Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis (página 2)

Los datos obtenidos por los instrumentos de
medición, fueron debidamente copiados y en una base de
datos en el programa Excel, que posteriormente exportamos al
programa estadístico, en la cual se aplicó
la prueba estadística de diferencia de
proporciones en el programa SPS versión
15.

8.-CONSIDERACIONES ETICAS

DERECHO A LA AUTONOMIA:

La autonomía, es el derecho moral y legal de los
pacientes a adoptar sus propias decisiones sin
restricción, ni coerción, por más buenas que
sean las intenciones del personal de salud. El paciente luego de
ser informado de los objetivos del tratamiento y ya estando
recibiendo tratamiento de hemodiálisis continuo mayor a 3
meses, según los criterios de inclusión, queda
sobreentendido que confía en el personal de salud que toma
las decisiones para que su estadía durante el tratamiento
se beneficiosa y segura.

PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA

El principio de beneficencia persigue maximizar los
beneficios y minimizar los daños, por tanto los
participantes en una investigación, deben conocer los
riesgos y los beneficios que lograrán con su tratamiento;
así también, el profesional de salud deberá
siempre buscar mantener el bienestar del usuario de tal manera
que el beneficio supere el riesgo contraído.

9.-VARIABLES:

VARIABLE INDEPENDIENTE

A.-GUÍA DE CUIDADOS PARA LA PREVENCIÓN DE
LA HIPOTENSIÓN EN USUARIO EN TRATAMIENTO DE
HEMODIÁLISIS.

Elaborada por la autora de la investigación,
según los principales conceptos y definiciones de la
teoría de Ida Orlando.

DEFINICION CONCEPTUAL:

La Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión, en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis, esta basada en el concepto que Ida Orlando
define a las acciones de enfermería, como aquellas que
identifican la magnitud de la intervención y lo positivo
que esta puede ser, llevándola a efectuar un cuidado de
calidad, estas se determinan de acuerdo a la valoración
antes de la ejecución del tratamiento.

DEFINICION OPERACIONAL:

• La acción de enfermería
  automática, referida a toda aquella que se decide
  por razones ajenas a la necesidad inmediata del paciente,
  estará reflejada en las acciones de cuidados
  rutinarios de enfermería que se aplicó al grupo
  intacto y que están plasmadas en el instrumento
  comparativo, con un puntaje único de 1.

• La acción de enfermería
  deliberada, es la que se decide tras identificar
  una necesidad del paciente y con el fin de satisfacerla, son
  las acciones que se encuentran plasmadas en la Guía de
  cuidados propuesta para el grupo experimental en el cual se
  aplicó, y que consta de puntajes que van desde 1 hasta
  el 3, considerando de mayor a menor nivel de
  cuidados.

VARIABLE DEPENDIENTE

B.-EVIDENCIA DE HIPOTENSIÓN DURANTE EL
TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS.

DEFINICION CONCEPTUAL:

La hipotensión corresponde a descensos de la
presión arterial acompañado o no de nauseas,
vómitos, calambres, palidez de mucosas, sudoración,
bostezo, pulso imperceptible e incluso perdida de conciencia y
convulsiones. Aunque hay que señalar que se pueden
presentar descensos de la presión arterial sin
sintomatología (Potter, 2004).

DEFINICION OPERACIONAL:

• Si presento hipotensión: En
  cualquier individuo, una disminución de presión
  de unos 30 mm Hg en relación a su presión
  arterial basal, o presión sistólica menor a 90
  mm Hg.

• No presento hipotensión: En
  cualquier individuo, su presión arterial medida no
  disminuye más de 30 mm Hg en relación a su
  presión arterial basal, o presión
  sistólica permanece por encima de 90 mm Hg.

Resultados

TABLA Nº 01

RESUMEN DE LA PRUEBA DE DIFERENCIA DE
PROPORCIONES EN LOS GRUPOS EXPERIMENTAL Y CONTROL.

Clínica Internacional del
Riñón. 2010

Fuente: datos provenientes de los resultados de la
investigacion.

En la tabla 01 se observa la proporción de
episodios de hipotensión en el grupo experimental en
comparación con el grupo control, resaltando que dichos
episodios son mayores en el grupo control.

FIGURA Nº 01

PROPORCIONES DE HIPONTENSIÓN EN
LOS GRUPOS EXPERIMENTAL Y CONTROL.

Clínica Internacional del
Riñón. 2010

TABLA Nº 02

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE
HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGUN ACCIONES
DELIBERADAS DE ENFERMERIA EJECUTADAS Y VALORACION DE LA
GUIA.

Clínica Internacional del
Riñón. 2010

En la tabla 05 resalta que el 48% de las acciones
deliberadas de enfermería aplicadas corresponden al nivel
2, el 40% al nivel 3 y el 12% al nivel 1.

FIGURA Nº 02

Análisis
de los resultados

En la tabla y figura Nº 1 se presenta el
resumen de la aplicación de la prueba de diferencia de
proporciones en los grupos experimental y control con la
finalidad de probar la hipótesis planteada, los resultados
evidencian que en el grupo experimental se presentó
episodios de hipotensión en el 18% de los usuarios y el
grupo control presentó episodios de hipotensión en
el 33% de los usuarios.

Asimismo, se comprobó la veracidad de la
hipótesis al probar que el valor-p es < 0,05, por lo
tanto, la prueba es estadísticamente significativa, se
concluye que la aplicación de la Guía de cuidados
para la prevención de hipotensión en usuarios en
tratamiento de hemodiálisis reduce el porcentaje de
eventos de hipotensión intradialisis en comparación
con los usuarios a los que no se aplicó durante su
tratamiento.

Daugirdas (2003) afirma y lo confirmó en los
resultados del estudio, que las complicaciones durante el
tratamiento de hemodiálisis suelen ser frecuentes y
penosas, en muchos casos, dentro de las mas comunes: la
hipotensión arterial (20- 30%), los calambres (5-20%),
nauseas y vómitos (5-15%), cefalea (5%), dolor
toráxico (2-5%), dolor de espalda (2-5%), prurito (5%),
fiebre y escalofríos (< del 1%).

La hipotensión intradialisis, variable en
estudio, se define como toda disminución aguda de la
presión arterial percibido por el paciente, que precisa la
intervención del personal de enfermería; el
episodio hipotensivo se relaciona con otras complicaciones, que
asociadas a los problemas vasculares y a la depleción de
sodio, dificultan el rellenado vascular y produce hipovolemia; no
solo ocasiona malestar en el enfermo sino que también
incrementa la mortalidad, además de limitar la
rehabilitación del enfermo y aumentar el consumo de tiempo
y recursos extras por parte del personal que trabaja en la unidad
de hemodiálisis.

Thongzhi, A y cols (2002), en su estudio sobre
Complicaciones en pacientes con insuficiencia renal
crónica terminal sometidos a hemodiálisis regular
en el Hospital Nacional Sur Este Es salud, en Cusco- Perú,
encontró que de un total de 1878 sesiones de
hemodiálisis evaluadas, en 56 pacientes, el 14,4%
presentaron complicaciones intradialisis, en las cuales sobresale
con mayor frecuencia la hipotensión (7,4%), cefalea (1,7%)
y los calambres (1,1%).

El evento hipotensivo es multifactorial, se puede
manifestar asociado a diversos signos y síntomas, la
valoración individualizada es fundamental, pues hay
factores que sumados pueden indicar la labilidad del paciente. Es
en estos pacientes donde enfermería puede aplicar medidas
validadas como limitar la ultra filtración máxima,
disminuir la temperatura del baño y aplicar perfiles
descendentes que pueden mejorar de forma importante el confort
del usuario durante la sesión de hemodiálisis
(Lorenzo, 2001).

Cuba y Dieguez (2007), en su estudio sobre
Hipotensión arterial en hemodiálisis, del total de
sesiones evaluadas, en una muestra de 41 pacientes con no menos
de 3 meses de tratamiento de hemodiálisis, haciendo un
total de 1098 sesiones evaluadas, encontró eventos de
hipotensión intradialisis en el 17.4%, cuando se
compararon las sesiones de hemodiálisis donde se presento
hipotensión intradialisis con la que no tuvieron dicha
complicación se encontró diferencia significativa
en cuanto a la tasa promedio de ultra filtración que fue
de 799,45 ml/hora en el grupo con hipotensión contra
661,24 ml/hora en el otro grupo; se encontró diferencia
altamente significativa en ganancia de peso cuyo promedio fue
superior en el grupo con hipotensión intradialisis (2,497
vs 2,068).

La ganancia de peso interdialisis (GPI) es la variable
mas empleada para evaluar la adhesión al tratamiento, se
utiliza en función al porcentaje del peso seco; puesto que
la hemodiálisis se realiza cada 2 ó 3 días y
la recomendación que se da a los usuarios sobre la pauta
de ingesta de líquidos es la de no sobrepasar 1 Kg.
diario, se considera como criterio de no adhesión al
tratamiento una ganancia de peso media diaria mayor a 1 Kg. y/o
también una mala adherencia a la restricción de
fluidos una ganancia de peso interdialitica = 2,5 kg (Iborra, C y
López, S; 2010).

Este aspecto mencionado como factor que condiciona los
eventos hipotensivos, así como el volumen urinario
residual, la evidencia de edemas y la respiración fueron
parámetros valorados y descritos en la Guía de
cuidados que se valido para prevenir lo eventos de
hipotensión en el grupo experimental el cual, como
mencione en párrafos anteriores, al aplicar la acciones de
enfermería deliberadas según el caso dio un
resultado positivo.

Cabe resaltar que el uso de protocolos de cuidado para
el manejo de las complicaciones intradialisis están dados
en su mayoría para la corrección de dichos eventos,
pero lo ideal es que estos eventos no ocurran, es decir prevenir
la hipotensión intradialisis, variable en estudio, por
ello se redacto tres tipos de acciones de enfermería que
aplicadas según la necesidad individualizada de cada
pacientes se hizo efectiva mediante la aplicación de la
Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis y se tuvo resultados satisfactorios,
probándose la hipótesis planteada.

El estudio realizado por Sánchez y cols, sobre
"La hipotensión en pacientes inestables: factores
predictores y medidas preventivas", donde se aplicaron protocolos
de intervención preventivas de hipotensión basados
en: control de la ultrafiltración horaria máxima,
temperatura de baño del liquido de diálisis y los
distintos perfiles de ultrafiltracion y conductividad en
diferentes valores adecuados para los fines propuestos, se
encontró que todos los protocolos disminuyeron la
incidencia de hipotensiones, pero fue en el periodo en el que se
utiliza el protocolo con perfiles lineales cuando disminuyen
espectacularmente hasta el 17,2%, cuando en el periodo basal eran
el 41.1%, este estudio respalda la aplicación de la
Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis, por considerar los parámetros antes
mencionados; por lo tanto, enfermería puede aplicar
medidas sencillas y validadas que pueden mejorar de forma
importante el confort durante la sesión de
hemodiálisis de los pacientes mas inestables.

Borrota (2006), realizo un estudio comparativo de la
tolerancia a la hemodiálisis en un grupo de pacientes
sometidos a 2 etapas de tratamiento hemodialítico, un
total de 32 pacientes que reciben 3 veces a la semana tratamiento
de hemodiálisis. La primera etapa consistió en
programar en la maquina de hemodiálisis: temperatura de
36-36.5ºC fijo, conductividad fija de 138 meq/L, ultra
filtración programada que no exceda 1,2 l/h y
solución dializante de acetato; en la segunda etapa, se
toma la temperatura corporal y se programa igual en la primera
hora de tratamiento luego de la cual se baja 1ºC hasta el
final, el uso de sodio va desde 148 meq/L en las 2 primeras horas
hasta disminuir a 136 meq/L hasta el termino, la ultra
filtración se programa 75% de la cantidad calculada en las
2 primeras horas y 25% en el tiempo restante, se utiliza
solución dializante de bicarbonato; los resultados
indicaron: en la primera etapa, que se efectuaron 1440
hemodiálisis, hubo 432 episodios de hipotensión
arterial y se redujo a 193 en la segunda etapa (1380
hemodiálisis), lo cual resulto significativo.

Otro punto del cual no se trato, pero que puede
contribuir a entender mas los episodios de hipotensión
intradialisis que se dan en algunos pacientes es el estudio de
Belchi y Vicente (2003), ellos refieren que el mayor numero de
pacientes en hemodiálisis de avanzada edad y con mayores
patologías asociadas influye en una peor tolerancia a la
técnica; la mayor frecuencia de hipotensiones, calambres,
nauseas, etc, en estos pacientes llevan a interrupciones del
tratamiento, disminución del flujo sanguíneo y
reducciones del tiempo de diálisis, lo que hace que la
dosis de diálisis no siempre coincida con la prescrita;
por lo tanto, la peor tolerancia puede conducir a
hemodiálisis menos eficaces.

El tratamiento que se da en los casos de
hipotensión es administrado por la enfermera y es ella
quien resuelve muchas veces el problema sin la
intervención oportuna del medico en las unidades de
diálisis. Cuando se presenta un episodio de
hipotensión durante la hemodiálisis es importante
actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de
urgencia en la intervención de enfermería que
precisa el paciente, porque en la mayoría de los casos se
va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede
provocar un cuadro muy serio e incluso puede ser
irreversible.

Es básico tener en cuenta en el concepto de
tolerancia a la diálisis, parte del abordaje del hombre
como ser biopsicosocial, así una hemodiálisis
será bien tolerada cuando el individuo esté en un
aceptable estado biológico, dado por la ausencia de
enfermedades intercurrentes, y poca morbilidad intradialitica,
por lo tanto la tolerancia precisa de la adaptación y
aceptación del paciente a la técnica, factor en
gran medida sociocultural y con un componente psíquico
importante. Por ultimo, como ser social, el individuo es incapaz
de sustraerse de su entorno, si no cuenta con un aceptable apoyo
familiar, institucional y de la sociedad en general, será
incapaz de abordar y cumplir de manera eficaz el tratamiento
prescrito (Borrota, 2006).

Se conoce además, que una buena tolerancia tiene
necesariamente que ir unido a una hemodiálisis efectiva,
la cual da origen al concepto mas amplio de hemodiálisis
adecuada, no puede haber una terapéutica adecuada si no es
bien tolerada y eficiente, cuyo objetivo primordial es que el
enfermo se mantenga asintomático.

En la tabla y grafico Nº 2, se presenta la
distribución de 225 sesiones de hemodiálisis en
usuarios del grupo experimental según Acciones
deliberadas de Enfermería Ejecutadas,
observándose que el 48% de las acciones corresponden al
nivel 2, el 40% al nivel 3 y el 12% al nivel 1.

En la Guía de cuidados para la prevención
de hipotensión en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis, las acciones deliberadas de
enfermería correspondieron a 3 niveles, que concuerdan
según los parámetros de valoración
establecidos para direccionar las acciones de enfermería
que van a aplicarse, estas hacen referencia al manejo de los
parámetros digitados en la maquina de hemodiálisis:
modificación de la conductividad del liquido dializante,
desde valores de 1,37 a 1,45 meq/L, uso de perfiles de
ultrafiltracion descendente lineal, ultrafiltracion no mayor a
4000ml neto, modificación de la temperatura del liquido
dializante desde 36 a 37ºC.

Los parámetros de valoración plasmados en
la Guía de cuidados para la prevención de
hipotensión en usuarios en tratamiento de
hemodiálisis consta de 4 aspectos básicos, que
deben valorarse antes del inicio del tratamiento de
hemodiálisis, a fin de aplicar la acciones deliberadas de
enfermería correspondientes, estos son: volumen urinario
residual, evidencia de edemas, ganancia de peso interdialisis y
la respiración.

Se encontró dentro de los resultados de
valoración utilizada la Guía de cuidados en el
grupo experimental, que el 57,8% mantienen un volumen urinario
residual mientras que el 42.2% se encuentran anúricos
(anexo 6 ); cabe resaltar que cuando los pacientes inician
algunas de las modalidades de terapia de sustitución de la
función renal, buena parte del aclaramiento total de
solutos es proporcionada por la función renal residual,
esto mucho mas evidente en la diálisis peritoneal, sin
embargo últimos estudios remarcan su importancia en la
hemodiálisis; a lo largo de un periodo de 24-36 meses, esa
función renal residual disminuye hasta cero. Así
pues la adecuación de las formas de terapia sustitutiva se
debe medir con frecuencia y de modo regular para asegurarse de
que el paciente esta recibiendo diálisis adecuada (Orlando
y Bernardet; 2008).

La función renal tiende a disminuir hasta
desaparecer con el tiempo, siendo la pendiente de este descenso
muy variable de unos pacientes a otros. Por otro lado, algunos
autores muestran una pérdida más rápida y
una menor persistencia de la Función Renal Residual (FRR)
en hemodiálisis (HD) que en diálisis peritoneal
(DP); en el presente trabajo se identifico que mas del 50% de los
usuarios en tratamiento de hemodiálisis mantienen una
función renal residual que les permite evidenciar un
volumen urinario que va desde mas de 500 ml a un volumen
considerado normal en 24 horas; esto contribuye de forma positiva
a la eliminación de las toxinas y crea un sinergismo con
el tratamiento de hemodiálisis que reciben.

El volumen de diuresis residual, determinado por la
diferencia entre la tasa del filtrado y la tasa de
reabsorción tubular residual permite una mayor ingesta de
líquidos y por otro lado, gracias a su contenido en sodio,
potasio y fósforo, mantener una dieta menos estricta. Todo
lo anterior facilita un mejor control del estado nutricional, de
la volemia, del peso seco y en algunos casos, de la
tensión arterial (Rodríguez y Gómez;
2002).

Orlando y Bernardet (2008), en su estudio para
determinar la importancia de mantener la función renal
residual de pacientes en hemodiálisis, encontró que
el 76% conservan aún un promedio de Tasa de
filtración glomerular de 5,6 +/- 1,28 ml/min, el volumen
urinario residual fue de 1250 +/- 125ml/24 horas. Este dato, en
comparación con lo encontrado, difiere en gran medida, si
consideramos que en la presente investigación solo el 20%
de los usuarios en tratamiento de hemodiálisis presentan
un volumen urinario residual de mas de 500 ml a un valor
considerado normal, esto se explica porque el periodo de
captación de los usuarios con ERCT en nuestro país
es deficiente, en casi su totalidad se identifica a este cuando
se encuentra en estadio V de la enfermedad, de modo que la
función renal residual y con ello el volumen urinario
residual es casi nula.

La función renal residual resulta muy útil
en el manejo de los usuarios con insuficiencia renal
crónica terminal, su importancia radica en 3 funciones
básicas: función depurativa, contribuyendo
no solo a mejorar la dosis de diálisis aportada por la
técnica, sino también eliminando sustancias toxicas
de elevado peso molecular con mayor facilidad que la
diálisis convencional; control del volumen
extracelular a través de la eliminación de
sodio y agua y función endocrina, colaborando en
el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la
síntesis de eritropoyetina y vitamina D (Ramirez y Pulido;
2001).

En cuanto a la valoración de la evidencia de
edemas (anexo 6), se encontró que el 54% de los usuarios
evidencian signos de edemas y el 46% no presentan evidencia de
edemas; la presencia de edemas en los usuarios con ERCT en
tratamiento de hemodiálisis esta en función del
peso seco, el cual tiene una definición mínima:
peso libre de edemas y una definición máxima: peso
debajo del cual la remoción de fluidos adicionales da como
resultado signos y síntomas de hipovolemia, por lo tanto,
un paciente que no se encuentra en su peso seco, indudablemente
presentara edemas.

El exceso de volumen de líquidos se deriva de una
simple sobrecarga de líquidos o de disminución del
funcionamiento de los mecanismos homeostáticos que regulan
su equilibrio, entre los factores causantes se incluyen la
insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal y
cirrosis hepática; las manifestaciones clínicas del
mencionado problema, se derivan de la expansión del
compartimiento de liquido extracelular e incluyen edema,
dilatación de las venas del cuello y estertores (ruidos
pulmonares anormales), entre otras manifestaciones se encuentran
la taquicardia, aumento en la presión arterial, del pulso
y venoso central, aumento de peso, mayor gasto urinario, disnea y
sibilancias (Nordmark, 2003).

Al valorar el exceso de volumen de líquidos, se
mide el ingreso y perdida de liquido a intervalos constantes para
identificar la retención excesiva de los mismos; el peso
del sujeto se establece cada día y se advierte si hay
algún aumento agudo del peso, es así que, un
aumento agudo de 0,9 kg equivale a la retención de casi 1
litro de liquido corporal (Brunner, 2002).

Para la ganancia de peso interdialisis (anexo7), los
datos obtenidos mostraron que el 69% de los usuarios trae un
exceso de peso de 500 ml a 3 litros, el 24% trae un exceso mayor
a 3 litros y el 7% trae un exceso menor a 500 ml o
irrelevante.

Para comprender el problema de ¿porque los
pacientes en tratamiento de hemodiálisis no mantienen una
ganancia de peso interdialisis considerada normal?, García
(2002) en su estudio para determinar si los síntomas
depresivos o ansiosos son responsables de la mala adherencia a la
dieta y restricción de fluidos en estos pacientes,
encontró que los síntomas depresivos y su
severidad, propios de la enfermedades crónicas,
están asociados a una mayor ganancia de peso
interdialitica: frecuencia de síntomas depresivos (61.4%),
síntomas ansiosos (52.3%), mala adherencia la
restricción de fluidos (53.4%) y dieta (35.2%); por lo
tanto, la detección temprana de estos síntomas,
así como su oportuna intervención puede ser de
beneficio en estos pacientes.

Según parámetro de valoración de la
respiración (anexo7), se observó que el 82% de los
usuarios respira sin problemas, el 11% tiene cansancio al
respirar o al realizar sus actividades diarias y el 7% tiene
dificultad al respirar solo cuando se acuesta a dormir; este
parámetro de valoración hace referencia al edema,
definido como la acumulación de líquido en los
espacios intersticiales, que puede ser localizado o generalizado
y puede formarse en el tejido areolar laxo, en los pulmones, en
el cerebro, en la cavidad abdominal, etc. El edema de las partes
declive del cuerpo es consecuencia de la gravedad; las
consecuencias del edema dependen de la cantidad de liquido que
haya perdido el plasma, de la localización del edema y de
su extensión; gracias a los factores que previenen la
acumulación excesiva de líquidos, el edema no
aparece sino hasta que los trastornos son bastante graves
(Normark, 2002).

El edema pulmonar es otra variante de la
localización de los edemas en los usuarios con ERCT,
definido como la acumulación de liquido en el intersticio
pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos,
resultado de la excesiva circulación desde el sistema
vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios
respiratorios; este paso de fluidos desemboca en una
reducción de la distensibilidad pulmonar, en la
obstrucción aérea y en un desequilibrio del
intercambio gaseoso, lo que ocasiona la dificultad respiratoria:
disnea, ansiedad, necesidad de mantenerse erguido, etc ( Brunner,
2002; Harrinson, 2003).

Daugirdas (2003), refiere que en el paciente en
diálisis aparece habitualmente el edema agudo de
pulmón como el resultado de una sobrecarga de liquido en
el contexto de una disfunción ventricular izquierda o a
menudo encubierta; el papel de la sobrecarga de líquidos
se evidencia rápidamente a partir de la inspección
de los pesos del paciente en la historia clínica, menos
frecuente aparece edema pulmonar sin un excesivo aumento de peso
y es entonces mas probable que pueda ser debido a un IMA,
pericarditis y ocasionalmente endocarditis.

En estos casos es necesaria la reevaluación del
peso seco del usuario después de que haya pasado el
episodio del Edema Agudo del pulmón, a menudo este suele
producirse también en el contexto clínico de una
enfermedad catabólica reciente, cuando se ha perdido peso
magro pero el peso total permanece constante, con la consiguiente
hiperhidratación oculta que causa dificultades en la
respiración y por ende en ejecutar las actividades diarias
por generar cansancio y dificultad para dormir en la
posición decúbito dorsal.

Castillo, D (2006), en su investigación que tuvo
como uno de sus objetivos conocer las complicaciones agudas en
diferentes dimensiones como electrolítica
acido-básica, cardiovascular, hematológica,
neurológica, infecciosa y dialítica, un estudio
descriptivo transversal prospectivo con un total de 131 pacientes
evaluados, encontró: que la comorbilidad mas frecuentes
fue la hipertensión arterial en mas de la mitad de los
casos (51.9%), seguido de la diabetes mellitas con 16%, las
complicaciones agudas encontradas fueron las cardiovasculares en
el 33,9%, dentro de las que destaca el Edema Agudo del
plumón; las electrolíticas
metabólicas en 32.06%, las infecciosas en 29.01%,
así como en igual porcentaje las hematológicas y
neurológicas con 2,3% cada una, y solo un caso de
complicación dialítica.

En cuanto al manejo de los parámetros digitados
en la maquina de hemodiálisis para prevenir la
hipotensión intradialisis y que se hayan plasmados en la
Guía de cuidados como acciones de enfermería
deliberadas , sobre la temperatura del liquido dializante algunos
estudios como el de Teruel (2006) concluye que al reducir la
temperatura del baño del liquido dializante a 35.5ºC
se evidencia un aumento de la tensión arterial post
diálisis, sin embargo, el beneficio obtenido con una
temperatura menor es exclusivo de los pacientes que tuvieron mas
de un episodio de hipotensión a la semana.

Ramos (2007), reafirma la anterior conclusión
mencionando en su estudio que el control activo de la temperatura
corporal puede mejorar de forma significativa la tolerancia
intradialisis en pacientes predispuestos a la hipotensión
sintomática, cabe resaltar que el uso de las temperaturas
bajas en el presente estudio para los fines antes descritos fue
como mínimo 36ºC, a fin de no causar incomodidad en
el paciente durante el tratamiento y contribuir con este
parámetro a prevenir el episodio de hipotensión,
que en conclusión tuvo un resultado positivo.

El aumento de la concentración de sodio del
líquido de diálisis es, entre otros, una
herramienta terapéutica comúnmente empleada para
mejorar la tolerancia, evitando o disminuyendo complicaciones
durante el tratamiento de hemodiálisis. Es necesario
utilizar esta técnica con precaución, ya que existe
la posibilidad de producir un balance positivo de sodio, que
puede condicionar hipertensión y sobrecarga salina; para
evitar esto, se usó perfiles descendentes de sodio,
teniendo como máximo valor 1,45 meq/L y un mínimo
de 1,37 meq/L, valores concordantes a la fisiología
humana, acción que poniendo en practica tuvo resultados
positivos.

Daugirdas (2003) refiere que esta justificado el uso de
niveles de sodio mayores en caso de ultrafiltracion mayores, esto
es confirmado por Sánchez (2005) en su estudio, al
observar que haciendo uso de un perfil descendente lineal de
sodio máximo de 1,46 meq/L y sodio mínimo de 1,42
meq/L en el liquido de diálisis disminuye
espectacularmente los episodios de hipotensión de un
periodo basal de 41.1% hasta en 17,2% en cuanto a los eventos de
hipotensión suscitados.

Belchi y Vicente (2003) en su estudio cuyo objetivo fue
evaluar si el empleo del perfil descendente de sodio (146
meq/L—-140 meq/L), mejora la tolerancia y analizar los efectos
no deseados que pudieran producirse, encontró que el grupo
tratado con perfiles descendentes de sodio obtiene valores
superiores de tensión arterial, ganancia de peso
interdialisis y ultrafiltracion, asimismo disminuye el numero de
hipotensión intradialisis y de episodios de nauseas,
vómitos y calambres, en conclusión: el empleo de
perfiles descendentes de sodio es eficaz para mejorar la
tolerancia dialítica.

Pero otros estudios han demostrado la utilización
del sodio intradialisis mediante tratamiento con ampollas de
hipersodio, uno en especial que evaluó la eficacia de la
administración pautada de una solución salina
hipertónica, para prevenir los episodios de
hipotensión arterial sintomática, para lo cual se
administró ampollas de solución hipertónica
al 20% pautada cada hora en las fases iniciales y media de las
sesiones, evitando los últimos 30-60 minutos,
investigación que concluyo: la administración
preventiva de suero salino hipertónico tiene utilidad
clínica en los pacientes que sufren episodios de
hipotensión en hemodiálisis, contribuye a la mejora
de la tolerancia de las sesiones, aumenta el bienestar del
paciente y no tiene efectos secundarios relevantes; los
resultados obtenidos son aplicables a todos los pacientes en
programa de hemodiálisis que sufren hipotensión
arterial y/o sintomatología a lo largo de las sesiones de
hemodiálisis, este tipo de accionar no fue utilizada en la
presente investigación por no ser considerada como forma
habitual dentro de los tratamientos de HD (Rodríguez,
2006).

Sin embargo en el presente estudio de
investigación, es necesario aclarar que no se trabajo con
acciones aisladas, estas fueron, como se dijo anteriormente
enmarcadas dentro de niveles de acciones de enfermería
deliberadas, por lo cual se utilizó mas de una
acción que en conjunto produjo un sinergismo positivo para
la prevención de hipotensión intradialisis, una
referencia es la de Dheeman (2001), el cual comprobó que
el uso de concentraciones variadas de sodio y la diálisis
a temperatura baja resultó en mejor mantenimiento de la
presión arterial que otros métodos,
observándose una baja en los episodios de
hipotensión, estudio que confirma mi accionar.

Otro estudio sobre intervención de
enfermería en la hipotensión encontró que el
tipo de intervención de enfermería que tuvo mayor
eficiencia en la corrección de la hipotensión
intradialisis fue el tipo 3 (78.7%) que corresponden al manejo de
los parámetros de la maquina de hemodiálisis
(conductividad y temperatura) y administración de
fármaco, seguido del tipo 1 en el que solo se maneja la
maquina y finalmente el tipo 2 que corresponde a la
administración del fármaco, es este estudio se
denota la importancia del manejo de los parámetros de la
maquina como prioridad para la corrección de la
hipotensión (Cruz, 2002).

En conclusión, considero que el éxito de
la aplicación de la Guía de cuidados para la
prevención de hipotensión en usuarios en
tratamiento de hemodiálisis se debe a que dentro del
mencionado instrumento, se tiene de referencia parámetros
de valoración fundamentales a tener en cuenta para dar
inicio a una sesión de hemodiálisis, es así,
que prevenir una complicación enmarca un proceso de
atención de enfermería constante, con
énfasis en la valoración y las demás etapas
a ejecutar con acciones que a lo largo de este análisis
han sido validadas en diferentes estudios que en conjunto me
trajo la satisfacción de crear un instrumento que sea
efectivo, y lo digo después de haber aplicado las pruebas
estadísticas que comprueban su veracidad, para su
aplicación por enfermeras de la especialidad de terapia
nefrológica en el cuidado del paciente en tratamiento de
hemodiálisis.

Conclusiones

• La aplicación de la Guía de Cuidados
  para la prevención de la hipotensión en
  usuarios en tratamiento de hemodiálisis reduce
  significativamente los episodios de hipotensión
  intradialisis en comparación con los usuarios a los
  que no se aplicó el instrumento durante su tratamiento
  (p=0,045).

• El menor porcentaje de eventos de hipotensión
  intradialisis se presento en el grupo experimental (18%) y en
  el grupo control, el 33% presentaron episodios de
  hipotensión intradialisis.

• De los 3 niveles de acciones deliberadas de
  enfermería aplicadas, contenidas en la Guía de
  cuidados, la de mayor uso fue el nivel 2 (48%), seguido del
  nivel 3 (40%) y finalmente el nivel 1 (12%); Cada nivel
  presento variaciones en los parámetros de temperatura,
  conductividad y ultrafiltracion, así como, el uso de
  perfiles durante el tratamiento de
  hemodiálisis.

Recomendaciones

• Aplicar la Guía de cuidados para la
  prevención de hipotensión en usuarios en
  tratamiento de hemodiálisis en grupos
  específicos de usuarios, considerando diferencias por:
  grupo etareo y patología asociada (Ej. Diabetes,
  insuficiencia cardiaca, etc.).

• Aplicar otros protocolos de prevención de
  complicaciones intradialisis así como de su
  corrección en situaciones como: calambres, nauseas,
  cefalea, hipertensión, etc.

• Institucionalizar la Guía de Cuidados de
  Enfermería para la prevención de
  hipotensión en usuarios en tratamiento de
  hemodiálisis por las instituciones prestadoras de
  servicios de diálisis como aporte a la mejor calidad
  del cuidado de enfermería.

Referencias –
bibliografía

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  Importancia de la función renal residual en pacientes
  en hemodiálisis. Revista Nefrología. Volumen
  22, Nº 2. España.

• Sánchez, I. (2005). La hipotensión en
  pacientes inestables: factores predictores y medidas
  preventivas. Revista de la Sociedad Española de
  Enfermería Nefrologica. Volumen 8, Nº 3.
  España

• Teruel, J y cols. (2006). Temperatura del
  baño y tolerancia a la hemodiálisis. Revista
  Nefrologica. Volumen 26. Nº 4. España.

• Thongzhi, A y cols (2002). Complicaciones en
  pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
  sometidos a hemodiálisis regular. SITUA. Volumen 13
  Nº 1. Perú.

Anexos

ANEXO 1

GUÍA DE CUIDADOS PARA LA
PREVENCION DE HIPOTENSION EN USUARIOS DURANTE EL TRATAMIENTO DE
HEMODIÁLISIS

Autoras: Anna Orbegoso

Amelia Morillas

Instrucciones: La Guía que consta de 3
partes: los parámetros de valoración a tomar en
cuenta para aplicar las acciones de cuidado y finalmente llenar
los datos que corresponden para la evaluacion del proceso de
atención de enfermería.

ANEXO 2

INTRUMENTO COMPARATIVO DE LA GUIA DE
CUIDADOS PROPUESTA

ANEXO 3

Análisis de fiabilidad: GUIA DE
CUIDADOS PARA LA PREVENCION DE HIPOTESION EN USUARIOS EN
TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS

Escala: TODAS LAS
VARIABLES

ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO DE
CONTROL

INSTRUCCIONES: Por cada
sesión evaluada, se procede a registrar los datos en la
cuadricula de la columna correspondiente.

ANEXO 5

FORMULA DE TAMAÑO DE
MUESTRA:

CALCULOS EN EXCEL:

ANEXO 6

DISTRIBUCION DE 45 USUARIOS DEL GRUPO
EXPERIMENTAL SEGÚN PARAMETRO DE VALORACION: VOLUMEN
URINARIO RESIDUAL. Clínica Internacional del
Riñón. 2011

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE
HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN
PARAMETRO DE VALORACION: EVIDENCIA DE EDEMAS. Clínica
Internacional del Riñón. 2011

ANEXO 7

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE
HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN
PARAMETRO DE VALORACION: GANACIA DE PESO INTERDIALISIS.
Clínica Internacional del Riñón.
2010

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE
HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN
PARAMETRO DE VALORACION: RESPIRACION. Clínica
Internacional del Riñón. 2010

ANEXO 8

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Sección de Segunda
Especialización

CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO DE TESIS
DE INVESTIGACION

Yo AMELIA MORILLA BULNES, Profesora Principal del
Departamento Académico de Enfermería en Salud del
Adulto. Hago constar que he asesorado la Tesis elaborado por:
ANNA JARVIS ORBEGOSO PAREDES, Licenciada en Enfermería,
que curso estudios de especialización en la
mención: Cuidado del Adulto en Terapia Nefrologica, con
DNI: 40910305, con colegiatura Nº 41989; domiciliada en Mz B
Lt. 2 Sec. 2 de la Urb. 4 Suyos.

El titulo de la Tesis de investigación es:
Efectividad de una Guía de Cuidados para la
prevención de hipotensión en usuarios en
tratamiento de hemodiálisis.

Trujillo, 20 de Abril del 2011

DRA. AMELIA MORILLAS
BULNES

Profesora Principal del
Departamento

Académico de Enfermería del
Adulto

A mis queridos padres:

Elizabeth y Juan… gracias por darme la
vida y guiar mi camino para llegar a ser lo que soy, siempre
estaré necesitando de ustedes y nunca dejare de
agradecerles lo mucho que me aman y prometo esforzarme cada
día mas para que siempre se sientan orgullosos de
mi.

A mis queridos hermanos:

Mercy y Miguel… por acompañarme en
el camino por la vida, por compartir las penas y alegrías
familiares, por estar unidos por siempre, porque gracias a
ustedes encontré muchas razones por que agradecer a Dios
el estar aquí y nunca sentirme sola.

A mi gran y único amor: Jorge

Eres el compañero de toda mi vida, sin ti no hay
más camino que recorrer, tú eres mi fuerza, mi
esperanza, mi felicidad completa, porque siempre pase lo que
pase, estaremos juntos, y este amor que sentimos perdurará
a través del tiempo…Te amo.

A mis recordados pacientes:

Gracias a todos ustedes por confiar en mi, en mis
cuidados, por su reconocimiento y afecto que pese a mis errores
me brindaron, se que muchos de ustedes ya no me acompañan
en mi quehacer pero se también que en el cielo
están y dentro de mi corazón siempre llevo su
imagen de grandes seres humanos que me enseñaron muchas
lecciones de vida.

TESIS

PARA OPTAR EL TITULO DE:

ESPECIALISTA EN EL CUIDADO DEL ADULTO EN
TERAPIA NEFROLOGICA

Autor:

Lic. Anna Jarvis Orbegoso
Paredes

ASESOR: Dra. AMELIA MORILLAS
BULNES

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Sección de segunda
especialidad

Trujillo- Perú

2011