Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema hemolinfopoyetico 7 (página 4)
En 1964, Franklin describió el primer caso de
enfermedad de cadenas pesadas gamma. Afecta a individuos
de alrededor de 60 años y se presenta con un cuadro
clínico semejante a un linfoma con adenopatías,
hepatosplenomegalia, fiebre, pérdida de peso y
susceptibilidad a las infecciones. Las lesiones
osteolíticas son raras. Algunos de los pacientes tienen
asociadas enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso
diseminado, artritis reumatoidea, tiroiditis, etc. Suele haber
anemia de intensidad moderada, excepto cuando se asocia a anemia
hemolítica autoinmune. En la mitad de los pacientes se
comprueba proteinuria, en general inferior a 1 g/24 h. En dos
tercios de los casos hay una infiltración linfocitaria
polimorfa de la médula ósea y los ganglios
linfáticos. El diagnóstico se establece al
demostrar la naturaleza del componente M por
inmunoelectroforesis. El curso clínico es muy variable, ya
que la supervivencia puede ser desde unos pocos meses hasta
más de 20 años. El tratamiento es poco eficaz y su
elección depende en gran medida de la agresividad de la
enfermedad.
La primera aparición de enfermedad de cadenas
pesadas my se reportó en 1965 y hasta el momento
se han descrito algunos casos adicionales. Casi todos los
pacientes con enfermedades de las cadenas pesadas my
tienen un síndrome linfoproliferativo crónico, en
especial leucemia linfática crónica (LLC). Las
principales diferencias con la LLC son: a) la escasa
frecuencia de adenopatías periféricas; b)
la presencia en la médula ósea de células
plasmáticas vacuoladas, y c) la
eliminación de grandes cantidades de cadenas ligeras kappa
por la orina en la mayoría de los pacientes. El
diagnóstico se efectúa por inmunoelectroforesis. La
mediana de supervivencia es de 2 años. El tratamiento es
el propio del síndrome linfoproliferativo y
dependerá de su agresividad.
La enfermedad de cadenas pesadas alfa se
reseñó por primera vez en 1968. La mayoría
de los pacientes reportados con posterioridad corresponden a
adultos jóvenes y niños. Es la más frecuente
de las enfermedades de cadenas pesadas y el órgano
más afectado lo constituye el intestino y ocasionalmente
el sistema respiratorio. El hallazgo clínico fundamental
es un síndrome de malabsorción con dolor abdominal
y tumoraciones abdominales palpables. Por lo general está
afectado todo el intestino delgado y se encuentran
adenopatías mesentéricas. Hay infiltración
de linfocitos y células plasmáticas en el intestino
y en los ganglios linfáticos. El diagnóstico
clínico es imposible y se requiere de inmunoelectroforesis
con anticuerpos específicos de las cadenas
pesadas.
AMILOIDOSIS PRIMARIA
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades adquiridas
o hereditarias que tienen como característica el
depósito en la pared vascular o extracelular de una
sustancia de naturaleza proteica que con la tinción de
rojo Congo adquiere una birrefringencia de color verde manzana en
el microscopio de luz polarizada. La microscopia
electrónica pone de manifiesto que la sustancia amiloide
se compone de una red de fibrillas no ramificadas.
El término amiloidosis fue creado por Virchow
para describir los depósitos de un material amorfo y
eosinofílico que tenía la propiedad de dar frente
al yodo la misma reacción pardo-rojiza que el
almidón vegetal. En un inicio estos depósitos
amiloideos se observaron como complicación de una serie de
enfermedades crónicas (tuberculosis, osteomielitis, etc.).
Posteriormente se describieron infiltrados similares, aunque con
una distribución diferente, en pacientes sin evidencia de
supuración crónica o de otra enfermedad manifiesta.
A esta última variante se le denominó amiloidosis
primaria oponiéndola a la descrita por Virchow, que se
llamó secundaria.
En la amiloidosis primaria (AL) las fibrillas que
componen la sustancia amiloide están constituidas por una
porción variable de una cadena ligera (kappa o lambda). La
cadena ligera es con mayor frecuencia (?) lambda que (?) kappa
(relación 2:1). La incidencia anual es de 0,9 casos nuevos
por 100.000 habitantes y año.
Los síntomas más frecuentes son el
cansancio y la pérdida de peso. También se pueden
observar: disnea, edemas, parestesias, síncope,
hipotensión ortostática o cambios en el tono de la
voz. Una cuarta parte de los casos presentan hepatomegalia y el
10% macroglosia. La púrpura en cara y cuello,
particularmente en párpados superiores, es un hallazgo
frecuente.
CLASIFICACIÓN DE LA
AMILOIDOSIS
Tipo de amiloide | Proteína precursora | Distribución | Síndromes clínicos | |||
AL | Cadenas ligeras | Sistémica | Amiloidosis primaria Amiloidosis asociada al | |||
AH | Cadenas pesadas | Sistémica | Macroglobulinemia | |||
AA | Apo – SAA | Sistémica | Amiloidosis secundaria Fiebre mediterránea Síndrome de | |||
ATTR | Transtirretina | Sistémica | Amiloidosis hereditaria Polineuropatía Cardiomiopatía | |||
AApo A1 | Apolipoproteína A1 | Sistémica | Polineuropatía | |||
Agel | Gelsolina | Sistémica | Polineuropatía | |||
Aß2M | ß2 microglobulina | Sistémica | Asociada a diálisis | |||
Aß | Precursor ß | Cerebro | Enfermedad de Alzheimer | |||
ACys | Cistatina C | Cerebro | Síndrome de Down Hemorragia cerebral hereditaria con dutca) Hemorragia cerebral hereditaria con | |||
AScr | Proteína precursora | Cerebro | Encefalopatía scrapie (Kura-C.Jacob) | |||
ACal | (Pro) calcitonina | Tiroide | Carcinoma medular del | |||
AANF | Factor atrial | Corazón | Amiloide atrial aislada | |||
AIAPP | Péptido aislado a los | Páncreas | Amiloide de los islotes Diabetes mellitus tipo II | |||
ALys | Lisozima | Sistémico | Amiloide sistémico hereditario | |||
AFib | Fibrinógeno A a | Sistémico / | Amiloide renal hereditario |
Los síndromes que se asocian a la amiloidosis
primaria son:Síndrome nefrótico y del túnel
carpiano, insuficiencia cardíaca congestiva,
neuropatía periférica e hipotensión
ortostática. Manifestaciones menos frecuentes son
síndrome de malaabsorción y hepatomegalia gigante.
La existencia de cualquiera de estos síndromes en
presencia de un componente M sérico o urinario es muy
sugestivo de amiloidosis primaria.
El diagnóstico de amiloidosis se basa en la
demostración de sustancia amiloide en los tejidos. La
posibilidad de AL debe considerarse en todo paciente con un
componente M sérico o urinario y alguno de los
síndromes característicos de amiloidosis. En el 90%
de los pacientes existe un componente M sérico o urinario
o bien se puede demostrar una población monoclonal de
células plasmáticas en médula ósea.
El procedimiento diagnóstico inicial consistirá en
una biopsia de la grasa subcutánea, que es positiva en el
80% de los casos. Si esta exploración es negativa, el
siguiente paso es la práctica de una biopsia rectal que
resulta positiva en el 70% de los casos. Si estas biopsias son
negativas se practicará una biopsia del órgano
presumiblemente afecto.
La mediana de supervivencia de los pacientes con
amiloidosis AL es de alrededor de 2 años y depende
fundamentalmente del síndrome asociado. Así, es
inferior a 6 meses en los pacientes con insuficiencia
cardíaca, mientras que es superior a los 5 años
cuando la polineuropatía es el síndrome asociado.
Los factores pronósticos fundamentales son: existencia de
insuficiencia cardíaca, cadenas ligeras en orina,
hepatomegalia y cuantía de la pérdida de peso. El
tratamiento es poco satisfactorio.
Síndrome
mielodisplástico
El síndrome mielodisplástico (SMD) o
dismielopoyéticos, es un trastorno clonal adquirido que
afecta la célula madre hematopoyética y tienen como
característica fundamental una diferenciación
celular ineficaz, lo que trae como consecuencia citopenias en
sangre periférica con una médula ósea
hipercelular, con cambios displásticos en la
mayoría de los casos.
Criterios morfológicos de
dismielopoyesis
Denominación | Sangre | Médula | |
Diseritropoyesis | Macrocitos Anisocitosis Poiquilocitosis Punteado basófilo Normoblastos Células | Cambios Multinuclearidad Cariorrexis Fragmentación Sideroblastos anillados Disociación en la Intensa basofilia Vacuolización | |
Disgranulopoyesis | Anomalías nucleares Neutropenia Seudo Pelger-Huet Hipogranulación o Monolitos Núcleos en anillo Distribución irregular de la | Hipogranulación Granulaciones mixtas Anomalías nucleares Presencia de blastos con alteraciones Vacuolización Fenómeno de LAPI en la | |
Dismegacariopoyesis | Trombocitopenia Plaquetas gigantes Hipogranulación Hipergranulación Micromegas circulantes | Micromegacariocitos Megas pequeños con Megas grandes y Megacariocito agranular |
CLASIFICACIÓN
Basada en características morfológicas:
conteo de blastos en la sangre periférica y médula,
conteo de monocitos, presencia de sideroblastos en anillos y de
bastoncillos de Auer. Fueron divididos en 5 subtipos:
1. AR: Anemia
refractaria2. ARSA: Anemia refractaria con
sideroblastos en anillos3. AREB: Anemia refractaria con
exceso de blastos4. AREB-t: Anemia refractaria con
exceso de blastos en transformación5. LMMC: Leucemia
mielomonocítica crónica
Clasificación de los síndromes
dismielopoyéticos según los criterios del grupo
cooperativo franco-americano-británico (FAB)
Variantes | Sangre periférica (% de blastos) | Médula ósea (% de blastos) | Sideroblastos anillados |
Anemia refractaria (AR) | = 1 | < 5 | < 15 |
Anemia refractaria con sideroblastos anillados | =?1 | < 5 | > 15 |
Anemia refractaria con de blastos (AREB) | < 5 | 5-20 | < 15 |
AREB en transformación (AREB-t) | =?5 | 20-30 | < 15 |
Leucemia mielomonocítica (> 1 x 109/L) en S/P | < 5 | 5-20 | < 15 |
Anemia refractaria (AR). Fundamentalmente se
manifiesta como un síndrome anémico, con menos de
un 1 % de blastos en la periferia y menos de un 5 % en la
médula ósea. Es habitual que se encuentren signos
de diseritropoyesis.
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
(ARSA). Los mismos hallazgos que en la anterior, pero con
una doble población eritrocitaria y sideroblastos en
anillos en la médula ósea.
Anemia refractaria con exceso de blastos
(AREB). Hay menos de un 5 % de blastos en la sangre
periférica y de un 5 a 20 % en la médula
ósea. Suelen haber signos de dishemopoyesis en los tres
sistemas medulares.
Anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacion (AREB-t). Hay más de un 5 % de blastos
en la sangre periférica, entre un 20 y 30 % en la
médula ósea y presencia de bastoncillos de Auer en
precursores granulocíticos. El riesgo de
transformación en una leucemia aguda es mayor.
Leucemia mielomonocítica crónica
(LMMC). La médula es igual que en AREB, pero con
presencia de promonocitos. Su contenido en blastos puede ser
inferior al 5 %, pero en algunos casos llega al 20 %. Se observa
una monocitosis absoluta mayor de 1 x 109/L.
Algunos plantean que la LMMC es una entidad
hematológica con características propias y que se
acerca más a un síndrome mieloproliferativo que a
los mielodisplásticos.
El grupo FAB propuso distinguir dos subgrupos de LMMC,
en dependencia del conteo total de Leucocitos:
Un tipo mielodisplástico con menos de 13,0 x
109/L.Un tipo mieloproliferativo con más de 13,0 x
109/L.
La Organización Mundial de la Salud asignó
a la Sociedad de Hemopatología y a la Asociación
Europea para la Hemopatología crear una nueva
clasificación de los síndromes
dismielopoyéticos, la cual se presenta a
continuación:
1. Anemia refractaria (AR):
a) Con sideroblastos anillados. b) Sin
sideroblastos anillados.
2. Citopenia refractaria (síndrome
mielodisplástico) con displasia multilineal.
3. Anemia refractaria (síndrome
mielodisplástico) con exceso de blastos.
4. Síndrome 5q-.
5. Síndrome mielodisplástico
inclasificable.
6. Síndromes
mielodisplásticos/síndromes
mieloproliferativos:
a) Leucemia mielomonocítica
crónica.
b) Leucemia mieloide crónica
atípica.
c) Leucemia mielomonocítica
juvenil.
ETIOLOGÍA
El SMD se presenta de dos maneras distintas: el
primario, que ocurre en cualquier edad, pero es más
común en ancianos entre 70 y 80 años, y uno
secundario, en personas más jóvenes. Su causa es
desconocida, aunque hay enfermedades congénitas con un
mayor riesgo de padecer un síndrome
mielodisplástico (Síndrome de Down, anemia de
Fanconi, enfermedad de von Recklinghausen) y además,
aparece con mayor frecuencia en pacientes que han sido tratados
con radiaciones o quimioterapia.
Síndrome
mieloproliferativo
Los síndromes mieloproliferativos crónicos
(SMPC) constituyen un conjunto de hemopatías de naturaleza
clonal, que afectan a la stem cell pluripotente y que
están muy relacionadas. Presentan características
comunes tanto clínicas como hematológicas. Se
denominan de acuerdo con la línea hematopoyética
afectada de manera predominante, aunque existan evidencias de
incremento del resto de las series en cada una de ellas. En
ocasiones existe la transformación de una entidad en otra.
Fue Dameshek quien acuñó en 1951 la
expresión síndrome mieloproliferativo para integrar
a estas entidades en una misma posición nosológica,
idea que se vio confirmada posteriormente.
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
1. Leucemia mieloide crónica Ph+,
BCR+.
2. Leucemia neutrofílica
crónica.
3. Leucemia eosinofílica
crónica/síndrome
hipereosinofílico.
4. Mielofibrosis idiopática
crónica.
5. Policitemia vera.
6. Trombocitemia esencial.
7. Síndromes mieloproliferativos
inclasificables.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
La leucemia mieloide crónica (LMC) es un SMPC de
naturaleza clonal, con origen en una célula madre
pluripotencial común a las tres series
hematopoyéticas, si bien el cuadro clínico,
biológico e histológico de la enfermedad se halla
dominado por una intensa proliferación de la serie
granulocítica en la médula ósea, la sangre
periférica y otros órganos hematopoyéticos
(sobre todo el bazo). En casi todos los casos existe una
anomalía cromosómica en la médula
ósea (el cromosoma Filadelfia o Ph) y/o una
alteración molecular (el oncogén BCR/ABL),
hecho que confiere a la LMC una gran personalidad. La enfermedad
sigue un curso bifásico, con un período inicial o
fase crónica, fácil de controlar, y otro final o
crisis blástica, similar a una leucemia aguda, pero de
peor pronóstico. En algunos pacientes se intercala entre
ambos la denominada fase de aceleración.
Cuadro clínico
La presencia de datos sugestivos de LMC (esplenomegalia,
basofilia, mielemia o trombocitosis) permite sospechar el
auténtico diagnóstico, que se confirmará al
demostrar el cromosoma Ph en la médula ósea o el
órgano afecto.
Laboratorio
El dato más característico es la
leucocitosis, por lo general entre 50 y 300 ´ 109/L (60% de
nuestra casuística), a partir de granulocitos en todos los
estadios madurativos. Si bien las formas maduras son más
numerosas que las inmaduras, es típico el predominio de
los mielocitos sobre los metamielocitos. El estudio
citogenético de la médula ósea demuestra la
existencia del cromosoma Ph en el 92-95% de los casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La leucemia neutrofílica crónica
se caracteriza por leucocitosis a base de neutrófilos
exclusivamente (sin mielemia ni basofilia), con
infiltración neutrofílica de la médula
ósea y otros órganos hematopoyéticos,
ausencia del cromosoma Ph, aumento del índice de FAG,
incremento de la vitamina B12 y ácido úrico
séricos, hepatosplenomegalia constante, coexistencia de
una gammapatía monoclonal en un tercio de los casos y
evolución esporádica a leucemia aguda.
La leucemia eosinofílica es una entidad
mal definida, ya que muchos de los pacientes descritos
clásicamente se incluirían hoy en día dentro
del denominado síndrome hipereosinofílico,
que no guarda relación con la LMC. La leucocitosis a
partir de eosinófilos (superior a 1,5 ´ 109/L) en
ausencia de causas de eosinofilia reactiva, la frecuente
esplenomegalia, anemia y trombocitopenia, la infiltración
eosinofílica de diferentes órganos (en especial el
corazón), la ausencia del cromosoma Ph y la falta de
respuesta a los glucocorticoides constituyen los rasgos
distintivos de esta rara entidad, cuyo tratamiento de
elección es la hidroxiurea o, en caso de resistencia, el
interferón alfa.
MIELOFIBROSIS
Las condiciones asociadas con la
mielofibrosis son:
1. Condiciones no malignas:
a) Infecciones.
b) Deficiencias de vitamina D.
c) Alteraciones en la
paratiroides.
d) Colagenosis.
e) Enfermedad de Paget.
f) Enfermedad de Gaucher.
g) Exposición a radiaciones y
benceno.
2. Condiciones malignas:
a) Metaplasia mieloide agnogénica o
mielofibrosis idiomática.
b) Otros síndromes
mieloproliferativos crónicos.
c) Leucemia linfoblástica y no
linfoblástica aguda.
d) Mielofibrosis aguda asociada a LMA
(M7).
e) Leucemia de células
peludas.
f) Linfomas.
g) Síndrome dismielopoyético
(mielofibrosis aguda con mielodisplasia trilineal).
h) Mastocitosis
sistémica.
i) Mieloma múltiple.
j) Carcinoma de próstata,
pulmón, gástrico y mama.
MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA (Metaplasia mieloide
agnogénica)
La mielofibrosis idiopática (MI) o metaplasia
mieloide agnogénica, es un síndrome
mieloproliferativo crónico (SMPC) clonal que se
caracteriza por la presencia de tejido fibroso en la
médula ósea y de hematopoyesis extramedular
(metaplasia mieloide) principalmente en el bazo y en el
hígado y cambios leucoeritroblásticos en sangre
periférica.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas que se
presentan son:
1. Edad de presentación: mayores de 50
años, aunque se ha reportado en niños. Afecta ambos
sexos.
2. Los pacientes pueden estar asintomáticos o con
síntomas inespecíficos (debilidad, taquicardia,
anorexia y pérdida de peso). Pueden presentar molestias en
hipocondrio izquierdo por la esplenomegalia o dolor más
intenso, ocasionado por un infarto esplénico.
3. Otros síntomas: dolores óseos, sobre
todo en miembros inferiores, y sangrados.
4. Examen físico:
a) Hepatoesplenomegalia, sensibilidad ósea a la
palpación en miembros inferiores.
b) Palidez, íctero.
c) Por hipertensión portal: ascitis,
várices esofágicas y sangrado digestivo.
d) Presencia de tumores extramedulares, focos de
hematopoyesis en diferentes localizaciones: glándulas
suprarrenales, riñón, pulmón, mediastino,
mesenterio, timo, intracraneal, serosas de pulmón y
corazón.
METAPLASIA MIELOIDE
El tejido esplénico, sobre todo la pulpa roja,
está reemplazado por tejido hematopoyético, que,
como en la médula, incluye las tres series mieloides con
predominio de megacariocitos. Los folículos linfoides de
la pulpa blanca están en general conservados. Otro
hallazgo interesante es el incremento de fibras de reticulina y
colágeno en las áreas de mielopoyesis extramedular.
En el hígado la metaplasia mieloide se observa sobre todo
en los sinusoides hepáticos y generalmente se
acompaña de una fibrosis sinusoidal. La metaplasia
mieloide en otros órganos es menos frecuente y raramente
da lugar a manifestaciones clínicas.
POLICITEMIA VERA
La policitemia es un aumento en el número de
eritrocitos circulantes, superior a los valores de referencia
normales. Este término se utiliza para todo tipo de
incremento, ya sea absoluto o relativo. La policitemia vera es un
trastorno hematopoyético de la stem cell
pluripotente, incluido dentro de los SMPC, que se caracteriza por
una proliferación excesiva de la eritropoyesis, con
aumento absoluto de la masa de eritrocitos circulantes, aunque
también afecta las otras líneas
hematopoyéticas.
Clasificación de las
policitemias
1. Absolutas: aumento absoluto de la masa
globular sin incremento de la eritropoyetina (EPO):
a) Primarias: policitemia vera (adquirida):
eritrocitosis primaria congénita por mutación en el
gen del receptor de la EPO.
b) Secundarias: aumento de la masa globular
como respuesta a un exceso de eritropoyetina:
– Aumento fisiológico de la
producción de EPO (hipóxica o
compensadora):
• Altura.
• Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
• Síndrome de
Pickwick.
• Disminución congénita
del 2,3 DPG.
• Aumento de la
carboxihemoglobina.
• Hemoglobinopatía con alta
afinidad por el oxígeno.
• Enfermedades cardíacas
congénitas con corto circuito de derecha a
izquierda.
– Aumento no fisiológico:
• Tumores: hepatoma, carcinoma renal,
ovárico, prostático, pulmonar, de mama, adenoma
rectal, feocromocitoma, fibroma uterino, hemangioblastoma
cerebelar.
• Trastornos renales: quistes,
hidronefrosis, estenosis de la arteria renal y transplante
renal.
• Otros: trastornos endocrinos
(enfermedad de Cushing).
2. Relativas: volumen globular normal con
disminución del volumen plasmático:
a) Policitemia de estrés o síndrome de
Gaisböck: la mayoría son pacientes varones obesos, de
mediana edad, hipertensos y fumadores.
b) Tratamiento con
diuréticos.
c) Deshidratación.
d) Quemaduras.
Manifestaciones
clínicas
1. Edad de presentación: mayor
incidencia entre los 50 y 70 años. El comienzo puede ser
insidioso. Los síntomas se deben a la hiperviscosidad
secundaria, al aumentar la masa globular, lo cual lleva a un
enlentecimiento del flujo sanguíneo e hipoxia
hística. Entre ellos se encuentran:
a) Cefaleas, vértigos, visión
borrosa, escotomas y diplopía.
b) Cardiovasculares: angina de pecho y
claudicación intermitente.
c) Digestivas: dolor abdominal, plenitud
gástrica y sangrado digestivo alto por úlcera
péptica.
d) Prurito de causa incierta. Algunos
plantean que se debe a la liberación de
histamina.
e) Cólicos renales, dolor
óseo gotoso por la hiperuricemia.
f) Alteraciones neurológicas:
ocurren del 60 al 80 % de los casos: ataques transitorios de
isquemia, infartos, hemorragias y estados
confusionales.
g) Trombosis: es la causa de muerte del 30
al 40 % de los pacientes. Pueden ser cerebrales, coronarias o de
las extremidades inferiores. También ocurren en las venas
mesentéricas, porta, esplénica y
hepáticas.
h) Hemorragias: es causa de muerte del 5 al
10 % de los pacientes, desde epistaxis hasta hemorragias
cerebrales.
i) Trombosis y hemorragias
posquirúrgicas.
2. Examen físico:
a) Plétora fascial,
congestión conjuntival.
b) Hipertensión.
c) Esplenomagalia en el 75 % de los
casos.
d) Lesiones urticarianas en
piel.
3. Laboratorio
El dato característico es el aumento en las
cifras de hematíes (por lo general, superior a 6 ?
1012/L), hemoglobina (180-220 g/L) y hematócrito
(0,55-0,65 L/L). Los hematíes suelen ser
microcíticos e hipocrómicos, incluso antes de
practicarse sangrías terapéuticas. La cifra de
reticulocitos suele estar elevada. La VSG es baja (1 y 2 mm en la
primera hora). En el 70% de los casos hay leucocitosis
neutrofílica moderada (12-20 ??109/L), con ligera mielemia
y basofilia o eosinofilia. El índice de FAG suele estar
aumentado. En la mitad de los pacientes se observa
trombocitosis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
POLIGLOBULIAS
Aspectos | Policitemia Vera | Policitemia | Policitemia | |
Hipóxica | No hipóxica | |||
Volumen globular | Aumentado | Normal | Aumentado | Aumentado |
Volumen plasmático | Normal | Disminuido | Normal | Normal |
Saturación arterial de oxígeno | Normal | Normal | Disminuido | Normal |
Leucocitos y plaquetas | Aumentados | Normal | Normal | Normal |
Dosificación de eritropoyetina | Normal o disminuida | Normal | Aumentada | Aumentada |
Fosfatasa alcalina | Aumentada | Normal | Normal | Normal |
Vitamina B12 | Aumentada | Normal | Normal | Normal |
Biopsia de médula | Panmielosis | Normal o Hiperplasia | Hiperplasia eritroide | Hiperplasia eritroide |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la PV debe hacerse
con las falsas policitemias y las poliglobulias
secundarias.
Entre las falsas policitemias o policitemias relativas
destacan las que pueden observarse en los deshidratados,
grandes quemados y, más rara vez, en la
insuficiencia suprarrenal. El síndrome de
Gaisböck, también denominado policitemia benigna
o de estrés, consiste en una disminución del
volumen plasmático, con volumen globular normal o
próximo al límite superior de la normalidad, que se
observa en varones, casi siempre fumadores, activos, algo
hipertensos y con sobrepeso. Sólo requiere tratamiento
sintomático. Es posible que dentro de estas
categorías se hayan incluido un buen número de
casos de la poliglobulia del fumador (Smith y Landaw,
1978), debida al aumento de carboxihemoglobina (más del
5%), posiblemente la forma más frecuente de
poliglobulia.
En la talasemia menor, si bien existe una
poliglobulia (es decir, un número de hematíes
aumentado), la hemoglobina y el hematócrito son bajos, ya
que hay intensa hipocromía y microcitosis, lo que permite
sospechar el diagnóstico, que confirmará la
electroforesis de las hemoglobinas.
Si la saturación de oxígeno (SaO2) es
inferior al 92% deben buscarse las causas que cursan con
hipersecreción fisiológica de eritropoyetina
(insuficiencia respiratoria, cortocircuitos derecha-izquierda,
obesidad, hemoglobinopatías con aumento de la afinidad
para el oxígeno, fumadores inveterados), pero conviene
señalar que en algunos casos de PV indudable la SaO2 es
algo baja, entre el 88 y el 92%. Por otra parte, es posible que
un enfermo sufra a la vez bronquitis crónica y policitemia
auténtica. La clínica y los restantes datos de
laboratorio del paciente y el buen sentido del médico son
fundamentales para orientar el diagnóstico. Cuando la SaO2
es normal pero el enfermo no reúne criterios de PV, la
exploración se dirigirá hacia las enfermedades que
ocasionan aumentos no fisiológicos de la eritropoyetina
(hipernefroma, quistes renales, hepatoma, fibroma uterino y
otras).
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
La trombocitemia esencial es un SMPC
habitualmente clonal, con origen en una célula madre
pluripotencial de la hematopoyesis (stem cell),
caracterizado por una cifra de plaquetas muy elevada e
hiperplasia megacariocítica de la médula
ósea. Al no existir marcador para esta enfermedad, su
diagnóstico obliga a descartar los restantes SMPC y otras
causas de trombocitosis secundaria.
Cuadro clínico
La edad media de presentación es a los 50
años, aunque se han descrito casos en niños. Afecta
uno y otro sexo.
Las manifestaciones se pueden dividir en 2
grupos:
1. Las ocasionadas por las hemorragias.
2. Las ocasionadas por la vasooclusión
microvascular. Las hemorragias son similares a las que se
observan en la disfunción plaquetaria: sangrados nasales,
gingivales y equimosis. Los pacientes no presentan hemorragias
importantes, excepto los que están sometidos a
cirugías o tienen traumatismos.
La manifestación característica de la
vasooclusión se denomina eritromelalgia, la cual surge por
efectos tóxicos directos de metabolitos del ácido
araquidónico en las arteriolas. Se caracteriza por dolor,
rubor, calor y ardor en la porción distal de las
extremidades, que puede progresar a cianosis o
necrosis.
Los pacientes pueden presentar cuadros de isquemia
cerebral transitoria, disturbios visuales, cefaleas, mareos y,
con menos frecuencia, infartos del miocardio, así como
accidentes vasculares encefálicos. Algunos refieren
prurito generalizado (del 10 al 15 % de los casos). Desde el
punto de vista del sistema genitourinario, se han detectado
abortos recurrentes y priapismo en el hombre.
En el examen físico puede detectarse
esplenomegalia moderada al inicio y luego, por trombosis de la
microcirculación esplénica, ocurre atrofia del
órgano.
Criterios de
trombocitemia
Existe trobocitemia cuando:
1. Recuento de plaquetas mayor que 600 x 109/L en 2
ocasiones diferentes, separadas por intervalo de un
mes.
2. Ausencia de causa identificable de
trombocitosis.
3. Volumen de los eritrocitos
normales.
4. Ausencia de fibrosis significativa en la
médula ósea.
5. Ausencia del cromosoma de
Filadelfia.
6. Presencia de esplenomegalia.
7. Hipercelularidad en la
médula.
8. Ausencia de déficit de
hierro.
9. Demostración de hematopoyesis
clonal en las hembras por medio del polimorfismo de los
fragmentos de restricción.
10. Presencia de células
progenitoras hematopoyéticas medulares anormales,
determinadas por la formación de colonias endógenas
eritroides/megacariocíticas.
11. Estudios de agregación
plaquetaria anormal en respuesta a la epinefrina y al ADP (si el
paciente no está tomando drogas que afecten su
función).
Se considera que los pacientes con
criterios del 1 al 5, y 3 o más de los criterios del 6 al
11, presentan la enfermedad.
Datos de laboratorio
Destaca la trombocitosis superior a 600 ´ 109/L.
Las plaquetas tienen una morfología anormal, con
anisocitosis y formas gigantes, así como anomalías
en su función, lo que explica la tendencia al sangrado. La
cifra de leucocitos es normal o existe una ligera leucocitosis
neutrofílica, rara vez con basofilia o ligera mielemia. La
hemoglobina suele ser normal, así como la actividad de la
FAG, y puede haber un ligero aumento de LDH y vitamina B12
séricas.
Síndrome
de coagulación intravascular diseminada
(CID)
(Coagulopatía por consumo, síndrome de
desfibrinación)
El síndrome de coagulación intravascular
diseminada (CID) consiste en la generación extensa de
trombina en la sangre circulante, con el consiguiente consumo de
factores de coagulación y plaquetas, posible
obstrucción de la microcirculación y
activación secundaria de la fibrinólisis. El
consumo de plaquetas y factores de coagulación
(coagulopatía) conduce a la aparición de
hemorragias y las trombosis obstructivas de la
microcirculación a necrosis y disfunciones
orgánicas.
Cuadro clínico: La forma de
presentación más común de la CID consiste en
hemorragias cutáneas (petequias, equimosis) y en los
tejidos lesionados por intervenciones quirúrgicas o por
una enfermedad subyacente.
Otras manifestaciones son fiebre en caso de infecciones
o cianosis en las partes acras. Raras veces las alteraciones de
laboratorio constituyen la única manifestación de
la CID.
La alteración orgánica se evidencia por
distintas manifestaciones: coma en las lesiones del SNC, hipoxia
en la CID pulmonar, paro cardíaco e hipotensión
cuando se halla afecto el corazón, púrpura y
hematomas en la afección de la piel y del tejido celular
subcutáneo, oliguria o anuria en la lesión renal y
acidosis, oligohemia e hipotensión en el caso de que la
sangre se almacene en el tejido muscular. La aparición de
shock sin un síndrome hemorrágico que lo justifique
es característica de la CID y se explica por alteraciones
de la dinámica circulatoria ocasionadas por los
depósitos de fibrina y plaquetas, la activación de
las cinasas, el efecto vasoactivo de los PDF y por la sangre y el
plasma que quedan atrapados en los tejidos lesionados.
El síndrome se presenta de forma aguda, subaguda
y crónica.
La forma aguda se observa comúnmente en
las complicaciones obstétricas y en las infecciones por
gérmenes gramnegativos. Es frecuente en la sepsis del
recién nacido y en los abortos sépticos. La
mayoría de los pacientes tienen sangramientos en la piel y
mucosas (manifestados por petequias y hemorragias) en
múltiples sitios de la economía (comunes en
incisiones quirúrgicas, en las venipunturas o en el sitio
de implantación de catéteres). El cuadro de
alteraciones funcionales por la microtrombosis puede estar
localizado en distintos órganos: en los riñones con
anuria, en los pulmones con un distress respiratorio del adulto,
en el SNC con estados confusionales, en el hígado con
necrosis hepatocelular, en el corazón con isquemia del
miocardio, etc.
La forma subaguda puede asociarse a
complicaciones tromboembólicas de hipercoagulabilidad,
entre las que destacan trombosis venosas, vegetaciones
trombóticas sobre la válvula aórtica y
émbolos arteriales surgidos de estas vegetaciones. Es
infrecuente la hemorragia anómala.
La forma crónica se observa sobre todo
en las neoplasias malignas y en los hemangiomas gigantes,
generalmente con pocas manifestaciones
clínicas.
DIAGNÓSTICO
Se puede sospechar clínicamente, pero el
diagnóstico definitivo y la conducta terapeútica
correcta descansan en su mayor parte en los resultados de las
pruebas de coagulación.
Frente a un enfermo en el cual se sospeche la presencia
de este síndrome y se encuentre un fibrinógeno y un
conteo de plaquetas bajos, un tiempo de protrombina y un TPT –
kaolín prolongados (por deficiencia de factor V y factor
VIII, respectivamente), debe sospecharse con mucha fuerza este
diagnóstico. La dosificación de los factores de la
coagulación es lo ideal y debe realizarse siempre que se
pueda.
Pruebas de coagulación en la
CID
Tiempo de protrombina –
Prolongado
TPT – kaolín Prolongado
Fibrinógeno – Descendido
PDF – Aumentados
Dímeros D – Aumentados
Tiempo de trombina – Prolongado
Fibrinopéptido A –
Aumentado
Conteo de plaquetas – Disminuido
Monómeros de fibrina –
Positivos
Antitrombina III – Descendida
Esquistocitos – Generalmente
presentes
La conversión de la protrombina en trombina
libera de la primera un fragmento inactivo, llamado fragmento 1 +
2, que se puede detectar en el plasma y es indicación de
la formación de trombina; ésta libera del
fibrinógeno, para transformarlo en fibrina, el
fibrinopéptido A, cuya presencia incrementada en el plasma
está indicando también actividad trombínica.
La antitrombina III se une a la trombina para inactivarla, por lo
que estará disminuida en este síndrome, en el cual
hay una gran producción de trombina. La prueba del sulfato
de protamina es un indicador de la existencia de monómeros
de fibrina circulantes. La lisis de la fibrina por la plasmina
dará lugar a la formación de altas cantidades de
dímeros D, de gran valor diagnóstico en la CID. Se
observa la presencia de esquistocitos o fragmentocitos en la
sangre periférica, que son la consecuencia del pasaje de
los eritrocitos por las mallas de fibrina producidas por las
microtrombosis. La ausencia de fragmentación de
células rojas no excluye el diagnóstico de
CID.
ETIOLOGÍA
1. Infecciones: Bacterianas, Virales, Parasitarias,
Micóticas.
2. Obstétricas: Desprendimiento placentario,
Embolismo del líquido amniótico, Eclampsia,
Retención de feto muerto, Infección
intrauterina.
3. Enfermedades malignas: Leucemia promielocítica
aguda, Otras neoplasias.
4. Hemólisis intravascular: Transfusión de
sangre incompatible, Malaria, Síndrome
urémico-hemolítico, Válvulas
mecánicas cardíacas, Circulación
extracorpórea
5. Alteraciones circulatorias: Hemangioma gigante,
Aneurisma aórtico
6. Otras afecciones: Síndrome de aplastamiento,
Venenos de serpientes, Quemaduras de tercer grado, Traumatismos
severos, Rechazo a injertos de órganos, Necrosis
hepática aguda
Diagnóstico diferencial
Como la fibrinólisis puede predominar e incluso
dominar el cuadro clínico, tiene importancia capital
distinguir una fibrinólisis primaria (muy rara) de la
fibrinólisis defensiva o reaccional que sigue a una CID. O
sea, con la fibrinólisis defensiva existe la llamada
fibrinólisis primaria, en la cual se desencadena
patológicamente este mecanismo sin que medie una CID
previa. En estos casos se produce una gran cantidad de plasmina,
que no sólo actuará sobre la fibrina y el
fibrinógeno, sino que será capaz de destruir
factores plasmáticos de la coagulación. El cuadro
se parece mucho al de una CID, excepto en que las plaquetas se
mantienen normales. Las entidades nosológicas que con
mayor frecuencia desencadenan de forma primaria este mecanismo,
son la cirrosis hepática y las neoplasias del
páncreas y de la próstata. Como ya se
señaló antes, la fibrinólisis primaria es
muy rara y siempre que se sospeche en un paciente, debe hacerse
todo el esfuerzo posible para descubrir una CID, la cual nos
indicará que aquélla no es primaria sino defensiva
o reaccional. Esto tiene importancia desde el punto de vista
terapéutico, ya que la fibrinólisis primaria
siempre se debe tratar, mientras que en la defensiva o reaccional
lo que se trata es la coagulación
intravascular.
Síndromes
de hiperconsumo localizado
En determinadas alteraciones pueden producirse consumos
de plaquetas y de factores de coagulación similares a los
que pueden ocurrir en la CID, pero limitados a un territorio
anatómico. La intensidad de este consumo puede ser tal que
provoque un proceso hemorrágico generalizado, ello ocurre
principalmente en los siguientes trastornos:
Aneurisma aórtico. Los grandes
aneurismas pueden originar un consumo intenso de plaquetas y
fibrinógeno con aparición de hemorragias que
son responsables de una mortalidad próxima al 50%. El
tratamiento de elección es la reparación
quirúrgica, que entraña un alto riesgo debido a
la escasa respuesta a la terapéutica
sustitutiva.Grandes hemangiomas. Por lo general afectan
a niños. Si es posible la intervención
quirúrgica, éste es el tratamiento de
elección. Se ha intentado trombosarlos, incluso con el
empleo de antifibrinolíticos de
síntesis.Nefropatías. Las nefropatías
con consumo local de factores de la coagulación
más habituales son el rechazo renal hiperagudo de un
trasplante y algunos casos de glomerulonefritis, en ocasiones
asociadas a LES. Probablemente la activación local de
procesos autoinmunes intensos sea el origen de esta forma de
coagulopatía. Se ha recomendado el tratamiento con
heparina, aunque la medida más eficaz es el
tratamiento de la causa desencadenante.Hiperfibrinólisis primaria. En
general, todos los estados hiperfibrinolíticos son
secundarios a coagulación intravascular, aunque en
ocasiones ésta pase inadvertida. La hiperplasminemia
primaria es infrecuente. Ocurre cuando hay aumento de la
plasmina circulante, debido a que la activación del
plasminógeno supera la capacidad de
neutralización de los inhibidores naturales de la
fibrinólisis. Puede aparecer después de
intervenciones quirúrgicas o lesiones de tejidos ricos
en activador del plasminógeno (cáncer de
próstata metastásico, carcinoma
pancreático y en algunas hemopatías malignas).
En la cirrosis la hiperplasminemia puede deberse a
disminución del aclaramiento hepático del
activador tisular del plasminógeno (tPA).
También se produce hiperfibrinólisis primaria
con el tratamiento trombolítico, en especial con
estreptocinasa (SK) o urocinasa (UK).
Diagnóstico
La hiperfibrinólisis primaria, excepto la debida
al tratamiento trombolítico, es muy difícil de
diferenciar de la secundaria a coagulación intravascular,
aunque un cifra normal de plaquetas va en favor de la
hiperfibrinólisis primaria. Dado que en la CID los PDF
derivan fundamentalmente de la fibrina y en la
hiperfibrinólisis primaria del fibrinógeno, cabe
distinguir en el laboratorio entre unos y otros, lo que se
efectúa detectando, mediante anticuerpos monoclonales, los
dímeros D, que están ausentes cuando hay lisis del
fibrinógeno. Recientemente se ha demostrado que en la
fibrinólisis primaria hay una concentración
aumentada de complejos plasmina-antiplasmina circulantes,
mientras que en la CID se producen esencialmente complejos
trombina-antitrombina.
Síndromes
vasculíticos
Bajo este nombre se incluye un amplio espectro de
enfermedades que tienen en común el poseer distintos
grados de infiltrado inflamatorio en los vasos sanguíneos,
lo que se traduce por necrosis de intensidad variable de la pared
vascular capaz de ocasionar estrechamiento, oclusión o
trombosis de la luz del vaso, o de favorecer la formación
y ruptura de aneurismas. Todo lo anterior lleva aparejado la
isquemia hística de la zona irrigada por el vaso
dañado.
Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la
expresión primaria de una enfermedad o por el contrario,
ser un componente secundario de cualquier otra afección
primaria.
Clasificación
A. Grupo de la poliarteritis nudosa.
• Poliarteritis nudosa.
• Angeítis alérgica granulomatosa
(enfermedad de Churg-Strauss).
• Síndrome de
superposición.
B. Vasculitis granulomatosa.
• Granulomatosis de Wegener.
• Arteritis de células gigantes.
• Arteritis craneal o temporal.
• Arteritis de Takayasu.
• Lesiones inmunoproliferativas.
C. Vasculitis por hipersensibilidad.
• Púrpura de
Schönlein-Henoch.
• Enfermedad del suero y reacciones de tipo
enfermedad del suero.
•Vasculitis relacionadas con enfermedades
infecciosas.
• Vasculitis relacionadas con
neoplasias.
• Vasculitis relacionadas con enfermedades del
tejido conectivo.
• Vasculitis relacionadas con otras enfermedades
subyacentes.
• Deficiencias congénitas del sistema del
complemento.
D. Otros elementos.
• Síndrome mucocutáneo de ganglios
linfáticos (Enfermedad de Kawasaki).
• Enfermedad de Behçet.
• Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de
Buerger).
• Vasculitis aisladas del sistema nervioso
central.
• Eritema nudoso.
• Eritema multiforme.
• Vasculitis diversas.
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Autor:
Dr. Julio Alberto Robles
Martínez-Pinillo.
Master en Educación. Especialista de
I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente
"Héroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna
y Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Isla de la Juventud. Cuba
Colaboradores:
1 Dr. Roberto Hernández
Hernández. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes
del Baire". Profesor Consultante y Profesor Auxiliar de
Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de
la Isla de la Juventud.2 Dr. Jesús Quintero Casanova.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Máster en Infectología Clínica. Profesor
Auxiliar de Medicina Interna. Director Municipal de Salud en
la Isla de la Juventud.3 Dr. Ismael Dranguet Bouly.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital
General Docente "Héroes del Baire". (Verticalizado en
Cuidados Intensivos). Máster en Infectología
Clínica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la
Juventud.4 Dr. Jorge Vázquez
Cedeño. Especialista de I y II Grado en Medicina
Interna del Hospital General Docente "Héroes del
Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Máster
en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina
Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla
de la Juventud.5 Dr. Alejandro Cantalapiedra Torres.
Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en
Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar de
Pediatría. Vicedecano Primero de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.
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