Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema endocrinometabólico (página 2)
堔umor de células pancreáticas.
堃áncer de células pequeñas del pulmón.
堁denona adrenal.
堃arcinoma medular tiroideo.
堆eocromocitoma.
Los adenomas hipofisarios productores de GH, exclusivamente o en asociación con otras hormonas, constituyen aproximadamente el 30% de los tumores de la hipófisis. Son en general macroadenomas (mayores de 10 mm de diámetro), habitualmente intraselares y menos frecuentemente expansivos. Cuando son pequeños, se sitúan lateralmente, donde se concentran la mayoría de las células productoras de GH en la hipófisis normal.
Clasificación anatomoclínica de estos adenomas:
a) Adenomas productores exclusivamente de GH: Pueden ser densa o escasamente granulados. Los densamente granulados muestran el citoplasma con abundante concentración de gránulos fuertemente inmunorreactivos para GH y corresponden al adenoma acidófilo clásico. Los escasamente granulados, por el contrario, poseen pocos gránulos y su inmunorreactividad es menor, a menudo presentan núcleos pleomórficos y múltiples y se corresponden con la forma cromófoba de las descripciones clásicas. Ambos tipos se consideran variantes del mismo tumor y son análogos funcionalmente. A pesar de ello, su conducta biológica es diferente. Habitualmente los pacientes portadores de adenomas densamente granulados son de más edad, muestran una acromegalia de larga evolución y su tumor permanece confinado en la silla turca; al contrario, los escasamente granulados se presentan en pacientes más jóvenes, crecen más rápidamente y tienen mayor tendencia a la invasión y a la recidiva, son en definitiva más agresivos.
b) Adenomas mixtos productores de GH y PRL: Se trata de tumores bimorfos, compuestos por dos células estructural y funcionalmente diferentes, lactotropas y somatotropas. Su inmunorreactividad es positiva para GH y PRL.
c) Adenomas mamosomatotropos: Son raros. Están constituidos por un solo tipo de células (monomorfos). Se asocian habitualmente con acromegalia, mientras que la hiperproducción de PRL tiene poca traducción clínica.
d) Adenomas acidófilos de células tronco: Son también raros. Producen GH y PRL (bihormonales y unicelulares). Son agresivos e invasores y se presentan con clínica de afección local e hiperprolactinemia, siendo la debida a la hiperproducción de GH mucho más rara.
e) Adenomas plurihormonales con producción de GH: Coexpresan diversas combinaciones de productos hormonales. Representan el 10-15% de los adenomas operados y son incluso más frecuentes en estudios autópsicos. La mayoría de estos adenomas produce GH en combinación con PRL y una glicoproteína completa o su subunidad a.
f) Hiperplasia primaria de células productoras de GH: La hiperplasia se define como aumento del número de células productoras de GH, de características no tumorales. Es extremadamente rara como lesión primaria y los casos descritos en la bibliografía se deben muy probablemente a la producción ectópica de GHRH en la época en que esta entidad no era conocida. El diagnóstico morfológico de hiperplasia es difícil ya que es preciso analizar numerosos cortes, enjuiciar las características celulares de la lesión y del parénquima que la rodea y estudiar pormenorizadamente la conservación o ausencia de la red de reticulina.
g) Carcinomas hipofisarios productores de GH: Son muy raros. Para su diagnóstico se requiere la presencia de metástasis a distancia. Las características citológicas y la invasividad y agresividad locales por grandes que sean no indican con certeza la malignidad del tumor. Los lugares más frecuentes de metástasis son las meninges, el hígado, los huesos y los ganglios linfáticos.
h) Adenomas ectópicos productores de GH: Los adenomas extraselares productores de GH se originan exclusivamente en aquellas áreas en las que por las características del desarrollo embriológico pueden persistir restos de células anterohipofisarias (faringe, ducto faríngeo intraesfenoidal y la pars tuberalis).
i) Tumores extrahipotálamo-hipofisarios productores de GH: Aunque se ha identificado GH, mediante estudios bioquímicos, inmunohistoquímicos y de cultivo celular, en algunos tumores, es rarísima la acromegalia por producción heterotópica de GH en un tumor, generalmente neuroendocrino del intestino superior. En uno de los dos casos descritos el tumor producía también GHRH.
j) Acromegalia debida a hiperproducción de GHRH: De los tumores productores de GHRH, unos asientan en la región hipotálamo-hipofisaria y otros en el resto de la economía. Las principales causas hipotalámicas de hiperproducción de GHRH son el hamartoma neuronal hipotalámico y el coristoma neuronal adenohipofisario. Ambos se consideran lesiones malformativas que anteceden y posiblemente inducen el desarrollo del adenoma hipofisario por liberación continua de GHRH. El proceso presumiblemente pasa por un estadio previo de hiperplasia somatotropa. Las fuentes ectópicas (extrahipotálamo-hipofisarias) de GHRH abarcan una gran variedad de tumores. Resultan en hiperplasia somatotropa, aumento de la silla turca y elevación de GH. Entre los tumores implicados en la secreción de GHRH figuran el carcinoide, los de islotes pancreáticos, el feocromocitoma y el carcinoma medular de tiroides, fundamentalmente. En estos pacientes la silla turca aumentada sugiere la presencia de un adenoma hipofisario y la histología demuestra una hiperplasia de células somatotropas. La resección de la fuente ectópica de GHRH cura el cuadro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Se plantea fundamentalmente con el acromegaloidismo o pseudoacromegaloidismo, cuadro caracterizado por rasgos acromegálicos típicos con concentraciones de GH e IGF-I normales y ausencia de tumor hipofisario. Se especula que un factor humoral distinto de la GH, la IGF-I y los factores de crecimiento nervioso, de fibroblastos y de plaquetas sea el responsable de esta entidad.
Los adolescentes altos en fase puberal con crecimiento rápido pueden presentar respuesta de GH a sobrecarga oral de glucosa y TRH similares a las del acromegálico, no obstante carecen de rasgos típicos y no existe tumoración hipofisaria.
Aunque es excepcional y en muchas ocasiones el tumor primitivo ya se ha manifestado clínicamente, se debe excluir el tumor ectópico secretor de GH. Esto puede hacerse mediante la RM del área hipotálamo-hipofisaria, que muestra una hipófisis rigurosamente normal.
Más complejo es el diagnóstico diferencial con los tumores ectópicos secretores de GHRH, en los que la clínica, la bioquímica y las técnicas de imagen son iguales a las de la forma clásica de acromegalia. La única forma de diferenciarlos consiste en medir la GHRH en sangre periférica, que en estos casos estará notablemente elevada, y a continuación localizar el tumor ectópico mediante técnicas de imagen.
Otras enfermedades como el gigantismo cerebral, el prognatismo simple, la enfermedad de Paget de cráneo y mandíbula y la paquidermoperiostosis suelen ser de fácil diagnóstico diferencial.
GIGANTISMO HIPOFISARIO
Se atribuye a la hiperfunción de la prehipófisis, con hipersecreción de GH, se inicia en la infancia o en la edad juvenil, antes del cierre de las epífisis, o sea, antes de los 20 años y conduce a un crecimiento exagerado del esqueleto.Por lo general se observa en el sexo masculino.
Cuadro clínico:
El exceso de GH puede empezar en cualquier edad, pero lo más frecuente es que comience entre la tercera década de la vida y la quinta. En los niños, la velocidad del crecimiento aumenta, pero con muy pocas deformidades óseas. Sin embargo, se produce tumefacción de los tejidos blandos y engrosamiento de los nervios periféricos. También existe con frecuencia un retraso de la pubertad, o hipogonadismo hipogonadotrópico, que determina un hábito eunucoide.
En la mayoría de los pacientes, la evolución es insidiosa, y a menudo, estas enfermedades no son notadas por el paciente ni por la familia durante años, ya que los cambios progresivos y lentos en la estructura y el aspecto, aparecen sutilmente. De inicio tan solo suele llamar la atención el exceso de estatura del niño, por lo que, frente a toda variación extrema de la talla conviene precisar los valores normales en las diversas edades, comparando las tablas de la talla, en la seguridad de que cualquier crecimiento que sobrepase desproporcionadamente al que se corresponde con esa edad y sexo obliga, aun en ausencia de sintomatología, a pensar en gigantismo.
Las manifestaciones morfológicas son:
Desarrollo excesivo del esqueleto, a veces a expensas de brazos y piernas.
Actitudes viciosas: cifosis, pie plano y genu valgum.
Debilidad y delgadez muscular.
Fácil susceptibilidad a las infecciones.
En ocasiones, hiperprognatismo facial, exoftalmía ligera y diastema dental.
Las manifestaciones endocrinas son:
Junto al exceso de talla se observa hipopituitarismo gonadal: infantilismo psíquico y retardo del desarrollo genital.
Hipertiroidismo fugaz.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: Igual a la Acromegalia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Es justificado poner en duda la etiología hipofisaria cuando:
1. No hay signos de acromegalia.
2. La silla turca no está agrandada.
3. Hay muchos antecedentes familiares de estatura extremadamente elevada y por consiguiente, de gigantismo constitucional.
En el gigantismo armónico, no endocrino, constitucional, primordial o genotípico (heredado) se aprecia un simple aumento de la estatura, proporcional en todos los segmentos, y de cuyo estudio se desprende que:
1. El esqueleto del sujeto está formado por huesos largos y sólidos.
2. Sus caracteres sexuales y psíquicos son normales; conserva la potencia sexual, la libido y la inteligencia.
3. Los exámenes de laboratorio son normales.
El gigantismo hipogonadal o eunucoide presenta:
1. Un esqueleto formado por huesos largos e inmaduros.
2. Predominio de longitud de los miembros inferiores sobre los superiores y la braza es mayor que la talla.
3. Caracteres sexuales y psíquicos: lenta ideación, impotencia sexual, frigidez.
4. Los exámenes de laboratorio indican: gonadotropinas urinarias disminuidas o ausentes y 17-cetosteroides muy bajos.
El gigantismo acromegaloide presenta:
1. Esqueleto formado por huesos anchos y densos.
2. Caracteres sexuales y psíquicos: gran desarrollo sexual y a veces lenta ideación, respectivamente.
3. Los exámenes de laboratorio indican: fosforemia de 4-6 mg %, gonadotropinas urinarias disminuidas y 17-cetosteroides altos.
El síndrome de Beckwith-Wiedemann se caracteriza por onfalocele, gigantismo, macroglosia e hipoglucemia. El síndrome se asocia a alteraciones en la región 11p15.5, que es una de las regiones del genoma humano donde se localizan genes con imprinting. Su detección citogenética es muy difícil, sólo posible en la prometafase. Un 1% de los casos presenta una duplicación de 11p15.5 de origen paterno, un 20-25% isodisomía paterna y el resto presentan reorganizaciones de origen materno o cariotipo normal. En general su presentación es esporádica y sólo se describen casos familiares cuando hay alteraciones cromosómicas estructurales que originan la duplicación. Los casos familiares tienen una transmisión de tipo dominante.
GALACTORREA
Es la secreción láctea de la glándula mamaria en condiciones no fisiológicas, es decir, fuera del período puerperal.
Después del parto y en ausencia de lactancia, la galactorrea se define cuando la secreción persiste más de 6 meses.
Síntomas y signos
Puede evidenciarse de forma espontánea o bien sólo tras maniobras de expresión. No obstante, cabe recordar que en la mayoría de las mujeres con gestaciones previas puede existir una mínima secreción serosa tras la expresión de la mama, sin que ello indique patología.
En las mujeres, la amenorrea suele estar asociada con galactorrea. Se han descrito tres subgrupos del síndrome galactorrea-amenorrea:
1) Galactorrea-amenorrea persistente después del embarazo (Síndrome de Chiari-Frommel),
2) Galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo (Síndrome de Ahumada-Del Castillo),
3) Galactorrea-amenorrea causada por un adenoma cromófobo de la hipófisis (Síndrome de Forbes-Albright).
Estas distinciones no tienen utilidad clínica, dado que los dos primeros síndromes pueden asociarse a tumores hipofisarios. Los varones con tumores hipofisarios secretores de prolactina se quejan característicamente de cefaleas o problemas visuales. Alrededor de 2/3 de los hombres afectados señalan pérdida de la libido y de la potencia sexual. Como se ha indicado, el aumento de prolactina lleva de algún modo a niveles disminuidos de LH y FSH y a hipogonadismo.
Las mujeres con galactorrea-amenorrea presentan habitualmente síntomas de deficiencia estrogénica, como sofocos y dispareunia. Sin embargo, la producción de estrógenos puede ser normal, y se han observado signos de exceso de andrógenos en algunas mujeres hiperprolactinémicas. Por otra parte, la hiperprolactinemia puede asociarse con otras alteraciones del ciclo menstrual además de la amenorrea, como la ovulación infrecuente u oligoovulación y la disfunción del cuerpo lúteo.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA:
I. Fisiológicas:
Estimulación del pezón en hombres y mujeres.
Embarazo.
Puerperio.
Estrés.
Ingesta de alimentos.
En algunas mujeres, las relaciones sexuales.
Sueño.
Hipoglicemia.
Primera infancia (hasta los 3 meses).
Pseudociesis.
Ejercicio.
II. Patológicas:
Trastornos hipotalámicos:
Tumores primarios o metastáticos.
Procesos inflamatorios, infecciosos, granulomatosos o autoinmunes: Sarcoidosis, Histiocitosis del tipo de las células de Langerhans (Enfermedad de Hand-Schüller-Christians)
Postencefalitis.
Galactorrea idiopática, presunta anomalía de la secreción de dopamina.
Traumatismos craneales.
Tumores hipofisarios secretores de prolactina.
Tumores que comprimen el tallo hipofisario
Sección quirúrgica del tallo hipofisario y otras lesiones del tallo.
Síndrome de la silla turca vacía.
Acromegalia.
Enfermedad de Cushing.
Hipotiroidismo primario.
Insuficiencia renal crónica.
Enfermedad hepática: Cirrosis hepática.
Producción ectópica de prolactina, carcinoma broncogénico (sobre todo indiferenciado de células pequeñas), Hipernefroma.
Lesiones de médula espinal.
Lesiones de la pared torácica.
Cicatrices quirúrgicas.
Traumatismos.
Neoplasias de la pared torácica.
Herpes Zoster.
III. Farmacológicas:
Antagonistas de la dopamina: Fenotiacinas (Clorpromacina), Butirofenona (Haloperidol), Pimozide, Domperidona, Sulpirida, Metoclopramida.
Fármacos psicoáctivos: Antidepresivos triciclícos (amitriptilina, imipramina, desipramina), Fenotiacinas (clorpromacina), Butirofenona (haloperidol).
Antihipertensivos: Metildopa, Antagonistas del calcio (Verapamilo).
Bloqueadores H 2: Cimetidina, Ranitidina.
Opiacéos: Morfina, Meperidina.
Anticonceptivos orales: Estrógenos,
Otros: hormona liberadora de tirotropina.
ETIOLOGÍA:
I.- Por defecto en la inhibición hipotalámica de la secreción de prolatina.
1. Por afección hipotálamica:
Tumores.
Histiocitosis X, Sarcoidosis.
Irradiación, meningitis, encefalitis, hidrocefalia, isquemia.
2. Por afección del tallo hipofisario.
Sección del tallo (Traumática, quirúrgica)
Compresión tumoral.
3. Por fármacos con efectos antidopaminérgicos.
II.- Por aumento de los factores liberadores de prolactina.
Hipotoriodsimo primario.
Enfermedad de Addison.
Enfermedad de Cushing.
III.- Por tumores productores de prolactina.
Hipofisiarios.
Prolactinomas.
Otros tumores hipofisarios.
Producción ectópica de prolactina o láctogeno placentario.
Carcinoma broncógeno.
Hipernefroma.
Mola hidatiforme y coriocarcinoma.
IV.- Por causas locales.
Estimulación mécanica repetida.
Traumatismos o cirugía torácica.
V.- Otras.
Síndrome de la silla turca vacia.
Insuficiencia renal crónica.
Cirrosis hepática.
Síndrome del ovario poliquístico.
Carcinoma suprarrenal feminizante.
Hipertiroidismo.
Lesión medular.
Profiria aguda intermitente.
VI.- Idiopáticas.
Tras gestación.
Tras ciclos anovulatorios.
Del recién nacido.
La galactorrea puede aparecer por distintos mecanismos. Los procesos hipotalámicos infiltrativos, como histiocitosis y sarcoidosis, neoplasias, lesiones por irradiación, por traumatismos o bien vasculares pueden producir hiperprolactinemia por fallo en la inhibición dopaminérgica. Por idéntico mecanismo, la sección del tallo hipofisario puede producir también hiperprolactinemia. La ingesta de fármacos constituye, con gran diferencia, la causa más frecuente de hiperprolactinemia. El mecanismo de actuación de aquéllos puede ser un bloqueo de los receptores dopaminérgicos, la reducción de los receptores de dopamina o bien una acción competitiva con la dopamina. Anteriormente se mencionaron los fármacos y drogas que pueden causar galactorrea.
El aumento del factor liberador de PRL, la hormona liberadora de hormona tirotropa (TRH), también puede causar discretas elevaciones de la PRL y galactorrea. Esto ocurre en el hipotiroidismo primario de mayor o menor gravedad, incluso en casos de enfermedad subclínica. La disminución del aclaramiento de la PRL es otra posible causa de hiperprolactinemia en el hipotiroidismo, así como en la cirrosis hepática y en la insuficiencia renal crónica. Tras el trasplante renal se normalizan las concentraciones de prolactina en el 20-75% de estos casos.
En cuanto a las causas propiamente hipofisarias de hiperprolactinemia, destacan los prolactinomas (síndrome de Forbes-Albright). Con menor frecuencia, en la acromegalia puede existir una secreción mixta de GH y PRL. En el caso de los adenomas hipofisarios no funcionantes, la hiperprolactinemia se produce como consecuencia de un déficit de su inhibición hipotalámica. Coincidiendo con la aparición de ginecomastia, en el recién nacido puede haber galactorrea de expresión, que desaparece espontáneamente antes de los 2 meses de vida.
Globalmente, una cuarta parte de los casos de galactorrea corresponde a tumores hipofisarios, una cuarta parte a otra de las etiologías descritas, quedando un porcentaje importante de casos sin causa definida.
Diagnóstico
El primer objetivo diagnóstico es la confirmación de la hiperprolactinemia en condiciones basales. En general, los niveles basales de prolactina parecen tener una correlación con el tamaño del tumor hipofisario y pueden utilizarse para el seguimiento de los pacientes en el curso del tiempo. Los niveles séricos de gonadotropina y estradiol están o bien bajos o en el intervalo normal en las mujeres hiperprolactinémicas. El hipotiroidismo primario se descarta fácilmente en ausencia de aumento de TSH. Aunque puede utilizarse una radiografía simple de la silla turca en proyección lateral focal para excluir las neoplasias hipofisarias de mayor tamaño, el método de elección para identificar los microadenomas es la TC o la RMN. La exploración del campo visual está indicada en todos los pacientes con macroadenomas y en cualquier paciente que opte por el simple tratamiento médico o la vigilancia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El estímulo del pezón crónico, pezón agujereado, aumento por mamoplastia o la reducción por mastectomia pueden estimular secreción de PRL.
La acromegalia por un tumor pituitario puede cosecretar GH y PRL.
La Hiperprolactinemia también puede ser idiopatica.
El tamaño pituitario aumentado es una variante normal en mujeres jóvenes. Aproximadamente 10% de pacientes con hiperprolactinemia se encuentra secretando macroprolactina, relativamente inactivos; la MRI pituitario es normal en 78% de casos.
El diagnóstico diferencial de la galactorrea incluye pequeña cantidad de leche del pecho que puede salir del pezón en muchas mujeres que son ninguna causa de preocupación.
El estímulo cerca del pezón, del pezón, cirugía del pecho, o la acupuntura puede causar galactorrea; en el suero los niveles de PRL pueden ser normales o mínimamente elevados.
Algunas mujeres pueden tener galactorrea con nivel del suero normal de PRL y ninguna causa discernible (idiopatica).
Las galactorreas sanguinolentas, serosas o purulentas, que se pueden observar en las neoplasias y en la enfermedad fibroquística.
Cabe recordar que la galactorrea y la hiperprolactinemia no siempre se presentan simultáneamente. Por otra parte, la hiperprolactinemia per se no causa ginecomastia directamente. Ésta puede ser debida a hipogonadismo, el cual, a su vez, puede estar causado por una hiperprolactinemia. El exceso de estrógenos puede causar independientemente ginecomastia e hiperprolactinemia.
SÍNDROME DE HIPOPITUITARISMO: (INSUFICIENCIA HIPOFISARIA)
Son un conjunto de afecciones de etiología diversa que ocasionan la pérdida total o parcial de la función adenohipofisaria (hipófisis anterior), con atrofia secundaria de las gónadas, el tiroides y la corteza suprarrenal.
La enfermedad de Simmonds es otro sinónimo. Cuando la causa es la necrosis puerperal de la glándula se conoce con el nombre de síndrome de Sheehan.
Cuando la lesión afecta una o varias hormonas se denomina hipopituitarismo, y cuando se hallan involucradas todas, panhipopituitarismo.
Cuadro clínico:
Las manifestaciones clínicas dependen de varios factores, como la extensión del déficit, el tipo de hormona u hormonas afectas, la edad del paciente y la velocidad de instauración, y son más relevantes cuando las hormonas ausentes controlan glándulas periféricas (TSH, ACTH) que cuando controlan funciones sin localización o de importancia muy focal (PRL, GH).
La índole y el volumen de la lesión explican la rapidez del comienzo de la insuficiencia hipofisaria. Las manifestaciones clínicas de hipopituitarismo se producen cuando se ha destruido el 75% de la glándula, si bien con pruebas de exploración dinámicas es posible detectar déficit de menor extensión. Con la destrucción del 90% de la glándula se produce un déficit hipofisario total.
Puede recogerse una historia clínica de hemorragia puerperal, síntomas y signos de tumor intracraneal con compresión quiasmática o signos de deficiencias glandulares múltiples. La deficiencia del lóbulo anterior en el adulto se corresponde con la enfermedad de Simmonds (caquexia hipofisaria), la cual se presenta con más frecuencia en la mujer. Aunque la anorexia es muy manifiesta en algunos pacientes, la caquexia es rara. Solo aparece como un hecho terminal en el paciente no tratado y en los casos muy avanzados de anorexia nerviosa.
Cuando aparece después de una hemorragia durante el parto, recibe el nombre de síndrome de Sheehan. Después de un accidente obstétrico, la sintomatología se instala insensiblemente al cabo de meses o años. A veces es la imposibilidad de amamantar al recién nacido, otras es la pérdida del vello pubiano y el axilar. Las reglas no se recuperan o son escasas y transitorias, seguidas de amenorrea. La libido se pierde. Más tarde aparecen los síntomas de insuficiencia tiroidea y corticosuprarrenal, aunque no siempre en el orden establecido. Cuando la necrosis puerperal de la hipófisis es extensa y grave aparecen síntomas como diabetes insípida e hipoglicemia. En los casos más graves, al cabo de unas semanas la paciente puede morir por insuficiencia suprarrenal aguda. En general, la paciente está débil, se fatiga fácilmente, se muestra indiferente a su higiene personal y a su casa. Pueden existir cambios de personalidad con cuadros de depresión y psicosis franca. A veces presenta una emaciación del cuerpo, senilidad precoz y piel seca y arrugada, produciéndose la configuración de la "pata de gallina" con arrugas alrededor de la boca y a lo largo de las mejillas. Se acentúan las manifestaciones de hipotiroidismo, como intolerancia marcada al frío, constipación y pérdida del tercio externo de las cejas. Las mamas por lo general sufren atrofia, aunque en casos raros pueden estar conservadas. Hay atrofia de los órganos genitales.
El cuadro clínico típico resulta muy evidente en la fase tardía (15-20 años después del accidente obstétrico). La causa principal de muerte es la insuficiencia corticosuprarrenal.
La deficiencia del lóbulo anterior en el hombre se sospecha por la desaparición de la libido y la potencia sexual (antes normales) con atrofia genital o no, además de los síntomas señalados para la mujer. En ambos, la tensión arterial es baja, el pulso lento y débil. A veces se presenta un cuadro de colapso precedido de manifestaciones clínicas de náuseas, vómitos, fiebre alta e hipotensión (crisis suprarrenal).
El coma hipofisario con hipotensión, hipotermia e hipoglicemia puede presentarse en forma gradual (sin causa aparente) o rápido, como respuesta a una enfermedad menor.
Los tumores intraselares que aumentan de volumen, como el adenoma de células cromófobas, pueden tener también comienzo insidioso. En estos casos la muerte se produce generalmente por trastornos mecánicos compresivos.
La interrelación de la hipófisis con las demás glándulas endocrinas es la causa de que sus alteraciones provoquen variaciones muy sensibles en el aspecto y sintomatología de estos casos.
Deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias
Las deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias pueden representar una etapa temprana en el desarrollo de un hipopituitarismo más generalizado.
La deficiencia aislada de GH es responsable de muchos casos de enanismo hipofisario. Aunque una forma dominante autosómica de deficiencia completa de GH está asociada con una deleción del gen estructural de la GH, estos defectos parecen explicar sólo una minoría de los casos. La involución común de la GH relacionada con la edad representa un papel en la sarcopenia.
La deficiencia aislada de gonadotropina se produce en varones y mujeres y es preciso distinguirla del hipogonadismo primario. Por lo general existe un hábito eunucoide. Los pacientes con hipogonadismo primario tienen niveles elevados de LH y FSH, mientras que los que tienen deficiencia de gonadotropina presentan niveles bajos o indetectables. Aunque la mayoría de los casos de hipogonadismo hipogonadotrófico implican deficiencias tanto de LH como de FSH, en casos raros está disminuida sólo la secreción de una de las gonadotropinas. La deficiencia aislada de la gonadotropina tiene que ser diferenciada de la amenorrea hipogonadotrófica secundaria al ejercicio, a la dieta o a estrés psicológico. Aunque la historia puede servir de ayuda, el diagnóstico diferencial puede ser imposible en algunos casos.
En el síndrome de Kallmann, la carencia específica de GnRH suele estar asociada con defectos en la línea media facial, como anosmia, ceguera para el color y labio o paladar hendidos. Los estudios embriológicos muestran que las neuronas de la GnRH se desarrollan originariamente en el epitelio de la placoda olfatoria y migran hacia la región septal-preóptica del hipotálamo al principio del desarrollo. Al menos en algunos casos, los defectos génicos, localizados en el cromosoma X en la forma del trastorno ligada con ese cromosoma, y denominada KALIG-1 (Kallmann's syndrome interval gene 1), se han encontrado en las proteínas de adhesión que facilitan esa migración neuronal.
La deficiencia aislada de ACTH es una entidad clínica rara. Los síntomas de debilidad, hipoglucemia, pérdida de peso y disminución del vello axilar y púbico sugieren el diagnóstico. Los niveles plasmáticos y urinarios de esteroides son bajos y aumentan hasta valores normales tras el tratamiento con ACTH. No hay signos clínicos o de laboratorio de otras deficiencias hormonales.
La deficiencia aislada de TSH es probable cuando existen rasgos clínicos de hipotiroidismo, los niveles plasmáticos de TSH no están elevados y no hay otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Los niveles plasmáticos de TSH determinados mediante inmunoanálisis no siempre son inferiores a los normales, lo que sugiere que la TSH secretada es biológicamente inactiva. La administración de TSH bovina aumentará los niveles de hormona tiroidea.
La deficiencia aislada de prolactina se ha observado raras veces en mujeres que dejan de producir leche después del parto. Los niveles basales de prolactina son bajos y no aumentan en respuesta a estímulos de provocación como la TRH.
DIAGNOSTICO ETILOGICO
I.- Causas de hipopituitarismo que afecta principalmente la hipofisis (hipopituitarismo primario)
1. Congénitas:
Panhipopituitarismo, aplasia hipofisaria.
Deficiencia combinada de GH, PrL y TSH.
Deficiencia aislada de GH, PrL, ACTH, LH, FSH y TSH.
2. Neoplásicas:
Adenoma hipofisario.
Craneofaringiomas.
Tumores metastáticos.
Leucemias/Linfomas.
Quístes del tercer ventrículo, quístes de la bolsa de Rathke y otros.
3. Inflamatorias/Infiltrativas:
Meningitis tuberculosa, bacteriana, fúngica, palúdica.
Abscesos hipofisarios.
Sarcoidosis.
Tuberculosis, sífilis, granulomas y ortas enfermedades granulomatosas.
Hipofisitis linfocítica autoinmunitaria.
Histiocitosis X (Enfermedad de Hand-Schüller-Christians).
4. Vasculares:
Hemorragia intraventricular neonatal.
Infarto hemorrágico (Apoplejía hipofisaria).
Necrosis postparto (Síndrome de Sheehan).
Hemorragia subaracnoidea.
Aneurisma de la carótida interna.
Necrosis diabética.
Anemia de células falciformes.
Vasculitis.
5. Metabólicas/Neurogénas:
Anorexia nerviosa.
Hemocromatosis.
Amiloidosis.
Enfermedad crítica.
Enanismo psicosocial.
6. Yatrogénas:
Irradiación.
Extirpación quirúrgica.
II.- Causas de hipopituitarismo que afecta principalmente hipotalámo (hipopituitarismo secundario).
1. Congénitas:
Síndrome de Kallmann. Déficit de Gn-RH asociado a anosmia.
Deficiencia aislada de GHRH, CRH y TRH.
2. Neoplasias hipotalámicas:
Ependimomas, menigiomas, pinealoma.
Teratomas, disgerminomas, cordomas, gliomas.
Hamartroma hipotalámico.
Tumores metastáticos.
3. Proceos inflamatorio, como la Sarcoidosis.
4. Traumatismo que a veces se asocia con fractura de la base del cráneo.
5. Sección o necrosis del tallo.
Según edad:
I.- EN LA INFANCIA.
La insuficiencia hipofisaria constituye una causa rara. Le corresponde menos del 10 % de los casos.
De los tumores, el más frecuente es el craneofaringioma.
Otras causas son quistes por encima de la silla turca, enfermedad de Hand-Schüller-Christian. En los niños que sufren el síndrome de falta de cariño materno, se señala deficiencia reversible de hormona de crecimiento. La secreción de dicha hormona y de gonadotropina se afecta más fácilmente que la función tirotrópica o corticotrópica de la hipófisis.
Además, puede ser originado por las lesiones infecciosas, inflamatorias o traumáticas.
Se ha observado fibrosis hipofisaria idiopática.
La insuficiencia hipofisaria en la infancia causa enanismo, si existe un déficit de TSH, y eunucoidismo, si el déficit es fundamentalmente de las gonadotropinas. La causa más común de la hipofunción es un fallo selectivo de la producción gonadotrópica por la hipófisis, con alguna lesión orgánica o sin ella.
En los casos más severos de insuficiencia hipofisaria anterior de comienzo juvenil, causada por tumores de la hipófisis o por lesiones extrahipofisarias (tales como craneofaringiomas) que atacan la glándula, el cuadro clínico generalmente incluye síntomas, signos y rasgos de laboratorio de hipotiroidismo y de insuficiencia corticosuprarrenal. Estos pacientes mantienen las proporciones normales del cuerpo gracias a una secreción baja de la hormona del crecimiento.
El hipotiroidismo puede ser una causa adicional del enanismo, ya sea debido a la falta del efecto directo usual de la hormona tiroidea sobre la maduración del esqueleto o porque la insuficiencia tiroidea conduce a un fallo de la hipófisis para producir cantidades adecuadas de hormona del crecimiento.
II.- EN ADULTOS.
A) Primarios:
1. Tumores hipofisarios: Adenomas, Craneofaringiomas.
2. Infarto o necrosis isquémica de la hipófisis:
Shock, especialmente postparto (Síndrome de Sheehan), o en la Diabetes Mellitus o en las anemiasde células falciformes.
Trombosis o aneurismas vasculares, en particular de la artertia carotida interna.
Infarto hemorrágico (Apoplejía hipofisaria).
3. Alteraciones hipofisarias por infecciones:
Meningitis (Tuberculosas, por otras bacterias, fúngicas y paludicas).
Abscesos hipofisarios.
Sarcoidosis.
4. Trastornos infiltrativos:
Tumores con crecimiento o metástasis intraselar.
Histiocitosis del tipo de las células de Langerhans (Enfermedad de Hand-Schüller-Christians).
Hemocromatosis.
5. Alteraciones metabólicas: Deficiencia hormonal aislada o múltiple.
6. Alteraciones autoinmunes (hipofisitis linfocitaria).
7. Yatrogénicas:
Irradiación.
Extirpación quirúrgica.
8. Idiopáticas: Silla turca vacía.
B) Secundarios – Afectaciones hipotalámicas:
Tumores primarios o metastáticos: Pinealoma, Meningioma, Ependimoma.
Procesos inflamatorios, infecciosos, granulomatosos o autoinmunes (Sarcoidosis).
Lesión traumática, a veces asociada con fractura de la base del cráneo.
Deficiencia neurohormonas hipotálamicas, aislada o múltiples.
Nutricionales.
Psíquicas.
Yatrógenas.
Idiopáticas.
HIPOPITUITARISMOS PRIMARIOS
Los tumores hipofisarios son la causa más frecuente de hipopituitarismo. No existen dudas conceptuales acerca de que el crecimiento dentro de la silla turca de un tumor hipofisario o extrahipofisario, e incluso de un aneurisma vascular, origina destrucción o anulación por compresión del tejido hipofisario normal. En un macroadenoma, el déficit más común es el de GH, mientras que en pacientes con microadenoma es el de gonadotrofinas. El concepto de necrosis isquémica de la hipófisis, asociada al período puerperal, fue propuesto por Simmonds y desarrollado por Sheehan, quien finalmente ha dado nombre al cuadro (síndrome de Sheehan), tras demostrar que los partos complicados, seguidos de hemorragia intensa e hipotensión por hipovolemia, pueden producir necrosis isquémica e infarto de la hipófisis y posterior fibrosis. Ésta no es la única situación en la que puede desarrollarse una necrosis hipofisaria, que también se ha comunicado en casos de arteritis de la temporal y otras vasculitis, meningitis, malaria, hemocromatosis, eclampsia, hipovitaminosis e incluso sin enfermedad alguna. En la diabetes mellitus puede producirse necrosis hipofisaria sin otra manifestación clínica que la reducción en las necesidades diarias de insulina. La radiación, el tratamiento anticoagulante y los cambios en la presión intracraneal, por ejemplo durante una angiografía carotídea, pueden también dar lugar a esta lesión. Los casos de necrosis isquémica o hemorragia en el interior de un tumor hipofisario, denominados apoplejía hipofisaria, ocasionan hipopituitarismos de intensidad variable. El cuadro clínico característico consiste en cefalea muy intensa, amaurosis, oftalmoplejía e irritación subaracnoidea, incluso acompañados de pérdida de conciencia, que a veces requiere descompresión quirúrgica inmediata. La RM puede poner de manifiesto la existencia de una hemorragia reciente. La prevalencia de las hemorragias intrahipofisarias en pacientes con tumores hipofisarios puede ser del 17%.
Los traumatismos craneales pueden causar daño hipofisario y también hipotalámico con desarrollo de hipopituitarismo que puede ser evidente inmediatamente tras el suceso o meses, incluso años, más tarde.
Los procesos infecciosos de variada etiología pueden ocasionar hipopituitarismo, al igual que los procesos granulomatosos tipo sarcoidosis, si bien estos últimos afectan con mayor frecuencia la neurohipófisis. En los últimos tiempos se ha comunicado un número creciente de casos de hipopituitarismo con una base inmunológica. El cuadro típico es el de una mujer en el puerperio que desarrolla un hipopituitarismo y un presunto tumor hipofisario; tras la cirugía, el hallazgo es de una hipofisitis no tumoral sino parcialmente necrótica con un gran infiltrado linfocitario. Este cuadro se ha denominado hipofisitis linfocitaria y cada vez se diagnostica con mayor frecuencia sin relación con la gestación. La hemocromatosis puede causar hipopituitarismo por depósito de hierro en las células hipofisarias, generalmente en las gonadotropas (estos depósitos pueden demostrarse en la RM); suele afectar también el hipotálamo y en ocasiones el hipogonadismo es primario. Varios tipos de cáncer metastatizan en la hipófisis y el hipotálamo, los más frecuentes, de pulmón y de mama y son causa de hipopituitarismo. Se han descrito déficit hipofisarios, fundamentalmente de gonadotropinas y TSH, en la insuficiencia renal crónica, que ceden tras el trasplante renal.
Una silla turca vacía congénita o adquirida puede asociarse a grados variables de hipopituitarismo, pero esto ocurre en menos del 10% de los casos; lo habitual es la normalidad funcional. El grado de hipopituitarismo se correlaciona con el grado de agrandamiento sellar. Un proceso aterosclerótico de la carótida interna puede generar un aneurisma dilatado hacia la silla turca y un hipopituitarismo por compresión que produce una imagen característica en la RM.
Entre las causas yatrógenas destaca el tratamiento quirúrgico de tumores hipofisarios, especialmente si son de gran tamaño, destruyen estructuras vecinas y el cirujano no es muy hábil. Otra causa importante es la radioterapia de la zona, para el tratamiento de lesiones malignas de cabeza y cuello, siendo la hipófisis infantil más sensible a las radiaciones ionizantes que la adulta. Por último, el hipopituitarismo puede ocurrir sin causa aparente y lo más común es que, en este caso, afecte a pocas hormonas y sea esporádico, aunque se han comunicado algunos pacientes con transmisión autosómica o ligada al cromosoma X.
HIPOPITUITARISMOS SECUNDARIOS
Pueden estar causados por varias lesiones del SNC o del hipotálamo, cuya característica común es la interrupción del flujo normal de los factores liberadores hipotalámicos hacia la hipófisis. Los hipopituitarismos secundarios presentan, por lo general, una respuesta hipofisaria casi normal ante la administración de las hormonas que estimulan la hipófisis (GHRH, TRH, Gn-RH, CRH) y una ausencia de respuesta ante los estímulos hipotalámicos (hipoglucemia, metopirona, clomifeno). Por otra parte, la diabetes insípida es una manifestación muy común en las alteraciones hipotalámicas y excepcional en los hipopituitarismos secundarios.
Las alteraciones del tallo hipofisario actúan como una sección física o funcional, interrumpiendo el flujo de las neurohormonas hipotalámicas. Las causas más frecuentes son las secciones traumáticas, sobre todo las fracturas de la base del cráneo y las secuelas quirúrgicas. En estos casos se produce una hiperprolactinemia moderada, así como una diabetes insípida que puede ser permanente o transitoria. Asimismo, cualquier obstáculo externo al flujo de los vasos porta provoca efectos similares, siendo la etiología más frecuente la compresión por tumores hipofisarios o extraselares y los aneurismas.
Entre las alteraciones del hipotálamo que producen un déficit de los factores liberadores hipofisarios (releasing factors) y, por tanto, hipopituitarismo se incluyen los tumores primarios o metastásicos del hipotálamo o del tercer ventrículo y las neoplasias infiltrantes, como linfomas o leucemias. En el caso de tumores ocupantes de espacio, cuanto más cerca se hallen de la eminencia media, más intensos serán sus efectos. Entre ellos merecen destacarse los pinealomas que se asocian a pubertad precoz e hipogonadismo y el craneofaringioma, que es la causa de hipopituitarismo más frecuente en niños.
La sarcoidosis, la hemocromatosis y las lipoidosis suelen cursar con disminución de TSH, gonadotropinas y GH y, con menor frecuencia, de otras hormonas hipofisarias y elevación de PRL. De igual forma, los traumatismos que afectan el hipotálamo o el SNC, como los comas de larga duración, inducen un hipopituitarismo secundario, que no siempre se resuelve tras la reversión del cuadro de base.
A pesar de que se desconoce su mecanismo de acción, alteraciones psíquicas o del peso corporal pueden provocar deficiencias en la función hipotalámica; por ejemplo, la malnutrición, incluida la anorexia nerviosa, puede cursar con amenorrea que se corrige al alcanzar el peso normal. Entre las alteraciones psíquicas, el estrés induce un hipogonadismo hipogonadotropo reversible y, en cuanto a la secreción de GH, es conocido el enanismo por deprivación afectiva que se corrige al desaparecer ésta.
Las causas yatrógenas pueden ser muy variadas, desde el déficit de ACTH tras tratamientos prolongados con glucocorticoides, la secreción alterada de gonadotropinas que puede seguir al tratamiento con anticonceptivos, hasta las lesiones irreversibles causadas por el tratamiento con citostáticos o irradiación terapéutica del área hipotalámica. Por último, en ocasiones, no se encuentra una etiología para el hipopituitarismo que generalmente suele cursar con déficit aislados. Merecen destacarse el déficit de Gn-RH que conduce a un hipogonadismo hipogonadotropo asociado a anosmia (síndrome de Kallmann) o los déficit secretores de GH con alteración del crecimiento, que son en su mayoría de etiología hipotalámica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe excluirse el fallo primario de las glándulas reguladas por la hipófisis (gónada, tiroides, suprarrenal), dado que sus manifestaciones clínicas son en general indistinguibles del hipopituitarismo.
El panhipopituitarismo tiene que diferenciarse también de otros muchos trastornos, como la enfermedad autoinmunitaria poliglandular. En la enfermedad autoinmunitaria poliglandular son frecuentes las deficiencias hormonales de dos o más glándulas endocrinas. Si éstas son glándulas diana de la hipófisis, suele ser preciso considerar una causa hipofisaria. Sugiere un cuadro pluriglandular la presencia de otros cuadros autoinmunitarios, como diabetes mellitus tipo 1 y vitíligo. Las determinaciones de las hormonas hipofisarias pertinentes documentarán qué función hipofisaria es normal a no ser que una hipofisitis linfocitaria forme parte del síndrome.
Asimismo, debe considerarse la posibilidad de que el cuadro sospechado de hipopituitarismo se deba a enfermedades no endocrinas, como alteraciones psiquiátricas (anorexia nerviosa), la hepatopatía crónica, la distrofia miotónica y nutricionales (malnutrición u obesidad).
En la anorexia nerviosa (que se presenta generalmente en mujeres) los rasgos clínicos suelen ser diagnósticos. Consisten en caquexia, ideación anormal respecto a los alimentos y la imagen corporal y en la conservación de los caracteres sexuales secundarios a pesar de la amenorrea. Los niveles basales de GH y cortisol están generalmente elevados. Dado que las lesiones hipotalámicas pueden alterar los centros que controlan el apetito, es razonable evaluar radiográficamente la silla turca en pacientes con sospecha de padecer anorexia nerviosa
A menudo se sospecha hipopituitarismo en varones con una hepatopatía alcohólica y hemocromatosis cuando la atrofia testicular se combina con debilidad general. Sin embargo, en la mayoría de los casos es posible identificar la enfermedad primaria subyacente, y el hipopituitarismo puede excluirse mediante pruebas de laboratorio. En estas enfermedades es raro encontrar signos morfológicos de disfunción hipofisaria amplia en la autopsia.
Las personas con miotonía distrófica sufren debilidad muscular progresiva, desarrollan precozmente calvicie y cataratas y tienen rasgos faciales que sugieren un envejecimiento acelerado; los hombres pueden desarrollar atrofia testicular.
SÍNDROME DE TALLA BAJA HIPOFISARIO
ENANISMO HIPOFISARIO (Talla baja debida a hipopituitarismo)
Crecimiento anormalmente lento y talla baja debidos a hipofunción del lóbulo anterior de la hipófisis, por fallo en la producción de la hormona de crecimiento. La talla se encuentra por debajo del percentil 3 y la velocidad de crecimiento es inferior a 6 cm/año antes de los 4 años de edad,
Edema generalizado, asciti,
Sí
No
No
No
Hipotension postural
Quizá
Quizá
Quizáa
No
III.- Laboratorio
ࠕrea, creatinina,
Alto-normal
Alto-normal
Bajo-normal
Bajo-normal
Acido Urico
Alto-normal
Alto-normal
Bajo-normal
Bajo-normal
Potasio Serico
Bajo-normal
Bajo-normalb࠼/font>
Normalc࠼/font>
Normal
Albúmina Serica
Bajo-normal
Alto-normal
Normal
Normal
Cortisol Serico
Normal-alto
Normal-altod ࠼/font>
Bajoe ࠼/font>
Normal
Actividad Plasmatica de renina
Alto
Alto
Bajof ࠼/font>
Bajo
Sodio Urinario
(meq)g ࠼/font>
Bajo
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Altoi ࠼/font>
Altoi ࠼/font>
Nota: SIAD, Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; ACTH, hormona adrenocorticotropica.
a) La hipotension postural pude ocurir en insuficiencia adrenal secundaria (ACTH-dependientes) aunque el Volumen Extracelular de los Fluido y la aldosterona son usualmente normales.
b) El potasio del suero puede ser alto si la hipovolemia es debido a deficiencia de aldosterona.
c) El potasio de suero puede ser bajo si los vomitos causan alcalosis.
d) El cortisol de suero es bajo si la hipovolemia es debido a insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison).
e) El cortisol de suero serán normales o altos si es causado por náusea y vomitos en lugar de insuficiencia suprarrenal secundaria (ACTH-dependiente).
f) La actividad de renina plasmatica puede ser alta si la causa es la insuficiencia suprarrenal secundaria (ACTH).
g) Debe expresarse sodio urinario como la proporción de excreción en lugar de la concentración. Para la hiponatremia en un adulto, una proporción de la excreción > 25 meq/día (o 25 eq/mg de creatinina) podría ser considerado alto.
h) La proporción de excreción de sodio urinario puede ser alta si la hipovolemia es debido al abuso de diurético, insuficiencia suprarrenal primaria, u otras causas renales de expulsión de sodio.
i) La proporción de excreción de sodio urinario puede ser baja si la eliminación es abreviada por síntomas o tratamiento.
Se debe excluir otras causas de hiponatremia, que incluyen el hipotiroidismo y la insuficiencia renal y suprarrenal, así como la depleción de volumen, la reducción del volumen efectivo circulante, con edemas, o la disminución de la llegada de fluido tubular al segmento de dilución. También debe descartarse la existencia de cualquier estímulo osmolar, tensional o volumétrico que justifique la secreción de AVP.
Igualmente, deben excluirse la polidipsia primaria que cursa con osmolalidad urinaria muy baja, la hiponatremia esencial por disregulación de los osmorreceptores hipotalámicos y la pseudohiponatremia, con osmolalidad plasmática normal, por aumento de la glucosa, triglicéridos o proteínas plasmáticas.
La incluimos en dos grandes grupos:
Síndrome de talla baja y Síndrome de talla alta.
SÍNDROME DE TALLA BAJA
Bajo esta denominación se incluye una serie de procesos cuyo nexo común es una menor talla, o sea, por debajo de la mínima fisiológica: 1,5 m en el hombre y 1,38 m en la mujer.
Se entiende por talla baja patológica aquella que está situada por debajo del percentil 3 correspondiente a la edad cronológica del paciente, siempre que se utilicen estándares de referencia adecuados y se haya efectuado la medición con una técnica correcta.
Para valorar todo retraso en el crecimiento es necesario que con la edad cronológica del paciente se compare:
1. Edad ósea (desarrollo esquelético).
2. Edad genital (caracteres sexuales secundarios).
3. Madurez psíquica.
4. Talla y peso.
CLASIFICACIÓN DE LA TALLA BAJA SEGÚN PROPORCIONES:
I .- Talla baja proporcionada
a) Patológica
1.- Origen prenatal
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Infecciones fetales.
Drogadicción.
Algunos síndromes dismórficos (Cornelia de Lange, Bloom).
Anomalías cromosómicas (trísomías, síndrome de Turner)
2.- Origen postnatal
Malnutrición
Enfermedades crónicas (gastrointestinales, infecciosas, renales, hematológicas)
Fármacos (glucocorticoides, ciproheptadina)
Endocrinopatías (deficiencia de GH, hipotiroidismo, hipercorticismo)
b) Variante de la normalidad
Talla baja constitucional
Talla baja familiar
Retardo de crecimiento y maduración
II.- Talla baja desproporcionada
Displasias óseas:
Acondrodisplasia,
Enfermedad de Morquio,
Displasia poliepifisiaria
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
A. Óseo.
1. Acondroplasia.
2. Osteogénesis imperfecta.
3. Condrodistrofia.
4. Pseudohipoparatiroidismo.
5. Raquitismo.
6. Enfermedades de la columna (mal de Pott, osteomielitis, etcétera).
B. Nutricional y metabólico.
1. Déficit de aportes exógenos.
2. Déficit de absorción.
C. Déficit de aprovechamiento.
1. Síndromes carenciales: nutricionales, síndrome de malabsorción, enfermedad celiaca, fibrosis quística del páncreas, etcétera.
2. Hepatopatías (cirrosis infantil).
3. Nefropatías crónicas, raquitismo renal, entre otras.
4. Infecciones crónicas y parasitismo.
5. Hipoxia: cardiopatías congénitas, fibrosis pulmonares, asma, bronquiectasia, etcétera.
6. Glucogenosis y mucopolisacaridosis.
D. Endocrino.
1. Hipotiroidismo (el más frecuente): cretinismo, mixedema infantil.
2. Hipopituitarismos. (Ver enenismo hipofisario)
3. Síndrome de Cushing.
4. Síndrome adrenogenital.
5. Desarrollo sexual precoz.
6. Diabetes insípida (xantomatosis).
7. Diabetes mellitus.
E. Genético.
1. Baja talla familiar.
2. Primario:
a) Sin malformaciones.
b) Con malformaciones. Displasias esqueléticas.
3. Cromosomopatías:
a) Autosómicas: trisomía en 21, trisomía en 13 y 15, trisomía en 16 y 18, etcétera.
b) Gonosómicas: disgenesia gonadal (síndrome de Turner).
F. Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo.
Anomalías placentarias.
Trastornos maternos.
Síndromes asociados a retraso primario del crecimiento.
G. Trastornos sistémicos.
Privación psicosocial.
Afecciones neurológicas.
Cardiacos.
Respiratorios.
Otras enfermedades crónicas.
Uso de fármacos.
Describiremos algunos de los cuadros clínicos ya mencionados.
Enanismo hipotiroideo: mixedema congénito y cretinismo esporádico
Se observa cuando la pérdida de la función tiroidea se produce en pleno crecimiento somático. En la hipoplasia o aplasia congénita del tiroides se aprecia el llamado mixedema infantil. Cuando el déficit tiroideo se presenta al iniciarse la pubertad, en un niño anteriormente sano, hablamos de hipotiroidismo infantil o juvenil, también acompañado de corta talla.
Las primeras manifestaciones de atiroidismo congénito se observan a los pocos meses de nacer el niño o cuando este pasa a la primera infancia. El cuadro se traduce por: retraso del desarrollo esquelético, especialmente de los huesos largos; las fontanelas persisten anormalmente abiertas; los dientes pequeños, desiguales y tardíos; y hay retraso del desarrollo sexual y del psiquismo, ya que el niño no habla y es indiferente a los estímulos psíquicos y afectivos. Es lo que se denomina idiotez mixedematosa. También existe un retraso motor (hipotonía, ambulación difícil), troficidad dérmica alterada (piel seca, infiltrada, escamosa, carente de sudor y fría) y el pelo es ralo, áspero y de color claro.
Cuando el trastorno se presenta después de la pubertad, los síntomas son menos aparatosos y comienzan por una detención del desarrollo corporal y mental. Luego, la piel se vuelve pastosa y pálida, con infiltración mixedematosa en el dorso de las manos y muñecas, así como en los tobillos y los párpados inferiores; el cabello y las uñas crecen lentamente; la voz es ronca; hay tendencia a la obesidad; el carácter es plácido e indolente.
Cretinismo endémico
Es una variedad especial del enanismo hipotiroideo; se presenta de modo colectivo en algunas regiones montañosas, en particular los Alpes suizos, la del Himalaya, los Pirineos, los Andes, etc. Etiológicamente, guarda relación, sin duda, con la falta de yodo del agua que se bebe en esas regiones.
La carencia de yodo impide la síntesis normal de tiroxina y esto permite una hipersecreción de la hormona hipofisaria tirotrópica, que es bociógena. En efecto, por lo regular el padecimiento se acompaña de una alteración bociosa de la glándula tiroides cuya génesis es prenatal. Algunos cretinos alcanzan edad avanzada; la mayoría, muere joven.
Acondroplasia o condrodistrofia
Es otra clase de enanismo. En la condrodistrofia, ya desde la vida intrauterina hay una anomalía de los cartílagos de conjunción que trastorna el crecimiento longitudinal de las extremidades. La cabeza y el tronco, sin embargo, permanecen normales.
La condrodistrofia se manifiesta en el recién nacido, de tal forma que los que la padecen mantienen un gran parecido entre sí, por su aspecto grotesco: la cabeza desproporcionadamente grande, con hundimiento de la raíz nasal; las extremidades excesivamente cortas (micromelia); la piel arrugada, de pliegues amplios; la musculatura se desarrolla vigorosamente; las manos cortas y anchas, de forma cuadrada, con los tres dedos centrales de igual longitud (dedos en tridente); los órganos genitales bien desarrollados, a veces en exceso; la inteligencia despejada, incluso bien desarrollada.
Este tipo de enanismo es hereditario, unas veces dominante y otras, recesivo.
Baja talla hipofisaria con hipogonadismo
Es un síndrome caracterizado por la inhibición del desarrollo de la totalidad del organismo en cualquiera de las etapas de la edad infantil, es decir, desde que el niño anda hasta la pubertad. Presenta: talla exigua, con escaso desarrollo genital (pene infantil, testículos pequeños, a veces criptorquidia unilateral o bilateral); ausencia de caracteres sexuales secundarios (falta de vello en el pubis y las axilas); persistencia de lanugo infantil en espalda y extremidades; y, a veces, malformaciones congénitas (hipoplasia de las últimas falanges con incurvación de las extremidades de los meñiques).
Hay formas clínicas con déficit asociado de hormonas gonadotrópicas, tirotrópicas y corticotrópicas, que presentan el cuadro completo de hipopituitarismo.
Baja talla con disgenesia gonadal turneriana (disgenesia gonadal o síndrome de Turner)
Existe una aplasia ovárica con integridad hipofisaria. Se caracteriza por escaso desarrollo, genitales externos hipoplásicos, amenorrea primaria absoluta y falta de desarrollo de las mamas; además, diversas malformaciones: cuello corto y ancho, pterygium colli (repliegues cutáneos que se extienden desde la base del cráneo a los hombros) y cubitus valgus bilateral. Se trata de una forma de hipogonadismo femenino.
TALLA BAJA POR OTRAS CAUSAS
La talla baja puede ser consecuencia de una insuficiencia renal crónica. En estos niños, la administración de GH (v. más atrás), unida a una buena nutrición y a un control metabólico, produce un aumento mantenido de la talla. No se ha observado que la GH produzca efectos nocivos en la función renal y, por el contrario, se ha demostrado que la hormona es beneficiosa antes del trasplante renal y en niños sometidos a diálisis. No se ha aclarado si la GH puede oponerse a los efectos inhibidores del crecimiento de los corticoides exógenos tras el trasplante renal.
La talla baja puede ser consecuencia de un síndrome de Turner, trastorno genético que afecta a personas de fenotipo femenino y que se caracteriza por pérdida completa de un cromosoma X en todos o en algunos tejidos del organismo. La talla baja es un hallazgo universal. Es raro que las niñas con talla baja y disgenesia gonadal no tengan otros estigmas característicos del síndrome de Turner. Por tanto, cuando se valore a una niña que no presenta una causa evidente que justifique su talla baja, deberá hacerse un estudio del cariotipo.
La talla baja de las niñas con síndrome de Turner no se debe a una deficiencia de GH, sino que el retraso de su crecimiento parece obedecer a una displasia esquelética intrínseca. La decisión de tratar a estas pacientes no depende de los resultados de las pruebas de provocación de la GH sino del propio diagnóstico del síndrome. En todo caso, la administración de 0,05 a 0,06 mg/kg/d de GH por vía subcutánea produce un aumento efectivo de la talla adulta. Esta incremento es variable y depende de la edad a la que se inicia el tratamiento hormonal, pero muchas pacientes alcanzan el percentil más bajo de la talla femenina normal. La administración de GH se mantiene hasta que se inicia un tratamiento sustitutivo con estrógenos para inducir la pubertad, lo que suele hacerse cuando la edad ósea alcanza los 12 a 13 años.
Otros cuadros que pueden dar lugar a una talla baja son la talla baja sin deficiencia de GH (talla baja variante de la normalidad), el retraso constitucional de la pubertad, el retraso del crecimiento intrauterino, otros trastornos cromosómicos y genéticos (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Noonan), otras displasia esqueléticas, los raquitismos hipofosfatémicos y el retraso de crecimiento inducido por los glucocorticoides. En todos estos casos, el tratamiento con GH sigue siendo experimental.
Los pacientes con retraso del crecimiento debido a insensibilidad a la GH (es decir, los que sufren un síndrome de Laron), tienen un desarrollo proporcionado, unos niveles de GH elevados, niveles bajos de IGF-I e IGFBP-3 y un fenotipo peculiar. La anomalía principal es un defecto cuantitativo o cualitativo del receptor de GH o un defecto de la síntesis de IGF-I. Junto a un grave retraso del crecimiento, que sin embargo no se produce durante la vida intrauterina, pueden encontrarse anomalías craneofaciales como abombamiento frontal, puente nasal hipoplásico y órbitas planas. Estos pacientes no responden a la administración de GH pero su crecimiento se normaliza cuando reciben IGF-I.
Una privación emocional extrema puede ser motivo de retraso del crecimiento, que se caracteriza por una depresión hipotálamo-hipofisaria reversible. Es típico que estos niños vivan en un ambiente familiar desordenado, que muestren signos de malos tratos o de abandono y que presenten conductas de retraimiento. Cuando se separa al niño de este ambiente opresivo, su crecimiento retorna rápidamente a la normalidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Antes de afirmar la naturaleza endocrina de la talla baja, es necesario descartar las otras causas antes mencionadas, congénitas o adquiridas (Ver enanismo hipofisario). También se precisa tener en cuenta la talla de los padres y la raza (pigmeos).
En este síndrome es necesario distinguir entre enanismo e infantilismo. El límite entre enanismo y talla baja o corta es a veces muy difícil de precisar. Su significación es muy diversa, depende de que el trastorno vaya acompañado de alteraciones de la forma o proporción de las diferentes partes del cuerpo o, por el contrario, estas proporciones estén mantenidas, aunque a "pequeña escala". En los enanismos primarios lo único retrasado es la talla, pero la sexualidad (gónadas) y el psiquismo son normales. En el infantilismo, aun después de la pubertad, persisten los rasgos genitales, psíquicos y de la estatura, propios de la infancia.
Ante un paciente con talla baja proporcionada debe descartarse en primer lugar la patología renal, hepática, cardíaca, etc., en general ya evidente en la anamnesis. En algunos casos, las características físicas del niño pueden orientar al diagnóstico; por ejemplo, el aspecto aniñado sugiere un déficit de GH o glucogenosis; la prominencia abdominal, un síndrome malabsortivo; la ausencia de caracteres sexuales secundarios en una niña en período puberal, un síndrome de Turner. Otros datos orientativos de este último síndrome son la presencia de hipertelorismo, orejas de implantación baja y edemas en extremidades inferiores, en el momento del nacimiento. En estos pacientes con talla baja armónica, una anamnesis detallada puede orientar al diagnóstico de un retraso de crecimiento intrauterino de causa fetal (cromosomopatía, drogadicción, etc.), placentaria (infarto placentario) o mixta.
Cuando un niño presenta una talla baja armónica y no existen antecedentes ni características físicas destacables, debe establecerse el diagnóstico diferencial entre déficit de GH (descrito anteriormente) y las variantes de la normalidad. Éstas se dividen en:
a) Talla baja constitucional, en la que el patrón de crecimiento se sitúa paralelamente siempre por debajo del percentil 3 y no existe retardo de la maduración ósea.
b) Talla baja familiar, con patrón de crecimiento análogo al anterior y con progenitores de talla baja.
c) Retardo de crecimiento y maduración, en el que existe un importante retardo de maduración ósea y una pubertad retrasada aunque, en muchas ocasiones, la talla final es aceptable. La talla baja desproporcionada es típica de las displasias óseas.
SÍNDROME DE TALLA ALTA
Tenemos que considerar en este síndrome dos aspectos: uno estático y otro dinámico; en este, la talla y la velocidad de crecimiento son respectivamente mayores que la edad cronológica según la raza y el sexo.
Clasificación etiológica
A. Nutricional. Asociado a la obesidad exógena.
B. Endocrino.
1. Hipofisario: gigantismo, acromegalia (Ver síndromes hipofisarios).
2. Desarrollo sexual precoz y síndrome adrenogenital.
3. Hipertiroidismo.
4. Hipogonadal.
C. Hipotalámico.
1. Lipodistrofia generalizada congénita.
D. Genético.
1. Talla alta familiar (constitucional):
a) Síndrome YY.
b) Síndrome de Klinefelter.
c) Macrofetos (en madres diabéticas).
d) Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
E. Otros.
1. Neurofibromatosis.
2. Síndrome de Marfán.
Desarrollo sexual precoz y síndrome adrenogenital
Producen una talla alta durante la niñez por exceso de andrógenos, pero frecuentemente la soldadura precoz de las epífisis interrumpe el crecimiento antes de que se alcance la talla adulta normal, lo que produce en realidad un síndrome de baja talla puberal.
Alta talla con hipogonadismo
La atrofia gonadal primaria, la castración por tumores, la atrofia secundaria por enfermedades ocurridas antes del cierre epifisario, produce un tipo de gigantismo eunucoide característico, de largas extremidades.
Lipodistrofia generalizada congénita
De etiología posiblemente diencefalohipofisaria. Más frecuente en las hembras. Estos casos presentan al nacer facies "rara", lipodistrofia generalizada (falta todo el tejido adiposo), relieve muscular marcado, manos y pies grandes. Hay hepatomegalia, hiperlipemia, acantosis nigricans, ombligo prominente, acelerado el ritmo de crecimiento y de desarrollo óseo y dental. En el adulto se presentan quistes óseos, ovarios poliquísticos y diabetes mellitus no asociada a cetosis.
Gigantismo cerebral o síndrome de Sotos
Existe retardo mental, facies de tipo acromegaloide, paladar ojival y cifosis marcada.
Otro:
Síndrome de Beckwith-Wiedemann: se caracteriza por onfalocele, gigantismo, macroglosia e hipoglucemia. El síndrome se asocia a alteraciones en la región 11p15.5, que es una de las regiones del genoma humano donde se localizan genes con imprinting. Su detección citogenética es muy difícil, sólo posible en la prometafase. Un 1% de los casos presenta una duplicación de 11p15.5 de origen paterno, un 20-25% isodisomía paterna y el resto presentan reorganizaciones de origen materno o cariotipo normal. En general su presentación es esporádica y sólo se describen casos familiares cuando hay alteraciones cromosómicas estructurales que originan la duplicación. Los casos familiares tienen una transmisión de tipo dominante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
En el gigantismo armónico, no endocrino, constitucional, primordial o genotípico (heredado) se aprecia un simple aumento de la estatura, proporcional en todos los segmentos, y de cuyo estudio se desprende que:
1. El esqueleto del sujeto está formado por huesos largos y sólidos.
2. Sus caracteres sexuales y psíquicos son normales; conserva la potencia sexual, la libido y la inteligencia.
3. Los exámenes de laboratorio son normales.
El gigantismo hipogonadal o eunucoide presenta:
1. Un esqueleto formado por huesos largos e inmaduros.
2. Predominio de longitud de los miembros inferiores sobre los superiores y la braza es mayor que la talla.
3. Caracteres sexuales y psíquicos: lenta ideación, impotencia sexual, frigidez.
4. Los exámenes de laboratorio indican: gonadotropinas urinarias disminuidas o ausentes y 17-cetosteroides muy bajos.
El gigantismo acromegaloide presenta:
1. Esqueleto formado por huesos anchos y densos.
2. Caracteres sexuales y psíquicos: gran desarrollo sexual y a veces lenta ideación, respectivamente.
3. Los exámenes de laboratorio indican: fosforemia de 4-6 mg %, gonadotropinas urinarias disminuidas y 17-cetosteroides altos.
SINDROME HIPERTIROIDEO
Es la hiperfunción del tiroides y, por lo tanto, de hormonas tiroideas, lo que da lugar a un conjunto de síntomas y signos, de acuerdo con la reacción de los órganos o tejidos frente a dichas hormonas.
El cuadro clínico de la tirotoxicosis, en la enfermedad de Graves-Basedow, no se diferencia del de otros estados hipertiroideos. Las manifestaciones se pueden agrupar del modo siguiente:
1. Generales: intolerancia al calor, pérdida de peso con apetito conservado, hiperquinesia, nerviosismo, temblor fino de extremidades, fatigabilidad fácil e insomnio.
2. Neuromusculares: disminución de masa muscular, pérdida de fuerza de predominio proximal, especialmente en los músculos de la cintura pelviana, e hiperreflexia.
3. Oculares: retracción del párpado superior lo que produce el signo de Graefe (aparece la esclera entre el iris y el párpado superior al mirar hacia abajo).
4. Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, arritmias, (especialmente fibrilación auricular), aumento de la presión diferencial con hipertensión sistólica, en personas de edad avanzada, angor pectoris e insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Digestivos: polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea.
6. Piel y anexos: pelo fino, piel suave, húmeda y caliente, aumento de la sudación, onicolisis.
Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente.
El hipertiroidismo neonatal es un proceso raro pero potencialmente mortal. Aparece en hijos de madres que tienen o han tenido una enfermedad de Graves. Estas madres también suelen presentar títulos elevados de inmunoglobulinas estimulantes del receptor tiroideo de TSH (TRAb). Estas inmunoglobulinas cruzan la placenta y provocan una alteración funcional del tiroides fetal (enfermad de Graves intrauterina) que puede acabar con la vida del feto dentro del útero o en un parto prematuro. Tras el nacimiento, los lactantes eliminan la inmunoglobulina, por lo que la enfermedad suele ser transitoria. Sin embargo, la velocidad de eliminación es variable, por lo que la enfermedad de Graves neonatal puede manifestarse de forma precoz o tardía y persistir durante semanas o meses. Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides pertenecen a varias clases de anticuerpos, cuyo efecto predominante es una estimulación del metabolismo tiroideo.
Los signos y síntomas consisten en problemas de alimentación, hipertensión, irritabilidad, taquicardia, exoftalmos, bocio, abombamiento frontal y microcefalia. Otros hallazgos iniciales son retraso del crecimiento, vómitos y diarrea y consecuencias a largo plazo, como cierre prematuro de las suturas craneales (craneosinostosis) y retraso del desarrollo. Los niños afectados suelen recuperarse en 3 o 4 meses, aunque ocasionalmente la evolución puede ser >6 meses. El hipertiroidismo persistente puede provocar una craneosinostosis prematura, alteración del intelecto, retraso mental (talla corta) e hiperactividad en la infancia más avanzada. La mortalidad puede llegar al 10-15%.
El hipertiroidismo infantil (juvenil) suele deberse a una enfermedad de Graves y se caracteriza por bocio difuso, tirotoxicosis y, raramente, oftalmopatía infiltrativa. La tiroiditis crónica autoinmunitaria es secundaria a los anticuerpos estimulantes, que son inmunoglobulinas dirigidas contra los componentes de las células del tiroides, incluido el receptor para la TSH, que provocan hipersecreción de hormona tiroidea. En etapas más avanzadas, el hipertiroidismo puede transformarse en hipofunción tiroidea.
En cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de fibrilación auricular o de insuficiencia cardiaca congestiva. Los ancianos, en vez de estar agitados, pueden parecer depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo apático. En mujeres de edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.
A partir de estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos propios de la enfermedad de Graves-Basedow, que no se observan en otras formas de tirotoxicosis. Dentro de ellas están ciertas características semiológicas del tiroides, la oftalmopatía de Graves y el mixedema pretibial.
La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño y suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La piel sobre la glándula está hiperémica y tiene dermografismo. Solo en 20 % de los casos no se detecta bocio.
Características de algunos tipos de BOCIOS.
Bocio coloideo simple
El tiroides presenta aumento de volumen moderado y simétrico. Rara vez pesa más de 100 g y muestra cierto aumento de la consistencia.
Bocio nodular o bocio adenomatoso
Pueden ser únicos o múltiples y en ellos se observan los mayores tamaños de la glándula; algunos casos exceden los 1 000 g. Pueden crecer hacia abajo y detrás del esternón produciendo un síndrome mediastinal; esta forma es el llamado bocio endotorácico. A la palpación se muestra asimétrico, polilobulado y con aumento de su consistencia.
Bocio iatrogénico
Se produce por administración de yoduros, cianatos, tioureas y otros fármacos. Se comporta como una hiperplasia difusa primaria, aunque a veces puede adoptar la forma nodular.
Bocio familiar
Por lo general es multinodular.
Enfermedad de Graves-Basedow
Se acompaña frecuentemente de un bocio difuso, simétrico, que en ocasiones alcanza de 80-100 g.
Tiroiditis infecciosa aguda
La glándula está aumentada, es dolorosa a la palpación y también al tragar; se acompaña de fiebre, disfagia, etc.
Tiroiditis crónica
Las dos formas más conocidas son:
Estruma de Hashimoto (linfocitario), que es la más frecuente y se caracteriza porque su glándula es simétrica y su volumen puede triplicarse. Su consistencia es firme como la del caucho.
Estruma de Riedel (fibrosa), que se caracteriza por su tamaño variable, glándula asimétrica y consistencia pétrea. Pueden apreciarse nódulos a la palpación.
Neoplasias. Pueden presentarse como:
1. Adenomas, que suelen ser solitarios y en ocasiones algo voluminosos.
2. Tumores malignos. Entre los cuales tenemos:
a) Los carcinomas papilares, que recorren la gama de tamaño desde muy pequeños, que han sido descubiertos accidentalmente por la cirugía, hasta nódulos de 10 cm de diámetro. Son los tumores malignos más frecuentes de la glándula tiroides.
b) El carcinoma folicular, que varía desde un nódulo aparentemente encapsulado, que recuerda un adenoma, a una masa manifiestamente cancerosa, que ocupa todo un lóbulo tiroideo.
c) El carcinoma medular, de consistencia pétrea, a veces es pequeño, aunque hay algunos voluminosos y pueden ser bilaterales y fácilmente palpables.
d) El carcinoma anaplásico, que es una de las formas más malignas y cuyo crecimiento es indiferenciado; ocurre entre el séptimo y el octavo decenios de la vida. El crecimiento del tumor se observa a veces en una semana de evolución.
La EXOFTALMÍA es la proyección o protrusión anormal de los globos oculares. En algunos casos es tan acentuada que estos no quedan cubiertos completamente por los párpados. A causa de la protrusión ocular, el párpado superior está anormalmente elevado y los ojos parecen demasiado abiertos por la contractura del elevador del párpado superior, por lo cual la cara del enfermo adquiere una expresión de alarma o sorpresa. La exoftalmía puede ser bilateral o unilateral. A veces, la enfermedad no es del mismo grado en ambos ojos y en los períodos iniciales puede ser unilateral durante un tiempo.
FORMAS DE PRESENTACIÓN:
I. – Tirotoxicosis con hipertiroidismo.
Hipertiroidismos dependientes de TSH y sustancias similares: Adenoma hipofisario productor de TSH, Mola hidatiforme, Coriocarcinoma.
Hipertiroidismos independientes de TSH.
Por destrucción tiroidea: tiroiditis silente, tiroiditis subaguda, y posadministración de I131.
De causa autoinmune: bocio tóxico difuso, tiroiditis crónica (Hashitoxicosis).
Causa no bien precisada: adenoma tóxico, variante única o multinodular, Jod-Basedow.
II. – Tirotoxicosis sin hipertirodismo: Tirotoxicosis facticia, Struma ovárico, Metástasis de carcinoma tiroideo.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL HIPERTIROIDISMO:
I. Dependientes de producción aumentada de hormonas tiroideas.
A. Dependientes del aumento de ocupación de receptores de TSH por:
1.- Inmunoglobulina estimulante de tiroides (TSI):
Enfermedad de Graves.
Hashitoxicosis.
2. – Gonadotropina corionica humana (hGc):
Mola hidatiforme.
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