Las anorexias postreras, las juveniles, y sus sorpresas: El Alfa y Omega de los trastornos de comer

Alfa y omega — son la primera y las
últimas letras del alfabeto griego — Letras que se
acostumbran a ser usadas metafóricamente como
símbolos de la deidad en el Nuevo Testamento,
representando el principio y el fin de todas las cosas: "Yo
soy el Alfa y la Omega, el principio y el fin, el primero y el
postrero."
(Apocalipsis 1, 7-8).

En este artículo las utilizaremos
como metáforas para ilustrar formas atípicas de la
anorexia nervosa que transcurren el ámbito de toda la
existencia humana.

Vincent van Gogh

Exordio

Para quienes tuviésemos el
privilegio de participar en la organización de dos de las
publicaciones más celebradas con que hoy contamos acerca
de los trastornos del comer, nuestra gestión, aunque
agotadora, fue una labor gratificante.

Los libros señalados son:

• The Eating Disorders: Medical and
  Psychological Bases of Diagnosis and Treatment y

• Eating Disorders.

Habiendo contribuido capítulos a
ambos volúmenes, y preparado la edición del
último, hoy restamos con sentimientos de
satisfacción ya que acerca de éste, el Profesor
Melvin Konner, en su aclamada obra, The Tangled Wing le
confiere generoso reconocimiento. (Konner, M: [2002] The
Tangled Wing: Biological Constrains on the Human Spirit Owl
Books p. 509.)

Anorexia postrera

Retornando a la obra The Eating
Disorders: Medical and Psychological Bases of Diagnosis and
Treatment, su editor-en-jefe, el consumado, erudito y, a
menudo controversial, Barton J. Blinder, hizo hincapié en
cubrir ampliamente los aspectos de los casos atípicos de
la anorexia nervosa. Asunto de la mayor importancia, ya que las
formas pocos comunes, o atípicas, de los trastornos del
comer, a menudo escapan detección, aún por parte de
los clínicos más perspicaces. Como adelante
apreciaremos.

La anorexia nervosa, de acuerdo a los
criterios diagnósticos de Feighner et al, y de DSM-ETC,
excluye ambas, la vejez, y la niñez temprana, como
posibilidades de presentaciones clínicas lo que los
expertos sabemos que no es cierto.

La anorexia nervosa puede ocurrir en
cualquier edad. (Véanse mis ponencias al
respecto.)

La
anorexia (como falta del deseo de comer), y la anorexia nervosa
del anciano — por ser similares en apariencias, aunque, no
siendo homólogas — pueden causar
confusión

La anorexia, en todas sus variedades, como
trastorno del comer o como síntoma de otras
patologías, no es extraña en la vejez — donde
(cuando es nervosa) puede manifestarse en forme frustes,
subclínicas, o ser confundida con diversas entidades sin
relación con ella.

No obstante, es pertinente hacer
mención del hecho de que otras disorexias — parte del
continuo de la disorexia disponderósica como son el
sobrepeso y la obesidad — actualmente se reportan con mayor
frecuencia entre personas ancianas, hallazgo que fuera muy poco
común en tiempos pasados. (Vean:
http://www.monografias.com/trabajos57/anorexia-multilingue/anorexia-multilingue)

En la edad avanzada, la preocupación
diagnóstica del médico es la desnutrición
involutiva, a veces severa, de que muchas personas vetustas
sufren. A menudo esta condición es consecuencia del
decaimiento en la ingestión de alimentos y falta de
motivación a nutrirse, que afecta a muchos
ancianos.

Una reducción en el consumo de
comida, causando pérdidas de peso, puede igualmente ser
producida por factores sociales, fisiológicos y
psicológicos, afectando la salud del longevo.

Por ejemplo, la depresión profunda
de la persona mayor, enfermedad de índole aparentemente
orgánica — a veces llamada melancolía involutiva
(estudiada por Kraepelin en el año 1907) — se asocia con
la anorexia y, a menudo, se complica con la falta o deterioro de
los soportes y redes sociales de que el individuo disfrutara. La
depresión, por sí misma, en cualquier edad, causa,
en muchos quienes la sufren, mengua en el deseo de tomar
alimento.

Otros factores etiológicos imputados
son funciones inhibidoras más potentes en el acto de
comer, debido a señales de saciedad, producto de la
actividad de la colestocistoquinina (CCK) que se originan
más temprano en un estómago contraído en
función, como consecuencia de la edad.

Desdentada

La intensidad normal del instinto de comer
disminuye normalmente con el paso de los años, debido a
las acciones atenuadas de la leptina y del neuropéptido Y,
entre otros sistemas endocrinos. (Para una descripción
detallada del proceso de la digestión consulten:
Gastroplastía y Lobotomía: La Conexión
entre el Estómago y el Cerebro – la Serotonina
Reexaminada en:
http://www.monografias.com/cgi-bin/search.cgi?substring=0&bool=and&query=gastroplastia)

Pero, además de los mencionados,
existen otros factores mecánicos, como serían
dentición en mal estado o dentaduras mal ajustadas,
reducción en los sentidos de olfato y gustación que
pueden resultar en constreñir la nutrición de la
persona de edad avanzada.

Complicaciones médicas, a menudo,
suelen presentarse en este grupo de la población general;
como son enfermedades gastrointestinales, síndromes de
malabsorción, infecciones agudas o crónicas, e
hipermetabolismo — que son causas potenciales de la anorexia de
la vejez. En adición, la deficiencia de micronutrientes y
un aumento de energía y requerimientos de proteínas
complican con frecuencia la situación especial del
anciano.

Malnutrición de
proteínas

Además, en las edades avanzadas, las
personas, frecuentemente, utilizan un amplio surtido de medicinas
recetadas, que pueden interferir con la absorción de
sustancias nutritivas, causando molestias gastrointestinales
reflejadas como apatía general y pérdida del deseo
de comer.

Existe evidencia sólida de que, a
pesar de que la reducción de la ingesta por desgano se
asocia normalmente con el envejecimiento, que ésta
asimismo puede predisponer a, e intensificar, los efectos
perjudiciales de factores psicológicos, ambientales y aun
físicos.

Complicaciones
médicas

La desnutrición proteínica,
resultante de la anorexia en el anciano, se implica en la
disminución de la densidad ósea, deterioro del
rendimiento muscular, anemia, reducción de la
función cognitiva, cicatrización retardada de
heridas, disfunción del sistema inmune y un incremento
general en la discapacidad y la mortalidad.

Se puede concluir en esta sección
introductoria de esta ponencia con la siguiente reflexión,
de que el logro de un mayor entendimiento de todos los factores
contribuyentes a la malnutrición del anciano nos
asistirá, como médicos, en el desarrollo de
estrategias para asistir a este segmento creciente e importante
de la población.

Una
digresión breve y necesaria para explicar el rol de la
CCK

La Colestocistoquinina (CCK) es un
péptido hormonal del sistema gastrointestinal responsable
por iniciar el proceso de la digestión de las grasas y de
las proteínas.

Antes conocida como la pancreoenzima, la
hormona es secretada en el duodeno, donde desencadena la descarga
de catalizadores digestivos y de la bilis por la vesícula
biliar para la digestión de grasas y proteínas.
Otra de sus funciones se creyó que fuera la de actuar como
supresor del hambre o mensajero de la saciedad. Lo que sabemos no
es cierto. Aunque, a pesar de ello, muchos todavía la
implican erróneamente en la causación de la
anorexia nervosa de la tercera edad. Lo que hay que tener en
cuenta. (Véase: Los Enigmas de la Obesidad: Sus
Causas.)

El caso
clínico de la señora Sullivan

Esta buena señora hacía su
hogar en una sección de mansiones antiguas, recluidas en
los bosques de Webster Groves, Missouri. Allí había
vivido todos los 66 años de su vida, allí
crió a sus dos hijas, ya casadas, y allí disfrutaba
su amor por las flores, en compañía de sus seres
más allegados, incluyendo la de su abnegado esposo de
más de cuatro décadas.

Las rosas de su jardín — que para
ella, se dice que crecieran con exuberancia especial — eran
legendarias por todo el estado de Missouri.

Esta señora feliz había
tenido un problema con el sobrepeso casi toda su vida. Para
combatirlo seguiría en muchas ocasiones un
sinnúmero de dietas e hizo viajes a varias spas que
prometieran Nirvana, utopía y que alentaron expectativas
sin dar ningún resultado.

Una mañana leyó en un
periódico local que las alergias alimenticias
podían, en algunos casos, ser causa de la gordura,
decidiendo investigar los méritos de un sistema
dietético que, en el anuncio, prometiera una
evaluación gratis de los alérgenos que pudiesen
afectarla y un análisis del ADN, para diseñar una
pastilla que la ayudaría a rebajar.

Armada con unas nuevas píldoras, que
acompañaran una lista de alimentos que debiera excluir de
su menú, y con mucho optimismo, comenzó a rebajar
una vez más.

Esta vez, tuvo éxito
insospechado

Restringiendo lo que comiera a unas 600
Kcal diarias, en muy pocos meses, su peso se desplomó de
195lb a unas 94, lo que fuera muy bajo para su estatura de
5"4"

Nadie sospecharía que nuestra amiga
pudiese sufrir de algo tan extraordinario como sería la
anorexia nervosa, ya que la señora había sido
diagnosticada como víctima de un caso de "alergias
alimenticias."

La refirió el Dr Richard C. Huck
(Dick), internista/gastroenterólogo que por muchos
años fuera su médico de cabecera, ya que, por
razones desconocidas, la señora Sullivan
demostraría interés en mítines de apoyo muto
que nuestra unidad especializada, celebraba regularmente, en el
auditorio del hospital donde habitualmente le ofrecieran soporte
nutricional.

Parálisis del peroné
secundaria a la desnutrición

Dick era participante asiduo en todas
nuestras reuniones.

Allí la conocimos. La consulta
conmigo fue su propia idea, aunque, a la sazón, la
posibilidad de que una mujer de esta edad pudiera sufrir de un
trastorno del comer se consideraría un pensamiento tan
inapropiado clínicamente como insólito en su
naturaleza.

La inanición insoluble de esta
paciente no se ajustaba a ningún diagnóstico
conocido.

Pero, aun así, Dick, la
refirió de todas maneras.

Cuando la evalué, usando
métodos directos, en el examen mental no se
manifestó nada de importancia. No estaba ansiosa ni
deprimida. Nos informó, dulcemente, que sus rosas y sus
libros, los que leyera y, que con su esposo comentara, les
proporcionaban placer a ambos. Lo que, además de la
compañía de, la que con frecuencia gozara, de sus
hijas y nietos, le colmaban la vida.

"Nada me aqueja, soy muy feliz." Me
informó con característica dulzura.

Leonardo da Vinci

Mujer de aspecto cadavérico, pero
feliz. Uno no deja de preguntarse, si en lugar, fuera mujer
obesa, si asimismo, pudiera ser feliz…
¿Quién sabe?

El tiempo pasaría, mientras que sus
readmisiones para re-nutrirla dentro del hospital, se
tornarían cada vez más frecuentes, para la buena
señora.

Nuestra amiga seguía perdiendo de
peso, a pesar de que estaba recibiendo un régimen
dietético de alto contenido calórico
acompañado de suplementos enriquecidos. (Véase:
La Anorexia Nervosa la Realidad y los Hechos: Así
Hablan los expertos en psikis.cl y en
monografías.com)

A todos, quienes siguieran su caso, las
circunstancias del caso los mantenía perplejos.

Nos volvimos a encontrar

Esta vez, la señora solicitó
verme de nuevo, ya que estábamos en medio del proceso de
reclutar candidatos para el entrenamiento riguroso de
facilitadores voluntarios con fines de conducir los grupos de
apoyo mutuo que se condujeran en la unidad. (Larocca, FEF: (1983)
The Facilitators Training Manual,
Midwestern.)

Me confió que le atraía la
idea de ser entrenada, para conocer más "acerca de los
efectos de la comida" y porque su amiga Jackie ya había
sido aceptada. De ella, también, ser aceptada
acudirían juntas a las sesiones de aprendizaje.

El gastroenterólogo estaba de
acuerdo con sus deseos, como igualmente lo estaban los otros
miembros de nuestro equipo, que de alguna u otra manera, supieran
de ella.

Por su parte, la amiga Jackie, era una
mujer solterona, de su misma edad que, estaba en mejoría,
luego de una vida dominada por un cuadro clínico de
anorexia nervosa crónica que comenzara durante su
adolescencia, cuando el diagnóstico de esta
condición no se formulaba.

Decidimos, entonces, en que, cuando su
estado nutricional lo permitiera y fuera dada de alta, que esta
señora sería entrevistada por mí o por uno
de mis asociados para ultimar los detalles de su
participación en el entrenamiento.

Todo se acordó, y la espera, para
que se nos uniera la señora Sullivan,
comenzó.

Descubrimiento
"mirabilis"

Era un domingo de nieve y ventisca, lo que
hiciera que en lugar de salir del hospital hacia mi hogar, fuese
a saludar a nuestra amiga en la habitación que ocupara
dentro del hospital.

Eran las 7 de la mañana, y apenas
comenzaba el día. Cuando llegué a la unidad, la
enfermera de turno me indicó que recién
había emplazado una botella nueva de suplementos en el
tubo naso-gástrico que alimentaba a la paciente, quien ya
estaba despierta.

Procedí hacia la habitación
donde encontré que la puerta de la misma estaba
entreabierta, por lo que, luego de un toque ligero, me
adentré en la alcoba que permaneciera en
penumbras.

Lo que encontré, nunca pude haberlo
previsto.

La señora Sullivan,
habiéndose levantado sigilosamente, estaba vaciando
subrepticiamente el contenido de su suplemento, de
administración vía naso-gástrica, en un
tiesto sembrado con sus flores favoritas.

Evidentemente, no deseaba que las
calorías extras entraran en su cuerpo.

Luego de — para ambos — la inesperada
sorpresa, nos sentamos a parlar con franqueza acerca de los
temores que la paciente sufriera de ganar de peso, del pavor que,
por años sintiera hacia la gordura y de por qué
para ella volver a ser corpulenta sería lo "peor" que
pudiera sucederle en la vida.

La señora fue tratada como un caso
de la anorexia nervosa postrera, ya que su condición,
siendo atípica se había intensificado con el avance
de los años. El tratamiento se estructuró de
acuerdo a protocolos, por mí detallados en otras
ponencias. (Larocca, FEF: (1984) The Psychiatric Clinics of
North America Issue on Eating Disorders WB
Saunders.)

Pero, no nos detengamos aquí, porque
tenemos otra invitada muy interesante para este artículo,
su nombre es:

Kay

También sesentona, pero no tan
emaciada como fuera nuestra amiga la señora Sullivan. Lo
que a Kay la afligiera era la circunstancia de haber perdido
veinte libras, en muy poco tiempo, por renunciar totalmente a
comer.

Cónyuge, por muchos años, de
un rabí ortodoxo, y sin haber procreado hijos, la
adoración proverbial que Kay y su marido se profesaban
entre ellos, haría a cualquier pareja enamorada, sentirse
envidiosa.

Pero, Kay, recientemente, no deseaba que
Harvey, su devoto esposo, ni tan siquiera se le
aproximara.

Diagnosticada como anorexia nervosa, en el
servicio de medicina interna, nos la refirieron, vía la
ruta tortuosa de las varias divisiones clínicas del
hospital.

Las diversas clínicas de
especialidades en Norteamérica, hay que entender,
representan el paso intermedio entre la indigencia médica
y la suficiencia relativa que los seguros de salud proveen en ese
país.

Se admitió a nuestra unidad ya que
rehusaba toda ingesta, incluyendo el agua. Medía, a 5"3"
de estatura, pesando 81 libras — peso muy bajo para
ella.

Kay, anteriormente persona eminentemente
social, ahora, ni de su alcoba saldría, donde yaciera en
la oscuridad total. De manera asombrosa y fuera de
carácter para ella, una vez se alteró de modo
descomunal, cuando el capellán católico, llegara en
compañía de su homólogo judaico a ofrecerle
consuelo…

"¡Yo no creo en dios!"
Exclamó, cuando a ambos despidiera, con cajas
destempladas.

Pero, hay algo más en la historia de
esta peculiar mujer.

En los mítines de grupo, que, a
regañadientes, asistiera, se detectaba un elemento de
singularidad que de Kay proviniera.

The Sullivan
Rose…

Decididamente, todos intuían que
esta persona no pertenecía con los mismos pacientes que la
rodeaban. Esta mujer no era bulímica o anoréxica,
como fueran las demás presentes en los grupos.

No estaba en su elemento y, no comía
— lo que no hiciera no porque no deseaba ser gorda, lo que
nunca había sido — si no porque, simplemente,
rehusaba comer.

No comía, porque no
comía… Algo extraño…

Naturalmente, resistiendo todo bocado, Kay
seguía perdiendo de peso de manera inexorable. Lo que a
todos preocupara.

A mí, como director médico de
la unidad, me tocaría, el proverbial deber de "poner el
cascabel al gato."

Se propuso de que la alimentación
naso-gástrica se consideraba forzosa y — peor aún
— forzada, con todos sus aspectos médico-legales
coercitivos.

Pero, que no teníamos otro recurso
disponible…

Cuando, al fin, Kay y yo nos
entrevistáramos, para compartir con ella, el dilema que
nos confrontara y la decisión que hubiéramos
hecho.

Me expresaría lo siguiente: "Usted
bien sabe por qué no como"

Le confesé que no, que no lo
sabía.

"Pero, doctor (me dice, con
convicción profunda) usted sabe, que yo no tengo
estómago. Que el mío se lo comieron los
pájaros que viene por las noches a mi
casa…"

"¿Cómo puedo, entonces,
comer… cómo?"

Una psicosis afectiva mono-delusional se
diagnosticó. O si se prefiere una psicosis
esquizofreniforme o esquizo-afectiva. (Para más
información:
/trabajos50/esquizofrenia-afectiva/esquizofrenia-afectiva2)

Un curso de electrochoques la
resolvió de inmediato.

Para concluirlo este trabajo,
todavía nos queda un caso aún más
extraño, porque éste se desarrolla en el extremo
opuesto de la vida y su evolución y resolución
final, contiene argumentos muy controversiales.

Danielito

Su admisión, inicialmente, fue a un
servicio pediátrico, en el Hospital de Niños
Cardinal Glennon Memorial Hospital for Children de Saint
Louis.

"Dani", su apodo, repentinamente
había cambiado de ser un muchachito angélico y
cariñoso a ser un niño agitado, explosivo,
inaccesible, hostil y descontrolado.

Lo que sucediera en menos de dos
semanas.

Cuando nos encontramos, fue en un
salón de aislamiento, en la sección para
niños desorganizados, o psicóticos, del hospital
psiquiátrico, su mirada era la de un animal salvaje.
Rehusaba la comida, sólo comiendo y bebiendo sus
excrementos y, si no se lo impedían, mordiéndose a
sí mismo y mordiendo a los demás.

Su cabeza estaba cubierta por chichones
sangrantes, residuos de los golpes que se daba contra las
paredes.

Vomitaba sin inducir la emesis, no hablaba
sino que aullaba en terror. A menudo se lo descubría
meciéndose y jadeando como si estuviera en un acto sexual
–– entonces resoplando, repetía: "y, me da gusto
— y me da gusto."

Por su rechazo a la comida, la
pérdida rápida de peso, sus comportamientos
extravagantes frente a la ingesta y su desorganización
psíquica total — un trastorno esquizo-afectivo, se
diagnosticó el cual remitió, rápidamente,
con terapia específica. (Para mejor entendimiento,
visiten:
/trabajos57/anorexia-multilingue/anorexia-multilingue2)

En
resumen

Los trastornos del comer son tan proteicos
en sus manifestaciones como son los afectivos.

La anorexia atípica, por su parte,
puede representar la aparición de una disorexia disimulada
— como representaran "las alergias alimenticias" de la
señora Sullivan, puede representar un trastorno afectivo
severo, o atípicamente, puede manifestarse como
complicación pediátrica.

Tres casos aquí presentados aportan
conocimientos a un área de creciente
interés.

Fin de la lección

Bibliografía

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• Larocca, F. E. F: Lección
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Autor:

Dr. Félix E. F.
Larocca