El proceso de distribución puede
esquematizarse de la siguiente manera:

Una vez interactuando con los órganos, el
tóxico puede reaccionar con las proteínas formando
con ello algo que se llama "toxico ligado" o
"fracción unida" que pierde toxicidad y puede ser
excretado con poco riesgo. Por su parte hay partes del
tóxico que no reaccionan con las proteínas con lo
que se forma un "tóxico libre" o "fracción
libre" que es la parte agresiva de la toxina.

Ahora bien bajo ciertas condiciones las "fracciones
unidas" no pierden toxicidad y se convierten en verdaderos
almacenes del tóxico que son liberados más
lentamente que la fracción activa pero liberados al fin.
Todo este proceso de distribución debe quedarnos
claro que no es posible de llevarse a cabo con toxinas que
directamente reaccionan con la sangre.

METABOLISMO

También llamada etapa de
biotransformación y aquí es donde la
toxina después que ha llegado al órgano con el cual
interactuará intenta ser excretada por el organismo al
intentar convertirla en una sustancia hidrosoluble. La etapa de
metabolismo vendría a ser la primera etapa de
defensa de un organismo a resistir la carga tóxica a
la que se le pudiera haber sometido.

El metabolismo de los tóxicos se considera que es
realizado en dos etapas: la etapa uno en donde el organismo
responde con acciones de oxidación, reducción e
hidrólisis. La etapa número dos en es en donde se
producen reacciones de conjugación. Es conveniente para la
comprensión general de nuestro tema revisar estas
definiciones.

Oxidación. Es el proceso por medio del
cual un átomo pierde electrones.

Reducción. Es el proceso contrario al
anterior en el cual un átomo recibe electrones.

Hidrólisis. Reacción química
que involucra a una sustancia y al agua.

Conjugación. Es el intercambio de material
molecular entre la toxina y el organismo.

La parte más importante para el toxicólogo
de la etapa de metabolismo es el llegar a comprender si una
toxina puede convertirse en una sustancia inofensiva o mucho
más toxica.

EXCRECIÓN

Son tres las principales vías por las que un
tóxico se trata de expulsar del organismo. La primera
vía es la renal lo que se hace por medio de descargas
urinarias. La segunda vía es la vía pulmonar que
pretende por medio del aire expulsado sacar a la toxina y la
tercer es la vía biliar en donde se intenta que el
hígado deseche a la toxina.

Toxicodinámica

La toxicodinámica es el estudio de los
mecanismos que operan una vez que un tóxico llega a un
órgano en donde liberará su acción
destructiva al interactuar con las células del
órgano que lo reciben y que por ello se les da el nombre
de receptores. En el proceso ADME mencionado con
anterioridad podemos decir que las dos últimas etapas
pertenecen a esta definición. Esto implica que en este
tema estudiaremos de una manera muy específica en el hecho
de cómo las toxinas son metabolizadas en el cuerpo y como
hace este o cualquier organismo para tratar de
desecharlas.

Veamos ahora un gráfico del proceso
ADME centrado más en la etapa de la
toxicodinámica.

Ejemplos de
toxicodinámica

A continuación mostramos algunos ejemplos de
toxicodinámica que nos permitan distinguir la diferencia
entre los procesos que suceden en esta etapa y los que suceden en
la toxicocinética.

• Cuando un insecticida con fósforo
  ingresa al cuerpo, de inmediato se une por medio de un enlace
  covalente con la acetilcolinesterasa que es una enzima que se
  encuentra en los glóbulos rojos y en los tejidos
  nerviosos la cual se encarga de oxigenar a algunos de los
  múltiples neurotransmisores del cuerpo. Al hacer esto,
  los músculos del cuerpo son inyectados por impulsos lo
  que produce las convulsiones típicas de esta
  intoxicación. A este proceso se le llama
  inhibición enzimática.

• El fluoracetato de sodio reacciona con cierta
  enzima dando lugar con esto a la síntesis de
  sustancias más tóxicas que entre otras cosas
  impiden que se lleve a cabo el "ciclo de Krebs" (serie de
  reacciones químicas que hacen que las células
  "respiren"). A este proceso se le llama síntesis
  letal.

• El ditiocarbamato tiene la capacidad de
  hacerse de los iones de una enzima llamada deshidrogenasa
  aldheídica con lo que sucede el fenómenos
  llamado remoción de metales gracias a lo cual
  se le quitan a al enzimas metales necesarios para su
  funcionamiento normal con lo que se produce un colapso
  biológico.

• El ácido cianhídrico es capaz
  de interactuar con el hierro del cuerpo haciendo que este
  pierda su capacidad de oxidación con lo que logra que
  le oxígeno no llegue al interior de las células
  con lo que se provoca una asfixia bioquímica en pocos
  minutos. Este proceso se conoce como inhibición de
  la transferencia de oxígeno.

Conceptos
biológicos necesarios

En el siguiente espacio temático vamos a hablar
de algunos conceptos de la biología del cuerpo que tienen
que ver con la toxicodinámica para poder comprender de una
manera mejor el efecto de las toxinas con los órganos del
cuerpo en esta etapa.

Proteínas

Las proteínas con macromoléculas que
realizan diversas funciones en el organismo. Se sabe que las
proteínas con el más potente catalizador con el que
cuentan las células. Ahora, cuando las proteínas
ejercen su función de catalizadores se les da el nombre
específico de enzimas.

Los "ladrillos" con los que se componen las
proteínas están constituidos por los
aminoácidos. Cualquier proteína en el organismo
está compuesta por el mismo conjunto de 20
aminoácidos. En toda proteína siempre existe un
grupo amino, un grupo carboxilo y un residuo
característico de cada aminoácido.

Los aminoácidos se unen por medio de sus grupos
aminos y carboxilo. A este enlace se le llama enlace
péptido y a esta unión se le llama
péptido. La forma como se acomodan los
aminoácidos en una cadena péptida se le llama
estructura primaria, la cual en cada persona se determina de
manera genética.

Ácidos nucleicos

Existen dos tipos de estos ácidos que son
clasificados de acuerdo a su composición química y
que son el ácido desoxirribonucleico (ADN) y el
ácido ribonucleico (ARN). El ADN se encuentra en el
núcleo de la célula mientras que el ARN se
encuentra en el citoplasma de la célula.

Estos ácidos están relacionados con las
proteínas porque son los que controlan la síntesis
de las mismas. A las proteínas que se unen para formar
ácidos nucleicos se les llama nucleótidos. Los
nucleótidos están formados por una base oxigenada,
un grupo fosfato y un azúcar la cual es ribosa en el caso
del ARN y desoxirribosa en el caso del ADN.

El ADN está formado por dos cadenas muy largas de
poli nucleótidos unidos entre sí por puentes de
hidrógeno y que se reúnen bajo una estructura
helicoidal alrededor de un eje común el cual recibe el
nombre de doble hélice.

Por su parte el ARN es un filamento de una sola cadena y
no forma una doble hélice y existen de muy diversos
tipos.

El hígado.

El hígado es el órgano interno más
grande en el cuerpo llegando a pesar por sí solo dentro
del cuerpo de un adulto humano alrededor de un kilo y medio.
Está formado por dos lóbulos de los cuales el
derecho es el más grande. Este órgano está
recubierto por un tejido conectivo que le da su coloración
café rojiza.

Al hígado llega la vena portal la cual transporta
los compuestos absorbidos por el intestino y el estómago
incluyendo las sustancias que pueden ser tóxicas. Al
hígado también llega la arteria hepática la
cual transporta hasta un 25% del gasto cardiaco y se encarga de
oxigenar todos los tejidos del hígado. Del hígado
salen vasos linfáticos y dos conductos biliares (uno de
cada lóbulo) los cuales se unen entre sí para luego
unirse al conducto cístico que sale de la vesícula
biliar. Entonces forman un solo conducto que viaja hasta el
duodeno del intestino delgado donde se puede descargar la bilis
producida.

La unidad funcional del hígado está
formada por tres vasos (la vena portal, la arteria
hepática y el ducto biliar) y los hepatocitos que los
rodean. Los vasos van del espacio peri portal (EP) al área
centro lobular (AC). En el EP existe una mayor
concentración de oxígeno por lo que las sustancias
que se bioactivan por medio de oxigenación son más
peligrosas en esa área.

En el AC la concentración de oxígeno es
menor y como la concentración de citocromo P-450 es alta,
existen las condiciones para que se presenten reacciones de
reducción catalizadas por esta enzima. Las sustancias que
se bioactiven en estas condiciones pueden producir daño en
esta región. Un ejemplo es el CCI4 que es tóxico en
esta área.

El hígado ejecuta un gran número de
funciones y entre las más importantes están el
almacenamiento y biotransformación de las sustancias que
recibe por medio del torrente circulatorio y el sistema portal.
Normalmente biotransforma y acumula sustancias útiles en
el organismo tales como la glucosa, en forma de glucógeno,
aminoácidos, grasas y vitaminas A y B12.

El hígado está muy propenso a sufrir
daños por la exposición a tóxicos debido a
que los dos sistemas circulatorios pueden llevar hasta el
hígado sustancias tóxicas o que se vuelven
tóxicas con las transformaciones que tienen lugar en este
órgano (bioactivación). Algunas de las reacciones
que sufren los tóxicos en el hígado de hecho los
convierten en sustancias menos tóxicas o no tóxicas
y más fáciles de excretar. En este caso se dice que
el hígado hizo una detoxificación.

Para realizar sus funciones el hígado cuenta con
una gran cantidad de enzimas con funciones oxidativas y
reductivas entre las cuales se encuentran el sistema del
citocromo de la proteína 450 (P-450),
flavin-monooxigenasas, peroxidasas, hidroxilasas, esterasas y
aminadasas. Otras enzimas también presentes son las
glucuroniltransferasas, las sulfotransferasas, metilasas,
acetiltranferasas, tioltransferasas. Todas estas enzimas tienen
una gran importancia en las biotransformaciones de los
tóxicos.

El hígado produce y regula la
concentración de ciertas sustancias de la sangre. Ejemplos
de sustancias producidas o controladas en el hígado son
las albuminas, el fibrinógeno y la mayorías de las
globulinas y proteínas de la coagulación. Cuando
hay descontrol de esas sustancias el individuo se encuentra bajo
de defensas y susceptible a problemas de
coagulación.

Ejemplos de sustancias reguladas por el hígado
son los azúcares y los aminoácidos. Cuando se
retrasa una ingesta, el hígado utiliza su almacén
de glucógeno para producir glucosa y de las
proteínas de reserva para producir aminoácidos. El
hígado también tiene una función exocrina,
produce la bilis por medio de la cual se excretan al intestino un
número considerable de metabolitos.

Como se mencionó anteriormente algunas sustancias
transportadas al intestino delgado en la bilis pueden ser
transformadas por la flora intestinal dando lugar al ciclo entero
hepático. En algunas ocasiones el incremento del tiempo de
la residencia del tóxico en el organismo producido por el
ciclo entero hepático favorece la generación de
respuestas tóxicas, incluso hepatóxicas.

En resumen son varios los factores que predisponen al
hígado a ser intoxicado, entre los más importantes
anotamos los siguientes:

• Recibe una gran cantidad de sangre la cual puede ser
  portadora de tóxicos, sobre todo por medio de la vena
  portal que transporta los materiales absorbidos por el tracto
  gastrointestinal (vía de contacto con los
  tóxicos que han llegado al organismo por vía
  oral).

• En el hígado se realizan diversas
  biotransformaciones que llevan a diversas funciones de
  reducción y oxidación en él por lo que
  prácticamente cualquier sustancia xenobiótica
  va a parar en él.

• Tener una fuerte función excretora que hace
  que se concentren tóxicos dentro de este
  órgano.

Los riñones

Los riñones tienen una forma de frijol y cada uno
mide 10 cms. de largo y cerca de 5 cms. de ancho. El
riñón derecho se encuentra un poco más abajo
que el izquierdo. Los riñones tienen infinidad de
funciones entre ellas: la excreción de desechos, la
regulación de la homeostasis total del cuerpo, la
regulación del volumen de los fluidos extracelulares y la
composición de los electrolitos. Además de ello los
riñones desempeñan un importante papel en la
síntesis de hormonas que influyen en funciones
metabólicas entre ellas la eritroproteína, la
renina y varios vasoconstrictores.

Cada riñón está formado por dos
áreas anatómicas: la corteza y la médula. La
corteza recibe la mayor parte del flujo sanguíneo y por lo
tanto, cuando un tóxico llega al riñón este
alcanza primero la corteza. La médula constituye la menor
parte del riñón y por ende una menor cantidad de
sustancias tóxicas alcanzan esta región. Pero, debe
considerarse el siguiente detalle: los tóxicos aumentan
considerablemente su concentración en esta parte de los
riñones cuando se reabsorbe el agua en el cual estos
llegan disueltos.

La unidad funcional del riñón es la
nefrona a la que comúnmente se le considera formada de
tres secciones: el glomérulo que está formado por
una red capilar poroso que actúa como un filtro
plasmático, el elementos vascular (arteriolas aferentes y
eferentes) es decir, que entran y salen al glomérulo y el
elemento tubular que comprende el túbulo proximal, el
túbulo distal, el asa de Henle y el tubo
colector.

Existen nefronas corticales (que se encuentran
totalmente en la corteza renal) y nefronas juxtamedulares (los
elementos medulares se encuentran en la médula renal).
Cada riñón cumple entre otras con las siguientes
funciones específicas:

• El elemento vascular se encarga de llevar los
  desechos y otros materiales a los túbulos para su
  excreción, regresar los materiales reabsorbidos por el
  riñón o ahí sintetizados a la
  circulación sistémica y de llevar el
  oxígeno y otros sustratos metabólicos a la
  nefrona.

• El glomérulo filtra el plasma y la
  separación se basa en la estructura molecular
  (tamaño, carga eléctrica neta y la
  forma).

• El elemento tubular reabsorbe o secreta
  selectivamente al total del filtrado.

Aproximadamente el 99% de las sales y del agua son
reabsorbidos así como todos los azúcares y
aminoácidos. El túbulo proximal absorbe
electrolitos como el potasio, bicarbonatos, cloruros, fosfatos,
calcio y magnesio. También secreta material a la orina
para regular compuestos orgánicos y algunos iones como el
hidrógeno y el potasio.

Algunos tóxicos afectan la integridad renal
produciendo diferentes grados de intoxicación. La
respuesta a una agresión tóxica varía desde
las aberraciones bioquímicas imperceptibles hasta poder
llegar a la necrosis que es la muerte celular.

• Los tóxicos afectan diferentes funciones del
  riñón por medio de diferentes mecanismos, por
  ejemplo:

• La vasoconstricción ocasiona una
  disminución del flujo sanguíneo
  renal.

• La disminución en la capacidad de
  filtración y reducción en el flujo urinario lo
  que conduce a una destrucción de los
  tejidos.

• Afecta el elemento glomerular alterando su
  permeabilidad ocasionando problemas en la filtración
  plasmática.

• Afecta la función tubular influyendo la
  capacidad secretora o de reabsorción de sustancias en
  este segmento.

Existen diferentes razones por las cuales los
riñones son fácil blanco de ciertos tóxicos.
Se enuncian a continuación las más
importantes:

• Debido a la reabsorción de casi el total del
  agua el tóxico puede alcanzar en los riñones
  concentraciones cien veces mayores que en la
  sangre.

• Los riñones reciben aproximadamente 1160
  ml/min de sangre (25% del gasto cardíaco), debido a
  esta gran perfusión, una sustancia tóxica en la
  sangre llegará fácilmente a los
  riñones.

• Produce bioactivaciones de varios
  xenobióticos en los segmentos S2 y S3 del
  túbulo proximal.

El riñón tiene una gran importancia como
órgano de desintoxicación debido a que produce
cambios en los tóxicos que los hace inocuos lo que puede
permitir su excreción por vía urinaria.

Intoxicación por productos
domésticos

El entorno del hogar es un medio en el que
frecuentemente se suceden intoxicaciones como consecuencia de la
ingesta o aplicación de productos que forman parte del
entorno común de una casa. Esto sucede principalmente por
falta de precaución o porque los envases de los productos
no están convenientemente rotulados o al alcance de
quiénes desconocen su potencial peligro y que suelen ser
principalmente los niños.

Aunque básicamente todo producto es un
tóxico potencial, nos centraremos en los más
comunes tratando de dar algunas referencias generales con
respecto a su acción tóxico.

Cosméticos y productos para la
higiene.

Las sustancias en el hogar que caen dentro de esta
categoría son las utilizadas en productos para el
embellecimiento, para protección de la piel, con fines
estéticos o con una intención de limpieza. Dentro
de esta categoría existen las cremas que son
sustancias que por lo general contienen aceites naturales de
diversos tipos, vaselina, lanolina u otros componentes. Las
cremas cuando intoxican producen irritación
gastrointestinal con náuseas, vómitos y diarrea. Se
dice que la atención es sintomática lo que
quiere decir que los malestares se deben ir tratando de acuerdo a
los síntomas que el intoxicado presenta.

En esta categoría también aparecen los
productos para la protección contra la acción del
Sol. Estos productos normalmente contienen aceites,
emolientes y alcohol etílico y sus síntomas son
semejantes a los de las cremas y en algunos casos
cuadros de intoxicación etílica por los mismos
componentes que tienen.

Una categoría más de estos productos
son los jabones sustancias que están formadas
normalmente por sales de sodio o de potasio y que son muy poco
tóxicos por lo que solo provocan una irritación
gastrointestinal muy moderada, lo que suele afectar más es
su espuma cuando entra en contacto con los ojos lo que los irrita
y que puede resolverse con lavado abundante con agua natural para
eliminar la presencia de la espuma y sus componente hidrosolubles
que se quedan un poco más de tiempo en la humedad que
rodea a los globos oculares.

También existen los desodorantes que
tienen una baja concentración de sus componentes por lo
que las intoxicaciones debido a estas sustancias son realmente
extrañas. Cuando se llegan a presentar producen
síntomas como la excesiva salivación, dificultad
para ingerir alimentos, nauseas, vómitos y dolor abdominal
y, al igual que los jabones producen irritación
en los ojos. El tratamiento también es este caso es
sintomático.

Debemos tomar en cuenta también a los
talcos, sustancias pulverizadas que sirven para producir una
sensación de frescura y que se usan contra los cuadros de
irritación. La inhalación de los talcos más
que intoxicaciones producen reacciones de defensa del organismo
que pueden llegar a ser peligrosas como los broncoespasmos
(contracción de la musculatura de los bronquios que
provoca dificultad al respirar) o síndrome de
condensación pulmonar que es cuando el aire de los
pulmones debido a una inflamación es sustituido por
cualquier tipo de secreción.

Por su parte los perfumes y las colonias suelen
ser sustancias de diversos orígenes diluidas en etanol y
agua. Cuando se aplican sobre la piel no tienen efecto alguno
pero si se ingieren puede producir síntomas de una
intoxicación etílica. La gravedad de la
intoxicación dependerá sobre todo de la
concentración de alcohol que contenga la sustancia. Los
quita esmaltes o pinturas para uñas son sustancias
que suelen contener etanol y acetona. Su concentración no
permite una alta intoxicación por vía oral y a lo
mucho, la presencia de acetona puede producir efectos
narcóticos dependiendo la susceptibilidad de cada
persona.

Las cremas depiladoras suelen ser consideradas como
sustancias cáusticas por lo que suelen causar
sustancias de este tipo en el tracto digestivo, en la boca y un
muy fuerte dolor intestinal Su tratamiento suele ser el mismo que
se aplica a este tipo de sustancias.

Los shampoos no tienen un grado muy alto de
toxicidad y su ingestión suele provocar solamente una leve
irritación gastrointestinal. El tratamiento es
sintomático y en estos casos si se recomienda la
dilución del producto con leche o agua. Finalmente los
tintes capilares suelen contener agua oxigenada en bajas
concentraciones que producen efectos irritantes pero no graves y,
al igual que sucede con las pastas de dientes solo se
sugiere observación para tratar de acuerdo a los
síntomas que se producen.

Productos de limpieza doméstica

El más conocido de todos es el cloro el
cual en algunos lados se le llama lavandina. En presencia
de cloruro puede liberar cloro natural lo que se convierte en un
vapor sumamente tóxico. El cloro reacciona con el
ácido clorhídrico del estómago formando
ácido hipocloroso que es un ácido
débil que reacciona con el estómago pero no causa
una intoxicación severa a menos que se ingiera en muy
altas cantidades. Su ingesta puede provocar vómitos con
posibilidad de aspiración, laringitis, bronco espasmos y
neumonitis química. Provoca también
irritación del tubo digestivo con dolor, disfagia y
sialorrea. Si se sospecha aspiración se deben hacer
radiografía del tórax, nebulizaciones con
solución fisiológica y seguimiento de la posible
neumonitis. Deben administrarse abundantes líquidos que de
preferencia sean líquidos y que pueda proteger la mucosa
gástrica.

Los aceites de pino que suelen usarse para la limpieza
de muebles de madera producen irritación gastrointestinal
y manifestaciones de tipo neurológico como irritabilidad,
excitación, hiporreflexia y una posterior depresión
del sistema nervioso central.

En esta categoría también entran los
detergentes que son compuestos cuyo objetivo es disolver
las grasas, siendo su acción más intensa que la de
los jabones. Suelen clasificarse en catiónicos
(muy tóxicos), aniónicos (tóxicos),
no iónicos (poco tóxicos) y
anfóteros. Los detergentes catiónicos son de uso
industrial y también se les utiliza como
antisépticos en bajas concentraciones y como componentes
en sustancias suavizantes de la ropa. Pueden provocar
después de una fuerte ingestión convulsiones, coma
y muerte. El posible tratamiento tiene que ver con la
dilución del detergente con agua o leche estando
contraindicado el vómito. La indicación de ingerir
agua jabonosa (como neutralizante) no ha demostrado proporcionar
beneficio alguno

Los detergentes de uso común son de tipo
aniónico. En contacto con los ojos producen
irritación o reacciones alérgicas en piel. Si son
ingeridos producen reacción gástrica y mucha espuma
que se logra neutralizar con la administración de leche o
aceite.

No se deben realizar acciones de rescate. Está
indicada la administración de líquidos que sean
preferentemente fríos.

Intoxicación por
metales

Primero tenemos que partir de una definición
básica. Se considera metal a todo material que
tiene la propiedad de conducir bien la electricidad y el calor.
Su densidad suele muy alta por lo que todo metal siempre
tendrá la característica de ser
sólido. En el mundo de los metales solo se conoce
el mercurio como único metal en estado
líquido.

En cuanto a información general de los metales
diríamos que se caracterizan por tener 1, 2 o 3 electrones
en su último nivel de energía. Esto se relaciona
directamente con la organización de la tabla
periódica de los elementos químicos.
Obsérvese con atención:

Los grupos IA, IIA y IIA son elementos metálicos,
y la nomenclatura IA se refiere a que estos elementos tienen en
su última orbita de energía un electrón, los
del grupo IIA tienen 2 y los del grupo IIIA tienen 3. Los
electrones en ese nivel de energía pueden ser cedidos por
los metales; cuando hacen esto y se quedan con una carga positiva
de electrones forman iones positivos los cuales se
denominan cationes.

Ahora, un catión (ión positivo) es un
átomo o una molécula con carga eléctrica
positiva lo que significa que tiene un defecto de electrones.
Esto significa que tienen un estado de oxidación positivo.
De los metales también se sabe que son monoatómicos
lo que significa que sus moléculas solo están
compuestas por un solo átomo. Todos los metales al
combinarse con el oxígeno forman
óxidos.

Los metales que se encuentran puros en el medio ambiente
reciben el nombre de nativos y se conocen la Plata (Ag) el Oro
(Au), el Cobre (Cu) y el Platino (Pt).

Los metales se combinan fácilmente con los no
metales y cuando se combinan con el hidrógeno forman
hidruros. Cuando los metales tienen potencial de oxidación
positiva y se mezclan con los ácidos, en su
reacción liberan hidrógeno y lo mismo hacen los
metales con potencial de oxidación igual o mayor a +0.83
V. al combinarse con el agua.

En cuanto a sus características
físicas podemos decir que los metales son
sólidos a temperatura ambiente con la excepción ya
mencionada, presentan brillo metálico en su superficie y
tienen las propiedades de ser dúctiles y
maleables.

Ahora, hablando ya de toxicología debemos saber
que de todos los metales que existen algunos que se categorizan
como metales pesados y que son más tóxicos
que el resto. Puesto que no existe un consenso respecto a la
forma de definirlos, es más fácil definirlos como
metales tóxicos y en ese grupo están los
metales cuya densidad va de los 4 a los 7 gr/cm3. Son
considerados metales pesados el Aluminio, el Arsénico
(semimetal), Bario, Berilio, Cadmio, Cobalto, Cobre, Cromo,
Estaño, Hierro, Manganeso, Mercurio, Molibdeno,
Níquel, Plata, Plomo, Selenio (no metal), Talio, Vanadio y
Zinc.

Información específica de algunos
metales pesados

Cadmio

Es un micronutriente esencial para los humanos, animales
y plantas. Sus propiedades tóxicas son similares a las del
zinc. Proviene principalmente de la refinación del zinc.
Es persistente en el ambiente y si es absorbido por el organismo
humano puede persistir por décadas antes de ser excretado.
En humanos, una intoxicación aguda se relaciona con la
disfunción renal. También puede llevar a
enfermedades pulmonares. Se le ha relacionado con el
cáncer de pulmón y puede provocar osteoporosis en
humanos y animales. El ingreso que se considera promedio en un
ser humano es de 0.15 &µg que procede del aire y 1
&µg proveniente del agua. Se sabe con certeza que fumar
unos 20 cigarrillos puede provocar la inhalación de unos 2
a 4 &µg de Cadmio.

Cobre

Es un elemento esencial para la vida humana, pero en
dosis elevadas puede provocar anemia, irritación del
estómago e intestino y daño renal y
hepático. Los pacientes con la enfermedad de Wilson,
pueden tener mayores riesgos en caso de sobreexposición al
cobre. El cobre puede encontrarse en el agua potable, procedente
de las cañerías de ese metal o de aditivos
empleados para evitar la proliferación de
algas.

Cromo

Se usa en aleaciones y pigmentos para cemento, papel,
pinturas, caucho y otras aplicaciones. Frecuentemente se acumula
en ambientes acuáticos, por lo que existe cierto riesgo de
ingerir pescado contaminado. Los bajos niveles de
exposición pueden provocar irritación de la piel y
úlceras, mientras que la exposición crónica
puede causar daños hepáticos y renales, al tejido
nervioso y al sistema circulatorio.

Mercurio

Es un contaminante global. Proviene principalmente de la
desgasificación de la corteza terrestre, las emisiones
volcánicas y la evaporación de las masas de agua.
Es utilizado en pilas, lámparas y termómetros.
También se lo usa en odontología, en las amalgamas
para obturación de caries, (muchos autores han
señalado que esto no es conveniente) y en la industria
farmacéutica. Las principales fuentes de emisión de
mercurio son la fabricación de cloro en celdas de
mercurio, producción de metales no ferrosos,
combustión de carbón mineral y crematorios. Es
tóxico y no se lo encuentra naturalmente en organismos
vivos. Las intoxicaciones con mercurio pueden provocar temblores,
gingivitis, alteraciones psicológicas y aborto
espontáneo. Algunos procesos biológicos naturales
pueden generar compuestos metilados de mercurio que se
bioacumulan en los organismos vivos, especialmente en peces. El
mono y el dimetilmercurio son muy tóxicos y provocan
enfermedades neurológicas. La principal ruta de ingreso a
los seres humanos es por la cadena alimentaria y no por
inhalación.

Níquel

El níquel es necesario para la formación
de glóbulos rojos, pero en exceso es medianamente
tóxico. No se conocen efectos de la sobreexposición
de corto plazo, pero en el largo plazo puede provocar
disminución del peso corporal, irritación de la
piel y problemas cardíacos y hepáticos. Puede
acumularse en ambientes acuáticos, pero no experimenta
biomagnificación en la cadena alimentaria.

Plomo

Proviene de fuentes naturales. Puede ingresar al
organismo por el agua, alimentos, tierra y polvillo desprendido
de viejas pinturas conteniendo plomo. Es maleable, dúctil
y se le puede dar forma con facilidad. Asimismo, es uno de los
metales no ferrosos que más se recicla. Se lo emplea en
aleaciones, baterías, compuestos y pigmentos,
revestimientos para cables, proyectiles y municiones. La
exposición puede tener diversos efectos en humanos. Los
niveles altos de exposición pueden afectar la
síntesis de hemoglobina, la función renal, el
tracto gastrointestinal, las articulaciones y el sistema
nervioso.

Selenio

Es un no metal necesario en pequeñas cantidades
para los seres humanos y ciertos animales, pero en exceso puede
provocar fatiga, irritabilidad, caída del cabello y las
uñas y daño hepático, renal y daño
severo del sistema nervioso. Se acumula en los tejidos vivos,
especialmente en los peces.

A pesar de toda esta información, no hay una
categorización comúnmente aceptada de lo que puede
definirse como "metal pesado" siendo además algunos de
ellos semimetales, no metales e incluso compuestos o mezclas por
lo que el campo de estudio se hace mucho más
extenso.

Información tóxica de algunos
metales

Intoxicación por HIERRO

El hierro se toma casi siempre a partir de preparados
farmacológicos, en forma aislada o como
polivitamínicos. Pese a esta fuente de tóxico tan
limitada, la intoxicación por hierro continúa
siendo un problema común y grave dentro de las
intoxicaciones accidentales, especialmente en
niños.

En EE.UU. se comunicaron más de 22.000 casos en
el año 1988, incluyendo 5 muertes. El 95% de estas
intoxicaciones fue en niños y se produjo de forma
accidental. La razón de esta frecuencia, se debe a la
amplia difusión de estos preparados farmacológicos,
que se encuentran casi todos los hogares, y a veces son
administrados a los niños de forma empírica por sus
padres. Con frecuencia los preparados de hierro y vitaminas se
presentan como comprimidos de colores vistosos y que tienen buen
sabor, lo que los hace más apetecibles para los
niños. Además, muchos padres los consideran
inocuos, por lo que no toman las debidas precauciones. Por
último hay que recordar que gran cantidad de madres
gestantes toman estos productos y por lo tanto encontraremos
preparados de hierro en muchos hogares con niños
pequeños.

Toxicocinética

En la dieta normal suele haber 10-20 mg de hierro, de
los cuales solo se absorbe un 10%. Los preparados comerciales de
hierro son sales (sulfato, fumarato, gluconato, etc.) que
contienen entre un 12% (gluconato) y 33% (fumarato) de hierro
metal. La ingestión de una cantidad de hierro metal,
inferior a 20 mg/kg de peso corporal no suele tener ningún
efecto tóxico. Una dosis entre los 20 y 60 mg/kg de peso
corporal, produce toxicidad gastrointestinal. Más de 60
mg/kg producen toxicidad sistémica y entre 200 y 300 mg/kg
la dosis es letal.

La acidez gástrica es necesaria para mantener el
hierro en su estado soluble, hierro ferroso, forma en la que se
absorbe a través de la mucosa duodenal y yeyunal. Dentro
de las células epiteliales del intestino se oxida a hierro
férrico y se une a la ferritina. Posteriormente se libera
lentamente, desde la ferritina, hacia el plasma, donde se une a
la transferrina, una globulina específica para transportar
hierro. Cuando esta proteína se satura (lo que suele
ocurrir por encima de los 300 mcg/dL de hierro en plasma), el
exceso de hierro pasa a la sangre en forma libre. Esta forma es
la realmente tóxica. Una determinación muy
importante es la capacidad de fijación de hierro por la
transferrina; esta capacidad representa el hierro metal que puede
unirse a la transferrina, sin que quede hierro libre.

En los tejidos, el hierro se usa para la síntesis
de la hemoglobina, citocromos, y mioglobina. Aproximadamente 70
por ciento del hierro corporal total está como
hemoglobina. Otro 25 por ciento se almacena en el hígado y
el bazo, como ferritina y hemosiderina, y 5 por ciento restante
unido a la mioglobina y diversas enzimas.

No existe mecanismo significativo de perder hierro.
Sólo se elimina 1 mg de hierro al día en las heces
(células epiteliales descamadas). La mujer en el periodo
menstrual tiene unas pérdidas adicionales. Por tanto, una
absorción de más de 2 mg/día de hierro lleva
a una acumulación en las vísceras. Por las heces se
"pierde" el 90% del hierro ingerido, que no se llega a
absorber.

Toxicidad

La toxicidad del hierro es debida de un lado a un efecto
cáustico directo sobre la mucosa gastrointestinal y por
otro lado, a un efecto tóxico de las moléculas de
hierro libre sobre el tracto gastrointestinal, sobre el sistema
cardiovascular, sobre el hígado y sobre el sistema
nervioso central (SNC). Dentro de las células el hierro
bloquea los mecanismos de oxidación que tienen lugar en
las mitocondrias, dejando a las células sin su sustento de
energía.

La toxicidad sobre el tracto gastrointestinal,
está relacionada con el efecto corrosivo directo. Si la
cantidad de tóxico es suficiente, puede aparecer
hemorragia e incluso perforación con peritonitis, pero si
el enfermo sobrevive, las placas de necrosis pueden retraerse,
dando lugar a obstrucción intestinal.

En el sistema cardiovascular se afecta, en primer lugar,
por hipovolemia, si aparece hemorragia gastrointestinal.
Además, el hierro provoca una gran liberación de
sustancias vasoactivas, tipo serotonina e histamina, que provocan
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, con
el consiguiente paso masivo de líquido desde el espacio
vascular hacia el extravascular, lo que lleva a más
hipovolemia. La respuesta a esto consiste en taquicardia y
vasoconstricción. Pero esta respuesta no será
suficiente si la intoxicación ha sido importante, en cuyo
caso, puede incluso aparecer cierto efecto de depresión de
la contractilidad miocárdica por el hierro. También
puede aparecer lesión renal por depósito de hierro
en las células de los túbulos renales.

Se producen dos grandes trastornos metabólicos:
el primero es la acidosis. Esta acidosis se debe a la
liberación de hidrogeniones, que se produce al catalizar
la reacción de hierro ferroso a férrico y
también se debe a la preponderancia del metabolismo
anaerobio, ya que las mitocondrias están bloqueadas por el
hierro. El segundo trastorno metabólico es la
hiperglucemia que el hierro provoca en las primeras fases de la
intoxicación, debido a que dificulta la entrada de la
glucosa en las células.

El hígado puede afectarse en caso de
intoxicación grave. La lesión puede oscilar entre
una ligera inflamación y una necrosis masiva. En casos de
lesión importante aparecerá la conocida
clínica de fallo hepático, con sus manifestaciones
neurológicas, de hipoglucemia y hemorragias. Estas
manifestaciones aparecen tras un intervalo libre de más de
24 horas.

Sobre el SNC el efecto de la toxicidad por hierro es
escaso y el estado de bajo nivel de conciencia se debe a la
hipotensión, a la acidosis o al fallo hepático. De
la misma forma, el shock y la acidosis, pueden llevar a
afectación de cualquier órgano, pero especialmente
del riñón, pulmón o
páncreas.

Primera etapa de la intoxicación por
hierro

Este período dura unas 6 horas y en él
predominan los síntomas corrosivos sobre la mucosa
intestinal. Los pacientes presentan dolor, náuseas,
vómitos y diarrea que pueden ser sanguinolentos e incluso
con restos de tejidos necróticos. En los casos de
intoxicación masiva puede aparecer shock y acidosis severa
y el enfermo puede fallecer en pocas horas.

Cuando faltan estos síntomas iniciales o son muy
leves, lo más probable es que la intoxicación haya
sido leve. Sin embargo, se han comunicado algunos casos de
intoxicación letal con mínimos síntomas
gastrointestinales.

Segunda etapa de la intoxicación por
hierro

Esta fase va desde las 4-6 horas iniciales, hasta las
12-48 horas. Durante esta fase, si se han corregido los
trastornos de la fase inicial, el paciente aparece falsamente
estable.

Tercera etapa de la intoxicación por
hierro

Este estadio, que empieza entre 12 y 48 horas tras la
ingesta, está caracterizado por el desprendimiento de las
úlceras necróticas gastrointestinales y por los
signos de fallo hepático. Aparece hemorragia
gastrointestinal, acidosis, letargia, ictericia, etc. Si el shock
es prolongado puede aparecer fallo renal, distres respiratorio,
etc.

Cuarta etapa de la intoxicación por
hierro

En esta fase ocurre la cicatrización de las
lesiones. Aparece a las 2-6 semanas de la intoxicación y
se caracteriza por la estenosis que puede aparecer a nivel del
píloro, o más raramente, en otros segmentos del
intestino. A nivel hepático se ha descrito la
aparición de cirrosis hepática.

Diagnóstico de la intoxicación por
hierro

El diagnóstico se basa en la observación
del cuadro clínico con su típica fase inicial de
toxicidad gastrointestinal y en buscar el antecedente de toma de
preparados de hierro. Es muy importante calcular la cantidad de
hierro metal que se ha ingerido, para lo cual habrá que
conocer la sal que tiene el preparado consumido y el porcentaje
de hierro que aporta esa sal  y que puede verse en la tabla
siguiente:

Como se ha dicho antes, la ingestión de menos de
20 mg/kg no es peligrosa, entre 20 y 60 mg/kg la ingestión
puede ser tóxica y por encima de 60 mg/kg habrá que
esperara la aparición de síntomas.

Ante la sospecha habrá que realizar un primer
examen consistente en mezclar 2 ml de jugo gástrico con
dos gotas de agua oxigenada y 0.5 ml de una solución de
deferoxamina. Si hay hierro en el líquido gástrico,
la solución se torna de color naranja.

Si persisten dudas sobre el diagnóstico, se puede
realizar un test para detectar hierro libre en sangre (hierro que
ha sobrepasado la capacidad de fijación de la
transferrina). El test consiste en administrar 50-100 mg i.m. de
deferoxamina, si hay hierro libre se unirá a él y
se producirá una orina de color vino rosado.

El examen más importante es la
determinación de hierro en plasma. Se considera normal
entre 50 y 175 mcg/dL. Por debajo de 350 mcg/dL no hay toxicidad,
ya que esta cifra suele coincidir con la capacidad de
fijación de hierro de la transferrina, y por lo tanto no
se produce hierro libre. Entre 350 y 500 mcg/dL la toxicidad es
posible, por encima de 500, los efectos tóxicos son
seguros y por encima de 1.000 la toxicidad será grave.La
sideremia se empieza a elevar 2-3 horas tras la ingesta y llega
al máximo a las 6 horas. Si se hace la
determinación de niveles pasado este plazo podemos
infravalorar la intoxicación. Siempre que se determine el
nivel de hierro habrá que determinar
simultáneamente la capacidad de fijación de hierro
a la transferrina, pues una capacidad baja (como puede ocurrir en
la hipoproteinemia), puede hacer que niveles de sideremia no muy
altos, resulten tóxicos.

El laboratorio puede aportar ayuda para valorar la
gravedad de las lesiones viscerales, mediante la
determinación de transaminasas, bilirrubina, test de
coagulación, pH de la sangre arterial, etc. La
radiología de abdomen puede descubrir comprimidos de
hierro en el intestino. 

Tratamiento en la intoxicación por
hierro

El tratamiento incluye las medidas generales de toda
intoxicación medicamentosa, con la peculiaridad de que los
lavados o el vómito son lo fundamental, ya que el
carbón activo no es eficaz para evitar la
absorción.

Se han ensayado varios líquidos para realizar los
lavados gástricos, con el objetivo de aumentar su
efectividad. El suero bicarbonatado y el suero con fosfato
hipertónico se han abandonado, por no haber demostrado
ningún beneficio y no estar exentos de riesgos. El suero
con deferoxamina persigue formar un complejo hierro-deferoxamina
que impida la absorción de más cantidad de metal.
Sin embargo, hay autores que afirman que las cantidades de
deferoxamina a administrar han de ser enormes y, además,
no está claro que esto reduzca la absorción, por lo
que en la práctica esta terapia tampoco ha ganado mucha
aceptación.

En algunos casos la radiología muestra la
permanencia de restos de comprimidos en el intestino, que incluso
pueden formar bezoares. Se puede necesitar una endoscopia o una
gastrostomía, para realizar una irrigación del
intestino y extraer los restos de tóxico.

Se administrarán las medidas de soporte vital que
sean convenientes, incluyendo hidratación, transfusiones
para la hemorragia, bicarbonato para la acidosis, etc. El
tratamiento quelante con deferoxamina parenteral consigue
eliminar 9 mcg de hierro libre, por cada 100 mg de deferoxamina
administrada. Con este quelante se moviliza mínimamente el
hierro de la transferrina y de la ferritina y nada el de los
citocromos o la hemoglobina.

Se recomienda la siguiente referencia de
tratamiento:

Para pacientes asintomáticos o
mínimamente sintomáticos, que posiblemente
han tomado menos de 20 mg/kg de peso corporal de hierro y tienen
sideremias menores de 350 mcg/dL. Estos pacientes serán
sometidos a lavado gástrico y se les administrará
un catártico. Deben ser monitorizados unas 8 horas y se
les debe repetir el nivel de hierro pasadas 8 horas de la
ingestión. Si durante el periodo de observación
aparecen síntomas serios o niveles altos de hierro en
sangre, el paciente pasa a otra categoría.

Para pacientes moderadamente
sintomáticos. Estos pacientes serán
sometidos a las medidas generales como en el caso anterior. Se
realizarán Rx de abdomen post-lavado por si se observaran
restos de hierro que justifiquen otra actuación más
agresiva. Si aparece un nivel de hierro entre 350 y 500 mcg/dL, o
simplemente el nivel supera la capacidad de fijación de la
transferrina, estará indicado el tratamiento quelante con
deferoxamina. También se iniciará la deferoxamina
si se sospecha que la ingesta es superior a 60 mg/kg. Se
usará una dosis de 50-90 mg/kg (hasta 1 gr en niños
o 2 gr en adultos) vía i.m. La dosis se repite cada 6-8
horas, hasta que el paciente mejore y los niveles de hierro hayan
bajado de 100 mcg/dL, o hasta llegar a una dosis máxima de
6 gramos.

Para pacientes muy graves, con
hematemesis, melenas, shock, acidosis y coma. Estos pacientes
requieren ingreso en cuidados intensivos para control
hemodinámico y con frecuencia precisan ventilación
mecánica. Estos enfermos presentan niveles de hierro por
encima de 500 y a veces de 1.000 mcg/dL. El tratamiento requiere
todas las medidas citadas en el apartado anterior, pero en este
caso el tratamiento quelante se realiza por vía
intravenosa con deferoxamina a 15 mg/kg/h, hasta administrar una
dosis total de 6 gramos.

Los efectos secundarios de la deferoxamina i.v. son
relativamente frecuentes, destacando la hipotensión que
suele responder a la infusión de volumen. Durante el
tratamiento con este quelante hay que mantener la diuresis, para
asegurar la eliminación del complejo hierro-deferoxamina.
En caso necesario habrá que recurrir a la diálisis
o plasmaféresis para eliminar los complejos
deferoxamina-hierro.

Se han comunicado algunos casos en que el tratamiento
quelante se ha realizado en mujeres gestantes sin que hayan
aparecido problemas graves en el feto. Durante el tratamiento se
monitorizan los niveles de hierro y si estos bajan de 100 mcg/dL
o la orina se torna clara y el paciente se torna
asintomático, se puede suspender el tratamiento sin tener
que llegar a la máxima dosis recomendada.

Intoxicación por FÓSFORO

Existen dos formas de fósforo, el rojo y el
amarillo. El fósforo rojo no es volátil ni soluble
y no se absorbe, por lo que no es tóxico cuando se
ingiere. El fósforo blanco o amarillo es altamente
volátil, quema por contacto y si se ingiere, es
extremadamente tóxico. Antiguamente se usaba el
fósforo blanco para las cerillas y para la pirotecnia.
Después se ha usado mucho en los raticidas, pero
últimamente se usa muy poco, por lo que las intoxicaciones
por este producto son raras. Se puede encontrar en forma de pasta
o de polvo, que se adiciona a un trozo de queso o de pan, para
una trampa de ratones. La concentración de fósforo
en estos raticidas es baja, entre el 2 y el 3%.

Donde más casos se producen es en América
latina, donde se describen casos de intoxicación
accidental, sobre todo en niños y también casos de
intento de suicidio. La dosis letal es muy baja, 1 mg/kg y en
niños tal vez menos. El efecto tóxico principal es
local, produciendo quemaduras de 2º o 3º grado. Si la
cantidad ingerida es grande puede aparecer absorción y
toxicidad a distancia.

Proceso de intoxicación por
fósforo

Se describe una fase inicial que dura de 8 a 24 h y que
se caracteriza por manifestaciones digestivas y cardiovasculares
que están en relación con la toxicidad local.
Aparecen náuseas, vómitos, dolores abdominales,
diarrea y, en ocasiones, hematemesis y rectorragias, por lesiones
agudas gastroduodenales. Las pérdidas de líquidos
por vía digestiva pueden ser copiosas y pueden llegar a
causar trastornos electrolíticos e hipovolemia. El
fósforo tiene también una toxicidad
neurológica y miocárdica directa, pudiendo aparecer
coma, convulsiones, miocarditis, etc. Asimismo, puede aparecer
una insuficiencia renal en parte por hipo perfusión y
también porque el fósforo es tóxico tubular
directo. En esta fase inicial suelen fallecer el 25% de los
pacientes.

La segunda fase se caracteriza por una mejoría,
que será definitiva para aquellos pacientes que no han
tomado una dosis alta del tóxico. Los pacientes más
graves muestran, durante esta segunda fase, signos de
citólisis hepática subclínica.

La última fase está en relación con
los efectos sistémicos del fósforo absorbido.
Aparece en los casos graves y se caracteriza por ictericia,
hepatomegalia, oligoanuria, trastornos de la conducta y coma;
esta afección neurológica se debe a la toxicidad
directa del fósforo, y a ella puede añadirse
después la encefalopatía hepática. El 25% de
los pacientes suelen fallecer en esta fase, por fallo
multiorgánico, con lo que la mortalidad global está
en torno al 50%, pero supera el 90% cuando la cantidad de
tóxico ingerido pasa de 1.5 g.

Diagnóstico de la intoxicación por
fósforo

El diagnóstico debe sospecharse ante la presencia
de un cuadro clínico muy agudo con profundas
manifestaciones digestivas. La diferencia con otras
intoxicaciones causticas la proporciona el aspecto
"fosforescente" de los vómitos y las heces. El aliento
tiene un característico olor que recuerda al ajo. Las
pruebas complementarias de laboratorio, radiología, ECG,
etc., muestran signos de la afectación
pluriorgánica, pero no hay ninguna determinación
característica de la intoxicación aguda por
fósforo.

Tratamiento en la intoxicación por
fósforo

El lavado gástrico es lo más importante y
nunca debe faltar. Se realizará con una solución al
1/5.000 de permanganato potásico, o en su defecto, con
peróxido de hidrógeno al 2%. Después se
administra carbón activado seguido de un catártico,
si el paciente no tiene diarrea. Si no se puede realizar el
lavado o administrar un emético, se puede dar aceite
mineral o petróleo, que disuelven el fósforo y
retrasan su absorción. Nunca se dará leche, aceite
vegetal o huevo, ya que facilitan la absorción del
tóxico.

El resto del tratamiento es fisiopatológico,
tratando de corregir los efectos perjudiciales del
fósforo. Por ello habrá que tratar la
deshidratación inicial, la acidosis, las convulsiones,
corregir las pérdidas sanguíneas, monitorizar y
tratar las arritmias o los trastornos de la conducción,
etc. Puede llegar a ser necesaria la diálisis por fracaso
renal y el trasplante hepático si aparece una necrosis
aguda de hígado. Las quemaduras cutáneas pueden ser
lavadas con una solución de sulfato de cobre al
1%.

Algunos autores han propuesto la práctica precoz
de hemoperfusión o exanguinotransfusión, en
particular en los niños, para los casos muy graves, pero
no hay pruebas sobre su utilidad.

Intoxicación por PLOMO

El plomo es un componente normal de la corteza terrestre
y se encuentra ampliamente distribuido lo largo de la naturaleza.
Distinguimos cuatro fuentes de exposición:

La exposición en el medio industrial: En
la industria se usa tanto en plomo metal, como sus compuestos
orgánicos e inorgánicos. La intoxicación por
plomo metal o por sus compuestos inorgánicos
(monóxido de plomo o litargirio, trióxido o minio,
carbonato o cerusa) se produce con más frecuencia en las
industrias que se dedican a fundir, soldar o a pulir plomo, o sus
aleaciones; también en la fundición de
baterías, el templado de cables de acero y en aquellas
industrias que utilizan pigmentos, antioxidantes, esmaltes para
cerámica y vidrio, etc. Las fuentes más importantes
de plomo orgánico (el tetraetilo o el naftenato de plomo)
son algunos aceites lubricantes (con naftenato) y, sobre todo,
las gasolinas, en cuya composición forman parte el
tetraetilo y el tetrametilo como antidetonantes.

La contaminación alimentaria por plomo:
Esta contaminación suele provenir de antiguas
canalizaciones de agua doméstica pobre en cal y con un pH
ácido, de los vinos a granel, de los alimentos o bebidas
ácidas depositados en recipientes de barro o
cerámica que contienen sales de plomo, etc.

La exposición en el medio domestico: Puede
ocurrir por el uso no profesional de compuestos de plomo
inorgánico, especialmente la pintura con minio o los
esmaltes para la alfarería doméstica, pero sobre
todo se respiran partículas de plomo metal provenientes
del polvo de la casa o de la calle y muy especialmente
proveniente de la contaminación atmosférica que
producen las gasolinas con plomo.

La vía intravenosa: se han descrito casos
de intoxicación aguda por plomo en toxicómanos que
se administran metanfetamina. El acetato de plomo que se usa en
el proceso de fabricación de esta droga sería el
responsable de la intoxicación.

La intoxicación por plomo ha adquirido en los
últimos años características de problema
internacional, como lo acreditan el tiempo que se le dedica en
las reuniones internacionales para la conservación de la
naturaleza. En el ámbito profesional es la
intoxicación por metales más frecuente en nuestro
país. Pero es el ámbito doméstico, donde las
intoxicaciones, aunque menos graves, son más frecuentes.
La mayoría de las intoxicaciones plúmbicas de
carácter no industrial, se producen en la población
infantil preescolar. En los niños, niveles relativamente
bajos de impregnación pueden provocar trastornos
irreversibles sobre su rendimiento intelectual futuro. Se piensa
que casi 12 millones de niños en edad preescolar, en los
Estados Unidos, pueden afectarse anualmente por
intoxicación plúmbica. Por ello se han realizado
grandes esfuerzos para reducir el uso de plomo en las pinturas,
en los envases, en las gasolinas, etc. Estos esfuerzos han
reducido el plomo en sangre medido en los niños de los
Estados Unidos, desde 16 mcg/dL en 1978 a menos de 6 mcg/dL en el
1990.

Toxicocinética en la intoxicación por
plomo

El plomo inorgánico se absorbe por la vía
respiratoria y la digestiva. Los compuestos orgánicos se
absorben, además, vía cutánea. Generalmente,
la absorción gastrointestinal está en torno al 10
por ciento de la dosis ingerida, pero en niños puede
llegar al 50 por ciento, y aumenta aún más si hay
déficit de hierro, calcio o zinc. La absorción
pulmonar varía con la dimensión de las
partículas y volumen corriente respiratorio. Las
partículas menores que 1 micrómetro pueden
absorberse si llegan al alveolo.

Un adulto sin riesgo profesional, puede ingerir hasta
100 mcg/día de plomo, procedentes de la comida y agua
potable. Años atrás, en los EE.UU., se han medido
dosis ingeridas diarias de hasta 300 mcg/día. Dado que la
capacidad de excreción de plomo es limitada, se calcula
que con una dosis superior a 100 mcg/d, se puede producir un
acúmulo continuo de plomo. Sin embargo, para que se
lleguen a producir síntomas, el acúmulo debe ser
mayor, y se han de ingerir 500 mcg o más cada día
de plomo. En los niños, dada su mayor absorción,
este balance positivo, se producirá con ingestiones
superiores a los 5 mcg/kg/día. Para un adulto, la dosis
letal en intoxicación aguda, es de 0,5 gramos.

Una vez absorbido, el plomo circula en sangre
periférica, transportado por los hematíes en un
95%. Se distribuye con lentitud y se deposita en un 90% en los
huesos, donde es relativamente inactivo. El 10% restante se
distribuye por otros órganos, especialmente cerebro,
hígado y riñones.

Del 80 al 90 por ciento del plomo se elimina por las
heces. El restante 10% se elimina por orina, por un proceso de
filtración y posiblemente de excreción activa por
los túbulos renales. Pequeñas cantidades de plomo
se eliminan con el pelo, las uñas, sudor, y saliva. El
plomo puede atravesar la placenta, la barrera
hemato-encefálica y puede encontrarse en la leche
humana.

Se considera que la vida media del plomo circulante es
de unos 2 meses, pero la del depositado en los huesos puede
aproximarse a los 30 años. El plomo orgánico
(tetraetilo) es metabolizado a trietilo (un potente
neurotóxico) y plomo inorgánico, el cual sigue la
cinética antes mencionada.

Toxicodinámica de la intoxicación por
plomo

El plomo se combina con grupos sulfhidrilo de las
proteínas. Interfiere también con el transporte de
Ca++, con la síntesis y liberación de algunos
neurotransmisores y con la activación de la protein-cinasa
C. En concentración alta, el plomo altera la estructura
terciaria de las proteínas celulares, las desnaturaliza y
ocasiona inflamación y muerte celular.

Una de las acciones tóxicas más
importantes del plomo es la inhibición de la
síntesis del grupo hem de la hemoglobina y de los
citocromos. El plomo inhibe la enzima ALAD (ácido
deltaminolevulínicodeshidrasa), que debe convertir el ALA
(ácido deltaminolevulínico) en
porfobilinógeno; y también inhibe la
ferroquelatasa, que cataliza la inserción del hierro de la
ferritina en el anillo de la protoporfirina, para formar el hem.
Consecuencia de todo ello se produce una disminución de la
producción de hematíes y un acortamiento de su vida
media. El nivel de impregnación medular de plomo puede,
medirse a través de la excreción urinaria de ALA y
coproporfirina III.

El plomo tiene una acción constrictora sobre la
fibra muscular lisa (provoca espasmos intestinales).
También puede provocar lesiones encefálicas
difusas, efectos desmielinizantes sobre los nervios
periféricos, afectación renal, produce
hepatopatía, miocarditis, disminución de la
espermatogénesis y trastornos menstruales, entre
otros.

Síntomas de la intoxicación por
plomo

El saturnismo es un cuadro muy proteiforme que puede
pasar desapercibido durante años. Se distingue un cuadro
agudo, muy raro, y un cuadro crónico, con una fase
subclínica y una fase clínica. A su vez la
presentación difiere algo entre el adulto y el
niño.

La ingesta aguda es excepcional pero posible ("pica",
masticar perdigones, ingesta accidental o suicida de minio,
etc.); produce vómitos, dolores abdominales y diarrea,
pudiendo objetivarse hemólisis, citólisis
hepática y afectación tubular renal. En casos
graves puede producirse depresión del SNC y el paciente
puede fallecer en pocos días.

En la intoxicación crónica hay una fase
subclínica o de impregnación, en la cual el
paciente se encuentra asintomático, pero puede tener
alteraciones biológicas si los niveles de plomo en sangre
están entre 35 y 60 mcg/dL. Esta forma es especialmente
importante en niños, ya que sus tejidos, en fase de
crecimiento, se van impregnando de plomo, y a nivel del SNC se
van produciendo déficits (retraso mental, alteraciones del
lenguaje, del comportamiento, etc.). Estas secuelas son
definitivas. En esta fase se puede observar el depósito
gris azulado de sulfuro de plomo en el borde libre de las
encías, que se conoce como ribete de Burton.

La fase clínica se caracteriza inicialmente por
astenia, debilidad, mialgias e irritabilidad. En sangre hay
niveles de plomo de 70-90 mcg/dL, y suele aparecer anemia
normocítica y ligeramente hipocroma, acompañada de
sideroblastos, reticulocitosis e hipersideremia.

Como signos digestivos el paciente tiene anorexia y
estreñimiento y, en casos graves, dolores abdominales
(cólico saturnino) y vómitos alimentarios. Es
relativamente frecuente el hallazgo de alteraciones
biológicas hepáticas.

Desde el punto de vista neurológico hay
alteraciones en el SNC, en forma de irritabilidad, alteraciones
de la memoria, dificultades de concentración y cefaleas,
que puede evolucionar con signos de hipertensión
endocraneal, convulsiones, coma y, eventualmente, la muerte.
También hay alteraciones de los nervios
periféricos, en forma polineuropatías de predominio
motor y en extremidades superiores, de las cuales la más
significativa es la parálisis radial.

Las lesiones renales no son específicas. Hay
atrofia y pérdida de túbulos que se asocia a
fibrosis intersticial. Los glomérulos pueden mostrar
esclerosis focal o global. Cuando las lesiones renales se hallan
muy evolucionadas puede aparecer insuficiencia renal,
hipertensión arterial, hiperuricemia y gota.