Cáncer de cuello uterino. Como prevenirlo con la vacuna contra el virus del papiloma humano

Resumen

Al Virus del Papiloma Humano (VPH) se le atribuye el 80%
de los cánceres del cuello uterino en las mujeres de todo
el mundo. Muy especialmente en aquellos países pobres o
emergentes. Los VPH 6, 11, 16, y 18 son los causantes de esta
enfermedad vía transmisión sexual. Como medida de
prevención actualmente se cuenta con vacunas, que
colocadas a las niñas en edades tempranas de la pubertad,
antes del inicio de su actividad sexual, las protegería y
evitaría un cáncer de cuello uterino a
futuro.

Palabras clave: Cáncer de cuello uterino.
Virus del Papiloma Humano (VPH). Prevención.
Vacunas.

ABSTRACTHuman Papillomavirus (HPV)
is responsible for 80% of cervical cancers in women worldwide.
Especially in poor or emerging countries. HPV 6, 11, 16 and 18
are the cause of the disease through sexual transmission. As a
preventive measure now has vaccines which placed girls during
early puberty, before the onset of sexual activity, protect and
prevent cervical cancer in the future.Keywords: Cervical
cancer. Human Papilloma Virus (HPV). Prevention.
Vaccines.

Introducción

Hoy en día, el cáncer causa 8 millones de
muertes cada año, lo que corresponde a 12.5% del total de
defunciones en el mundo. Además de 11 millones de personas
son diagnosticadas de cáncer cada año, la
mayoría en los países en desarrollo. Se estima que
esta cifra se vera incrementada alarmantemente hasta 16 millones
de personas en el año 2020.

El cáncer en el Perú es un problema de
salud pública, por su frecuencia que va en aumento, por el
daño que ocasiona en hombres y mujeres al causar muertes y
discapacidades y porque muchos de esos casos pueden ser
prevenidos ó detectados y tratados tempranamente. El
propósito de esta monografía es el plantear una
campaña coherente y sistemática desde la
promoción de la salud y la prevención del
cáncer de cuello uterino.

En este contexto la intervención de
comunicación para la salud tiende a lograr cambios en los
conocimientos, actitudes y comportamientos de la
población, motivando comportamientos preventivos para
asegurar el bienestar de la familia y la comunidad, a
través de una eficaz intervención
comunicacional.

Habiendo 35,000 casos nuevos de cáncer por
año, ocupando el segundo lugar como causa de muerte
registrada a nivel nacional, según estadísticas
oficiales del Ministerio de Salud las neoplasias malignas
más frecuentes que han sido identificadas en estudios de
base poblacional son: Cáncer de Cuello Uterino, Mama,
Estómago, Próstata y Pulmón.

Por tan delicado problema, es necesario adoptar las
medidas necesarias que eviten el incremento de los casos de
cáncer, no solo por la exposición a los factores de
riesgo, sino considerando la adquisición de hábitos
saludables en las diferentes etapas de la vida.

La promoción de la salud, la prevención,
el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato son las
estrategias fundamentales para el control del cáncer a
nivel nacional. La promoción a través de la
educación para la salud y el fomento de estilos de vida
saludables, incide sobre los factores determinantes de la salud
anticipándose a la aparición de riesgos en la
población a fin de evitar el incremento de enfermedades
neoplásicas.

Dentro del espíritu de equidad que se fomenta, se
requiere incrementar el nivel de entendimiento del hecho que,
mientras las enfermedades infecciosas y re emergentes
continúan siendo un problema significativo en nuestro
país, la incidencia de las enfermedades crónicas y
no transmisibles también se va incrementando día a
día.

Como hemos notado, el cáncer de cuello uterino es
el número uno en nuestra prevalencia e incidencia
nacional; motivo por el cual, es importante dar a conocer a
nuestra población tanto femenina como masculina, de las
nuevas estrategias mundiales y nacionales para su
prevención y por que no, su erradicación total en
un futuro no muy lejano. ¿Cómo? : Con la
vacunación contra el virus del Papiloma humano (VPH), a
nuestras niñas. Ya que este virus es el causante del
cáncer de cuello uterino.

Historia natural
del cáncer de cuello uterino

Desde hace más de 20 años diversos autores
han señalado que el cáncer de cuello uterino se
comporta como una enfermedad de transmisión sexual (1). En
1976, Zur Hausen planteó la hipótesis en la cual
proponía al Virus del Papiloma Humano (VPH), como el
agente sexualmente transmitido responsable de la
transformación neoplásica en el cuello uterino
integrado en las células neoplásicas en 99% de los
carcinomas cervicales, con lo que se puede asegurar sin lugar a
dudas la participación del Virus del papiloma Humano
(VPH).

Ciertos tipos de virus de papiloma humano en particular
VPH-6-11 generalmente se asocian sólo con neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) I-II. Además, se ha visto
que las lesiones leves presentan un contenido de DNA diploide o
poliploide, lo que correlaciona con su tendencia a revertir (1,
2).

En contraste, las NIC III frecuentemente son
aneuploides, presentan un mayor grado de atipia celular y tienen
mayor tendencia a persistir, progresar o revertir. A pesar de
esto, el panorama no es tan claro ya que no se pueden distinguir,
consistentemente, las lesiones precancerosas verdaderas de
lesiones benignas que sean citológica o
histológicamente similares. Del mismo modo, la
variabilidad en la historia natural de lesiones
biológicamente similares puede estar influenciada por una
gran diversidad de factores. (3).

Las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino se
definen como lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) en
proliferación, que presentan maduración anormal,
alargamiento nuclear y atipia. Aparentemente la amplia gama de
lesiones epiteliales son facetas de una misma enfermedad en la
cual hay un continuum en los cambios morfológicos (4).
Numerosos estudios llevados a cabo en pacientes portadoras de
lesiones previas al carcinoma invasor del cuello uterino
concluyen que:

• En la mayoría de los casos, las LIE
ocurren al menos una década antes que el cáncer
invasor.

• Las mujeres que presentan LIE desarrollan
cáncer invasor más frecuentemente que quienes
no.

• A través de biología molecular,
cultivo de tejidos, microscopía electrónica se ha
comprobado la similitud entre el epitelio con displasia y el
invasor.

• Estudios epidemiológicos muestran que,
tanto las lesiones precursoras como el cáncer invasor
comparten idénticos factores de riesgo (5).

No se conoce con certeza el tiempo que se requiere para
que una lesión evolucione desde una lesión de bajo
grado hasta un cáncer insitu, o para que eventualmente
progrese a un cáncer invasor y es imposible por cuestiones
éticas determinarlo mediante observación directa.
Sin embargo, se han desarrollado modelos matemáticos para
tratar de entender dicho fenómeno. Se ha calculado que el
tiempo promedio que le toma a una lesión epitelial
progresar de un grado al siguiente es, aproximadamente, de cinco
años; y de 1 a 30 años (con un promedio de 10-13
años) lo que toma a una lesión de alto grado para
progresar a cáncer invasor.

Diversos estudios han investigado la progresión
de las LIE, así se han encontraron que cerca de un tercio
de las lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG) no
tratadas progresaran a cáncer en aproximadamente diez
años, así mismo aproximadamente 70% de las lesiones
de bajo grado regresarán espontáneamente (entre
seis meses a un año) o no progresaran. En un estudio
realizado en Grecia (Paraskevaidis et al, 1999), 29% de los casos
con VPH + NIC I progresarán a lesiones más severas
contra 9% de los casos con sólo infección por el
VPH. (5, 6).

Los estudios sobre la historia natural de la neoplasia
cervical comparten un cierto número de problemas
metodológicos: a) Posible mala clasificación sobre
el status de la enfermedad al inicio del estudio, esto es
más probable cuando el status de la enfermedad es definido
por examen citológico, que hace la detección pero
no un diagnostico preciso. El examen histológico de tejido
cervical probablemente proporcione un diagnóstico exacto,
más no siempre garantizado, ya que la parte anormal de la
lesión pudo no haber sido muestreada. b) Remover tejido
con propósitos diagnósticos puede influir sobre la
historia natural de la enfermedad; la probabilidad de que esto
ocurra depende del tamaño del tejido removido. Al parecer,
aun la biopsia dirigida por colposcopía es suficiente para
asegurar la regresión de la enfermedad en un importante
número de casos. c) Es también un problema el
detectar la progresión de la enfermedad, ya que
ésta es asintomática y dicha progresión no
puede ser medida en un continuo en el tiempo; lo que se hace es
inferir a través de observaciones periódicas
practicando citología o examen colposcópico, y se
confirma con el examen histológico; existiendo un elemento
de subjetividad en la decisión cuando los resultados
citológicos o colposcópicos requieren una
confirmación histológica.

Una dificultad adicional es la decisión de
cuáles cambios en la severidad de la enfermedad
constituyen una evidencia de progresión de la enfermedad
en un determinado período de tiempo. Otra sería
determinar el punto de corte de un seguimiento por cuestiones
éticas dada la imposibilidad de permitir la
progresión de la enfermedad a fases de potencial
malignidad. d) El uso de la misma técnica tanto para la
medición inicial como para el seguimiento se constituyen
en otro problema ya que tanto la citología como la
colposcopía presentan algunos problemas para distinguir
correctamente los distintos tipos de LIE, por ejemplo 15% de las
LIE ocurren en la parte alta del canal endocervical fuera del
alcance del colposcopio. (3, 5).

¿Qué es el virus del papiloma
humano (VPH)?

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN,
epitelio tropo, integrante de la familia Papovaviridae,
constituido por una capside (cubierta proteica que envuelve al
ácido nucleico viral) icosaedrica desnuda integrada por 72
capsomeros y un genoma formado por una molécula de ADN de
doble cadena circular cerrada por uniones covalentes con
replicación intranuclear y potencial oncogénico.
Dicho virus origina proliferación cutánea o mucosa,
evidenciándose generalmente como lesiones
verrugopapilares, bien sea en forma de lesiones benignas, o como
premalignas y malignas como también en forma latente
cuando el papilomavirus persiste en las células
huésped sin manifestación clínica aparente.
(1, 2, 5).

Las fases de la infección se inician al unirse el
virus a la membrana plasmática, penetrando posteriormente
al citoplasma bien sea mediante pinocitosis o por fusión
con la membrana. A continuación, el virus se libera en el
citoplasma y pierde su cubierta, produciéndose la
síntesis o recopilación del VPH dentro del
núcleo de la célula epitelial por
estimulación de la síntesis de ADN celular.

El virus del papiloma humano (VPH) provoca una de las
infecciones de transmisión sexual más frecuentes en
el mundo. Se conocen más de 100 tipos virales que, en
relación a su patogenia oncológica, se clasifican
en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. La Agencia
Internacional de Investigación del Cáncer (IARC)
considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59 y 66 son carcinógenos para los humanos,
tipos de alto riesgo oncológico y que otros tipos,
incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son tipos de bajo riesgo
oncológico.

Aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de
cuello de útero en el mundo son producidos por los tipos
de VHP 16 o 18, aunque esta proporción no es igual en
todos los países. De hecho, en un reciente estudio
realizado en Andalucía sobre 2794 muestras de endocervix,
en 834 casos se detectó VPH (30%) correspondientes a
genotipos de alto riesgo, en 117 (4%) a genotipos de bajo riesgo,
en 1798 lesiones estudiadas (65%) no se detectó
ningún genotipo. Entre los genotipos de alto riesgo el
HPV-16 fue el más prevalente con 12,8% del total de
genotipos, seguido del VPH-31 y 59 con 12,6% y 6,5%
respectivamente, entre los de bajo riesgo el VPH-6 con un
4,1%.

Los genotipos de bajo riesgo, VPH 6 y 11 producen un
elevado porcentaje de displasias cervicales leves y más
del 90% de las verrugas genitales o condilomas. Generalmente las
infecciones por VPH ceden espontáneamente en un plazo
máximo de dos años, pero pueden persistir y
producir lesiones precancerosas de cuello uterino que si no se
tratan pueden evolucionar en 20 ó 30 años a un
cáncer cervical. Por ello, la detección precoz
mediante cribados sistemáticos representa una estrategia
de prevención secundaria muy eficiente para prevenir la
presencia de cáncer cervical.

La prevalencia de infección por el VPH
está asociada a la edad, siendo más alta en las
edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales (entre los
15-25 años de edad) relacionado con el patrón de
comportamiento sexual de la comunidad; posteriormente se produce
una disminución muy marcada, entre los 25-40 años
para estabilizarse a partir de esta edad. En algunas poblaciones
se ha observado un segundo pico de prevalencia en las mujeres
posmenopáusicas cuya interpretación es
todavía objeto de investigación.

Virus del Papiloma Humano
(VPH)

¿Cómo se adquiere el virus del
papiloma humano (VPH)?

Los tipos del Virus del papiloma Humano
(VPH) que causan verrugas genitales, células anormales en
el cuello del útero (displasia) y/o cáncer de
cuello de útero se transmiten entre las personas a
través de las relaciones sexuales o por un contacto
íntimo de la piel y/o mucosas (de los genitales, cavidad
bucal, mucosas oculares, mucosa anal). No se transmiten ni al
respirar ni al tocar objetos (como el manubrio de una puerta) ni
al darse la mano. Los preservativos protegen hasta cierto punto,
pero no pueden evitar totalmente la infección porque no
cubren por completo los genitales. Es importante que sepa que
aunque el riesgo de infectarse por el Virus del Papiloma Humano
(VPH) aumenta si tiene más de una pareja sexual,
también es posible tener el virus si tiene una
relación monógama. También es útil
que recuerde que las mujeres que han tenido una única
pareja sexual durante muchos años tienen también
que hacerse una evaluación para saber si hay
células anormales que pueden causar cáncer de
cuello de útero. Esto es así porque el Virus del
papiloma Humano (VPH) puede permanecer latente (dormido, oculto)
en las células del cuello uterino durante meses o incluso
durante muchos años. Cuando el virus está dormido,
no está activo, por lo que no se descubre cuando le hagan
la prueba ni se expandirá ni provocará
ningún problema. Sin embargo, la infección puede
"reaparecer", tal vez por cambios en el sistema
inmunológico del cuerpo. Es imposible saber exactamente
cuándo y de quién ha contraído la
infección por VPH.(7, 8).

¿Existe
sintomatología cuando se adquiere el
VPH?

Lo más frecuente es que los tipos genitales del
Virus del papiloma Humano (VPH: 6, 11,16 y 18), no provoquen
ningún síntoma. Normalmente la infección
desaparece o nuestro organismo la elimina antes de que cause
algún problema. No obstante, a veces la infección
permanece y provoca que se formen células anormales. En el
caso de los tipos de alto riesgo del VPH (potencialmente
cancerígenos), la única forma de saber si se tiene
el virus antes de que se desarrolle el cáncer de cuello de
útero es hacerse una citología y la prueba del VPH
(prueba de ADN viral para VPH). Si se detecta una
infección persistente en las primeras etapas de su
desarrollo, se pueden descubrir y eliminar las células
anormales antes de que se vuelvan cancerosas.

¿Existe
tratamiento para los infectados con el VPH?

Actualmente no existen antivirales ni otros medicamentos
para tratar la infección por el Virus del Papiloma Humano
(VPH). Afortunadamente, el virus desaparece gracias a que nuestro
organismo lo reduce hasta un nivel muy bajo sin que cause
ningún problema. Sin embargo, si la infección
permanece, sólo se pueden tratar las células
anormales que se forman como consecuencia de la infección.
Por ejemplo, las verrugas genitales se pueden tratar con geles,
cremas, láser u otras tecnologías. Asimismo, se
pueden eliminar las células precancerosas del cuello del
útero mediante procedimientos quirúrgicos como la
electro fulguración, una técnica que emplea
energía eléctrica, o terapia con láser.
Cuando ya se ha desarrollado el cáncer de cuello uterino
invasivo, se suele recurrir a la quimioterapia, radioterapia e
inclusive a la histerectomía. Ya que no existe tratamiento
para la infección misma, el método más
efectivo para evitar complicaciones es la detección
temprana y el tratamiento de las células anormales antes
de que se vuelvan cancerosas. Por eso es tan importante que se
realice exploraciones regulares que incluyan una citología
y, si la mujer tiene más de 35 años, la prueba del
VPH. Las mujeres más jóvenes tienen muchas
probabilidades de contraer el VPH, pero es poco frecuente que las
mujeres de este grupo de edad desarrollen un cáncer de
cuello de útero. A partir de los 35 años, las
infecciones por VPH son menos frecuentes, pero es más
probable que hayan estado presentes durante mucho tiempo y, por
lo tanto, que generen células anormales. Con el
tratamiento temprano de las células precancerosas, se
puede prevenir el cáncer de cuello de útero antes
de que pueda desarrollarse.

Pero en la actualidad, contamos con vacunas como medida
de prevención de estos cánceres que llevan a una
alta morbi mortalidad. Esta prevención significa, la
protección de nuestras niñas en edades
prepúberes y púberes, que aún no hayan
iniciado relaciones sexuales. (6).

¿Existen
vacunas para prevenir el cáncer por el
VPH?

En el año 2006, el Departamento de control de
alimentos y medicamentos de los Estados Unidos de América
(FDA), aprobó la primera vacuna diseñada para
proteger contra cuatro tipos del VPH: los dos tipos 16 y 18 que
causan más cánceres de cuello de útero y
otros dos 6 y 11 que provocan la mayor parte de las verrugas
genitales. Sin embargo, la FDA advirtió de que "las
mujeres no están protegidas si ya anteriormente fueron
infectadas por estos tipos del Virus del Papiloma Humano (VPH)
antes de vacunarse, lo cual indica la importancia de la
inmunización antes de la exposición potencial al
virus." En otras palabras, la vacuna es eficaz si se administra
antes de que haya mantenido su primera relación
sexual.

Sin embargo, aunque esté inmunizada, puede
infectarse con uno de los tipos del VPH contra los que no
está dirigida la vacuna. Por este motivo, y también
por muchas otras razones, es una buena idea:

• Limitar su número de parejas
  sexuales.

• Utilizar preservativos si no tiene una
  relación monógama. Los preservativos no
  protegen completamente contra el VPH, ya que no cubren
  totalmente la longitud del pene. No obstante, un estudio
  publicado en el The New England Journal of Medicine
  confirmó que el uso sistemático de
  preservativos reduce notablemente el riesgo de contraer el
  VPH. Además, protegen contra otras infecciones de
  transmisión sexual, como el VIH.

• No fumar, porque puede impedir que el sistema
  inmunológico del cuerpo funcione
  eficazmente.

• Tomar suplementos de ácido fólico,
  como los que se recomiendan a las mujeres embarazadas, junto
  con su suplemento multivitamínico. En un estudio
  reciente se demostró que las mujeres que tienen
  niveles más altos de ácido fólico (un
  tipo de vitamina B) corren menos riesgo de infectarse por el
  VPH. Si ya existe la infección por el VPH, es menos
  probable que permanezca.

¿CUALES SON LAS VACUNAS CON QUE SE CUENTA
ACTUALMENTE?

La vacuna Gardasil, producida por Merck & Co., Inc.
(Merck), se dice que es una vacuna tetravalente porque protege
contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se
administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular
por un periodo de 6 meses. Gardasil fue aprobada por la FDA para
su uso en mujeres con el fin de prevenir el cáncer de
cuello uterino y algunos cánceres vulvares y vaginales
causados por los tipos 16 y 18 de los VPH; así
también, fue aprobada para su uso en hombres y mujeres
para la prevención de verrugas genitales causadas por los
tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos
usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de
edad. 

Cervarix es producida por Glaxo Smith Kline (GSK). Esta
vacuna se dice que es bivalente porque está dirigida a dos
tipos de VPH: 16 y 18. También se administra en tres dosis
por un periodo de 6 meses. La FDA ha aprobado Cervarix para
usarse en mujeres de 10 a 25 años de edad para la
prevención del cáncer cervical causado por los
tipos 16 y 18 de los VPH.

Ambas vacunas se basan en tecnología desarrollada
en parte por científicos del Instituto Nacional del
Cáncer (NCI). NCI, que forma parte de los Institutos
Nacionales de la Salud (NIH), otorgó la licencia de esta
tecnología a dos compañías
farmacéuticas, Merck y GSK, para producir las vacunas
contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) para
distribución general.

No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas
contra los VPH proporcione protección completa contra la
infección persistente de otros tipos de VPH, aunque hay
datos iniciales que sugieren que ambas vacunas podrían
proporcionar protección parcial contra unos cuantos otros
tipos de VPH que pueden causar cáncer de cuello uterino.
En general, por lo tanto, cerca de 30% de los casos de
cáncer de cuello uterino no podrá prevenirse con
estas vacunas. También, en el caso de Gardasil, 10% de los
casos de verrugas genitales no se evitarán con esta
vacuna. Ninguna de las vacunas impide otras enfermedades de
transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o
el cáncer de cuello uterino.

Ya que las vacunas no protegen contra todas las
infecciones que causan cáncer de cuello uterino, es
importante que las mujeres que reciban la vacuna sigan
haciéndose exámenes selectivos de detección
de cáncer de cuello uterino, tal y como se recomienda para
las mujeres que no han sido vacunadas.(4, 6, 8).

¿COMO FUNCIONAN LAS VACUNAS CONTRA EL
VPH?

Las vacunas contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)
funcionan como otras vacunas que protegen contra infecciones
virales. Los investigadores supusieron que los componentes de
superficie únicos a los VPH podrían crear una
respuesta de anticuerpos capaz de proteger al cuerpo contra la
infección y que estos componentes podrían usarse
para formar la base de una vacuna. Estos componentes de
superficie pueden actuar entre sí para formar
partículas semejantes a virus (virus-like particles, VLP)
que no son infecciosas y que estimulan el sistema inmunitario
para que produzca anticuerpos que puedan impedir que los
papilomavirus completos infecten células. Se cree que
protegen principalmente al causar la producción de
anticuerpos que impiden la infección y, por consecuencia,
la formación de cambios en las células del cuello
uterino (como se ven en las pruebas de Papanicolaou) que pueden
resultar en cáncer. Aunque estas vacunas pueden ayudar a
impedir la infección por VPH, no ayudan a eliminar las
infecciones ya presentes de VPH. (10).

¿SON EFECTIVAS LAS VACUNAS CONTRA EL
VPH?

Gardasil y Cervarix son altamente efectivas para impedir
la infección por los tipos específicos de los Virus
del papiloma Humano (VPH) a los que están dirigidas: 6,
11,16 y 18.

Los estudios han indicado que tanto Gardasil como
Cervarix impiden casi 100% de los cambios precancerosos de las
células cervicales causados por los tipos de VPH a los que
se dirige la vacuna hasta por 4 años después de la
vacunación en mujeres que no estaban infectadas al momento
de la vacunación.

¿POR QUE SON IMPORTANTES LAS VACUNAS CONTRA EL
VPH?

La vacunación generalizada contra el Virus del
papiloma Humano (VPH), tiene el potencial de reducir hasta en dos
terceras partes el número de muertes por cáncer de
cuello uterino en el mundo, siempre que todas las mujeres se
vacunaran y mantuvieran protección a largo
plazo.

Además, las vacunas pueden hacer que disminuya la
necesidad de atención médica, de biopsias y de
procedimientos agresivos asociados con las secuelas de pruebas
anormales de Papanicolaou (conizaciones, electro fulguraciones,
biopsias, radioterapia, quimioterapia, histerectomías), lo
que ayudará a reducir los costos de atención
médica y la ansiedad relacionada con las pruebas anormales
de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento.

¿SON SEGURAS LAS VACUNAS CONTRA EL
VPH?

Tanto Gardasil como Cervarix han sido probadas en miles
de personas en los Estados Unidos y en muchos otros
países. Hasta ahora, no se han registrado efectos
secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas
más comunes han sido una breve dolencia y otros
síntomas en el sitio de la inyección. Estos
problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente
con otras vacunas. Gardasil y Cervarix no han sido probadas lo
suficiente durante el embarazo, por lo que no deberán ser
usadas por mujeres embarazadas.

Una revisión de seguridad llevada a cabo
recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control
and Prevention, CDC) tuvo en consideración los efectos
secundarios adversos relacionados con la vacunación de
Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación
de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se aprobó
la vacuna. Los índices de efectos secundarios adversos de
la revisión de seguridad fueron consistentes con los
índices que se observaron en los estudios de seguridad
realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares
a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin
embargo, se vio una proporción más alta de
síncope (desmayos) y de eventos trombóticos venosos
(coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas.
Las caídas por causa de un síncope pueden causar
algunas veces heridas graves, como lesiones en la cabeza que se
pueden evitar al asegurar que la persona que recibe la vacuna
permanezca sentada durante 15 minutos después de recibir
la vacuna. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de
cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas,
todas las personas que reciben la vacuna deberán
permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15
minutos después de la vacunación. (11).

¿POR CUANTO TIEMPO PROTEGEN LAS VACUNAS CONTRA
EL VPH?

La duración de la inmunidad no se conoce
todavía. Se están realizando investigaciones para
determinar por cuánto tiempo dura la protección.
Los estudios clínicos en fase III (meta análisis),
han indicado que Gardasil y Cervarix pueden proporcionar
protección contra el VPH16 por 4 años. Los estudios
más pequeños sugirieron que es posible que la
protección dure más de 4 años, pero no se
sabe si la protección que ofrece la vacunación
durará toda la vida.

¿Quiénes deben vacunarse contra
el VPH?

Se ha comprobado que tanto Gardasil como Cervarix son
efectivas solamente si se administran antes de la
infección por el Virus del papiloma Humano (VPH), por lo
que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea
sexualmente activa. La decisión de la FDA al otorgar la
licencia incluye información acerca de la edad y el sexo
de quienes reciban la vacuna. La FDA aprobó Gardasil para
su uso en mujeres de 9 a 26 años de edad y aprobó
Cervarix para su uso en mujeres de 10 a 25
años.

Los datos de Merck muestran que Gardasil es altamente
efectiva en hombres en la prevención de las verrugas
genitales causadas por los VPH6 y VPH11, los dos tipos del Virus
del papiloma Humano (VPH) que causan la mayoría de las
verrugas genitales. La FDA aprobó Gardasil para su uso en
hombres de 9 a 26 años de edad para prevenir las verrugas
genitales causadas por VPH6 y VPH11.

Además de los beneficios que existen de
prevención del cáncer de cuello uterino en mujeres
y de la prevención de verrugas tanto en mujeres como en
hombres, es posible que haya beneficios adicionales de la
vacunación; estos son una posible reducción del
riesgo de padecer cáncer de ano y de orofaringe en hombres
y mujeres y el cáncer de pene en hombres. Sin embargo, los
estudios clínicos aún no han evaluado directamente
estas posibilidades.

Después de que la FDA otorga la licencia de una
vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de
Inmunización (Advisory Committee on Immunization
Practices, ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario
del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of
Health and Human Services, DHHS) y al director de los CDC acerca
de quién deberá recibir la vacuna, a qué
edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las
situaciones en las que no se deba administrar. El comité
está formado por 15 expertos en los campos relacionados
con inmunización. El comité aconseja también
sobre las formas más efectivas de utilizar las vacunas
para prevenir enfermedades. El comité recomienda que
Gardasil se administre rutinariamente a jovencitas de 11 a 12
años. Las recomendaciones permiten también la
vacunación de jovencitas al empezar los 9 años de
edad así como la vacunación de jovencitas y mujeres
de 13 a 26 años de edad.

Se espera que el comité haga recomendaciones
acerca del uso de la vacuna en hombres. La relación
costo-beneficio de vacunar a los hombres está siendo
discutida porque los cánceres asociados con los VPH son
menos comunes en los hombres que en las mujeres. Se puede obtener
más información sobre las recomendaciones del
comité para la vacunación contra los VPH en el
sitio web de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades en http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5602.pdf, en
Internet. 

Además, los estados o países pueden
decidir si requerir o no las vacunaciones de niños antes
de que se matriculen en la escuela o en la guardería
infantil. Cada estado o país toma individualmente esta
decisión. La Red Nacional de Información sobre
Inmunizaciones de los Estados Unidos de América (National
Network for Immunization Information, NNii) ofrece
información sobre las decisiones estatales
específicas en cuestión de vacunas en su sitio web
http://www.immunizationinfo.org/vaccines/state-requirements, en
Internet.

¿Tienen
algún costo las vacunas contra el VPH?

El costo de Gardasil o Cervarix en nuestro país
oscila entre los 1,100 y 1,600 nuevos soles, la serie completa;
es decir, las tres dosis.

Felizmente el estado peruano desde marzo de este
año 2011, lanzó la campaña de
vacunación gratuita para nuestra población femenina
entre 9 a 11 años de edad. Es decir que el costo es 0
nuevos soles para nuestras niñas o sus
padres.(12).

¿Se pueden
embarazar las mujeres infectadas con VPH?

Ser portadora o estar infectada con el Virus del
Papiloma Humano (VPH) no interfiere con que una mujer pueda
quedar embarazada, y llegue a un embarazo a
término.

¿SE PUEDE TRANSMITIR EL VPH AL BEBE QUE
ESTÁ POR NACER?

Los Centros de control y prevención de
enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América,
afirman que es posible que el Virus del Papiloma Humano (VPH) se
transmita de la madre al niño durante el parto, pero es
"raro". De hecho, la agencia calcula que esto sucede en no
más de 1,1 casos por cada 100.000 niños. En estos
casos extremadamente poco frecuentes, la infección por el
VPH se produce en las vías respiratorias del niño,
lo que puede ocasionar crecimientos similares a las verrugas,
siendo los más comunes los de la laringe. El
diagnóstico precoz y la atención sanitaria en estos
casos, son de suma importancia.

Conclusiones

La infección por el VPH es una infección
de transmisión sexual muy común en la
población sexualmente activa. Aunque la mayoría de
infecciones conllevan un curso benigno y se resuelven
espontáneamente, la infección persistente por
ciertos genotipos del VPH está asociada causalmente con el
desarrollo del cáncer de cuello uterino y de una
fracción de otros cánceres ano
genitales.

De los más de 30 genotipos del VPH que infectan
la mucosa ano genital, los VPH 16 y 18 son responsables a nivel
mundial de aproximadamente el 70% de los cánceres de
cuello uterino y los VPH 6 y 11 del 90% de las verrugas ano
genitales. Por lo tanto, la existencia de una vacuna que pudiera
prevenir la infección persistente por uno o varios de
estos genotipos podría reducir sustancialmente la
incidencia del cáncer ano genital y de las verrugas
genitales.

La inmunogenicidad de los Virus del papiloma Humano
(VPH) implica la presentación al sistema inmune de
epitopes conformacionales de las cápsides virales
compuestas por la proteína L1. Mediante el uso de sistemas
de expresión celular se han podido sintetizar
cápsides virales vacías del VPH, denominadas
virus-like particles (VLPs) o partículas similares al VPH,
formadas a partir de proteínas L1 auto-ensambladas. Estas
VLPs expuestas al sistema inmune han demostrado su capacidad de
inducir títulos elevados de anticuerpos en modelos
animales y humanos.

Tres ensayos clínicos con tres prototipos de
vacuna de VLPs de L1 (una con VLPs de VPH 16, otra con VLPs de
VPH 16 y 18, y otra con VLPs de VPH 6, 11, 16 y 18), han
demostrado ser seguras, inmunogénicas y altamente eficaces
para la prevención de la infección persistente por
los tipos virales incluidos en la vacuna. Los resultados de estos
estudios sugieren que estas vacunas son también altamente
eficaces para la prevención de verrugas genitales (para la
vacuna tetravalente) y de lesiones cervicales precancerosas (para
los tres prototipos), pero el número de eventos
clínicos de interés y el seguimiento de las
cohortes vacunadas y no vacunadas es aún limitado para ser
concluyentes sobre el verdadero potencial preventivo de estas
vacunas para lesiones neoplásicas avanzadas y carcinoma
invasor.

Hay que tener en cuenta que, debido a que el
período de incubación entre la infección
persistente por Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo y
el desarrollo de un cáncer de cuello uterino invasor es
muy largo, la prevención de este cáncer a partir de
posibles programas de vacunación contra el VPH no
será una realidad hasta dentro de 15 ó 20
años. Mientras tanto, lo que sí se espera ver de
forma más inmediata, si se introdujera un programa de
vacunación con una cobertura aceptable, es que las tasas
de citologías anormales y de lesiones escamosas
intraepiteliales de alto grado (HSILs) disminuyan
sustancialmente. Consecuentemente, tanto el número de
colposcopias y biopsias como la frecuencia de los controles
citológicos podrían probablemente
reducirse.

La comunidad científica y biomédica son
muy optimistas y se postula que en los próximos 25 a 30
años veremos una reducción de las tasas de
cáncer de cuello uterino en las poblaciones vacunadas. A
pesar de ello, deberán desarrollarse nuevas estrategias
para hacer que las vacunas contra el Virus del papiloma Humano
(VPH) sean asequibles y fáciles de distribuir y
administrar en los países en vías de desarrollo,
donde el impacto del cáncer de cuello uterino es un
problema grave de salud en la mujer, dado que un 80% de las
250.000 muertes por cáncer de cuello uterino que se
producen anualmente en el mundo ocurre en estos
países.

Bibliografía

1. Herrero R. Human papillomavirus and cancer of the
upper aero digestive tract. J. Nat Cancer Inst Monogr. 2003;
(31): 47-51.

2. Praetorius F. HPV-associated diseases of the oral
mucosa. Clin Dermatol. 1997; 15: 399 – 413.

3. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus
-associated cancers in patients with human immunodeficiency
syndrome. J. Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1500-10.

4. Muñoz N, Méndez F, Posso H, Molano M,
van Den Brule AJ, Ronderos M y cols. Incidence, duration, and
determinants of cervical human papilomavirus infection in a
cohort of Colombian women with normal cytological results. J
Infect Dis. 2004; 190(12): 2077-87.

5. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, Wacholder S, Sherman
M, Scott DR y cols. The elevated 10-year risk of cervical
precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV)
type 16 or 18 and the possible utility of type specific HPV
testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005; 97(14):
10729.

6. Mork J, Lie K, Glattre E, Hallmans G, Jellum E,
Koskela P y cols. Human Papillomavirus infection as a risk factor
for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J.
Med. 2001; 344: 1125-31.

7. Zumbach K, Hoffman M, Kahn T, Bosch F, Gottschlich S,
Gorogh T y cols. Antibodies against oncoproteins. E6 y E7 of HPV
types 16 and 18 in patients with head and neck squamous cell
carcinoma. Int J Cancer. 2000; 85: 815-8.

8. Steward BW, Kleihues P, editors. World Cancer Report.
Lyon: IARC Press; 2003.

9. Kornegay JR, Roger M, Davies PO, Shepard AP, Guerrero
NA, Lloveras B y cols. International proficiency study of a
consensus L1 PCR assay for the detection and typing of human
papillomavirus DNA: evaluation of accuracy and intralaboratory
and interlaboratory agreement. J. Clin Microbiol. 2003; 41(3):
1080-6.

10. Ferguson M, Heath A, Johnes S, Pagliusi S, Dillner
J. Results of the first WHO international collaborative study on
the standardization of the detection of antibodies to human
papillomaviruses. Int J Cancer. 2006; 118(6): 1508-14.

11. WHO.Informal consultation on the application of
molecular methods to assure the quality, safety and efficacy of
vaccines. Geneve: World Health Organization; 2005. http://www.who.int/

12.
http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/notas_auxiliar.asp?nota=9930

Autor:

Mg. Sergio Edwing Valdivia Rojas

Doctorando en Salud Pública. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa
– Perú. Mayo 2011.