Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis

Resumen

Estudio de investigación de tipo cuantitativo-
cuasi experimental de orientación aplicada y explicativa,
diseño con post prueba únicamente y grupo intacto,
con la finalidad de probar la efectividad de una Guía de
cuidados para la prevención de hipotensión en
usuarios en tratamiento de hemodiálisis de la
Clínica Internacional del Riñón, durante los
meses de Enero – Abril del 2010.

El universo muestral estuvo constituidos por 90 usuarios
de la mencionada clínica de salud que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión, se dividieron
al azar en 2 grupos: experimental y control, respetando los
principios éticos de derecho a la autonomía y
principio de beneficencia.

Los instrumentos utilizados para ejecutar la
investigación y recolectar la información fueron:
La Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión y El Instrumento comparativo.

Para el análisis de los datos obtenidos se
aplicó la prueba estadística de diferencia de
proporciones en el programa SPS versión 15, donde los
hallazgos indicaron: La aplicación de la Guía de
Cuidados para la prevención de la hipotensión en
usuarios en tratamiento de hemodiálisis reduce
significativamente los episodios de hipotensión
intradialisis en comparación con los usuarios a los que no
se aplicó el instrumento durante su tratamiento
(p=0,045).

Palabras claves: Hemodiálisis, Cuidados
deliberados, Hipotensión.

ABSTRACT

Study of investigation of type quantify nearly
experimental, applied and explicative guidance, design with only
post test and intact group, was done with the purpose of to test
the effectiveness of the guide of cares to prevent hypotension in
patients under haemodialysis treatment in the kidney
international clinic from Trujillo district during the months of
January trough April, 2010.

The universal was constituted by 90 patients that to
obey with exclusion and inclusion criterions, it was divided to
chance two groups: experimental and control, respecting ethics
principles of autonomy right and beneficial principle.

For de data gathering two instruments were used: the
guide of cares to prevent hypotension and comparable
instrument.

For the analysis of the results was used the test
statistical of difference of proportions in the SPS 15 program,
where the finding showed: the used of the guide of cares to
prevent hypotension in patients under haemodialysis to cut
signification the events of hypotension in comparison with
patients that did not used the instrument during their
treatment.

Key words: haemodialysis, careful,
hypotension.

Introducción

La Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT)
afecta a 2 de cada 10.000 personas aproximadamente;
estadísticas recientes lo consideran un problema de salud
pública pues tiene una prevalencía del 11% de la
población y que además demanda altos costos en las
prestaciones de salud. (Otero, 2003)

Esta enfermedad, es la consecuencia de una perdida
progresiva del filtrado glomerular que evoluciona desde
disturbios bioquímicos asintomático hasta un
Síndrome Clínico con repercusión
multiorgánica que coloca al paciente en una nueva y penosa
"condición de vida". A lo largo de su evolución se
ven comprometidas funciones muy importantes como: la
excreción de productos nocivos de origen endógeno y
exógeno, la regulación del volumen y
concentración de los líquidos corporales y del
estado ácido/base, la concentración de solutos
críticos como potasio, fósforo y magnesio, dentro
de límites estrechos, y la producción de hormonas
de gran valor fisiológico (renina, eritropoyetina,
calcitriol), que explican el amplio impacto de la enfermedad
renal crónica sobre el organismo.(Harrinson, 2003; Potter,
2004)

Actualmente, la definición para la Enfermedad
Renal Crónica es: la presencia de daño renal
manifestado por alteraciones funcionales o anatómicas
mantenidas por más de 3 meses, como son la proteinuria,
sedimento patológico, alteraciones imagenológicas o
en la biopsia renal, con o sin descenso del filtrado glomerular,
entre las enfermedades causantes se encuentran: glomerulonefritis
de cualquier tipo (una de las causas más comunes),
enfermedad poliquística del riñón,
síndrome de Alport, nefropatía del reflujo,
uropatía obstructiva, infección o cálculos
en el riñón, nefropatía por
analgésicos, pero las causas mayores de todas es la
diabetes mellitus y la hipertensión arterial. (Mezzano,
2005)

Las opciones de tratamiento incluyen métodos para
corregir los trastornos bioquímicos, problema que suele
controlarse con medidas conservadoras, estas comprenden el uso de
fármacos, dieta y restricción de líquidos.
Sin embargo, cuando se hace evidente el empeoramiento de los
síntomas urémicos, esta indicado un tratamiento
más agresivo, en estos casos se utiliza las llamadas
terapias de sustitución renal siendo la diálisis y
el trasplante del riñón los dos métodos para
sustituir la función renal perdida (Potter,
2004).

La opción mas adecuada es la realización
de un trasplante renal que en nuestra realidad no es muy
accesible por múltiples factores, tal es así, que
el paciente pasa el resto de su vida dependiente de un
tratamiento que cualquiera sea el elegido, hemodiálisis o
diálisis peritoneal, tiene sus propios riesgos, que muchas
veces conllevan a complicaciones que ponen en peligro su vida y
la calidad de vida a pesar de su supervivencia (Cruz,
2002).

La hemodiálisis es, con frecuencia, la
técnica mas utilizada para el tratamiento del fracaso
renal agudo en Estados Unidos; posibilita un cambio más
rápido de la composición de los solutos del plasma,
así como la eliminación del exceso del agua
corporal de forma mas rápida que la diálisis
peritoneal o las técnicas de depuración lenta
continua. Sin embargo, dado que la hemodiálisis se utiliza
de forma episódica, la eliminación del exceso
diario de agua y solutos se realiza en un intervalo de tiempo
relativamente corto; la rápida eliminación de
líquido es a menudo una situación mal tolerada por
los pacientes muy graves, como por ejemplo, los de las unidades
de cuidados intensivos (Daugirdas, 2003).

En el tratamiento de hemodiálisis se resalta la
atención en la operatividad de una maquina, que para
realizar el procedimiento, hace uso de un sistema
extracorpóreo que trasporta la sangre desde el paciente
hacia un dializador, que hace las veces del riñón,
para luego devolvérsela, proceso que dura entre 3- 4
horas, con una frecuencia de 3 veces por semana; es muy
importante, la regulación de los parámetros de
diálisis para eliminar las toxinas y se realice la
extracción adecuada de líquidos.

Es necesario referir que las maquinas para
hemodiálisis han venido siendo perfeccionadas dando mayor
seguridad al procedimiento de hemodiálisis, pues permite
controlar con bastante precisión el flujo
sanguíneo, el flujo y temperatura del liquido de
diálisis, la composición de este, mecanismos de
control de alta seguridad para fuga sanguínea por rotura
de fibras del dializador, detector de burbujas, la cantidad de
liquido que debe ser extraído del paciente,
modificación de la presión arterial y de la
resistencia venosa del paciente; en general, el trabajo de la
enfermeras y técnicos se facilita enormemente con el uso
de estas modernas maquinas.

Por lo tanto, el cuidado del paciente con ERCT,
representa para la enfermera un intenso ejercicio del
conocimiento, habilidad e intuición, ya que en los
últimos años ha ocurrido un gran avance en el
diagnostico, prevención y atención a estos
pacientes, convirtiéndose las terapias sustitutivas de la
función renal en formas habituales de tratamiento. Pero,
aunque estas técnicas son muy frecuentes, el cuidado del
enfermo renal es cada vez más complejo, sus necesidades
van en aumento, y, aunque estas formas de tratamiento permiten la
prolongación de la vida, no están exentas de
riesgo, siendo uno de los principales, según mi
experiencia, los episodios de hipotensión intradialisis
que pueden presentar.

Daugirdas (2003) afirma, que las complicaciones durante
el tratamiento de hemodiálisis suelen ser frecuentes y
penosas, en muchos casos, dentro de las mas comunes: la
hipotensión arterial (20- 30%), los calambres (5-20%),
nauseas y vómitos (5-15%), cefalea (5%), dolor
toráxico (2-5%), dolor de espalda (2-5%), prurito (5%),
fiebre y escalofríos (< del 1%).

Una presión sanguínea demasiado baja hace
que llegue un flujo insuficiente de sangre a los órganos
vitales del cuerpo a través de las venas y arterias. Hay
que tener en cuenta que en función de la estructura
corporal de cada persona, lo que para una es una presión
sanguínea baja, para otra puede ser normal. Lo importante,
por tanto, es observar la diferencia que se pudiera presentar
respecto al valor basal de cada persona.

La presión sanguínea normal en adultos, es
usualmente de 120/80 mmHg (sistólica/diastólica).
En personas sanas, especialmente atletas, presentar mediciones de
presión sanguínea de 80/50 mmHg ó 75/45 mm
Hg, puede ser señal de buena salud cardio-vascular
(pulmón, corazón, vasos sanguíneos).En
cualquier individuo, una disminución de presión de
unos 30 mm Hg en relación a su presión basal, o
presión sistólica menor a 90 mm Hg puede ser
diagnosticada como hipotensión.

La hipotensión se produce a causa de la
dilatación de las arterias en el lecho vascular; la
perdida de una cantidad sustancial de volumen de sangre, por
ejemplo en las hemorragias, o la insuficiencia del músculo
cardiaco para bombear correctamente, por ejemplo el infarto al
miocardio. La hipotensión asociada con palidez, piel
moteada, frialdad, confusión, aumento del ritmo cardiaco o
disminución de la evacuación urinaria es peligrosa
y debe de informarse inmediatamente al medico (Potter,
2004).

En general, la hipotensión arterial es de
etiología multifactorial y es la principal causa de
molestias durante el tratamiento de hemodiálisis, por un
lado factores internos al propio paciente y por el otro los
relacionados a la propia técnica de diálisis;
figurando entre las causas mas frecuentes: el excesivo y
rápido descenso del volumen sanguíneo que conduce a
hipovolemia, la neuropatía autonómica (muy
frecuente en los pacientes diabéticos, en los que el
mecanismo de vasoconstricción en respuesta a la
depleción del volumen esta alterado), la existencia de
cardiopatía, el uso de soluciones de diálisis con
acetato, la utilización de un sodio inapropiadamente bajo
en la solución de diálisis, la
vasodilatación o ausencia de vasoconstricción
secundaria a la ingesta de comida y el uso de soluciones de
diálisis con temperaturas elevadas (Teruel,2006;Ramos,
2007).

Lo mas resaltante entre las causas de la
hipotensión intradialisis, son las que hacen referencia a
un mal manejo de los parámetros de ultrafiltracion que
determina una descompensación hídrica y
electrolítica que dificulta el manejo de los
líquidos corporales y puede ocasionar complicaciones
severas que ponen en riesgo la vida del paciente, inclusive la
muerte; se pueden presentar descensos de la presión
arterial sin sintomatología, pero los signos y
síntomas mas evidentes son: un descenso de la
presión arterial, acompañado o no de nauseas,
vómitos, palidez de mucosas, sudoración, calambres,
bostezo e incluso perdida de conciencia y convulsiones (Cruz,
2002).

La enfermera que labora en una unidad de
hemodiálisis, desempeña una importante
función en la prevención y corrección de los
episodios de hipotensión intradialisis, esto se evidencia
cuando se aplica el Proceso de atención de
enfermería, produciéndose un proceso de
acción, de manera que intervienen de forma decisiva
en la valoración, diagnostico, planificación,
ejecución y evaluación de los cuidados desde la
iniciación hasta la finalización de la
sesión de hemodiálisis; según los conceptos
y supuestos principales de la teoría de Ida Orlando en
1961, las acciones de enfermería pueden ser
automáticas o deliberadas. Hay que destacar que es la
enfermera la primera que detecta las complicaciones intradialisis
por estar en permanente contacto con el paciente (Marriner,
2003).

Estas acciones deliberadas de enfermería fueron
propuestas en la Guía de cuidados para la
prevención de la hipotensión intradialisis que se
validó para pretender ser parte de un protocolo de
cuidados de enfermería en el campo de la especialidad en
terapia nefrológica.

El proceso de acciones de enfermería
automático es aquel que se ejecuta de manera
rápida, mecánica o rutinaria, por no tener en
cuenta las necesidades del paciente, es así que, la
enfermera que vela por el bienestar de éste, muchas veces
puede realizar acciones que no benefician su tratamiento, por
ejemplo: en la hemodiálisis, el establecimiento de un peso
seco para el paciente es responsabilidad del medico, pero no
obstante, los parámetros de ultrafiltracion que el
paciente puede tolerar muchas veces difirieren con lo establecido
teniendo en cuenta solo la referencia medica, y por ello el
tratamiento no es tolerado e incluso puede complicarse, poniendo
en riesgo la vida del paciente.

Tal es así que la acción deliberada de la
enfermera, que esta acorde con la satisfacción de la
necesidad inmediata del paciente es la acción que se debe
llevar a cabo siempre y cuando la enfermera aplique adecuadamente
el proceso de atención de enfermería, de modo que
permita prevenir oportunamente complicaciones durante el
tratamiento de hemodiálisis, como por ejemplo: la
hipotensión intradialisis.

No existe una guía de cuidados propia de
enfermería que nos permita regular los parámetros
de hemodiálisis, con relevancia en el cuidado de la
programación de la ultrafiltración hídrica
que el paciente pueda tolera, y evitar complicaciones prevenibles
como es la hipotensión; Estos parámetros de
ultrafiltracion de liquido se basan solo en la
programación del peso seco de referencia dado por el
medico especialista, mas no valorada adecuadamente por la
enfermera, aspecto que debe ser considerado y cuestionado
científicamente si tenemos en cuenta que ésta
profesional es una especialista en el cuidado de la
atención al paciente en terapia
nefrológica.

Orlando (1961), describe dentro de sus principales
conceptos y definiciones de su teoría a la
Responsabilidad de la enfermera, como cualquier ayuda que el
paciente pueda requerir para satisfacer sus necesidades, es
decir, para asegurar su bienestar físico y mental en la
medida de lo posible al tiempo que recibe cierta forma de
tratamiento o supervisión médica. Es así
que, en las sesiones de hemodiálisis, es la enfermera
quien cobra gran importancia por ser participe de una
situación que amerita gran responsabilidad y cuidado para
que sea efectiva y se logre a largo plazo mantener la salud del
paciente en optimas condiciones o dentro de los limites posibles,
garantizando así un cuidado de calidad, libre de
complicaciones.

La necesidad, se define en el entorno de una
situación, como un requerimiento del paciente que si se
satisface, alivia o reduce el malestar inmediato (uremia y
sobrecarga hídrica) entonces mejora su sensación
inmediata de comodidad y bienestar. Por lo tanto, la necesidad de
la depuración de toxinas y la ultrafiltración de
líquidos, llevada acabo durante el tratamiento de
hemodiálisis, es satisfecha si se logra cumplir con el
tiempo estimado para cada paciente y tolerar los
parámetros requeridos de ultrafiltración
hídrica, que le permita mayor confort y lo aleje en lo
posible de los riesgo que impliquen de por si el tratamiento.
(Cisneros, 2002)

Para ello, la Guía de cuidados para la
prevención de hipotensión propone un marco
referencial de valoración que incluye cuatro aspectos
principales como son: el volumen urinario residual del
paciente que esta muy acorde con el porcentaje de daño
renal y empeoramiento del cuadro patológico, que conlleva
a evidenciar edemas agravado por la ganancia de peso
interdialisis y los problemas respiratorios que
puedan presentarse como complicaciones de la sobrecarga
hídrica.

Es así, que los pacientes con ERCT reconocen las
limitaciones que deben tener en sus vidas, pero es en el
día a día, en la practica reiterada, en las
vivencias, que los pacientes desean, aprenden, trabajan,
actúan, van sabiendo cuando, donde y porque hacer y/o no
hacer, decir o no decir. Aprenden a conocer su "cuerpo" y los
cambios que este presenta por la cronicidad de la enfermedad;
reconocen las complicaciones que sobrevienen cuando no cumplen
con ciertas recomendaciones y restricciones como en el caso del
consumo de liquido; aprenden a reconocer signos y señales
que su cuerpo anuncia frente a la ingesta de alimentos
perniciosos para su salud, permitiendo poner limites y vigilar su
salud para gozar de la vida. (Caramantin, 2006)

Las causas de hipotensión arterial durante el
tratamiento de hemodiálisis se han relacionado con
excesivo o brusco descenso del volumen plasmático y la
disminución de las respuestas periféricas o
vasoconstricción. En el caso de la primera, esta se da
particularmente cuando la ultrafiltracion se produce a expensas
del volumen plasmático, por lo tanto, cuando se somete al
paciente a tasas de ultrafiltracion excesiva, se origina una
perdida demasiada rápida de sodio y agua que impide la
normal replección de liquido del espacio extravascular
(tasa de relleno plasmático), apareciendo hipovolemia
aguda y consecuentemente hipotensión; el descenso
inadecuado del volumen plasmático puede estar originado
por: falla en la ultrafiltracion controlada, ganancia de peso
interdialisis excesiva o tiempo de tratamiento corto, peso seco
mal controlado y utilización de niveles bajos de sodio en
liquido de diálisis. (Daugirdas, 2003; Harrinson,
2003).

Para contrarrestar todos estos inconvenientes, la
guía de cuidados para la prevención de la
hipotensión intradialisis, propone 3 clasificaciones de
acciones deliberadas de enfermería, de acuerdo a la
valoración de los aspectos antes mencionados que
correspondan con las acciones mas adecuadas a seguir; tal es
así, que se recomienda la disminución de la
temperatura de la solución de diálisis hasta
36º C; usar un nivel de sodio mayor en la solución de
diálisis, con un perfil lineal descendente de inicio
máximo de 14.5 meq/L hasta 13.7 meq/L como mínimo;
procurar no programar ultrafiltraciones excesivas por debajo del
peso seco sin la adecuada valoración, colocarlo en
posición de semiflowler de inicio y un flujo de sangre no
mayor de 350 ml/ minuto (Daugirdas, 2003).

En un estudio realizado por Teruel, J y cols. (2006), En
el servicio de nefrología del Hospital Ramón y
Cajal en Madrid– España, cuyo propósito fue evaluar
la repercusión de la temperatura del baño sobre la
estabilidad hemodinámica en la hemodiálisis actual;
con una muestra de 31 pacientes clínicamente estables, se
desarrollo en un tiempo de dos semanas: en la primera se
dializó a los pacientes con una temperatura de 37º C
y en la segunda semana con una temperatura del baño de
diálisis de 35.5ºC, luego del cual se concluyo que:
al reducir la temperatura del baño se evidencio un aumento
de la tensión arterial posdialisis y una
disminución de la frecuencia cardiaca post
diálisis; el beneficio obtenido con una temperatura menor
del baño no fue universal, sino que fue exclusivo de los
pacientes que mostraron una peor tolerancia clínica con la
temperatura habitual del baño de diálisis o que
tuvieron mas de un episodio de hipotensión a la semana.
Por lo tanto la temperatura del baño de diálisis
sigue ejerciendo una influencia relevante en la tolerancia de la
hemodiálisis y en esto se basa la acción a realizar
en la guía de cuidados propuesta.

La Dra Rosa Ramos (2007), también coincide con
Teruel en que el control activo de la temperatura corporal puede
mejorar de forma significativa la tolerancia intradialisis en
pacientes predispuestos a la hipotensión
sintomática; ella llego a esta conclusión, cuando
realizo un estudio prospectivo para analizar el efecto del
control de la temperatura del dializado en la estabilidad
hemodinámica de pacientes predispuestos a
hipotensión sintomática en pacientes que tuvieron
mas de 3 episodios hipotensivos en las 12 sesiones del mes
anterior a la ejecución de proyecto, en la unidad de
hemodiálisis del Hospital St. Antoni Abat en Barcelona-
España.

En cuanto al nivel de sodio de la solución de
diálisis, cuando este es menor que el del plasma, la
sangre a la salida del dializador es hipotónica en
relación al liquido de los espacios tisulares
circundantes. Para mantener el equilibrio osmótica, el
agua saldrá del compartimiento sanguíneo, causando
una reducción aguda del volumen sanguíneo. Este
efecto será más pronunciado durante la fase inicial
de la diálisis, cuando el nivel de sodio plasmático
cae de un modo más abrupto.

El problema puede evitarse mediante el uso de una
solución de diálisis con un nivel de sodio igual o
mayor al valor plasmático. Si por algún motivo debe
usarse una solución de diálisis "baja en sodio"
(una solución de diálisis con un nivel de sodio
menor de 4 meq/L que el nivel de sodio plasmático), la
tasa de ultrafiltracion debería reducirse durante la fase
inicial de la diálisis para compensar la reducción
osmótica del volumen sanguíneo. Por lo tanto en
caso de ultrafiltraciones mayores esta justificado el uso de
niveles de sodio mayores (Daugirdas, 2003)

Sánchez, I. (2005), en su estudio denominado "La
hipotensión en pacientes inestables: factores predictores
y medidas preventivas", realizado en el Servicio de
Nefrología del Hospital Universitario de Canarias, en
Santa Cruz de Tenerifes en España; con un diseño de
tipo prospectivo, intervencionista, aleatorizado y controlado; en
el que se aplicó protocolos de intervenciones preventivas
de hipotensión basados en el control de la ultrafiltracion
(UF) máxima horaria, temperatura de 36ºC y distintos
perfiles de UF y conductividad, se encontró que: todos los
protocolos propuestos disminuyeron la incidencia de
hipotensiones, pero fue en el periodo en el que se utilizó
el protocolo con perfil descendente lineal (sodio máximo
de 1.46 meq/l y sodio mínimo de 1.42 meq/l en el liquido
de diálisis) cuando disminuyo espectacularmente hasta el
17.2% , cuando en el periodo basal eran de 41.1%. Este estudio
permite justificar la acción del uso de sodio en la
guía de cuidados propuesta.

Un estudio, sobre la Prevención de la
hipotensión durante la diálisis, en el cual se
evaluó concentraciones constantes de sodio en el
líquido de diálisis en comparación con el
uso de concentraciones variadas de sodio durante el tratamiento
de hemodiálisis, ultrafiltración pura y uso de
solución de diálisis a baja temperatura, indicaron
que, el uso de concentraciones variadas de sodio y la
diálisis a temperatura baja resultaron en mejor
mantenimiento de la presión arterial que los otros
métodos; y además se observo una baja en la
frecuencia de episodios de hipotensión y en el
número de intervenciones por personal de enfermería
(Dheeman, 2001).

Hay factores cardiacos que también pueden inducir
a la hipotensión como: la disfunción
diastólica y la hipertrofia ventricular que son habituales
en los pacientes de hemodiálisis, debido a la sobrecarga
de volumen crónico que padecen y a la hipertensión
arterial; esto hace que el ventrículo disminuya la
presión del llenado durante la diástole, pudiendo
originar disminución de la presión arterial
periférica (Daugirdas, 2003).

El tratamiento que se da en los casos de
hipotensión es administrado por la enfermera y es ella
quien resuelve muchas veces el problema sin la
intervención oportuna del medico en las unidades de
diálisis. Cuando se presenta un episodio de
hipotensión durante la hemodiálisis es importante
actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de
urgencia en la intervención de enfermería que
precisa el paciente, porque en la mayoría de los casos se
va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede
provocar un cuadro muy serio e incluso puede ser
irreversible.

Cruz , Z. (2002), en su estudio sobre la
Intervención de enfermería en la hipotensión
de pacientes en tratamiento de hemodiálisis, un estudio
descriptivo, encontró que el tipo de intervención
de enfermería que tuvo mayor eficiencia en la
corrección de la hipotensión en pacientes durante
el tratamiento de hemodiálisis fue el tipo III (manejo de
maquina mas administración de fármaco) con un
78,72%, seguido del tipo I (manejo de maquina) con un 69.79% y en
menos porcentaje (60%) el tipo II (administración de
fármaco). Se concluye que la corrección de
hipotensión de pacientes durante el tratamiento de
hemodiálisis tiene relación estadísticamente
significativa entre los tipo de intervención de
enfermería administrado, siendo la intervención de
enfermería III, quien resulta con mayor eficiencia; cabe
aclarar que el manejo de maquina referido es con respecto a los
parámetros de conductividad y temperatura establecidos por
el personal de enfermería para contrarrestar la
hipotensión intradiálisis.

Caramantin y Chavez (2006), en su estudio cualitativo
realizado, refiere: "Las dificultades encontradas por los
pacientes durante el tratamiento de hemodiálisis les ha
hecho pensar en algún momento en finalizar su existencia,
pero reconocen que la vida les brinda otra oportunidad de
continuarla a través de la hemodiálisis,
recurriendo a diversos medios para afrontar la incertidumbre y el
estrés generado por el futuro desconocido y apoyados en su
familia", por lo cual es importante que el personal de
enfermería le ayude a afrontar su tratamiento, previniendo
las complicaciones y el sufrimiento que acarrea cada
situación difícil e individual, pero que a la vez
les da satisfacción de continuar con su existencia en
busca de una mejor calidad de vida.

En la Guía de cuidados para la prevención
de la hipotensión intradialisis, Orlando (1961) define dos
acciones de enfermería que identifican la magnitud de la
intervención y lo positivo que esta puede ser,
llevándola al cuidado de calidad: la acción de
enfermería automática, referida a toda aquella
que se decide por razones ajenas a la necesidad inmediata del
paciente, y que se denota en el instrumento comparativo para la
investigación , y la acción de
enfermería deliberada, que es la que se decide
tras identificar una necesidad del paciente y con el fin de
satisfacerla; esta ultima es a la que hacemos referencia en la
Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión y que ya ha sido descrita (Marriner,
2003).

El valor de la disciplina del proceso de
enfermería reside en la posibilidad de determinar si el
paciente esta sufriendo o no y de averiguar que tipo de ayuda
requiere para aliviar su estado, por lo tanto, la
valoración cumple un rol fundamental para el proceso de
atención de enfermería. La idea central de la
presente investigación reside en que la hipotensión
debe ser prevenida a fin de evitar el sufrimiento durante el
tratamiento. Es indispensable que la enfermera disponga de una
base de datos fiables que respalde su acción. La enfermera
evalúa sus acciones comparando la conducta verbal y no
verbal del paciente al final del contacto con la que mostraba
cuando se inicia el proceso. El resultado podría ser
satisfactorio o no, si es que se aplico el proceso de forma
correcta. (Marriner, 2003)

Por lo tanto, Los profesionales de enfermería
desempeñan un importante papel en la prevención y
corrección de la hipotensión, puesto que
intervienen de manera decisiva en la preparación,
planificación, desarrollo y finalización de la
sesión de hemodiálisis; además son las
primeras que detectan las complicaciones al estar en permanente
contacto con el paciente, siendo de suma importancia asignar a la
enfermera un accionar mas activo al plantear sus cuidados y no
simplemente regirse a puras indicaciones de orden
jerárquico, por lo que considero que el instrumento:
Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión, de uso especifico en el cuidado a
pacientes en tratamiento de hemodiálisis, dará
mayor énfasis a la participación activa de la
enfermera.

Podremos en el futuro brindar una mejor atención
e independencia de los cuidados que son el objeto de estudio de
nuestra profesión, esto se logrará mediante la
aceptación de dicho instrumento para el ejercicio del
cuidado en esta área de la enfermería. Por todo lo
antes expuesto, planteo el siguiente problema de
investigación:

Problema

¿Es efectiva la aplicación de la
Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis? Clínica Internacional del
Riñón. 2010.

HIPOTESIS

• La aplicación de la Guía de cuidados
  para la prevención de hipotensión en usuarios
  en tratamiento de hemodiálisis reduce el porcentaje de
  eventos de hipotensión intradialisis en
  comparación con los usuarios a los que no se
  aplicó el instrumento durante su
  tratamiento.

Material y
métodos

El presente estudio de investigación se ajusta a
un tipo de estudio cuantitativo- cuasi experimental de
orientación aplicada y explicativa; que se
desarrolló con los usuarios en tratamientos de
hemodiálisis que reciben atención en la
Clínica Internacional del Riñón, durante los
meses de Enero – Abril del 2010. (Hernández, 2006;
Polit, 2000)

1.-DISEÑO DE LA INVESTIGACION:

–Diseño con post prueba únicamente y
grupo intacto: se investigó el efecto de la
aplicación de una guía de cuidados para la
prevención de hipotensión en dos grupos de usuarios
en tratamiento de hemodiálisis, un grupo experimental y
otro de referencia al cual no se le aplicó la guía
de cuidados.

G1: Son 45 usuarios en tratamiento de
hemodiálisis

X: Aplicación de la Guía de
cuidados para la prevención de
hipotensión

G2: Son 45 usuarios en tratamiento de
hemodiálisis

2.- UNIVERSO MUESTRAL:

Se tuvo como universo muestral al total de pacientes que
asisten regularmente a recibir tratamiento de hemodiálisis
en la Clínica Internacional del Riñón,
durante los meses de Enero- Abril del 2010 y que hicieron un
total de 90 pacientes que se dividieron en dos grupos, uno para
el grupo experimental y el otro para el grupo control.

Cabe resaltar que para la elección de ambos
grupos la selección de los pacientes se hizo al azar y
todos cumplieron los criterios de inclusión.

3.-UNIDAD DE ANALISIS:

Usuario con enfermedad renal crónica terminal que
recibe tratamiento de hemodiálisis y participa de la
investigación.

4.-INSTRUMENTOS:

-Se implementó la GUIA DE CUIDADOS PARA LA
PREVENCION DE HIPOTENSION (anexo 1), según las
definiciones y conceptos propuestas en el Proceso de
enfermería de Orlando (1961) y consta de las siguientes
partes:

A.-LOS PARAMETROS DE VALORACION.- que abarcan
cuatro aspectos fundamentales a valorar antes de elegir los
cuidados a brindar, y son:

-VOLUMEN URINARIO RESIDUAL: Se considera en la
valoración tres casos

• 1. Paciente no orina

• 2. Paciente orina < 500 ml,

• 3. Paciente orina > 500 ml hasta poder
  considerarla como un patrón normal de
  eliminación urinaria.

-EVIDENCIA DE EDEMAS: mediante la valoración del
signo de fovea para identificación de edemas
periféricos.

• 1. Cuando se valore el signo de fovea de ++ a
  +++ en extremidades superiores e inferiores, edema facial o
  abdomen ascitico

• 2. Cuando el signo de fovea es de + a ++, edema
  facial

• 3.  Cuando no hay edemas.

-GANANCIA DE PESO INTERDIALISIS: se refiere a la
cantidad de peso que trae por encima de su peso seco.

• 1. Cuando la ganancia de peso es mayor a 3000
  ml

• 2. Cuando la ganancia de peso es de mas de 500
  a 3000 ml como máximo

• 3. Cuando la ganancia de peso es menor a 500 ml
  o irrelevante.

–RESPIRACIÓN:

• 1. Tiene cansancio al caminar o hacer sus
  actividades cotidianas

• 2. Tiene dificultad para respirar solo cuando
  se acuesta o al dormir

• 3. Respira normalmente

B.-LAS ACCIONES DELIBERADAS DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA.- Son todas aquellas acciones de cuidado de
enfermería que se decide ejecutar tras identificar la
necesidad de ultrafiltración hídrica y satisfacerla
sin mayor sufrimiento, a fin de que su tratamiento sea bien
tolerado. Estas se agrupan en 3 segmentos:

• 1. Se procede a programar como máximo 4
  litros para ultrafiltrar (UF, no superior a 1000 ml/ hora);
  perfil de ultrafiltracion descendente lineal; la temperatura
  del líquido dializante será 36º C; perfil
  de conductividad descendente lineal: sodio máximo de
  1,45 meq/l y sodio mínimo de 1,40 meq/l.

• 2. Se procede a programar todo el exceso
  según referencia del peso seco para ultrafiltrar;
  perfil de ultrafiltracion descendente lineal; la temperatura
  del liquido dializante será de 36.5º C; perfil de
  conductividad descendente lineal: sodio máximo de 1,42
  meq/l y sodio mínimo de 1.38 meq/l.

• 3. Se procede a programar todo el exceso o
  nada, según orina residual, de ultrafiltracion
  descendente lineal; la temperatura del liquido dializante
  será de 37º C; perfil de conductividad lineal con
  sodio permanente de 1.40 meq/l durante toda la
  diálisis.

C.-DATOS DE EVALUACION.- es la información
que se recolectó durante el tratamiento de
hemodiálisis: la presión arterial basal, los
episodios de hipotensión, la presión arterial
final, que es aquella con la que se da de alta al paciente; datos
que pueden ser registrados en la historia clínica adecuada
para este tratamiento y que esta siendo usada en todos los
pacientes de la Red Asistencial del Hospital Víctor
Lazarte Echegaray.

-Se tendrá un INSTRUMENTO COMPARATIVO
(anexo 2) para medir la efectividad de la Guía de cuidados
propuesta que denote las acciones automáticas que
efectúa la enfermera en el cuidado de los usuarios durante
el tratamiento de hemodiálisis, que consta de las
siguientes partes:

A.-LOS PARAMETROS DE VALORACION Y REGISTRO.- que
abarcan tres aspectos fundamentales:

• Evidencia de edemas, mediante la valoración
  del signo de fovea para identificación de edemas
  periféricos, edema facial o ascitis.

• Peso inicial para el cálculo de la
  ultrafiltración.

• Referencias del paciente sobre molestias o problemas
  de salud actuales o que se suscita en casa.

B.-LAS ACCIONES AUTOMATICAS DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA.- Referidas a todas aquellas que se deciden por
razones ajenas a la necesidad inmediata del paciente y
son:

• Se procede a programar la ultrafiltracion de
  líquidos, según la referencia del peso seco
  establecida por el medico nefrólogo.

• Los parámetros programados de la maquina de
  diálisis: temperatura 37ºC, conductividad 1.40
  meq/l, con un perfil de ultrafiltración
  lineal.

C.-DATOS DE EVALUACION.- Constituye los
ítems a llenar con información sobre la
presión arterial basal, los episodios de
hipotensión, la presión arterial final, que es
aquella con la que se da de alta al paciente; datos que pueden
ser registrados en la historia clínica adecuada para este
tratamiento y que esta siendo usada en todos los pacientes de la
Red Asistencial del Hospital Víctor Lazarte
Echegaray.

5.-CONTROL DE CALIDAD DE DATOS

PRUEBA PILOTO

Con la finalidad de hacer los ajustes necesarios en el
instrumento para hacer mayor su comprensión por el
personal de enfermería, se aplicó La Guía de
cuidados para la prevención de hipotensión a 20
usuarios, en una muestra similar a la del estudio, que estuvo
constituida por usuarios en tratamiento de hemodiálisis
que pertenecen al seguro de la sanidad y a particulares en
condiciones estables de salud.

VALIDEZ

La guía de cuidados para la prevención de
hipotensión en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis, fue validada en su contenido mediante el
juicio de expertos en la materia, en este caso por 3 enfermeras
especialistas en la atención al adulto en terapia
nefrológica que tienen más de 10 años de
experiencia en el área referida. Sobre las bases de las
sugerencias brindadas se reajustó el instrumento para su
mayor claridad y precisión.

CONFIABILIDAD

Para evaluar la confiabilidad de la Guía de
cuidados para la prevención de hipotensión en
usuarios en tratamiento de hemodiálisis, se utilizó
la estadística de Alpha de Cronbach la cual dio un valor
de 0,731, el cual es un indicador de ser confiable (anexo
3).

6.-PROCEDIMIENTOS

En primer lugar se solicitó el permiso para
efectuar la investigación al Gerente de la Clínica
Internacional del Riñón, institución la cual
brinda tratamiento de hemodiálisis a 90 usuarios
pertenecientes a la Red Asistencial del Hospital Víctor
Lazarte Echegaray; en cuanto a los usuarios, se consideró
necesario que ninguno de los grupos fuese avisado de las
intenciones del estudio, esto se creyó conveniente a fin
de evitar la predisposición negativa de algunos pacientes,
sin dejar de lado la protección del paciente.

Se hizo una previa capacitación de la Guía
de cuidados para su aplicación por el personal de
enfermería que participó de forma voluntaria en la
investigación, logrando consolidar las acciones a fin de
evitar discrepancias.

La división de la muestra se hizo al azar en dos
grupos: en el primer grupo, llamado grupo experimental, se
procedió a aplicar la referida Guía a los usuarios
en un número de 5 sesiones, de los cuales se tiene un
registro de control de las sesiones que dan la evidencia del
episodio de hipotensión presentado durante su tratamiento
(anexo 4).

En el segundo grupo llamado grupo intacto o grupo
control, solo de referencia, se siguió con los cuidados de
rutina del personal plasmados y acordes con el instrumento
comparativo, así mismo se llevó un registro de
control para fines evaluativos.

Finalmente se analizó los datos comparando los
resultados de ambas intervenciones en conjunto al término
de las 5 sesiones de evaluacion y se concluyó aceptando la
hipótesis planteada.

7.-TABULACION Y ANALISIS ESTADISTICO