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Estrategia interventiva para reducir incidencia de enfermedad infecciosa intestinal




  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Materiales y métodos
  4. Resultados
  5. Discusión
  6. Conclusiones
  7. Referencias bibliográficas
  8. Anexos

Institución: Policlínico Universitario Manuel González Díaz, Bahía Honda, Provincia Artemisa, República de Cuba.

Resumen

La enfermedad infecciosa intestinal (EII) constituye un problema importante de salud afectando sobre todo a preescolares, vinculándose directamente a la desnutrición. Se realizó un estudio Cuasi Experimental, de intervención desde enero del 2010 a enero del 2011, con el objetivo de medir el impacto sobre las EII de una estrategia de intervención comunitaria dirigida a modificar patrones alimentarios en preescolares delgados y desnutridos. El universo estuvo constituido por 243 preescolares que se ubican por debajo del décimo percentilo del peso para la talla, de Bahía Honda. El grupo estudio estuvo conformado por 53 niños y el grupo control por 106 niños con similares características, la muestra fue seleccionada por muestreo aleatorio simple probabilístico. Ambos grupos fueron evaluados y seguidos de manera integral en consulta. Para el grupo estudio se hicieron recomendaciones basadas en la modificación de los patrones alimentarios e higiénicos sanitarios con vistas a lograr un control efectivo de las EII. Los resultados fueron volcados en una base de datos de Microsoft Excel 2007. Se utilizó el test de Chi Cuadrado con un intervalo de confianza del 95 %. A los doce meses de la intervención, el 22,64 % del grupo de estudio y el 49,06 % de los controles habían presentado al menos un episodio de EII, con diferencias significativas (p=0,001). Con la aplicación de la intervención comunitaria, la incidencia de EII se redujo en más de la mitad en preescolares ubicados por debajo del décimo percentilo del peso para la talla.

Introducción

La enfermedad infecciosa intestinal (EII) constituye un problema importante de salud pública en el mundo. Afectan a todos los grupos de edad, sin embargo, los más vulnerables son los menores de cinco años, estadísticas de Venezuela señalan que en el año 2003, el 80 % de los niños que murieron por EII recibieron por lo menos una atención médica y más del 61% de las defunciones ocurrieron en el hogar. En el 2003 se registraron 617.509 casos de EII en niños menores de un año y 982.111 en el grupo de 1 a 4 años. De acuerdo con estudios efectuados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en la Región de las Américas, más de una de cada tres muertes de niños de esta edad son ocasionadas por estas enfermedades, fundamentalmente infecciosas y trastornos nutricionales (1, 2).

Numerosos son los factores asociados a un mayor riesgo de enfermar e incluso de morir por enfermedades diarreicas agudas, entre ellos vale citar la higiene personal deficiente, la desnutrición proteico energética, la ausencia o prácticas inapropiadas de lactancia materna, el peso bajo al nacimiento, esquema de vacunación incompleto, falta de capacitación de la madre para la higiene familiar, madres adolescentes, contaminación fecal del agua y de alimentos, deficiencia de vitamina A, uso inadecuado de antibióticos, mala técnica alimentaría, intolerancia a disacáridos, alergia a las proteínas de la leche y otros padecimientos (3).

Alrededor de 12 millones de niños menores de cinco años mueren por enfermedades susceptibles de prevención, sobre todo en países subdesarrollados, de ellas 6,6 millones (55%) fallecen por causas relacionadas directa o indirectamente con la desnutrición. Del total de defunciones en menores de cinco años, 2,2 millones (19%) se deben a enfermedades infecciosas intestinales, principalmente por deshidratación y de ellas, alrededor de 600000 tienen asociado algún grado de desnutrición (4, 5, 6)

La OMS define un caso de diarrea como la eliminación de 3 ó más evacuaciones intestinales líquidas o blandas en un período de 24 horas. Sin embargo las madres pueden usar varias denominaciones para describir lo que consideran diarreas, en dependencia de si las evacuaciones son blandas, semilíquidas, líquidas, sanguinolentas ó con moco, ó si el niño vomita Se considera como un mecanismo de defensa del organismo frente a la agresión de agentes externos. Incluye todos los procesos mórbidos -cualesquiera que sea su origen- que presenta entre sus principales síntomas a la diarrea y que puede acompañarse de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base (6, 7).

Bahía Honda tiene una población preescolar de 2317 niños, de ellos 243 se ubican por debajo del décimo percentilo del peso para la talla, con una prevalencia del 10.4 por cada 100 habitantes. Durante el año 2010 se diagnosticaron 88 nuevos casos, para una tasa de incidencia de 3.7 por cada 100 habitantes. El presente trabajo es una de las salidas del Proyecto Territorial titulado: "Factores Medioambientales y desnutrición proteicoenergética en preescolares. Estrategia de intervención comunitaria", donde nos proponemos Medir el impacto sobre las Enfermedades Infecciosas Intestinales de una estrategia de intervención comunitaria dirigida a modificar patrones alimentarios en preescolares delgados y desnutridos.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio Cuasi Experimental, de intervención con el objetivo de Medir el impacto sobre las Enfermedades Infecciosas Intestinales (EII) de una estrategia de intervención comunitaria dirigida a modificar patrones alimentarios en preescolares delgados y desnutridos. El universo de trabajo estuvo constituido por los 243 niños que se ubican por debajo del décimo percentilo del peso para la talla (desnutridos y delgados) entre 1 y 4 años, del Municipio Bahía Honda desde enero del 2010 a enero del 2011. El grupo estudio estuvo conformado por 53 niños (22 % del universo de trabajo acorde a la experiencia de estudios previos) y el grupo control lo conformaron 106 niños con similares características (2 niños por cada unidad del grupo estudio), la muestra fue seleccionada por muestreo aleatorio simple (MAS) probabilístico utilizando el Programa Para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados (Epidat 3.1).

Los dos grupos fueron evaluados de manera integral en una consulta creada al efecto donde se les llenó una planilla que recogió los siguientes aspectos: datos generales del paciente, así como la evaluación de un grupo de factores ambientales entre los que se encuentran: los educacionales, socioculturales, alimentarios, económicos, médico sanitarios, infecciosos e higiénico-comunitarios. Se realizó una evaluación del estado de nutrición y un examen clínico completo. Para los niños del grupo estudio se hicieron recomendaciones basadas fundamentalmente en la modificación de los factores ambientales susceptibles de ser modificados, con vistas a logar un control efectivo de las infecciones. Esto incluyó además de la consulta individual, reuniones grupales con los padres o tutores de los niños donde se les instruyó en: el manejo nutricional adecuado a los mismos utilizando los recursos disponibles en la comunidad, la detección precoz de signos de alarma de Enfermedades Infecciosas Intestinales (EII) y la puesta en práctica de medidas higiénico-sanitarias en el hogar con vista a la prevención y el control de las EII, con una técnica educativa sencilla, practica y de fácil comprensión.

Método estadístico: Los resultados fueron volcados en una base de datos de Microsoft Excel 2007, para su posterior análisis. Para determinar el nivel de significación estadística se utilizó el test de Chi Cuadrado utilizando el Programa Para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados (Epidat 3.1), con un intervalo de confianza del 95 %.

Aspectos éticos: Se solicitó el consentimiento informado de los padres de los niños de forma explícita. Se les informó debidamente sobre qué, por qué y para qué se haría el estudio y se les planteó total libertad para decidir su participación.

Estrategia de intervención: Las madres de los niños del grupo de estudio fueron fraccionadas en pequeños conjuntos de 10 a 11 integrantes para el trabajo individualizado. Se les impartió un taller sobre Nutrición del Preescolar, con ocho horas clases, donde se abordaron los siguientes tópicos: características físicas del crecimiento del preescolar (Tema 1); recomendaciones nutrimentales del preescolar (Tema 2), conducta alimentaria del preescolar haciendo énfasis en los horarios y comidas en familia, las técnicas de alimentación y la introducción de nuevos alimentos (Tema 3) y medidas de control higiénico sanitarias para la manipulación de alimentos y prevención de las EII, así como la detección precoz de los signos de alarma en las mismas. Se intercambió con las madres sobre la base de los alimentos disponibles en el mercado de la comunidad y que fueran de fácil adquisición por la familia, forma de combinarlos, se evacuaron dudas y se aplicó un examen al finalizar el taller el cual fue aprobado por la totalidad de los participantes. Se entregó a cada madre un folleto con la guía de alimentación del preescolar y consejos prácticos para abordar dicha actividad, en lenguaje sencillo y de fácil comprensión. En la actividad de consulta se hicieron recomendaciones basadas en la modificación de los patrones alimentarios presentes en la familia, particularizando con cada caso del estudio. Posteriormente, los niños fueron seguidos con periodicidad trimestral valorando el comportamiento de la morbilidad infecciosa por enfermedades diarreicas agudas.

El grupo control fue seguido con la misma frecuencia por el médico y enfermera de la familia en cada uno de los consultorios correspondientes sin conocimiento por los mismos de que los niños constituían controles de la investigación. Se evaluó la evolución de las mismas variables dependientes por parte del equipo de investigación, obteniéndose los datos a través de la historia clínica del niño durante la actividad de interconsulta programada a dichos consultorios.

Resultados

La tabla 1 evalúa el comportamiento de la morbilidad por Enfermedad Infecciosa Intestinal (EII) en preescolares expuestos a la intervención comunitaria observándose que en la consulta inicial que el 49,06 % de los niños del grupo de estudio y el 54,72% de los controles habían enfermado por EII en los 3 meses previos a la intervención, sin diferencias significativas (p=0,653).

Tabla 1. Comportamiento de la morbilidad por Enfermedad Infecciosa Intestinal en preescolares expuestos a la intervención comunitaria en la consulta inicial. Policlínico Universitario "Manuel Gonsález Díaz", enero 2010 – enero 2011.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia Clínica Individual

A los tres meses de iniciada la intervención (tabla 2) el porcentaje de niños con EII del grupo de estudio se había reducido a 37,74 %, mientras que los controles habían presentado un ligero ascenso a 56,6%, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,025).

Tabla 2. Comportamiento de la morbilidad por Enfermedad Infecciosa Intestinal en preescolares expuestos a la intervención comunitaria en la consulta de los 3 meses. Policlínico Universitario "Manuel Gonsález Díaz", enero 2010 – enero 2011.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia Clínica Individual

A los seis meses (tabla 3) el 32,08% de los niños del grupo de estudio habían presentado algún episodio de EII con deferencias significativas respecto a los controles, los cuales reportaban un 57,55% (p= 0,033).

Tabla 3. Comportamiento de la morbilidad por Enfermedad Infecciosa Intestinal en preescolares expuestos a la intervención comunitaria en la consulta de los 6 meses. Policlínico Universitario "Manuel Gonsález Díaz", enero 2010 – enero 2011.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia Clínica Individual

A los nueve meses (tabla 4) los episodios de EII se reducen al 26,42 % para el grupo de estudio, a diferencia del 53,77 % de los controles, siendo significativa la diferencia (p= 0,001).

Tabla 4. Comportamiento de la morbilidad por Enfermedad Infecciosa Intestinal en preescolares expuestos a la intervención comunitaria en la consulta de los 9 meses. Policlínico Universitario "Manuel Gonsález Díaz", enero 2010 – enero 2011.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia Clínica Individual

A doce meses (tabla 5) de la intervención, el 22,64 % de los niños del grupo de estudio y el 49,06 % de los controles habían presentado al menos un episodio de Enfermedad Infecciosa Intestinal (EII), con diferencias significativas desde el punto de vista estadístico (p=0,001).

Tabla 5. Comportamiento de la morbilidad por Enfermedad Infecciosa Intestinal en preescolares expuestos a la intervención comunitaria en la consulta de los 12 meses. Policlínico Universitario "Manuel Gonsález Díaz", enero 2010 – enero 2011.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia Clínica Individual

Discusión

Es conocida la relación entre infección y desnutrición. Según Castellanos, la desnutrición es la mayor causa de inmunodeficiencia después del SIDA (8). Se ha demostrado que en el suero de los individuos desnutridos existen inhibidores de las respuestas inmunológicas que aumentan la tendencia a las infecciones disminuyendo la respuesta de hipersensibilidad retardada, la producción de interferón por los linfocitos, la transformación linfoblástica frente a la fitohemaglutinina y la respuesta a antígenos timodependientes y de los macrófagos. Las deficiencias de vitaminas por su parte, disminuyen la respuesta inmune celular, la capacidad fagocítica de los polimorfonucleares, afecta las células B del bazo y a la IgA secretora. También la malnutrición por defecto se asocia a la deficiencia crónica leve de zinc que, como plantean Torres y Bahr, puede manifestarse por alteraciones de la función inmune y por un descenso de la velocidad o de la calidad del crecimiento en los niños y adolescentes (9).

Fuentes y colaboradores, al analizar la incidencia de las enfermedades diarreicas agudas y su asociación con el estado nutricional encuentran, que la desnutrición proteico-energética aumenta 23 veces la probabilidad de presentar esta enfermedad (10).

Existen varios factores del hospedero, asociados a la mayor incidencia, duración y gravedad de la diarrea, citándose entre otros a la desnutrición y a las inmunodeficiencias o inmunosupresión. Mucho se ha comentado sobre el círculo infección – desnutrición – infección. Las infecciones repetidas causan desnutrición, la desnutrición se acompaña de inmunodeficiencia, lo que hace a estos niños susceptibles de adquirir con mayor frecuencia infecciones entre las que sobresalen las IRA y las Enfermedades Infecciosas Intestinales (EII).

Fuentes y colaboradores en su trabajo sobre enfermedades diarreicas agudas en menores de cinco años, al analizar la incidencia de las EII y su asociación con el estado nutricional observaron un Odds Ratio de 23.4000, por lo que fue considerado un factor que se asoció e indica que la desnutrición proteico energética aumentó 23 veces la probabilidad de presentar esta enfermedad (10). Valverde en su trabajo "Aspectos epidemiológicos y clínicos de la sepsis en niños ingresados en unidades de cuidados intensivos" reportó que el 28,4 % eran niños desnutridos, constituyendo las IRA y las EII las principales causas de ingresos en estos servicios. Plantea esta autora que la desnutrición fue un factor de riesgo biológico predominante, al que van aparejados la respuesta inmunológica deficiente y la carencia de reservas energéticas; elementos claves para facilitar el desarrollo del proceso séptico (11).

Medina y colaboradores reportan que en Argentina las EII están entre las enfermedades de notificación obligatoria con mayor morbilidad y mortalidad, que afectan principalmente a niños menores de 5 años y de bajos recursos, con una tasa global de notificación de 52,4 casos por cada 100 000 habitantes; afirmando que otros factores diferentes a las condiciones de las viviendas y la disposición de las excretas estarían implicados en la transmisión de estos patógenos, entre los cuales pueden incluirse la higiene personal, el tratamiento de los alimentos y el estado nutricional. Plantea este propio autor que la lactancia materna es de gran valor en la lucha contra la diarrea, por lo que es necesario hacer esfuerzos para evitar las tendencias hacia el destete precoz (12).

Múltiples son los agentes etiológicos responsables de los cuadro de enfermedades infecciosas intestinales en menores de cinco años. La importancia y las características epidemiológicas de los diferentes agentes enteropatógenos productores de diareras varían de acuerdo con su localización geográfica. De esta forma, los niños menores de cinco años en los países subdesarrollados adquieren con mayor frecuencia enfermedades infecciosas intestinales bacterianas y parasitarias, mientras que en los países desarrollados predominan los agentes virales, principalmente los rotavirus y otros agentes bacterianos y parasitarios (13).

La infección por rotavirus asintomática ocurre entre el 13 y el 80 % de los pacientes, lo que está determinado por estudios longitudinales conducidos en diversos lugares del mundo. Usualmente se acompaña de otros síntomas de menor severidad que la enfermedad diarreica causada por enterobacterias. La enfermedad infecciosa intestinal por rotavirus combinada con una mala nutrición proteicoenergética puede llevar a una enfermedad más severa y prolongada (13). Parashar y colaboradores plantean que dentro de los agentes causantes de diarreas agudas, el rotavirus del grupo A es la causa más frecuente y es el responsable de la mayor proporción de diarreas severas en la población infantil, tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados, con cifras anuales en los menores de 5 años de 104 millones de episodios con atención en el hogar, 23 millones de consultas médicas, 1,9 millones de de hospitalizaciones y 440 000 muertes por esta causa (14). Plantea Aguiar que en Cuba, la frecuencia obtenida de 42,1 % para la etiología por rotavirus del grupo A, muestra la importancia de este virus en la causa de diarreas en los menores de 5 años de edad (15).

Los agentes bacterianos son de gran importancia en la causa de las enfermedades infecciosas intestinales y constituyen uno de sus principales orígenes a escala mundial. Se estima que entre el 10 y el 20 % de las diarreas tengan una causa bacteriana (13).

Diferentes estudios aseguran que en Cuba los géneros bacterianos más frecuentemente involucrados en las diarreas son Salmonella, Shigella y algunos serotipos de Escherichia coli. La introducción de la prueba de oxidasa para el estudio de los bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, por parte del Laboratorio Nacional de Referencia de Enfermedades Diarreicas Agudas del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (LNR/EDA/IPK) en todos los laboratorios de la red nacional de microbiología, ha permitido agregar a esta lista los microorganismos pertenecientes al género Aeromonas. Estos han sido reconocidos por la Agencia de Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos de América como patógenos emergentes y la Organización Mundial de la Salud los considera como microorganismos riesgo II (16, 17). Bravo y colaboradores en su estudio plantean que la diarrea asociada a Aeromonas ocurre comúnmente en niños menores de 5 años, ancianos y pacientes inmunocomprometidos, constituyendo las especies patógenas con mayor implicación clínica en casos de diarrea la A. hydrophila, A. veronii bv. sobria, A. caviae y en menor proporción A. veronii bv. veronii, A. jandaei, A. shuberti (18). Un estudio realizado por Kotloff y otros encuentra que el número anual de episodios de Shigella a lo largo del mundo se estima en 164,7 millones, de los cuales 163,2 millones se dieron en los países en vías de desarrollo (con 1,1 millones de muertos) y 1,5 millones en países industrializados. El 69 % de todos los episodios y el 61 % de todas las muertes atribuibles a la shigellosis abarcó a niños de menos de 5 años (19).

Entre los principales agentes parasitarios que causan diarreas agudas en los niños menores de cinco años se encuentran la Entamoeba histolytica, que aproximadamente 480 millones de personas la portaban en sus heces. El Ballantidium coli, la Giardia lamblia y el Cryptosporidium. Además del Trichuris trichiura y el Strongylopides stercoralis. Sobre todo la giardiasis se reporta como causa frecuente de diarrea persistente, síndrome de malabsorción y desnutrición (13).

Urquiza y colaboradores en su estudio sobre la caracterización clínico epidemiológico del parasitismo intestinal en niños menores de 5 años en Venezuela identifica un ligero predominio de las edades de 5 y 4 años con predominio del poliparasitismo, en un 61,45 %. Se reporta la presencia de vectores en el 100% de los casos, 79,52 % vivían en malas condiciones higiénicas, y el 100 % practicaban malos hábitos higiénicos sanitarios (20). Factores estos vinculados además a una nutrición deficiente.

La malnutrición contribuye a que la diarrea sea más severa y prolongada al retrasar la reparación de la mucosa intestinal. Los niños mal nutridos presentan hallazgos histológicos en el intestino, tales como, mucosa delgada, microvellosidades romas y disminución del índice mitótico, que contribuyen a detener la absorción intestinal de nutrientes (21).

Como se reporta en esta serie, posterior a la intervención comunitaria, se redujo la incidencia de diarrea, con medidas sencillas que abarcaron desde la modificación de patrones alimentarios hasta el control higiénico sanitario, a través de la capacitación continuada a los padres o tutores de estos niños, lo que corrobora lo que plantea la literatura nacional y foránea sobre el tema.

Conclusiones

A los doce meses de iniciada la intervención comunitaria, la incidencia de enfermedades diarreicas agudas se redujo en más de la mitad en preescolares ubicados por debajo del décimo percentilo del peso para la talla. Sería recomendable la práctica de este tipo de intervenciones, que resultan sencillas, no invasivas y de bajo costo.

Referencias bibliográficas

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  • 13. Riverón RL. Diarreas agudas y persistentes. Etiología. En: De la Torre E, Pelayo EJ, compiladores. Pediatría Autores Cubanos. Ciudad de la Habana, Cuba: Ecimed; 2006. p. 486-530.

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  • 16. Ortiz Bultó PL, Pérez A, Rivero A, Díaz M. Pronóstico bioclimático mensual: enero 2008. Boletín Epidemiológico del IPK. 2007; 17(52) [citado 31 Ago 2008]. Disponible en: http://boletines.sld.cu/ipk/category/tematicas/clima/page/5/

  • 17. Galindo Cl, Chopra AK. Aeromonas and Plesiomonas species. En: Doyle MP, Beuch LR, editors. Food microbiology: Fundamentals and frontiers. Washington, DC: ASM Press; 2007. p.1-56.

  • 18. Bravo L, Fernández A, González D, Ramírez M, Águila A, Cabrera N, et al. Caracterización fenotípica de cepas de Aeromonas aisladas de pacientes con enfermedad diarreica aguda. Rev Cubana Med Trop [Seriada en línea] 2011; 63(1): [8 páginas]. Disponible en: URL:http://scielo.sld.cu/revistas/medtropical/vol63_1_11/.htm. [Consultado mayo 25, 2011].

  • 19. Kotloff Johnston SL, Holgate ST. Epidemiology of gastrointestinal infection. In: Mynt S, Taylor RD, editors. Shigella. London: Chapman&Hall; 2005.p.1-38.

  • 20. Urquiza Y, Domínguez LM, Artíles M. Caracterización clínico-epidemiológica del parasitismo intestinal en niños de 0 a 5 años. Rev Cubana Med Gen Integr [Seriada en línea] 2011; 27(1): [7 páginas]. Disponible en: URL:http://scielo.sld.cu/revistas/integr/vol27_1_11/.htm. [Consultado mayo 25, 2011].

  • 21. Riverón RL. Diarrea persistente. En: De la Torre E, Pelayo EJ, compiladores. Pediatría Autores Cubanos. Ciudad de la Habana, Cuba: Ecimed; 2006. p. 530-536.

Anexos

ANEXO 1. Planilla de recogida de datos

a-) Datos referidos al niño:

Nombre y Apellidos del Niño_____________________________________

Fecha de Nacimiento_________

Edad a la que entra al Proyecto ____________________Sexo_______ Color de la Piel_____________ Dirección particular_________________ Área de salud_______ No. Consultorio____

b-) ENCUESTA DIETÉTICA: Patrón alimentario del niño previo a la incorporación al proyecto (para ser evaluado por el dietista):

-Número de raciones por día: _________ (Comparar con porciones de referencia)

-Tipos de alimentos habituales que consume el niño:

-Cantidad aproximada de calorías diarias (distribución porcentual): desayuno ____ calorías ____%, almuerzo ___ calorías ____%, comida ___ calorías ____%, calorías ____%, meriendas ___ calorías ____%, y cena ___ calorías ____%.

-Horarios de alimentación:

Evaluación final:

  • Distribución energética:

  • Adecuada:

  • Inadecuada:

  • Consume los siete grupos de alimentos:

  • Si:

  • No:

II-) SEGUIMIENTO EN CONSULTA

Consulta Inicial: Fecha____________ Hora___________

Estado de salud actual del niño:

Mensuraciones: Valoración Nutricional

Peso_____ Peso/Talla________

Talla_____ :

Examen físico completo:

Factores de riesgo identificados:

Diagnósticos:

Indicaciones:

Fecha de próxima consulta_____________________________________.

Consultas de Seguimiento: Fecha____________ Hora___________

Estado de salud actual del niño (hacer referencia al comportamiento de su salud desde la consulta anterior a la actual, en caso de morbilidad infecciosa especificar tipo y tratamiento recibido):

Mensuraciones: Valoración Nutricional

Peso_____ Peso/Talla________

Talla_____

Examen físico (describir solo lo positivo)

Comentario de complementarios cuando se indiquen:

Diagnósticos:

Indicaciones:

Fecha de próxima consulta_____________________________________.

 

 

Autor:

Dr. Carlos Enrique Piña Borrego1

Lic. María de Lourdes Fernández Fernández2

1 Médico Pediatra, Profesor Asistente de Pediatría, Especialista de Primer Grado en Neonatología, Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar.

2 Licenciada en Enfermería, Profesora Asistente de Enfermería Pediátrica Comunitaria, Residente de Primer Año de Enfermería Comunitaria.

Dirección para la correspondencia: Dr. Carlos Enrique Piña Borrego. Calle 26, edificio 6, apartamento 28, Bahía Honda, Provincia Artemisa.

2011


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