Caracterización del programa Piel a Piel en la atención al recién nacido bajo peso
- Resumen
- Introducción
- Consecuencias de la separación Madre –
Criatura - Modalidades de Aplicación de la
Técnica Canguro - Ventajas del Servicio Piel a
Piel - Planteamiento del Problema de Salud /
Hipótesis de Investigación - Material y métodos
- Desarrollo
- Valoración económica y aporte
social - Conclusiones
- Recomendaciones
- Referencias
bibliográficas
Valoración del programa "Piel a Piel" del
Servicio Neonatología en el Hospital
Ginecobstétrico de Matanzas en 2011, mediante un estudio
observacional, descriptivo, transversal de los casos con bajo
peso y/o pretérminos, nacidos entre noviembre del
año 2010 -en que se inauguró el servicio- hasta
marzo de 2011. Se hizo una caracterización del programa y
se describieron diferentes variables e indicadores en los 37
pacientes ingresados. La información se recolectó
de las Historias Clínicas y se vertió en una base
de datos en Microsoft Excel, para luego contabilizarlas y
procesarlas en números y por cientos, obteniéndose
los siguientes resultados:
Predominaron los pretérminos entre 30 y 33.6
semanas de edad gestacional, del sexo femenino y con peso al
nacer entre 1500 a 1999 gramos.Entre las causas maternas que originaron los RN bajo
pesos predominó la RPM, la RCIU y la HTA (Pre
eclampsia grave).El promedio de ganancia de peso durante toda la
Hospitalización predominó entre los 10 a 30
gramos por día y el promedio de incremento de peso por
día en el servicio piel a piel predominó entre
31 a 50 gramos por día.Las complicaciones más frecuentes fueron la
obstrucción del conducto de glándula lagrimal,
seguido de hernia umbilical y anemia.Se rescató la lactancia materna
exclusivaSe logró reducir los costos hospitalarios con
el servicio Piel a Piel.
Palabras claves:
"Piel a Piel", Evolución Satisfactoria y
Económica de RN bajo pesos.
Con el objetivo de elevar la sobrevivencia, acortar la
estadía y disminuir los costos en el servicio de
neonatología, fue implementado en el Hospital
Ginecobstétrico de Matanzas, Cuba, el programa "Piel a
Piel" o "Madre Canguro" en noviembre de 2010. Con él se
benefician los pacientes menores de 2000g de peso, elevando a un
primer plano de importancia la relación afectiva
madre-hijo. Dicho programa comprende la capacitación a las
madres en la atención de sus hijos pretérminos y/o
de bajo peso al nacer. Luego de cinco meses de evolución,
para comprobar el impacto del programa, se realiza un estudio
observacional-descriptivo- comparativo-transversal; de los casos
con bajo peso al nacer y/o pretérminos nacidos en el
año 2010. Igualmente se comparan variables
operacionalizadas de los nacidos durante el período de
evolución del programa.
La atención del recién nacido Cuba
descansan en el trabajo médico y la máxima
atención a la madre y al niño. La extensión
y gratuidad de la salud a todo el país y el celo por el
mejoramiento constante de la calidad en la asistencia
preconcepcional, prenatal, perinatal y postnatal; han permitido
alcanzar tasas de mortalidad infantil de menos de cinco por cada
1000 nacidos vivos, la más baja de América Latina.
Esto ha posibilitado que nazca un menor número de
niñas y niños enfermos o de bajo peso con mucho
menos riesgo de prematuridad (1).
Los biólogos describen a los mamíferos
como una especie que se desarrolla en una serie de
hábitats (útero, contacto cuerpo a cuerpo con la
madre y el resto del mundo). En cada uno de estos
hábitats, el organismo en desarrollo esta
físicamente capacitado y neurobiológicamente
programado para comportarse de manera que le permita satisfacer
todas sus necesidades, y también determina el nivel de
organización del cerebro.
En el hábitat uterino, es evidente que la
oxigenación se asegure por medio de la placenta y el
cordón umbilical que proporciona también la
nutrición, el útero garantiza igualmente el calor y
la protección que son las cuatro necesidades
biológicas fundamentales.
En el contacto piel a piel su hábitat normal, es
el propio recién nacido quien atiende sus necesidades y no
la madre ni el personal sanitario.
En estudios con encefalograma se ha mostrado que la
duración de un ciclo de sueño normal en una
criatura recién nacida es de 60 a 90 minutos y que la
perturbación de estos ciclos produce stress y
patologías. Pero en los bebes recién nacidos un
ciclo de sueño normal no puede ser observado mas que en su
hábitat normal, a saber en contacto cuerpo a cuerpo con su
madre.
Entre las 10 -14 semanas de edad gestacional el
crecimiento cerebral esta determinado genéticamente, a
continuación este crecimiento es un proceso activo. El
feto tiene el sentido del gusto y el olfato muy desarrollado. Un
recién nacido puede distinguir el olor de la leche de su
madre del olor de la leche de otra mujer, por la memoria
adquirida en la vida intrauterina. Al nacer utiliza su olfato
para dirigirse al pezón
Entre la semana 16 y 20 el feto sabe tragar, entre las
26 y 28 tiene movimientos de succión, a partir de las 36
mama del pecho.
A las 30 semanas el feto reconoce la voz de la madre
entre las voces de otras mujeres, y puede distinguir la lengua
materna de otras lenguas a través de una palabra o un
fonema.
El cerebro fetal es consciente. El sentido
del tacto y las sensaciones sinestésicas también
están muy desarrollados. Después del nacimiento el
recién nacido busca tener la mayor cantidad posible del
cuerpo en contacto con la piel de su madre. Las estimulaciones
táctiles facilitan la transmisión de las
informaciones afectivas de la criatura a la madre, y ello
determina el desarrollo de los esquemas cerebrales.
Escala de Persson (Wahlberg, 1991) para dar de mamar
a un prematuro
Etapa 1: el contacto piel con piel, que
debería ser ininterrumpido desde el nacimiento.
Etapa 2: tomarse el tiempo; es el bebé
quien establece su ritmo.
Etapa 3: estado de organización; esperar y
observar si se despierta
Etapa 4: el olfato; automáticamente
solicitado si el bebé está en contacto con el
pecho
Etapa 5: el gusto; un prematuro necesita un poco
más de tiempo para conseguirlo
Etapa 6: tomar el pecho; para un bebé muy
prematuro puede resultar difícil mantener la boca en el
pezón
Etapa 7: la tetada: mamar necesita muy poco
esfuerzo, una vez que se mantiene la boca en el pezón. Una
vez adquirida la tetada nutritiva, es necesario asegurarse que la
criatura puede acceder al pecho cada vez que está
despierta, y entonces la lactancia ya ha quedado
establecida.
Mamar del pecho y tomar un biberón pueden parecer
cosas similares, pero de hecho es MUY diferente. Tomar el
biberón para un prematuro es stresante.
Al nacer sus percepciones sensoriales no tienen
ningún filtro, experimenta todas las sensaciones de forma
máxima.
Al nacer el bebe dispone de mas sinapsis en su cerebro
que en ningún otro momento de su vida. Su desarrollo es un
proceso que consiste en suprimir ciertas sinapsis y desarrollar
otras para crear "caminos" neurales, buenos o malos en
función de las sensaciones y experiencias vividas por el
recién nacido. Los prematuros y el recién nacido en
general tienen un sistema nervioso que no tiene capacidad de
temperar los estímulos sensoriales. La
sobre-estimulación de cualquiera de sus sentidos
será vivida de forma dolorosa por el recién
nacido.
Las complicaciones que suceden durante el nacimiento
afectan a la personalidad, a la capacidad relacional, a la
autoestima, y a los esquemas de comportamiento a lo largo de la
vida. Si a ello se añade el rechazo de la madre, ausencia
de vinculación, podemos constatar una fuerte
correlación con un comportamiento criminal y violento.
Cuando las crías mamíferas son arrancadas
de su hábitat normal tienen un comportamiento
idéntico y PRE-programado, que podemos llamar respuesta de
protesta o respuesta de angustia que fue descrita por primera vez
en los orfelinatos después de la Segunda Guerra
Mundial.
La respuesta de desesperación es una respuesta de
supervivencia ante la situación de privación y
cursa con descenso de temperatura corporal y del ritmo cardiaco
inducidos por un aumento masivo de las tasas de hormonas de
stress. Llorar es nocivo para el recién nacido, ello
restaura la circulación fetal, aumenta el riesgo
hemorragia intraventricular y otros problemas.
Lo peor que puede ocurrirle a un recién nacido es
que lo separen de su madre, su hábitat normal.
La respuesta psicobiológica del bebe humano a los
traumatismos se compone de dos esquemas de respuesta
diferenciadas:
Hipervigilancia: El sistema nervioso central se
activa y aumenta ritmo cardiaco y tensión arterial,
tono y vigilancia, angustia que se manifiesta con llantos y
alaridos, aumenta las hormonas de stress y se produce un
estado hipermetabólico del cerebro.Disociación: Estado de reacción
subsiguiente con embotellamiento y retraimiento, estado de
conservación y repliegue. El tono vagal aumenta con
disminución del ritmo cardiaco y de la tensión
arterial, se activan los componentes del sistema
simpático que consumen energía y los del
parasimpático que economizan energía lo que
provoca alteraciones bioquímicas caóticas, un
estado de toxicidad neuroquímica para el cerebro en
pleno crecimiento.
Es muy probable que en algunas poblaciones
aborígenes del continente africano o americano, se dieran
unos casos aislados de manejo del niño prematuro con el
contacto piel a piel, con resultados probablemente
buenos.
Nació en 1978 en una gran maternidad
pública de Bogotá para suplir la escasez de
incubadoras, evitar el abandono frecuente en esta
población después de una larga separación
madre hijo y disminuir las infecciones nosocomiales debidas al
hacinamiento en los servicios.
Bajo la conducción del Dr. Edgar Rey Sanabria,
entonces jefe del servicio de neonatología y profesor de
pediatría de la Universidad Nacional de Colombia,
instituyeron con sus internos y residentes lo que él
llamó Técnica Madre Canguro, en todos los
recién nacidos "sanos", con peso al nacer
<2000g.
Algunos autores dan la nomenclatura de "Piel a Piel" o
"Madre Canguro" el de (Unidades de Cuidados Intermedios con
Asistencia Materna Permanente) y no es más que una
"Técnica de cuidado ambulatorio del niño
prematuro y/o bajo peso al nacer < 2000g".
Como alternativa al "Engorde"
Humanización de la neonatología con
acercamiento precoz madre-hijoMadre utilizada como incubadora y fuente de
alimentación
Existen variantes según el inicio y la frecuencia
del servicio piel a piel que son:
1. Piel a Piel intermitente: El RN no cumple
con todos los criterios de elegibilidad para pasar al
servicio de forma mantenida, en este período se
aumenta progresivamente la manipulación del
bebé por su madre y se va capacitando y entrenando en
su manejo, además se va estimulando precozmente la
lactancia materna; se puede realizar desde que el RN se
encuentra en la UCIN y se extienda hasta la segunda
fase.2. Piel a Piel Permanente, continua o real: El
RN pasa a sala cerrada en alojamiento conjunto con su madre
bajo la supervisión médica y de
enfermería a tiempo parcial una vez que madre e hijo
cumplan con todos los requerimientos y/o criterios de
elegibilidad.
Existen diferentes criterios para elegir cual paciente
se incluye en el servicio "Piel a Piel" con su madre que deben
cumplir los dos miembros del binomio y que se pueden perder en un
momento determinado que origine que alguno de ellos pase a otro
tipo de hospitalización y se tengan que trasladar ambos a
otros servicios.
Criterios de Elegibilidad:
Madre
Aptitud y buena disposición para encargarse
de cumplimentar el programa.Expresar fuerte necesidad de vínculo afectivo
hacia el niño.Hallarse libre de patología transmisible o
mental.Comprometerse a observar las exigencias del
programa
Recién Nacido
No presentar malformaciones y/o Síndrome
Genético.Peso de nacimiento < 2000 g
Edad preferentemente mayor de 7
díasEstable sin requerimientos de:
Oxigenoterapia.
Asistencia Respiratoria Mecánica.
Medicación por vía intravascular
continua.Luminoterapia.
Recuperación del apego (Relación
madre-hijo)Mayor incidencia de Lactancia Materna al
altaAumento del sueño profundo y favorece la
utilización energéticaEstimula la utilización de los cinco
sentidosDisminuye el trauma acústico y
visualDisminuye el estrés del RN y por lo tanto el
llantoDisminuye el tiempo/costo de
internaciónPermite la capacitación en servicio de la
madrePermite la mejor reasignación del recurso
humano (enfermería)
Beneficios del contacto piel a piel
El contacto piel a piel del recién nacido y su
madre después del nacimiento regula el ritmo cardiaco; la
temperatura, la glucosa en sangre y el sistema inmunitario del
bebe. La separación provoca que el recién nacido se
sienta desamparado y sufra stress. La exploración
médica puede realizarse sobre el pecho de la madre
mientras se inicia la lactancia.
En el 2009 Cuba alcanzó una supervivencia del 88%
de los recién nacidos que por problemas respiratorios
requirieron ventilación artificial en Unidades de Cuidados
Intensivos. En la Provincia de Matanzas en el 2009 y 2010 se
presentó un índice de bajo peso de 7.2 y 6.6 y un
índice de pretérminos de 8.4 y 7.8 respectivamente;
esto aparejado a una tasa de mortalidad infantil por cada 1000
nacidos vivos de 4.0 en el año 2009 y 2.4 en el año
2010. El promedio total de estadía logró reducirse
en el servicio de neonatología de 8.3 a 6.9 de 2009 a 2010
y también se logró disminuir el índice de
infección hospitalaria de 2009 a 2010 de 3.0 a 1.2. De los
12 fallecidos en el 2009, 9 de ellos fueron menores de 2500g de
peso y todos menores de 2000 g, en el año 2010 de los 7
fallecidos 5 fueron menores de 2500g y 4 de ellos fueron menores
de 2000g de peso, lograron sobrevivir en el 2010: 3 menores de
1000g, 23 de 1000-1999g y 124 entre 2000-2499g lo que demuestra
que se avanza en la atención al menor de 2000g.
Planteamiento del
Problema de Salud / Hipótesis de
Investigación
Al incrementarse progresivamente la incidencia de
recién nacidos pretérminos y de bajo peso en la
provincia, incrementar la sobrevivencia de los mismos y estar
entre los criterios para el alta de estos pacientes bajo pesos
y/o pretérminos, que el peso debe estar por encima de
2000g, hace que la estadía, el índice ocupacional
de incubadoras en terapia intensiva e intermedia se prolongue.
Por todo lo anterior, el 9 de noviembre de 2010 comienza a
funcionar en el Hospital Docente Provincial
Gineco-Obstétrico de Matanzas un programa "Piel a Piel" o
"Madre Canguro" que se prevé permitirá mejorar la
evolución de los pacientes menores de 2000g de peso,
capacitar a las madres para la atención de sus hijos
pretérminos y/o de bajo peso al nacer, acortar la
estadía y disminuir los costos en el servicio de
neonatología. Para comprobar el impacto de la Sala Piel a
Piel del Servicio Neonatología en la atención al RN
bajo peso en el Hospital Ginecobstétrico de Matanzas en
2011 nos proponemos realizar un estudio observacional descriptivo
comparativo transversal de los casos con bajo peso al nacer y/o
pretérminos nacidos en el año 2010 y comparar
algunas variables de los nacidos a partir de que se
inauguró el servicio a finales de 2010 y 2011 para
determinar dicho impacto asistencial.
Objetivos:
Generales:
Caracterizar diferentes variables e indicadores de
la atención a los RN bajo pesos y/o pretérminos
de la sala piel a piel en el servicio de neonatología
del Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico de
Matanzas noviembre de 2010 a marzo de 2011.
Específicos:
Caracterizar según sexo, edad gestacional y
peso al nacer de los RN que cumplían las condiciones
para ser incluidos en el servicio piel a piel desde 11/ 2010
a 03/ 2011.Determinar el promedio de incremento de peso diario
durante toda la hospitalización y durante el ingreso
en el servicio de Piel a Piel hasta el alta
hospitalaria.Establecer las complicaciones más frecuentes
presentadas en los ingresados en la sala piel a
piel.Evaluar el uso de lactancia materna, mixta o
artificial al alta.Determinar las causas maternas que originan los
recién nacidos bajo peso y/o
pretérmino.Determinar los costos del servicio Piel a Piel y
compararlos con los costos del servicio Pre-Alta.
Estudio observacional, descriptivo y transversal de
algunas variables de los 37 casos de bajo pesos y/o
pretérminos nacidos entre noviembre del año 2010, a
partir de que se inauguró el servicio "Piel a Piel" hasta
marzo de 2011.
La información se recolectó de las
Historias Clínicas y se vertió en una base de datos
en Microsoft Excel para luego contabilizarlas y procesarla en
números y por cientos, para poder llegar a conclusiones;
además se realizó un estudio de costos del servicio
"Piel a Piel" y se comparó con el costo del servicio de
"Pre-alta" donde permanecían recién nacidos con
iguales criterios hospitalarios antes de inaugurado el nuevo
servicio.
Universo y Muestra: Todos los recién nacidos con
bajo peso y/o pretérminos nacidos con peso inferior a
2000g y egresados vivos del Hospital Ginecobstétrico
Docente Provincial de Matanzas, se incluyen los mayores de 2000g
que en las pérdidas fisiológicas alcanzaron pesos
inferiores a 2000g y prolongaron su estadía en el
hospital.
Tabla #1: Recién Nacidos incluidos en el
Programa Piel a Piel según Sexo, Edad Gestacional y Pesos.
(11/2010 a 03/2011)
Fuente: Historias
Clínicas
Tabla # 2: Promedio de incremento de peso por
día según peso al nacer.
Fuente: Historias
Clínicas
Tabla # 3: Promedio de incremento de peso por
día según peso al nacer después del ingreso
en la sala Piel a Piel.
Fuente: Historias
Clínicas
Tabla #4: Complicaciones más frecuentes en el
ingreso en Piel a Piel.
Fuente: Historias
Clínicas
Tabla # 5: Tipo de lactancia al alta
Fuente: Historias
Clínicas
Tabla #6: Causas maternas más frecuentes de
Pre-términos y/o bajo pesos.
Causas Maternas | Total | % | ||
RPM (Rotura Prematura de | 12 | 32.43 | ||
RCIU (Restricción del | 9 | 24.32 | ||
Pre-eclampsia y/o HTA | 8 | 21.62 | ||
Embarazo múltiple | 5 | 13.51 | ||
Oligoamnio Severo | 3 | 8.10 | ||
Total | 37 | 100 |
Fuente: Historias
Clínicas
Tabla #7: Costos del Piel a Piel.
Tabla #8: Costos de Pre-Alta.
Desde el punto de vista económico se logra
reducir los costos del hospital por concepto de salarios a
personal de enfermería y una mejor redistribución
del personal de enfermería, porque los pacientes con
iguales criterios de hospitalización en años
anteriores dentro de la institución se desarrollaban en el
servicio de Pre-Alta, dentro del área cerrada en un
cubículo de terapia intermedia y posteriormente
tenían que pasar a sala abierta en alojamiento conjunto
después de alcanzar los 2000g hasta lograr los 2300 g y en
ocasiones hasta 2500g si el área de salud no lo
asumía en ingreso domiciliario a partir de 2300g. Con el
Piel a Piel se logra además reducir los costos de paciente
por estadía y capacitar a la madre en la
manipulación de su hijo, lo que evita reingresos
posteriores por accidentes de la manipulación, el mal
manejo o la introducción de alimentos sin consulta
médica.
Para el servicio Piel a Piel fue necesario reestructurar
dos cubículos de la sala de puerperio por lo que
llevó una inversión constructiva de materiales del
presupuesto del hospital y de equipamientos e insumos al inicio.
Esta remodelación fue realizada con la brigada de
mantenimiento del hospital y no generó un costo adicional
al hospital por concepto de contratación a brigada
constructora. La investigación científica se
realiza con los recursos humanos del mismo servicio, se
recolectan las informaciones de los documentos oficiales y solo
requiere el uso de computadora con programa de Microsoft Excel,
hojas blancas, bolígrafo para el registro de ingresos en
el servicio piel a piel y calculadora para realizar los
cálculos definitivos que incluso se puede prescindir de
esta última utilizando la calculadora de accesorios de la
computadora.
Con respecto al aporte social, se logra una
humanización del servicio dado por el acercamiento precoz
de la madre al recién nacido con el Piel a Piel
intermitente que antes era a través del vidrio de la
terapia unos pocos minutos y una sola vez al día. La
relación madre recién nacido evita el abandono y
garantizará una esmerada atención con
capacitación en cuestiones de salud y atención
integral al RN que es un paciente potencial de riesgo y permite
que tenga un mejor incremento de peso por el rescate de la
lactancia y la relación estrecha madre-hijo, además
se estimula el desarrollo psicomotor y los sistema sensorial del
RN, esto permitirá que en el futuro se desarrolle un
niño y posteriormente un ciudadano socialmente útil
y que pueda aportar a la sociedad como ser social. Evita
además los trastornos psicológicos de la madre que
sufre por la separación de su hijo que le genera un stress
mantenido a ella y sus familiares y permite trabajar con
intencionalidad por parte del equipo de salud multifactorial que
atiende a las embarazadas con riesgos de tener un RN bajo peso
y/o pretérmino para darle esperanzas de sobrevida de su
producto y calidad de atención y vida de darse el caso de
que presente un hijo pretérmino y/o bajo peso, así
como lograr una interrelación entre la atención
primaria y la atención secundaria. El servicio Piel a Piel
cuenta con condiciones de hospedaje para la madre mejor que la
sala abierta aunque limita las visitas familiares, tienen
televisión, refrigerador, climatización, servicio
de lavandería y ropería y esto hace que la
estadía prolongada de ambos sea más llevadera.
Desde el punto de vista administrativo contribuye a mejorar los
indicadores de sobrevida de la provincia y debe contribuir a una
disminución de la tasa de mortalidad infantil que es uno
de los principales logros del sistema de salud cubano que permite
situarnos en los más altos niveles de países
desarrollados. Ello ha sido posible por el criterio social con
que se administra la salud en Cuba, donde prevalecen: la
gratuidad, la accesibilidad y la no limitación del
servicio a las diferencias de creencias, razas, poder
económico o lugar de procedencia e incluso posición
política.
Se incrementa el promedio de ganancia de peso diario
de los recién nacidos durante la
hospitalización en el servicio piel a piel.Las complicaciones más frecuentes fueron la
obstrucción del conducto de glándula lagrimal,
la hernia umbilical y las anemias.El servicio Piel a Piel logra rescatar la lactancia
materna exclusiva.Las causas maternas más frecuentes de bajo
pesos y/o pretérminos fueron la RPM, la RCIU y la HTA
(Pre-eclampsia).Se reducen los costos en $ 23.19 de pacientes/por
día con el servicio Piel a Piel.
Ampliar la muestra de estudio
Comparar los casos tratados en el servicio piel a
piel con los casos de iguales criterios de años
anteriores para valorar impacto del servicio.Incrementar algunas variables como son el promedio
de estadía total de los incluidos en piel a piel y los
de iguales criterios del año anterior.Diseñar una estrategia de capacitación
a las madres del servicio piel a piel, así como a las
ingresadas en los hogares maternos y cuidados especiales con
riesgos de pretérminos y/o bajo pesos.
1- Dra. Nathalie Charpak. Dra.
Zita Figueroa El Método "Madre Canguro".
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Neonatología. Facultad de Ciencias Médicas de
Matanzas1998.19- Sola Emilio 2010.
Datos de Autores
1- Dr. Lázaro Jesús
Pérez Navarro: Especialista de 1er grado en Medicina
General Integral, Master en Ciencias en "Atención
integral a la mujer", Residente de primer año de
Neonatología.2- Dra. Iraida Pérez
González : Especialista de 1er Grado en
Neonatología, Profesora Instructor3- Licenciada en Enfermería
Caridad Mendoza Expósito, Profesora Instructor,
Diplomado de Neonatología, Materno Infantil y Terapia
Intensiva.
Autor:
Inés Díaz
Alonso
Dra. Iraida Pérez
González
Dr. Lázaro Jesús
Pérez Navarro
Lic. Caridad Mendoza
Expósit
Hospital Ginecobstétrico Docente
Provincial de Matanzas
"Dr. Julio Rafael Alfonso
Medina"
(11-2010 a 03-2011)".