Agregar a favoritos      Ayuda      Português      Ingles     
 Página anterior Volver al principio del trabajoPágina siguiente 

Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema endocrinometabólico (página 3)




Partes: 1, 2, 3, 4, 5

Coriocarcinoma.

3.- Hormona estimulante del tiroides (Tirotrofina o TSH)

Adenoma hipofisario productor de TSH.

B. Sobreproducción autónoma de hormona tiroidea (independiente de TSH)

1) Destrucción tiroidea:

  • Tiroiditis silente.

  • Tiroiditis subaguda.

  • Tiroiditis posparto.

  • Tiroiditis subaguda de Quervain's.

  • Postadministración de I131.

  • Cáncer folicular

2) Origen autoinmune:

  • Bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves Basedow.

  • Tiroiditis de Hashimoto.

3) No precisadas:

  • Adenoma tóxico variante único o multinodular.

  • Job Basedow. Hipertiroidismo inducido por exceso de yodo.

II. Independientes del aumento en la síntesis de las hormonas tiroideas.

A.- Aumento de la liberación de hormonas tiroideas.

Tiroiditis granulomatosa subaguda (dolorosa).

Tiroiditis linfocitaria subaguda (indolora).

B.- Fuente hormonal de origen no tiroideo.

1) Tirotoxicosis facticia.

2) Tirotoxicosis 谯r hamburgesas讼/font>

3) Producción ectópica por:

  • Teratoma ovárico (Stroma ovarii),

  • Metástasis de carcinoma folicular tiroideo.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO POR FRECUENCIA:

1. Mayor frecuencia:

a) Enfermedad de Graves-Basedow.

b) Bocio uni o multinodular tóxico.

c) Adenoma tóxico.

2. Frecuencia moderada:

a) Tiroiditis subaguda.

b) Tirotoxicosis facticia.

3. Poco frecuentes:

a) Tirotoxicosis por yodo o por amiodarona.

b) Tirotoxicosis neonatal.

4. Excepcionales:

a) Tumor hipofisario no secretor de TSH.

b) Coriocarcinoma o mola hidatiforme.

c) Metástasis extensas de carcinoma folicular de tiroides funcionante.

d) Resistencia hipofisaria exclusiva a hormona tiroidea.

e) Struma ovárico.

El hipertiroidismo puede ser el resultado de un aumento de la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas (T4 y T3) por la glándula tiroides, causado por estimulantes de la glándula en la sangre circulante o por hiperfunción tiroidea autónoma. También puede ser causado por una liberación excesiva de la hormona tiroidea desde la glándula tiroides a la circulación periférica sin aumento de síntesis de las hormonas. Esto se origina con frecuencia por alteraciones destructivas en el tiroides secundarias a diversas causas de tiroiditis. La última causa principal de hipertiroidismo es la ingestión voluntaria o accidental de cantidades excesivas de hormona tiroidea, denominada tirotoxicosis facticia.

Enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico): La enfermedad de Graves se caracteriza por hipertiroidismo y una o más de las siguientes características: bocio, exoftalmos y mixedema pretibial.

Secreción inadecuada de TSH: Todos los pacientes con hipertiroidismo tienen niveles séricos de TSH prácticamente indetectables, con la excepción de los pacientes con un tumor de la hipófisis anterior secretor de TSH o los que tienen resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. En ambas situaciones la TSH es biológicamente más activa que la TSH normal, y el aumento de la subunidad a de la TSH en la sangre es un marcador de un tumor hipofisario secretor de TSH.

Mola de la gestación, coriocarcinoma e hiperemesis gravídica: Estas tres patologías implican niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana, que es un estimulante tiroideo débil. La gonadotropina coriónica humana es máxima durante el primer trimestre del embarazo y produce un moderado aumento de la T4 libre en el suero y una disminución en la TSH sérica que se observa a veces al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropina coriónica humana suelen ser más altas en las mujeres con una mola de la gestación y en pacientes con coriocarcinoma, pero suelen ser normales en las mujeres con hiperemesis gravídica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad estimulante del tiroides en el suero de pacientes con esas patologías es causado por niveles aumentados de asialogonadotropina coriónica humana, que parece ser un estimulante tiroideo más potente.

Bocio solitario tóxico o bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): El bocio multinodular tóxico es más frecuente en la edad avanzada. Hace muy poco tiempo se han descrito en un nódulo solitario mutaciones puntuales en el receptor de TSH, las cuales conducen a una estimulación tiroidea continua. Al menos en algunos pacientes, este hallazgo podría explicar la patogenia de los nódulos hiperfuncionantes.

Hipertiroidismo dominante autosómico no autoinmune: Este trastorno, que es un síndrome de hipertiroidismo dominante autosómico familiar, se manifiesta durante la infancia. La etiología consiste en mutaciones en el gen del receptor de TSH, que producen activación constitutiva del receptor y una estimulación continúa del tiroides para que sintetice y libere hormonas tiroideas en exceso.

Bocio inducido por litio: La administración de litio puede inducir bocio con hipotiroidismo o sin él, especialmente en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, tal vez debido a su efecto inhibidor sobre la liberación de yoduro procedente del tiroides. Aunque los pacientes que toman litio también pueden desarrollar un hipertiroidismo, se ha sugerido hace poco que esta asociación es aleatoria y no se debe a la administración de litio.

Enfermedad inflamatoria (tiroiditis): Los tipos de tiroiditis son: la tiroiditis linfocitaria silente, la tiroiditis subaguda y la tiroiditis de Hashimoto (las tres se exponen en Tiroiditis, más adelante). La tiroiditis linfocitaria esporádica es poco común, y los informes iniciales del aumento de su frecuencia en el Medio Oeste de Estados Unidos se han mezclado con la ingestión de carne picada contaminada con tiroides de ganado vacuno. El hipertiroidismo se produce por alteraciones destructivas en la glándula y liberación de la hormona almacenada, no por un aumento de la síntesis.

Tirotoxicosis facticia: Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio. En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.

Hipertiroidismo causado por ingestión de yodo: La ingestión de yodo es la principal causa de un hipertiroidismo con una baja captación de yodo radiactivo por el tiroides, que se considera como el hipertiroidismo verdadero, es decir, aumento de la síntesis y la liberación de excesiva hormona tiroidea por parte del tiroides. Es el que se observa más frecuentemente en pacientes con un bocio nodular no tóxico subyacente (especialmente ancianos) a quienes se administran fármacos que contienen yodo (p. ej., amiodarona o expectorantes que contienen yodo) o que están sometidos a estudios radiológicos o cardíacos que emplean medios de contraste ricos en yodo. Dado que la captación de yodo radiactivo por el tiroides es inversamente proporcional a la ingesta de yodo, una baja captación de yodo radiactivo se explica con facilidad. El trastorno es mucho más frecuente en áreas del mundo con una ingesta baja o marginal de yodo procedente del ambiente (Europa occidental), pero puede producirse en Estados Unidos, donde la ingesta de yodo es suficiente. Sin embargo, la etiología del hipertiroidismo inducido por yodo no está aclarada, pero puede ser debida al aporte de un exceso de yodo a pequeñas áreas autónomas en el tiroides. El hipertiroidismo suele persistir mientras exista un exceso de yodo en la circulación y es más difícil de controlar que otras causas de hipertiroidismo.

Cáncer tiroideo metastásico: La hiperproducción de hormona tiroidea se presenta raras veces a partir de un carcinoma folicular metastásico funcionante, especialmente hacia los pulmones.

Estruma ovárico: En raras ocasiones, los teratomas ováricos contienen suficiente tejido tiroideo como para originar un hipertiroidismo verdadero, pero la localización está en la pelvis y la captación de yodo radiactivo por el tiroides estará inhibida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deberá hacer con:

  • Paciente con bocio eutiroideo y síndrome ansioso. Se presentan anorexia, sudación fría, taquicardia que cede con maniobra de Valsalva o con el sueño, ausencia de soplo tiroideo, y sobre todo porque están acompañados de niveles normales de T3T, permiten definir el diagnóstico.

  • Paciente con debut de diabetes mellitus. La hiperglicemia en ayunas establecerá la diferencia entre ambas.

  • Feocromocitoma.Las características de la hipertensión arterial, la ausencia de bocio y los niveles normales de las catecolaminas en sangre y orina definen el diagnóstico final.

Además, deben considerarse todos los cuadros que causan un hipermetabolismo. Entre ellos cabe destacar los estados hiperadrenérgicos, las crisis de pánico, el feocromocitoma y el uso de anfetaminas o broncodilatadores en asmáticos. También se deben tomar en cuenta los cuadros de pérdida de peso involuntario, incluyendo la depresión, la ansiedad, las diarreas crónicas, la insuficiencia suprarrenal crónica, la diabetes mellitus descompensada y las neoplasias ocultas.

En las formas con predominio sintomático cardiocirculatorio puede diagnosticarse el trastorno del ritmo o la insuficiencia cardíaca sin pensar en su posible etiología tirotóxica, y en las formas digestivas, miopáticas o caquectizantes caben errores semejantes. El conocimiento de estas formas paucisintomáticas resulta una condición indispensable para identificarlas.

Un aspecto importante del diagnóstico diferencial de esta entidad cuando el cuadro clínico es incompleto, es evitar su confusión con otras formas infrecuentes de hipertiroidismo como la inducida por el yodo o la tiroiditis indolora linfocitaria. Una buena anamnesis, una exploración clínica cuidadosa y la realización de una captación tiroidea de 131I permitirán deslindar el diagnóstico.

También pueden plantearse dudas diagnósticas ante un proceso que remede algunos de los síntomas de la enfermedad (feocromocitoma, tuberculosis, neoplasias malignas, etc.). No obstante, el estudio clínico correcto y las adecuadas pruebas funcionales disipan las dudas con rapidez.

Es importante señalar que en ocasiones son diagnosticados de hipertiroidismo pacientes afectos de neurosis de angustia. En estos casos habitualmente no hay pérdida de peso ni intolerancia al calor, la sudación es fría, el temblor más amplio y la taquicardia inconstante. La determinación de hormonas tiroideas permite establecer el diagnóstico.

La exoftalmía bilateral puede aparecer también en las trombosis del seno cavernoso. Generalmente comienza por un lado para extenderse más tarde al otro, en los períodos avanzados; los ojos se proyectan hacia delante y quedan fijos, los párpados están rojos y tumefactos, las venas frontales y oftálmicas se tornan prominentes y aparecen dilatadas.También puede observarse en la diabetes insípida.

Un problema diagnóstico diferencial de especial interés, se plantea ante la aparición de una oftalmopatía unilateral no acompañada de signos de hiperfunción tiroidea. En tal caso, la primera sospecha es, con razón, la de la existencia de una tumoración orbitaria, y la exploración cuidadosa de la región no puede ser omitida. Existen diversas técnicas invasivas y no invasivas que ofrecen información útil en el diagnóstico diferencial entre la oftalmopatía de Graves y otro tipo de afección de la región orbitaria. Tres técnicas no invasivas, la ecografía, la TC y la RM han demostrado ser las más útiles en el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves, ya que permiten demostrar el agrandamiento de la musculatura extraocular característico de la afección. En casos de oftalmopatía unilateral sin signos de hiperfunción tiroidea es necesario determinar la TSH en plasma ya que una cifra baja de esta hormona permitirá orientar hacia el diagnóstico de oftalmopatía de Graves.

La Exoftalmía unilateral es generalmente ocasionada por los siguientes procesos:

1. Infecciosos. Celulitis orbitaria, periostitis orbitaria, tuberculosis, etcétera.

2. Vasculares. Trombosis del seno cavernoso y trombosis de la vena orbitaria.

3. Meningocele, encefalocele.

4. Aneurisma arteriovenoso. Acompañado de una exoftalmía pulsátil, que es muy evidente y en la cual se ausculta un soplo intenso. La compresión de la carótida del mismo lado reduce el latido y la intensidad del soplo. La causa es la rotura de la carótida en el interior del seno cavernoso, por un trauma con fractura de la base del cráneo.

SINDROME HIPOTIROIDEO

Es un conjunto de síntomas y signos que se producen por un déficit de la función endocrina del tiroides, con la consiguiente insuficiencia de hormonas tiroideas.

Cuadro clínico: El paciente aqueja decaimiento, aumento de peso, disminución del apetito, constipación, dificultad para hablar, pérdida de la iniciativa y de la memoria, sueño diurno e insomnio nocturno, letargia, depresión, ceguera nocturna, hipoacusia, calambres y aumento de la sensibilidad al frío. Sangramiento intermenstrual; existe disminución de la libido e infertilidad. Las heridas cicatrizan lentamente. El crecimiento de las uña es lento y el pelo pierde el ondulado y está seco,

En los lactantes y niños, los signos y síntomas del hipotiroidismo son distintos de los descritos en los adultos. El hipotiroidismo del lactante no diagnosticado o no tratado tiene graves consecuencias para el desarrollo del SNC, con un retraso del desarrollo moderado a intenso, mientras que durante la infancia pone en peligro el crecimiento somático.

El hipotiroidismo neonatal o congénito afecta a alrededor de 1/4.000 nacidos vivos. Su causa más frecuente es la ausencia congénita de glándula tiroides (atireosis), lo que obliga a un tratamiento sustitutivo durante toda la vida. Los signos y síntomas pueden consistir en cianosis, hiperbilirrubinemia prolongada, rechazo de la alimentación, llanto ronco, hernia umbilical, sufrimiento respiratorio, macroglosia, fontanelas grandes y retraso de la maduración esquelética. En raras ocasiones, el hipotiroidismo neonatal es transitorio. En general, se diagnostica habitualmente gracias a los programas de detección sistemática neonatal, antes de que sus signos clínicos se hagan evidentes. Los estudios analíticos consisten en la determinación de la tiroxina sérica (T4) y de la hormona estimulante del tiroides (TSH). En la mayoría de los lactantes tratados, el desarrollo psicomotor es normal.

El hipotiroidismo infantil (juvenil) o adquirido suele deberse a una tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto). Algunos de sus signos y síntomas son similares a los de los adultos y consisten en ganancia de peso, estreñimiento, ronquera, pelo seco y piel cetrina, fría o irregularmente gruesa. Los signos específicos de los niños son los retrasos del crecimiento, de la maduración esquelética y, generalmente, de la pubertad.

CLASIFICACIÓN (Según el sitio en que se encuentre la lesión)

Primario, si se debe a una lesión del tiroides;

Secundario, si es originado por lesión hipofisaria;

Terciaria, si la lesión se encuentra en el hipotálamo en la zona productora de TRH, y

Periférico, cuando es causado por una resistencia periférica de la utilización de las hormonas tiroideas.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I.- Primario. (Déficit estructural o funcional del tiroides)

A.- Cantidad insuficiente de tijido tiroideo.

1.- Anomalías en el desarrollo: Aplasia, hipoplasia o localización anómala. Defectos en la hormonosíntesis tiroidea (déficit de captación, organificación, proteólisis).

2.- Destrucción del tejido por proceso autoinmunitario.

Tiroiditis de Hashimoto.

Enfermedad de Graves (fase Terminal)

Tiroiditis autoinmune atrófica.

3.- Destrucción del tejido por Iatrogénia:

  • Post-tiroidectomía.

  • Post-I131

  • Por radiaciones externas en región cervical

4.- Destrucción del tejido por proceso infiltrativo:

  • Amiloidosis, Linfoma, Esclerodermia, Sarcoidosis.

B.- Defectos del a biosíntesis de la hormona tiroidea.

1.- Defectos enzimáticos congénitos tiroideos.

2.- Mutaciones congénitas en el receptor de TSH.

3.- Déficit de yodo (bocio endémico) o exceso de yodo (bocio yódico).

4.- Inducida por medicamentos: yoduros, tionámidas, sulfamidas, carbonato de litio, interleucinas, factor de necrosis tumoral

II.- Secundario. (Déficit de TSH)

a) Tumores: Macrotumores hipofisarios.

b) Lesiones vasculares: arteriris, aneurisma carotídeo.

c) Infecciones: TB, sífilis.

d) Iatrogénia.

- Post-hipofisectomía.

- Post-radiación.

e) traumatismo de la región hipofisaria.

III.- Terciario (Déficit de TRH, constituyen una causa poco frecuente).)

  • Craneofaringiomas, hamartomas, gliomas.

IV.- Periférico.

  • Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas.

  • Resistencia periférica a las hormonas tiroideas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en ocasiones con el síndrome nefrótico por la hinchazón y la palidez de la piel; esta última y la anemia acompañante también pueden originar confusión con procesos hematológicos. No es excepcional, por tanto, que el diagnóstico se establezca en servicios de nefrología o hematología donde erróneamente han sido remitidos los pacientes.

En los casos de hipotiroidismo infantil es indispensable pensar en esta enfermedad, dada la importancia de su reconocimiento precoz, ante el menor trastorno del desarrollo intelectual, cualquier defecto del crecimiento o de la maduración esquelética.

En todos los casos de coma metabólico debe pensarse en la posibilidad de un coma mixedematoso, ya que la omisión del diagnóstico correcto es muy grave en estas circunstancias.

Un aspecto muy importante del diagnóstico diferencial del hipotiroidismo consiste en la distinción entre las formas primarias de las que son de origen hipofisario o hipotalámico. Los datos clínicos ofrecen poca ayuda al respecto, con excepción de la hipercolesterolemia que se da sólo en las formas primarias, la menor tendencia a la infiltración mucoide de las formas secundarias y terciarias, o la semiología propia, si la hay, de la afección hipotálamo-hipofisaria.

SINDROME HIPERPARATIRODEO

Es producido por secreción excesiva y mal regulada de la hormona paratiroidea. La hipercalcemia, la osteítis fibrosa quística y la calcificación hística, son las consecuencias del efecto excesivo de la hormona en los huesos y el riñón.

Cuadro clínico:

La sintomatología es muy variable, dependiendo de la magnitud y rapidez de instauración de la hipercalcemia, así como de la enfermedad de base. El espectro será por tanto amplio, desde la ausencia total de síntomas hasta el coma con peligro inminente de muerte propio de la crisis hipercalcémica.

Repercusiones sistémicas de la hipercalcemia:

  • Neuromusculares y psiquiatricas: Astenia, confusión, letargia, somnolencia, pesadillas, irritabilidad, depresión, trastornos emocionales, hipotonía, reflejos osteotendinosos disminuidos, estupor y coma.

  • Renales: Poliuria, polidipsia, nicturia, nefrocalcinosis, nefolitiasis, insuficiencia renal.

  • Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, úlcera péptica, pancreatitis.

  • Cardiovasculares: Hipertensión arterial, arritmias inotrópicas y cronotrópicas, cambios electrocardiográficos, sinergismo con la digoxina.

La crisis hipercalcémica constituye una emergencia médica producto de una hipercalcemia intensa (superior a 3,4-3,7 mmol/L)), que se caracteriza básicamente por deshidratación, insuficiencia renal y obnubilación progresiva. Si no se trata, puede complicarse con la aparición de insuficiencia renal aguda oligúrica, coma y arritmias ventriculares. La crisis hipercalcémica se observa con mayor frecuencia en las neoplasias, pero también puede aparecer en el curso del hiperparatiroidismo primario.

La anorexia y el estreñimiento suelen ser las primeras manifestaciones digestivas, seguidas por las náuseas y vómitos. En individuos hipercalcémicos, y particularmente en el hiperparatiroidismo primario, existe un aumento de incidencia de úlcera péptica y de pancreatitis.

La hipercalcemia, especialmente si es intensa y aguda, puede asociarse a hipertensión arterial con renina plasmática alta. El acortamiento del intervalo QT es el signo electrocardiográfico más característico de hipercalcemia. La hipercalcemia potencia el efecto de la digital sobre el corazón y puede inducir arritmias importantes.

En el sistema nervioso las primeras manifestaciones son apatía, dificultad para la concentración, insomnio y estado depresivo. En los casos graves se añaden somnolencia, confusión y coma.

En el riñón, la hipercalcemia antagoniza el efecto de la hormona antidiurética (ADH) sobre el túbulo distal y colector e induce cierto grado de diabetes insípida nefrogénica, con hiposmolalidad urinaria, poliuria, polidipsia y nicturia. La hipercalcemia puede producir una disminución aguda y reversible del filtrado glomerular posiblemente debida a vasoconstricción arteriolar. Las formas crónicas de hipercalcemia pueden conducir a nefrolitiasis, nefrocalcinosis, nefropatía intersticial y, finalmente, a insuficiencia renal crónica.

Los estados hipercalcémicos crónicos pueden producir calcificaciones metastásicas en el intersticio renal, conductos pancreáticos, mucosa gástrica, pulmones, piel, corazón, vasos sanguíneos, cartílago articular y en la córnea y conjuntiva (queratopatía en banda). En la piel se manifiestan como prurito, y en la conjuntiva producen el síndrome de ojos rojos.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I.- Hiperparatiroidismo primario.

Adenoma único en las paratiroides (más frecuente)

Hiperplasia con dos variantes histológicas:

Hiperplasia de células principales.

Hiperplasia de células claras. Ambos tipos pueden aparecer de forma esporádica.

Hiperparatiroidismo primario familiar aislado o asociado a las neoplasias endocrinas múltiples tipo I o tipo IIA y tipo IIB, donde participan tumores o hiperplasia de otras glándulas endocrinas como hipófisis, páncreas, suprarrenales, se asocian casi exclusivamente a hiperplasia de las células principales. Rara vez el hiperparatiroidismo es causado por un carcinoma o por adenomas dobles de las paratiroides.

II.- Hiperparatiroidismo secundario

  • Deficiencia de vitamina D o de calcio en la dieta

  • Malabsorción de vitamina D o de calcio (posgastrectomía, esprue, insuficiencia pancreática, etc.)

  • Fármacos que inducen raquitismo u osteomalacia (anticonvulsivantes, fenitoína, fenobarbital, colestiramina, laxantes)

  • Raquitismo resistente a la vitamina D

  • Ingestión excesiva de compuestos fosfatos inorgánicos

  • Hipomagnesemia intensa

  • Insuficiencia renal crónica

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad caracterizada por hipersecreción de PTH que provoca hipercalcemia. Esta hipercalcemia es incapaz de suprimir la secreción aumentada de PTH, como haría en circunstancias normales, y generalmente permanece constante durante muchos años, con pequeñas oscilaciones, aunque, en ocasiones, puede ser cíclica.

El aumento de PTH induce una mayor síntesis de 1,25(OH)2 D3 por el túbulo renal, lo que favorece la absorción intestinal de calcio. Asimismo, estimula la reabsorción ósea por los efectos combinados de la PTH y el 1,25(OH)2 D3. Por último, también se incrementa la reabsorción tubular de calcio. Todo ello es responsable de la hipercalcemia.

La forma más frecuente es la esporádica, aunque se han descrito casos familiares formando o no parte de una MEN. En los casos esporádicos y en los familiares la causa suele ser un adenoma paratiroideo, mientras que en los síndromes pluriglandulares es más frecuente la hiperplasia.

La causa de la hipersecreción de PTH es desconocida. Se ha señalado que se desarrolla en el 4-11% de los individuos irradiados en cabeza, cuello y tórax. En general, suele ocurrir en pacientes con una afección tiroidea asociada, sobre todo bocio nodular. La mayoría de los adenomas paratiroideos tendría un origen monoclonal, aunque los mecanismos moleculares para su desarrollo son heterogéneos.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Se denomina hiperparatiroidismo secundario a la situación que se produce cuando las glándulas paratiroides aumentan su secreción de PTH en respuesta a un proceso extraglandular. Se trata, pues, de una enfermedad adquirida caracterizada por la pérdida de la capacidad del calcio para inhibir la secreción de PTH. En ella se producen una serie de cambios en la glándula paratiroidea para originar la hipersecreción de PTH. En primer lugar, existe una disminución del número de receptores para el 1,25(OH)2 D3 en las células paratiroideas y una hiperplasia de estas mismas células. En segundo lugar, se han observado alteraciones intrínsecas de la glándula paratiroidea, en pacientes con insuficiencia renal, que conllevarían a una insensibilidad supresora del calcio sobre la secreción de PTH. También se ha descrito la transformación monoclonal de la hiperplasia previa paratiroidea que podría facilitar la instauración de un hiperparatiroidismo autónomo. En resumen, la combinación de hipertrofia e hiperplasia de las células paratiroideas, las alteraciones en la secreción de PTH regulada por el calcio, la pérdida de receptores de vitamina D y posiblemente también del número de receptores sensibles al calcio, junto a cambios celulares monoclonales, serían algunos de los factores que participarían en la génesis del hiperparatiroidismo secundario.

De las causas de hipocalcemia crónica y estimulación prolongada de PTH, la insuficiencia renal crónica es la de mayor importancia clínica, estimándose que el 10-20% de estos pacientes llegan a presentar hipercalcemia. La patogenia más aceptada supone que la estimulación inapropiada de la secreción de PTH se pone en marcha a partir de la fase en que el aclaramiento disminuye por debajo de 40 mL/min. Inicialmente, existiría retención de fosfatos, con disminución del calcio ionizado sérico y de la síntesis de 1,25(OH)2 D3. El organismo respondería aumentando la secreción de PTH que, al actuar sobre el riñón y el hueso, normalizaría el calcio y el fósforo séricos. Si el aumento de la secreción de PTH se mantiene, se produce hiperplasia paratiroidea.

La coexistencia de lesiones de osteítis fibrosa quística y de osteomalacia en estos pacientes señala el progresivo aumento de PTH acompañado de disminución del 1,25(OH)2 D3. En la insuficiencia renal crónica grave habría una mayor disminución del número de nefronas, con una mayor retención de fosfato intracelular y extracelular. La supresión de la síntesis de 1,25(OH)2 D3 y el descenso del calcio sérico serían más acusados. El estado urémico estimula más la hiperplasia de las paratiroides, disminuye la sensibilidad de sus células al calcio y, además, reduce la capacidad de unión de los receptores específicos paratiroideos al 1,25(OH)2 D3, todo lo cual conduce a una mayor secreción de PTH.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se establece con otras causas de hipercalcemia:

I.- Aumento de la reabsorción ósea

Hiperparatiroidismo primario y secundario

Tumores malignos

Hipertiroidismo

Inmovilización

Otras sobredosis de vitamina A (o sus derivados como el ácido retinoico)

II.- Aumento de la absorción intestinal de calcio

1.- Ingesta elevada de calcio/ excreción renal de calcio disminuida

Insuficiencia renal

Síndrome de leche y alcalinos.

2.- Hipervitaminosis D.

Uso de derivados dela vitamina D.

Sarcoidosis y otras granulomatosis.

Linfoma maligno.

III.- Miscelaneas

Fármacos: diuréticos tiazidicos o litio.

Insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis.

Insuficiencia suprarrenal. (Crisis addisoniana)

Feocromocitoma.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Condrodisplasia metafisaria.

Deficiencia congénita de lactasa.

La hipercalcemia humoral maligna

Un 10-20% de los enfermos con neoplasia desarrollan hipercalcemia, generalmente en las fases tardías de la enfermedad, por lo que el diagnóstico suele ser evidente. Las neoplasias que más comúnmente producen hipercalcemia son el cáncer de mama, el de pulmón y el mieloma múltiple.

En el contexto de una neoplasia, la hipercalcemia puede producirse por tres mecanismos distintos:

a) Metástasis osteolíticas con liberación local de citocinas,

b) Liberación por el tumor de la proteína relacionada con la PTH (PTHrP) y

c) Producción de calcitriol por el tumor.

La causa más frecuente de hipercalcemia en los tumores sólidos no metastásicos es la hipercalcemia humoral maligna, originada por la liberación de la PTHrP. Ésta tiene una gran homología con el extremo aminoterminal de la PTH, aunque el resto de la molécula sea estructuralmente diferente y permita su determinación por radioinmunoensayo usando anticuerpos específicos. La homología en el extremo aminoterminal le permite unirse a los receptores de la PTH, estimular la adenilato ciclasa y reproducir la mayoría de sus acciones (aumento de resorción ósea, fosfaturia y aumento de la conservación renal de calcio). Además, la Il-6, producida por muchos tumores y relacionada con el síndrome paraneoplásico, tiene un efecto sinérgico sobre la acción resortiva ósea de la PTHrP. Los efectos de la PTHrP sobre la resorción ósea y la síntesis renal de calcitriol son menos potentes que los de la PTH. De hecho, las concentraciones de calcitriol en este tipo de neoplasias suelen estar normales. Es más frecuente en los casos de cáncer de pulmón, tumores de cabeza, cuello, esófago, riñón, vejiga y ovarios. En un tipo particular de linfoma, el de células T asociado al retrovirus HTLV-I, la hipercalcemia es prácticamente la regla, y la PTHrP está también implicada en su génesis. En prácticamente la totalidad de los casos de linfoma de Hodgkin y en un tercio de los linfomas no hodgkinianos, la hipercalcemia tiene su origen en una síntesis elevada de calcitriol por parte de los linfocitos.

Hipertiroidismo. El 10-20% de los pacientes con hipertiroidismo presentan hipercalcemia asintomática que no suele ser superior a 2,8 mmol/L, secundaria a un aumento del remodelado óseo. Cuando la hipercalcemia es más importante, o cuando las cifras de calcio no se normalizan con bloqueadores beta o con la restauración del eutiroidismo, deben medirse las concentraciones de PTH, pues la tirotoxicosis se asocia con frecuencia elevada a adenomas paratiroideos.

Hipercalcemia por inmovilización. La hipercalciuria aislada es más frecuente que la hipercalcemia en los pacientes inmovilizados. La hipercalcemia puede presentarse en individuos menores de 25 años, edad en la que el remodelado óseo está aumentado, y que han sufrido un traumatismo de la médula espinal con parálisis. En adultos inmovilizados que desarrollan hipercalcemia suele existir una enfermedad de base con remodelado óseo aumentado (enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo). La causa es una resorción ósea incrementada en relación con la formación, por mecanismos no conocidos.

Se han referido excepcionalmente casos de hipercalcemia por sobredosis de vitamina A (o sus derivados como el ácido retinoico) de manera prolongada. En su génesis subyace un aumento del remodelado óseo. La administración de estrógenos o antiestrógenos (tamoxifeno) a pacientes con cáncer de mama metastásico puede asociarse a hipercalcemia, quizás por efecto citolítico.

Asociada a menor excreción renal de calcio.

En los sujetos normales una ingesta elevada de calcio no produce hipercalcemia al aumentar rápidamente la calciuria. Sin embargo, cuando en esta circunstancia la excreción renal de calcio está disminuida, aparece hipercalcemia. Esto ocurre en dos circunstancias: en la insuficiencia renal cuando se utilizan cantidades elevadas de aportes cálcicos como ligantes orales del fósforo, sobre todo en enfermos con bajo remodelado óseo, y en el síndrome de leche y alcalinos. En este último, el aporte cálcico de la leche se asocia a alcalosis metabólica por la ingesta de alcalinos (generalmente carbonato cálcico), la cual estimula la reabsorción tubular renal de calcio.

Calcio o la Ingestión de Vitamina D. La ingestión de cantidades grandes de calcio (normalmente como un antiácido) o vitamina D puede causar hipercalcemia que es reversible con su cesación. Si persiste, la posibilidad de hiperparatiroidismo asociado debe ser considerada fuertemente. La administración de dosis altas de calcidiol [25(OH) D3] o de vitamina D nativa (vitamina D3) produce hipercalcemia e hipercalciuria difíciles de controlar debido a que la vitamina se deposita en músculo, hígado y tejido adiposo para ser liberada durante largo tiempo. La administración tópica de calcipotriol, un análogo de la vitamina D utilizado en ciertas afecciones dermatológicas, también puede producir hipercalcemia. Por último, la hipercalcemia por administración de calcitriol o de 1a (OH) D3, desaparece en 24-48 h por tratarse de un metabolito menos lipofílico. La Hipercalcemia puede persistir durante varias semanas. El nivel de 25-hydroxycholecalciferol (25[OH] D3) en suero es útil para confirmar el diagnóstico.

Sarcoidosis y otras granulomatosis. La hipercalcemia se asocia a menudo a enfermedades granulomatosas, en particular a la sarcoidosis, pero también a la coccidioidomicosis, histoplasmosis, beriliosis, tuberculosis y a los granulomas inducidos por silicona. El 10-20% de los pacientes con sarcoidosis desarrollan hipercalcemia, y alrededor del 50% presenta hipercalciuria en algún momento. La hipercalcemia está mediada por la síntesis de calcitriol en los macrófagos del granuloma. La PTH sérica está disminuida y el fósforo normal o algo aumentado.

La hipercalcemia moderada también se ve de vez en cuando en pacientes que toman diuréticos tiazidicos o litio. Los diuréticos tiacídicos incrementan la reabsorción tubular renal de calcio, lo que les hace eficaces en el tratamiento de la hiperalciuria idiopática. En sujetos normales la calcemia no llega a elevarse por encima de los valores normales al operar los mecanismos homeostáticos. En cambio, en sujetos con un aumento de la resorción ósea de base o con un aumento de la absorción intestinal de calcio, por cualquiera de las causas anteriormente mencionadas, la administración de tiacidas produce hipercalcemia, en general leve. La administración crónica de litio a los enfermos maníaco-depresivos puede aumentar las concentraciones de PTH ya que en presencia de litemias elevadas se necesitan concentraciones más altas de calcio para inhibir la secreción de PTH.

Insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis. En la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda, en especial la debida a rabdomiólisis, se puede observar hipercalcemia con cierta frecuencia. Esto es debido principalmente a la movilización del calcio acumulado en el músculo lesionado, aunque otros factores, como la corrección de la hiperfosforemia, pueden jugar un papel importante.

Insuficiencia suprarrenal. Los pacientes con crisis addisoniana e hiponatremia pueden desarrollar hipercalcemia. Las causas son múltiples, pero un aumento de la reabsorción tubular renal de calcio secundario a la contracción de volumen es un factor importante. El déficit de glucocorticoides también favorece un aumento de la resorción ósea mediada por las hormonas tiroideas. La administración de glucocorticoides normaliza en pocos días la calcemia.

Feocromocitoma. La hipercalcemia en esta circunstancia suele estar relacionada con un hiperparatiroidismo primario encuadrado en una neoplasia endocrina múltiple. Sin embargo, en el feocromocitoma aislado también se han descrito hipercalcemias por aumento de síntesis de PTHrP.

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar es una enfermedad autosómica dominante producto de una mutación del gen que codifica al receptor de calcio. En estos enfermos la hipocalciuria se debe a un aumento de la reabsorcion tubular de calcio, mientras que la menor sensibilidad de la paratiroides al calcio extracelular condiciona unas concentraciones normales de PTH en presencia de hipercalcemia. El hiperparatiroidismo grave neonatal es la forma homocigótica de la enfermedad, y cursa con hipercalcemias importantes que requieren paratiroidectomía.

Condrodisplasia metafisaria. Esta forma de enanismo cursa con hipercalcemia e hipofosforemia y la PTH sérica es normal o disminuida. El defecto primario es una mutación del gen que codifica al receptor de PTH y PTHrP, de tal manera que a concentraciones normales o bajas de PTH existe una activación continua del receptor.

Deficiencia congénita de lactasa. En estos niños la deficiencia de lactasa puede originar un aumento de la absorción de calcio en el íleon, aunque la acidosis metabólica también puede contribuir. Generalmente se corrige con la dieta exenta de lactosa.

SINDROME HIPOPARATIRODEO

Ocurre en presencia de una enfermedad intrínseca de las glándulas paratiroides que ocasiona síntesis y/o secreción defectuosas de hormona paratiroidea (PTH) con la consiguiente hipocalcemia.

Cuando la alteración no radica en la secreción de PTH, sino en una resistencia de los órganos periféricos a la acción de la hormona, el cuadro se denomina pseudohipoparatiroidismo.

  • Cuadro clínico:
  • Los signos y síntomas derivados de la hipocalcemia constituyen las manifestaciones principales del hipoparatiroidismo.

    La manifestación más característica de la hipocalcemia es la tetania, producida por un aumento de la irritabilidad neuromuscular. Empieza con parestesias circumorales y acras para seguir con espasmos musculares que terminan en el característico espasmo carpopedal. La tetania latente puede ponerse de manifiesto estimulando ligeramente la zona del nervio facial anterior al pabellón auditivo para producir una contracción de los músculos faciales (signo de Chvostek) o inflando un manguito de presión por encima del límite de presión arterial sistólica durante 3 min para producir el espasmo carpal (signo de Trousseau). La hipocalcemia intensa puede llegar a ocasionar verdaderas convulsiones y edema de papila.

    Los niños con hipocalcemia crónica de inicio temprano, particularmente si se debe a pseudohipoparatiroidismo, pueden presentar retraso mental.

    En el adulto, la hipocalcemia importante ocasiona a veces demencia o psicosis. Se pueden dar toda una variedad de trastornos extrapiramidales, desde la coreoatetosis hasta el hemibalismo. En ocasiones, pero no siempre, los trastornos extrapiramidales pueden asociarse a calcificaciones de los ganglios basales. En el hipoparatiroidismo existen con mucha frecuencia alteraciones ectodérmicas: dermatitis, eccema, psoriasis, alopecia o presencia de surcos transversales en las uñas. La moniliasis mucocutánea es característica del hipoparatiroidismo asociado a otros déficit endocrinos (candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal). La hipocalcemia crónica puede acompañarse de cataratas. Si la hipocalcemia ya existe durante las primeras fases del desarrollo, aparecen anomalías dentarias de diversos tipos.

    En el sistema cardiovascular, la hipocalcemia alarga el intervalo QT del ECG, disminuye la sensibilidad a la digital, disminuye la contractilidad miocárdica y puede contribuir al desarrollo de insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares.

    FORMAS CLÍNICAS

    1.- Ausencia congénita de las glándulas paratiroides.

    Es una entidad rara que cursa con hipocalcemia en el nacimiento o inmediatamente después secundaria a la agenesia o hipoplasia congénita de las glándulas. Aunque la mayoría de los casos descritos son esporádicos, se han referido casos familiares con herencia autosómica dominante.

    La hipocalcemia neonatal se debe a anormalidad en el desarrollo embriológico de la tercera y la cuarta bolsas branquiales. Este cuadro puede presentarse asociado a aplasia del timo (síndrome de DiGeorge) con fallo en la inmunidad mediada por las células T. Si existen además alteraciones de la primera y la quinta bolsas branquiales, los pacientes presentan una facies peculiar con micrognatia, ojos rasgados, orejas de implantación baja, hipertelorismo, labio leporino y anomalías cardíacas tipo tetralogía de Fallot y del arco aórtico. También padecen infecciones víricas y micóticas graves y repetidas por fallo de la inmunidad celular. Se han descrito formas esporádicas y familiares con herencia autosómica dominante por deleción del brazo corto del cromosoma 22 (22q11 y 10p).

    El hipoparatiroidismo por ausencia de tejido paratiroideo se asocia también a otros síndromes como el de Kenney-Caffey (estatura baja y estenosis medular de los huesos tubulares), el de Barakat (sordera neurológica y nefrosis) y el de Kearns-Sayre (miopatía mitocondrial con oftalmoplejía), en los que no se ha identificado todavía ninguna alteración genética molecular.

    2.- Hipoparatiroidismo idiopático aislado o asociado con múltiples deficiencias endocrinas.

    La mayoría de los casos de hipoparatiroidismo aislado son esporádicos y se presentan entre los 2-15 años de edad. Aproximadamente, una cuarta parte son familiares y presentan una herencia autosómica dominante. En el 33% de los aislados y en el 41% de los asociados a otras deficiencias endocrinas se detecta la presencia de anticuerpos antiparatiroides. Recientemente se han descrito anticuerpos que inhiben la secreción de la PTH, sin causar destrucción celular.

    En algunos casos se ha hallado una mutación heterocigótica que da lugar a una sustitución de arginina por cisteína en la secuencia "leader" de la prepro-PTH. Existe también una forma de hipoparatiroidismo familiar que se hereda ligada al cromosoma X, que no está relacionada con alteraciones del gen de la prepro-PTH.

    En las formas pluriglandulares, el hipoparatiroidismo puede presentarse varios años después de la candidiasis mucocutánea y preceder a la insuficiencia suprarrenal. Además de anticuerpos contra las glándulas paratiroides, las glándulas suprarrenales y el tiroides, existen alteraciones de la inmunidad celular que predisponen a la candidiasis, sobre todo si se asocian con diabetes mellitus tipo 1. Este hipoparatiroidismo es, clínica y bioquímicamente, indistinguible de los casos aislados, y las endocrinopatías más a menudo asociadas a él son la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto y el hipogonadismo primario. Otras enfermedades que también pueden asociarse son la anemia perniciosa, la alopecia areata, el vitíligo y la miastenia grave (v. el capítulo Síndromes pluriglandulares de naturaleza autoinmunitaria).

    3.- Hipoparatiroidismo post-quirúrgico.

    Es la forma adquirida más frecuente y puede presentarse tras la cirugía de cualquier órgano situado en el cuello (preferentemente tiroides y paratiroides). El cuadro puede ser transitorio o permanente y se produce por la ablación, accidental o voluntaria, de las paratiroides, o por la isquemia y/o la hemostasia intraoperatoria. Los hipoparatiroidismos transitorios se presentan en el postoperatorio inmediato y se recuperan de forma espontánea en 1-2 semanas, o a lo sumo en 6 meses. Más duradera y acusada puede ser la hipocalcemia después de la cirugía del hipertiroidismo y en cuyo mecanismo se ha implicado la liberación de calcitonina y/o la recuperación de un balance de calcio y óseo negativo. El hipoparatiroidismo transitorio no suele prolongarse más de 6 meses, durante los cuales la determinación del calcio sérico permitirá monitorizar el tratamiento con calcio oral y/o vitamina D a dosis pequeñas. En pacientes con cirugía amplia del cuello de etiología no maligna, se preconiza la crioconservación paratiroidea, para, en caso de ser necesario, trasplantar la glándula al esternocleidomastoideo o al antebrazo.

    4.- Otros tipos de hipoparatiroidismo adquirido

    Se han comunicado algunos casos de hipoparatiroidismo secundarios a la administración de 131I para el tratamiento de enfermedades tiroideas. La utilización de agentes quimioterápicos del tipo de la asparraginasa pueden llegar a producir necrosis paratiroidea con hipoparatiroidismo permanente. En cambio, la ingesta de grandes cantidades de alcohol puede casionar un hipoparatiroidismo transitorio. La hemosiderosis primaria y secundaria puede infiltrar la glándula paratiroides por hierro y causar hipoparatiroidismo y también se han descrito casos secundarios a amiloidosis, sarcoidosis y tuberculosis con infiltración de las paratiroides, que generalmente cursan sin manifestaciones clínicas. Las metástasis de carcinomas en estas glándulas no son infrecuentes (alrededor del 6-10%), pero es excepcional que ocasionen hipoparatiroidismo.

    La frecuencia del hipoparatiroidismo por hipomagnesemia llega al 10% en algunas series. El déficit crónico y grave de magnesio disminuye la secreción de PTH hasta niveles bajos o inapropiadamente bajos para la hipocalcemia. La patogenia de este cuadro es múltiple, existiendo disminución de la secreción de PTH y resistencia renal y ósea a su acción. Concentraciones de magnesio sérico inferiores a 1,5 mEq/L suelen confirmar el diagnóstico de depleción de este ion, pero en presencia de hipocalcemia resistente al tratamiento con calcio y vitamina D y concentraciones de magnesio normales debe sospecharse el déficit intracelular de magnesio

    5.- Pseudohipoparatiroidismo

    El pseudohipoparatiroidismo comprende un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la existencia de hipocalcemia, hiperfosforemia y resistencia tisular a la PTH, en presencia de concentraciones elevadas de PTH. Se distinguen las siguientes formas clínicas:

    • Tipo I existe una respuesta disminuida del AMPc urinario a la PTH. Éste incluye tres subtipos: el a, en el que existe un defecto en las proteínas Gs, y el b y el c, con proteínas Gs normales y que se diferencian según la resistencia hormonal se limite a los tejidos diana de la PTH o sea generalizada.

    • Tipo II se caracteriza por una respuesta normal del AMPc urinario tras la administración de PTH, pero con fosfaturia defectuosa inducida por una resistencia hormonal limitada a la PTH.

    6.- Pseudopseudohipoparatiroidismo

    Estos pacientes presentan fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright, sin alteraciones bioquímicas y responden normalmente a la PTH. Algunos tienen, además, deficiencia de Gs, sobre todo si son familiares de pacientes con pseudohipoparatiroidismo tipo Ia, lo que parece reflejar variabilidad en la expresión de una única lesión genética. Se desconoce la prevalencia de estos raros síndromes, que afectan más a las mujeres y de los que se describen casos esporádicos y familiares con herencia autosómica y ligada al cromosoma X.

    DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

    Existen tres tipos etiológicos principales en el hipoparatiroidismo:

    • 1.  Los de causa quirúrgica, que son los más frecuentes y por lo común se presentan después de cualquier operación en la parte anterior del cuello, tales como tiroidectomía, eliminación de las glándulas paratiroides anormales o escisión de neoplasias del cuello;

    • 2.  Los funcionales, que se presentan en aquellos pacientes con largos períodos de hipomagnesemia por malabsorción intestinal o alcoholismo, ya que se requiere de magnesio para la liberación de la PTH por la glándula, y en el hipoparatiroidismo neonatal en hijos de madres con hiperparatiroidismo primario;

    • 3.  Los idiopáticos, entre los que se consideran los de aparición en edad temprana y en edad tardía, la ausencia congénita de las paratiroides (síndrome de DiGeorge), y aquéllos asociados a enfermedades autoinmunes que forman parte del síndrome poliglandular autoinmune como es el caso del hipoparatiroidismo unido a la enfermedad de Addison.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    En la tabla se detallan las distintas causas de hipocalcemia de origen paratiroideo y extraparatiroideo. En los hipoparatiroidismos y en los pseudohipoparatiroidismos existen hipocalcemia e hiperfosforemia. Una vez descartadas la insuficiencia renal, la restricción dietética de fosfatos, la malabsorción, la hipomagnesemia y la ingesta de geles de aluminio, hay que hacer el diagnóstico diferencial entre hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo. La concentración de PTH es baja o indetectable en el hipoparatiroidismo, mientras que es elevada en el pseudohipoparatiroidismo y normal en el pseudoseudohipoparatiroidismo. Para estudiar la resistencia periférica a la PTH se puede realizar la prueba de Ellsworth Howard. Se administran 200-300 unidades de PTH bovina purificada o de fragmento de PTH 1-34 sintético por vía intravenosa durante 15 min y se recoge orina cada hora, durante las 3 h previas a la perfusión y las 4 h posteriores. Se produce un aumento de 15-20 veces del AMPc urinario en los individuos normales e hipoparatiroideos que no se observa en los seudohipoparatiroidismos tipos Ia y Ib. El análisis genético/molecular y de las proteínas Gs puede confirmar el diagnóstico del tipo Ia.

    Causas de hipocalcemia de origen paratiroideo y extraparatiroideo.

    I. Causas relacionada con la ausencia de la parathormona o resitentes a su acción:

    1.- Trastornos del desarrollo de las glándulas paratiroides.

    • Hipoparatiroidismo idiopático.

    • Síndrome de DiGeorge.

    • Ausencia congénita de las glándulas paratiroides.

    • Asociado con múltiples deficiencias endocrinas.

    • Aislada.

    2.- Secundaria a cirugía: tiroides y paratiroides.

    3.- Por infiltración de las glándulas paratiroides.

    • Metástasis.

    • Enfermedad de Wilson.

    • Hemocromatosis.

    • Talasemias.

    • Enfermedades granulomatosas.

    4.- Postradiación.

    5.- Por fallo en la ación de la parathormona.

    • Hipomagnasemia.

    • Pseudohipoparatiroidismo.

    • Alcoholismo.

    II. Causas no paratiroideas.

    1.- Déficit de vitamina D.

    Insuficiente insolación

    Dieta deficitaria

    Síndromes malabsortivos

    Insuficiencia renal

    Síndrome nefrótico

    Enfermedad hepatobiliar obstructiva

    Resecciones gastricas, intestinales e ileales.

    2.- Resistente a la vitamina D

    Raquitismo resistente a la vitamina D.

    Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I.

    Raquitismo dependiente de vitamina D tipo II

    3.- Secundaria a fármacos:

    Consumo de anticonvulsivantes (difenilhidantoína y barbitúricos)

    Fosfato oral.

    Otros: Cisplatino, ketoconazol, pentamidina, sangre nitratada, flúor.

    Precipitación, o ligamiento a quelantes, del calcio circulante.

    En la hiperfosforemia se forman complejos fosfocálcicos que se depositan en tejidos blandos, dando lugar a hipocalcemia. La hiperfosforemia también puede producir hipocalcemia a través de una disminución del flujo de calcio desde el hueso hacia el espacio extracelular y de una disminución de la síntesis renal de calcitriol. Las situaciones clínicas más comunes de hipocalcemia secundaria a hiperfosforemia son la insuficiencia renal, la administración de fosfato (intravenoso o en enemas), la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral.

    El mecanismo de la hipocalcemia que se presenta durante la fase aguda de la pancreatitis no se ha esclarecido totalmente.

    De manera excepcional, las metástasis osteoblásticas, en especial las del cáncer de mama y próstata, pueden acompañarse de hipocalcemia debida a la aposición de calcio en el hueso. Un mecanismo similar ocurre en el síndrome del hueso hambriento que aparece tras la paratiroidectomía en el hiperparatiroidismo primario, en el secundario a insuficiencia renal o tras el trasplante renal. Se trata de casos con concentraciones de PTH muy elevadas y lesiones óseas de alto remodelado muy evolucionadas (osteítis fibrosa). Tras la paratiroidectomía ocurre una disminución brusca de los valores de PTH y de la resorción ósea, manteniéndose la formación ósea mediada por los osteoblastos. Por ello no es infrecuente que se asocien hipofosforemia e hipomagnesemia.

    El calcio puede formar complejos con sustancias aniónicas disponibles en el espacio intravascular. Es el caso de la administración de citrato durante las politransfusiones de sangre o plasma, y del exceso de lactato en la acidosis láctica debida a shock o sepsis. La administración de quelantes del calcio como el EDTA, utilizado en la intoxicación por ciertos metales, o de foscarnet, que se emplea para el tratamiento de la enfermedad por citomegalovirus, también produce hipocalcemias agudas, por lo que se deben monitorizar los valores de calcio iónico durante su administración.

    Pseudoseudohipoparatiroidismo Es un cuadro clínico de origen genético que se hereda con carácter dominante, caracterizado por alteraciones morfológicas y esqueléticas particulares del pseudohipoparatiroidismo, pero con respuesta renal normal a la PTH, y por lo tanto, sin alteraciones clínicas ni bioquímicas del hipoparatiroidismo.

    El déficit de vitamina D

    Provoca hipocalcemia en el hiperparatiroidismo secundario, primordialmente a través de una disminución de la absorción intestinal de calcio. Los casos crónicos se acompañan de raquitismo en el niño y de osteomalacia en el adulto. La hipovitaminosis D puede generarse por deficiencia o por resistencia a su acción en los órganos diana. El primer caso suele ocurrir por insuficiente insolación en el contexto de una dieta deficitaria, en los síndromes malabsortivos, en la cirugía del tracto digestivo superior, en la enfermedad hepatobiliar, en la insuficiencia renal, en el síndrome nefrótico, en el consumo de anticonvulsivantes (difenilhidantoína y barbitúricos) y en el déficit de 1-a-hidroxilasa renal, enzima responsable de la conversión del 25(OH) D3 en calcitriol (raquitismo dependiente de vitamina D tipo I). La resistencia a la acción de la vitamina D se observa en el raquitismo dependiente de vitamina D tipo II y en el raquitismo resistente a la vitamina D.

    Otras causas de tetania

    - Tetania por vómitos. Al perderse hidrogeniones se establece un cuadro de alcalosis metabólica, y aunque las cifras de calcio son normales o están poco alteradas, la fracción iónica disminuye por la alcalosis.

    - Tetania por hiperventilación. Al disminuir dióxido de carbono por hiperventilación se produce una alcalosis respiratoria y aparece tetania por el mismo mecanismo anterior.

    - Tétanos. Hay hiperreflexia osteotendinosa, pero no espasmos carpopedales ni tampoco signos de Chvostek ni de Trousseau.

    SÍNDROME HIPERGLICÉMICO

    Es el estado humoral en el cual las cifras de glucosa en la sangre se encuentran por encima de las normales.

    Una glicemia basal, en ayunas > 7 mmol/L, una glicemia posprandial (2 h después de una comida principal) también > 11 mmol/L y una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) > 11 mmol/L, 2 h después de la ingestión de 75g de glucosa; permiten establecer el diagnóstico de la Diabetes Mellitus.

    La Diabetes Mellitus (DM): es un estado de hiperglicemia crónica producida por numerosos factores genéticos y ambientales, que frecuentemente actúan juntos y puede deberse a una falta de insulina o un exceso de los factores que se oponen a su acción; este desequilibrio origina anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y los lípidos, dando como consecuencia alteraciones patológicas progresivas de los vasos capilares del riñón y la retina, neuropatías y aterosclerosis precoz y acelerada.

    Síntomas y signos

    La DM tiene varias formas de presentación iniciales. La DM tipo I se presenta generalmente con hiperglucemia sintomática o catoacidosis diabética (CAD). La DM tipo II puede presentarse con hiperglucemia o coma hiperosmolar no cetósico (CHHNC), pero se diagnostica con frecuencia en pacientes asintomáticos durante una exploración médica de rutina o cuando el paciente presenta manifestaciones clínicas de una complicación tardía.

    Después del comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secreción de insulina. Los pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un período de luna de miel caracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningún tratamiento.

    FACTORES DE RIESGO

    SINTOMAS Y SIGNOS

    PRINCIPALES COMPLICACIONES

    - DM en familiares de primer grado.

    - Obesidad en > 40 años.

    - Coronariopatías en < 40 años.

    - Hiperlipemia - Xantomatosis.

    - Presencia de HLA DR3 y/o DR4.

    - Antecedentes obstétricos:

    * Macrofetos > 4.2 Kg

    *Abortos espontáneos

    *Muertes inexplicables

    * Prematuros

    * Polihidramnios

    * Toxemia

    - Astenia

    - Poliuria

    - Polidipsia

    - Polifagia

    - Pérdida de peso

    - Prurito genital

    - Calambres en

    miembros

    inferiores

    - Visión borrosa

    - Infecciones cutáneas a

    repetición

    - Infecciones urinarias a

    repetición.

    - Infecciones genitales

    - Trastornos visuales

    - Isquemia distal

    - Neuropatías

    - Impotencia sexual en

    < 55 años

    Hiperglucemia sintomática. Se produce poliuria seguida de polidipsia y pérdida de peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmática causan una glucosuria intensa y una diuresis osmótica que conduce a deshidratación. La hiperglucemia puede causar también visión borrosa, fatiga y náuseas y llevar a diversas infecciones fúngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomática puede persistir días o semanas antes de que se busque atención médica; en las mujeres, la DM tipo II con hiperglucemia sintomática suele asociarse con prurito debido a candidiasis vaginal.

    Pero si la enfermedad alcanza gran intensidad antes de ser diagnosticada o no es controlada adecuadamente después de conocerla, da lugar a un buen número de complicaciones agudas o crónicas, con su cortejo sintomático característico.

    I- COMPLICACIONES AGUDAS.

    • Cetoacidosis diabética.

    • Coma hiperosmolar no cetósico.

    • Ácidosis láctica.

    • Hipoglicemia severa sin recuperación.

    • Infecciones graves.

    II- COMPLICACIONES CRONICAS.

    A)-ARTERIALES

    1.-Arterias coronarias.

    • Angina de pecho.

    • Infarto del miocardio: Una gran parte de forma silente (Indolora).

    2.-Arterias cerebrales: Enfermedad cerebrovasculares.

    3.-Aorta abdominal (no ofrece ninguna semiología particular)

    4.-Arterias de los miembros inferiores. Dolores, claudicación intermitente y muy a menudo trastornos tróficos asociados, la aparición de dolor en decúbito traduce estadios más avanzados, la amenaza fundamental la constituye la gangrena distal; también son posibles las trombosis arteriales.

    5.- Arteritis de los miembros superiores.Son más raras, pero cuando aparecen debemos pensar en primer lugar en diabetes, pueden ser latentes, lo que retrasa el diagnóstico, el cual se establece en ocasión de una necrosis distal de uno a o varios dedos.

    6.- Las gangrenas diabéticas. Las dístales son más frecuentes, casi siempre comienza en los lugares expuestos a los microtraumatismos (región periungueal de un dedo, borde externo de la piel). Al principio es poca y de color rojo, pasa a violáceo y luego a negro, los tejidos necrosados se eliminan a través de una flictena. Inevitablemente, dicha lesión se inflama e infesta, con repercusión local y a menudo general. A veces, la gangrena ya es extensa de entrada, incluso masiva y amenaza la vida del paciente.

    7.- Hipertensión arterial.

    B)-OCULARES

    1.- Retinopatía diabética. Parece evidente que su frecuencia aumenta con la duración de la enfermedad y aparece más rápidamente cuanto menos estén controladas las glicemias. Suelen clasificarse en: no proliferantes y proliferantes.

    2. - Lesiones del vítreo. Las hemorragias se reabsorben poco o nada y originan pérdida de la visión.

    • - Afectación del cristalino.

    • Agudas: Miopía, presbicia o diplopía brusca.

    • Crónicas. Las cataratas son más frecuentes y aparecen en edades más jóvenes.

    • - Afectación de la cámara anterior.

    • La Rubeosis iridiana: Es una coloración rojiza muy particular que ha hecho que se conozca como "Rubeosis diabética".

    • La Iritis es dolorosa, con lagrimeos y trastornos de los reflejos pupilares, debe hacernos pensar en un foco infeccioso, (dentario o rinofaríngeo).

    • Glaucoma. También es más frecuente en el diabético. El glaucoma hemorrágico origina la pérdida de la visión y constituye el final evolutivo de la retinopatía proliferante.

    5.- Parálisis oculomotoras. Son raras, afectando especialmente el II, VI, VII y VIII par craneal y pueden ocasionar estrabismos por alteraciones de la convergencia. Son debidas a una neuropatía difusa.

    C.-NEUROLOGICAS Pueden clasificarse en:

    1.- Síndromes nerviosos periféricos (Neuropatia diabetica).

    • Neuropatía periférica simétrica (polineuropatía diabética) son de comienzo insidioso, con hipo o apalestesía , pérdida de sensibilidad , hipo o arreflexia, con parestesias, diastesias o hiperalgesia, con atrofia muscular o sin ella, trastornos tróficos y disminución de la sudoración.

    • Neuropatía asimétrica (mononeuropatía) son de comienzo brusco, dolor, parálisis, especialmente: II, III, VI y VIII pares craneales, peroneo, ciática, cubital, mediano y largos torácicos.

    • Neuropatías autónomas:

    • Impotencia (puede ser vascular, neurológica o psíquica).

    • Eyaculación retrógrada.

    • Vejiga neurogénica (diuresis matutina > 400 ml).

    • Hipotensión ortostática.

    • Artropatía diabética (similar a la de Charcot).

    • Trastornos digestivos: hipocloridia, hipermotilidad gástrica, la diarrea diabética y el estreñimiento rebelde.

    2.- Síndromes medulares.

    • Mielopatía y pseudotabes diabética, se caracterizan por astenia, dolores fulgurantes y arreflexia osteotendinosa. Puede similar a la lúes, la degeneración combinada o una mielitis transversa.

    • Amiotrofía diabética es generalmente dolorosa y puede simular una distrofia muscular progresiva al tomar los grupos proximales más intensamente.

    • La mielomalacia secundaria a oclusión vascular o hemorragia, a veces causa paraplejía brusca.

    3.- Síndromes cerebrales.

    • Enfermedad cerebrovascular.

    • Comas diabéticos.

    D.-RENALES

    1. - Infecciosas. Constituyen complicaciones frecuentes y severas de la diabetes y comprenden:

    • Pielonefritis. Solo se diferencia de los pacientes no diabéticos por su mayor rebeldía al tratamiento.

    • Cistitis. Complicación frecuente que en el diabético puede conducir a la acidosis. Se acompaña muchas veces de necrosis y se agrava con los cateterismos vesicales efectuados sin los cuidados requeridos.

    • Papilitis necrotizante. Es una de las más graves complicaciones, y su evolución favorable depende del diagnóstico precoz. Aparece fundamentalmente en los diabéticos con pielonefritis severa y puede evolucionar en forma aguda o subaguda. Se debe a la necrosis de la papila renal, bien por sepsis (necrosis séptica), o por isquemia (necrosis isquémica). Se caracteriza por fiebre con escalofríos, piuria, y a veces hematuria; puede llegar a la insuficiencia renal.

    2.- No infecciosas.

    • Nefropatía diabética: Está caracterizada por la aparición de albuminuria, hipertensión, síndrome nefrótico y lesiones de glomerulosclerosis intercapilar. Aparece generalmente en diabéticos cuya afección ha evolucionado más de 10 años, con riñones casi siempre afectados por infecciones repetidas, evoluciona de modo progresivo, acompañado de disminución de las necesidades de insulina. Fallece finalmente en un cuadro de insuficiencia renal y cardiaca.

    • Nefrosclerosis arteriolar (nefroangiosclerosis). Esta lesión , propia de la hipertensión arterial aparece primordialmente en los riñones, el páncreas, el corazón y el cerebro. El cuadro del paciente afectado es el de un hipertenso, cuya evolución puede ser desde ligera hasta acelerada y terminar en insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.

    • Síndrome nefrótico. Por excelencia en el diabético se presenta el síndrome de Kimmelstiel-Wilson (Glomerulosclerosis intercapilar nodular y retinopatía diabética).

    E.-CUTANEAS

    1. - Características por su valor semiológico, son raras paro se hallan asociadas íntimamente a la DM, que cuando aparece se debe pensar en ella.

    • El prurito generalizado o localizado (genital).

    • Rubeosis diabética. Enrojecimiento facial, acompañado a veces de telangiectasia en la frente. Puede afectar manos y pies.

    • Dermopatía diabética: Son pápulas en la región pretibial que evolucionan hacia atrofia progresiva con pigmentación, dando un aspecto moteado de la zona.

    • Necrobiosis lipoídica (Enfermedad de Oppenheim-Urbach): Es rara, siendo más frecuente en la mujer; asienta habitualmente en la cara anterior de las piernas. Aparecen en forma de nódulos de crecimiento excéntrico de bordes rojos-violáceo, con un centro liso, atrófico y amarillento, pueden ulcerarse por el centro y adherirse a planos profundos.

    • Granuloma anular. Resulta raro y constituye una lesión nodular, en forma de anillo, localizado intradérmico, recubierta por una piel fina y rosada a nivel del dorso de las manos, de los pies y de las articulaciones.

    • Bulleosis diabética. Se caracteriza por una erupción bullosa a nivel de la cara plantar de los dedos del pie. Estas bullas se secan y curan sin dejar secuelas.

    2.- Características por su frecuencia.

    • Infecciones bacterianas. - Forunculosis recidivantes.- Antrax.- Piodermitis vegetantes o ulcerosa.- Eritrasma es producida por Corynebacterium en los pliegues de flexión en forma de placa amarillenta, puede tratarse con iodo y eritromicina.

    • Micosis: Epidermofitosis, Candidiasis en pliegues de flexión, genitales y la comisura labial.

    3.- Metabólicas.

    • Xantomatosis: Son muy frecuentes y se pueden encontrar en algunas hiperlipemias.

    • Carotenodermias: Son coloraciones amarillentas de las palmas de las palmas de las manos, planta de los pies y de las orejas.

    4.- Debidas al tratamiento.

    • Lipodistrofia: Aparecen en forma de zonas de atrofia o hipertrofia subcutánea a nivel de los sitios de inyección.

    • Reacciones alérgicas locales: Reacciones inflamatoria en los sitios de inyección.

    • Reacciones alérgicas cutáneas a los hipoglicemiantes orales: Rash eruptivo.

    Complicaciones tardías. Las complicaciones tardías aparecen tras varios años de hiperglucemia mal controlada. Los niveles de glucosa están aumentados en todas las células, a excepción de donde existe una captación de glucosa mediada por la insulina (sobre todo en el músculo), produciéndose un aumento de la glicosilación y de la actividad de otras vías metabólicas, que puede ser causada por las complicaciones. La mayoría de las complicaciones microvasculares pueden retrasarse, prevenirse o incluso invertirse mediante un control estricto de la glucemia, es decir, consiguiendo niveles de glucosa en ayunas y posprandiales próximos a la normalidad, que se reflejan en concentraciones casi normales de hemoglobina glucosilada (Hb A1C). Una enfermedad microvascular como la aterosclerosis puede producir síntomas de arteriopatía coronaria, claudicación, erosión de la piel e infecciones. Aunque la hiperglucemia puede acelerar la aterosclerosis, los muchos años de hiperinsulinemia que preceden a la aparición de la diabetes (con resistencia a la insulina) pueden representar el principal papel iniciador. Sigue siendo frecuente la amputación de un miembro inferior por vasculopatía periférica grave, claudicación intermitente y gangrena. El antecedente de una retinopatía simple (las alteraciones iniciales de la retina que se observan en la exploración oftalmoscópica o en fotografías de la retina) no altera la visión de manera importante, pero puede evolucionar a edema macular o a una retinopatía proliferativa con desprendimiento o hemorragia de la retina, que pueden causar ceguera. Alrededor de un 85% del total de diabéticos desarrollan con el tiempo algún grado de retinopatía.

    La nefropatía diabética aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM tipo I y en un porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puede aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 años de padecer una DM tipo I puede presentarse una albuminuria clínicamente detectable (㳰0 mg/l) que no tiene explicación por otra enfermedad del tracto urinario. La albúmina anuncia una disminución progresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una nefropatía de fase terminal en 3 a 20 años (mediana, 10 años). La albuminuria es casi 2,5 veces más alta en los pacientes con DM tipo I con PA diastólica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastólica p align=centerfontRASGOS/font/p /td td width="36%" p align=centerfontDMID/font/p /td td width="37%" p align=centerfontDMNID/font/p /td /tr tr td width="27%" p align=leftfontSinónimos/font/p p align=centerfont/font/p /td td width="36%" p align=leftfontTipo 1, de comienzo juvenil, propenso a la cetosis./font/p /td td width="37%" p align=leftfontTipo 2,de comienzo en el adulto, resistente a la cetosis/font/p /td /tr tr td width="27%" p align=leftfontPrevalencia/font/p /td td width="36%" p align=centerfont0,2 - 0,3 %/font/p /td td width="37%" p align=centerfont2 - 4 %/font/p /td /tr tr td width="27%" p align=leftfontFrecuencia/font/p /td td width="36%" p align=centerfont10 - 15 %/font/p /td td width="37%" p align=centerfont85 - 90 %/font/p /td /tr tr td width="27%" p align=leftfontEdad de aparición/font/p /td td width="36%" p align=centerfont< 25 años (75 %)/font/p /td td width="37%" p align=centerfont> 40 años (90 %)

    Sexo

    Igual

    Mujeres>Hombres

    (>2-3:1)

    Inicio

    Brusco

    Incidioso

    Peso corporal

    Normal o delgado > 90%

    Obesos > 80%

    Herencia

    Relacionada HLA

    Autosomica recesiva o dominante

    Concordancia en gemelos idénticos

    < 50 %

    > 90 %

    Historia familiar

    Tipo 1

    Tipo 2

    Secreción insulínica

    Extremadamente baja o indetectable

    Variable : normal o aumentada

    Islotes pancreáticos

    Depleción de células beta e insulinitis

    Células beta presentes, hialinosas

    Anticuerpos antiislotes (ICA)

    60 - 90 %

    10 %

    Autoinmunidad

    Aumentada

    Normal

    Propensión a la cetosis

    Si

    No

    Tratamiento. insulínico

    Siempre

    Ocasional

    Resistencia insulínica

    Ocasional

    Usual

    Responden a la sulfonilureas

    No

    Si, inicialmente en muchos pacientes

    Papel de la dieta

    Balancear el efecto de la insulina

    Reducción de peso

    Complicaciones

    Microvascular

    (Retinopatía, neuropatía)

    Macrovascular

    (ateroesclerosis)

    DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

    1.- Diabetes Tipo 1. Esta forma de diabetes que responde sólo al 5–10% de todos los diabéticos, previamente llamada diabetes mellitus insulino-dependiente, diabetes tipo 1, o diabetes de presencia juvenil:

    a) Autoinmune (presencia de ciertos tipos de anticuerpos circulantes, especialmente al debut), resulta de una destrucción autoimmune de las células ߠdel páncreas llevando a la deficiencia de insulina absoluta. Estos pacientes también son propensos a otros desórdenes autoimmune como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, vitiligo, sprue celiaco, hepatitis autoimmune, miastenia gravis y la anemia perniciosa.

    b) Idiopática. Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen ninguna etiología conocida. Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis, pero no tiene ninguna evidencia de autoimmunidad. Aunque sólo una minoría de pacientes diabético con el tipo 1 es de esta categoría, la mayoría es de origen africano o asiático. Los individuos con esta forma de diabetes padecen episodios de cetoacidosis y exhibición grados variables de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes se hereda fuertemente, falta la evidencia inmunológica para la autoimmunidad de las células ߬ y no se asoció con HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectado puede venir y puede ir.

    2.- Diabetes Tipo 2. Esta forma de diabetes que responde del 90–95% de todos los diabéticos, previamente llamada diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo 2, o diabetes de presentación en el adulto, abarca a individuos que tienen resistencia a la insulina y normalmente es relativa la deficiencia de insulina (en lugar de absoluto), estos individuos no necesitan el tratamiento de insulina para sobrevivir. La mayoría de los pacientes con esta forma de diabetes están obesos, y la obesidad es causa de algún grado de resistencia a la insulina. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, obesidad, y falta de actividad física. Frecuentemente ocurre más en las mujeres con GDM anterior y en los individuos con hipertensión o dislipidemia, y su frecuencia varía en subgrupos diferente raciales/étnicos. Es a menudo asociado con una predisposición genética fuerte.

    3.- La diabetes mellitus Gestational (DMG). Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se presente o se reconocozca durante el embarazo. El predominio puede ir de 1 a 14% de embarazos, dependiendo de la población estudiada. DMG representa casi 90% de todos los embarazos complicados por la diabetes.

    4.- Otros tipos específicos de diabetes

    Partes: 1, 2, 3, 4, 5


     Página anterior Volver al principio del trabajoPágina siguiente 

    Comentarios


    Trabajos relacionados

    • Métodos de esterilización

      Comprende todos los procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir gérmenes ...

    • Calculo de plantilla de medicina interna

      Datos, criterios y variables. Cálculos y resultados. Resumen, conclusiones y recomendaciones. La dotación en recursos ...

    • Colas animales

      Colágeno. Gelatina. Propiedades del colágeno. Uso cosmético del colágeno. Uso médico del colágeno. Aspectos básicos sobr...

    Ver mas trabajos de Salud

     

    Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.


    Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.