Traumatismo encefalocraneano en el niño

El Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico o funcional del contenido craneal.2 Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia (generalmente de tipo cuantitativo), la amnesia postraumática o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes. También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea holocránea persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos. Puede ser provocado por diferentes tipos de mecanismos físicos y donde pueden estar involucradas varias de las estructuras del encéfalo.

Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Las cifras reales son difíciles de obtener, ya que existe un número importante de casos de TEC menores o leves que no solicitan atención médica. Sin embargo, en Estados Unidos es la primera causa de muerte de la infancia con aproximadamente 7 000 fallecidos (10/100 000) y alrededor de 28 000 pacientes con secuelas neurológicas definitivas por año. En ese mismo país se hospitalizan alrededor de 150 000 niños al año, con una incidencia de 200/100 000 al año. El número de casos en niños varones es el doble que en las niñas y habitualmente sus lesiones son de mayor severidad. De manera similar a la población adulta, el 86% de los TEC en niños son leves, 8% moderado y 6% severo. El TEC severo se presenta con una distribución por edad bimodal, un primer peak en la primera infancia relacionado con accidentes del hogar y un segundo peak en la adolescencia que se relaciona con accidentes vehiculares. El TEC severo pediátrico, también en EE.UU., con indicación quirúrgica, corresponde a 24%, comparado con el 48% de los adultos. La mortalidad de este grupo es de 29% y el pronóstico es mejor que en la población adulta.

El contenido intracraneano se compone de tres elementos que son: el parénquima cerebral, la sangre y el LCR. Estos componentes se encuentran dentro de una cavidad con un volumen constante, excepto en el periodo de recién nacido y lactante, donde las suturas abiertas y la existencia de fontanelas permiten el aumento de volumen intracraneano.

La presión intracraneana (PIC) es la relación entre los tres elementos ya descritos y se expresa por la ecuación de la hipótesis modificada de Monroe-Kelly: KPIC = VLCR + VS + VE, en que la constante K de la PIC es el resultado de la sumatoria del volumen de líquido cefalorraquídeo (VLCR), el volumen de sangre (VS) y el volumen encefálico (VE). Esto implica que el aumento de volumen de cualquiera de los elementos generará una disminución de los volúmenes de los otros dos, y a continuación un aumento de la PIC. Estos elementos además se relacionan en otra ecuación que se desprende de la hipótesis de Monroe-Kelly: PPC "H PAM – PIC, en que la presión de perfusión cerebral (PPC) es el resultado de la resta de la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneana (PIC). De esta ecuación se deduce que aumentos de la PIC o disminuciones de la PAM generan un descenso de la PPC con el consiguiente daño por isquemia del tejido cerebral. Se consideran valores adecuados de PPC en adultos de 70 mm de Hg; en la población pediátrica este valor es variable y se aceptan como valores aceptables 40-50 mm de Hg en lactantes y preescolares y 50-60 mm de Hg en escolares.

La comprensión de estos conceptos permite dimensionar en forma adecuada la gran importancia que tendrá en el manejo del TEC el monitoreo y la mantención adecuada de la presión arterial, la presión intracraneana y la presión venosa central.

Se entiende por TEC a la lesión del encéfalo y/o sus envolturas provocada por una descarga de energía directa o secundaria a la inercia. La lesión se puede manifestar de forma clínica y/o por imágenes.

En 1978 Miller propuso una clasificación de TEC que dividía la lesión en primaria y secundaria. La lesión primaria representa el daño producido en forma inmediata e irreversible por efecto de la disipación de la energía en el cerebro. La lesión secundaria se inicia inmediatamente a continuación de la anterior y corresponde a una compleja cascada de eventos que aumentan la lesión primaria y en algunos casos generan nuevas lesiones. Si bien es cierto esta clasificación ha perdido importancia en el tiempo, sigue siendo útil desde el punto de vista teórico para entender el concepto de TEC.