Conjunto de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación (página 2)

Antes de comenzar a trabajar con estos tipos de
pacientes debemos conocer una guía de ejercicios que va a
estar sujeta a las particularidades individuales de cada uno de
ellos, de su estado general y su condición motora, ya que
las secuelas no siempre se manifiestan igual y esto está
condicionado por la magnitud del ictus cerebral. Es por ello la
importancia que tiene las etapas de este programa. Colectivo de
Autores (2008:200)

Para facilitar el trabajo dividiremos el programa o
guía en tres etapas: Primera etapa:

• Ajustada para el tratamiento a pacientes con poca
o escasa independencia motriz.

• Segunda etapa: ajustada para el tratamiento a
pacientes con mejores condiciones motoras y que puedan valerse
por si solos.

• Tercera etapa: ajusta para el perfeccionamiento
de estos pacientes.

En ambas etapas se puede realizar una gran variedad de
ejercicios terapéuticos profilácticos que dependen
del conocimiento y experiencia del rehabilitador, de su
creatividad y de los medios que disponga en el área para
trabajar. Colectivo de Autores (2008:201)

El paciente, la familia y todos los profesionales de
rehabilitación pertinentes deben determinar juntos las
metas para la recuperación basada en una evaluación
realista de la salud del paciente. La fisioterapia se comienza
generalmente tan pronto el paciente está
estable.

La fisioterapia combinada con la estimulación
eléctrica y técnicas de
biorretroalimentación también han sido
beneficiosas. No debemos agrupar todas las parálisis
completas ni tampoco deben considerarse iguales puesto que sus
manifestaciones y síntomas varían en gran medida y
por lo tanto varía de igual forma su valoración,
tratamiento y rehabilitación.

Teniendo en cuenta los síntomas motores que
presenta el paciente (parálisis, debilidad,
incoordinación) el problema terapéutico debe
adaptarse con el objetivo de asegurar que las actividades se
repitan a intervalos frecuentes durante todo el día y
continúen hasta que se logre un nivel funcional de
actividad.

El objetivo es la recuperación de la mayor
funcionalidad posible y la prevención de accidentes
cerebrovasculares futuros. Dependiendo de los síntomas, la
rehabilitación incluye terapia del lenguaje, terapia
ocupacional y fisioterapia. El tiempo de recuperación
difiere de una persona a otra.

Ciertas terapias, como los ejercicios de
reposicionamiento y rango de movimiento, están propuestas
para evitar complicaciones relacionadas con el accidente
cerebrovascular, como infecciones y úlceras de
decúbito. Las personas deben permanecer activas dentro de
sus limitaciones físicas. Alonso López
(2001:20)

Las personas a cargo pueden mostrarle a la persona
afectada fotografías, hacer demostraciones repetitivas de
cómo realizar tareas o utilizar otras estrategias de
comunicación, dependiendo del tipo y grado de dificultad
en el lenguaje.

Puede ser necesario el cuidado en el hogar, en
albergues, casas de cuidado de adultos o en casas de
recuperación para facilitar un ambiente seguro, controlar
el comportamiento agresivo o agitado y satisfacer las necesidades
fisiológicas de los pacientes. La modificación del
comportamiento puede ser útil, en algunos individuos, para
controlar conductas inaceptables o peligrosas. Alonso
López (2001:21)

El ejercicio terapéutico es la
prescripción del movimiento corporal con el fin de
corregir, mejorar o mantener una función, sea la de un
grupo muscular específico o de todo el cuerpo. Al
formularse el ejercicio, debe tenerse en cuenta que éste
genera respuestas localizadas o sistemáticas en el aparato
locomotor y en los sistemas cardiovascular y nervioso.

De aquí la importancia de la cultura
física y la adecuación de sus programas de
ejercicios con fines terapéuticos, los que deben luchar
para que las personas con limitaciones eliminen los sentimientos
negativos y derrotistas y sean aceptadas sin reservas como
miembros activos de la comunidad, pues toda persona necesita
experimentar éxitos, por eso la rehabilitación no
debe limitarse solamente a los aspectos fisiátricos ni a
la reconstrucción funcional, sino debe ser de
atención integral. La asesoría familiar puede
ayudar en la adaptación a los cambios que se necesitan
para que pueda haber atención en el hogar.

Berta Bobath (S/A) observó que
podría influir sobre el tono muscular modificando la
posición y el movimiento de las articulaciones proximales
del cuerpo. Los tres pilares básicos del tratamiento son:
Coll Costa (2008:2)

1. disminuir la espasticidad, las sinergias y los
patrones anormales de movimiento utilizando técnicas de
inhibición.

2. desarrollar patrones normales de postura y movimiento
mediante técnicas de facilitación.

3. incorporar el lado hemipléjico en todas las
actividades terapéuticas, desde las fases más
iníciales, para evitar su olvido, restablecer la
simetría e integrarlo en movimientos
funcionales.

La autora antes señalada no incluye en el
tratamiento de ejercicios específicos dirigidos a
fortalecer la musculatura. Esta opina que la aparente debilidad
del enfermo era debida a la oposición que ejercen los
antagonistas espásticos. Al disminuir la espasticidad los
músculos que parecían débiles se
podrían contraer eficazmente. Rechaza los ejercicios
contra resistencia, la irradiación (fnp), favorecer las
sinergias (Brunnstrom) y la rehabilitación compensadora
evitando, por ejemplo, la bipedestación y marcha precoz
para no reforzar patrones anormales.

Otro método muy usado es el de la fisioterapeuta
sueca, Signe Brunnstron (S/A), basado fundamentalmente en
una detallada observación de los principales problemas de
los pacientes hemipléjicos. Ella propuso la
estimulación del control sinérgico del movimiento
mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y
estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Plantea que
en el paciente hemipléjico las sinergias siempre
precedían a la recuperación del movimiento normal y
el paciente debe ser alentado y ayudado a obtener el control de
las sinergias básicas de los miembros. Coll Costa
(2008:3)

El doctor Kabat (1940), creo el método de
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP).

La FNP se basa en utilizar estímulos
periféricos de origen superficial (tacto) o

profundo (posición articular, estiramientos de
músculos y tendones) para estimular el sistema nervioso
con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación
muscular.

Parte del concepto de que los músculos no
trabajan aisladamente sino en estrecha y mutua
colaboración para realizar cualquier acto motor. El
rehabilitador no solicita al músculo o músculos
débiles de forma aislada o analítica, sino
integrándolos dentro del conjunto muscular en el que
están acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de
movimientos en diagonal y en espiral, en cuya ejecución el
músculo o músculos débiles son ayudados por
agonistas o sinergistas más fuertes. Siempre que sea
posible se solicita el esfuerzo voluntario del paciente. La voz y
las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento. Se
describen diferentes tipos de ejercicios según el objetivo
a lograr: potenciación muscular (contracciones repetidas,
inversiones lentas…), equilibrio (estabilizaciones
rítmicas), coordinación (iniciación
rítmica) y relajación (tensión-
relajación,
contracción-relajación).

A diferencia de Brunnstrom no utilizan los reflejos
primitivos para iniciar el movimiento y rechazan la idea de
Bobath de impedir artificialmente la acción de ciertos
grupos musculares bajo el pretexto de evitar compensaciones. Su
objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de
reforzar las respuestas motoras, no dedican una atención
especial al control de la espásticidad.

Hemos de señalar que estos métodos antes
explicados logran mediante técnicas diferentes avances
importantes en el proceso de rehabilitación del paciente
hemipléjico, por lo que es muy importante para el
rehabilitador tener conocimientos de cada uno de ellas. Coll
Costa (2008:3)

Así también Rafael González
Más, (1997) en su libro Rehabilitación
Médica en el capítulo. Fisioterapia en la
Hemiplejia, propone un tratamiento ha seguir donde describe una
serie de actividades. Nos habla de manera muy general de las
actividades físicas ha realizar, nos describe algunos
ejercicios de marcha.

Específicamente y describe como trabajar el
tratamiento postural y algunos elementos de marcha y equilibrio,
pero en si no nos describen un programa de ejercicios
físicos terapéuticos para la rehabilitación
de pacientes hemipléjicos con hemiplejia lateral derecha
en condiciones de una comunidad .Coll Costa (2008:4)

Por tal razón se hace necesario un
análisis exhaustivo de los programas que se utilizan en
las áreas terapéuticas, el cual se expone a
continuación.

En el programa de las áreas terapéuticas
en Cuba se tuvo en cuenta los criterios de diferentes autores
descriptos en sus investigaciones que se consideran muy
importantes para el conocimiento y dominio de las mismas en la
correcta ejecución del programa, ya que brindan una serie
de informaciones para el desarrollo de la aplicación de
las actividades físicas, es por ello que el mismo se
divide en tres etapas las cuales son:

Etapa de preparación física
básica

En esta etapa se comienza la preparación
física general del paciente con el propósito de
poder acometer las etapas ulteriores. Se debe trabajar en cuanto
al movimiento y la amplitud articular, así como al
desarrollo de cualidades motoras que serán de gran ayuda
para el cumplimiento del programa.

Etapa de consolidación de las respuestas
motoras

En la segunda etapa o de consolidación de las
respuestas motoras, se comienzan a realizar actividades que de
una forma u otra tienen relación con las actividades de la
vida diaria.

Etapa de perfeccionamiento

En la tercera etapa o de perfeccionamiento se realizan
las actividades que normalmente hacen las personas en su vida
diaria y se trabajara específicamente en los posibles
defectos que hayan quedado en la ejecución de la marcha,
aumentando el grado de complejidad de las actividades a realizar,
lo que posibilitara que la misma se realice con una mayor
perfección.

Así mismo se debe tener en cuenta el objetivo
general y especifico para un mejor desarrollo del conjunto de
actividades adaptadas.

OBJETIVO GENERAL Mejorar el
autovalidismo.

Los objetivos fundamentales de esta etapa
son:

• Continuar con el trabajo de la etapa
  anterior

• Perfeccionar el trabajo de equilibrio y
  coordinación.

• Mejorar la fuerza y tono muscular.

Contenido del programa

Ejercicios pasivos

• Ejercicios activos asistidos

• Ejercicios activos

• Ejercicios respiratorios

• Ejercicios de fortalecimiento

Ponen en manos del rehabilitador la descripción
de ejercicios para el desarrollo de la fuerza, utilizando como
medios para esto: dumbells, polea de pared, pronosupinador,
dorsiflexor, rueda de hombro y banco de cuadriceps.
También describen un grupo de ejercicios respiratorios,
para el desarrollo de esta capacidad.

En el programa se señalan las Orientaciones
Metodológicas Generales y las Específicas para cada
etapa de rehabilitación, donde se explica las
características de cada sesión de
trabajo.

El autor de esta investigación considera que
estos criterios son acertados en la aplicación de
ejercicios para la hemiplejia en las áreas
terapéuticas, pero no en condiciones de una comunidad
porque los equipos que se utilizan, la calificación del
personal ya que estos van a ser rehabilitados por el familiar que
es un personal no calificado el cual recibirá una
preparación para ejecutar el tratamiento, el horario y la
complejidad de los ejercicios marcan una notable diferencia para
el desarrollo del mismo. Es por ello que se considera necesario
modificar algunos elementos para ser aplicado en condiciones de
una comunidad rural, como una vía para apoyar todo el
trabajo que se realiza en el área
terapéutica.

Análisis del programa de
Encamados.

Este programa está dirigido a pacientes con
determinadas discapacidades que imposibiliten su movilidad y se
encuentren impedidos de acudir a un centro de
rehabilitación.

El programa cuenta con dos etapas una denominada de
convalecencia y otra crónica las cuales son independientes
una de la otra.

1. Etapa de Convalecencia

Está dirigida a aquellos pacientes que han
sufrido algún tipo de afectación y que estén
incapacitados para poder asistir de forma independiente a las
salas de rehabilitación. Tiene como objetivo lograr la
diambulación de los pacientes.

2. Etapa Crónica

Dirigida a pacientes que por diversas razones hayan
permanecido encamados o inmovilizados por un periodo largo de
tiempo sin haber recibido un tratamiento de
rehabilitación. Tiene como objetivos mejorar el estado
físico de los pacientes y evitar
complicaciones.

Objetivos Generales

1. Mejorar la funcionabilidad de los
pacientes.

2. Incorporar a los pacientes a las actividades de la
vida diaria.

3. Evitar las complicaciones que se le puedan presentar
a los pacientes por la permanencia durante un largo periodo de
tiempo discapacitados.

Contenido del Programa

Etapa de convalecencia

1. Tratamiento postural.

2. Ejercicios de independización.

3. Ejercicios de equilibrio.

4. Movilizaciones pasivas.

5. Contracciones isométricas.

6. Movilizaciones activas.

7. Fisioterapia respiratoria.

8. Reeducación de la marcha.

9. Entrenamiento de las actividades de la vida
diaria.

Etapa Crónica

1. Tratamiento postural.

2. Ejercicios de equilibrio.

3. Movilizaciones pasivas.

4. Contracciones isométricas.

5. Movilizaciones activas.

6. Fisioterapia respiratoria.

7. Entrenamiento de las actividades de la vida
diaria.

La forma de dosificación de estos ejercicios,
estará en dependencia de las características
individuales de cada paciente, de los cambios posturales que sea
capaz de realizar, de la independencia y del tiempo que sea capaz
de mantener la posición en el caso de los ejercicios de
equilibrio.

En el programa se dejan señaladas las
orientaciones metodológicas generales y las
específicas para cada etapa de rehabilitación,
explica las características de cada sesión de
trabajo.

El autor de esta investigación considera que este
programa es acertado en la aplicación de ejercicios para
la hemiplejia, pero no en condiciones de una comunidad porque la
calificación del personal, el horario, las condiciones
materiales y la complejidad de los ejercicios marcan una notable
diferencia ya que debe ser aplicado por personal calificado. De
esta manera se considera necesario modificar algunos elementos
para ser aplicado en condiciones de una comunidad.

CAPITULO II

Concepción
metodológica

CONCEPCIÓN METODOLÓGICA DE LA
INVESTIGACIÓN Y LOS RESULTADOS DERIVADOS DEL
DIAGNÓSTICO APLICADO A LOS PACIENTES PORTADORES DE
HEMIPLEJIA LATERAL DERECHA DE LA COMUNIDAD "LAS TERRAZAS DE
POZUELO".

En este capítulo se abordará la estrategia
metodológica de la investigación y la
utilización de los métodos para constatar las
necesidades y establecer el diagnóstico de los pacientes
portadores de hemiplejia lateral derecha de la comunidad "Las
terrazas de Pozuelo".

2.1. Métodos empleados en la
Investigación.

Nivel Teórico:

• Analítico – sintético: para el
  estudio de los fundamentos teóricos de la
  investigación, al considerarlos tanto en su totalidad
  como en sus partes integrantes, arribar a conclusiones y
  asumir una actitud crítica ante los diferentes
  criterios.

• Inductivo – deductivo: al partir del estudio
  de las vivencias y sentidos que representan para el caso en
  estudio como elementos particulares y llegar a
  generalidades.

• Revisión documental: permitió
  revelar la presencia del tema objeto de estudio tanto en los
  documentos que sirven de antecedente, de fundamentos como en
  los normativos de Cuba y Venezuela. .

Nivel Empírico:

• Encuesta: Se realizó a los pacientes
  portadores de hemiplejia lateral derecha para conocer el tipo
  de atención que recibe para su
  rehabilitación.

• Entrevista: a los familiares y a algunos
  factores de la comunidad como: miembros del Consejo Comunal,
  y un fisiatra.

• Tests activos para comprobar el grado de
  desarrollo del movimiento de los pacientes.

• Prueba para el incremento de la fuerza
  muscular para comprobar el incremento de la fuerza
  muscular de la paciente en el desarrollo del proceso de
  rehabilitación mediante los ejercicios
  físicos.

• Prueba Índice de Barthel para
  comprobar la capacidad de los pacientes para desarrollar las
  actividades de vida diaria, el equilibrio, la
  bipedestación y la marcha.

• Medición: para establecer las
  diferencias entre los parámetros objeto de estudio,
  antes y después de la aplicación de los
  ejercicios físicos usados para la
  rehabilitación.

• Criterio de usuarios: se le aplicó a
  los usuarios para que valoraran el conjunto de de ejercicios
  terapéuticos aplicados para su
  rehabilitación.

Se utilizaron métodos matemáticos –
estadísticos como la distribución empírica
de frecuencias para procesar y operar con la
información lo que permite la elaboración de tablas
y gráficos.

2.2. Caracterización de la comunidad y la
muestra.

2.2.1. Caracterización de la comunidad "Las
terrazas de Pozuelo".

En el orden socio-económico y demográfico
la comunidad se ubica al sur del municipio Juan Antonio Sotillo,
su terreno es montañoso es una zona inclinada de cerros
cuyas calles se dividen en terrazas y veredas en orden
ascendente, zona de difícil acceso caracterizado por ser
seca la mayor parte del año, la comunidad es humilde, de
bajos ingresos económicos, gran porciento de la
población no trabaja con edad laboral, presenta bajo nivel
cultural, altos índices de violencia de todo tipo, consumo
de bebidas alcohólicas y drogas, porte de armas de fuego,
malas condiciones de vida, posee un Consejo Comunal bien
estructurado y existe una gran aceptación de las
diferentes misiones sociales. El centro de rehabilitación
más cercano se encuentra a 5 km aproximadamente. En la
comunidad existen tres módulo médicos de la
Misión Barrio Adentro.

La comunidad posee una extensión territorial de 2
Km², con una población de 2640 habitantes, donde
predomina la población joven.

2.2.2. Población y muestra

De una población de 16 personas que poseen
hemiplejia espástica se seleccionó una muestra de
forma intencional de 4 adultos del sexo masculino, para lo cual
se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de
selección: que poseen hemiplejia espástica lateral
derecha, que no reciben rehabilitación en el salas
especializadas, que sean adultos y que tengan las posibilidades
de ser trasladado por los familiares al local habilitado en la
comunidad para la rehabilitación.

Adicionalmente, en diferentes fases de la
investigación, participaron 6 sujetos claves: 1
médico de la Misión Barrio Adentro, 1 Fisiatra de
la sala de rehabilitación, 1 vocero de salud del Consejo
Comunal, 1 promotor deportivo, la metodóloga y el
coordinador del municipio de la misión Barrio
Adentro.

2.2.3. Características biopsicosocial de los
pacientes portadores de hemiplejia espástica l
derecha

• Debilidad o pérdida de movimiento
(parálisis) del hemicuerpo derecho

• Entumecimiento, hormigueo o disminución de
la sensibilidad.

• Disminución o cambio en la
visión.

• Dificultades en el lenguaje, incluyendo habla mal
articulada, débil y con dificultad, incapacidad para
hablar, incapacidad para entender el lenguaje hablado,
dificultades para escribir o leer.

• Pérdida de la memoria.

• Vértigo (sensación anormal de
movimiento).

• Pérdida del equilibrio o la
coordinación.

• Cambios en la personalidad.

• Cambios en estados de ánimo/emociones
(como por ejemplo, depresión o apatía).

• Somnolencia, letargo o pérdida del
conocimiento.

• Diagnóstico de la incidencia de la
  hemiplejia espástica en la comunidad "Las terrazas de
  Pozuelo" del municipio Sotillo.

Para la determinar el diagnóstico se
aplicó una encuesta a los cuatro pacientes que constituyen
la muestra la que nos proporcionó los siguientes
resultados.

Análisis de los resultados de la encuesta
aplicada a los pacientes: (Anexo 1)

Al tabular los resultados obtenidos en la encuesta de
entrada aplicada a los cuatros pacientes pudimos constatar que en
la pregunta número 1 relacionada con la atención
recibida 3 pacientes la consideran de mala para el 75% y uno de
regular para el 25 % este dice que es atendido por el
médico pero no con ejercicios de
rehabilitación.

En la pregunta número 2 donde se indaga si
realiza rehabilitación en la comunidad o centro
especializado al efecto el 100% (4) de los pacientes plantean que
no reciben rehabilitación.

En la tercer pregunta donde se le preguntaba si
algún miembro de su familia o de la comunidad se
preocupaba por su rehabilitación 3 responden que no para
un 75% con respecto a la muestra y 1 el 25 % que a veces el que
plantea que el médico, pero no se le posibilita por vivir
muy distante del centro de rehabilitación y no tener los
medios necesarios para trasladarse hasta el mismo.

En la pregunta número 4 que trata sobre la
existencia de un área en la comunidad para su
rehabilitación el 100% de los encuestados respondieron que
no.

Con respecto a los conocimientos sobre la importancia de
la rehabilitación física el 100% plantean no tener
conocimiento.

De igual manera el 100% de los encuestados se sienten en
condiciones físicas y psíquicas para recibir y
asimilar los ejercicios de rehabilitación.

En la siguiente tabla se puede observar de forma
cuantitativa los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a
los pacientes aquejados de Hemiplejia lateral derecha.

Análisis
de los resultados

Análisis de los resultados de la entrevista
aplicada a los familiares, miembros de la comunidad y el
fisiatra: (Anexo 2 )

Dando respuesta a la primera y segunda interrogantes el
100% está de acuerdo en que la atención a las
personas encamadas de esta comunidad no es la más
adecuada, ya que existen varias deficiencias que imposibilitan
que sea correcta, como son la falta de un local para la
práctica de actividad física para estos pacientes y
el poco conocimiento que tiene la población venezolana de
la importancia del ejercicio físico terapéutico de
forma dosificado para la rehabilitación de los pacientes
con hemiplejia espásticas lateral derecha en la comunidad.
No se realizan otras actividades que no sean charlas y
conversatorios.

En la pregunta 3, el 100% planteó que los
factores de la comunidad no favorecen el programa de
atención a los Encamados, que solo el médico y el
profesor de deporte de la misión Barrio Adentro los vistan
y le dan charlas de cómo brindarles atención al
encamado pero no se les brindan ejercicios físicos de
rehabilitación..

El 100% coincidió al responder la pregunta 4 que
se necesita más preparación para el trabajo que se
debe realizar para favorecer a la preparación
física y psíquica de los pacientes
encamados.

Al responder la pregunta cinco todos plantean que no se
realizan actividades para favorecer la atención a los
encamados, excepto las consultas que realiza el médico de
la familia, las cuales solamente llevan la rutina normal que debe
tener.

Análisis de los resultados del
diagnóstico con la aplicación del test
Barthel

En la aplicación de los test se tuvieron en
cuenta una escala valorativa (Anexo )

Estado de los pacientes en el índice de Barthel
1

Análisis inicial del test activo y pasivo
articular

Análisis inicial del test
muscular.

CAPÍTULO III:

Ejercicios
físicos terapéuticos para la rehabilitación
de los pacientes portadores de hemiplejia espástica
lateral derecha en condiciones de la comunidad

3.1 Fundamentación del conjunto de
ejercicios

Para la selección de los ejercicios
físicos, se tuvieron muy presente los criterios de los
diferentes autores como Bobath, Kabat y Brunnstron, en el momento
de describir los ejercicios, así como algunos programas
existentes como son los casos del CIREN y el programa de
rehabilitación cardiovascular. Los ejercicios
físicos elaborados y descriptos detalladamente, tienen la
característica de poder ser ejecutados de manera sencilla
y con un mínimo de recursos. Esto hace que este conjunto
de ejercicios físicos terapéuticos pueda ser
aplicado en cualquier lugar, teniendo como requisito fundamental
la preparación de las personas que viven en esas
condiciones para el desarrollo del mismo.

Los ejercicios físicos terapéuticos, para
la rehabilitación de pacientes hemipléjicos en
condiciones de una comunidad que a continuación ponemos a
su consideración, fueron adaptados con el objetivo de
crear un instrumento que sirviese para el tratamiento a los
pacientes que no podían asistir a las salas de
rehabilitación, además que sirva como material de
consulta y estudio para todas aquellas personas que están
estrechamente relacionadas con los pacientes en condiciones de
una comunidad y que pueden contribuir de manera efectiva en la
aceleración de la rehabilitación de los paciente,
es por ello que los mismos incluyen los elementos
metodológicos necesarios que les permiten a las personas
que no son especialistas poder aplicarlo.

En el conjunto de ejercicios propuestos se respetan las
etapas que se proponen en los programas de las áreas
terapéuticas, así como el objetivo general del
mismo y las formas de control y evaluación. Las
adecuaciones están dadas al incluir los ejercicios
ideomotores, los medios que se emplean, ejercicios
específicos e indicaciones metodológicas para
desarrollar los mismos en condiciones de una comunidad por un
personal que no es especialista. Son señaladas las
Orientaciones Metodológicas Generales y las
Específicas para cada etapa de rehabilitación,
donde explicamos las características de cada sesión
de trabajo, y se indican las orientaciones sanitarias al impedido
y su familia. Así mismo, realizamos una descripción
de cómo vamos a controlar y a evaluar el desarrollo del
proceso rehabilitador.

3.2 Etapas para la aplicación de los
ejercicios físicos terapéuticos.

1. Etapa de preparación física
básica.

Introducción necesaria.

En la primera etapa se comienza la preparación
física general del paciente con el propósito de
poder acometer las etapas ulteriores. Se debe trabajar en cuanto
al movimiento y la amplitud articular, así como al
desarrollo de cualidades motoras que serán de gran ayuda
para el cumplimiento del conjunto de ejercicios.

En esta primera etapa se recibe al paciente
con:

? Alto grado de dependencia (0-45 puntos en la Escala de
Barthel)

? Marcha dependiente.

? Tono muscular alterado.

? Afectado psicológicamente.

Objetivo específico de la etapa

A partir de este momento se trazan los objetivos para
cumplir en esta etapa, que son:

• Mejorar la postura.

• Normalizar el tono muscular

• Mejorar la amplitud articular.

• Incrementar el rendimiento físico.

• Mejorar el equilibrio en sedestación y
  bipedestación.

• Comenzar el trabajo en
  bipedestación.

Estos objetivos están encaminados
fundamentalmente a lograr la bipedestación
estática.

Ejercicios para la etapa de preparación
física básica.

Ejercicios ideomotores

Estos ejercicios están constituidos
para estimular verbalmente al paciente durante el tratamiento y
para lograr efectos positivos desde el punto de vista
psicológico, pues le permitirá realizar los
movimientos imaginariamente.

1. Posición inicial decúbito
supino acostado en la cama, el profesor o promotor le
indicará realizar movimientos de flexión y
extensión de la rodilla izquierda hacia el frente de
manera imaginaria.

2. Posición inicial sentado en la
cama el profesor o promotor le indicará realizar
movimientos al paciente de flexión y extensión del
brazo izquierdo al frente de manera imaginaria.

3. Posición inicial parado
manteniendo una postura correcta, el profesor o promotor le
indicará realizar movimientos al paciente de
anteversión y retroversión del lado izquierdo este
lo realizará en su mente de una manera
imaginaria.

4. Posición inicial parada
manteniendo una postura correcta, el profesor o promotor le
indicará realizar movimientos al paciente de
aducción del brazo afectado este lo realizará en su
mente de una manera imaginaria.

5. Posición inicial parada manteniendo una
postura correcta, el profesor o promotor le indicará
realizar movimientos al paciente de abducción del brazo
afectado este lo realizará en su mente de una manera
imaginaria.

6. Posición inicial parada manteniendo una
postura correcta, el profesor o promotor le indicará
realizar movimientos al paciente de realizar la marcha sobre una
línea dibujada imaginariamente en el piso este lo
realizará en su imaginación.

Ejercicios
diafragmáticos:

Se pueden realizar desde diferentes posiciones, ya sean
desde acostados, en sedestación o en
bipedestación.

Estos ejercicios se realizan con el objetivo
de:

a) Enseñar la respiración abdominal y
diafragmática,

b) Proporcionar una buena relajación de la
musculatura torácica y del cuello.

c) Favorecer una mayor entrada y salida de aire a los
pulmones.

d) Fortalecer los músculos abdominales y del
tronco.

Ejercicios respiratorios:

1. Posición inicial acostado en la cama
decúbito supino, el profesor o promotor parado del lado
afectado, este le indicará realizar una inspiración
al mismo tiempo que eleva el abdomen y luego realizará una
espiración regresando el abdomen a su posición
inicial.

2. Posición inicial acostado en la cama
decúbito supino, el profesor o promotor parado del lado
afectado, este le indicará realizar una inspiración
al mismo tiempo que eleva el abdomen venciendo una resistencia
que bien podría ser un sobrepeso o la mano del familiar y
luego al realizar la espiración el abdomen regresa a su
posición inicial.

3. Posición inicial, acostado en la cama
decúbito supino, el profesor o promotor parado del lado
afectado, este le indicará realizar una inspiración
al mismo tiempo que eleva sus manos arriba y luego al realizar la
espiración sus brazos regresan a la posición
inicial.

4. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, el profesor o promotor parado del
lado afectado, este le indicará realizar con las manos
apoyadas en los muslos, elevación de las mismas arriba
realizando una inspiración y luego regresar en el momento
que espiramos a la posición inicial.

5. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, con las manos en los hombros con los
brazos cruzados sobre el tórax, el profesor o promotor
parado del lado afectado este le indicará realizar la
inspiración protruyendo el abdomen y abriendo al mismo
tiempo los brazos, y en la espiración regresa a la
posición inicial.

Ejercicios pasivos

1. Posición inicial el paciente acostado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará flexión y
extensión del pie derecho buscando movilidad
articular.

2. Posición inicial el paciente acostado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará aducción de la
pierna derecha.

3. Posición inicial el paciente acostado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará abducción de la
pierna derecha.

4. Posición inicial el paciente acostado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará flexión y
extensión de la cadera derecha.

5. Posición inicial el paciente sentado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará flexión y
extensión de los dedos de la mano derecha.

6. Posición inicial el paciente sentado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará flexión y
extensión de la muñeca derecha.

7. Posición inicial el paciente sentado en la
cama, el profesor o promotor se sitúa del lado afectado
del paciente y el mismo realizará aducción y
abducción del brazo derecho al frente y
lateral.

Ejercicios activos asistidos

1. Posición inicial decúbito supino, el
profesor o promotor se sitúa del lado afectado del
paciente, con una mano sujeta el tobillo y el paciente
realizará flexión y extensión de los dedos,
comenzando lentamente, en caso de ser necesario el familiar le
ayudará a terminar el movimiento.

2. Posición inicial decúbito supino, el
profesor o promotor se sitúa del lado afectado, con una
mano sujeta la pierna y con la otra sujeta el pie, el paciente
realizará movimientos de flexión, extensión,
rotación y torsión, buscando amplitud articular y
comenzando lentamente los movimientos, en caso de ser necesario
el familiar le ayudará a terminar el
movimiento.

3. Posición inicial decúbito supino, el
profesor o promotor se sitúa del lado donde se encuentra
afectado, con una mano colocada en la corva y la otra en el pie,
el paciente realizará flexión de cadera y rodilla y
extensión de la misma comenzando lentamente los
movimientos, en caso de ser necesario el familiar le
ayudará a terminar el movimiento.

4. Posición inicial decúbito supino, el
profesor o promotor se sitúa del lado donde se encuentra
afectado, con una mano colocada en la corva y la otra en el pie,
el paciente realizará flexión de cadera y rodilla y
extensión de la misma, también realiza
círculos hacia un lado y hacia el otro buscando amplitud
articular y comenzando lentamente los movimientos, en caso de ser
necesario el familiar le ayudará a terminar el
movimiento.

5. Posición inicial decúbito supino, el
profesor o promotor se sitúa del lado donde se encuentra
afectado, con una mano sujeta el brazo y con la otra ubicada en
la mano, el paciente realizará flexión y
extensión del codo y movimientos de supinación y
pronación, buscando movilidad y amplitud articular, en
caso de ser necesario el familiar le ayudará a terminar el
movimiento.

6. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en el brazo y la otra
en el antebrazo, el paciente realizará elevación
del brazo con el codo en extensión hacia arriba, en caso
de ser necesario el familiar le ayudará a terminar el
movimiento.

7. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en el brazo y la otra
en el antebrazo, realiza aducción y abducción de
brazo derecho.

Ejercicios activos
resistidos

1. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en el brazo y la otra
en el antebrazo, el paciente realizará elevación
del brazo con el codo en extensión hacia arriba el
profesor o promotor estará ejerciendo una resistencia
gradual.

2. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en el brazo y la otra
en el antebrazo, el paciente realizará aducción y
abducción de brazo izquierdo el profesor o promotor
estará ejerciendo una resistencia gradual.

3. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en el brazo y la otra
en el antebrazo, el paciente realizará aducción y
abducción de brazo derecho , ejerciendo una resistencia
gradual, que en este caso sería el brazo el profesor o
promotor.

4. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en el brazo y la otra
en el antebrazo, el paciente realizará elevación
del brazo con el codo en extensión hacia arriba, el
profesor o promotor estará ejerciendo una resistencia
gradual.

5. Posición inicial decúbito
supino, el profesor o promotor se sitúa del lado donde se
encuentra afectado, con una mano colocada en la corva y la otra
en el pie, el paciente realizará flexión de cadera
y rodilla y extensión de la misma, ejerciendo una
resistencia gradual, que en este caso sería el brazo del
profesor o promotor.

Ejercicios activos

1. Posición inicial sentado en una silla con sus
manos en el bastón que estará sostenido por el
profesor o promotor que se colocará de frente al paciente,
a su señal el paciente se incorporará a la
posición de pie el profesor o promotor observará
detenidamente para corregir los errores de ser
necesario.

2. Posición inicial parada con sus manos en el
bastón que estará sostenido por el profesor o
promotor que se colocará de frente al paciente, a su
señal el paciente realizará flexión y
extensión de la rodilla del lado afectado,

3. Posición inicial parado con sus manos en el
bastón que estará sostenido por el profesor o
promotor que se colocará de frente al paciente, a su
señal el paciente poco a poco irá soltando el
bastón.

4. Posición inicial parado con sus manos en el
bastón que estará sostenido por el familiar que se
colocará de frente al paciente, el mismo le
indicará que realice elevación alterna de piernas
hasta su máximo nivel de elevación.

5. Posición inicial sentado en una silla entre
las dos mesas, con las manos puestas en las mismas, el profesor o
promotor se coloca detrás del paciente y a su orden el
paciente pasará desde la posición de sentado a
parado.

6. Posición inicial parado entre las paralelas
con las manos apoyadas en las mismas, el profesor o promotor
estará situado de frente al paciente el cual
realizará elevación sobre la punta de los dedos de
los pies con las piernas extendidas y regresa a la misma
posición.

7. Posición inicial parado entre las paralelas de
frente con las manos apoyadas en las mismas, el profesor o
promotor estará situado de frente al paciente el cual
realizará una ligera flexión y extensión de
las rodilla.

8. Posición inicial parado entre las paralelas de
frente con las manos apoyadas en las mismas, el profesor o
promotor estará situado de frente al paciente, el mismo
realizará la marcha coordinando brazos y piernas (brazo
contrario a la pierna que adelanta).

Dosificación

La forma de dosificación de estos ejercicios,
está en dependencia de las características
individuales de cada paciente, de los cambios posturales que sea
capaz de realizar.

Estos ejercicios se deben realizar preferentemente en
horarios de la mañana, para que el organismo se encuentre
en plena disposición de ejecutar los ejercicios y poder
lograr resultados satisfactorio en dicho tratamiento, se
recomienda comenzar de 5 a 6 repeticiones incrementando el
número paulatinamente entre 3 a 4 hasta llegar a un
número máximo de 20, el tiempo determinado para una
sesión de rehabilitación en la comunidad
será 60 a 90 min. Como mínimo. Siendo de gran
importancia las técnicas sencillas como la toma de pulso,
en el transcurso y al final del mismo. Destacar la posibilidad
del apoyo del promotor y familiares para cualquier movimiento que
pueda presentar el paciente con dificultad y así poder
ayudar en su rehabilitación.

La Parte Inicial: que constituye un momento de
preparación para que el paciente pueda comenzar el trabajo
de la parte principal.

En esta parte inicial se le controla el pulso en
comienzo y al finalizar la parte inicial de la clase, teniendo
una duración de 10 – 15 min.

Luego le sigue:

La Parte Principal: que es donde se le darán
cumplimientos a los objetivos fundamentales de la
sesión.

Su duración es de 40 – 65 min. Y se le toma el
pulso al final de la parte principal. Para concluir
tenemos:

La Parte Final: de la sesión que sería un
momento en el que el paciente se recuperaría de la parte
principal, en esta parte también se controla el pulso,
teniendo una duración de 10 min.

Los objetivos de la sesión los determina profesor
diariamente, pero estos responden a una planificación
semanal. El profesor llevará un chequeo diario de los
cumplimientos de las actividades.

Indicaciones metodológicas

Desde el primer momento se comenzará a estimular
el hemicuerpo indemne, realizando un autoreconocimiento que
sería con el pie sano recorrer la extremidad inferior
paralizada y con la mano sana recorrer la extremidad superior
paralizada.

• Este conjunto de ejercicios no se debe iniciar si
no es con la autorización del médico
especialista.

• Es de suma importancia el conocimiento esencial
acerca de la enfermedad por parte de los familiares o profesor
que atienden al paciente ya que son los que conviven la mayor
parte del tiempo con él.

• Tener en cuenta los fármacos que toma y el
motivo para valorar posibles efectos adversos.

• Se recomienda durante el tratamiento estimular
verbalmente al paciente para lograr efectos positivos desde el
punto de vista psicológico.

• Eliminar las cargas sobre las extremidades
afectadas, especialmente sobre el hombro y el pie.

• En decúbito supino colocar una almohadilla
bajo el hombro afectado, para evitar la retropulsión del
mismo.

• Usar ropas de camas adecuadas para mantener una
temperatura del cuerpo equilibrada.

• Para llevar a cabo una correcta
dosificación se debe tener en cuenta el tiempo de
ejecución del ejercicio, así como la resistencia
que se le sitúe y la intensidad con que se ejecute,
teniendo muy presente los cambios que se puedan producir en el
organismo, por lo que consideramos muy importante el control del
pulso antes de la ejecución, durante el trabajo y en el
tiempo de la recuperación, manteniendo un chequeo
sistemático de la presión arterial. Estos aspectos
se hacen mucho más importantes si existen otras
enfermedades asociadas como pueden ser cardiopatías y la
hipertensión arterial.

• Se debe explicar al paciente en qué
consisten las actividades a realizar antes de
realizarlas.

• Se debe tratar de lograr la colaboración
del paciente para el buen desarrollo del tratamiento.
Postura

• El cambio de sedestación a
bipedestación podrá ser apoyándose en
algún aditamento o persona.

• Se deben realizar hasta el umbral del
dolor.

• En los ejercicios pasivos y asistidos se debe
fijar la articulación proximal con una mano y con la otra
se realizará el movimientos.

• Etapa de consolidación de las respuestas
  motoras.

Para asumir la misma el paciente debe tener:

? Mejor postura en sedestación.

? Mejoría del tono muscular.

? Mayor movilidad y amplitud articular.

? Mejoría de la fuerza del lado sano.

? Mejor estado físico general.

? Mejor estado psicológico.

? Un determinado grado de independencia (46-65 puntos en
la Escala de Barthel) Todos estos atributos le permiten al
paciente lograr la bipedestación estática. Teniendo
en cuenta las características antes mencionadas, se trazan
los objetivos a cumplir en esta segunda etapa, que
son:

Objetivo específico de la etapa

? Continuar el trabajo de la etapa anterior.

? Trabajar la fuerza en el hemicuerpo sano
fundamentalmente.

? Desarrollar la resistencia.

? Mejorar e instaurar patrones de marcha
estáticos y dinámicos.

? Desarrollar capacidades coordinativas.

Estos objetivos son elaborados para continuar el trabajo
realizado y desarrollar nuevas actividades con vista a la
recuperación del paciente.

Contenidos a desarrollar en la segunda etapa de
consolidación de las respuestas motoras

Ejercicios respiratorios:

1. Realizar inspiración lenta y profunda por la
nariz, tratando rítmicamente de elevar el abdomen; a
continuación expira con los labios entreabiertos
comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios
pueden hacerse con resistencia o sin ella, en distintas
posiciones (acostado, en sedestación o en
bipedestación).

2. Posición inicial el paciente se coloca
decúbito supino, con el profesor o promotor parado al lado
del mismo, este le indicará realizar una
inspiración al mismo tiempo que eleva el abdomen y luego
al realizar la espiración el abdomen regresa a su
posición inicial.

3. Posición inicial el paciente se coloca
decúbito supino, con el profesor o promotor parado a un
lado del mismo, este le indicará realizar una
inspiración al mismo tiempo que eleva el abdomen venciendo
una resistencia que bien podría ser un sobrepeso o la mano
del familiar y luego al realizar la espiración el abdomen
regresa a su posición inicial.

4. Posición inicial el paciente se coloca
decúbito supino, con el profesor o promotor parado a un
lado del mismo, este le indicará realizar una
inspiración al mismo que eleva sus manos arriba y luego al
realizar la espiración sus brazos regresan a la
posición inicial.

5. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, con el profesor o promotor parado a
un lado del mismo, este le indicará realizar con las manos
apoyadas en los muslos, elevación de las mismas arriba
realizando una inspiración y luego regresar en el momento
que espiramos a la posición inicial.

Ejercicios activos asistidos

1. Posición inicial parado de frente al
bastón que estará sostenido por un familiar, el
paciente estará con las manos al lado del cuerpo, el
profesor o promotor se sitúa detrás del paciente y
cuando este no lo espera lo empuja en diferentes direcciones para
trabajar el equilibrio del paciente.

2. Posición inicial parado de frente al
bastón que estará sostenido por un familiar, el
profesor o promotor se sitúa detrás del paciente
sujetándolo por el tronco y el mismo realizará una
ligera flexión y extensión de las
rodillas.

3. Posición inicial parado de frente al
bastón con las manos en el mismo que estará
sostenido por un familiar, el profesor o promotor se sitúa
detrás del paciente sujetándolo por el tronco y el
mismo realizará una flexión profunda de rodillas
sin despegar los talones del piso y las rodillas van al frente,
luego regresa a la posición inicial.

4. Posición inicial parado de frente al
bastón con las manos en el mismo que estará
sostenido por familiar, el profesor o promotor se sitúa
del lado derecho del paciente y el mismo realizará una
flexión profunda de rodillas despegando los talones y las
rodillas al frente, luego regresa a la posición
inicial.

5. Posición inicial parado de frente al
bastón con las manos en el mismo que estará
sostenido familiar del núcleo, el profesor o promotor se
sitúa del lado derecho del paciente y el mismo
realizará movimientos de elevación sobre las puntas
de los pies y regresando a la posición inicial.

• 6- Posición inicial parado entre las
  paralelas de frente con las manos al lado del cuerpo, el
  profesor o promotor estará situado de frente al
  paciente y sus manos van a los hombros del mismo, se le
  orienta al paciente que realice presión sobre ellas y
  sin esperarlo se le retiran las manos provocando un
  desbalance en el mismo.

7. Posición inicial parado entre las paralelas de
frente con las manos al lado del cuerpo, el profesor o promotor
estará situado de frente al paciente y sus manos van a los
hombros del mismo, realizando pequeños empujes en varias
direcciones sacando al paciente de la posición
inicial.

8. Posición inicial parado entre las paralelas de
frente con las manos al lado del cuerpo el profesor o promotor
estará situado de frente al paciente y sus manos van a los
hombros del mismo, realizando pequeños empujes en varias
direcciones sacando al paciente de la posición
inicial.

Ejercicios activos resistidos

2. Posición inicial decúbito prono, el
profesor o promotor se sitúa a un lado del paciente, con
una mano en el muslo sujeta la pierna y la otra mano queda libre,
el paciente llevará la pierna en flexión sobre el
muslo, de ser necesario será asistido por el profesor o
promotor con la mano que queda libre. Cuando el paciente logre el
movimiento sin dificultad se comenzará a poner resistencia
al movimiento, la cual sería con la mano que antes
asistía, la resistencia sería aplicada de forma
gradual.

3. Posición inicial decúbito prono, el
profesor o promotor se sitúa a un lado del paciente, con
una mano en el muslo sujeta la pierna y la otra mano queda libre,
el paciente llevará la pierna en flexión sobre el
muslo con una resistencia al movimiento gradual, la cual
será con la mano que antes asistía.

4. Posición inicial decúbito supino, el
profesor o promotor se sitúa del lado donde se encuentra
afectado, con una mano colocada en la corva y la otra en el pie,
realiza flexión de cadera y rodilla y extensión de
la misma, ejerciendo una resistencia gradual, que en este caso
sería el brazo el profesor o promotor.

• 5- Posición inicial parado con el lado
  enfermo hacia la pared, el profesor o promotor se coloca del
  lado afectado y el paciente realiza la marcha paralela a la
  pared, para evitar la marcha guadañante
  característica de estos pacientes.

• 6- Posición inicial sentado en la cama,
  el profesor o promotor se sitúa de frente al paciente
  coloca una mano en el muslo de la pierna que va realizar la
  extensión y la otra queda libre. El paciente realiza
  la extensión de la pierna primero sin resistencia,
  cuando realice la extensión con su máxima
  amplitud articular se le aplicará con la mano que
  queda libre una resistencia gradual.

Dosificación

Se recomienda comenzar con 7 a 8 repeticiones,
incrementando el número de repeticiones paulatinamente
entre 3 a 4 hasta llegar a un número máximo de 20,
el tiempo determinado para una sesión de
rehabilitación en el contexto comunitario será 60
min a 90 min como mínimo. Siendo de gran importancia las
técnicas sencillas como la toma de pulso antes de comenzar
el tratamiento, en el transcurso y al final del mismo. Destacar
la posibilidad del apoyo del promotor o familiares para cualquier
movimiento que pueda presentar el paciente con dificultad y
así poder ayudar en su rehabilación.

Indicaciones metodológicas

• Se recomienda que los primeros momentos de la
marcha se realicen con la utilización de
aditamentos.

• Se podrá utilizar un espejo para que el
paciente se auto corrija su postura y su marcha en todo momento,
velando por una correcta alineación de los
pasos.

• En el momento de desarrollar la marcha se debe
estar atento en la ejecución correcta de las diferentes
fases de la marcha observando cuidadosamente los patrones
anormales de movimiento que pudieran existir, ya que estos una
vez instaurados dificultan el desarrollo del
tratamiento.

• Se debe trabajar el método de
repeticiones, realizando la corrección hacia los problemas
que se presenten y que pueden incidir significativamente en la
adquisición incorrecta de un hábito en la
marcha.

Esta etapa concluye cuando los objetivos trazados sean
cumplidos y el paciente realice una deambulación segura y
correcta, para así poder llegar a la tercera etapa o de
perfeccionamiento donde se realizan las actividades que
normalmente hacen las personas en su vida diaria y se
trabajará específicamente en los posibles defectos
que hayan quedado en la ejecución de la marcha, aumentando
el grado de complejidad de las actividades a realizar, lo que
posibilitará que la misma se realice con una mayor
perfección.

3. Etapa de perfeccionamiento.

Los objetivos fundamentales de esta etapa
son:

? Continuar con el trabajo de la etapa
anterior.

? Perfeccionar el trabajo de equilibrio y
coordinación.

? Mejorar la fuerza y tono muscular.

Todo lo cual le permitirá al paciente
perfeccionar la marcha.

Es bueno aclarar que aunque las etapas presenten
objetivos diferentes en cada una de ellas, están
estrechamente relacionadas entre si , ya que el proceso de
rehabilitación física es continuo y no se puede
emprender esquemáticamente, siempre en el comienzo de una
etapa se continua trabajando actividades de la etapa anterior
incorporándose las nuevas .

Ejercicios a desarrollar en la etapa de
perfeccionamiento.

Ejercicios Activos

1. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor se coloca
de frente al paciente y con ligero empujones por los hombros y
pectorales, lo trata de desbalancear, el paciente tratará
de mantener el equilibrio reaccionando ante cada
estimulo.

2. Posición inicial parado con el lado enfermo
hacia la pared, el profesor o promotor se coloca al lado
izquierdo y el paciente realiza la marcha paralela a la pared,
para evitar la marcha guadañante característica de
estos pacientes.

3. Posición inicial parado con las manos al lado
del cuerpo en un área libre, el profesor o promotor se
coloca detrás del paciente con dos bastones uno en cada
mano, el paciente toma cada bastón y comienza a caminar,
seguido por el familiar y con los bastones hace que el ritmo y
coordinación de brazos y piernas sea el
correcto.

4. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor
pintará dos líneas anchas, simulando una carrilera
en el suelo por donde el paciente deberá caminar y se
coloca del lado sano del paciente, el mismo realizará la
marcha sin salirse de la carrilera.

5. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor
pintará una línea en el suelo y se coloca del lado
sano del paciente, el mismo realizará la marcha sin
salirse de la línea.

6. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor pinta una
línea en el suelo y se coloca del lado sano del paciente,
realizando la marcha lateral por encima de la línea, hacia
ambos lados.

7. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor pinta una
línea en el suelo colocándole objetos
pequeños y se coloca del lado sano del paciente,
realizando la marcha de frente venciendo obstáculos por
encima de la línea.

8. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor se coloca
del lado sano del paciente, realizando marcha hacia atrás,
marcha lateral (hacia ambos lados) y marcha al frente siguiendo
las orientaciones del familiar.

9. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo frente a un cajón, el profesor o promotor se coloca
detrás del paciente, subiendo con el pie enfermo y
descendiendo con el otro

10. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo frente a una escalera, el profesor o promotor se coloca
detrás del paciente, comenzando a subir y bajar las
escaleras auxiliándose del pasamano, insistiendo en la
coordinación brazos y piernas.

11. Posición inicial parado con manos al lado del
cuerpo en un área libre, el profesor o promotor pintara un
recorrido ondulatorio con objetos pequeño, se coloca del
lado sano del paciente, realizando la marcha venciendo los
obstáculos en el terreno irregular.

Ejercicios de fortalecimiento que se realizan en la
tercera etapa.

1. Posición inicial sentado en una silla, el
profesor o promotor de frente al paciente, el mismo
sujetará un pomo de arena con la mano afectada que
ejecutará el movimiento, el brazo debe estar completamente
extendido abajo, a la orden del familiar el paciente
realizará flexión y extensión del codo, la
dosificación de la carga se determinará teniendo en
cuenta la evolución del paciente, la
individualización del tratamiento y el objetivo que se
persiga con el ejercicio.

2. Posición inicial sentado en una silla, el
profesor o promotor de frente al paciente, el mismo
sujetará un pomo de arena con la mano que ejecutará
el movimiento, el brazo debe estar completamente extendido abajo,
a la orden del familiar el paciente realizará
aducción del brazo, manteniéndolo extendido hasta
formar un ángulo de 90 grados, luego regresará a la
posición inicial. La dosificación de la carga la
determinará el profesor o promotor teniendo en cuenta la
evolución del paciente, la individualización del
tratamiento y el objetivo que persiga con el
ejercicio.

3. Posición inicial sentado en una silla, el
profesor o promotor de frente al paciente, el mismo
sujetará un pomo de arena con la mano que ejecutará
el movimiento, el brazo debe estar completamente extendido abajo,
a la orden del familiar el paciente realizará
elevación del brazo al frente, manteniéndolo
extendido hasta formar un ángulo de 90 grados, luego
regresará a la posición inicial. La
dosificación de la carga la determinará el profesor
o promotor teniendo en cuenta la evolución del paciente,
la individualización del tratamiento y el objetivo que
persiga con el ejercicio.

4. Posición inicial sentado en una silla, el
profesor o promotor de frente al paciente, el mismo
sujetará un pomo de arena con la mano que ejecutara el
movimiento, el brazo debe estar completamente extendido arriba, a
la orden del profesor o promotor el paciente realizará una
flexión del antebrazo sobre el brazo hacia atrás, y
luego vuelve a la posición inicial. La dosificación
de la carga la determinará el profesor o promotor teniendo
en cuenta la evolución del paciente, la
individualización del tratamiento y el objetivo que
persiga con el ejercicio.

5. Posición inicial sentado en una silla, el
profesor o promotor de frente al paciente, el mismo
sujetará un pomo de arena con la mano que ejecutara el
movimiento, el brazo debe estar completamente extendido arriba, a
la orden del profesor o promotor el paciente realizará una
flexión del antebrazo sobre el brazo, manteniendo un
ángulo de 90 grados al lateral y luego vuelve a la
posición inicial. . La dosificación de la carga la
determinara el profesor o promotor teniendo en cuenta la
evolución del paciente, la individualización del
tratamiento y el objetivo que persiga con el
ejercicio.

6. Posición inicial parado de frente a la liga,
el profesor o promotor del lado izquierdo donde el paciente
ejecutara el ejercicio, el mismo sujetará el agarre de la
liga, quedándole el brazo extendido al frente, a la orden
del rehabilitador el paciente realizara flexión del
antebrazo sobre el brazo y luego vuelve a la posición
inicial. La dosificación de la carga la determinara el
profesor o promotor teniendo en cuenta la evolución del
paciente, la individualización del tratamiento y el
objetivo que persiga con el ejercicio.

7. Posición inicial parado lateral a la liga, el
profesor o promotor del lado donde el paciente ejecutara el
ejercicio, el mismo sujetara el agarre de la liga,
quedándole el brazo extendido al lado, a la orden del
familiar el paciente realizará abducción
manteniendo el brazo extendido y luego vuelve a la
posición inicial. La dosificación de la carga la
determinara el rehabilitador teniendo en cuenta la
evolución del paciente, la individualización del
tratamiento y el objetivo que persiga con el
ejercicio.

8. Posición inicial sentado en una silla, el
profesor o promotor se sitúa de frente al paciente coloca
una mano en el muslo de la pierna afectada que va realizar la
extensión y la otra queda libre. El paciente realiza la
extensión de la pierna con un saquito de arena encima de
la pierna realizando una resistencia a la misma.

Ejercicios respiratorios.

1. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, con el profesor o promotor parado a
un lado del mismo, este le indicara realizar con las manos
apoyadas en los muslos, elevación de las mismas arriba
realizando una inspiración y luego regresar en el momento
que espiramos a la posición inicial.

2. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, con las manos en los hombros con los
brazos cruzados sobre el tórax, el profesor o promotor
parado a un lado del mismo, este le indicará realizar la
inspiración protruyendo el abdomen y abriendo al mismo
tiempo los brazos, y en la espiración regresa a la
posición inicial.

3. Posición inicial, acostado en la cama
decúbito supino, el profesor o promotor parado del lado
afectado, este le indicará realizar una inspiración
al mismo tiempo que eleva sus manos arriba y luego al realizar la
espiración sus brazos regresan a la posición
inicial.

4. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, con el profesor o promotor parado del
lado afectado, este le indicará realizar con las manos
apoyadas en los muslos, elevación de las mismas arriba
realizando una inspiración y luego regresar en el momento
que espira a la posición inicial.

5. Posición inicial el paciente en
posición de sentado, con las manos en los hombros con los
brazos cruzados sobre el tórax, el profesor o promotor
parado del lado afectado este le indicará realizar la
inspiración protruyendo el abdomen y abriendo al mismo
tiempo los brazos, y en la espiración regresa a la
posición inicial.

Dosificación

Se recomienda comenzar con 10 a 12 repeticiones,
incrementando el número de repeticiones paulatinamente
entre 3 a 4 hasta llegar a un número máximo de 20,
el tiempo determinado para una sesión de
rehabilitación en el contexto comunitario será 60
min a 90 min como mínimo. Siendo de gran importancia las
técnicas sencillas como la toma de pulso antes de comenzar
el tratamiento, en el transcurso y al final del mismo. Destacar
la posibilidad del apoyo de otros familiares para cualquier
movimiento que pueda presentar el paciente con dificultad y
así poder ayudar al familiar rehabilitador.

Indicaciones metodológicas

• El profesor o promotor deberá realizar un
análisis detallado de donde se encuentran los principales
problemas en la ejecución de los movimientos para
así poder realizar una corrección
adecuada.

• Equilibrio: al realizar el empuje por la cabeza
se debe tener en cuenta la edad y posibles enfermedades
asociadas.

• En el momento de desarrollar la marcha el
profesor o promotor debe estar atento en la ejecución
correcta de las diferentes fases de la marcha observando
cuidadosamente los patrones anormales de movimiento que pudieran
existir, ya que estos una vez instaurados dificultan el
desarrollo del tratamiento.

• Se debe trabajar el método de
repeticiones, realizando la corrección hacia los problemas
que se presenten y que pueden incidir significativamente en la
adquisición incorrecta de un hábito en la
marcha.

Para la aplicación del conjunto de ejercicios
físicos terapéuticos adaptados se
acondicionó un local de la comunidad con los siguientes
materiales:

• Cama.

• Colchón

• Almohadas.

• Bastones.

• Paralelas.

• Ligas.

• Saquitos con arena

• Pomos con arena

3.3. Valoración de los resultados del conjunto
de ejercicios adaptados para la rehabilitación de los
pacientes con hemiplejia espástica lateral
derecha.

Para esta valoración se aplicaron los
métodos del diagnóstico inicial con el objetivo de
realizar una comparación entre los tres momentos en que se
aplicaron los diferentes test, además se utilizó
para tener una validación más acertada el
método criterio de usuario, según la
metodología de la metodología de las Dr C Sulema y
Ceila Matos Columbié.

Análisis de los resultados de la encuesta
aplicada a los pacientes: (Anexo )

Al tabular los resultados obtenidos en la encuesta de
entrada aplicada a los cuatros pacientes pudimos constatar que en
la pregunta número 1 relacionada con la atención
recibida 3 pacientes la consideran de mala para el 75% y uno de
regular para el 25 % este dice que es atendido por el
médico pero no con ejercicios de
rehabilitación.

En la pregunta número 2 donde se indaga si
realiza rehabilitación en la comunidad o centro
especializado al efecto el 100% (4) de los pacientes plantean que
no reciben rehabilitación.

En la tercer pregunta donde se le preguntaba si
algún miembro de su familia o de la comunidad se
preocupaba por su rehabilitación 3 responden que no para
un 75% con respecto a la muestra y 1 el 25 % que a veces el que
plantea que el médico, pero no se le posibilita por vivir
muy distante del centro de rehabilitación y no tener los
medios necesarios para trasladarse hasta el mismo.

En la pregunta número 4 que trata sobre la
existencia de un área en la comunidad para su
rehabilitación el 100% de los encuestados respondieron que
no.

Con respecto a los conocimientos sobre la importancia de
la rehabilitación física el 100% plantean no tener
conocimiento.

De igual manera el 100% de los encuestados se sienten en
condiciones físicas y psíquicas para recibir y
asimilar los ejercicios de rehabilitación.

En la siguiente tabla se puede observar de forma
cuantitativa los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a
los pacientes aquejados de Hemiplejia lateral derecha.

Análisis de los resultados de la entrevista
aplicada a los familiares, miembros de la comunidad y el
fisiatra: (Anexo )

Dando respuesta a la primera y segunda interrogantes el
100% está de acuerdo en que la atención a las
personas encamadas de esta comunidad no es la más
adecuada, ya que existen varias deficiencias que imposibilitan
que sea correcta, como son la falta de un local para la
práctica de actividad física para estos pacientes y
el poco conocimiento que tiene la población venezolana de
la importancia del ejercicio físico terapéutico de
forma dosificado para la rehabilitación de los pacientes
con hemiplejia espásticas lateral derecha en la comunidad.
No se realizan otras actividades que no sean charlas y
conversatorios.

En la pregunta 3, el 100% planteó que los
factores de la comunidad no favorecen el programa de
atención a los Encamados, que solo el médico y el
profesor de deporte de la misión Barrio Adentro los vistan
y le dan charlas de cómo brindarles atención al
encamado pero no se les brindan ejercicios físicos de
rehabilitación..

El 100% coincidió al responder la pregunta 4 que
se necesita más preparación para el trabajo que se
debe realizar para favorecer a la preparación
física y psíquica de los pacientes
encamados.

Al responder la pregunta cinco todos plantean que no se
realizan actividades para favorecer la atención a los
encamados, excepto las consultas que realiza el médico de
la familia, las cuales solamente llevan la rutina normal que debe
tener.

Análisis Valorativo de la Prueba Índice
de Barthel

Esta prueba se realizará en la primera etapa
de preparación físico básica.

Es un sencillo índice de independencia que
califica las mejoras en la rehabilitación de los enfermos
crónicos. Es útil para evaluar pacientes antes de
internarlos y para verificar su progreso después del
tratamiento. Fue diseñado específicamente para
medir el resultado del tratamiento rehabilitador en pacientes
incapacitados por procesos neuromusculares y músculo
esquelético. Es una escala que permite medir la capacidad
del paciente para realizar las tareas correspondientes a las
actividades de la vida diaria (AVD).

Como podemos ver en las dos etapas realizadas se pueden
apreciar como se recibió al paciente las
características y el estado que se encontraba
después de trabajar el la primera etapa se realizó
un segundo índice de Barthel para ir evaluando los
diferentes aspectos y las transformaciones que allí se
muestran y podemos ver que los diferentes ítems este
tiempo de evolución entre estos dos test es de tres
meses.

– En la primera etapa se comenzó la
preparación física general del paciente con el
propósito de poder acometer las etapas ulteriores. Donde
se trabajó en cuanto al movimiento y la amplitud
articular, así como al desarrollo de cualidades motoras
que serán de gran ayuda para el cumplimiento del
programa.

En esta primera etapa se recibe al paciente
con:

? Alto grado de dependencia (0-45 puntos en la Escala de
Barthel)

? Marcha dependiente.

? Tono muscular alterado.

? Afectado psicológicamente.

Esta etapa tiene como objetivo fundamental:

• Mejorar la postura.

• Normalizar el tono muscular

• Mejorar la amplitud articular.

• Incrementar el rendimiento físico.

• Mejorar el equilibrio en sedestación y
  bipedestación.

• Comenzar el trabajo en
  bipedestación.

Estos objetivos están encaminados
fundamentalmente a lograr la bipedestación
estática.

Contenidos a desarrollar en la primera etapa:

Ejercicios para la etapa de preparación
física básica. Ejercicios
ideomotores

Estos ejercicios van a estar constituidos para estimular
verbalmente al paciente durante el tratamiento y para lograr
efectos positivos desde el punto de vista psicológico,
pues le permitirá realizar los movimientos
imaginariamente.

Aquí en esta etapa se pudo obtener resultados
positivos ya que el paciente también siente gran confianza
por parte del familiar que para el tiene un significado y un
valor muy alto para poder lograr su independencia, allí
mediante la observación pudimos detectar que el familiar
le llega con más fulgor a la hora de ser los ejercicios
imaginariamente ya que allí van mezclados los
sentimientos, el amor y el cariño que ayudan
psicológicamente de poner más interés en el
tratamiento y de brindarle la importancia que tiene este para su
recuperación .

También se realizó el test articular y
muscular donde expondremos a continuación los resultados
obtenidos.

Aquí podemos observar que mediante los test
realizados en la etapa inicial y en la etapa final los resultados
obtenidos en diferentes aspectos como por ejemplo en el examen
articular donde se observa una mejoría de 90 a 170 hombro
flexión, en la abducción de 90 a 160 y en la
rotación externa de 45 a 70 y el antebrazo
supinación de 45 a 80 a través de las diferentes
etapas para lograr un mayor grado en el movimiento
articular.

En el examen muscular podemos observar que
también se observa una gran mejoría en cuanto a la
influencia de las diferentes etapas como podemos mencionar
algunos elementos como la flexión palmar que de 0 a 3 se
pude ver la diferencia como en los otros elementos que
allí aparecen en la tabla.

En la segunda etapa se realizó la
evaluación de la marcha y el equilibrio donde se
aplicó al principio y al final de la etapa, donde le
expondremos mediante una tabla los resultados:

Evaluación del equilibrio durante la segunda y
tercera prueba

Instrucciones: Desde la posición inicial de
paciente sentado en una silla dura sin apoyar los brazos, se
realizarán las siguientes maniobras:

Como podemos observar en las tabas los resultados de la
1 fase y la 2 fase son positivos. Debemos señalar que las
evaluaciones de estas acciones son diarias lo que ilustramos de
una forma general los resultados al final de la etapa la cual
tuvo una evolución % fases de 3 meses donde son aceptables
los resultados en las diferentes acciones.

También se realizó la evaluación de
la marcha que a continuación les mostraremos mediante las
siguientes tablas.

MARCHA Instrucciones:

Esta prueba se realizó en la tercera etapa de
perfeccionamiento.

Desde la posición inicial de paciente de pie con
el examinador, camina por el pasillo o por la habitación
(unos 8 metros) a paso normal), luego regresa a paso
rígido pero seguro.

Evaluación de la marcha durante la 2da y 3ra
prueba

Como podemos observar en las diferentes tablas se
detecta los resultados obtenidos en cada aspecto donde el
paciente va adquiriendo un grado de independencia y puede
realizar actividades de la vida diaria. Señalamos
nuevamente que otros resultados que no están en esta tabla
es porque se realizó un resumen del principio y al final
de la etapa donde diariamente se iba evaluando las
transformaciones del paciente.

También se aplicó el índice
ambulatorio de Hauser donde se obtuvo como resultado en la marcha
anormal o desequilibrio episódico advertido puede caminar
8 metros en 10 seg que es un buen resultado donde este se realiza
en la tercera etapa de perfeccionamiento donde la etapa de
evolución fue de 2 meses y se comprueba el grado de
ambulación del paciente lo cual significa que aunque a
logrado un grado de ambulación el paciente todavía
no puede vivir solo.

El autor de esta investigación refleja que el
paciente debe seguir bajo observación del familiar para
evitar futuros accidentes y seguir creando los hábitos
normales sobre los anormales en cuanto al movimiento.

A través del estudio del caso dejamos que la
aplicación de este programa por el familiar en 8 meses de
evolución a tenido resultados positivos lo cual se ha
mostrado mediante las diferentes tablas.

Análisis valorativo del test activo de la
movilidad articular, durante las tres pruebas.

Análisis valorativo del test pasivo de la
movilidad articular durante las tres pruebas.

Análisis valorativo del Test
Muscular

Conclusiones

1. La revisión bibliográfica
permitió sustentar que los ejercicios físico
terapéuticos tienen una influencia positiva en la
rehabilitación de los pacientes que padecen Hemiplejia
Espástica Derecha.

2. El estudio de los documentos publicados tanto en
soporte duro como magnético permitió concluir, que
existen programas que utilizan el ejercicio físico para la
rehabilitación de los pacientes portadores de Hemiplejia,
pero estos se encuentran diseñados para ser aplicados en
los centros especializados no en condiciones de una comunidad,
por lo que se hace necesario adaptar los ejercicios que existen
para su implementación en el marco de una
comunidad.

3. Los ejercicios físicos que se adaptaron y
aplicaron para la rehabilitación de pacientes portadores
de hemiplejia espástica derecha en las condiciones de la
comunidad Las Terrazas de Pozuelos se temporalizan en tres fases
ya que toman en cuenta los estadios y características de
la hemiplejia donde se recogen todos los elementos
metodológicos necesarios para realizar su
aplicación

4. Los métodos y utilizados en los tres momentos
de la aplicación de los ejercicios físicos
adaptados para la rehabilitación hemiplejia
espástica lateral derecha evidenciaron la ocurrencia de
cambios positivos progresivos desde la prueba del momento inicial
hasta la del momento final por lo que se constata que los
pacientes con hemiplejia fueron rehabilitados de forma integral
en condiciones de la comunidad.