La Epilepsia es uno de los trastornos
neurológicos más comunes. Considerada una
enfermedad compleja, se plantea que existe una fuerte evidencia
de la contribución genética y es una
condición en la que los ataques (convulsivos o no),
tienden a recurrir en ausencia de un factor precipitante agudo
(1). Diversos esquemas para su clasificación de acuerdo a
etiología, tipos de ataques, etc. han sido desarrollados.
En 1993, el Dr. Hauser y colaboradores, en un estudio de
incidencia realizado en Rochester, Minnesota, reportó que
afectaba al 4% de la población en algún momento de
su vida, y en la población cubana se encuentra con una
prevalencia de 6 por 1000 (2).
La mujer tiene las mismas probabilidades que el hombre
de sufrir epilepsia y esta puede igualmente aparecer en cualquier
etapa de la vida. Sin embargo, el efecto de las hormonas en la
frecuencia y gravedad de las crisis epilépticas,
señala importantes diferencias de género
(3,4).
La epilepsia constituye la condición
neurológica más frecuente de las mujeres en
embarazo y se calcula que el 25% de la población con
epilepsia corresponde a mujeres en edad reproductiva y que 1 de
cada 200 recién nacidos es hijo de una mujer con epilepsia
(2,5). En EEUU cerca de 30 000 niños nacen de madres
epilépticas cada año y el 90% de los embarazos,
transcurre normalmente.
Aproximadamente el 60% de las epilépticas afirman
que sus crisis empeoran en durante su periodo menstrual y de un
25% a un 33% experimentan un incremento en la frecuencia de sus
crisis durante el embarazo. Sin embargo, el efecto del embarazo
sobre la frecuencia de las crisis es variable e impredecible
(2,3). El 20% de las pacientes tendrá un incremento en las
crisis, del 5-25% tendrán una disminución y se
reporta que del 60-83% no desarrollarán ningún
cambio.
Estas variaciones pueden estar relacionadas con los
cambios fisiológicos y psicológicos del embarazo,
que pueden modificar la frecuencia de las crisis, influyendo
además, la concentración de las hormonas sexuales,
los cambios en el metabolismo, la privación de
sueño y el tratamiento inadecuado (3,6,7). Este
último factor es uno de los que podría favorecer el
incremento en la frecuencia de las crisis, debido al mensaje
negativo que hay respecto a estas medicaciones y sus efectos
secundarios como las malformaciones congénitas.
La mujer que padece epilepsia e ingiere fármacos
anticonvulsivantes durante el embarazo, está expuesta a un
riesgo incrementado de defectos congénitos (8,9, 10,11)
como paladar hendido, anomalías cardíacas,
malformaciones de la cara y del cráneo, de las manos, o de
los órganos abdominales en el recién nacido y
también puede provocar retraso mental (3,10,12). Muchos de
estos defectos, especialmente los "defectos abiertos", se han
relacionado con el déficit de ácido fólico.
Es por esta razón que se debe enfatizar en la necesidad de
que estas pacientes planifiquen el embarazo y reciban
ácido fólico regularmente, para prevenir
malformaciones congénitas resultantes de la deficiencia de
esta vitamina (3,13,14). El riesgo es aún mayor para las
que tienen convulsiones frecuentes y graves, o quienes presentan
complicaciones en el embarazo (7,10,15). No obstante, debemos
señalar que el riesgo para el feto también se
relaciona con las crisis durante el embarazo, que pueden
modificar de forma drástica la evolución del mismo
y el desarrollo del sistema nervioso de la descendencia, aunque
no produzcan anomalías físicas (6).
La mayoría de estas mujeres pueden utilizar
métodos anticonceptivos normales (como píldoras,
inyecciones e implantes anticonceptivos), pero es importante que
conozca que aproximadamente la mitad de los medicamentos
anticonceptivos, interaccionan con la terapia hormonal, lo que
puede provocar una disminución de la eficacia de la
medicación anticonceptiva (6,16).
En una investigación realizada en Gran
Bretaña, que incluyó 300 mujeres embarazadas con
diagnóstico de epilepsia (9), dos terceras partes no
cumplían con el tratamiento, 71% tuvieron convulsiones en
el embarazo y menos del 50% había planificado el embarazo.
Las malformaciones congénitas, como ha sido descrito en
otros estudios, ocurrieron con una frecuencia el doble de la
observada en embarazadas no epilépticas.
De igual forma, se reporta la ocurrencia de hemorragias
en el niño debido a que los antiepilépticos pueden
causar deficiencias de vitamina K necesaria para la
coagulación (3,10,12,17). Este efecto secundario se puede
evitar si la gestante toma suplementos de esta vitamina por
vía oral todos los días durante un mes antes del
nacimiento, o si el recién nacido recibe una
inyección de vitamina K inmediatamente después de
nacer. Todo lo anterior significa que las mujeres
epilépticas requieren de una evaluación
preconcepcional y de un seguimiento prenatal, que incluya examen
ultrasonográfico detallado con el objetivo de prevenir y
detectar precozmente defectos fetales, así como una
correcta evaluación del recién nacido.
También constituye una preocupación para
la mujer epiléptica y su familia, el riesgo de epilepsia
en su descendencia. Existen ciertas epilepsias con riesgo alto
para su descendencia, y se requiere del conocimiento de la
historia familiar, el tipo de ataque, la edad de comienzo, el EEG
y otras condiciones médicas asociadas para precisar el
riesgo (2,10).
El riesgo de crisis no provocadas es mayor en
niños de padres que desarrollaron la epilepsia antes de
los 20 años (9%), con relación a los hijos de
quienes la desarrollaron después de los 20 años
(3%). El riesgo es mayor también para aquellos hijos cuyos
padres desarrollaron crisis de ausencia (9%), comparado con otros
cuyos padres tuvieron crisis generalizadas (5%). No obstante, el
riesgo de desarrollar esta enfermedad es relativamente bajo
aún para el hijo de un individuo con epilepsia; incluso
para aquellos con padres en las categorías de alto riesgo
(mujer epiléptica, crisis de ausencia, edad de
aparición temprana), en que la probabilidad de tener un
hijo que no desarrolle epilepsia es mayor de un 90%
(2,3,4).
Según el estudio publicado en la Revista de la
Asociación Médica Británica (previamente
referido), las normas para el manejo de la epilepsia en las
mujeres no son debidamente acatadas y como consecuencia el
control es inadecuado (9). Es importante señalar que estas
normas de seguimiento están dirigidas a neurólogos,
sin tener en cuenta que el 61% de las mujeres embarazadas
epilépticas son atendidas por médicos generales
(9).
Se considera que el médico general debe trabajar
junto al especialista en Neurología y participar en la
atención de la mujer epiléptica en edad
fértil, con el objetivo de evaluar y asesorar a la
paciente en la planificación y control del embarazo (9).
Por ejemplo, se ha referido que existe un mayor riesgo para la
gestante si está tomando varios medicamentos
antiepilépticos, en una dosis relativamente alta, es por
ello que es recomendable evaluar el tratamiento antes de quedar
embarazada, con el objetivo de disminuir los riesgos asociados de
defectos fetales (9,12).
Se ha resaltado la importancia de la eficiencia del
tratamiento farmacológico elegido, lo cual es la suma de
su eficacia y tolerabilidad (8,12,14). Esto indica que al
prescribir un fármaco antiepiléptico a una mujer en
edad fértil, es importante considerar sus posibles
circunstancias futuras (embarazo) (18), otros tratamientos (por
ejemplo, anticoncepción oral) y riesgos (como la
osteoporosis).
Recientemente Lancet Neurology (19), publicó un
estudio de once años de duración. Los
investigadores usaron datos del Registro Internacional de
Fármacos Antiepilépticos y el Embarazo, evaluando
4,000 gestaciones en 33 países. En total, 230 embarazos
resultaron en defectos importantes del nacimiento para finales
del primer año tras el nacimiento. Los fármacos
estudiados fueron carbamazepina (Tegretol, Epitol), lamotrigina
(Lamictal), el ácido valproico (Depakote), y el
fenobarbital. Se constató que dosis bajas de lamotrigina
(menos de 300 miligramos [mg] por día) y carbamazepina
(menos de 400 mg por día), se asociaron a un bajo riesgo.
El mayor riesgo para el feto se observó con dosis elevadas
de ácido valproico (1,500 mg o más al día) y
fenobarbital (150 mg o más al día), según
señalaron los investigadores.
Con estos antecedentes, se ha propuesto desarrollar un
programa de atención a la mujer en edad fértil y a
la epiléptica embarazada, que debe contar con un equipo
multidisciplinario donde se integren además especialistas
en gineco-obstetricia, genética y perinatología.
Este último juega un rol muy importante, ya que la
evaluación temprana del recién nacido y su
seguimiento en consulta de neurodesarrollo, permitirá el
diagnóstico precoz y rehabilitación oportuna de
cualquier discapacidad (4,10,12). Este equipo debe trabajar de
forma paralela al sistema de atención primaria (10). Con
este programa se pretende mejorar los cuidados que se ofrecen a
la mujer epiléptica durante la etapa preconcepcional,
embarazo, parto y puerperio, así como a su descendencia
(3,4,20,21). De igual forma intentamos reducir las complicaciones
durante la gestación, y la incidencia de defectos
congénitos en este grupo de pacientes, realizando un
diagnóstico precoz de cualquier anomalía
congénita o trastorno del desarrollo, para su
rehabilitación precoz.
Programa de
Atención a la mujer epiléptica en edad
fértil
A las mujeres en edad fértil que asisten a la
consulta de riesgo preconcepcional, se le explican los riesgos y
se recomiendan diferentes conductas, siendo importante explicar
la modificación que sobre la efectividad de los
anticonceptivos tienen las drogas antiepilépticas, la
importancia del uso de monoterapia y dosis del medicamento, el
uso del ácido fólico, así como la
planificación del embarazo.
Evaluación Preconcepcional de la mujer
epiléptica en edad fértil:
Explicar sobre el programa de atención
preconcepcional, conocer status actual de la enfermedad, si
tienen tratamiento o no.Conocer si existe historia familiar de epilepsia y
la etiología, si es posible.Si tienen tratamiento o lo abandonaron sin que fuera
indicado por el médico, enviar a la consulta de
neurología del propio especialista que los
atendió para ajustar el medicamento y evaluar
posibilidad de monoterapia, a la menor dosis posible que
permita el control de la enfermedad.Ofrecer asesoramiento genético respecto al
riesgo para su descendencia debido a su enfermedad y al
tratamiento de la paciente.Discutir sobre los métodos anticonceptivos a
utilizar y la necesidad de planificación familiar con
su médico de asistencia.Recomendar el ácido fólico previo al
embarazo.
Una vez
embarazadas
Realizar seguimiento en consulta de riesgo
genético, indicando ecografía según sea
necesario teniendo en cuenta el medicamento que utiliza la
paciente y si ha tenido crisis en el embarazo.Seguimiento en consulta de obstetricia,
identificándose factores de riesgo para el embarazo y
trabajando en su prevención.Asistir a las consultas de Neurología para
garantizar la correcta atención de su enfermedad,
control del medicamento, factores de riesgo asociados a la
enfermedad, entre otros.Evaluar al recién nacido.
En el momento actual, la atención integral a la
mujer epiléptica constituye una necesidad a la que en el
mundo desarrollado se le presta una atención especial,
debido a las implicaciones materno-fetales de esta enfermedad. El
adecuado manejo y control de la mujer epiléptica en edad
fértil y la gestante, reducirá el riesgo de
complicaciones para el binomio madre-feto y la incidencia de
defectos congénitos al nacimiento.
Esto tiene un impacto social importante por lo que
representa en términos de familia y sociedad, la
atención a una gestante en estado grave, el nacimiento de
un niño con un defecto congénito y su
atención especializada.
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Autor:
Celia Llanusa
Ramiro García