Síntomas y signos en la apendicitis aguda (página 2)

Signo de Bloomberg, Cope (del obturador), Cope (del
psoas), Chutro, Guenneau de Mussy, Head, Lennander, Meltzer,
Reder, Rovsing, Sumner, Tejerina – Fother – Ingam,
Wachenheim – Reder. La Triada de Dieulafoy y la Secuencia
de Murphy. (1, 4, 21,22)

La frecuencia de esta urgencia es de 1 por cada 700
personas y puede presentarse a cualquier edad, aunque
excepcionalmente en el primer y segundo año de vida, a
partir de aquí comienza a aumentar su frecuencia entre los
15 y 45 años, para iniciar su descenso posteriormente.
(23, 24)

El riesgo de padecerla al nacimiento es de 1 por cada 5
hombres y 1 por cada 6 mujeres, y disminuye a los 50 años
en 1 por cada 35 de los primeros y en 1 de cada 50 de las
segundas. (26)

Más que a predisposición racial,
está ligado a los diferentes hábitos alimenticios y
modo de vida que caracteriza a cada conglomerado humano. Se ha
visto que cuando habitantes de países donde la apendicitis
es poco frecuente, emigran hacia países donde es
frecuente, adquieren la susceptibilidad individual para presentar
la enfermedad. (27,28)

Ocasionalmente se observan familias entre cuyos miembros
se desarrolla la apendicitis con marcada frecuencia. Seguramente
se trata de la transmisión genética de condiciones
anatómicas locales que favorecen el desarrollo de la
afección. (29)

Hace 50 años podía esperarse que 15 de
cada 100 000 personas murieran por apendicitis, sin embargo hoy
el peligro de morir es inferior al 0,1 por 100 000 personas con
esta afección. (4,30)

Aún con los avances tecnológicos actuales,
el diagnóstico es puramente clínico. En ocasiones
es muy fácil de realizar sobre todo cuando se identifica
en el paciente la secuencia de Murphy o cuadro típico, por
lo contrario el diagnóstico puede resultar una quimera,
generalmente cuando aparecen formas atípicas de
presentación que hacen que un grupo de estos pacientes
requiera de un variable período de observación o se
produzca un fallecimiento por una complicación como
resultado de un diagnóstico tardío y en ocasiones,
entre un 15 y un 40% hasta se les practique una cirugía
innecesaria. Representando además una carga
económica para el sistema sanitario y para el bienestar
del paciente. (31, 32,33)

Teniendo en cuenta la afirmación anterior el
autor se traza como problema científico:

¿Cómo contribuir al estudio
de los síntomas y signos en la Apendicitis Aguda en el
Hospital Iván Portuondo desde Enero del 2003 a Diciembre
del 2009?

Justificación del
problema:

Motivados por la frecuencia con que aparece la
Apendicitis Aguda en la población cubana, lo dudoso que
resulta el diagnóstico ante presentaciones atípicas
del cuadro clínico y por la repercusión que puede
traer un error en el diagnóstico nos hemos motivado a
realizar esta investigación para llegar a conclusiones de
cómo realizar un diagnóstico oportuno y certero de
dicha entidad basado en síntomas y signos.

Preguntas del
Problema:

• 1. ¿Cómo es el comportamiento de
  los síntomas y signos en la Apendicitis Aguda en
  nuestro hospital?

• 2. ¿Cuáles son los principales
  síntomas y signos para el diagnóstico de esta
  entidad?

OBJETIVOS:

Objetivo General:

Profundizar en el comportamiento de los
síntomas y signos en la Apendicitis Aguda. Hospital
Iván Portuondo desde Enero del 2003 a Diciembre del
2009.

Objetivos
Específicos:

• 1. Establecer la edad y el sexo
  predominante en los pacientes con Apendicitis
  Aguda.

• 2. Precisar los síntomas
  más frecuentes en esta entidad.

• 3. Determinar los signos de mayor
  precisión para el diagnóstico de esta
  patología.

Material y
método

Aspectos Generales:

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y
retrospectivo en el Hospital General Docente "Iván
Portuondo" del Municipio San Antonio de los Baños de la
provincia Habana en el período comprendido entre Enero del
2003 y Diciembre del 2009 con el objetivo de describir el
comportamiento de los Síntomas y Signos en el
diagnóstico de la Apendicitis Aguda.

Universo y muestra de estudio:

El universo estuvo integrado por todos los pacientes
operados en dicho hospital con el diagnóstico de
Apendicitis Aguda en el período de tiempo anteriormente
mencionado, el cual ascendió a 369 casos quedando la
muestra constituida por 305 pacientes de diferentes grupos de
edades y de ambos sexos que cumplieron con los siguientes
criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes
operados con diagnóstico transoperatorio o
anatomopatológico de Apendicitis Aguda en el Hospital
General Docente Iván Portuondo de S.A.B desde Enero de
2002 a Diciembre de 2008.

Criterios de exclusión:

Se excluyó a todos los pacientes con
diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico
diferente de Apendicitis Aguda.

Operacionalización de
variables:

• 1. Sexo: Se determinó según sexo
  biológico: (Variable cualitativa nominal
  dicotómica).

• Femenino

• Masculino

• 2. Grupo de edad: Según criterio de la
  OMS. (Variable cuantitativa discreta):

• 15-30

• 31-45

• 46-60

• Más de 60

• 3. Síntomas: (Variable cualitativa
  nominal politómica)

• Dolor abdominal

• Náuseas

• Vómitos

• Anorexia

• Fiebre

• Hematuria

• Diarrea

• Dolor Fosa Lumbar

• Dolor Testicular

• Retención Urinaria

• Anorexia

• Escalofríos

• Constipación

• 4. Signos: (Variable cualitativa nominal
  politómica).

• Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir
  bruscamente la fosa iliaca derecha.

• Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el
  hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera
  hacia adentro.

• Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa
  iliaca derecha al realizar la flexión activa de la
  cadera derecha.

• Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia
  la derecha de la línea media.

• Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la
  descompresión brusca del abdomen (es signo de
  peritonitis generalizada)

• Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la
  fosa iliaca derecha.

• Signo de Holman: Dolor a la percusión suave
  sobre la zona de inflamación peritoneal.

• Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5
  grados entre la temperatura axilar y la rectal.

• Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la
  compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que
  se levanta el miembro inferior derecho extendido.

• Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se
  produce dolor en un punto por encima y a la derecha del
  esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne =
  banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el
  recto).

• Signo de Rovsing: La presión en el lado
  izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el
  lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los
  gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se
  produce dolor por la distensión del ciego).

• Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los
  músculos abdominales percibido por la palpación
  superficial de la fosa iliaca derecha.

• Signo de Tejerina – Fother – Ingam: La
  descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda
  despierta dolor en la derecha

• Signo de Wachenheim – Reder: Al realizar el tacto
  rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca
  derecha.

• Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en
  FID, defensa muscular en FID, dolor provocado en
  FID.

• Secuencia de Murphy:

El Orden de aparición de los síntomas. Es
de suma importancia para el diagnóstico:

1. Dolor, generalmente epigástrico o
umbilical.

2. Náuseas o vómitos.

3. Fiebre.

Consideraciones éticas:

Aplicamos los principios bioéticos, poniendo en
práctica los principios de la beneficencia y no
maleficencia. La información fue recogida sin privilegios,
respetando el principio de la justicia. Se contó con el
consentimiento informado de la dirección del servicio de
cirugía, del centro y del departamento de
estadísticas.

Análisis y procesamiento de la
información:

Se efectuó una amplia revisión
bibliografía del tema que nos ocupa.

Se elaboró un modelo de vaciamiento de datos
donde se recogieron las principales variables de las historias
clínicas de los pacientes apendicectomisados con
diagnóstico positivo de esta entidad. A cada paciente de
este grupo de estudio se le realizó una revisión de
su historia clínica a partir de la cual se
determinó el sexo, la edad. Se recogieron el tipo de
cuadro clínico, los síntomas y signos
característicos de la enfermedad

La información se procesó en ordenador
personal con sistema operativo Windows XP, Los textos se
procesaron con el programa Microsoft Office Word y las tablas en
Microsoft Office Excel. Se aplicó el método
estadístico de porciento. Finalmente se exponen los
resultados.

Análisis y
discusión de los resultados

TABLA 1: Edad de los pacientes con AA. Hospital
Iván Portuondo. Enero 2003- Diciembre 2009.

Fuente: Historia Clínica

La mayoría de los pacientes en nuestro estudio,
estuvieron entre los 15 y 30 años. Coincidiendo con los
estudios realizados por otros autores a nivel nacional y mundial
los cuales plantean que puede presentarse a cualquier edad,
aunque excepcionalmente en el primer y segundo año de
vida, a partir de aquí comienza a aumentar su frecuencia
entre los 5 y 45 años (23,24), lo que atribuyen al aumento
de los folículos linfoideos submucosos apendiculares, los
cuales incrementan desde el nacimiento de forma gradual hasta
llegar a un pico máximo de unos 200 entre los 12 y los 20
años, después de los 30 hay una disminución
súbita, a menos de 100 y ya a partir de los 60 años
puede faltar completamente(4,9,25). Originando que la luz del
apéndice en personas jóvenes sea triangular con
mayor posibilidad de obstruirse como consecuencia de la
hipertrofia de los folículos linfoides que constituye el
60% de la etiología de la AA (1,12), lo cual hace que el
pico máximo de presentación de la enfermedad ocurra
en los primeros 25 de la vida.

TABLA 2: Distribución, según sexo,
de los pacientes con AA. Hospital Iván Portuondo. Enero
2003- Diciembre 2009.

Fuente: Historia Clínica.

En cuanto al sexo es de vital importancia citar que en
la mayoría de las bibliografías revisadas como el
Harrison (11), Sabiston (4) se plantea que la Apendicitis Aguda
afecta a ambos sexos por igual entre las edades de 17 y 65
años, salvo entre la pubertad y los 25 años donde
el sexo masculino predomina, con una incidencia anual de 1,7 por
1000 en varones y 1,5 por 1000 en mujeres, después de esta
etapa la frecuencia de la apendicitis aguda disminuye
gradualmente entre los varones hasta ser similar para uno y otro
sexos.(1,10,12). Sin una justificación científica
ante tales estadísticas hasta el momento (29). Sin embargo
en esta investigación los más afectados fueron los
hombres.

TABLA 3:

Frecuencia de síntomas en pacientes con AA.
Hospital Iván Portuondo. Enero 2003- Diciembre
2009.

Fuente: Historia Clínica

Los síntomas más frecuentes referidos por
los pacientes de nuestra serie fueron el dolor abdominal, que fue
referido por el total de estos, siguiéndole las
náuseas, en lo que coincidimos con los hallazgos
realizados por otros investigadores de nuestro país y
extranjeros los cuales citan que el dolor abdominal ocurre en
igual proporción a nuestro estudio y las náuseas
ocurren en 9 de cada 10 pacientes con apendicitis. (31,17)
Dándole explicación a estos resultados como
consecuencia de la propia evolución fisiopatológica
de la enfermedad; por la obstrucción de la luz, que
produce una oclusión en asa cerrada del órgano;
esto aumenta el peristaltismo y el enfermo se queja de dolores
abdominales de tipo cólico, ya que la hiperperistalsis
estimula la secreción a la luz, que se llena de
líquido y la distención del apéndice ejerce
presión en las terminaciones de los nervios
simpáticos (32,33). En un período más
avanzado aparecen el edema y la congestión vascular
produciéndose una proliferación bacteriana y
aumento de su virulencia; las bacterias virulentas convierten el
moco que se acumula, en pus y se inicia la diapédesis de
los leucocitos; en esta fase el enfermo presentará nauseas
y vómitos reflejos. (20, 21)

TABLA 4:

Signos en pacientes con AA. Hospital Iván
Portuondo. Enero 2003- Diciembre 2009.

Fuente: Historia Clínica

Los signos que presentaron mayor sensibilidad en nuestra
muestra fueron el Bloomberg y el Sumner, lo que coincide con lo
reportado en los estudios realizados a nivel mundial en los que
se expresa que:

El Bloomberg es uno de los signos que mayor sensibilidad
aporta en el caso de la AA, el cual resulta positivo al producir
dolor en la fosa iliaca derecha(FID) a la retirada rápida
de la mano en el cuadrante señalado, el cual es provocado
por el contacto en forma de rebote del órgano inflamado
con el peritoneo regional a la descompresión brusca
(5,13); pero pudiera resultar negativo en aquellos casos en que
se presentaran localizaciones anómalas como en el caso de
la presentación pelviana y subhepática de la
entidad, en embarazada y ancianos casos en el que el dolor
pudiera estar disminuido o mal localizado (18,9). Sin embargo
otros autores hacen referencia a que si bien su valor predictivo
positivo es alto, este tiende a ser positivo en muchas entidades
como son la Diverticulitis de Merkel y el Embarazo
Ectópico por el mismo mecanismo de contacto de la
porción inflamada con el peritoneo, lo que pudieran
acarrear un diagnóstico erróneo, por lo cual la
mayoría de los investigadores recomiendan que no debe ser
un signo definitorio ni confirmativo de AA si a él no se
asocian otros signos específicos y el cortejo
sintomático característico de la entidad ya
descrito en este trabajo.(15,20,30)

Con respecto a la defensa muscular local esta existe a
menudo sobre el área inflamada, pero no es un
síntoma constante del período inicial. Hay varios
grados de rigidez o defensa muscular. El grado extremo es aquel
en que la sección particular de la pared abdominal
está persistentemente rígida y no se mueve con la
respiración; en un grado menor, el músculo se
contrae casi tan pronto como se pone la mano sobre la piel, y en
el más ligero la rigidez sólo se produce y es menor
cuando se hunden los dedos más profundamente en la fosa
ilíaca o hacia el apéndice.(30) En la
mayoría de los casos la defensa muscular extremada
coincide con el comienzo de la peritonitis, y aun los grados
más leves, cuando son persistentes, se deben a
irritación del peritoneo parietal.(23,17)

Aunque otros autores estiman que es un hecho de
experiencia corriente no encontrar defensa muscular local en un
caso de apendicitis sin peritonitis. Al hacer esta
afirmación debe entenderse que hay que excluir con el
mayor cuidado la rigidez que se produce en muchos pacientes
nerviosos o aprensivos, o cuando se palpa el vientre con
brusquedad o con las manos frías (9,14). Con un
apéndice no perforado y de situación pélvica
la defensa muscular falta casi siempre. Por no tener en cuenta
este hecho importante se han operado tarde numerosos casos y se
han perdido muchas vidas. Un apéndice puede estar a punto
de perforarse en la cavidad general del peritoneo sin una sola
adherencia que limite la infección, y al mismo tiempo la
pared abdominal puede estar fláccida y permitir la
palpación con toda libertad sin que se produzca rigidez
(26,29.30). Cuando la inflamación del apéndice ha
producido edema de las partes contiguas de las paredes del
abdomen (posterior, lateral o anterior), la defensa muscular es
la regla. (16,24)

Conclusiones

• La mayoría de los pacientes estuvieron entre
  los 15 y 30 años, predominando el sexo
  masculino.

• Los síntomas más frecuentes fueron el
  dolor abdominal y las náuseas.

• Los signos que presentaron mayor sensibilidad fueron
  el Bloomberg y el Sumner.

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Anexo

Anexo #1

Modelo de vaciamiento de
datos:

No. de historia clínica:

Nombre del paciente
_________________________________________

Edad:

Sexo: M ( ) F ( )

Cuadro Clínico:

Típico

Atípico

Síntomas presentes:

Dolor Abdominal

Dolor lumbar

Dolor testicular

Anorexia

Nausea

Vómitos

Fiebre

Hematuria

Diarrea

Constipación

Retención urinaria

Decaimiento

Escalofríos

Distención abdominal

Signos Positivos al examen
Físico:

Bloomberg

Chutro

Guenau Mussy

Head

Holman

Lennender

Meltzer

Obturador

Psoas

Reder

Rosing

Sumner

Tejerina

Wachenhein Reader

Secuencia de Murphy

Triada de Dielafoy

Autor:

Daryl Rodríguez
Denis

Estudiante de 5to Año de Medicina.
Alumno Ayudante de Cirugía.

Ariadna Suárez
Palacios

Estudiante de 6to Año de Medicina.
Alumno Ayudante de Neonatología.

Asesor:

Caridad Reyes Morales

Licenciada en Enfermería y MSc. En
Urgencias Médicas. Profesor Asistente.

Jornada Científica Estudiantil
Provincial

Año 2010.