Recuperación funcional y factores asociados en pacientes con fractura de cadera

Resumen

La hemiartroplastía de Thompson se presenta, ya
desde el siglo pasado, como una de las opciones de tratamiento
para las personas ancianas con fractura de cadera, logrando
así, devolver al paciente una cadera funcional y aliviar
el dolor.

En este estudio, se presentaron 22 pacientes que fueron
evaluados con la Escala funcional de Harris. Todos ellos, fueron
tomados con una edad, mayor a los 60 años, y un promedio
de 81, el 50% entre los 80 a 89 años.

El grado de recuperación funcional se
presentó con resultados variables; en cuanto a lo
analizado, es de hacer notar que el 32% del total no
alcanzó un grado satisfactorio.

Los mejores resultados se presentaron en los pacientes
del sexo femenino con fractura medial, por lo cual se
podría pensar que esta prótesis sería
más provechosa en quienes tienen fracturas mediales y que
el sexo femenino, posee más adherencia al
tratamiento.

PALABRAS CLAVES:

• Recuperación funcional

• Hemiartroplastía de Thompson

• Fractura de cadera

Introducción

La elección del tema para la tesis parece una
tarea larga y difícil, así es, extensa y
complicada. Afortunadamente, una vez que se logró comenzar
con la investigación y luego de haberla realizado y
consumado, se alcanzaron los objetivos propuestos.

Como en muchos casos, hacer una rehabilitación de
una hemiartroplastía de cadera es un trabajo arduo, por
eso que se decidió hacer un estudio de la
recuperación funcional en este tipo de
rehabilitación, la misma se realizó sobre pacientes
del Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay durante el
año 2008.

La intención de esta investigación, fue
crear interés y conciencia en la recuperación
funcional de la fractura medial y lateral de la cadera a quienes
se les realizó una hemiartroplastía con
prótesis de Thompson.

El lector debe saber que se le ofrece información
desde un punto de vista y que, pueden visualizarse nuevos
problemas, sin olvidar:

"La realidad no tiene la menor
obligación de ser interesante, sino que el interés
lo pone el que la mira"…

Desde esta perspectiva, lo más aconsejable es
considerar este texto como un instrumento y no como un
depósito de conocimientos acabados.

Por último, vale la pena recordar
que…"El concepto de TEXTO DEFINITIVO no corresponde
sino a la religión o al cansancio" (Jorge Luis
Borges).

Éste, es un texto prólogo, en la medida
que se espera, sea seguido por otras contribuciones que iluminen
cada vez mejor el interés por la recuperación
funcional de la cadera con prótesis de
Thompson.

Planteamiento del
problema

¿Qué relación existe entre el grado
de recuperación funcional y factores asociados en
pacientes mayores de 50 años de edad, con fractura de
cadera, intervenidos con hemiartroplastía de Thompson
durante el año 2008, en el Sanatorio Americano de la
ciudad de Villaguay, provincia de Entre Ríos?

OBJETIVOS:

General:

• Determinar la relación que existe entre el
  grado de recuperación funcional y factores como la
  edad, sexo, cadera lesionada en pacientes mayores a 50
  años de edad con fractura de cadera, intervenidos con
  hemiartroplastía de Thompson, durante el año
  2008, en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay,
  provincia de Entre Ríos.

Específicos:

• Determinar el grado de recuperación funcional
  de los pacientes, a partir de los tres meses de la
  rehabilitación, evaluados con la Escala Funcional de
  Harris

• Establecer la relación entre grado de
  recuperación funcional de los pacientes en estudio y
  el mecanismo de producción de fractura medial y
  lateral de cadera.

• Determinar la distribución de pacientes,
  según factores asociados a la recuperación como
  edad, sexo y cadera lesionada.

Justificación:

La fractura de cadera, constituye un importante problema
sanitario, afecta a la calidad de vida de la persona que la
padece, la mortalidad asociada a este proceso es muy
elevada.

El paciente con prótesis de Thompson, presenta
una rehabilitación compleja, ya que la articulación
de la cadera es de gran importancia en el aparato locomotor,
tanto en la dinámica como en la
estática.

Según estudios realizados[1]hoy en
día las personas muestran una tendencia a sufrir fractura
medial y lateral de cadera, ya que en la edad avanzada, se
producen cambios en la estructura del cuello y del tercio
proximal del fémur que son causas predisponentes de su
fractura. Se encuentra una reabsorción más o menos
pronunciada del tejido esponjoso y un notable adelgazamiento de
las capas corticales. Se suma a esto, la fragilidad por
pérdida de la elasticidad ósea, que se hace
más notable a medida que aumenta la edad. (2)

Por lo cual, se decidió investigar este tema para
enriquecer y ahondar los conocimientos sobre la
recuperación funcional de los pacientes con
prótesis de Thompson.

Marco
teórico

1) LA CADERA

ANATOMÍA

La articulación de la coxofemoral, o
articulación de la cadera, es una enartrosis; une el
fémur al hueso ilíaco (3)

Superficies articulares:

Ellas son, por una parte, la cabeza del fémur,
por la otra, la cavidad cotiloidea del hueso coxal, agrandada por
un fibrocartílago, llamado rodete cotiloideo.

La cabeza del fémur es una eminencia redondeada;
representa cerca de los dos tercios de una esfera de 20 (veinte)
a 25 (veinticinco) milímetros de radio. (3)

Ésta es lisa, excepto en su tercio inferior. Se
dirige en sentido medial, superior, y ligeramente anterior,
acoplándose al acetábulo de la cadera. Algo por
debajo y posterior al centro de la cabeza se encuentra una fosa,
en la que se inserta el ligamento redondo. (4)

La cabeza del fémur está revestida por una
capa de cartílago más gruesa en la parte superior
que en la mitad inferior de la cabeza, y más gruesa,
igualmente, en el centro que en la periferia. El cartílago
no se extiende a la fosita del ligamento redondo. El
límite periférico del revestimiento cartilaginoso
corresponde a las dos líneas curvas superior e inferior,
que bordean, hacia el cuello, la cabeza femoral, de tal suerte
que la superficie articular está más extendida
hacia delante y hacia atrás que hacia arriba y hacia
abajo. Sin embargo, el cartílago puede aún,
extenderse más allá de este límite, sobre la
impresión iliaca. (3)

La cavidad cotiloidea es casi hemisférica y
presenta dos partes distintas. Una articular, en forma de media
luna, en la que las extremidades o cuernos limitan hacia delante
y hacia atrás la escotadura isquiopubiana; la otra,
enmarcada por la precedente y no articular, llamada trasfondo de
la cavidad cotiloidea, está enmarcada por la media luna
articular y se continúa hacia abajo, con la escotadura
isquiopubiana.

El revestimiento cartilaginoso, recubre la parte
articular de la cavidad cotiloidea. Del mismo modo que en la
cabeza del fémur, el cartílago es más grueso
hacia arriba que hacia abajo pero, contrariamente, al que existe
en la cabeza de fémur, el espesor del cartílago es
mayor en la periferia que en el centro.

Irrigación:

La irrigación de la cabeza femoral depende de los
vasos retinaculares posterosuperiores, vasos retinaculares
posteroinferiores y la arteria del ligamento redondo. (5), Figura
Nº 1.

Figura Nº 1. Irrigación de
la cabeza femoral.

BIOMECÁNICA:

La cadera es la articulación proximal del miembro
inferior; situada en su raíz, su función es
orientarlo en todas las direcciones del espacio, para lo cual
posee tres ejes y tres grados de libertad:

• 1. Un eje transversal XX´, situado en el
  plano frontal, alrededor del cual se ejecuta los movimientos
  de flexo-extensión;

• 2. Un eje anteroposterior YY´, situado en
  el plano sagital, que pasa por el centro de la
  articulación, alrededor del cual se efectúan
  los movimientos de abducción –
  aducción.

• 3. Un eje vertical OZ, que se confunde con el
  eje longitudinal OR del miembro inferior, cuando la cadera
  está en una posición de alineamiento. Este eje
  longitudinal, permite los movimientos de rotación
  externa y rotación interna.

La articulación coxofemoral tiene menos amplitud
de movimientos, compensada, en cierta medida por el raquis
lumbar, en cambio, es mucho más estable resultando ser, la
articulación más difícil de luxar de todo el
cuerpo. Todas estas característica de la cadera
están condicionadas por las función de soporte del
peso corporal y de locomoción, desempeñadas por el
miembro inferior. (6)

2 )FRACTURA DE CADERA

ANATOMÍA
PATOLÓGICA:

La fractura medial y lateral de la cadera, constituyen
afecciones comunes del paciente de edad avanzada, debido a la
creciente expectativa de vida, se han convertido en muy
significativos los problemas médicos o sociológicos
del tratamiento de las fracturas de cadera, Figura Nº
2.

Figura Nº 2: Tipos de fracturas
en el Fémur proximal. (7)

Fractura Medial de
Cadera:

La probabilidad de que aparezcan complicaciones depende,
principalmente, del grado inicial del desplazamiento de la
fractura pero, incluso aquellas fracturas que, inicialmente, no
presentan desplazamiento, están sujetas al colapso
segmentario.

Las fracturas sin desplazamientos o encajadas, por lo
general, evolucionan bien con tratamiento médico o
quirúrgico.

Actualmente, la mayoría de las fracturas sin
desplazamiento se tratan con la aplicación de
múltiples clavos de Knowls.

La frecuencia de las complicaciones que presentan las
fracturas con desplazamiento del cuello femoral, es la causa de
que se denominen "fracturas sin solución".

Los últimos intentos de solución
quirúrgica comprenden el uso de clavos múltiples,
clavos y tornillos, tornillos compresivos y tornillos cruzados;
dichos métodos dan aun una tasa de
pseudoartrosis.

Se informó que la reducción abierta y el
injerto óseo primario disminuyen la incidencia de
complicaciones pero, debe estudiarse aun más profundamente
la aplicabilidad de este método.

La ausencia de solución para las fracturas con
desplazamientos del cuello femoral en el anciano, ha llevado al
reemplazo protésico primario. Esto parece ser
especialmente aplicable en pacientes mayores de 70 años,
cuya expectativa de vida es de 5 años o menos.

Antes de elegir las formas alternativas de tratamiento
de la fractura del cuello femoral, el cirujano debe considerar la
mecánica y la clasificación de la fractura,
así como, el efecto de la lesión sobre la
irrigación de la cabeza femoral.

Clasificación anatómica de la
fractura medial:

La clasificación más utilizada es la
anatómica, en la que se describe la localización
específica de la fractura en el cuello femoral:

1. Basicervical: localizada en la base del cuello
femoral.

2. Transcervical: localizada en una distancia
intermedia, en el cuello femoral.

3. Subcapital: Localizada en la parte inferior de la
cabeza femoral, justamente distal a la porción de cabeza
femoral cubierta por cartílago. (8) Figura Nº
3

Figura Nº 3, Clasificación
de las fracturas mediales

Clasificación de Garden de las fracturas
mediales:

La clasificación de Garden, que se basa en el
grado de inestabilidad rotacional y de desplazamiento de las
fracturas del cuello femoral, es útil para seleccionar el
tratamiento y para determinar el pronóstico.

Cuando se discute los resultados obtenidos en el
tratamiento de estas fracturas debe existir claridad en cuanto en
qué estadío o etapa estaba la fractura en el
momento de presentación, ya que los resultados
varían en forma considerable de acuerdo al grado de
inestabilidad de la fractura.

Estadíos de las fracturas subcapitales en la
clasificación de Garden (aspecto
anterosuperior):

Estadío I: Fractura subcapital
incompleta

• 1. Fractura incompleta del cuello
  femoral.

• 2. Rotación externa del segmento
  distal.

• 3. El fragmento proximal esta en
  valgo.

• 4. Las trabéculas de la parte interna de
  la cabeza forman con las trabéculas del cuello un
  ángulo mayor de 180º.

Ésta, es una fractura estable con un buen
pronóstico, siempre que no se complete y no se desplace.
Figura Nº 4

Figura Nº 4, Estadío I de
la clasificación de Garden

Estadío II: Fractura subcapital completa sin
desplazamiento

• 1. Se observa una fractura oblicua completa a
  través del cuello femoral.

• 2. El fragmento capital no está
  desplazado.

• 3. El fragmento distal, presenta una
  alineación normal con el proximal.

• 4. Las trabéculas de la parte interna de
  la cabeza forman un ángulo de 160º con las
  trabéculas de la corteza femoral.

La rotación externa del fragmento femoral distal,
puede causar el desplazamiento de los fragmentos produciendo de
este modo una fractura correspondiente al estadío III o
IV. Figura Nº 5

Figura Nº 5, Estadío II de
la clasificación de Garden

Estadío III: Fractura subcapital completa con
desplazamiento parcial

• 1. El fragmento distal, presenta una
  rotación externa.

• 2. El fragmento proximal está inclinado
  hacia el varo y rotado hacia la línea
  media.

• 3. Las trabéculas de la parte interna de
  la cabeza no están alineadas con las trabéculas
  de la pelvis.

La cortical posterior del cuello femoral no esta
colapsada; el retináculo posterior está aun
intacto, manteniendo los fragmentos juntos pero, pueden ser
lesionados. Figura Nº 6

Figura Nº 6, Estadío III
de la clasificación de Garden

Estadío IV: Fractura subcapital completa con
desplazamiento total

• 1. El fragmento capital está totalmente
  separado del fragmento distal, volviendo a ocupar su
  posición normal en la cavidad cotiloidea; sus
  trabéculas de la cara interna están ahora,
  alineadas con las trabéculas de la pelvis.

• 2. El fragmento distal presenta una
  rotación externa.

• 3. El fragmento distal está desplazado
  hacia arriba y hacia delante respecto del fragmento
  proximal.

La cortical posterior del cuello femoral está
colapsada y el retináculo posterior está desgarrado
o roto en la cara posterior del cuello femoral. Figura Nº
7

Figura Nº 7, Estadío IV de
la clasificación de Garden

Clasificación de Pauwels:

Este autor clasifica a las fracturas intracapsulares en
tres grupos, de acuerdo con la oblicuidad del trazo
fracturario.

El trazo que tiende a ser horizontal (fractura en valgo)
recibe fuerzas de impactación recíproca de los
fragmentos que benefician el proceso de consolidación; el
trazo que tiende a ser vertical (fractura en varo) recibe fuerzas
de desplazamiento y cizallamiento a nivel del foco que son
desfavorable para el proceso de consolidación.

• Tipo I: El trazo de fractura forma con la horizontal
  un ángulo inferior a 30º. Es una fractura en
  valgo, en la que existe compresión uniforme en el
  foco; la fuerza de carga tiende a aplicar la cabeza femoral
  sobre el cuello. (Figura Nº 8 A)

• Tipo II: Cuando el trazo de la fractura forma, con
  la horizontal, un ángulo de 30 a 50º. Sólo
  existe compresión recíproca de los fragmentos
  en la parte inferior del foco de fractura y la cabeza, tiende
  a deslizarse en varo. (Figura Nº 8 B)

• Tipo III: El trazo de fractura forma con la
  horizontal, un ángulo de 70º como término
  medio. Las fuerzas de cizallamiento y de inflexión,
  tienden a abrir el foco de fractura y a volcar la cabeza
  hacia adentro. (Figura Nº 8 C)

Figura Nº 8, Clasificación
de Pauwels

La clasificación de Pauwels está destinada
a mostrar, fundamentalmente, las presiones favorables y
desfavorables que recibe un foco de fractura en vías de
consolidación. Reducciones imperfectas y
osteosíntesis precaria en fracturas con trazos
desfavorables, multiplican la acción nociva de las fuerzas
de cizallamiento. (9)

Clasificación anatómica de la
fractura lateral cadera:

Esta clasificación determina donde se localiza
anatómicamente el trazo fracturario dentro del macizo
trocantéreo.

• 1. Cervicotrocantereos o Basicervicales
  (según el autor ésta puede incluirse como
  lateral o medial)

• 2. Pertrocantéreas –
  Intertrocantéreas o Transtrocantéreas: el trazo
  fracturario atraviesa el espacio comprendido entre ambos
  trocánteres.

Subtrocantéreas: el trazo fracturario atraviesa
por debajo de los trocánteres. (9)

3) HISTORIA DE LAS HEMIARTROPLASTÍAS
UNIPOLARES:

Los primeros diseños de hemiartroplastía
más conocidos son las prótesis de Moore (Moore
1952) y la prótesis de F.R.Thompson (Thompson 1954). Estos
son implantes de metal de una sola pieza y, después de 40
años desde su introducción, siguen siendo las dos
prótesis para hemiartroplastía que se utilizan con
más frecuencia. Estas prótesis se diseñaron
antes del desarrollo del cemento óseo polimetilmetacrilato
y, por lo tanto, se insertaron, originalmente, como un "ajuste a
presión".

La prótesis de Moore tiene un vástago de
fémur fenestrado y también, un vástago
cuadrado con un hombro que permite la estabilización
dentro del fémur y, de esta manera, evita la
rotación dentro del canal femoral. Generalmente, se
utiliza sin cemento y, a largo plazo, se produce la óseo
integración en el interior de las
fenestraciones.

La prótesis de Thompson tiene un vástago
más pequeño sin fenestraciones y, actualmente, con
frecuencia, se la combina con el cemento. Existen numerosos otros
diseños de hemiartroplastía unipolares basados en
los vástagos que se usaban para los reemplazos totales de
cadera. Según el diseño del vástago, se
pueden utilizar con o sin cemento. (10)

Prótesis de Thompson:

Es la más común y más utilizada
para una hemiartroplastía, es cementada y totalmente
metálica, está hecha de una aleación de
cromo y cobalto.

Es la prótesis de batalla de la fractura de
cadera, pueden ser de cuello corto para las fracturas mediales o
de cuello largo para las fracturas laterales.

El cemento utilizado para esta prótesis,
está compuesto por dos polímeros: 1) Líquido
2) Polvo, ambos se mezclan y empiezan a generar temperatura y al
tener una consistencia más viscosa, se coloca adentro del
canal, cuando al tacto no se mantiene pegado al
guante.

Se debe colocar la prótesis, y cuanto más
en anteversión tiene el cuello, menor probabilidad de
luxarse tendrá. Una vez que está sólido el
cemento, se hace la reducción, se tracciona la cadera y se
la introduce dentro del cotilo, y luego, se realizan algunos
movimientos, para ver si la cadera quedó estable.
(11)

Ventajas de Thompson:

El procedimiento de la artroplastía parcial o
hemiartroplastía con prótesis de Thompson, es
rápido y presenta baja morbilidad, elimina las
complicaciones de la unión con el hueso, como así
también, la necrosis avascular y la pseudoartrosis,
además, permite la pronta movilización y
deambulación, que es de suma importancia para los
pacientes de edad avanzada. (12)

Por último, no se debe olvidar la
reducción del dolor postoperatorio, ya que la
prótesis está fijada más firmemente en el
fémur. (10)

Cemento óseo:

En el momento de la cirugía, se puede insertar el
cemento óseo polimetilmetacrilato; éste se endurece
y forma una unión sólida entre la prótesis y
el fémur, en el momento de la cirugía. Sin cemento,
la unión sólida entre la prótesis y el
fémur depende del crecimiento óseo hacia el
interior y de la óseointegración.

Las ventajas potenciales del cemento son la
reducción del dolor postoperatorio, ya que la
prótesis está fijada más firmemente en el
fémur y la tasa de revisión a largo plazo, por
aflojamiento de la prótesis, está
reducida.

Los efectos secundarios más importantes del
cemento, son las arritmias cardíacas y el colapso
cardiorrespiratorio que, frecuentemente, ocurren después
de la inserción. Estas complicaciones pueden ser mortales.
La causa puede ser el embolismo del contenido de la médula
forzado a la circulación (Christie 1994) o un efecto
tóxico directo del cemento. (10)

Indicaciones para las prótesis
parciales:

• 1. Alto desplazamiento de fracturas
  subcapitales

• 2. Fractura de cuello conminuta y
  desplazada

• 3. Fractura irreducible del cuello
  femoral

• 4. Fractura patológica
  intracapsular

• 5. Osteopenia Severa

• 6. Enfermedades Asociadas: Parkinson,
  Hemiplejía, etc. (10)

Contraindicaciones especificas para las prótesis
parciales:

• 1. Infección activa de la
  articulación de la cadera.

• 2. Osteoartritis avanzada con
  cambios acetabulares.

• 3. Artritis Reumatoidea con
  cambios acetabulares.

• 4. Edad fisiológica
  joven.

• 5. Pacientes muy
  jóvenes.

• 6. Personas con cobertura
  cutánea deficiente alrededor de la cadera.

• 7. Parálisis de los
  músculos del cuadriceps.

• 8. Enfermedad nerviosa que afecta
  la cadera.

• 9. Pacientes con disfunción
  mental severa limitante.

• 10. Enfermedad física grave (enfermedad
  terminal, como cáncer metastático).

• 11. Obesidad extrema (más de 300 libras
  ó 150 kilos). (10)

4) REHABILITACIÓN:

Protocolo de rehabilitación en
pacientes con prótesis de cadera: (13)

A continuación, se presenta el protocolo de
rehabilitación del "Hospital Militar Central", mientras
que el protocolo utilizado por el "Sanatorio Americano" puede ser
visto en el anexo Nº 1.

No existe un programa de rehabilitación
postoperatorio universalmente aceptado después de
artroplastía de cadera. Aunque se puede conseguir una
cadera indolora con poco esfuerzo, un programa de
rehabilitación bien diseñando acelerara la
recuperación del movimiento y la función,
disminuirá la claudicación y facilitara la vuelta a
una vida independiente Por esta razón se propone un
protocolo de rehabilitación integral en el que el paciente
juega un rol fundamental para lograr su pronta
recuperación.

Se deben considerar elementos en el preoperatorio,
durante la operación y en el postoperatorio para lograr el
éxito deseado, obteniendo una rápida
recuperación del paciente.

Objetivos Específicos de la rehabilitación
inmediata

• Prevenir las complicaciones respiratorias

• Prevenir complicaciones vasculares

• Prevenir las ulceras por decúbito

Objetivos Generales de la rehabilitación
inmediata

• Prevenir luxación de la prótesis en
  cadera operada.

• Iniciar la activación progresiva de la
  extremidad operada.

• Mantener y mejorar los rangos
  articulares.

• Activar tronco, abdomen y extremidades
  remanentes.

• Aliviar el dolor.

• Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e
  indemne.

• Prevenir y/o tratar edema de la extremidad
  operada.

• Iniciar etapa sedente.

• Bipedestar al paciente e iniciar descarga parcial
  según indicación médica o tipo de
  cirugía.

• Reeducar marcha con ayuda técnica
  (bastón o andador).

• Educar al paciente y la familia.

Tratamiento preoperatorio:

Se debe realizar en pacientes donde la cirugía es
electiva o programada Es importante estar en las mejores
condiciones físicas posibles antes del reemplazo de cadera
para tener una recuperación mas rápida.

• Cinesiterapia a los 3 tipos

• Rango de la movilidad de la cadera

• Longitud relativa de las extremidades

• Calor húmedo 10 minutos en cadera
  afectada

• Masaje relajante de 2 a 5 minutos luego de aplicar
  Diclofenaco Gel

• Iontoforesis con Diclofenaco Sodico
  aplicación tranregional polaridad en cara anterior 25
  por 3, colocar el medicamento en el polo (+)

• Ejercicios isométricos estáticos y
  dinámicos de glúteos y de cuadriceps con 0,5
  Kg., sino existe dolor y patología
  cardiaca.

• Reeducación de la marcha con
  andador

• Reeducación de la marcha en dos puntos con
  muletas

• Fortalecimiento muscular de músculos
  bíceps, tríceps braquial bilateral iniciar con
  1 Kg. Subir gradualmente el peso.

• Profilaxis de úlceras
  decúbito.

• Cuidados posturales.

• Sentar al paciente por lo menos 2 horas a la
  mañana y 2 horas a la tarde en un sillón alto y
  con zapatillas.

Tratamiento postoperatorio:

1º Día:

• Protocolo de Kinesioterapia torácica:
  completo en caso de complicación pulmonar que
  consta

• Drenaje postural

• Clapoteo y vibraciones torácicas

• Estimulación de la tos kinésica: en
  caso de que se pueda

• Cinesiterapia respiratoria los 3 tipos: si no existe
  complicación pulmonar

• Ejercicios de compleance pulmonar

• Colocar un cojín triangular entre las piernas
  para evitar la aducción

• Profilaxis ulceras por decúbito

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera
  afectada

• No realizar aducción de la cadera
  afectada

2º Día:

• Mantener el Protocolo de Kinesioterapia
  torácica: si existe complicación
  pulmonar

• Mantener cinesiterapia respiratoria: si no existe
  complicación pulmonar

• Cinesiterapia activa y activa asistida de MMSS y MI
  sanos

Cadera afectada:

• Cinesiterapia pasiva, flexión de cadera no
  mas de 90 grados y abducción, lo mismo en
  rodilla

• Ejercicio isométricos estáticos y
  dinámicos de cuadriceps, glúteos con 0,2 Kg.
  sino existe problemas cardiacos.

• MMSS Y MI realizar fortalecimiento muscular con 0,5
  Kg. subir gradualmente el peso

• Reeducación de la sedestación al borde
  de la cama, luego en sillón alto

• Reeducación de la bipedestación en el
  miembro sano al borde de la cama

• Colocar un cojín triangular entre las piernas
  para evitar la aducción

• Reeducación de las AVD.

• Profilaxis ulceras por decúbito

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera
  afectada

• No realizar aducción de la cadera
  afectada

3º Día:

• Reeducación de la marcha con andador en tres
  puntos

• Utilizar adaptaciones altas para el baño y
  sillón alto

• Realizar Terapia ocupacional

• Colocar un cojín triangular entre las piernas
  para evitar la aducción

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera
  afectada

• No realizar aducción de la cadera
  afectada

4º a 11º días:

• Reeducación de la
  bipedestación

• Continua la reeducación de la marcha con
  andador con una descarga total del I00%

• Movilizaciones activas asistidas del miembro
  afectado, se puede llegar hasta los 100 grados

En el lado sano continuar:

• Movilizaciones activa de cadera, rodilla y
  tobillo

• Ejercicios isométricos estáticos de
  glúteos y cuadriceps en ambas extremidades

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera
  afectada

• No realizar aducción de la cadera
  afectada

12º y 13º Días:

• Subir y bajar gradas

Precauciones:

• No realizar rotaciones de la cadera
  afectada

• No realizar aducción de la cadera
  afectada

14º Días:

• Alta del servicio

• Programa de ejercicios para domicilio

• Control por consulta externa en 2 semanas

Después del mes:

• Uso de muletas o andador

• Retirar 1 muleta durante 1 mes mas y luego uso de
  bastón

• Uso de bastón por lo menos 2 meses
  después de la cirugía

• Para acostarse debe ser del lado sano con un
  cojín entre las piernas

• Para traslado en automóvil debe usar
  cojín en el asiento

• No inclinarse hacia delante desde la posición
  de sedestación

• No agacharse desde el ortostatismo

• No alzar objetos del piso doblegando el
  tronco

• Reeducación de las AVD

Ocho a Doce semanas:

• Iniciar fortalecimiento muscular

• Marcha independiente

• Subir y bajar gradas en forma
  independiente

• Iniciar deportes de natación y
  bicicleta

• Abstinencia sexual por 2 a 3 meses

• No conducir automóvil

• No correr ni salta

Si existe dolor al subir y bajar gradas y dolor en la
región inguinal del lado afectado realizar

• Calor húmedo 10 minutos

• Laserterapia con 4 Us por cm2 aplicación
  longitudinal en región inguinal afectada con punto
  separado de 1 cm.

• Masaje relajante de 2 a 5 minutos, luego aplicar
  Diclofenaco Gel

• Ejercicios estáticos y dinámicos de
  cuadriceps y glúteos sino existe problema
  cardiaco.

• Cinesiterapia activa asistida para flexión y
  abducción de la cadera afectada

• No realizar rotaciones de la cadera
  afectada

• No realizar aducciones de la cadera
  afectada

• Poleoterápia en Jaula de Rocher con el mismo
  fin

• Fortalecimiento de psoas iliaco, glúteo
  mayor, mediano, cuadriceps e isquiotibiales con 0,5
  Kg.

• Reeducación de la marcha para subir y bajar
  gradas

• Luego de 1 semana retirar el
  bastón

Tratamiento y recomendaciones al alta

• Alta hospitalaria entre los 7 y 15
  días.

• Programa de ejercicios para domicilio

• Con Radiografía de cadera
  realizada

• Con adecuada tolerancia al dolor estando con
  analgesia oral y con capacidad de marcha independiente o
  asistida con ortesis.

Escala funcional de Harris:

La escala funcional de Harris o escala de cadera de
Harris (HHS) fue creada Dr. Harris, Williams, prominente
ortopedista de la ciudad de Massachusetts, Estados
Unidos.

El Dr. Blumenfeld, Thomas[2]explica que
la escala funcional de Harris, es una herramienta para la
evaluación del paciente al cual se le sustituyó su
cadera. La misma está basada en un total de 100 puntos
posibles y a cada pregunta se le concede un puntaje de acuerdo a
como se responda. Las preguntas están agrupadas en cuatro
categorías: Dolor, Función, Actividades funcionales
y Rango de movimientos.

La utilización de la escala de Harris, nos
permite comparar resultados de una manera objetiva para los
pacientes con reemplazo de cadera. En la clínica, la
misma, nos permite tener una rápida sensación de
cómo está el paciente. (15)

La puntación es reportada en: 90 a 100 excelentes
resultados, 80 a 89 buenos resultados, 70 a 79 resultados
moderados, 60 a 69, resultados pobres y, menores a 60 resultados
fallidos. (Véase Anexo 1)

El estudio "Validez de la escala de cadera de Harris en
rehabilitación tras artroplastía de
cadera"[3] indicó que la escala de cadera
de Harris, es el instrumento más utilizado para evaluar
los resultados, sin embargo, ésta, apenas cuenta con
estudios de validez. En el mencionado artículo, se
concluyó que, la HHS es un instrumento válido y
sensible a los cambios correspondientes a pacientes en
rehabilitación, tras artroplastía de cadera.
(15)

Antecedentes
sobre el tema

La fractura de cadera y su tratamiento se ha venido
estudiando desde hace años, por presentarse como un
problema, no solo médico sino que, llega a otros aspectos
como, el impacto económico, sanitario, social y personal
para quien la sobrelleva.

La mayoría de los pacientes que sufren de esta
patología, presentan como primer problema, una edad
avanzada, que será uno de los principales condicionantes
de la terapéutica a seguir, por el equipo medico
tratante.

En cuanto a la edad, en la que presenta la fractura de
cadera en el anciano, diferentes estudios, han demostrado que la
edad media es de 80 años, según la Dra. Marta
Papponetti[4]la cual se acerca a la media de
Serra, J. A y cols.[5] de 82 años. En
estudios realizados en la ciudad de Rosario, Argentina; el
promedio de la edad de la de fractura de cadera en el anciano, es
79,5+- 0,3 años según Morosano M. y
cols[6]

En España, según el estudio realizado por,
Rafael Monte Secades y cols.[7]; se producen
anualmente unas 30.000 fracturas de cadera. Estas son más
frecuentes en mujeres, debido a la elevada prevalencia de
osteoporosis, y su incidencia aumenta con la edad; se calcula que
1/3 de las mujeres mayores de 80 años sufrirá este
tipo de fractura.

En la guía publicada por Senior Iberia, en
España, la incidencia anual de fractura de cadera en el
anciano según en sexo, oscila alrededor de 115 fracturas
en varones y 252 en mujeres por cada 100.000 sujetos mayores de
45 años, incidencia que aumenta exponencialmente a partir
de los 65 años. (20)

En Rosario, la incidencia anual de fractura
de cadera fue de 85/100.000 habitantes en el año
estudiado, con un predomino de mujeres (incidencia de
115/100.000) sobre varones (34/100.0000).

Esto nos señala que, a pesar de la diferencia de
latitudes, la fractura de cadera en el anciano, es una
patología muy frecuente a nivel mundial y que se evidencia
siempre dentro de los mismos rangos de edad y con una prevalencia
marcada para el sexo femenino.

Diseño
metodológico

Se realizó un estudio
descriptivo-retrospectivo-cuantitativo para identificar el grado
de recuperación funcional y los factores asociados de los
pacientes con fractura medial o lateral de cadera, a los cuales,
se les efectuó hemiartroplastía con prótesis
de Thompson, durante el año 2008, en el Sanatorio
Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre
Ríos.

Área de Estudio:

Los pacientes estudiados en la presente
investigación, fueron tomados de las historias
clínicas del Sanatorio Americano de la ciudad de
Villaguay.

La totalidad de los mismos fue intervenida
quirúrgicamente por el Dr. Daniel H. Bonelli y su
equipo.

La rehabilitación kinésica de estos,
comenzó durante su internación en el Sanatorio
Americano y luego continuó, en el domicilio de cada
paciente. Todo este proceso se prolongó hasta cumplidos
los tres meses posteriores a la cirugía. El tratamiento
kinésico fue llevado a cabo por el mismo grupo de
profesionales.

Población:

Pacientes con fractura medial o lateral de cadera, a los
cuales se les realizó hemiartroplastía con
prótesis de Thompson, tratados en el Sanatorio Americano
de la ciudad de Villaguay, provincia de Entre
Ríos.

Muestra:

Pacientes con fractura medial o lateral de cadera, a los
cuales se les realizo hemiartroplastía con prótesis
de Thompson y rehabilitación durante el año 2008,
en el Sanatorio Americano de la ciudad de Villaguay, provincia de
Entre Ríos.

Criterios de inclusión:

• Pacientes con fractura medial o lateral con
  prótesis de Thompson.

• Pacientes que hayan sido intervenido
  quirúrgicamente en el Sanatorio Americano de la ciudad
  de Villaguay, provincia de Entre Ríos.

• Pacientes que hayan sido rehabilitado durante un
  período no menor a tres meses.

• Pacientes que hayan aceptado participar en el
  presente estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con fractura medial o lateral, a quienes
  se les realizó hemiartroplastía de Austin
  Moore.

• Pacientes que no lograron comenzar con la
  rehabilitación por diferentes causas.

• Pacientes fallecidos.

Partes: 1, 2