Ejercicios físico – terapéuticos para el perfeccionamiento de la Biomecánica de la marcha

Physical – therapeutically
exercises for perfection of walking Biomechanics, in hemiplegic
patients, in Santiago de Cuba.

Temática: Actividad
física: Cultura Física Terapéutica (tareas
de la biomecánica en el diagnóstico físico
de patologías)

Resumen

La presente investigación se
desarrolla en el área terapéutica de la Sala
Polivalente "Alejandro Urgelles" en la provincia Santiago de
Cuba. Toma como interés el estudio de la marcha
guadañante en pacientes hemipléjicos en etapa de
perfeccionamiento, según las etapas de tratamiento en
áreas terapéuticas definidas por la Cultura
Física Terapéutica. Por la variabilidad asociada a
las particularidades de la patología y los individuos se
decide realizar un estudio de casos con dos pacientes que sufren
hemiplejía derecha. El problema científico
identifica: ¿Cómo contribuir a mejorar la
movilidad en pacientes hemipléjicos, en etapa de
perfeccionamiento? La investigación se sustenta en el
análisis morfobiomecánico de los contribuyentes a
la marcha sagital, a partir de lo cual se focaliza la
intención en una propuesta de un conjunto de ejercicios,
estructurados en función a la disminución de la
espasticidad en los gestores del movimiento sagital asociados a
la articulación de la cadera. Por lo que el objetivo se
plantea: Selección de un conjunto de ejercicios
físico – terapéuticos para contribuir al
perfeccionamiento de la biomecánica de la marcha en
pacientes hemipléjicos, en el área
terapéutica de la Sala Polivalente "Alejandro
Urgelles". La activación de reflejos como el
miotático, cruzado y postural se toma como base para la
propuesta, desde la inducción – deducción a
partir de las propuestas de clásicos del tratamiento de
Rehabilitación Médica (Bobath, Brunnstrom y
Kabat).

Abstract:

Present investigation take place in at the
therapeutic area in Sala Polivalente "Alejandro Urgelles", in
Santiago de Cuba. The interest of the investigation is focused on
the study of hemiplegics walking pattern, in perfecting state,
according to states of treatment in therapeutic areas described
by Physical Therapy Culture. Associated to the variety of
features of this pathology and individual it"s decided to
overcome a case study with two patients right – side
hemiplegic"s. Scientific problem is identify as follow: How to
contribute to mobility enhancing in hemiplegics, in perfecting
state? The investigation is based on morphobiomechanic analysis
of parameters evolve in sagital walking, from this point the
intention focus a set of exercises as proposal, structured in
order to diminish spasticity in contributors to sagital movement,
linked to the hip articulation. Therefore, the objective is
expressed: selection of a set of physical – therapeutic
exercises, to contribute to perfecting walking biomechanics", in
hemiplegic patients, from therapeutic area in in Sala Polivalente
"Alejandro Urgelles". The activation of reflex as miotatic,
crossed and postural are taking into account as base of the
proposal, since induction – deduction considering the ideas of
well – known characters on Medical Rehab treatments
(Bobath, Brunnstrom y Kabat).

Palabras claves:

Déficits, ejercicios físico
– terapéuticos, hemiplejía, marcha,
rehabilitación.

Introducción

La hemiplejía, es considerada como
una secuela producto a la ocurrencia de un accidente cerebro
vascular (ACV), su significado se traduce en la parálisis
de una mitad vertical del cuerpo, también llamado
hemicuerpo. Su afectación implica la
parálisis fundamentalmente de las extremidades superior e
inferior, de ese hemicuerpo, debido a una contracción
tetánica de esa musculatura, provocado por la
pérdida de la conexión nerviosa con los centros
asociados al sistema nervioso central que controla dichos
movimientos.

El programa de Cultura Física
Terapéutica (CFT en lo adelante) tiene como
interés, en la última etapa mencionada, el
perfeccionamiento del trabajo de coordinación muscular y
equilibrio, además de mejorar la fuerza y el tono
muscular, que a largo plazo deben tributar al perfeccionamiento
de la deambulación (marcha), hasta hacerlo lograr el mejor
estado funcional posible, permitiendo su reincorporación a
la sociedad.

Las áreas terapéuticas son
las instituciones donde, según lo previsto para el
tratamiento de las hemiplejías, los pacientes acceden con
la intención de culminar las etapas de
consolidación y perfeccionamiento, siendo tratados por los
profesionales de la Cultura Física, aunque en ocasiones
esta estructura por estadios no se cumple.

Dado el nivel de implementación, que
por lo general existe en las áreas terapéuticas,
los profesionales que en ellas laboran carecen de recursos para
realizar controles más rigurosos del restablecimiento o
rehabilitación de los pacientes que en ellas se tratan. La
variabilidad de los casos que se atienden en estas instalaciones
puede presentarse en cualesquiera de los estadios de la
patología, posterior a ser dados de alta de las unidades
hospitalarias.

El área terapéutica enclavada
en la Sala Polivalente "Alejandro Urgelles", en Santiago de Cuba,
tiene entre los pacientes que allí se atienden varios que
se tratan por sufrir hemiplejía. La mayoría se
encuentran en etapa de perfeccionamiento.

Entrevistas aplicadas al personal
profesional que labora con dichos pacientes permite esclarecer lo
siguiente:

• Las acciones realizadas, encaminadas al
  perfeccionamiento de la marcha, incluyen el trabajo con
  implementos, así como la aplicación de masajes
  (en sus diferentes variedades) que condicionen el
  restablecimiento del balance muscular entre grupos
  sinergistas y antagonistas, al igual que la activación
  del patrón sensitivo que condicione un mejor nivel de
  respuesta motora.

• La evaluación y control del desarrollo de la
  movilidad de los pacientes se sustenta en la
  valoración por observación de los movimientos,
  en desplazamientos lineales con presencia o no de
  obstáculos.

Por lo que se define como problema
científico:

• ¿Cómo contribuir a mejorar la
  movilidad en pacientes hemipléjicos, en etapa de
  perfeccionamiento?

El tratamiento de esta patología, con
intención dirigida al perfeccionamiento de la marcha, se
condiciona hacia la ganancia de movilidad en las articulaciones
fundamentales implicadas, por disminución del desbalance
muscular existente. Supuesto que del mismo depende la menor
afectación a la estructura armónica del movimiento
de traslación, que puede definir o no modificaciones
esqueléticas por sobrecarga o atrofia.

Se define como objeto de estudio para la
investigación:

• La CFT en el tratamiento de los pacientes
  hemipléjicos

El tratamiento de los pacientes hemipléjicos,
desde la CFT, demanda del análisis de posibilidades y
soluciones viables para la concreción de contribuir a la
mejoría o compensación del estado físico de
los pacientes, a través de la aplicación de
ejercicios físicos.

Dado que las intenciones propuestas se manifiestan en
las posibilidades de perfeccionar la mecánica de la
deambulación en estos pacientes, que tienen como
antecedente las acciones que se realizan en las áreas
terapéuticas, se define como campo de
acción:

• Biomecánica de la marcha en pacientes
  hemipléjicos.

Brooks (1986) plantea: "los controles más
complejos, que surgen del cortex cerebral, el cerebelo y el
tronco cerebral, inician y mantienen los patrones activos de
manera óptima, realizando ajustes predecibles basados en
las circunstancias del momento"[1]

El objetivo que se propone:

• Selección de un conjunto de ejercicios
  físico – terapéuticos para contribuir al
  perfeccionamiento de la biomecánica de la marcha en
  pacientes hemipléjicos, en el área
  terapéutica de la Sala Polivalente "Alejandro
  Urgelles".

Para la investigación se emplean métodos
de la investigación científica tales como
análisis – síntesis, enfoque
sistémico, inducción – deducción y
revisión documental. Además se aplica la
observación y entrevistas no estandarizadas.

Desarrollo

Caracterización de la
hemiplejía, como secuela de un ACV. Sus formas de
tratamiento en la etapa de perfeccionamiento

Hay dos tipos principales de ACV: accidente
cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular
hemorrágico.

ACV isquémico:

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre
cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro
resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede
suceder de dos maneras:

• Se puede formar un coágulo en una arteria que
  ya está muy estrecha, lo cual se denomina trombo. Si
  bloquea la arteria completamente, se denomina un
  accidente cerebrovascular
  trombótico.

• Un coágulo se puede desprender desde otro
  lugar en los vasos sanguíneos del cerebro o alguna
  parte en el cuerpo y subir hasta el cerebro para bloquear una
  arteria más pequeña. Esto se denomina embolia y
  causa un accidente cerebrovascular
  embólico.

ACV hemorrágico:

• Un accidente cerebrovascular hemorrágico
  ocurre cuando un vaso sanguíneo en parte del cerebro
  se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape
  hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los
  vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea
  más probable. El flujo de sangre después de la
  ruptura del vaso sanguíneo causa daño a las
  células cerebrales.

Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad
del cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las
incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular
son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas
del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria
y dolor.

La hemiplejía es una de las secuelas que se
producen por el ACV.

De la hemiplejía se ha
definido:

"Es la parálisis de un lado del
cuerpo, que aparece como resultado de la lesión de las
vías de conducción de impulsos nerviosos del
encéfalo o de la médula espinal. Se genera como
consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de
irrigación sanguínea. Según la parte del
cerebro que resulte afectada, las lesiones que provoca la
hemiplejía anulan el movimiento y la sensibilidad de parte
del rostro, del brazo, de la pierna, o de ambos miembros de la
mitad del cuerpo. Con frecuencia, además de la
parálisis, quedan disminuidas otras funciones, como la
visión, la capacidad auditiva, el habla e incluso la
capacidad de razonamiento. La hemiplejía puede afectar a
personas de cualquier edad, si bien es más frecuente que
aparezca entre los ancianos"[2]

En las áreas de salud, el conocimiento de los
estadios del trastorno define la certeza del proceder que se
lleve a cabo con el paciente. Semino Edrey Leovy (2007) declara
que la hemiplejía esta identificada por las siguientes
fases evolutivas:

Fase I: Flacidez.

Fase II: Espasticidad.

Fase III: Sinergias de movimientos.

Fase IV: Contracciones musculares aisladas.

Fase V: Aumento de la fuerza muscular
coordinación, y resistencia.

Fase VI: Restablecimiento de la actividad
muscular.

El programa de Rehabilitación
Médica provee para el tratamiento de esta patología
las siguientes etapas de
tratamiento:[3]

"Etapa 1:

Flacidez

Reflejos de estiramientos ausentes.

No hay reflejos inducidos por movimientos
activos.

Etapa 2:

Espasticidad, resistencia para movimientos
pasivos.

Reacciones asociadas.

Patrones de movimientos estimulando los
reflejos.

Movimientos voluntarios
mínimos.

Etapa 3:

Marcada espasticidad.

Usualmente hay flexión en las manos y
extensión en las piernas.

Etapa 4:

Se reduce la espasticidad.

Patrones sinérgicos predominantemente
estáticos.

Etapa 5:

Disminuye más la espasticidad, pero se
mantiene presente con rápidos movimientos.

Hay más dificultad de
movimientos.

Etapa 6:

Desaparece la espasticidad.

Mejora la coordinación cerca de lo
normal.

Etapa 7:

Restauración de movimientos complejos, con
ritmo normal, coordinación, fuerza y
resistencia."

El conocimiento de estas etapas le permite
a fisioterapeutas, rehabilitadores y profesionales de la Cultura
Física, condicionar una mejor apreciación del
estado de los pacientes, por tanto, le aporta mejor
información para la aplicación de acciones en
consecuencia.

No obstante, en CFT, se reconocen 3 fases esenciales de
la patología:

• a) Flácida

• b) Semiespástica

• c) Espástica

El tratamiento de estos pacientes en las
áreas terapéuticas, tomando en consideración
el Folleto Nacional de Cultura Física Terapéutica
de ejercicios físicos para pacientes hemipléjicos,
en áreas terapéuticas, declara las etapas que a
continuación se enmarcan:

• 1. Etapa de preparación física
  básica

• 2. Etapa de consolidación de las
  respuestas motoras

• 3. Etapa de perfeccionamiento

Los objetivos fundamentales de esta última etapa
son:

• Continuar con el trabajo de la etapa anterior.
  [Etapa de Consolidación]

• Perfeccionar el trabajo de equilibrio y
  coordinación.

• Mejorar la fuerza y tono muscular.

En el mismo se proponen dos estadios:

• 1. de desarrollo de la resistencia muscular
  como garantía para la coordinación y el
  equilibrio en bipedestación

• 2. de fortalecimiento muscular.

El perfeccionamiento de la marcha se inicia sobre la
base del conocimiento de los detalles de la marcha funcional
(marcha normal). Su estructuración se desglosa a partir de
las fases que identifican el patrón de marcha.

Los patrones de la
marcha. Indicadores morfofuncionales y
biomecánicos

La marcha se define, desde la concepción
biomecánica, a partir del análisis de los
movimientos del paso.

Zatsiorski (1988) refiere en el análisis de los
movimientos del paso: "se caracteriza por la actividad
alterna de las piernas en lo que se refiere al empuje y al
traslado de cada una de ellas"[4].

Las fases que expone como necesidad esencial
identifican:

En estas fases se describe la estructura de
movimientos que se desarrollan por cada segmento durante la
ejecución del paso. De estos se detallan la necesidad de
la valoración de los apoyos respecto al contacto anterior
(metatarsiano) y posterior (calcáneo) con la
superficie.

En la marcha existen dos componentes
funcionales, que Zatsiorki asocia con los movimientos
concomitantes de rotación de tronco – caderas y pendulares
de brazos que condicionan la estabilidad del desplazamiento, a
partir de lo cual establece el principio de coordinación
cruzada de los cuatro miembros (extremidades).

Alburquerque[5]plantea: "En la
marcha, existen una serie de determinantes que permiten realizar
los movimientos de manera fisiológica y que, tras sufrir
determinadas alteraciones, generarán patrones
patológicos."

En el mismo artículo, el autor antes mencionado,
expone algunos de los determinantes más significativos de
la marcha, a partir de los cuales se puede establecer diferencias
entre la marcha funcional normal y las marchas
patológicas. Por ejemplo: rotación pélvica,
inclinación pélvica, flexión de la rodilla
durante la fase de apoyo, área de sustentación,
entre otros.

El entrenamiento de la marcha parte del supuesto de la
garantía de estados como la sedestación, la
verticalidad, entre otros. Razón por lo cual las
bibliografías de Rehabilitación, Cultura
Física, entre otras, plantean recomendaciones para el
empleo de estructuras de implementos que condicionen la ganancia
de capacidades y cualidades que sustenten el autovalidismo del
paciente, entre ellas se encuentran las barras paralelas,
muletas, bastones, las espalderas, etc.

Para dicho tratamiento existen diferentes
metodologías asociadas a los modelos terapéuticos.
De los más empleados en las áreas
terapéuticas y salas de Rehabilitación se
encuentran los propuestos por Bobath, Brunnstrom y
Kabat.

El
perfeccionamiento de la marcha en pacientes
hemipléjicos

El tratamiento de la marcha en los pacientes, en la
etapa de perfeccionamiento, comienza cuando el paciente logra un
grado de autonomía que permite caracterizarlo como
"hemiparético (también llamado
hemiparésico)", al considerar que para ese estado se
logran realizar movimientos que permiten un cierto grado de
bipedestación y traslación, sin el empleo necesario
de accesorios tales como bastones u otro implementos.

El Folleto de Cultura Física Terapéutica
prevee para el tratamiento de la marcha, en etapa de
perfeccionamiento, varios ejercicios con la intención de
que "se trabaje específicamente en los posibles
defectos que hayan quedado en la ejecución de la marcha,
aumentando el grado de complejidad de las actividades a realizar,
lo que posibilitará que la misma se realice con una mayor
perfección"[6].

El análisis del documento respecto a estas
actividades propone varias actividades de fortalecimiento para
las extremidades superiores, y tan solo una para los grupos
flexores de la pierna (que se realiza en banco para
cuádriceps). El resto de las actividades planteadas en el
mismo condicionan elementos de destreza, respecto a las
extremidades inferiores, las cuales se debaten en actividades que
significan esencialmente la traslación con o sin el empleo
de obstáculos, sin más detalles. Lo que se traduce
en condicionar la marcha a través de la propia
ejecución de la marcha.

Sin embargo, si se toma en consideración la
mecánica de la marcha guadañante (como respuesta
espontánea del sistema nervioso a las espasticidades en la
musculatura extensora en el tren inferior afectado) se aprecia
que la distorsión de los movimientos sagitales dado la
inclusión de movimientos de circunducción,
rotación interna que aparecen en la extremidad afectada,
además de la variación en el eje de la cadera, se
demanda de mayor profundización en los criterios que
pueden condicionar lograr una modificación en los
movimientos existentes.

La hemiplejía genera, en el paciente, una
afectación por sinergias musculares extensoras (en la
extremidad inferior afectada) y flexoras (en la extremidad
superior afectada) en un hemicuerpo (ya sea lado derecho o
izquierdo).

Esta afectación, respecto a la marcha, ocasiona,
a nivel de la cadera, que el movimiento de rotación
pélvica que estabiliza la relación alterna de
movimientos de brazos y piernas (principio biomecánico de
coordinación cruzada) se interrumpa. Debido a lo cual se
producen movimientos adicionales, desde la cadera, para mediante
flexión lateral, propulsión y sobrecarga en la otra
extremidad (a expensas de mantener cierto grado de equilibrio)
desplazar todo el hemicuerpo afectado.

Vera[7]aporta explicaciones
sólidas del comportamiento de las articulaciones de las
extremidades inferiores durante la realización de la
marcha en el plano sagital. Para esta investigación son
los de mayor interés los asociados a la cadera.

El tratamiento aboga por la restitución de las
conexiones nerviosas, a través de la activación de
los propiorreceptores de los miembros afectados, así como
miembros sanos (por aferencia), y conexiones nerviosas profundas
por la realización de movimientos pasivos y activos, para
lograr dicho objetivo.

Fundamentación de la
propuesta

La aplicación de entrevistas a los profesionales
de Cultura Física en este enclave mostró como
resultado:

• Manifiestan que en el programa no se plasman
  actividades que sean aplicables para el trabajo con los
  déficits que se presentan en los pacientes.

• Plantean que los ejercicios propuestos en el
  programa relacionados con la etapa de perfeccionamiento son
  poco factibles para el perfeccionamiento de la
  biomecánica de la marcha.

De la aplicación de la observación a las
ejecuciones de los pacientes se concluye:

• La realización de la marcha por
  superación de obstáculos, con la pierna
  afectada, manifiesta dificultades por la elevación del
  muslo.

• Los ascensos a pendiente (escalonada o lisa) se
  realizan. Esto incluye la realización de asaltos al
  frente en pendiente escalonada

La necesidad de condicionar el tratamiento desde el
reacondicionamiento de la respuesta nerviosa conduce a considerar
la demanda de procesos que se manifiesten a ese nivel que puedan
ser activables.

El reflejo postural, además de las sinergias
extensoras que inciden en la marcha guadañante de la
pierna afectada, tienen una manifestación más
palpable desde la intención neuromuscular propioceptiva,
por lo cual, tensiones controladas provocadas pueden producir
disminución de la espasticidad en las sinergias
musculares, tal como proponen Kabat, Bobath y
Brunnstrom.

La activación de los propiorreceptores
musculares, a través de manipulación, es un
condicional para restablecer las conexiones nerviosas desde las
motoneuronas hacia las conexiones superiores situadas en el SNC.
No obstante, el reflejo oseotendinoso (también llamado
"miotático") produce a mayor nivel la transmisión
de información aferente – eferente pues activa un
mayor número de fibras nerviosas en el segmento corporal y
relacionantes.

Por otro lado, el reflejo de extensión cruzada,
que condiciona desde las estructuras lumbares la
comunicación neurosensitiva de control de las extremidades
inferiores con el tronco, al ser la pelvis (por su región
posterior) el núcleo frontera de esta
conexión.

Por tal motivo, se pretende incidir en la
distensión de la musculatura extensora de las extremidades
inferiores, fundamentalmente asociadas a la cadena tronco –
cadera – muslo, a partir de su elemento de enlace
(movimientos ejecutados dependientes de la cadera) por acciones
FNP, además del fortalecimiento de los grupos flexores
antigravitatorios por acciones concéntricas con y sin
implemento; para lo cual se parte como recurso de actividades
propuestas en "Kinesiología y anatomía aplicada a
la actividad física".

Como complementación a los ejercicios del
programa se proponen ejercicios de FNP para disminuir la
espasticidad extensora en la pierna afectada, dirigidos a los
grupos musculares que condicionan la extensión
(retroversión) del muslo. Para ello se comenzará
con ejercicios físicos asistidos que condicionan las
sensaciones musculares, que luego se harán activos (por el
paciente), para al final realizar ejercicios asistidos –
resistidos que condicionan el balance muscular en el
sistema.

Objetivo general
de los ejercicios

Condicionar la disminución de la
espasticidad en las sinergias musculares extensoras en las
extremidades inferiores, mediante la activación de
reflejos miotático, cruzado y postural, a través de
la realización de movimientos asistidos, activos y activo
– resistidos, que conforman un sistema de ejercicios
localizados para la cadena tronco – cadera –
muslo.

No se realizarán ejercicios de mayor
complejidad si no se manifiestan las cualidades de movimiento a
partir de los ejercicios anteriores.

Conclusiones

• 1. El análisis de la
  bibliografía consultada permitió conocer que
  para la etapa de perfeccionamiento, en el tratamiento de los
  hemipléjicos, el recurso esencial que se emplea
  referido a la biomecánica de la marcha es la
  deambulación lineal, con o sin el empleo de
  obstáculos y en planos escalonados o
  inclinados.

• 2. El conjunto de ejercicios
  físico – terapéuticos que se propone
  opera como un sistema, que se sustenta en las propuestas de
  Bobath, Brunnstrom y Kabat como condicionantes para el
  trabajo de la espasticidad en pacientes hemipléjicos,
  asumiendo los fundamentos biomecánicos del movimiento
  de la cadera durante la marcha en plano sagital.

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• 15. Zieve, D. (29 de 07 de 2009).
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  http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/accidente_cerebrovascular.htm

Autor:

Lic. Juan Carlos Revé
Carrión

Profesor de Biomecánica y
Morfología en la UCCFD – SCU

Alejandro Milán
Lastres

Estudiante de 5to año de Cultura
Física

[1] Brooks (1986) citado por P. M. Davies
(2006) Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con
hemiplejía. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de
La Habana. pp. 46

[2] Disponible en
http://www.zonamedica.com.ar/ visitado 15/03/2011

[3] Davies, P. M. (2006). Pasos a seguir.
Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía.
Ciudad de la Habana: Ciencias Médicas

[4] Zatsiorski, V. (1988) Biomecánica
de los ejercicios físicos pp. 215

[5] Albuquerque, F. Fundamentos de
Fisioterapia. Tema 9 “Análisis del patrón
de marcha fisiológico y patológico”.
Disponible en http://www.fisiofundamental.com/guia/tema9.html
visitado en 04/04/2011

[6] Tomado de Folleto Nacional de Cultura
Física Terapéutica para las Áreas
Terapéuticas

[7] Vera L., P. Biomecánica de la
marcha humana normal y patológica. Capítulo 3.
Disponible en http://wwwinfosalud.org/capitulo3.pdf visitado
13/04/2011