Síndrome Metabólico -Epidemia del siglo XXI-

Antecedentes del
Síndrome Metabólico

Tras la selección natural producida en la
antigüedad, actualmente encontramos individuos capaces de
generar un gran ahorro de energía y reserva grasa, cabe
proponer razones de biología antropológica. Nuestra
especie, Homo sapiens presentó una selección
genética durante más de 150 000 años en los
que nuestros antepasados, como cazadores- recolectores, hubieron
de adaptarse a un ambiente caracterizado por una
alimentación irregular, esporádica, generalmente
escasa, basada fundamentalmente en hidratos de carbono complejos
y, junto con ello, una considerable actividad física. Las
necesidades de supervivencia promovieron la selección de
genes que facilitasen el desarrollo del tejido adiposo y
así poder acumular reservas energéticas de las que
disponer cuando los mayores requerimientos o la escasez lo
requirieran. El ambiente cambió drásticamente hace
"solo" unos 10 000 años con la llegada de la agricultura y
el pastoreo, que hicieron más accesible y regularizada la
obtención de alimentos. Eso sí, continuaron unos
elevados requerimientos por la notable actividad física
necesaria para la realización "manual" de todas las
actividades humanas.

El desarrollo tecnológico y la revolución
industrial en los últimos dos siglos fueron facilitando y
reduciendo el trabajo corporal, hasta llegar a la
culminación del sedentarismo, tras la aparición de
los vehículos de motor, verdaderamente popularizados en el
último medio siglo. Por otro lado, salvo en algunos
países subdesarrollados, la mayor parte de la
población dispone y consume alimentos en cantidad excesiva
y con una mayor proporción de grasa. De esta forma, el
hombre actual se encuentra con una genética que favorece
el ahorro energético y la acumulación de reservas
grasas en un medio ambiente que lo impulsa a una
alimentación excesiva y a un acusado y creciente
sedentarismo. Es decir, un medio ambiente "tóxico" para el
que no hay adaptación genética y que tiene como
lamentable consecuencia promover afecciones causantes,
principalmente, de morbimortalidad cardiovascular 1,2.

El 11 de octubre de 1948, se comenzó el estudio
Framingham, el cual constituye el prototipo y modelo de los
estudios de cohorte, y el pionero en las investigaciones de las
Enfermedades Crónicas no Transmisibles, introduciendo
metodológicamente el término de factor de riesgo
coronario, el cual fue popularizado luego 3. En 1947 el
médico francés Jean Vague de la Universidad de
Marsella había identificado la obesidad androide y
ginoide, siendo la androide la obesidad en la cual la grasa se
localiza principalmente en la cara, región cervical,
tórax y abdomen (forma de manzana); y la ginoide cuando la
grasa se localiza principalmente en las caderas, región
glútea, y femoral (forma de pera) 4. Este médico se
dedicó a realizar estudios en personas obesas dado que
sólo algunas formas de obesidad eran causa de mortalidad y
otras no lo eran. Se comprobó que la topografía de
la grasa corporal se correlacionaba mejor con las complicaciones
de la obesidad, la hipertensión arterial y enfermedades
coronarias. Finalmente Bjorntorp demostró la importancia
decisiva de la localización abdominal de la grasa como
factor de riesgo independiente para el desarrollo de la
enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo II (DM)
5.

Por su parte, en Estados Unidos, Ahmed Kissebah y cols
informaron resultados que enfatizaban la importancia de la
distribución del tejido adiposo como una
correlación importante de la tolerancia alterada a la
insulina, la hiperinsulinemia y la hipertrigliceridemia, ya que
estas anormalidades eran más frecuentes en personas con
disposición del tejido adiposo en forma androide que
ginoide 6. La asociación de obesidad, hiperlipidemia, DM e
Hipertensión Arterial (HTA) se le llamó
Síndrome Plurimetábolico o cuarteto de la
muerte.

Paralelamente fue elaborándose la idea de que
muchas de las alteraciones endocrinometabólicas más
importantes como factores de riesgo aterogénico (DM tipo
II, ciertas dislipemias, la obesidad central, HTA) en su
conjunto, o en la reunión de algunas de ellas,
constituían un síndrome con fuerte incidencia en la
enfermedad coronaria, con un rasgo común en todas: la
resistencia a la insulina. En un principio este fue llamado
Síndrome X 1.

En el año 1988 el Dr. Reaven durante la
conferencia Banting de la Asociación Americana de Diabetes
introdujo el concepto de que una acción alterada de la
insulina in vivo era un componente central de las nombradas
anormalidades metabólicas, que el colesterol LDL elevado
no necesariamente constituía un factor de riego
cardiovascular clásico; y sí la elevada
concentración de Triglicéridos, bajos niveles de
colesterol HDL, hiperinsulinemia en ayunas y tensión
arterial elevada. Sugirió que la resistencia a la insulina
con su consecuente hiperinsulinemia era la causa subyacente de
esta conjunción de hechos y representaba por sí
misma un importante factor de riesgo cardiovascular. La obesidad
no fue incluida en la denominación de este síndrome
de insulino resistencia (sí la distribución de la
grasa corporal en forma centrípeta o abdominal), dado que
Reaven sostuvo que pudo encontrar sujetos insulinoresistentes no
obesos 7.

En 1991 de Frunzo y Ferrarini hablaron de la Resistencia
Insulinica (RI) y la hiperinsulnemia crónica como factores
asociados a HTA, hiperlipidemia y arteriosclerosis; y ya
mencionaban que con el descubrimiento de drogas con efecto
sensibilizadores de la insulina podrían disminuirse los
valores de la misma con sus beneficiosos efectos
metabólicos, puesto que no sólo mejoraría la
utilización de la glucosa, sino que también se
normalizaría el perfil lipídico y bajaría el
riesgo de contraer Enfermedad Cerebro-Vascular 8.

En 1997, Meigs y cols concluyeron que sólo la RI
y la hiperinsulinemia no podían explicar este
síndrome, por lo que lo llamaron Síndrome
Metabólico (SM) 9. Pero para Reaven el término SM
no era el más adecuado dado que muchas de las
manifestaciones de la RI y su compensadora hiperinsulinemia no
eran ¨metabólicas¨, y también
señaló que el nombre Síndrome de Insulina
Resistencia implicaba que el principal defecto se encontraba en
el músculo esquelético y tejido adiposo solamente.
Por otro lado, Reaven señala que el nombre de
Síndrome X induce a pensar que no se conocen las
principales alteraciones que lo provocan, dejando lugar a dudas
sobre el origen de los factores causales. Pero de todos modos
creía que la RI era la principal causa para el desarrollo
del síndrome 7,10.

Múltiples estudios tanto en Estados Unidos como
en Europa han demostrado asociación entre SM y el
desarrollo de morbimortalidad cardiovascular. En un estudio
publicado en el año 1992 de Kaplan Ischemic Heart Disease
Risk Factor Study 11, la mortalidad cardiovascular fue 3.5 veces
mayor en pacientes con SM tras un seguimiento de 12 años,
algo claramente significativo. Además, los sujetos que
tienen SM tienen una mayor mortalidad global que aquellos sin SM
12.

A pesar de que la RI era el factor más importante
en este síndrome, posteriormente otros factores han sido
involucrados, tales como obesidad y sedentarismo. Así, al
incrementarse en el mundo la obesidad, al punto de ser
clasificada como epidemia, el SM es ahora considerado como un
problema de salud pública y se le ha asignado el
código ICD-9-Cm Code 277.7 13.

El SM se reconoce en la actualidad como entidad
patológica con personalidad propia esencialmente
porque:

• Los factores que ocurren en el síndrome
incurren con frecuencia en de-terminadas poblaciones en forma
simultánea.

• Estos factores de riesgo contribuyen de manera
individual al riesgo cardiovascular, intolerancia a la glucosa en
sujetos normoglucémicos y DM 1.

Dada la frecuente concomitancia de factores de riesgo
aterogénicos, y con ello la predicción del aumento
exuberante de la morbimortalidad cardiovascular, surge como
máximo exponente la definición de SM, entidad que
se caracteriza por la aparición en forma simultánea
o secuencial de diversas alteraciones metabólicas, e
inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodinámico,
asociadas a la presencia de resistencia a la insulina y de
adiposidad de predominio visceral 14 , constituido
clínicamente por la obesidad de distribución
central, la disminución de las concentraciones del
colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad
(HDL-c), la elevación de las concentraciones de
triglicéridos (TG), el aumento de la presión
arterial y la hiperglucemia.; este síndrome está
relacionado con la aparición de enfermedad cardiovascular
(ECV) y DM.

En diversos estudios se ha demostrado que un estilo de
vida inadecuado desde la infancia caracterizada por: Una mala
alimentación, un aporte calórico elevado dado por
un incremento en la ingesta de alimentos azucarados y ricos en
grasa, una disminución del consumo de fibra soluble,
sedentarismo, sobrepeso y obesidad sobre todo la abdominal
favorecen el desarrollo de dicho síndrome 14.

Definiciones
alternativas del SM

Desde la primera definición oficial del SM
realizada por el grupo de trabajo de la Organización
Mundial de Salud (OMS) 15 en 1999, se han propuesto diversas
definiciones alternativas. Las más aceptadas han sido las
elaboradas por European Group for the Study of Insulin Resistance
(EGIR) 16, por el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del
National Colesterol Education Program (NCEP) y la International
Diabetes Federation (IDF) 17.

Un aspecto central en la definición del SM
propuesta por OMS era la descripción biológica y
fisiológica de la RI 17. Su más importante
limitación es la necesidad de la técnica del
"pinzamiento" euglucémico para determinar la sensibilidad
frente a la insulina. Esta complicada técnica hizo que
fuera prácticamente imposible el uso de esta
definición, tanto en la práctica clínica
como en los estudios epidemiológicos.

El Grupo europeo para el estudio de la Resistencia a la
Insulina (EGIR) desarrolló una versión modificada
de la definición anterior para que se pudiera utilizar con
mayor facilidad. Esta nueva versión se basaba en las
concentraciones de insulina en ayunas en lugar de la
técnica del "pinzamiento" euglucémico
hiperinsulinémico para determinar RI. La definición
de EGIR todavía mantenía la RI como un componente
esencial, dado que se consideraba que dicha resistencia
constituía el principal determinante etiológico del
SM. Los pacientes con diabetes fueron excluidos de esta
definición, dado que la disfunción de las
células beta que caracteriza a la DM tipo 2 hace que las
estimaciones de la sensibilidad a la insulina carezcan de
fiabilidad. Esta definición también introdujo el
perímetro de la cintura (PC) como medida de adiposidad
16.

Dos años después, el NCEP introdujo la
definición ATP-III 17. Propuesta para su aplicación
en la práctica clínica, esta definición no
incluía una cuantificación específica de la
sensibilidad a la insulina y adoptó un abordaje menos
glucocéntrico, considerando por igual todos los
componentes del SM. El parámetro de cuantificación
de la obesidad seguía siendo el PC, aunque con valor
umbral superior a los utilizados en la definición del EGIR
(102 cm. en los varones y 88 cm en las mujeres). Esta
definición alcanzó una gran popularidad debido a su
sencillez, y su fácil uso en los contextos clínicos
e investigativos.

Estas distintas definiciones no sólo han
presentado diferencias en los componentes propuestos, sino
también en los valores umbrales utilizados para definir
cada uno de los componentes, todo lo cual ha generado una
confusión considerable. Esta confusión no solamente
ha reducido la utilidad de las definiciones en el contexto
clínico, sino que también ha dificultado la
comparación de la incidencia del SM en los distintos
grupos de población. Estudios previos de prevalencia del
SM se han encontrado con la dificultad para establecer
comparaciones entre los distintos datos en poblaciones
diferentes, lo que ha servido para subrayar la necesidad de una
definición estandarizada internacional, objetivada tanto
en la práctica clínica como en los ámbitos
de investigación. Por ello, IDF creó una nueva
definición 18 – 21, en la que la obesidad central
representaba un requisito necesario.

La nueva definición de IDF ha tenido en cuenta la
gran cantidad de datos que indican que la adiposidad abdominal es
común a todos los componentes del SM. El aumento del PC,
que es un parámetro sustituto bien aceptado de la
adiposidad abdominal, era considerado un requisito necesario para
establecer el diagnóstico de SM. Esta consideración
tiene la ventaja añadida de que la simple
determinación del PC representa una primera prueba de
detección del síndrome que se puede realizar de
manera sencilla y muy barata en cualquier parte del mundo. En la
definición se han incorporado los valores umbrales del PC
referida a los distintos grupos étnicos, dado que en los
estudios de investigación se ha demostrado que los grados
de obesidad para los cuales comienza a aumentar el riesgo de
otras complicaciones son distintos en los diferentes grupos de
población 2, 18, 20, 21.

Prevalencia y
distribución del SM

El SM es una asociación de factores de riesgo con
alta prevalencia, especialmente en los pacientes con alguna
afección cardiovascular. Numerosos estudios se han
realizado para saber sobre la incidencia y prevalencia del mismo.
Los estudios epidemiológicos sobre el SM son ya abundantes
en todo el mundo 22, 23. Según algunas estimaciones, en
determinados países y poblaciones el SM ha adquirido el
carácter de epidemia. El estudio pionero en advertir la
alarmante prevalencia de esta entidad fue el de la Tercera
Encuesta de Salud Americana (NHANES III), realizado sobre 1800
sujetos de edades comprendidas entre los 20 y 89 años el
cual además obtuvo resultados muy llamativos: la
prevalencia global de SM fue de 24%, observándose que las
mismas se modificaban según la edad, sexo y grupo racial
24, 25.

Para el año 2004 se publicaron trabajos
estableciendo la prevalencia en los más diversos
países tales como Filipinas, 33 %, India 25 %, Corea 29 %,
Marruecos 16 %, Grecia 24%, Turquía 33% y la
población Maori de Nueva Zelanda con un elevado 53%
26.

América Latina tiene una población de casi
550 millones de habitantes y se espera un incremento del 14% en
los próximos años. En Chile en el año 2003,
sobre una población de 3.619 individuos mayores de 17
años y Representativa del país, aplicando los
mismos criterios diagnósticos del NCEP ATP III,
encontró una prevalencia de SM de 22,6%, también
similar en hombres y mujeres. En rangos de 17 a 24 años la
prevalencia fue de 4,6%, llegando a un 36,5% entre 45 y 64
años y 48% en mayores de 64 años. Es decir, 1 de
cada 2 o 3 chilenos mayores de 45 años tenían SM.
En Cuba, estudios sectoriales han mostrado una prevalencia de
35,6%, según IDF. En Venezuela, trabajos realizados en
distintos estados como Vargas, Sucre, Mérida y Lara
presentan una prevalencia mediante los criterios ATP III de
38,4%, 26,5% y 34,8% respectivamente 14, 27.

En el estado de Zulia, un estudio asociativo entre el
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares y el de
Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Zulia, realizado entre los años 2000 y
2002, encontró que la prevalencia del SM, siguiendo los
criterios diagnóstico propuestos por ATP III, era del 35%,
pero al igual que el estudio de NHANES III, esta tasa de
prevalencia resultó altamente variable dependiendo de la
edad, género, grupo étnico e Índice de masa
corporal. De acuerdo al sexo, según NHANES III, la
prevalencia fue ligeramente mayor en hombres (24%) que mujeres
(23.4%). Según el estudio realizado en Zulia la
prevalencia en hombres es mayor en las primeras décadas de
la vida, igualándose en la cuarta década, para
prevalecer entre las mujeres luego de la quinta década.
Con respecto a la edad, ambos estudios acuerdan que la
prevalencia aumenta en forma paralela a la edad, superando el 40
% luego de los 60 años 28.

Ahora bien, se comprobó que la prevalencia
aumenta con la edad, pero según el estudio de NHANES
realizado entre 1988 y 1992 en los Estados Unidos reveló
que un 4.2% de los adolescentes presentaba SM y que esta tasa
aumentó a un 6.4% en un estudio posterior realizado por el
mismo grupo entre 1999 y el 2000, siendo más importante
entre los varones (9.1%) que entre las mujeres (3.4%)
29.

El seguimiento por 15 años del Bogalusa Heart
Study reportado por Chen y col. demostró que la
condición de poseer las variables de riesgo SM en los
niveles más bajos durante la niñez conllevaba a un
menor riesgo de enfermedad cardiovascular en el adulto, por lo
que se refuerza el concepto del beneficio que provee la
promoción de la salud y las modificaciones del estilo de
vida en la edad temprana, para mantener un perfil de bajo riesgo
en la adultez 30.

El SM se ha convertido en uno de los principales
problemas de salud pública del siglo XXI. Con respecto al
riesgo de padecer DM, las cohortes de Framingham y WOSCOPS
demostraron que el padecer SM aumenta 4 veces la posibilidad de
padecer la enfermedad, especialmente en los que tienen niveles
elevados de PCR y de 2 a 3 veces en la de ECV. Se considera que
el SM es un elemento importante en la epidemia actual de dichas
patologías 1- 3.

Latinoamérica se encuentra en un momento de
transición epidemiológica caracterizado por la
coexistencia de enfermedades agudas infecciosas con enfermedades
crónicas cardiovasculares 14-16. Actualmente en
América Latina las afecciones cardiovasculares representan
el 26 % de todas las causas de muerte. Sin embargo, no se le ha
prestado la importancia merecida al SM como entidad y factor de
riesgo de gran connotación, bien establecido, con
más de dos decenios de profundo estudio. Esto ha llamado
la atención de organismos internacionales, al ver como no
ha sido integrado a la historia clínica individual.
Teniendo en cuenta lo antes referido, La ALAD elaboró una
Guía "Epidemiología, diagnóstico, control,
prevención y tratamiento del Síndrome
Metabólico" para que fuera utilizada en la práctica
clínica por los profesionales de la salud de
América Latina, e introducirlo en la Historia
Clínica de la misma manera que lo hacen con otros factores
de riesgo como el tabaquismo, los antecedentes familiares o la
HTA, siendo este fácil de pesquisar siguiendo los
criterios ya bien establecidos según la región,
teniendo lineamientos propios de prevención y tratamiento
integral 14. Este plan estratégico de dicha
asociación que se consideraba implementar para el
período 2007- 2010, poco se concretó, demostrando
el alto grado de desconocimiento por partes de la entidades
sanitarias y profesionales de la salud de la
región.

Genética
del SM

En una revisión reciente se recogieron 44 loci
asociados con la obesidad en estudios genómicos y de
ligamiento. Las regiones 3p, 15p y 18q están relacionadas
con la obesidad y la diabetes. También la región
7q, donde se localiza el gen de la leptina, parece asociarse con
la hiperinsulinemia, la hipertensión y la obesidad. El SM
también responde a mutaciones genéticas del gen que
codifica la proteína constituyente del receptor de la
insulina localizado en el cromosoma 19 1, 31, 32. La sensibilidad
a la insulina en los distintos tejidos se encuentra influenciada
por ciertos factores del estilo de vida tales como la obesidad y
el sedentarismo. La disminución de la sensibilidad a la
insulina conduce a un menor ingreso de glucosa al músculo
y tejido graso y, secundariamente, a la hiperglucemia que
estimula a las células beta pancreáticas a producir
más insulina y finalmente, el agotamiento de éstas
con la aparición de hiperglucemia con hiperinsulinemia (DM
tipo II). En la gran mayoría de los pacientes que tienen
RI, hay defectos a nivel post-receptor derivados de alteraciones
genéticas, que son múltiples (sustrato del receptor
de insulina-1 -IRS-1, proteinkinasas, glucógeno
sintetasa), cuya expresión clínica es favorecida
por la concurrencia de factores ambientales, entre los que
destaca la obesidad tóracoabdominal, el sedentarismo,
tabaquismo, y algunos medicamentos (diuréticos,
betabloqueadores, progestágenos, corticoides) que
también facilitan la resistencia a la insulina 32,
33.

Factores
aterogénicos del SM

1. Dislipemia aterogénica: Elevación de
VLDL y triglicéridos, aparición de
partículas LDL-c (pequeñas y densas), incremento
del c-no HDL y descenso del c-HDL.

2. Hipertensión: Activación
adrenérgica con vasoconstricción e incremento de la
reabsorción renal de sodio.

3. Obesidad centroabdominal: Menor estabilidad a la
supresión de la lipólisis por la
insulina.

4. Disfunción endotelial y estrés
oxidativo (microalbuminuria).

5. Incremento del crecimiento y proliferación
celular vascular, provocado por la insulina.

6. Disminución de la tolerancia a la glucosa o DM
tipo II.

7. Estados proinflamatorios: Elevación de la PCR,
FNT alfa, descenso de la adiponectina.

8. Estados protrombogénicos: incremento del
fibrinógeno y PAI-1.

Principales
elementos del SM y su relación entre
ellos

1)- Resistencia a la insulina: Se define como un defecto
en la acción de la insulina que provoca aumento de la
insulina basal para mantener la glucemia en un rango normal 34,
35. .El principal contribuyente al desarrollo de RI es el exceso
de ácidos grasos libres (AGL) circulantes, que se derivan
bien de las reservas de triglicéridos (TG) del tejido
adiposo sometidos a la lipasa dependiente de monofosfato de
adenosina cíclico (AMPc), o bien de la lipólisis de
lipoproteínas ricas en TG en los tejidos por la
lipoproteinlipasa. Los AGL generan RI en el músculo al
promover la fosforilación del IRS-1 en posición
serina (en vez de en tirosina), lo que se traduce en menor
traslocación de los transportadores de glucosa -GLUT-4-
dependientes de la fosfatidilinositol-3-kinasa al desarrollarse
la RI, aumentando la liberación de AGL en el tejido
adiposo, inhibiendo los efectos antilipolíticos en la
insulina, y provocando menor utilización de la glucosa por
las células musculares- adiposas que originan
hiperglucemia, la cual estimula las células beta
pancreáticas hasta su agotamiento, desencadenando
hiperglucemia con hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia en el
riñón incrementa la reabsorción de sodio, y
disminuye el aclaramiento de uratos; en el ovario estimula la
producción de andrógenos originando el ovario
poliquístico. Asímismo, la hiperinsulinemia activa
el sistema adrenérgico provocando vasoconstricción
e incremento del volúmen minuto (hipertensión),
modulación del transporte de cationes, e hipertrofia de
los miocitos vasculares debida a incremento de los efectos del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de
estímulo directo de las mencionadas células
musculares acompañándose de estrés oxidativo
vascular, disfunción endotelial y elevación de
factores proinflamatorios (PCR, IL6, FNTalfa) y factores
protrombogénicos (fibrinógeno). La hiperinsulinemia
y la hiperglucemia son capaces de promover la secreción
del inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1)
situación que aumenta el riesgo de trombosis al producir
un estado protrombótico 34-36. En los diabéticos,
además, pueden aumentar el factor von Willebrand y el
fibrinógeno favoreciendo la trombosis, aumentando
así el riesgo cardiovascular en los pacientes que la
padecen. La insulina parece causar vasodilatación mediante
la estimulación de la producción endotelial de
óxido nítrico. La disminución de la
sensibilidad corporal total a la insulina atenuaría o
anularía esta respuesta vasodilatadora oxido
nítrico dado a la relación entre la RI y las
concentraciones plasmáticas de dimetilarginina
asimétrica, que es un inhibidor endógeno de la
óxido nítrico sintasa. Ambos parámetros se
modifican favorablemente con la administración de un
fármaco sensibilizante a la insulina. La dimetilarginina
asimétrica puede contribuir a la disfunción
endotelial presente en la RI. También existe aumento de
moléculas de adhesión (VCAM-1, (ICAM-1), mayor
permeabilidad vascular (aumento de VEGF)), mayor reclutamiento de
monocitos (aumento de MCP-1), e incluso facilitaría la
vasoconstricción dependiente de la endotelina 1. La
hiperinsulinemia también puede producir alteraciones
lipídicas perjudiciales, como descenso del colesterol HDL
y aumento de triglicéridos, provocadas por aumento de
catecolaminas e incremento de la síntesis de VLDL. Sin
embargo, debe destacarse que no todos los pacientes con SM
presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia1, 27, 32,
34, 35, 36.

2)- Intolerancia a la glucosa: Los defectos de la
acción de la insulina provocan incapacidad de la hormona
para suprimir la producción de glucosa por el
hígado y riñón, además de
alteraciones en el metabolismo de la glucosa en tejidos sensibles
a la insulina. En las células pancreáticas, la RI
es secundaria a la modificación de las señales de
secreción de insulina por los ácidos grasos. Aunque
éstos pueden estimular la secreción de insulina, si
su concentración es excesiva pueden provocar
disminución de su secreción por diversos mecanismos
lipotóxicos y favorecer la DM 1, 27.

3)- Obesidad Abdominal: La obesidad es el aumento del
tejido adiposo en el organismo como consecuencia de dietas ricas
en calorías y del bajo consumo energético asociado
al sedentarismo. Cualquier aumento del depósito graso se
asocia con un mayor riesgo de SM y ECV, pero la obesidad
abdominal o de distribución androide y, muy especialmente
el cúmulo de tejido adiposo visceral abdominal, juega un
papel preponderante en la patogénesis del SM dada a la
actividad de dicho tejido mediante la liberación de
citoquinas como FNTa, PAI, IL6, además de ácidos
grasos leptina y resistina 1, 37.

La leptina, como producto de los adipocitos, disminuye
el apetito y aumenta la utilización de los ácidos
grasos como fuente de energía. La producción de
leptina y su concentración plasmática aumentan de
manera directamente proporcional a la masa de tejido adiposo, lo
que debería producir sensación de saciedad y
aumentar el metabolismo energético. Sin embargo aparece
resistencia a la leptina, lo que lleva a la acumulación
intracelular de TG y a la disminución de la
captación de glucosa dependiente de insulina en el
músculo y en el hígado. Los adipocitos secretan
también adiponectina, una proteína que sensibiliza
varias células a la acción de la insulina. En
personas con SM la concentración plasmática de
adiponectina disminuye de manera proporcional a la masa de tejido
adiposo y peso corporal. La reducción de la
producción de adiponectina por los adipocitos es asociada
a la RI 1, 37.

El aumento del tejido adiposo intraabdominal o visceral
provoca un aumento del flujo de AGL hacia la circulación
esplácnica, mientras que los derivados del tejido
subcutáneo evitan el paso hepático y sus
consecuencias son aumento de la producción de glucosa,
síntesis de lípidos y secreción de
proteínas protrombóticas 1, 36.

4)- Dislipemia aterogénica: Como se
mencionó anteriormente, una consecuencia de la obesidad
abdominal (característica del SM) es el aumento del flujo
de ácidos grasos al hígado, produciéndose:
Aumento de VLDL ricas en TG; Aumento de la producción de
Apo B; y Disminución del colesterol LDL37. El metabolismo
lipídico normal incluye liberación de AGL desde los
adipocitos a la sangre circulante, hacia el hígado y el
músculo. En el hígado una parte es oxidada y la
mayoría reesterificada a TG. Hay un transporte continuo de
AGL entre el tejido adiposo y el hígado; sin embargo, si
el proceso de reesterificación se satura, la
acumulación de TG puede conducir al hígado graso.
En presencia de RI el flujo de AGL al hígado produce
aumento de la síntesis de TG y de VLDL ricas en TG y apo
B. En condiciones normales, la insulina inhibe la
secreción de VLDL a la circulación. En el tejido
adiposo y en el músculo se produce un descenso de la
actividad LPL, por lo que no se aclaran los TG de las VLDL y
favorece la acumulación de IDL y LDL. La vida media de
dichas partículas se alarga, favoreciendo su
exposición a la Proteína transportadora de esteres
de colesterol CETP. Los TG de las VLDL se intercambian con
ésteres de colesterol en las HDL por acción de la
CETP y la mayoría de dichos ésteres vuelve al
hígado en forma de remanentes, una vez que se hidrolizan
las VLDL por la LPL. Las HDL pequeñas son aclaradas de la
circulación con mayor facilidad que sus homólogas,
lo que resulta en disminución del HDL y de la apo A1
(ambas antiaterogénicas) 37, 38.

Las LDL pequeñas y densas también son
más aterogénicas porque: Son más
tóxicas para el endotelio, son más capaces de
transitar a través de la membrana basal del endotelio. Se
adhieren bien a los glucosaminoglicanos. Tienen un aumento en la
susceptibilidad a la oxidación. Son captadas por los
receptores SR-A1 de los macrófagos del espacio
subendotelial, generando una respuesta inflamatoria a medida que
se transforman en células espumosas cargadas de
colesterol. Además, la RI reduce la actividad de la lipasa
lipoproteica intravascular, reduciendo la remoción de IDL
y remanentes de quilomicrones, que también son
lipoproteínas aterogénicas 39.

El aumento de la liberación de AGL y la
síntesis de TG son los puntos claves en las alteraciones
lipídicas del SM, por lo que un posible aspecto
terapéutico sería aumentar la sensibilidad de los
adipocitos a la insulina para incrementar su capacidad de
almacén de TG. Desde el punto de vista clínico, la
concentración de Apo B, colesterol HDL y la
concentración de TG son los parámetros mejor
relacionados con la dislipemia del SM, pero sólo la
medición de estos dos últimos parámetros se
recomienda en la práctica clínica actualmente dato
que se refleja el estudio de Bruneck, Bonora et al encontraron RI
evaluada por HOMA (Homeostasis Model Assessment) en el 60% de los
hipertensos y en más del 80% del los individuos con
aumento de TG y C-HDL bajo (no hubo asociación con
hipercolesterolemia) 40.

5)- HTA: Para que un paciente sea considerado hipertenso
según los criterios de la OMS, y según
séptimo informe del comité nacional conjunto en
prevención, detección, evaluación y
tratamiento de la HTA (JNC7) 41, los valores de su presión
arterial deben igualar o superar los 140-90 mmHg. La pre
hipertensión (PAS 130-120 y PAD 80-89) no es una
categoría de enfermedad, más bien es una
designación para identificar a los individuos con alto
riesgo de desarrollar HTA. Según los criterios de ATPIII,
la IDF y el documento de la AHA/NHLBI, se considera elevada la
presión arterial con valores = 130/85 mmHg. Si un paciente
presenta una presión arterial menor a esta última
pero con tratamiento antihipertensivo también será
considerado hipertenso 1.

Papel de la RI en
la HTA

En la patogenia de la HTA se conoce que intervienen
múltiples factores: genéticos, ambientales,
endocrinos y metabólicos. Se destacan aquellos
relacionados a un estado de RI/hiperinsulinismo:

• Activación del sistema
Renina-Angiotensina.

• Efecto estimulador del sistema nervioso
simpático.

• Aumento del gasto cardíaco.

• Incremento en la reabsorción de sodio y
agua a nivel renal.

• Disminución de la acción
vasodilatadora de la insulina 36.

La insulina potencia el papel del sodio (Na+/Na) de la
dieta en la elevación de cifras de presión
arterial, aumenta la respuesta a la angiotensina II y facilita la
acumulación de calcio intracelular. La insulina tiene
efectos presores a través de una estimulación del
sistema nervioso simpático y la facilitación de la
absorción renal de sodio, provocando un incremento de la
reabsorción en el túbulo contorneado proximal
renal. La insulina activa el sistema nervioso simpático
por hiperreactividad del eje
hipotálamo-hipofisario-adrenal, con aumento del
intercambio Na+ /H+ y un incremento de la reabsorción
tubular de Na+. La insulina también provoca una
alteración de los cationes intracelulares: son numerosos
los mecanismos de transporte iónico a través de la
membrana que están regulados por la insulina: estimula la
bomba Na+ /K+ -ATPasa (causante del mantenimiento del balance
normal del K+ intracelular y extracelular) y también
regula la bomba Ca++ ATPasa (que mantiene el Ca++ intracelular).
Si esta bomba es resistente a la acción de la insulina,
aumenta el calcio (Ca++) intracelular y se desencadena
hiperreactividad vascular e HTA. Tiene efecto directo sobre la
resistencia vascular periférica, con una respuesta
exagerada a los agonistas de la angiotensina II y la
noradrenalina, con alteración de los mecanismos que
controlan el Ca++ libre, lo que conlleva un aumento de la
contracción de la fibra vascular lisa e hiperplasia del
músculo liso vascular 1, 42.

La integridad de la vía de señal de la
insulina, reguladora del metabolismo celular de la glucosa debe
encontrarse íntegra para garantizar las acciones
vasodilatadoras de la insulina. De esa manera, la resistencia
primaria a la insulina cuando ocurre en las células
endoteliales puede contribuir a la disfunción vascular. En
el sujeto sano los efectos presor y vasodilatador se compensan
por lo que la infusión crónica de insulina poco
modifica la presión arterial. En estados
fisiopatológicos como la obesidad, el equilibrio puede
romperse al incrementarse la activación simpática
en respuesta a la hiperinsulinemia y disminuir la
vasodilatación mediada por insulina (resistencia vascular
a la insulina). Hay una estrecha relación entre la HTA y
el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias
sustancias liberadas por el tejido graso en exceso: PAI, AG, y
Leptina. La obesidad podría afectar la presión
arterial a través de la leptina ya que ésta
estimula la actividad del Sistema Nervioso Simpático y el
Sistema Renina/Angiotensina36, 43,44.

Estado protrombótico:

Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones del
Fibrinógeno, PAI1 y otros factores de la
coagulación. El plasminógeno es la globulina que
inicia la fibrinólisis, por lo tanto, un incremento en la
concentración de su principal inhibidor PAI 1
aumentará el riesgo de ECV de origen trombótico. El
tejido humano, especialmente la grasa visceral, contribuye de
manera importante a la elevación de los niveles
plasmáticos de dicho factor 36.

Estado proinflamatorio:

La obesidad está relacionada a un estado
inflamatorio de bajo grado, consecuencia de la secreción
de citoquinas proinflamatorias por los adipocitos. Estas
citoquinas pueden ser la base de varios de los componentes del
Síndrome de RI, de disfunción endotelial y
potencialmente, de riesgo cardiovascular. Las principales
son:

PCR: Es un reactante de fase aguda de la
inflamación que aumenta en plasma en estados de
inflamación crónica subclínica. Puede traer
consecuencias negativas tales como disminución de
angiogénesis, favorecer la apoptosis de las células
endoteliales, disminución de la supervivencia y
diferenciación de células endoteliales progenitoras
e incrementar la expresión endotelial de moléculas
de adhesión.

FNTa: Es sintetizado y liberado por músculo
esquelético y cardíaco, además del tejido
adiposo. En cuanto a sus funciones en el adiposito, es capaz de
inhibir por un lado la actividad y la expresión de la
lipoproteinlipasa, y por el otro, la activación de la
insulina, a través de la fosforilación de la serina
del receptor de insulina.

IL6: Es un importante marcador de infección y
estados inflamatorios, siendo un regulador relevante de la
producción hepática de PCR y otros reactantes de
fase aguda 1, 45.

Definiciones y
criterios actuales

Las definiciones más utilizadas para el
diagnóstico del SM son las de la ATP III e IDF, en su
versión modificada:

-ATP III: Cifras elevadas de cintura abdominal > 102
cm para hombres y > 88 cm para mujeres; TG = 150 mg/dl; cHDL
< 50 mg/dl para mujeres y < 40 mg para hombres;
Presión arterial elevada: sistólica =130 mmHg y/o
diastólica = 85 mmHg; Glucosa en ayunas =100 mg/dl o de
5,6 mmol/L14.

-IDF en el 2005 propuso una nueva definición en
la que, compartiendo la mayoría de los criterios del
NCEP-ATP III, consideró que de los 3 criterios necesarios
para el diagnóstico, era condición indispensable la
presencia de obesidad abdominal, con medidas específicas
para los distintos grupos étnicos y no para el país
de residencia, y consideró también bajar el nivel
de corte de la glucemia en ayuno a = 100 mg/dL o de 5,6
mmol/L.46

Ambas reconocen la necesidad de ajustar los valores de
PC para el diagnóstico de obesidad abdominal a las
características étnicas y regionales. Sin embargo,
en su última versión de ATP III, reconocen que
algunos hombres pueden tener los mismos riesgos
metabólicos con cinturas entre 94 y 102 cm pueden tener
una fuerte contribución genética a la resistencia a
la insulina, con en el caso de los hispano – americanos.
Por otro lado, EGIR había propuesto que las medidas para
los habitantes de ese continente fueran de 94 cm para hombres y
80 cm para mujeres. El ATPIII y el EGIR escogieron esos valores
porque correspondían a índices de masa corporal de
30 y 25 kg/m2 respectivamente. Los asiáticos propusieron
unas medidas de consenso para esta población de 90 cm para
hombres y 80 cm para mujeres con base en resultados de curvas de
ROC para discriminar riesgo cardiometabólico
1,14.

Finalmente, la IDF propuso adaptar las medidas del PC a
cada grupo étnico/regional y recomendó
temporalmente para Latinoamérica las medidas
Asiáticas. Sin embargo, en estudios como el IDEA se
observó que una cintura de 80 cm sobreestimaba la
presencia de obesidad abdominal en mujeres latinoamericanas.
Recientemente el Grupo Latinoamericano para el estudio del
Síndrome Metabólico (GLESMO), grupo de trabajo de
ALAD, determinó mediante curvas ROC el PC, discriminando
mejor el exceso de grasa visceral medida como área en un
corte de TAC abdominal, dando como resultado un punto de corte de
94 cm para hombres (como el EGIR) y alrededor de 90 cm para
mujeres, que por consenso se homologó con el de 88cm
utilizado por ATPIII. La ALAD recomienda entonces utilizar en la
práctica clínica la definición de la IDF con
los nuevos criterios latinoamericanos para establecer el punto de
corte de 94 cm en hombres y 88 cm mujeres. Sin embargo, para
estudios epidemiológicos es recomendable identificar
también el SM con el criterio de ATP III con el fin de
poder comparar los resultados 14.

Tan reciente como el 5 de octubre de 2009, se ha
publicado on line en la revista Circulation, una
declaración conjunta de la IDF, del "National Heart, Lung,
and Blood Institute" (NHLBI), de la "World Heart Federation"
(WHF), de la "International Atherosclerosis Society" (IAS), de la
"International Association for the Study of Obesity" (IASO) y la
"American Heart Association" (AHA) donde a partir de confusiones
que se han presentado en la aplicación de las
clasificaciones precedentes, se ha decidido realizar un consenso
entre todas estas organizaciones, y se han definido los actuales
criterios: 47

– No se establecen puntos de corte específicos
para la circunferencia de la cintura abdominal, los mismos
estarán definidos para cada población y
país, a partir de estudios propios que establezcan la
relación de la circunferencia de la cintura abdominal con
el riesgo adicional para la ECV y la DM.

– Una cifra elevada de circunferencia de la cintura
abdominal, no es un factor indispensable para el
diagnóstico, tal como se había definido en la
clasificación de la IDF. Por tanto, se realiza el
diagnóstico cuando se presenten 3 de los 5 criterios, sin
importar cuáles sean.

Referencias
bibliográficas

1. Delgado, Andrea; La Porta, Silvina; Ricci, Maria
Laura; Dr. Reyes Toso, Carlos. Síndrome Metabólico:
Origen, Fisiopatología, y Tratamiento.
http://www.nutrinfo.com/pagina/info/sindrome_metabolico_fisiopatologia_tratamiento.pdf.
[ consulta: 11 noviembre 2010].

2. Ferreira Montero IJ.Introducción. Rev Esp
Cardiol supl. 2005; 5: 1d- 2d.