Formas clínicas de cardiopatía isquémica en pacientes con trastornos en la salud mental

Resumen
Introducción
Material y método
Resultados
Discusión y análisis de los resultados
Conclusiones
Tablas y gráficos
Bibliografía

Resumen

El trabajo caracteriza algunas de las formas clínicas de cardiopatía isquémica en pacientes con trastornos en la salud mental, en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos según edad, sexo, estadía, formas clínicas de cardiopatía isquémica, enfermedades asociadas y/o factores de riesgo cardiovascular. Se ha determinado el estado de satisfacción de pacientes y familiares con la atención recibida y las condiciones del local. Se identifican los cambios del comportamiento de algunos indicadores: tasa de prevalencia, mortalidad bruta, letalidad, mortalidad extrahospitalaria. Se realizó una investigación en servicios de salud, de carácter retrospectivo donde se utilizó fundamentalmente un diseño de tipo descriptivo correlacional. El universo estuvo constituido por los 80 pacientes internados en el Hospital Psiquiátrico de ellos 17 con alguna de las formas clínica de cardiopatía isquémica desde enero de 2004 hasta diciembre de 2007. Se utilizan cálculos porcentuales que sirven de fundamento a las reflexiones cualitativas. Los resultados de este trabajo permitieron formular las siguientes conclusiones: Los pacientes admitidos en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos fueron en su mayoría de 65 años o más y del sexo masculino; predomina la insuficiencia cardiaca entre las formas clínicas de cardiopatía isquémica. El hábito de fumar está generalizado como factor principal de riesgo en el ciento por ciento de los pacientes. Lo cual quedo demostrado con los instrumentos aplicados. La comparación de los resultados obtenidos con los de otros autores reflejan un elevado nivel de convergencia en lo metodológico, pero son notables las diferencias que reflejan las particularidades del entorno hospitalario de referencia.

ABSTRACT

The work features some of the clinical forms of ischemic heart disease in patients with mental health disorders in the psychiatric hospital in Cienfuegos by age, sex, residence, clinical forms of ischemic heart disease, associated diseases and / or cardiovascular risk factors. We have determined the status of patient and family satisfaction with care received and the local conditions. It identifies the changes the behavior of some indicators: prevalence rate, crude death, fatality, hospital mortality. We conducted a health services research, retrospective where we used primarily a descriptive correlational design. The sample consisted of 80 patients admitted to the Psychiatric Hospital including 17 with any of the clinical forms of ischemic heart disease from January 2004 to December 2007. Percentage calculations are used to form the basis of qualitative reflections. The results of this study allowed the following conclusions: Patients admitted to the Psychiatric Hospital in Cienfuegos were mostly 65 years or older and male; predominant heart failure among the clinical forms of ischemic heart disease. Smoking is widespread as a major risk factor in one hundred percent of patients. This was demonstrated with the instruments applied. Comparing the results with those of other authors reflect a high level of convergence in methodology, but are notable differences that reflect the specific reference of the hospital environment.

Introducción

La cardiopatía isquémica es un trastorno de las arterias coronarias en el cual existe un desequilibrio en la demanda de oxígeno por el miocardio y el suministro del mismo. La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos y otros países desarrollados. Cuba presenta indicadores que merecen la atención e investigación sistemática. Se han identificado factores específicos asociados con el incremento de la posibilidad de desarrollar cardiopatía isquémica.

La psiquiatría es una disciplina íntimamente relacionada con el funcionamiento armónico, feliz y creativo del hombre en su entorno sociocultural, no puede concebirse la salud mental al margen de la sociedad, ni desconocerse que el ser humano es la única criatura dotada de conciencia, y por lo tanto, capaz de saber que existe, y que mañana morirá, de manejar el nivel abstracto, compararse con otras y necesitar a la vez ser distinto e igual a sus congéneres.

La relación de estas variables en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos es el objeto principal que rebela a través de este informe cuyos resultados son de utilidad teórica y práctica para el personal de salud. La profundidad en lo epistemológico y la exhaustiva caracterización de la muestra hacen confiable los resultados que aquí presentados.

El Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos es la institución provincial encargada de brindar una atención integral al paciente con enfermedad mental crónica que tanto por su patología como su problemática social necesita ser hospitalizado y propiciar su rehabilitación.

A pesar de los avances conseguidos en la rehabilitación de los pacientes psiquiátricos resulta difícil su incorporación a su medio y a la sociedad en general, así como, la asistencia médica por profesionales de la salud no especializados en Psiquiatría. Esto justifica la realización de proyectos de investigaciones en esta dirección con el propósito de educar a todos los implicados en la interacción con este tipo de paciente.

Lo anteriormente planteado puede sintetizarse en el siguiente problema científico: En las condiciones actuales es insuficiente el conocimiento sobre el manejo de las cardiopatías isquémicas en pacientes con trastornos en la salud mental.

Por tanto el problema científico se desglosa a través de las siguientes preguntas de investigación:

• ¿Qué características presentan los pacientes hospitalizados en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos según edad, sexo, estadía, formas clínicas de cardiopatía isquémica, enfermedades asociadas y/o factores de riesgo cardiovascular?

• ¿Cuál es el estado de satisfacción de los pacientes atendidos o sus familiares con relación a los servicios recibidos?

• ¿Qué cambios se han producido en las tasas de prevalencia, mortalidad y letalidad por CI en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos?

Resumiendo, el objetivo del trabajo consiste en la caracterización de algunas de las formas clínicas de cardiopatía isquémica en pacientes con trastornos en la salud mental.

Material y método

Se realizó una investigación en servicios de salud, de carácter retrospectivo y donde se utilizó fundamentalmente un diseño de tipo descriptivo correlacional.

Universo: Estuvo constituido por los 80 pacientes internados en el Hospital Psiquiátrico de ellos 17 con alguna de las formas clínica de cardiopatía isquémica desde enero de 2004 hasta diciembre de 2007.Para dar cumplimiento al objetivo 1 del estudio se revisaron los historias clínicas de los pacientes, de donde se obtuvo la información correspondiente a las siguientes variables: edad, sexo, formas clínicas de cardiopatía isquémica, enfermedades asociadas y/o factores de riesgo cardiovascular, complicaciones, estadía, estado al egreso. Los datos relacionados a estas variables fueron recogidos en el anexo 1.Para dar cumplimiento al objetivo 2 se utilizó la técnica de la entrevista, para lo cual se elaboró un instrumento semiestructurado (anexo 2). Se valoró la opinión de los pacientes o familiares de forma cualitativa en las categorías siguientes: Excelente: cuando el paciente siempre refirió satisfacción con el tratamiento médico, la atención recibida por parte del galeno, la atención por el personal de enfermería y por las condiciones del local. Bien: cuando el paciente casi siempre refirió satisfacción con el tratamiento médico, la atención recibida por parte del galeno, la atención por el personal de enfermería y por las condiciones del local. Regular: cuando el paciente a veces refirió satisfacción con el tratamiento médico, la atención recibida por parte del galeno, la atención por el personal de enfermería y por las condiciones del local. Mal: cuando el paciente casi nunca o nunca refirió satisfacción con el tratamiento médico, la atención recibida por parte del galeno, la atención por el personal de enfermería y por las condiciones de local. La entrevista la realizó la autora de este trabajo quien visitó el hogar de los pacientes o de sus familiares en un periodo de tiempo comprendido entre septiembre de 2007 y enero de 2008. Para dar cumplimiento al objetivo 3 se calcularon las tasas de prevalencia, mortalidad bruta y letalidad. En el análisis de estos resultados se tuvo en cuenta la existencia de dos periodos: Uno que abarcó desde el primero de enero de 2004 hasta diciembre de 2006 cuando no existía la sala de cuidados especiales en el Hospital Psiquiátrico y otro después de creada la misma.

Resultados

Las tablas al final del informe constituyen un complemento necesario, se corresponden con los números que identifican estas pero tienen suficientes datos que pueden ampliar la mirada del lector sobre el asunto tratado.

La tabla No 1 muestra la distribución acorde edad y sexo de los 17 pacientes ingresados con diagnóstico de CI en el Hospital Psiquiátrico. Predominaron el sexo masculino con 13 pacientes para (76.5. %) y el grupo de edad 65 años o más con 12 pacientes (70.6 %). Las causas del predomino del sexo masculino coinciden con otros estudios pero no han sido suficientemente estudiadas por la autora para arribar a conclusiones preliminares. A pesar de lo poco significativa de la muestra se le atribuye gran valía porque incluye el ciento por ciento del universo que cumple estas condiciones. En lo adelante se incluyen otros estadísticas que relejan los cambios cuantitativos y cualitativos en el tratamiento a los pacientes como consecuencia de las transformaciones internas el sistema de atención integral al paciente con trastorno mental. Se creo una sala para cuidados especiales a los pacientes con patologías asociadas a su enfermedad de base.

La Tabla No 2 muestra la frecuencia de formas clínicas de CI. Obsérvese que no se presentaron pacientes con infartos agudos del miocardio. En 3 pacientes se diagnosticó angina de pecho (5,9 %), con IC se hospitalizaron 9 o sea 52,9 %. Con arritmias se identificaron 3 lo que corresponde al 17,6% y el PC el número de casos fue de 4 pacientes para (23,6 %). La mayoría de los casos estudiados presentaron insuficiencia cardiaca, más del 50%. Esto pudiera estar en relación con el envejecimiento que prevalece en la población estudiada y la disfunción cardiaca propia de esta etapa de la vida.

La Tabla No 3 se muestra que en los 17 pacientes estudiados, las enfermedades y/o factores de riesgo cardiovascular asociados más frecuentes fueron; el hábito de fumar en la totalidad de los pacientes, téngase en cuenta que este hábito tóxico es muy común en esta población; así como, la calidad del cigarrillo que puede ser desde un habano hasta hoja de plátano o papel. La hipertensión arterial ocupa el segundo lugar con 8 pacientes para un (47,1 %), le sigue la EPOC con 4 pacientes para (23,6). Por último la Diabetes Mellitus con 1 paciente para 5,9%. Obsérvese que en el estudio realizado no registran casos con enfermedades reumáticas del corazón ni antecedentes de valvulopatías. Tampoco se observaron infartos agudos del miocardio ni hiperlipoproteinemia, así como, ningún caso por adicción al alcohol. Este último puede estar asociado a la disciplina y vigilancia intrahospitalaria, el apoyo familiar cuando se reinsertan en sus comunidades de origen.

La Tabla No 4, hace referencia a Estado de egreso (vivo / fallecido) respecto a edad. La mayoría de los pacientes fallecidos (9) para un 53% tenían 65 años o más. Sin embargo existe igualdad en cuanto a egresados vivos con 17,6% en ambos grupos de edades.

La Tabla No 5, hace referencia a Estado de egreso (vivo / fallecido) respecto a sexo. El riesgo de fallecer por CI fue mayor en el sexo masculino Sin embargo este resultado no fue estadísticamente significativo. En el sexo masculino 8 para 47,1% mientras que el sexo femenino 3 para 17,6%. Los egresados vivos tuvieron un por ciento que se corresponde con estadísticas anteriores, es decir, predominan los hombres.

La Tabla No 6, refiere que el 100 % de los fallecidos tuvo complicaciones, no así para los egresados vivos que el por ciento fue mucho menor.

Tabla No 7: Estado al egreso (vivo / fallecido) respecto a enfermedades asociada y/o factores de riesgo cardiovascular. Nótese que el 100% de los pacientes atendidos presentaron factores de riesgo cardiovascular, como es el hábito de fumar descrito con anterioridad.

Tabla No 8. En relación a las formas clínicas de CI, quien fue ingresado por haber sufrido insuficiencia cardiaca tuvo más riesgo de morir con un 41,2%, le sigue el paro cardiaco con un 23,5%, las arritmias con un 17,6% y por último la angina con 5,9%.

Tabla No 9: Hace referencia a la letalidad según las formas clínicas donde existe un predominio por insuficiencia cardiaca con 53%, le sigue el paro cardiaco con 23,5%

Tabla No 10. Se realizaron 17 entrevistas para medir el estado de satisfacción en pacientes y familiares. Se obtuvo como resultados que 16 entrevistados el 94.1% perciben de excelente la atención médica, el tratamiento médico 15 para 88,2%. La atención del personal de enfermería 12 par un 70,6% y las condiciones del local 7 para 41,2%.

La atención médica la valoran de bien, 1 para 5,9%, le sigue el tratamiento médico y el personal de enfermería en una igualdad de por ciento, es decir, 2 para 11,8% y por último en las condiciones del local 5 para un 29,4%.

La calificación de regular se limita a 3 en el personal de enfermería para un 17,6% y en condiciones del local 4 para 23,5%. De mal solo 1 califica las condiciones del local para un 5,9%.

Los principales señalamientos en cuanto a la atención médica fueron referentes a poca comunicación con el paciente o con los familiares y extensión del horario nocturno en que se mantuvo iluminado el local lo que interfería con el descanso.

En relación al tratamiento médico los señalamientos fueron en relación a efectos secundarios de los fármacos. Las opiniones favorables sobre todo fueron hechas en relación a la rapidez con que fueron atendidos, la permanente comunicación e información que se mantuvo con pacientes y familiares mientras duró el ingreso lo que permitía un conocimiento del estado muchas veces crítico del enfermo y el haberse recuperado. Estas valoraciones cobran un significado especial si se tiene en cuenta la ubicación del inmueble hospitalario que se encuentra en las afueras de la ciudad. Lo cual puede estar relacionado con apoyo recibido por el Departamento de Terapia Ocupacional que constituye sin dudas una fortaleza para exitosa comunicación paciente-médico-familiar.

En cuanto a las condiciones del local se señalan como principales dificultades la inexistencia de un baño en la habitación, también consideraron necesario el uso de paraban, que no tenemos, y de mejor ventilación; así como la posibilidad de instalar ventiladores dadas las condiciones de contingencia energética que se traduce en una fuerte limitación para el uso de los acondicionadores de aire.

Discusión y análisis de los resultados

Para el nivel metateórico se comparan los resultados de este estudio con los resultados obtenidos por otros autores cubanos y extranjeros. Al analizar las variables de grupos de edades y sexo, ello coincide con algunas de las fuentes consultadas, estas plantean que son los pacientes masculinos de 65 años o más los de mayor concurrencia a los servicios de urgencia y de emergencia, debido a las enfermedades que los aquejan. (36) Al igual que en otros estudios, la cardiopatía isquémica se presentó con mayor frecuencia en los pacientes del sexo masculino y de 65 años o más. (1, 9, 11, 21,37)

La particularidad de la presente investigación, limitada a una sala de cuidados especiales sin grandes recursos técnicos condiciona las diferencias de los resultados obtenidos. Sin embargo, en algunos trabajos se reporta la angina inestable como la forma clínica de CI que más frecuentemente motiva ingresos en la UCI (38) sin embargo la mayoría acepta que el IAM es también motivo recurrente de hospitalización. (10, 21, 39, 40, 41), y específicamente en las AIM. (42)

Ya desde los tiempos de Hipócrates se señalaba la asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. (43) En los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular. (44) En 1961, Kannel y Cols acuñaron el término "factores de riesgo" definiendo la naturaleza cuantitativa y aditiva de los diversos factores encontrados en el estudio Framingham, involucrados en la aparición de las enfermedades cardiovasculares. (45)

Cuatro años después del inicio del Framingham Heart Study, los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presión arterial alta eran factores importantes en cuanto a la aparición de la enfermedad cardiovascular. En los años siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. (44)

Existe consenso en aceptar la HTA, el hábito de fumar, la DM, la obesidad y la hiperlipoproteinemia como los de mayor incidencia en Cuba (2, 17, 46, 47, 48) Entre los pacientes afectados por CI y admitidos en las UCI no existen diferencias significativas en relación a estos FR como los más prevalentes (49, 50, 51, 52, 53) y tampoco existen con similares resultados. Téngase en cuenta que las características de estos pacientes el hábito de fumar como factor de riesgo está presente en el 100% de la muestra, así como, la cantidad y calidad de los cigarrillos consumidos.

Por el estado crítico de los pacientes con diagnóstico de CI aguda no es infrecuente que sufran complicaciones durante su ingreso. Las complicaciones constituyen el eje central de la mortalidad. (41,52) Las arritmias y sobre todo aquellas graves y letales como la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular, los bloqueos AV de II o III grados y los fluter o fibrilación auriculares son las más frecuentes. (52)

Cabadés, en su estudio PRIMVAC ofrece cifras de presentación de fibrilación ventricular de 5.3% y de taquicardia ventricular de 7.5%, ambas asociadas con una mortalidad superior al 60%. (54) En este estudio las arritmias como complicación después del ingreso estuvieron asociadas de manera significativa a la mortalidad. El deterioro de la masa contráctil miocárdica propio de la edad predispone a la aparición de graves complicaciones mecánicas como la insuficiencia cardiaca grave (edema agudo pulmonar o shock cardiogénico), las que incrementan la mortalidad.

Para ofrecer un dato interesante diremos que la insuficiencia cardiaca en el infarto aparece en el 25% de los pacientes de 65 a 69 años, sin embargo, en pacientes mayores de 85 años esta complicación se presenta en más del 50% de los casos. (55) En los EU, el 60% de los pacientes hospitalizados por un infarto de miocardio y casi el 80% de los que se presentan con insuficiencia cardiaca son mayores de 65 años. Con el envejecimiento aumenta la morbilidad, varía la distribución de los sexos y hay una mayor incidencia de complicaciones. (56)

La American Heart Association considera la edad como un predictor de muerte importante en los pacientes con CI, existiendo un aumento proporcional entre ésta y las tasas de mortalidad reportadas. El riesgo de morir se incrementa 1.49 veces por cada 10 años de incremento en la edad. (57) Sumita y Col. en un estudio realizado en 561 pacientes geriátricos portadores de IMA, encontraron un incremento significativo y proporcional de la mortalidad, con relación a la edad, siendo la mortalidad en ancianos 4 veces mayor a la de los pacientes jóvenes. (58)

White y Col en el estudio GUSTO-1, publican en 1996 los resultados del análisis de 733 pacientes infartados; nuevamente la edad aparece como un predictor de mortalidad, siendo de 3% en los pacientes menores de 65 años, 9% en edades entre 65 y 74 años, 19.6% entre 75 y 84 años y de 30.3% en 85 o más años. (59) La edad no fue predictor de mortalidad en este estudio pero si fueron los más ancianos los que fallecieron en mayor número y por ciento.

Hasdal y Col, al estudiar el fallo de bomba como predictor de muerte en el IMA, encontraron que los pacientes con esta complicación tenían 1.68 veces más riesgo de fallecer en la fase aguda, y que la mortalidad se incrementaba proporcionalmente con la severidad del fallo de bomba, pudiendo llegar hasta cerca del 90% en los pacientes con shock cardiogénico. (57)

Holmes y Col incluyó 41,021 pacientes en el estudio GUSTO-1, encontrando que la presencia en éstos de insuficiencia cardiaca fue determinante como factor predictor de mortalidad. Los casos que presentaron shock cardiogénico tuvieron una mortalidad superior al 90%.(60)

En el estudio realizado no aparece ningún paciente con infarto antiguo del miocardio lo que puede atribuirse a lo limitado de la muestra. La presencia de reinfarto en un enfermo es la expresión de un deterioro importante y multivaso en su circulación coronaria. Éste puede ocurrir en al mismo territorio arterial anteriormente dañado o en una nueva topografía. Ya sea uno u otro caso, ello entraña mayor área isquémica y pérdida de masa miocárdica útil, con la consiguiente predisposición a complicaciones mecánicas y eléctricas graves, asociadas a elevada mortalidad. (52)

En relación a la estadía de los pacientes en la sala especializada, esta depende de los protocolos de tratamiento o guías de buenas prácticas clínicas que estén aprobadas. Así los reportes de este indicador son diversos. Silva en su trabajo Morbimortalidad en un AIM reporta la estadía del paciente entre 12 y 24 horas (21). Otros reportan hasta 4 horas (10). Algunos de 4 a 5 días con una media de 4,8. (50)

El Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos tiene la particularidad de seguir al enfermo durante su evolución y a pesar de existir estrecha relación con el nivel secundario a través del Hospital Provincial no es frecuente que se remitan los pacientes solo se utiliza tal procedimiento para estabilizarlos en casos de desequilibrios graves y cuando requieran atención médica continua las veinticuatro horas del día. Así como, traslado temporal para realizar exámenes complementarios y otros medios diagnósticos. El Hospital Psiquiátrico no cuenta con área de laboratorio.

A pesar de las limitaciones apuntadas más arriba, la seguridad sobre la eficacia del tratamiento y la rehabilitación, siempre es transmitida al paciente y a los familiares, así como, la comunicación inmediata de su inminente traslado al Hospital Provincial. Por tanto la estadía debemos compararla con las UCI o con las unidades de cuidados coronarios. Así algunos reportan 5 días. (41) En sentido general nuestra investigación confirma que se cumple con las guías para la atención de pacientes con CI publicadas en la provincia de Cienfuegos por la revista Finlay. (23)

Desde finales de 1960, a raíz de la creación de las Unidades de Cuidados Coronarios, por Desmond Julián, la mortalidad informada en sujetos con CI ha disminuido. (61) En el estudio IBERICA registro poblacional (1996-1998) de casos de IAM en pacientes con edades comprendidas entre los 25 y los 74 años se registraron 9.046 pacientes. Los supervivientes a las 24 h del ingreso en un hospital básico presentaban mayor letalidad a los 28 días (el 17,3 frente al 7,8%) en relación con los admitidos en unidades de cuidados intensivos coronarios. (62)

El por ciento de mortalidad hallado en esta investigación está en concordancia con los de otros autores; Ruiz en un estudio retrospectivo de 484 pacientes con cardiopatía isquémica ingresados en un hospital de Asturias informó que la mortalidad fue el 10,5%. (63) Otros reportan 8.3 % (38). Gabán del Hospital provincial de Ciego de Ávila reporta para el IAM 10.5 % (64), nosotros para esta entidad tuvimos 10 %. Castillo del hospital Ciro Redondo García reportó mortalidad de 2,8 %. (41). El número de fallecidos en el presente estudio fue de 11 para 64,7%. Este notable incremento puede explicarse por lo limitado de la muestra y las peculiaridades de los pacientes con trastornos mentales. Es preciso señalar que después de creada la sala con condiciones especiales ha disminuido a 0% por esta causa. Las muertes han sido causadas a enfermedades neoplásicas en estadio terminal y otros.

Esta reducción de la mortalidad después de creada la sala con condiciones especiales, se debe a gran variedad de factores, entre ellos un diagnóstico más temprano, vigilancia estrecha del paciente por el personal más calificado, tratamiento precoz y enérgico de acuerdo a las guías de buenas prácticas,

Cuando se evalúa la calidad de los servicios sanitarios, cada vez es más frecuente incorporar a esta evaluación resultados diferentes de los exclusivamente clínicos. La opinión de los pacientes es un resultado que nos aporta información sobre el grado en que éstos sienten que el servicio recibido ha cumplido con sus expectativas. (65) La satisfacción es un valor esencial para alcanzar una calidad de vida plena y con una gran importancia para la legitimación del sistema político. Por tanto, el nivel de satisfacción constituye el segundo indicador del desempeño global de los sistemas de salud y de atención de salud si se evalúa conjuntamente la calidad de la atención o sea capacidad de solución de problemas y formas de prestación. (66)

Las limitaciones de recursos tecnológicos y materiales de la sala especializada del Hospital Psiquiátrico no constituyen en modo alguno una barrera para salvar la vida de los internos. Muchas instalaciones modernas en ocasiones no cumplen su objetivo. Como es característico estos lugares están dotados de importantes medios tecnológicos que asociados a la eficacia práctica del trabajo protocolizado hace que en muchas ocasiones las relaciones personales queden relegadas a un segundo plano. (67)

Es aquí donde todo el personal que labora en dichas unidades cobra una importancia social que va más allá de "salvar la vida del enfermo" pues la familia del mismo también constituye su responsabilidad. Es por ello que trasmitir seguridad, confianza, ánimo y apoyo emocional unido a explicaciones claras pero sencillas de la situación y evolución del enfermo, resulta sumamente importante sobre todo en estas nuevas unidades. (68)

Una sala especializada no es un espacio cerrado en donde la frialdad del deber bien cumplido es suficiente para proporcionar todo el apoyo que necesita un paciente crítico. (13,69) Con el propósito de conocer el criterio que sobre el servicio brindado en las salas tienen los pacientes y sus familiares se han realizado en el país varias investigaciones. Aguilar y Col realizaron un estudio descriptivo y retrospectivo de forma censal en 130 pacientes que estuvieron ingresados en el AIM de Nueva Paz y reportaron que el grado de satisfacción de los usuarios y prestadores fue adecuado, lo que demostró la calidad en los servicios de salud de dicha unidad. (1) Silva del AIM del Hospital II congreso de la UJC en Pinar de Río en su reporte de 50 familiares de pacientes ingresados hallo que 97 % de ellos consideró que la limpieza era óptima, el 93 % comprendió la información brindada sobre el estado del paciente y el 97 % estuvo de acuerdo con el horario de visitas. (68)

Los resultados presentados en este informe confirman la aceptación por la población del servicio prestado en salas especializadas, lo cual motiva y alienta para futuros esfuerzos en aras de aumentar la eficiencia y mejorar la calidad del trabajo.

Estos resultados son consistentes con la tendencia creciente de la morbilidad por cardiopatía isquémica a nivel internacional, comportamiento que es común tanto en los países desarrollados como en desarrollo, y que se ha relacionado con el incremento de la incidencia de la aterosclerosis, consecuencia de la urbanización y la mayor exposición a factores de riesgo tales como obesidad, diabetes, dislipidemias e hipertensión. Y hábito de fumar. (2, 38, 42, 72,75).

En Cuba se han realizado estudios de mortalidad por CI, los cuales han demostrado que la misma se mantiene elevada. (76) La tasa de mortalidad bruta por CI en el municipio de Cienfuegos ha ido en ascenso. En los últimos siete años sólo se redujo en 2005 sin embargo en Cuba ese año hubo un incremento con respecto al anterior (142.3 frente a 136.8). (77) En 2006 en el país disminuyó la tasa de fallecidos 135.0. (78)

Sin lugar a duda, el envejecimiento, que se acompaña de varios reajustes del sistema cardiovascular, es un factor que influye desfavorablemente en el pronóstico de supervivencia de los pacientes con CI de ambos sexos. Múltiples estudios coinciden en esta afirmación. (2, 15, 16, 17, 19, 23, 24, 30, 79). Los datos existentes sobre España indican que la incidencia y la mortalidad por esta causa son máximas después de los 74 años. (19) Sin embargo, estas cifras son más bajas que en el Reino Unido y Suecia (80, 81) Esta afección tradicionalmente ha aportado mayor letalidad global en el sexo masculino, lo que coincide con los resultados de esta investigación.

La proporción de mujeres que mueren por cardiopatía isquémica ajustada por edad es menor que la de los varones. (19) La mortalidad por enfermedad cardiovascular es menor en mujeres hasta los 84 años, y la mortalidad poblacional por IAM es de 2 a 7 veces menor que en los varones de 25 a 64 años. (20) Se han invocado factores endocrinos, como son los estrógenos en la mujer como factores protectores, los cuales al disminuir durante la postmenospausia igualan el riesgo a fallecer por CI en ambos sexos. (82, 83)

La mitad de los pacientes con enfermedad coronaria que fallecen fuera del hospital, presentan un paro cardíaco "sin testigos" y no se puede intentar en ellos una reanimación. Estos enfermos no tienen la oportunidad de beneficiarse con los avances del tratamiento hospitalario del infarto agudo del miocardio, como la trombolisis, que ha reducido dramáticamente la mortalidad hospitalaria por esta causa. (84) En Gran Bretaña, 25 años después (1972-1997), 3 de cada 4 pacientes con ataques coronarios agudos seguían falleciendo antes de llegar al hospital. Esto fue particularmente importante en los pacientes menores de 55 años, que en un 91% fallecieron fuera del hospital, contra sólo un 3% de los que llegaron a estas instituciones. Aunque en menor proporción, también las dos terceras partes de los mayores de esta edad fallecieron fuera del hospital. (85)

En el año 2001 la mortalidad extrahospitalaria por CI en Cuba constituía el 62,1 %.(86) Un estudio sobre muerte súbita cardiaca realizado en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), en Cuba demostró la presencia de infarto miocárdico agudo en el 42.5% del grupo analizado y trastornos del ritmo secundarios a isquemia miocárdica aguda en ausencia de trombosis en el 57.5% de los fallecidos. (87) El ámbito en que ocurre la parada cardiaca representa uno de los principales factores que determina el pronóstico en las victimas de muerte súbita cardiaca, pues el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la monitorización del paciente (diagnóstico del evento arrítmico) es esencial para lograr la supervivencia.(88)

El desarrollo de programas comunitarios basados en la rápida respuesta de un servicio de emergencias o programas de educación en reanimación cardiopulmonar en el ámbito poblacional ha demostrado también ser eficaz debido a que la mayor parte de las muertes súbitas cardiacas son extrahospitalarias.(89) En este sentido estamos seguros que la puesta en funcionamiento de las salas especializadas ha contribuido significativamente a reducir la tasa de mortalidad extrahospitalaria como lo revela nuestra investigación.

El Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos es un hospital terminal con 640 camas y atiende una población de unos 400 000 habitantes. El sistema de urgencias (SU) atiende aproximadamente unos 5000 pacientes al mes. El 5 de septiembre del 2002 fue inaugurado el centro provincial de emergencias médicas (CPEM), un servicio novedoso en relación con el anterior y con los SU tradicionales que existen en el país. (90)

Reducir el por ciento de enfermos con CI de los municipios admitidos en el Hospital Provincial a partir del 2004 contribuyó a disminuir la carga asistencial del mismo, redujo los costos por transportación de pacientes, además permitió a pacientes y familiares resolver de forma satisfactoria en la mayor parte de los casos su problema de salud manteniéndose muy cerca de su entorno. Por tanto es este un indicador de impacto en la calidad de la asistencia médica lograda en el municipio. En esta misma línea se inscribe la creación de la sala especializada del Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos.

El estudio realizado es convergente con los propósitos del programa nacional de cardiopatía isquémica, MINSAP. Estos son:

• Que sólo el 50% de los pacientes que fallezcan por IAM, muera fuera de los hospitales.

• Disminuir la letalidad hospitalaria de los que ingresan con IAM, hasta el15%.(91)

Conclusiones

1. Los pacientes admitidos en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos fueron en su mayoría de 65 años o más y del sexo masculino; predominó la insuficiencia cardiaca entre las formas clínicas de cardiopatía isquémica.

2. El hábito de fumar está generalizado como factor principal de riesgo en el ciento por ciento de los pacientes. Lo cual quedo demostrado con los instrumentos aplicados.

3. La mortalidad por cardiopatía isquémica es alta pero la letalidad por infarto agudo de miocardio se redujo a 0 en el Hospital Psiquiátrico de Cienfuegos.

4. El mayor por ciento de pacientes y familiares atendidos en el Hospital Psiquiátrico se sintió muy satisfecho con el servicio recibido.

5. La comparación de los resultados obtenidos en investigación con la de otros autores reflejan un elevado nivel de convergencia en lo metodológico pero son notables las diferencias que reflejan las particularidades del entorno hospitalario de referencia.

Tablas y gráficos

Tabla No 1: Distribución según edad y sexo. Pacientes atendidos con diagnóstico de cardiopatía isquémica. Hospital Psiquiátrico Provincia Cienfuegos. Enero 2004 – diciembre 2007.

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