Sinusitis (página 2)

Por tanto, un curso bifásico de la
enfermedad, la persistencia de los síntomas más
allá de la primera semana y la presencia de fiebre elevada
o signos inflamatorios en la piel que

recubre el seno sugieren el
diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana.

La exploración
física permite valorar la presencia de rinorrea
purulenta, aunque no es éste un signo totalmente
específico de infección bacteriana.

La exploración
endoscópica en busca de drenaje purulento a
partir del meato medio, añade valor en este
sentido.

La evidencia de inflamación local en
la piel próxima a un seno, aunque infrecuente,
es

indicativa de infección
bacteriana.

De especial relevancia es el hallazgo de
Celulitis Palpebral Fig. 9, debida habitualmente
a la extensión de la infección bacteriana desde las
celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una
afección orbitaria potencialmente muy grave.

La palpación en busca de puntos
dolorosos específicamente en la fosa canina, el suelo de
los senos frontales o por detrás de los cantos internos,
resulta muy reveladora cuando es

positiva Fig. 10.

Fig. 10

Entre las pruebas
complementarias, la transiluminación y la
radiografía simple de senos han sido ampliamente
utilizadas para el diagnóstico de la sinusitis tanto por
su carácter no invasivo como por su
simplicidad.

Ambas han demostrado, sin embargo, ser
imprecisas y añadir muy poco al diagnóstico
clínico.

La radiografía Fig. 11,
simple permite visualizar con cierto rigor sólo los senos
maxilares y frontales. En un paciente con clínica
compatible, la presencia de un nivel hidroaéreo se
correlaciona bien con el diagnóstico de sinusitis aguda
bacteriana, pero este signo se encuentra sólo en una
tercera parte de los enfermos. En la práctica, es posible
prescindir de este tipo de exploraciones en la mayoría de
los casos.

Fig. 11: A, proyección de WATERS; B,
proyección de CADWELL

Algo similar ocurre con la
ecografía, una técnica que permite evaluar con
rapidez y relativa seguridad la ocupación del seno
maxilar, pero la inspección del seno frontal resulta
más dificultosa. Existe además una amplia
variabilidad entre exploradores30, por todo lo cual, es una
técnica raramente empleada.

La exploración radiológica
más fiable para el estudio de la patología sinusal
es la tomografía computarizada con cortes coronales
Fig. 12, no sólo porque ofrece una correcta
visualización del interior de los senos y estructuras
óseas, sino por ser además la técnica que
mejor delimita la anatomía del complejo osteomeatal. Su
utilización, sin embargo, sólo está
plenamente justificada en el estudio de los pacientes con
sinusitis crónica o cuando

existe sospecha o evidencia de
complicaciones.

La punción de los senos puede tener
interés en el diagnóstico microbiológico o
en el tratamiento de casos concretos de sinusitis maxilar. En
sentido estricto, constituye la única prueba que permite
establecer con certeza la etiología bacteriana de una
sinusitis. No obstante, al tratarse de una exploración
invasiva, su utilización en la práctica
clínica es excepcional.

Diagnóstico Microbiológico
(Toma De Muestras)

En la inmensa mayoría de los
pacientes con sinusitis aguda, la etiología es predecible
y por tanto la práctica sistemática de estudios
microbiológicos no está indicada. Sin embargo,
existen una serie de situaciones clínicas en las que el
diagnóstico etiológico resulta imprescindible o muy
valioso para realizar un correcto tratamiento
terapéutico.

La obtención de muestras destinadas
a establecer el diagnóstico etiológico de la
sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos
procedimientos:

1. Aspiración de secreciones
nasales. Se considera un método poco fiable dado
la inevitable contaminación de la muestra por la flora
habitual del vestíbulo nasal. La correlación entre
el cultivo del frotis de las secreciones aspiradas y el de las
obtenidas mediante punción sinusal es del orden del
65%.

2. Aspiración bajo
visión endoscópica del meato medio.
Actualmente se considera la técnica de elección,
dada la buena correlación existente con los resultados
obtenidos mediante aspiración directa del seno (90%). El
procedimiento es inocuo y de fácil realización por
el especialista ORL. Se lleva a cabo a través de un
endoscopio rígido dirigido directamente al meato medio, lo
cual permite visualizar la salida de material purulento a
través de dicho meato además de la obtención
de las muestras.

3. Punción aspirativa
sinusal. Es una técnica altamente fiable pero
invasiva. Exige la aplicación de anestesia local, causa
una hemorragia moderada y no está totalmente exenta de
complicaciones. Su práctica debe restringirse a los casos
graves Tabla 3.

Las muestras obtenidas deben remitirse sin
demora al Laboratorio de Microbiología. Ninguno de los
procedimientos descritos, ni siquiera la

punción aspirativa sinusal,
está totalmente exento del riesgo

de contaminación de la muestra, por
lo que es aconsejable realizar cultivos cuantitativos Fig.
13. En la mayoría de pacientes con sinusitis maxilar
aguda se aíslan más de 10

UFC/m, mientras que el hallazgo de menos de
10 UFC/m suele corresponder a una contaminación. En casos
graves en los que se está utilizando un tratamiento
antibiótico que puede ocultar la presencia de
infección activa, puede estar indicada la
utilización de técnicas de PCR para la correcta
identificación.

Fig. 13

TRATAMIENTO DE LA
SINUSITIS

En alrededor del 40% de los pacientes, los
síntomas de rinosinusitis se resuelven
espontáneamente.

No obstante, el tratamiento médico
está indicado en cualquier caso para proporcionar alivio
sintomático, acelerar la resolución del cuadro,
prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución
hacia la cronicidad.

El tratamiento de la rinosinusitis tiene
por objeto revertir las anomalías
fisopatológicas implicadas, mediante el restablecimiento
del drenaje sinusal y la erradicación de la
infección bacteriana frecuentemente asociada.

En los pacientes con rinosinusitis aguda,
la utilización de antibióticos apropiados y
fármacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o
facilitar de manera inespecífica la función
mucociliar y el drenaje de las secreciones, han relegado el
tratamiento quirúrgico a una eventualidad excepcional.
Conviene destacar el hecho de que salvo en el caso de los
antibióticos, la eficacia de muchas de las terapias
dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente
investigada en ensayos clínicos controlados.

Tratamiento
Antimicrobiano

El tratamiento debe empezar con un
antibiótico de bajo costo y de primera línea, como
amoxicilina o trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX), los cuales
son efectivos en la gran mayoría de los casos, logrando
una erradicación bacteriológica en 90% de los
pacientes.

No hay evidencia que demuestre superioridad
de los demás antibióticos. La elección de un
antibiótico de segunda línea depende de la eficacia
clínica comprobada, patrones de resistencia,
dosificación, efectos adversos, adherencia al tratamiento,
presencia de alergias conocidas, respuestas previas, experiencia
del médico y la relación costo–
beneficio.

En este grupo de antibióticos
están las cefalosporinas de segunda
generación (cefuroxime, cefprozil, cefaclor),
penicilinas (amoxicilina/acido cavulánico,
ampicilina/sulbactam), macrólidos (eritromicina,
claritromicina, azitromicina) y quinolonas
(moxifloxacina, levofloxacina) y otros como la
clindamicina.

Todos estos antibióticos han
demostrado resultados clínicos similares y deben
formularse en los casos de no respuesta previa y cuando existan
las variables arriba expuestas.

La Amoxicilina En La
Sinusitis

Amoxicilina 500 mg /8 H por 14
días.

Amoxicilina/Ac. Clavulonico (875 mg/125 mg)
/ 12 H por 14 días

Suspensión en 5 ml; 250 y 125 mg de
amoxicilina

Con 62.5 y 31.2 mg /Ac.
Clavulonico

Dosis en niños 25 a 45
mg / kg / día

Recientes estudios in vitro sugieren que la
amoxicilina debe ser formulada en dosis altas,

90-100 mg/kg/día, para
Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. Se
recomienda una duración del tratamiento de 10-14
días. Hay algunos estudios que apoyan el uso de ciclos
cortos de antibióticos, pero los resultados actualmente
disponibles no son concluyentes.

Los Macrólidos En La
Sinusitis

Ante respuestas alérgicas a los
fármacos de primera línea, se utiliza los
siguientes medicamentos:

Eritromicina 500 mg /6 H por 10 -14
dias

Azitromicina 250 y 500 mg 500 mg /24 H /3
dias

En resumen, el uso de
antibióticos es recomendado en la Sinusitis Aguda
Bacteriana. Un tratamiento con amoxicilina por 10
días es efectivo en 90% de los casos, y ningún
agente ha demostrado ser superior.

Los antibióticos de segunda
línea deben ser usados en pacientes alérgicos o que
no han respondido a los de primera línea. Pacientes con
episodios recurrentes de sinusitis aguda se pueden beneficiar con
la prescripción de antibióticos de segunda
línea.

Descongestionantes

Los descongestionantes nasales son
agonistas adrenérgicos alfa-1 o alfa-2 que actúan
produciendo vasoconstricción de los sinusoides de la
mucosa nasal. Su efecto terapéutico en la rinosinusitis se
basa en la disminución del edema nasal y del complejo
osteomeatal, la mejora de la ventilación de las cavidades
paranasales y la facilitación del drenaje
sinusal.

Los descongestionantes nasales se pueden
administrar en forma tópica o sistémica. Los
distintos preparados tópicos tienen un inicio de
acción rápido y se diferencian fundamentalmente
entre sí por la duración del efecto.

En términos generales se prefieren
aquellos de acción prolongada, como la oximetazolina, que
pueden administrarse sólo dos veces al día. El
principal efecto indeseable es la producción de
congestión de rebote cuando su administración se
prolonga durante más de 5 a 7 días, una
eventualidad que debe evitarse.

Oximetazolina, 1-2 nebulizaciones o gotas
(solución 0,05%) cada 12 horas en cada fosa nasal. Gel
(0,05%) una aplicación en cada fosa nasal dos veces al
día.

Xilometazolina, 2-3 nebulizaciones
o gotas (solución 0,1 %) cada 8-12 horas en cada fosa
nasal.

Niños de 2-6 años:
Oximetazofina, 2-3 gotas (solución 0,025%) cada 12 horas
encada fosa nasal. Xilometazolina, 1 ó 2 gotas
(solución 0,05%) cada 12 h en cadafosa nasal.

Los descongestionantes sistémicos
tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso
tópico, pero actúan tanto sobre la mucosa nasal
como sobre la de los senos paranasales y no producen la
congestión de rebote asociada con el empleo prolongado de
los preparados tópicos. Por este motivo están
particularmente indicados cuando se han de utilizar
descongestionantes nasales durante períodos superiores a 1
semana.

Los fármacos sistémicos
empleados con mayor frecuencia son:

La pseudoefedrina, 60
mg/4hs; en niños (6-12 años) 30 mg/4hs; (2-6
años) 15 mg/4hs

La fenilpropanolamina,
25-50 mg/4-8hs, en niños (6-12 años) 12,5-25
mg/4-8hs; (2-6 años) 6,25-12,5 mg/4-8hs.

Ambos productos tienen una acción
similar y pueden ocasionar efectos colaterales por
estimulación adrenérgica alfa, tales como
nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión
arterial.

El riesgo de hipertensión es
superior con la fenilpropanolamina y en los pacientes no
controlados adecuadamente con medicación
anti-hipertensiva.

Mucolíticos

Una de las características de la
rinosinusitis es la formación de secreciones
espesas y, por tanto, la utilización de productos
destinados a disminuir la viscosidad de las mismas y facilitar su
evacuación tiene fundamento teórico.

Sin embargo, no existen pruebas de la
eficacia clínica de los fármacos con supuesta
actividad mucolítica o fluidificante. A este respecto, el
mantenimiento de una buena hidratación continúa
siendo una medida muy recomendable.

Acetilcisteína: Adultos: 200
mg/8 h; de 2-6 años: 100 mg/8 h; menores de 2 años:
100 mg/12 h.

Ambroxol: Adultos: 30 mg/8 h y en
niños mayores de 5 años 15 mg/8 h y 7,5 mg/8 h. en
menores de esa edad.

Bromhexina: 4-8 mg/8 h para adultos;
niños 2 mg/8 h.

Corticosteroides

Recientemente se han publicado estudios que
sugieren el uso de corticoides tópicos intranasales para
el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana, pero la
literatura es limitada al respecto. Los corticoides
sistémicos no han demostrado que mejoren la respuesta
clínica.

Antihistamínicos

En pacientes con resfriado común,
los antihistamínicos reducen la frecuencia de estornudos y
el volumen de la rinorrea, por lo que podrían
teóricamente disminuir el riesgo de que los
microorganismos nasofaríngeos alcancen el interior de los
senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con sinusitis
aguda, no existen datos que confirmen su eficacia.

Un motivo de preocupación adicional
respecto a la utilización de estos fármacos es la
posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y
dificulten el drenaje de las mismas.

Actualmente, los antihistamínicos no
tienen una indicación clara en el tratamiento de la
sinusitis, excepto quizá en los enfermos con rinitis
alérgica o en aquellos en los que se ha descartado la
etiología bacteriana.

1ra
Generación:

Clorhidrato de difenhidramina:
Adulto: 50mg c/d 6-8hrs, niños de
mas de

10kg 12,5-25mg c/d.

Clofeniramina maleato:
Adulto: 4mg c/d 4hrs, niño de 6 a 12
año 2mg c/d 6hr.

2da
Generación:

Cetirizina: Adulto y
niños mayores de 6 años 10mg /24hrs, en 1 o 2
dosis, niños

de 2 a 6 años 5mg /24hr en una o dos
dosis.

Loratadina: Adulto y niño
mayores de 12 años 10mg /24hrs, niños
con menos de 30kg: 5mg/24hrs, niños con
más de 30kg 10mg.24hrs.

3ra
Generación:

Desloratadina: Adulto y
mayores de 12 años: 5mg c/d 24hrs,
niños de 6 -11 años 2,5mg / 24hrs, y de
1-6 años 2,5ml / 24hrs.

CRITERIOS DE
DERIVACIÓN

El paciente debe ser referido a un
especialista cuando hay sospecha o posibilidad de complicaciones.
Se debe también referir cuando se presentan
síntomas recurrentes o crónicos, poliposis nasal,
asociación con asma o alergias.

Las complicaciones que ameritan referencia
a un otorrinolaringólogo son la progresión de los
síntomas, las fallas en el tratamiento, los pacientes
inmunocomprometidos o el desarrollo de infección
nosocomial, ver Tabla 4.

SINUSITIS EN EL
NIÑO

La sinusitis en el niño presenta una
serie de características particulares que hacen
conveniente su consideración por separado.

En primer lugar, debe tenerse en cuenta que
en el momento del nacimiento sólo se encuentran presentes
las celdas etmoidales y un seno maxilar rudimentario. Con
posterioridad se desarrollan los senos esfenoidales y los
frontales, aunque estos últimos no adquieren la forma y
tamaño definitivos hasta la adolescencia Fig. 14.
En segundo lugar, es fácil entender el condicionamiento
impuesto por la edad sobre la expresividad clínica de
cualquier patología y el hecho de que la anamnesis deba
obtenerse a menudo de los padres o cuidadores.

Fig. 14

El diagnóstico de sinusitis en el
niño ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro
infeccioso de vías altas que se prolonga durante
más de 10 días sin visos de
mejoría.

Entre los síntomas más
frecuentes se incluyen la presencia de rinorrea purulenta,
bloqueo nasal, tos, descarga posterior, aliento fétido,
cefalea o cambios de comportamiento. Sólo los niños
mayores de 4 años son capaces de expresar verbalmente la
sensación de cefalea. Por debajo de esa edad, la presencia
de este síntoma es sugerida por gestos como sujetarse o
golpearse la cabeza, tirar del pelo o presionar la cara contra la
madre o una superficie fría.

El examen del niño se ve dificultado
por la falta de colaboración, especialmente manifiesta en
el contexto de cualquier enfermedad. No obstante, mediante la
utilización de un otoscopio suele ser posible visualizar
las fosas nasales y descartar la presencia de
pólipos,

inspeccionar los cornetes y apreciar las
características de la rinorrea.

La rentabilidad de los estudios de imagen
es controvertida. En términos generales, la
radiología simple tiene escasa utilidad, especialmente en
los niños menores de 2 años, ya que por debajo de
esa edad el hallazgo de una ocupación de los senos ocurre
casi con igual frecuencia en niños aparentemente sanos que
en el curso de una infección vírica o una sinusitis
aguda.

Al igual que en los adultos, la TC es la
prueba de referencia, pero sólo está estrictamente
indicada en los casos refractarios al tratamiento médico
apropiado o ante el desarrollo de complicaciones. En la primera
situación es importante que la TC se realice
después de completado un tratamiento óptimo, con el
objeto de evaluar las eventuales lesiones obstructivas
permanentes del complejo osteomeatal sin las interferencias
transitorias motivadas por el edema de la mucosa adyacente y el
fluido sinusal.

Entre los factores favorecedores del
desarrollo de sinusitis en la infancia cabe destacar la
asistencia a guarderías y el tabaquismo pasivo,
circunstancias ambas que se asocian a una mayor incidencia de
procesos infecciosos de vías respiratorias
altas.

En los pacientes con cuadros recidivantes
debe considerarse además la posible existencia de
inmunodeficiencias tanto primarias como secundarias.

El tratamiento de la sinusitis aguda
infantil debe seguir las pautas generales recomendadas en este
documento y se basa en la administración de
antibióticos apropiados (las fluorquinolonas y
telitromicina no están indicadas en niños)
y medicación auxiliar pertinente, así como en la
eventual interrupción de la asistencia a
guarderías, la protección frente a alérgenos
de los niños alérgicos y la completa salvaguarda de
la exposición al humo del tabaco.

Las duchas nasales y los descongestionantes
orales pueden mejorar la evolución de la sinusitis, aunque
no existen datos firmes acerca de su eficacia.

Los corticoides tópicos no
están, en general, indicados y su utilización por
debajo de los 4 años no ha sido aprobada.

Los resultados variables obtenidos con la
vacuna antineumocócica hacen que no pueda recomendarse
todavía su empleo generalizado para esta
indicación.

TRATAMIENTO

Para que el tratamiento antiinfeccioso
resulte efectivo es esencial que los microorganismos causales
sean sensibles a los antibióticos empleados y que
éstos lleguen al foco y ejerzan eficazmente su
acción.

En la sinusitis, el tratamiento
antimicrobiano se indica habitualmente de manera empírica,
debido a que la recogida de muestras para el estudio
microbiológico no deja de ser

complicada y el tiempo requerido para
identificar y establecer la sensibilidad del agente causal
demoraría indebidamente el inicio de la terapéutica
eficaz. La elección de la pauta más apropiada debe
realizarse de acuerdo con:

1) La probabilidad de que la
infección sea de etiología bacteriana,

2) La sensibilidad regional vigente de los
patógenos más frecuentemente implicados,

3) El riesgo de propagación de la
infección a estructuras adyacentes, y

4) La existencia de inmunodepresión
o comorbilidad (diabetes mellitus, cirrosis hepática o
insuficiencia renal crónica, entre otras).

La probabilidad de que la infección
sea de etiología bacteriana aumenta con la duración
del cuadro clínico (> 7 días) y la intensidad o
gravedad del mismo. En las formas leves de sinusitis maxilar, la
infección a menudo es vírica y en cualquier caso el
fracaso del tratamiento no comporta un riesgo importante de
complicaciones. Las complicaciones por extensión de la
infección a estructuras vecinas (celulitis orbitaria,
osteítis, absceso cerebral o epidural, empiema subdural o
meningitis) se observan con mayor frecuencia en la sinusitis
frontal y en la esfenoidal. En estos casos el margen aceptable de
error en la elección del tratamiento apropiado es
necesariamente más estrecho.

En la sinusitis aguda comunitaria, los
microorganismos que constituyen el blanco fundamental de la
terapia antimicrobiana son S. pneumoniae y H.
influenzae, especies que presentan en la actualidad
numerosas resistencias a los antibióticos. En este
sentido, aunque existen notables diferencias geográficas
entre los distintos países, España por ejemplo
constituye un lugar de alta resistencia. La tasa de
curación espontánea de H. influenzae es
superior a la de S. pneumoniae, por lo que el
tratamiento antibiótico debe ser particularmente activo
frente a este último.

PRONÓSTICO

En general el pronóstico es bueno,
con un promedio de respuesta clínica favorable de
90%.

El índice de aparición de
complicaciones oscila entre 3% y 4%, pero hay que tenerlas en
cuenta porque tienen un alto índice de morbilidad y, en el
caso de algunas complicaciones, una alta tasa de
mortalidad.

PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN

Se recomienda el uso de irrigaciones
nasales con solución salina y descongestionantes nasales
en las infecciones respiratorias agudas virales, con el fin de
prevenir sus complicaciones, como la sinusitis aguda. Así
mismo, se recomienda el tratamiento de enfermedades asociadas
como alergias, asma bronquial y factores anatómicos
asociados. No está clara la efectividad de la vacuna
contra el neumococo en la reducción de las

infecciones sinusales, pero
teóricamente podrían disminuir su
incidencia.

BIBLIOGRAFÍA

"DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DE LAS SINUSITIS": Sociedad
Española De Quimioterapia; Sociedad Española De
Otorrinolaringología y Patología
Cérvico-Facial; Acta Otorrinolaringología Esp.
2003; 54: 449-462.

"FISIOLOGIA DE LOS SENOS
PARANASALES": Escrito por

Dr. Jesús García Ruiz; ultima
revisión bibliográfica de internet, domingo 19 de
octubre del 2010.

"MANUAL CTO 6ED
OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL);

Sinusitis": págs. 20
y21.

Figuras: Algunas figuras fueron
modificadas para su mejor comprensión.

Fig. 1, 2, 3, 4, 14;
"ANATOMÍA DE NETTER 2º ED",
sección I

cabeza y cuello, laminas 42-44.

Fig. 5, 6; "FISIOLOGIA DE LOS
SENOS PARANASALES": Escrito por Dr. Jesús
García Ruiz; ultima revisión bibliográfica
de

internet, domingo 19 de octubre del
2010.

Tablas:

Fig. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13;
Imágenes descargadas del internet.

Tablas, 1-4;
"DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS
SINUSITIS": Sociedad Española De Quimioterapia;
Sociedad Española De Otorrinolaringología y
Patología Cérvico-Facial; Acta
Otorrinolaringología Esp. 2003; 54: 449-462.

Autor:

Karen Peralta Alvarez

Mirilene Alves Fernandes

Gorge Rojas Villanueva

Mijail Jimenes Aguilar

Jansen Valdivia Garcia

Carlos Caceres Alvarez

Lalo Valdivia Rios

Erick Brathwaite Alvarez

Stiward Corrales Llerena

Semestre: Noveno

Materia:
Otorrinolaringología

Docente: Dr. Martínez

Fecha: 24-09-2010

Grupo: A1 – P1, P6

Cochabamba – Bolivia