La Causa raíz

La Causa raíz

El análisis de Causa Raíz es un
método sistemático que mediante un esquema en
función de la FUP (Función útil principal)
de cada elemento del problema, arriba usando la lógica a
una causa raíz, origen de accidentes, problemas ó
situaciones conflictivas.

Es ampliamente usado en diagnostico medico,basta ver las
series medicas en tv, en investigación de accidentes, en
solución de cuellos de botella de plantas industriales, en
análisis de crímenes y psicología forense,
en diseño de productos críticos, etc. en toda
situación donde debe explorarse los distintos elementos de
un sistema sin dejar de lado causas de importancia ó
críticos, que han sido la causa principal del
problema

Durante el 2009 la industria estadounidense gastó
más de 400 mil millones de dólares en mantenimiento
de la plantas industriales y en sus operaciones. La mitad de esos
dólares se gastan en corregir fallas crónicas en
las máquinas y sistemas, así como errores humanos.
Esto está pasando en toda clase de industrias y se estima
en plantas son control de Calidad esta cifra se
duplica.

Basado en experiencias y observaciones en cientos de
estas situaciones, eliminando estas fallas crónicas, puede
reducir el costo de mantenimiento más del 40%.

Estos ahorros se pueden realizar sin necesidad de
grandes reestructuraciones internas, o despidos de gente o
sacrificios en la calidad del producto. Lo que sí se
necesita es hacer cambios en las actitudes y formas de pensar
acerca de los procedimientos aplicados en el mantenimiento de las
plantas cada día.

Pese al intento de la industria Americana de reinventar
el lugar de trabajo mediante una larga lista de técnicas
gerenciales, millones de trabajadores llegan a la planta a
desempeñar su labor diaria de la misma forma en que lo
hicieron hace una semana o un año.

Ellos mantienen nuestras plantas operando, su trabajo es
vital para la eficiencia y productividad, sin embargo usan una
gran parte de su tiempo corrigiendo desviaciones del proceso
normal y componiendo fallas crónicas que se han convertido
en rutina normal. Con frecuencia desperdician también su
tiempo cumpliendo con requerimientos, reportes y procesos
administrativos fuera de actualidad.

Esta pérdida de recursos corporativos es causada
en gran parte por una aceptación de esas rutinas
equivocadas. Es un paradigma de auto limitación que
establece absurdos conceptos como: "Las máquinas se
rompen", "La gente comete siempre errores", "Los sistemas
fallan".

Se acepta porque así ha sido a través de
mucho tiempo. Si nos atrevemos a enfrentar estas creencias
obsoletas y comenzamos a eliminar fallas injustificadas, nuestros
gerentes podrán incrementar su productividad, reducir
tiempos perdidos y aumentar dramáticamente las utilidades
para beneficio de todos.

Aquí no se está hablando de esas
esporádicas catástrofes que aunque son muy
costosas, se les atiende con gran énfasis y se determinan,
a veces mediante profundas investigaciones, las causas
raíz, o causas originales.

Luego se procede a mejorar el proceso, tal vez
rediseñar, y generalmente se evita su
recurrencia.

Precisamente porque no suceden con frecuencia,
aún cuando su costo puede ser muy alto, éste se
amortiza a través de varios años.

Pero las fallas crónicas de que hemos venido
hablando, se caracterizan por un costo relativamente bajo aunque
muy frecuente. Son tan pequeñas, que a menudo pasan
desapercibidas, pero si acumulamos esos pequeños costos
descubriremos que resultan más caras que una gran
catástrofe.

Las fallas esporádicas representan
dramáticas desviaciones de las normas de operación,
cuando ocurren son muy visibles y cuando se corrigen, se
restablece la normalidad.

Al corregir esas fallas se vuelve a la tranquilidad del
Estatus Quo pero sin embargo, al corregir las fallas
crónicas, se consigue elevar ese "estatus quo" a un nivel
de más alta productividad.

Una vez que logramos rechazar la idea de que "las fallas
son inevitables", se nos presentan estas
interrogantes:

¿Cuáles son las acciones que
traerán consigo el cambio productivo?

El primer paso es identificar las oportunidades de
mejoramiento mediante un esquema jerárquico de la FUP :
Función Útil Principal, de cada componente
involucrado.

¿Dónde están ocurriendo esas fallas
crónicas y cuáles representan el mayor potencial de
reducción de costos? Se aplicará el famoso
principio del 80/20 de Pareto, donde un 20% de las fallas son
responsables del 80% de las pérdidas.

Establecer un correcto procedimiento en esos casos, nos
dará gran efectividad, el restante 20% de los problemas
corresponde a causas especiales, las cuales se atenderán
también llegada la oportunidad.

Resulta útil usar la herramienta del ejercito de
EEUU denominada After Action Review.

Hay dos aspectos claves a la hora de aplicarla para que
verdaderamente sea eficaz:

Primero, seguir fielmente el formato, lo que resulta
extremadamente simple porque tan solo exige reflexionar acerca de
estas cuatro preguntas.

– Qué debía haber pasado

– Qué pasó realmente

– Por qué la diferencia

– Qué podemos aprender y hacer diferente
mañana

Segundo aplicar la técnica de forma ineludible,
con todo el equipo, después de cada actividad ó en
el caso de un proyecto, aplicarla cada día al inicio de la
jornada, ya que es un ejercicio que no toma más de 15
minutos.

Si hacemos un paralelismo con el mundo del deporte, es
en la fase de descanso cuando realmente un atleta progresa,
porque es en esa instancia cuando el cuerpo asimila el trabajo
realizado durante el entrenamiento.

De nada sirve trabajar sin dormir ni descansar ó
entrenar un mes de manera intensiva para luego no hacer
absolutamente nada el mes siguiente. Es necesario saber que
reflexionar es un proceso continuo, permanente y parte de tu
trabajo.

Entonces sabemos que las fallas ocurren en tres niveles
principales:

Primero se investigan las causas físicas…
¿Qué componentes están fallando? Y
aún más importante… ¿Por qué? Y
¿Cómo solucionarlo eficazmente?

Luego consideremos los errores humanos o intervenciones
inapropiadas… ¿En qué consistió la
acción equivocada? Y ¿Por qué?

Y finalmente llegamos a la conclusión de que el
sistema gerencial que debiera controlar las fallas
crónicas probablemente es débil, o no existe. De
aquí que analizar los sistemas gerenciales puede ser la
actividad más importante, porque permite descubrir
paradigmas que están impidiendo el buen desempeño
de la planta.

Con demasiada frecuencia, los gerentes están
más preocupados por reanudar el trabajo que en identificar
las causas reales de una falla crónica. Su pregunta es
¿Qué tan pronto?

En vez de ¿Por qué? Bajo tal
presión, supervisores y trabajadores se ven en la
necesidad de aplicar reparaciones provisionales que se hallan
lejos del sentido común que nos aconsejaría hacer
las cosas bien desde la primera vez.

No se aplica buena calidad de pensamiento ni de trabajo
y la capacidad de análisis se sacrifica en aras de la
velocidad. Un gerente que demanda velocidad la consigue, mientras
uno que busca soluciones bien razonadas, generalmente logra una
mayor calidad a un menor costo a la larga.

Se sabe estadísticamente que las necesidades de
mantenimiento se pueden reducir más del 40% para aquellos
que tengan el valor y energía de perseguir esta
meta.

Una refinería de la Costa Oeste, analizó
que el tiempo promedio entre fallas de una bomba especifica era
de seis meses, lo cual era inaceptable, y decidieron
investigar.

Como resultado de esta política, el intervalo
promedio se ha logrado elevar a dos años y ha representado
un ahorro de miles de dólares al año.

Esto ilustra las numerosas oportunidades que
están disponibles.

El análisis de Causa Raíz usa una
jerarquía en función de la FUP (Función
útil principal)de cada elemento, que despeja la causa
origen de accidentes, problemas ó situaciones
conflictivas.

Veamos el ejemplo de la fabrica de espejos, simplificado
por razones didácticas, de la figura 1.

Situación problemática especifica:
Desde hace un tiempo los clientes de una fabrica de
espejos, reciben una alta tasa de espejos rotos, como queja desde
sus clientes.

La gente de control de Calidad asegura que pese a que
han cambiado de proceso de producción, las causas de tales
roturas no se deberían a esto.

La gente de embalaje no ha cambiado el procedimiento de
embalaje aunque el plantel ha sido incrementado con mucha gente
nueva. La tercerización de entrega de los espejos ha
comenzado hace un tiempo y no se sabe si son ellos la causa
principal de tales roturas, aunque también han
incrementado el personal de reparto. Ante tal situación
problemática, ¿que debería hacerse? Los
componentes involucrados son:

Deficiente embalado

Maltrato por personal interno

Maltrato por personal de reparto

Defectos de fabricación

Construir la Función Útil
Principal de cada componente y el diagrama
jerárquico:

FUP Embalado: debe ser un material adecuado en calidad y
cantidad

FUP Maltrato por personal interno: debe ser personal en
cantidad adecuada, y de actitud y aptitud
idónea

FUP Maltrato por personal de reparto:debe ser personal
en cantidad adecuada, y de actitud y aptitud
idónea

FUP Defectos de fabricación: los materiales, los
procedimientos y la cadena de fabricación deben ser
eficientes

Observar que es necesario siempre Identificar y definir
la FUP de las causas principales.

Luego añadir causas secundarias en cada
rama.

Luego comprobar la lógica toda del diagrama
Porque-Porque.

Finalmente integrar el diagrama y sacar
conclusiones.

Como se observa se pueden realizar preguntas en cada
caso de ¿Porqué? Pero con los siguientes
considerandos:

-Siempre hay que resistirse a preguntas
obvias

-Asegurarse que cada pregunta abra a distintas
vías de progresión

-Tratar de ser lo mas especifico posible en el
contexto

Una vez contestadas cada pregunta y corroborada con los
datos empíricos doblemente verificados, se podrá
dar cuenta de la causa raíz del problema.

Una vez descubierta la causa raíz de un problema
ó situación, debe planificarse un plan de
acción en tiempo y forma, de tal manera de hacer un
rápido seguimiento de las acciones correctivas,
preventivas y de las no conformidades.

Generalmente cuando se realiza este estudio, la falta de
entrenamiento aparece como causa raíz, y solo con un
correcto aprendizaje y con procedimientos óptimos, se
logra subsanar este defecto.

Veamos un segundo ejemplo de "la falta de ventas
de discos de una banda musical", de la figura
2.

Situación problemática especifica: una
banda reconocida preparó un nuevo lanzamiento musical y se
encuentra con que: No se venden suficiente discos de
música.

En base a esto, se listan los componentes involucrados y
su FUP, a saber:

Consumidores FUP: Sentir satisfacción al escuchar
esta música

Compañía Publicidad FUP: Distribuir el
nuevo disco en el canal adecuado

Revendedores FUP: Mantener un stock y publicitar el
disco boca a boca

Compañía musical FUP: Producir este
disco

Técnico en sonido FUP: Grabar adecuadamente este
disco

Estudio de Grabación FUP: Dar espacio e
infraestructura para la grabación

Cantantes FUP: Entregar emoción y una tono
armonioso

Compositores FUP: Proveer letra y música
creativa

Banda FUP: Entregar el acompañamiento
necesario

Se comienza con los Porqué? Ver figura 2 del
diagrama jerárquico de las FUP.

La regla general es que cada pregunta abra al menos a
tres diferentes avenidas de progresión, sin preguntas
obvias y siendo lo más especifico respecto de la FUP de
cada componente pero siempre en relación a la FUP de los
Consumidores.

Figura 2 Diagrama jerárquico
FUP

Considere que la FUP es totalmente cambiante de acuerdo
al contexto. Es decir, que un ladrillo tiene FUP Hacer paredes
robustas de un edificio en el contexto del edificio, pero en el
contexto de una pelea callejera la FUP del ladrillo es protegerse
de otros, ó romper una vidriera. La FUP de un auto es
transportar de un sitio "a" a otro "B" en forma
confortable.

TRIZ aplica la Causa Raíz porque siguen la misma
filosofía, es decir que un alto porcentual de éxito
en la aplicación de la herramienta, es definir
correctamente el problema dentro del contexto, eliminado la
inercia psicológica.

Rara vez no se encuentren soluciones si el problema esta
correctamente definido. O dicho de otra forma, en un 80% el
problema está resuelto si está definido
correctamente.

Además como siempre es una contradicción
la causa raíz de un problema, de modo que al minimizar
ó eliminar la contradicción, resolvemos nuestro
problema.

Pero lo que si es seguro, es que si no esta
correctamente definido el problema, aunque usted haga miles de
tormentas de ideas, usted no llegará a soluciones
aplicables.

Recordar que el diagrama jerárquico es un flujo
de funcionalidad dentro de una dado contexto particular y que
toda herramienta usada para definir correctamente el problema,
agilizará la búsqueda de alternativas de
solución aplicables.

Ahora veamos algunas preguntas de nuestro problema de la
banda musical:

Porqué los consumidores no compran el
CD?

-Porque los Distribuidores no lo repartieron
correctamente y algunos negocios no tienen cantidad suficiente y
en otros sobra

-Porque los Distribuidores no tienen experiencia en este
tema

-Porque la compañía de publicidad no
atrajo suficientes clientes

-Porque la compañía de publicidad no
estableció el público a quien dirigirse

Porqué el CD no gusta a los
consumidores?

-Porque hay fallas en la producción y ruido de
fondo

-Porque el CD suena con algunos silencios

-Porque el fabricante del CD entregó mal
material

Porque la música suena
incorrectamente?

-Porque los músicos no tocan con
fuerza

-Porque los instrumentos no suenan bien

-Porque la banda tiene un nuevo repertorio y a los
consumidores no les gusta

-Porque se necesitan mejores letras y arreglos
musicales

Suponga que encontramos que el CD tiene algunos
silencios, entonces la pregunta es:

Porque si el técnico de sonido es un buen
profesional el CD tiene fallas de sonido?

-Porque el técnico no siguió los
procedimientos de aceptación de los CD
vírgenes

-Porque el equipo de grabación tiene fallas
discontinuas

-Porque la acústica de la sala de
grabación es mala

Entonces la solución práctica es cambiar
al técnico de sonido ó entrenar a otro y a la vez
informar a los Distribuidores y agencia de publicidad que una
nueva copia masterizada será provista a la brevedad sin
costo.

Es decir, que luego de contestada cada pregunta y
corroborada con los datos empíricos doblemente
verificados, se podrá dar cuenta de la causa raíz
del problema.

Luego de descubierta la causa raíz de un problema
ó situación, debe planificarse un plan de
acción en tiempo y forma, de tal manera de seguir las
acciones correctivas y preventivas.

Ejercicio: En función de este diagrama en bloques
de un pararrayos, que es un elemento que conduce la energia del
rayo a traves de un mastil y un cable a tierra, hasta un lugar de
descarga adecuado, protegiendo a edificios y personas.

Un sistema de estas caracteristicas falló y
la corriente llegó a un edificio. ¿Cuál es
la causa raiz?

Sería algo así:

Construya un diagrama jerárquico de FUP e
investigue la causa raiz.

Conclusiones

El modelo dominante actualmente para resolver problemas
es bastante reduccionista y orientado a resolver los efectos y
las consecuencias del problema; en lugar de identificar sus
causas y atacar el problema en su origen.

Algunos ejemplos sociales:

-Para frenar el sida, se inventan vacunas, en lugar de
cambiar los comportamientos y malas prácticas que las
personas hacemos con nuestra vida sexual.

-Para reducir la pobreza, se aprueban algunas leyes y
ayudas para paliar ligeramente la precariedad del colectivo
más necesitado, en lugar de enseñarles a producir
para salir de esa situación.

-Para solucionar las diarreas infantiles de poblados con
problemas sanitarios se inventan nuevos antibióticos, en
lugar de depurar el agua.

En el entorno empresarial podemos encontrar ejemplos
similares que tu mismo puedes reconocer fácilmente. Una
herramienta que tenemos a nuestra disposición para
resolver los problemas en su causa y no en sus consecuencias es
la técnica de los 5 "por qué" o también
denominada la causa Raiz.

En la práctica consiste en preguntarnos varias
veces ¿porqué ocurre …? aunque el nombre de la
técnica indica formular 5 veces la pregunta nos sirve como
indicador para seguir indagando después de obtener las
primeras respuestas.

Un ejemplo del entorno empresarial: Una mañana
visitando una planta de producción industrial un experto
en esta técnica con el director de la empresa encontraron
una mancha de aceite en el suelo.

– ¿Por qué hay aceite en el suelo?
preguntó el experto

El director de la planta sorprendido por la
observación, preguntó al responsable de
producción, obteniendo la siguiente respuesta:

– el aceite cae del polipasto (accesorio del puente
grúa)

– ¿por qué el polipasto pierde
aceite?

De nuevo el director de la planta delegó la
pregunta al responsable de producción:

– desde hace un tiempo las juntas que utilizamos son de
menor calidad y con el tiempo no ajustan bien y cae
aceite.

El experto continúa con su
técnica:

– ¿por qué ahora las juntas son de menor
calidad?

El propio director de la planta pudo responder a esta
pregunta:

– hace 6 meses iniciamos un programa de reducción
de costes en compras con el objetivo de reducir un 5% los gastos
de aprovisionamiento.

En este caso con 3 ¿porqué? hemos llegado
a comprender la causa de la mancha de aceite en el suelo de la
planta. Una vez comprendida las causas del problema podemos
decidir la solución más adecuada para el problema.
En este caso debemos estudiar los costes de la menor calidad,
compararlos con los ahorros obtenidos y decidir la acción
más ventajosa.

Sin una correcta comprensión del problema podemos
estar resolviendo muy bien el problema que no es. En algunos
casos, incluso podemos estar transfiriendo ahorros de una
área a sobre costes en otra.

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Autor:

Oscar Isoba

Ingeniero químico de la Universidad Nacional de
La Plata. Docente en escuelas técnicas y profesor titular
de la UTN de Buenos Aires, Argentina.

Actualmente es jefe de proyectos de Ingeniería y
Obras Industriales.

Realizó entrenamiento en el CPSI: Creative
Problem Solving Institute en 1995, el ITES Monterrey de
México en 1999, y actualmente un posgrado en
Innovación sistemática TRIZ.

Ha dictado seminarios creativos desde el 2004 a la fecha
en Chile, Bolivia y Perú.

Realiza consultoría de temas técnicos a
resolver por TRIZ.